Parkinson Referat

I.

PENDAHULUAN

Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif pada sistem saraf (neurodegenerative) (neurodegenerative) yang bersifat progressive, ditandai dengan ketidak teraturan pergerakan (movement disorder), tremor  pad  padaa saat saat ist istir irah ahaat, kes kesu ulita itan pad pada saat memulai pergerakan, dan kekakuan otot.

Penyakit Parkinson dijumpai pada segala bangsa. Kebanyakan para penderita mulai mulai dilanda penyakit ini pada usia antara 40 - 60 tahun, dengan perbandingan laki-laki dan wanita 5 : 4. Faktor genetik mungkin mempunyai peranan penting pada beberapa keluarga, khususnya bila terdapat pada usia dibawah 40 tahun ( Parkinsonismus ( Parkinsonismus Juveniles). Meskipun Juveniles). Meskipun telah dikemukakan sejak tahun 1817 oleh James Parkinson dalam tulisannya yang berupa buku kecil berjudul  An  An  Ess  Essa ay on the the Shakin king Palsy, lsy, namun penelitian mengenai penyakit ini terus berlangsung sampai saat ini. James Parkinson sendiri menggunakan istilah P istilah Pa aralisi lisiss Agita itans atau Shaking Palsy, dan  ba  baru pa pada tah tahun 188 1887 din dinamak makan pe penyak nyakit it Par Park kins inson oleh oleh Jea Jean n Mart Martiin Char Charco cot. t. Pa Pada tah tahun 1921, Charles Foix berhasil mengungkapkan secara tepat kelainan di batang otak, yaitu di subtansia nigra mesensefalon sebagai subtrat penyakit Parkinson. Pemeriksaan makroskopik memperlihatkan daerah yang pucat (depigmentasi) pada pars kompakta subtansia nigra yang dengan jelas menunjukkan lenyap atau berkurangnya jumlah sel-sel neuromelanin yang menghasilkan dopamin pada penyakit Parkinson. Sedangkan pada pemeriksaan makroskopik terlihat adanya badan-badan lewy yang merupakan inclusion body dan mendesak granulagranula neuromelanin yang tersisa ke tepi. Juga terlihat destruksi sel dengan fagositosis sisa sel dan pigmen. Serta sel-sel yang masih ada akan menciut dan bervakuola. Pada tahun 1955, Pletscher dan Brodie memberitakan hasil penyelidikan mereka mengenai efek reserpin yang dapat menimbulkan gejala penyakit Parkinson pada binatang percobaan. Ternyata gejala yang sama juga diketemukan pada pasien psikosis yang mendapatkan obat-obat golongan fenotiazin (sekat dopamin). Sejak itu kemudia dikenal sindrom Parkinson iatrogenik. Penyakit Parkinson merupakan penyakit terbanyak kedua setelah demensia Alzheimer. Penyakit ini memiliki dimensi gejala yang sangat luas sehingga baik langsung maupun tidak langsung mempengaruhi kualitas hidup penderita maupun keluarga.

II.

TINJAUAN PUSTAKA

A.

Definisi

Penyakit

Parkinson (

paralysisagitas

) atau

sindrom

Parkinson (

 Parkinsonismus ) merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus/neostriatum (striatal dopamine deficiency).

Penyakit Parkinson adalah suatu kondisi degeneratif yang terutama mengenai jaras ekstrapiramidal yang mengandung neuro-transmiter dopamin, dan karakteristiknya adalah trias yang terdiri dari :

B.

-

akinesia ( hambatan gerakan )

-

rigiditas

-

tremor

Epidemiologi

Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan wanita hampir seimbang. 5  –   10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita  pada usia 65 tahun. Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60  – 64  –  64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85 –  85  –  89  89 tahun.

Menurut catatan IDI, Juni 2003, insiden penyakit Parkinson diperkirakan terjadi pada 200 per 100.000 penduduk dan prevalensinya bervariasi di berbagai negara. Hingga saat ini, belum ada data yang lengkap mengenai jumlah penderita Parkinson di Indonesia. Namun, diperkirakan ada sekitar 200.000-400.000 dari total jumlah penduduk Indonesia. Tapi seiring pertambahan populasi penduduk usia lanjut maka terjadi pula peningkatan jumlah penderita Parkinson. Di Amerika

serikat diperkirakan antara 500.000 sampai 1 juta, dengan sekitar 50.000 atau 60.000 terdiagnosa baru terkena. Angka tersebut meningkat setiap tahunnya seiring dengan meningkatnya populasi umur penduduk Amerika. Sementara sumber lain menyatakan bahwa Penyakit Parkinson menyerang 1 diantara 250 orang yang berusia di atas 40 tahun dan sekitar 1 dari 100 orang yang berusia di atas 65 tahun.

C.

Klasifikasi

Umumnya diagnosis sindrom Parkinson mudah ditegakkan. Namun harus di usahakan menentukan jenisnya untuk mendapat gambaran mengenai etiologi,  prognosis, serta penatalaksanaannya. Penyakit Parkinson dapat dibagi atas 3  bagian besar, yaitu : 1.  primer atau idiopatik (paralisis agitans)  bentuk yang sering dijumpai, namun kausanya sampai sekarang belum  jelas. Pada waktu belakangan ini timbul teori baru , yaitu peranan MPTP (1 methyl, 4  phenyl, 12, 3,6 tetrahydropyridine) yang dapat menimbulkan  penyakit Parkinson (Parkinsonismus MPTP). 2. sekunder atau simptomatik  parkinson sekunder penyebabnya diketahui. Berbagai kelainan atau  penyakit dapat mengakibatkan sindrom Parkinson, diantaranya : -

 pasca-ensefalitis virus

-

 pasca infeksi lain, misalnya sifilis meningovaskuler, tuberkulosis

-

obat-obatan zat toksik

-

lain-lain, misalnya karena perdarahan serebral petekial pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju, tumor serebri

3.  paraparkinson ( Parkinson’s Plus)  pada kelompok ini gejala Parkinson hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit keseluruhan. Dari segi terapi dan prognosis perlu dideteksi jenis ini, yang misalnya didapat pada penyakit Wilson, Sindrom Shy-Drager, Huntington, hidrosefalus normotensif.

D.

Patofisiologi

Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena  penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik ( Lewy bodies) dengan penyebab multifaktor.

Substansia nigra (sering disebut black substance), adalah suatu region kecil di otak (brain steam) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian ini menjadi pusat control/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine, yang berfungsi untuk mengatur seluruh gerakan otot dan keseimbangan tubuh yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara). Pada penyakit Parkinson sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi, sehingga produksi dopamine menurun dan akibatnya semua fungsi neuron di system saraf pusat (SSP) menurun dan menghasilkan kelambatan gerak (bradikinesia), kelambatan bicara dan  berpikir (bradifrenia), tremor dan kekauan (rigiditas).

Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari proses degenerasi neuron SNc adalah stress oksidatif. Stress oksidatif menyebabkan terbentuknya formasi oksiradikal, seperti dopamine quinon yang dapat bereaksi dengan alfa sinuklein (disebut protofibrils). Formasi ini menumpuk, tidak dapat di gradasi oleh ubiquitin-proteasomal pathway, sehingga menyebabkan kematian sel-sel SNc. Mekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan antara lain : 

Efek lain dari stres oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal dengan nitric-oxide (NO) yang menghasilkan peroxynitric-radical .



Kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan produksi adenosin trifosfat (ATP) dan akumulasi elektron-elektron yang memperburuk stres oksidatif, akhirnya menghasilkan peningkatan apoptosis dan kematian sel.



Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra, memproduksi sitokin yang memicu apoptosis sel-sel SNc.

E.

Gejala Klinis



Gejala Motorik

Gambaran klinis penyakit Parkinson

a.

Tremor

Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor   (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun, jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting tremor , yang hilang juga sewaktu tidur. Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metacarpofalang, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung ( pill rolling ). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau  pronasi-supinasi pada kaki fleksi-ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/ alternating tremor ).

Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung uang). Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa bergoyang-goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika disadari, tremor tersebut  bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi. b.

Rigiditas/kekakuan

Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang tremor   tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas  bertumpu pada pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus putus. Selain di tangan maupun di kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu, gerakannya menjadi tidak halus lagi seperti

break-dance. Gerakan yang kaku membuat penderita akan berjalan dengan  postur yang membungkuk. Untuk mempertahankan pusat gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek.

Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan, hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena roda bergigi (cogwheel phenomenon). c.

Akinesia/Bradikinesia

Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran masih tetap baik sehingga  penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu. Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur.

Gerakan volunter menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif, misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatu obyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut. d.

Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah

Gejala lain adalah  freezing , yaitu berhenti di tempat saat mau mulai melangkah, sedang berjalan, atau berputar balik; dan  start hesitation, yaitu ragu-ragu untuk mulai melangkah. Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit. Penderita menjadi lambat berpikir dan depresi. Hilangnya refleks

 postural disebabkan kegagalan integrasi dari saraf propioseptif dan labirin dan sebagian kecil impuls dari mata, pada level talamus dan ganglia basalis yang

akan

mengganggu

kewaspadaan

posisi

tubuh.

Keadaan

ini

mengakibatkan penderita mudah jatuh. e.

Mikrografia

Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini. f.

Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson)

Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan, punggung melengkung bila berjala n. g.

Bicara monoton

Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot laring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan volume suara halus (suara bisikan) yang lambat. h.

Demensia

Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan defisit kognitif. i.

Gangguan behavioral

Lambat-laun menjadi dependen (tergantung kepada orang lain), mudah takut, sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap  pertanyaan lambat (bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu yang cukup.

 j.

Gejala Lain

Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas  pangkal hidungnya (tanda Myerson positif)



Gejala non motorik

a.

Disfungsi otonom 

Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama inkontinensia dan hipotensi ortostatik



Kulit berminyak dan infeksi kulit seboroik



Pengeluaran urin yang banyak



Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat seksual, perilaku, orgasme.

b.

Gangguan suasana hat i, penderita sering mengalami depresi

c.

Ganguan kognitif , menanggapi rangsangan lambat

d.

Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)

e.

Gangguan sensasi 

kepekaan

kontras

visuil

lemah,

pemikiran

mengenai

ruang,

 pembedaan warna  penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh



hypotension orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan

penyesuaian

tekanan

darah

sebagai

jawaban

atas

 perubahan posisi badan  berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau (microsmia



atau anosmia).

F.

Pemeriksaan Penunjang

Baru –   baru ini dalam sebuah artikel tentang MRI , didapati bahwa hanya  pasien yang dianggap mempunyai atropi multi sistem memperlihatkan signal di striatum.

Ini merupakan teknik imaging yang masih relatif baru dan telah memberi kontribusi yang signifikan untuk melihat kedalam sistem dopamine nigrostriatal dan peranannya dalam patofisiologi penyakit Parkinson. Penurunan karakteristik pada pengambilan fluorodopa , khususnya di  putamen , dapat diperlihatkan hampir pada semua penderita penyakit Parkinson, bahkan pada tahap dini. Pada saat awitan gejala, penderita  penyakit

Parkinson

telah

memperlihatkan

penurunan

30%

pada

 pengambilan fluorodopa putamen. Tetapi sayangnya PET tidak dapat membedakan antara penyakit Parkinson dengan parkinsonisme atipikal. PET juga merupakan suatu alat untuk secara obyektif memonitor progresif  penyakit, maupun secara obyektif memperlihatkan fungsi implantasi  jaringan mesensefalon fetus. Gambar . PET pada penderita Parkinson pre dan prost transplantasi

Sekarang telah tersedia ligand untuk imaging sistem pre dan post sinapsis oleh SPECT , suatu kontribusi berharga untuk diagnosis antara sindroma Parkinson plus dan penyakit Parkinson, yang merupakan penyakit  presinapsis murni. Penempelan ke striatum oleh derivat kokain [123]betaCIT, yang juga dikenal sebagai RTI-55, berkurang secara signifikan disebelah kontralateral sisi yang secara klinis terkena maupun tidak terkena pada penderita hemiparkinson. Penempelan juga berkurang secara signifikan dibandingkan dengan nilai yang diharapkan sesuai umur yang  berkisar antara 36% pada tahap I Hoehn dan Yahr sampai 71% pada tahap V. Marek dan yang lainnya telah melaporkan rata-rata penurunan tahunan sebesar 11% pada pengambilan [123]beta-CIT striatum pada 34 penderita  penyakit Parkinson dini yang dipantau selama 2 tahun. Sekarang telah memungkinkan untuk memvisualisasi dan menghitung degenerasi sel saraf nigrostriatal pada penyakit Parkinson. Dengan demikian, imaging transporter dopamin pre-sinapsis yang menggunakan ligand ini atau ligand baru lainnya mungkin terbukti  berguna dalam mendeteksi orang yang beresiko secara dini. Sebenarnya,  potensi SPECT sebagai suatu metode skrining untuk penyakit Parkinson dini atau bahkan presimptomatik tampaknya telah menjadi kenyataan dalam praktek. Potensi teknik tersebut sebagai metode yang obyektif untuk memonitor efikasi terapi farmakologis baru, sekarang sedang diselidiki.

G.

Diagnosis

Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan kriteria : 1. Secara klinis 

Didapatkan 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik : tremor, rigiditas,  bradikinesia atau



3

dari

4

tanda

motorik

ketidakstabilan postural.

:

tremor,

rigiditas,

bradikinesia

dan

2. Krieteria Koller 

Didapati 2 dari 3 tanda cardinal gangguan motorik : tremor saat istirahat atau gangguan refleks postural, rigiditas, bradikinesia yang berlangsung 1 tahun atau lebih.



Respons terhadap terapi levodopa yang diberikan sampai perbaikan sedang (minimal 1.000 mg/hari selama 1 bulan) dan lama perbaikan 1 tahun atau lebih.

3. Kriteria Gelb & Gilman 

Gejala kelompok A (khas untuk penyakit Parkinson) terdiri dari : 1) Resting tremor 2) Bradikinesia 3) Rigiditas 4) Permulaan asimetris



Gejala klinis kelompok B (gejala dini tak lazim), diagnosa alternatif, terdiri dari : 1) Instabilitas postural yang menonjol pada 3 tahun pertama 2) Fenomena tak dapat bergerak sama sekali (freezing) pada 3 tahun  pertama 3) Halusinasi (tidak ada hubungan dengan pengobatan) dalam 3 tahun  pertama 4) Demensia sebelum gejala motorik pada tahun pertama.



Diagnosis “ possible” : terdapat paling sedikit 2 dari gejala kelompok A dimana salah satu diantaranya adalah tremor atau bradikinesia dan tak terdapat gejala kelompok B, lama gejala kurang dari 3 tahun disertai respon jelas terhadap levodopa atau dopamine agonis.



Diagnosis “ probable” : terdapat paling sedikit 3 dari 4 gejala kelompok A, dan tidak terdapat gejala dari kelompok B, lama penyakit  paling sedikit 3 tahun dan respon jelas terhadap levodopa atau dopamine agonis.



Diagnosis

“ pasti”

:

memenuhi

semua

 pemeriksaan histopatologis yang positif.

kriteria

probable

dan

H.

Penatalaksanaan

Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif yang berkembang  progresif

dan

penyebabnya

tidak

diketahui,

oleh

 penatalaksanaannya adalah 1) terapi simtomatik,

karena

itu

strategi

untuk mempertahankan

independensi pasien, 2) neuroproteksi dan 3) neurorestorasi, keduanya untuk menghambat progresivitas

penyakit Parkinson. Strategi ini ditujukan untuk

mempertahankan kualitas hidup penderitanya.

1. Terapi farmakologik

a. Obat pengganti dopamine (Levodopa, Carbidopa) Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. Di dalam otak levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah menjadi dopamine pada neuron dopaminergik oleh L-aromatik asam amino dekarboksilase (dopa dekarboksilase). Walaupun demikian, hanya 1-5% dari L-Dopa memasuki neuron dopaminergik, sisanya dimetabolisme di sembarang tempat, mengakibatkan efek samping yang luas. Karena mekanisme feedback, akan terjadi inhibisi pembentukan L-Dopa endogen. Carbidopa dan benserazide adalah dopa dekarboksilase inhibitor, membantu mencegah metabolisme L-Dopa sebelum mencapai neuron dopaminergik. Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan. Penderita penyakit parkinson ringan bisa kembali menjalani aktivitasnya secara normal. Obat ini diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan efektivitasnya & mengurangi efek sampingnya. Banyak dokter menunda pengobatan simptomatis dengan levodopa sampai memang

dibutuhkan.

Bila

gejala

pasien

masih

ringan

dan

tidak

mengganggu, sebaiknya terapi dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini mengingat bahwa efektifitas levodopa berkaitan dengan lama waktu  pemakaiannya.

Levodopa melintasi

sawar-darah-otak

dan

memasuki

susunan saraf pusat dan mengalami perubahan enzimatik menjadi dopamin. Dopamin menghambat aktifitas neuron di ganglia basal.

Efek samping levodopa dapat berupa: 1)  Neusea, muntah, distress abdominal 2) Hipotensi postural 3) Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang berusia lanjut. Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik dopamine pada system konduksi jantung. Ini bisa diatasi dengan obat  beta blocker seperti propanolol. 4) Diskinesia

 

yang paling sering ditemukan melibatkan anggota

gerak, leher atau muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang  berespon

baik

terhadap

terapi

levodopa.

Beberapa

penderita

menunjukkan gejala on-off yang sangat mengganggu karena penderita tidak tahu kapan gerakannya mendadak menjadi terhenti, membeku, sulit. Jadi gerakannya terinterupsi sejenak. 5) Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan ureum darah yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi levodopa. Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah diskinesia yaitu gerakan motorik tidak terkontrol pada anggota gerak maupun tubuh. Respon penderita yang mengkonsumsi levodopa juga semakin lama semakin  berkurang. Untuk menghilangkan efek samping levodopa, jadwal pemberian diatur dan ditingkatkan dosisnya, juga dengan memberikan tambahan obatobat yang memiliki mekanisme kerja berbeda seperti dopamin agonis, COMT inhibitor atau MAO-B inhibitor.  b. Agonis Dopamin Agonis dopamin seperti Bromokriptin (Parlodel), Pergolin (Permax), Pramipexol (Mirapex), Ropinirol, Kabergolin, Apomorfin dan lisurid dianggap cukup efektif untuk mengobati gejala Parkinson. Obat ini bekerja dengan

merangsang

menyebabkan

reseptor

penurunan

dopamin,

reseptor

akan

dopamin

tetapi secara

obat

ini

juga

progresif

yang

selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson.

Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami serangan yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa dosis tinggi. Apomorfin dapat diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang diberikan setiap hari dapat mengurangi fluktuasi gejala motorik. Efek samping obat ini adalah halusinasi, psikosis, eritromelalgia, edema kaki, mual dan muntah. c. Antikolinergik Obat ini menghambat sistem kolinergik di ganglia basal dan menghambat aksi neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. Obat ini mampu membantu mengoreksi keseimbangan antara dopamine dan asetilkolin, sehingga dapat mengurangi gejala tremor. Ada dua preparat antikolinergik yang banyak digunakan untuk penyakit parkinson , yaitu thrihexyphenidyl (artane) dan benztropin (congentin). Preparat lainnya yang juga termasuk golongan ini adalah biperidon (akineton), orphenadrine (disipal) dan  procyclidine (kamadrin). Efek samping obat ini adalah mulut kering dan pandangan kabur. Sebaiknya obat jenis ini tidak diberikan pada penderita penyakit Parkinson usia diatas 70 tahun, karena dapat menyebabkan penurunan daya ingat. d. Penghambat Monoamin oxidase (MAO Inhibitor) Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga berguna  pada penyakit Parkinson karena neurotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan mencegah perusakannya. Selegiline dapat pula memperlambat memburuknya sindrom Parkinson, dengan demikian terapi levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu. Berguna untuk mengendalikan gejala dari penyakit Parkinson yaitu untuk mengaluskan pergerakan. Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan menginhibisi monoamine oksidase B (MAO-B), sehingga menghambat perusakan dopamine yang dikeluarkan oleh neuron dopaminergik. Metabolitnya mengandung L-amphetamin and L-methamphetamin. Biasa dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan levodopa-carbidopa. Selain itu obat ini juga

 berfungsi sebagai antidepresan ringan. Efek sampingnya adalah insomnia,  penurunan tekanan darah dan aritmia. e. Obat dopamino-antikolinergik (Amantadin) Berperan sebagai pengganti dopamine, tetapi bekerja di bagian lain otak. Obat ini dulu ditemukan sebagai obat antivirus, selanjutnya diketahui dapat menghilangkan gejala penyakit Parkinson yaitu menurunkan gejala tremor,  bradikinesia, dan fatigue pada awal penyakit Parkinson dan dapat menghilangkan fluktuasi motorik (fenomena on-off) dan diskinesia pada  penderita Parkinson lanjut. Dapat dipakai sendirian atau sebagai kombinasi dengan

levodopa

atau

agonis

dopamine.

Efek

sampingnya

dapat

mengakibatkan mengantuk. f. Penghambat Catechol 0-Methyl Transferase/COMT Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Obat ini masih relatif baru,  berfungsi menghambat degradasi dopamine oleh enzim COMT dan memperbaiki transfer levodopa ke otak. Mulai dipakai sebagai kombinasi levodopa saat efektivitas levodopa menurun. Diberikan bersama setiap dosis levodopa. Obat ini memperbaiki fenomena on-off, memperbaiki kemampuan aktivitas kehidupan sehari-hari. Efek samping obat ini berupa gangguan fungsi hati, sehingga perlu diperiksa tes fungsi hati secara serial. Obat ini juga menyebabkan perubahan warna urin berwarna merah-oranye. g.  Neuroproteksi Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang diinduksi progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen neuroprotektif adalah apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids,  bioenergetics, antiglutamatergic agents, dan dopamine receptors. Adapun yang sering digunakan di klinik adalah monoamine oxidase inhibitors (selegiline and rasagiline), dopamin agonis, dan complek I mitochondrial fortifier coenzyme Q10.

Algoritma penatalaksanaan penyakit Parkinson

2. Terapi pembedahan

Bertujuan untuk memperbaiki atau mengembalikan seperti semula proses  patologis yang mendasari (neurorestorasi). a. Terapi ablasi lesi di otak Termasuk katergori ini adalah thalamotomy dan pallidotomy Indikasi : - fluktuasi motorik berat yang terus menerus - diskinesia yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan medik Dilakukan penghancuran di pusat lesi di otak dengan menggunakan kauterisasi. Efek operasi ini bersifat permanen seumur hidup dan sangat tidak aman untuk melakukan ablasi dikedua tempat tersebut.  b. Deep Brain Stimulation (DBS) Ditempatkan semacam elektroda pada beberapa pusat lesi di otak yang dihubungkan dengan alat pemacunya yang dipasang di bawah kulit dada seperti alat pemacu jantung. Pada prosedur ini tidak ada penghancuran lesi di otak, jadi relatif aman. Manfaatnya adalah memperbaiki waktu off dari levodopa dan mengendalikan diskinesia. c. Transplantasi

Percobaan transplantasi pada penderita penyakit parkinson dimulai 1982 oleh Lindvall dan kawannya, jaringan medula adrenalis (autologous adrenal ) yang menghasilkan dopamin. Jaringan transplan (graft) lain yang  pernah digunakan antara lain dari jaringan embrio ventral mesensefalon yang menggunakan jaringan premordial steam atau progenitor cells, non neural cells (biasanya fibroblast atau astrosytes), testis-derived sertoli cells dan carotid body epithelial glomus cells. Untuk mencegah reaksi penolakan  jaringan diberikan obat immunosupressant cyclosporin A yang menghambat  proliferasi T cells sehingga masa idup graft jadi lebih panjang. Transplantasi yang berhasil baik dapat mengurangi gejala penyakit parkinson selama 4 tahun kemudian efeknya menurun 4  –   6 tahun sesudah transplantasi. Teknik operasi ini sering terbentur bermacam hambatan seperti ketiadaan donor, kesulitan prosedur baik teknis maupun perijinan.

3. Non Farmakologik

a. Edukasi Pasien serta keluarga diberikan pemahaman mengenai penyakitnya, misalnya pentingnya meminum obat teratur dan menghindari jatuh. Menimbulkan rasa simpati dan empati dari anggota keluarganya sehingga dukungan fisik dan psikik mereka menjadi maksimal.  b. Terapi rehabilitasi Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan kualitas hidup  penderita dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi masalah-masalah sebagai berikut : Abnormalitas gerakan, Kecenderungan postur tubuh yang salah, Gejala otonom, Gangguan  perawatan diri (Activity of Daily Living –  ADL), dan Perubahan psikologik. Latihan yang diperlukan penderita parkinson meliputi latihan fisioterapi, okupasi, dan psikoterapi. Latihan fisioterapi meliputi : latihan gelang bahu dengan tongkat, latihan ekstensi trunkus, latihan frenkle untuk berjalan dengan menapakkan kaki  pada tanda-tanda di lantai, latihan isometrik untuk kuadrisep femoris dan

otot ekstensor panggul agar memudahkan menaiki tangga dan bangkit dari kursi. Latihan okupasi yang memerlukan pengkajian ADL pasien, pengkajian lingkungan tenpat tinggal atau pekerjaan. Dalam pelaksanaan latihan dipakai  bermacam strategi, yaitu : 

Strategi kognitif : untuk menarik perhatian penuh/konsentrasi, bicara  jelas dan tidak cepat, mampu menggunakan tanda-tanda verbal maupun visual dan hanya melakukan satu tugas kognitif maupun motorik.



Strategi gerak : seperti bila akan belok saat berjalan gunakan tikungan yang agak lebar, jarak kedua kaki harus agak lebar bila ingin memungut sesuatu dilantai.



Strategi keseimbangan : melakukan ADL dengan duduk atau berdiri dengan kedua kaki terbuka lebar dan dengan lengan berpegangan  pada dinding. Hindari eskalator atau pintu berputar. Saat bejalan di tempat ramai atau lantai tidak rata harus konsentrasi penuh jangan  bicara atau melihat sekitar.

Seorang psikolog diperlukan untuk mengkaji fungsi kognitif, kepribadian, status mental pasien dan keluarganya. Hasilnya digunakan untuk melakukan terapi rehabilitasi kognitif dan melakukan intervensi psikoterapi.

I.

Prognosis

Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya. Tanpa  perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan kematian.

Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah. Penyakit Parkinson sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi berkembang sejalan dengan waktu. Rata-rata harapan hidup pada  pasien Parkinson pada umumnya lebih rendah dibandingkan yang tidak menderita Parkinson. Pada tahap akhir, penyakit Parkinson dapat menyebabkan komplikasi seperti tersedak, pneumoni, dan memburuk yang dapat menyebabkan kematian.

Progresifitas gejala pada Parkinson dapat berlangsung 20 tahun atau lebih.  Namun demikian pada beberapa orang dapat lebih singkat. Tidak ada cara yang tepat untuk memprediksikan lamanya penyakit ini pada masing-masing individu. Dengan treatment yang tepat, kebanyakan pasien Parkinson dapat hidup produktif  beberapa tahun setelah diagnosis.

III.

Kesimpulan

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis  progresif, merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia  basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus/ neostriatum (striatal dopamine deficiency).  Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia sendiri, dengan  jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-400.000  penderita Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan  penanganan secara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang timbul . Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala  parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya. Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan kematian. Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah.