Parkinson Final

I. ANATOMIA MEZENCEFALULUI

Mezencefalul

se compune din pedunculii cerebrali şi tuberculii cvadrigemeni.

Mezencefalul este situat între punte şi un plan care uneşte comisura posterioară cu marginea posterioară a corpilor mamilari. Mezencefalul porneşte din protuberanţă şi pătrunde în emisferele cerebrale. El are o faţă anterioară, una posterioară şi două feţe laterale. Faţa anterioară. Între pedunculii cerebeloşi se află o scobitură triunghiulară, numită fosa interpedunculară, în care se găseşte substanţa perforată posterioară şi care are vârful îndreptat

spre

punte.

Faţa posterioară a mezencefalului este ascunsă vederii şi poate fi văzută numai după ridicarea lobilor occipitali. Aici întâlnim lama cvadrigeminală a tractului mezencefalic, unde se află tuberculii (coliculii) cvadrigemeni anteriori (în numar de doi) şi posteriori (tot doi). Braţele tuberculilor cvadrigemeni superiori ajung la corpii geniculaţi laterali. De la coliculii cvadrigemeni inferiori pleacă braţele la corpii geniculaţi mediali. Sub coliculii cvadrigemeni inferiori iese nervul trohlear (IV) care inervează muşchiul oblic superior al ochiului. Lateral apar pedunculii cerebeloşi superiori, care pătrund în mezencefal sub coliculii cvadrigemeni inferiori. Feţele laterale corespund tegmentului mezencefalic şi picioarelor pedunculilor cerebrali. Între picior şi tegment apare şanţul lateral al mezencefalului. Feţele laterale vin în raport cu girusul hipocampic. O secţiune transversală prin mezencefal relevă o porţiune anterioară mult dezvoltată şi lărgită, iar între treimea posterioară şi cea mijlocie a mezencefalului se găseşte apeductul lui Sylvius, care leagă ventriculul 3 de ventriculul 4. Limita dintre tegment şi picior o formează substanţa neagră. Picioarele pedunculilor cerebrali sunt alcătuite exclusiv din substanţa albă, cu fibre lungi descendente cortico-fugale. Aici vom întâlni tractul corticospinal 1

(piramidal) care ocupă cele trei cincimi mijlocii din piciorul peduncular. Fibrele sale ajung la neuronii motori din coarnele anterioare ale măduvei spinării situate de partea opusă, tractului cortico-bulbar (fasciculul geniculat), care trece prin genunchiul capsulei interne şi are fibre pentru nucleii motori ai nervilor cranieni din bulb şi punte. tractul cortico-nuclear ajunge la nivelul nucleilor motori ai globilor oculari, tractul cortico-pontin este format din fibre fronto-pontine situate în cincimea laterala a

piciorului

peduncular,

şi

fibre

temporo-pontine

în

cincimea

medială.

Fibrele acestor tracturi fac sinapsă în nucleii punţii, iar de acolo merg spre cerebel. Lezarea fibrelor corticofugale în piciorul peduncular dă deficit motor (hemiplegie) de partea opusă leziunii, precum şi paralizie de nerv oculomotor comun, al cărui nucleu se află la nivelul mezencefalului. Tegmentul mezencefalic (calota) este cuprins în etajul mijlociu. Între tegment şi piciorul pedunculilor cerebrali se află substanţa neagră (foarte importantă în Parkinson, deoarece aici se secretă dopamină). În etajul inferior, tegmentul mezencefalic se continuă cu tegmentul pontin, iar anterior el ajunge până la nivelul diencefalului. Substanţa cenuşie a tegmentului mezencefalic - substanţa cenuşie centrală peri-apeductală (în jurul apeductului lui Sylvius) este formată din nişte mase celulare specifice mezencefalului. Un nucleu foarte important este nucleul trohlearului (perechea IV de nervi cranieni şi singurul nerv cranian a cărui origine aparentă se află pe partea posterioară a trunchiului cerebral), situat în partea anterioară a substanţei cenusii centrale. Apoi mai este nucleul oculomotorului (perechea III), situat anterior de apeduct, care inervează motor toţi muşchii globului ocular, cu excepţia muşchiului drept extern (inervat de perechea VI) şi a oblicului superior (perechea IV). Legătura nervilor motori oculari III, IV şi VI cu nucleii vestibulari şi corpii cvadrigemeni superiori, dar şi cu fascicului longitudinal medial, precum şi conexiunea nucleilor vestibulari cu coarnele anterioare ale maduvei spinării, contribuie la coordonarea mişcarilor globilor oculari cu cele ale capului, trunchiului şi membrelor. 2

Prin tractul mezencefalic, nucleii motori oculari se leagă funcţional de calea optică şi auditivă. Mişcările voluntare ale globilor oculari se datorează legăturii acestora cu ariile corticale 6, 8 şi 19. Reflexul vegetativ la lumină se datorează unor fibre aflate la nivelul nervului oculomotor. Alt nucleu foarte important este nucleul roşu, care se află deasupra substanţei negre; la nivelul lui se termină fibrele care pornesc din nucleul dinţat al cerebelului. Nucleul roşu are un rol foarte important în distribuirea normală a tonusului muscular. Activitatea nucleului roşu este controlată de centrii superiori extrapiramidali, dar şi de scoarţa cerebrală. În substanţa cenuşie a tegmentului se mai află şi alţi centri, mai puţin importanţi. Substanţa neagră a tegmentului este cea mai mare masă nucleară a tegmentului, are formă semilunară şi se întinde de la şanţul medial al mezencefalului la cel lateral. Activitatea substanţei negre este controlată de către nucleii de la baza creierului, dar şi de scoarţa cerebrală. Substanţa neagră are rol foarte important în controlarea tonusului muscular şi a mişcărilor involuntare. La acest nivel se secretă dopamina. Degenerarea substanţei negre duce la apariţia bolii Parkinson. Substanţa albă a tegmentului - printre nucleii substanţei cenuşii şi reticulate se află mănunchiuri de fibre corticale sau fibre care vin din etajele inferioare ale nevraxului, precum şi altele, din centrii mezencefalici. Aici se gasesc urmatoarele tracturi: spinotalamic (dorsal faţă de lemniscul medial), însoţit de tractul spinotectal şi nucleotectal. Lemniscul lateral vine din punte, de la nucleii cohleari de partea opusă. Pedunculii cerebeloşi superiori se opresc la nucleul roşu, iar o parte din fibrele acestuia se duc la talamus şi la nucleii subtalamici. Se mai găsesc tractul rugro-spinal şi tractul tectospinal, care porneşte din tuberculii cvadrigemeni şi ajunge la nucleii motori ai globilor oculari şi la coarnele anterioare ale măduvei spinarii. Tectul (acoperişul) mezencefalic ocupă treimea posterioară a acestuia. Se află situat posterior de apeductul lui Sylvius şi este format din lama cvadrigeminală, care conţine tuberculii (coliculii) cvadrigemeni anteriori (în numar de doi) care au un rol în coordonarea reflexelor vizuale, şi tuberculii cvadrigemeni inferiori, cu rol în realizarea reflexelor acustice. Coliculii cvadrigemeni superiori, fiind centri de 3

integrare, sunt alcatuiti din mai multe straturi de substanţă albă şi cenuşie dispuse alternativ. Ei au un important rol funcţional în reglarea automată a mişcărilor oculare, precum şi a celor implicate în realizarea reflexului de orientare la stimuli vizuali şi a fixării obiectului în zona perceptibilităţii optime. Au un rol important şi în urmărirea obiectelor în mişcare. Tuberculii cvadrigemeni inferiori sunt mai mici; ei au substanţa cenuşie la interior şi albă la exterior. Funcţional, ei se leagă de realizarea reflexelor motorii necondiţionate la stimulii acustici, a reflexului de orientare pentru obţinerea unei percepţii auditive maxime, rol în clipire şi în apariţia mişcărilor reflexe ale trunchiului şi membrelor. În general, formaţiunile mezencefalice îndeplinesc funcţii foarte importante în distribuirea normală a tonusului muscular, în reglarea reflexelor de redresare şi a celor de orientare.

I.2. Diencefalul se compune din două formaţiuni: talamencefal, care este format din

talamus,

metatalamus,

subtalamus,

epitalamus

şi

hipotalamus.

Comisura posterioară a creierului separă diencefalul de mezencefal. Talamusul (stratul optic) este delimitat superior de ventriculul lateral şi de corpul Calos, lateral de braţul posterior al capsulei interne, de corpul şi coada nucleului caudat, fiind separat de hipotalamus prin şanţul hipotalamic. La interior se află o aglomerare de nuclei cenuşii care formează subtalamusul. Lama medulară internă împarte substanţa cenuşie a talamusului în cinci grupe nucleare: una anterioară (rostrală), alta posterioară, o grupă externă, una internă şi nucleii intralaminari. Căile aferente care sosesc la talamus provin de la segmentul inferior al nevraxului, iar de aici fac conexiune cu scoarţa cerebrală. În funcţie de legăturile lor cu scoarţa cerebrală şi cu segmentele interioare, nucleii talamici se impart în: nuclei de transmisie (nucleul ventral, cel lateral şi corpii geniculaţi) şi nuclei de asociaţie (nucleul medial dorsal şi cel lateral). Talamusul este un mare centru senzitiv subcortical. El reprezintă o staţie de întrerupere obligatorie pentru căile tuturor formelor de sensibilitate, în drumul lor spre zona superioară de integrare (scoarţa cerebrală). De la această regulă există o singură abatere, reprezentată de caile 4

olfactive

care

ating

cortexul

direct,

fară

a

trece

prin

talamus.

Nu toate fibrele eferente au o destinaţie corticală; unele se termină în nucleii cenuşii subcorticali. Din această cauză există nuclei cu proiecţie corticală şi nuclei cu proiecţie subcorticală, care ajung la corpul striat, la nucleul lenticular sau la nucleul

caudal. Legătura între scoarţă şi nucleii din prima categorie nu este numai în sens

talamo-cortical, ci şi în sens invers, cortico-talamic. Prin această legătura, nucleii talamici şi câmpurile corticale pe care se proiectează sunt solidarizaţi în unitaţi funcţionale. Leziunile corticale duc la degenerarea nucleilor talamici corespunzatori. Între nucleii talamici şi nucleii subcorticali se fac conexiuni numai într-o singură direcţie, talamo-corticală. Căile mari ascendente, senzitive, se termină în nucleii cu proiecţie corticală. Aceste căi trimit colaterale şi spre nucleii cu proiecţie subcorticală, impresionând concomitent atât scoarţa cerebrală cât şi nucleii bazali. Talamusul este sediul ultimului neuron al lanţului ascendent al analizatorului neuronal talamo-cortical.

I.3. FIZIOLOGIE În anul 1906, Dejerine şi Roussy au descris sindromul talamic clinic, care constă din următoarele semne: tulburări de sensibilitate, localizate de partea opusă leziunii. Aceste tulburări sunt de tipul hemianesteziei şi hemi-analgeziei, pentru toate tipurile de sensibilitate. Sensibilitatea superficială poate să nu fie serios afectată, deoarece o parte din aceasta este reprezentată bilateral. Acest fapt presupune ca o serie de fibre se pot re-încrucişa la nivelul comisurii posterioare, încât dispariţia acesteia este aproape imposibilă.Alt semn este durerea de tip central (hiperpatie) care reprezintă simptomul caracteristic pentru o leziune talamică. Această durere este intensă şi cu caracter de arsură, putând iradia în intreg hemi-corpul.O altă tulburare importantă în leziunile talamice o reprezintă mişcările involuntare, care se manifestă sub forma 5

unui tremor al membrelor, datorat lezării nucleului lateral ventral. Un alt simptom este ataxia, observată la membrele interesate; ea depinde de intensitatea parezei sau a deficitului motor, dar şi de tulburările profunde, de sensibilitate. Cel mai important semn sunt tulburările de vorbire. Funcţia celor trei mari arii ale vorbirii este coordonată prin intermediul conexiunilor intra-talamice, cortico-talamice şi talamocorticale. Tulburările de vorbire pot apărea prin lezarea cortexului, a conexiunilor dintre cortex şi talamus sau prin lezarea talamusului. Studiile asupra funcţiilor cognitive în cazul talamotomiilor ventro-laterale relevă că acest nucleu ventro-lateral prezintă importanţă pentru selecţia continuă de informaţie, pentru menţinerea unei activităţi dirijate, pentru controlul atenţiei şi pentru refacere.

Talamotomiile stângi

diminuă performanţele verbale, atât receptive cât şi expresive. Talamotomia dreaptă determină apariţia unei inatenţii pentru stimulii discriminativi implicaţi în perceperea rapidă a formelor şi, deci, în viteza perceptivă. Talamusul drept este deci implicat mai mult în performanţe neverbale, pe când talamusul stâng este implicat frecvent în performanţe verbale. Nucleii talamici intralaminari par a fi implicaţi în atenţia selectivă legată de zonele neocorticale şi de sistemul limbic. De aceea, talamusul are un rol în procesul de trezire şi în menţinerea atenţiei.Tulburările de memorie au fost observate în cadrul lezarii nucleilor ventro-laterali. iar tulburările de emoţie, care se intâlnesc mai mult în sfera manifestărilor motorii ale actului emoţional. Demenţa talamică este o tulburare gravă şi profundă a funcţiilor intelectuale. Se manifestă prin apatie, indiferenţă şi, rar, fenomene de agitaţie, cu scăderea generală a performanţelor intelectuale, cu diminuarea vorbirii spontane, tulburări de memorie, dezorientare temporo-spaţială, tulburare marcată de atenţie. Demenţa talamică apare în general după lezarea bilaterală a conexiunilor talamo-corticale şi a circuitelor hipocampo-talamo-cingulare.

6

7

8

II. BOALA PARKINSON

II.1. Definiţie Boala Parkinson este un sindrom clinic ce se caracterizează prin akinezie, rigiditate, bradikinezie, tremor de repaus şi anomalii posturale, iar anatomopatologic se caracterizează prin degenerarea circumscrisă a populaţiilor de neuroni, cu precădere a celor dopaminergici din substanţa neagră şi prin prezenţa corpusculilor Lewy. II.2.Etiologie La circa 15% dintre pacienţii cu boala Parkinson se găsesc mai mulţi bolnavi cu aceeaşi boala in familie. Pentru transmisia autosomal-dominantă s-a localizat o genă pe cromozomul 4q21-q23 ( produsul genei este α-sinucleină ), şi prezenţa acesteia la unele familii cu boala Parkinson instalată precoce ( înainte de 50 de ani). O genă susceptibilă aflată pe cromozomul 2pl3 a fost identificată in familiile cu boala Parkinson cu debut tardiv. II.3.Patologie Pierderea şi degenerarea neuronilor dopaminergici cu precădere în porţiunea ventrolaterală din porţiunea neagră precum, şi a neuronilor din “locus coeruleus” ( noradrenici ), a nucleilor rafeului ( serotoninergici ), a nucleilor bazali Meynert ( colinergici ), a nucleului vagului şi în ganglionii simpatici periferici; neuronii pigmentari degeneraţi conţin incluziuni eozinofile ( corpi Lewy ) şi proliferare neuroglială. II.4.Tablou clinic Imagine tipică, pacient in a-6-a decadă a vieţii, la care se instalează iniţial simptome motorii unilaterale la membrele superioare (akinezie, tremor, rigiditate), care progresează lent, cuprind şi partea opusă şi care se ameliorează simţitor sub

9

tratament cu L-Dopa. Apariţia bolii înainte de 40 de ani sugerează varianta juvenilă sau recesivă a sindromului parkinsonian, cu transmitere autosomal-dominantă. Simptome principale sunt diminuarea mişcărilor sau încetinirea lor (akinezie care reprezintă sărăcirea mişcărilor până la imobilizare, încetinirea iniţierii sau opririi mişcării; bradikinezia este încetinirea mişcării şi hipokinezie reprezentând reducerea amplitudinii mişcărilor), rigiditate, tremor de repaus şi/sau de postură, reflex de postură exagerat. Manifestări ale akineziei apar în zona capului (hipomimie, hipofonie, alterarea vorbirii reprezentată prin demaraj greoi al vorbirii, blocaj iterativ pe unele silabe, accelerarea către sfârşitul propoziţiei şi disfagie. Manifestări mai apar şi la extremităţi prin reducerea îndemânării pentru mişcările concomitente ale degetelor şi picioarelor, tulburarea mişcărilor rapid alternante, micrografie, tulburări de mers. Manifestări tremorigene - tremor de repaus distal, lent, tipic cu precădere la extremitatea membrului superior cu accentuare emoţională şi evident la extremităţile balante în ortostaţiune şi mers. La circa 25 % dintre pacienţi tremorul este absent iar la 40-60% dintre pacienţi, pe lângă tremor de repaus au şi tremor de postură. Manifestarea rigidităţii - senzaţie subiectivă de rigiditate, facultativ senzaţii de amorţeală, obiectiv la mişcări pasive se observă o rezistenţă uniformă, eventual cu fenomenul roţii dinţate, independent de viteza mişcării pasive, activabilă prin mişcări arbitrare ale extremităţii contralaterale. Reducerea reflexelor de postură - tendinţă de retro- şi de antepropulsie, cu precădere după dirijare spre în afară, fiind un test de impingere/tragere. Atitudini posturale - flexia capului şi trunchiului, abducţia braţelor, uşoară flexie a antebraţelor, degetelor, coapsei şi gambelor, contractura articulaţiilor interfalangiene. Simptome neuropsihice - afectarea funcţiei lobului frontal (demenţă subcorticală) cu dificultăţi de schimbare a strategiilor de rezolvare a problemelor, înclinaţie spre perseverenţă şi dificultate în elaborarea planurilor de acţiune. 10

Alte simptome facultative în evoluţia bolii - hipotensiune ortostatică, constipaţie, uşoare tulburări de evacuare a vezicii, minime dereglări ale temperaturii, seboree, mişcări sacadate ale globilor oculari de urmărire, salturi ale privirii, depresie, frică, dureri, parestezii, tulburări vizuale cu diminuarea percepţiei contrastelor şi discriminatorie a culorilor, tulburări ale mirosului. II.5. Tipuri de Parkinson Întâlnim tipul echivalenţă cu akinezie, rigiditate şi tremor aproximativ la fel manifestate; tipul akinetic-rigid unde tremorul lipseşte sau este minim şi tipul predominant tremorigen cu akinezie şi rigiditate minimă. II.6. Diagnostic Diagnosticul se stabileşte cu precădere pe baza examenului clinic, la care se asociază investigaţiile paraclinice, diagnosticul de certitudine se bazează pe aspectul anatomopatologic postmortem (80% dintre diagnosticele clinice stabilite sunt corecte postmortem). Pentru boala Parkinson pledează tremorul de repaus izolat, debutul unilateral, evoluţia progresivă, răspuns bun la L-DOPA pentru perioade mai mari de 5 ani. Împotriva diagnosticului de boală Parkinson pledează tulburările de mers şi numeroase căderi la debut, evoluţie rapidă a bolii, progres rapid al bolii, absenţa răspunsului sau răspuns rapid depăşit la L-DOPA, remisiuni spontane. Clinic avem semne cerebeloase sau ale căilor piramidale, pareză supranucleară a privirii, afectarea precoce a SN autonom, demenţă precoce sau gravă, mioclonii, tulburări precoce şi grave ale vorbirii şi deglutiţiei. II.7. Diagnostic diferenţial Parkinsonismul este simulat de câteva afecţiuni. Depresia este asociată cu modificarea vocii şi a aspectului facial, cu o sărăcire a activităţii spontane, aşa cum apar şi în boala Parkinson. Încercarea de tratament cu antidepresive ajută clarificarea diagnosticului dacă persistă îndoiala, iar celelalte semne de parkinsonism sunt absente. 11

Tremorul esenţial (benign, familial) poate fi confundat cu tremorul parkinsonian, dar un istoric familial de tremor este frecvent. Mici cantităţi de alcool pot ameliora tremorul, iar alte semne neurologice lipsesc. În plus, tremorul esenţial afectează de obicei capul (cu un tremor în sens afirmativ sau de negaţie), în timp ce parkinsonismul cruţă capul, dar afectează faţa şi buzele. Hidrocefalia normotensivă produce o tulburare apraxică a mersului (uneori asemănătoare mersului din parkinsonism), incontinenţă urinară şi demenţă. Studiile imagistice evidenţiază dilatarea sistemului ventricular, fără atrofie corticală, şi pot fi utile procedurile chirurgicale de şuntare prin bypass obstrucţiei în calea fluxului lichidului cefalo-rahidian (LCR). Parkinsonismul poate să apară în cadrul unor boli neurologice. În scop prognostic şi terapeutic, este important să se facă diferenţierea faţă de boala Parkinson. În boala Wilson sunt, de asemenea, frecvent prezente alte mişcări anormale. Istoricul familial, vârsta tânără de debut, inelul Kayser-Fleischer asociat, cuprul seric scăzut şi scăderea nivelului ceruloplasminei fac distincţia de boala Parkinson. Boala Huntington se prezintă uneori cu rigiditate şi akinezie, dar istoricul familial şi orice demenţă asociată indică diagnosticul corect, care poate fi confirmat prin studii genetice. Sindromul Shy-Drager este o tulburare degenerativă caracterizatĺ de parkinsonism, afectarea funcţiilor vegetative (conducând la hipotensiune posturală, transpiraţie de termoreglare anormală, tulburări ale controlului vezical şi intestinal, impotenţă şi gastropareză) şi semne de afectare neurologică extinsă (semne piramidale, cerebeloase sau de neuron motor periferic). În general, nu are tratament, cu excepţia hipotensiunii posturale. De obicei, răspunsul la agenţii antiparkinsonieni este dezamăgitor. Degenerescenţa nigrostrială prezintă bradikinezie şi rigiditate, iar tremorul nu este, de obicei, pregnant. Uneori, apar deficite cerebeloase (atrofie multi-sistemică) şi poate exista deficienţă vegetativă (sindrom Shy-Drager). Drogurile antiparkinsoniene sunt în general ineficiente. 12

Paralizia supranucleară progresivă produce bradikinezie şi rigiditate, dar tulburările importante ale mişcărilor oculare voluntare (mai ales verticale), demenţa, paralizia pseudobulbară şi distonia axială o deosebesc de boala Parkinson. Răspunsul la drogurile antiparkinsoniene este mic sau inexistent. Degenerescenţa corticalo-nucleo-bazală poate fi confundată cu boala Parkinson, dar declinul intelectual, afazia, apraxia, deficienţa senzorială şi alte indicii ale disfuncţiei corticale sugerează diagnosticul corect. În boala difuză cu corpi Lewy, parkinsonismul asociază o demenţă francă şi dovezi ale unei afectări neurologice mai întinse. În boala Creutzfeldt-Jakob, trăsăturile parkinsonismului sunt umbrite de demenţa rapid progresivă. Mioclonusul este frecvent, pot să mai apară ataxie şi semne piramidale,

tulburările

vizuale

pot

fi

uneori

pregnante,

iar

trăsăturile

electroencefalografice sunt adesea caracteristice. La fel, în boala Alzheimer, pot fi deficite minore extrapiramidale, dar acestea sunt în general inconsecvente comparativ cu afectarea cognitivă marcatăcare caracterizează fecţiunea. Uneori, parkinsonismul apare ca o consecinţă a unei afecţiuni sistemice. Parkinsonismul secundar indus de medicamente este deosebit de frecvent. Parkinsonismul indus de MPTP a apărut la câţiva oameni care au luat neadecvat acest analog de meperidină în scopuri recreaţionale. Expunerea la diverse toxine, cum ar fi praful de mangan sau carbon disulfit, provoacă parkinsonism, iar diagnosticul este sugerat de un istoric ocupaţional corect. Uneori, parkinsonismul apare ca un rezultat al intoxicaţiei severe cu monoxid de carbon sau după o afecţiune encefalitică. Parkinsonismul postencefalitic a fost în mod special frecvent după apariţia encefalitei letargice care a apărut la începutul secolului XX. II.8. Terapie iniţială Se începe cu farmacoterapie la suferinţe subiective şi obiective pentru exercitarea unui efect neuroprotectiv printr-un tratament timpuriu si parţial cu moderator MAO-B şi antagonişti NMDA . 13

Tratament prelungit cu L-DOPA, durata şi doza tratamentului se corelează cu gravitatea şi probabilitatea complicaţiilor pe termen lung. Dozele mari de L-DOPA accelerează scăderea neuronilor dopaminergici. Administrare iniţială de L-DOPA în doze mici, până la 400 mg/zi, apoi combinaţie cu agonişti dopaminergici şi selegilin, se vor evita anticolinergicele. II.9. Tratarea complicaţiilor terapeutice Fluctuaţii ale efectelor, care apar prin reducerea treptată a acumulării fiziologice de dopamină în striat, nivelurile striatale stabile fiziologic de dopamină încep să fluctueze progresiv cu nivelurile plasmatice de L-DOPA, ceea ce are drept urmare modificări ale lanţurilor de semnale receptoare.Ca măsura avem stabilizarea nivelurilor de L-DOPA în plasmă prin scurtarea intervalelor de administrare a LDOPA, introducerea de preparate L-DOPA retard, introducerea de modulatori MAO sau COMT, dietă cu restricţie de albumine, administrare de

L-DOPA în afara

meselor, renunţarea la anticolinergice, introducerea de agonişti de dopamină. Diskinezii induse de L-DOPA, se mai numesc şi diskinezii de vârf de doză, ca măsura se reduce doya de L-DOPA odată cu creşterea dozei de agonişti ai dopaminei, fracţionarea administrării de L-DOPA sau trecerea la monoterapie cu agonişti ai dopaminei. Off-distonie, fiind reprezentate de distonii dureroase apărute cu precădere dimineaţa devreme, recomandându-se L-DOPA retard sau agonişti dopaminergici cu timp de înjumătăţire îndelungat înainte de culcare. II.10. Probleme terapeutice speciale Freezing, tulburare de mers apărută dintr-o dată şi de scurtă durată cu incapacitate de mişcare (picioarele rămân lipite de podea), indepedent de nivelul LDOPA în plasmă, posibil simptom al unui deficit noradrenergic. Poate fi compensat eventual prin stimuli vizuali cum ar fi mers cu baston, în cazuri individuale poate fi ameliorat cu orfenadrin.

14

Tulburari de somn prin sindromul picioarelor neliniştite în somn, ca urmare a unei supradozări de L-DOPA nocturne. Tratament prin L-DOPA retard sau agonişti dopaminergici cu efect prelungit, înainte de culcare. Depresie, apar în primul rând tentative de sinucidere, şi se indică terapie antidepresivă cu amitryptilin 25-150 mg pe noapte, nortritylin 20-100 mg pe zi, sertralin 20-40 mg pe zi. Tremor refractar la terapie, sunt 4 tipuri de tremor. Primul tip este tremorul clasic de repaus (4-5,5 Hz), se administrează anticolinergice: bornaprin 3-12 mg, trihexifenidil 10-15 mg pe zi; L-DOPA plus moderator decarboxylase sau dopaminantagonist. Tipul doi este tremorul de repaus şi de postură (4,5-7 Hz), având acelaşi tratament ca tipul 1. Tipul trei este reprezentat de tremor de repaus (4-5,5 Hz) şi tremor de postură de frecvenţă mai înaltă (5,5-8 Hz), se administrează propranolol 120-180 mg pe zi sau primidon până la 250 mg pe zi. Ultimul tip este tremor postural (5-10 Hz), administrându-se propranolol 120180 mg pe zi sau primidon până la 250 mg pe zi. Crize akinetice, sunt reprezentate de agravarea acută a simptomatologiei akinetice cu imobilitate, disfagie şi disfuncţie vegetativă (tahicardie, creşterea presiunii sangvine, transpiraţie). Se întrerup eventualele medicamente declanşatoare, se recomandă aport suficient de calorii şi lichide, se realizează profilaxia pneumoniilor şi trombozelor. Se administrează amantadin i.v. 200 mg în 500 ml, 2-3 doze de 500 ml pe zi; L-DOPA în perfuzie 2-3 mg pe kg corp şi ora timp de 12-24 de ore, lisurid 6 doze de 0,05 mg pe zi împreună cu domperidon 3-4 doze a câte 30 mg. Sindrom malign de privare de L-DOPA Simptomele apar la circa 48 de ore după întreruperea sau reducerea drastică a medicaţiei cu L-DOPA, apărând hipertermie, akinezie,rigiditate, tulburări de conştienţă, scăderea presiunii sangvine, tahicardie, transpiraţii. Se recomandă terapie cu agonişti dopaminergici, dantrolen 4 doze a câte 100 mg pe zi. 15

II.11. Tratamentul farmacologic simptomatic Antagoniştii muscarinici neselectivi (droguri anticolinergice) sunt uneori folositori, mai ales în ameliorarea tremorului. Sunt disponibile numeroase preparate, inclusiv trihexifenidil, benztropina, prociclidina şi orfenadrina. Efectele adverse mai frecvente, includ uscăciunea gurii, constipaţia, retenţia urinară, vederea înceţoşată. Glaucomul cu unghi închis poate fi agravat. La vârstnici, starea confuzională şi halucinaţiile sunt deosebit de supărătoare. Tratamentul se începe cu preparatul ales, în doză iniţială mică, crescută gradat, în funcţie de răspuns şi toleranţă. Dacă medicamentul nu este eficace, trebuie înlocuit cu alt preparat anticolinergic. Amantadina, singură sau în asociere cu un agent anticolinergic, este uneori folositoare în parkinsonismul uşor; ea potenţează eliberarea dopaminei endogene. Poate ameliora toate manifestările clinice ale bolii; are efecte adverse relativ rare (nelinişte, confuzie, rash cutanat, edeme, tulburări de ritm cardiac); doza standard este de 100 mg, de două ori pe zi. Totuşi, beneficiul, dacă apare, este tranzitoriu la mulţi pacienţi. Levodopa, precursorul metabolic al dopaminei, aduce un beneficiu simptomatic la cei mai mulţi dintre pacienţii cu parkinsonism; este folositoare mai ales pentru ameliorarea bradikineziei. Datorită prezenţei dopadecarboxilazei din mucoasa intestinală (enzimă care transformă levodopa în dopamină), cea mai mare parte a dozei ingerate de levodopa se pierde înainte de intrarea în circulaţia sistemică.Administrarea levodopei în asociere cu un inhibitor al dopa-decarboxilazei extracerebrale reduce metabolizarea extracerebrală a levodopei, reducând şi incidenţa efectelor adverse periferice. Astfel, levodopa este administrată de rutină în combinaţie cu un inhibitor al dopa-decarboxilazei periferice (carbidopa în Statele Unite; benserazida în Europa). În Statele Unite, asocierea de carbidopa şi levodopa (în raport de 1:10 şi 1:4) este disponibilă comercial sub denumirea Sinemet. Formulele standard de Sinemet sunt 16

25/100, 10/100 şi 25/250 mg. Frecvent, doza de pornire este de 25/100 mg, de trei ori pe zi, luată cu o oră înainte de masă sau crescută progresiv până la 25/250 mg, de 3 sau 4 ori pe zi, la două ore după mese, pentru a mări absorbţia şi transportul prin bariera hemato-encefalică. Iniţial, a apărut o temere privind efectul introducerii timpurii a levodopei asupra accelerării morţii neuronilor nigrostriaţi, ca urmare a unei creşteri ipotetice a neurotoxicităţii mediate de dopamină. În prezent, este clar că levodopa trebuie introdusă cât mai repede, în funcţie de starea clinică a pacientului, decât să amânăm administrarea, datorită îngrijorării asupra acestei eventualităţi teoretice. Cele mai frecvente efecte adverse care apar precoce sunt greaţa, vărsăturile, hipotensiunea posturală şi, ocazional, aritmiile cardiace. Mişcările anormale (diskineziile), neliniştea (akatizia) şi confuzia tind să apară mai târziu şi sunt dependente de doză. Diskineziile apar probabil prin denervarea suprasenzitivă a receptorilor postsinaptici pentru dopamină. Pot să fie prezente în cursul celei mai mari părţi a zilei, pot să apar doar când nivelurile plasmatice ale dopaminei ating un vârf sau când concentraţia plasmatică de levodopa atinge un anumit nivel submaximal. Tratamentul depinde de diferenţierea acestor posibilităţi pe un profil temporal al diskineziei. Atunci când diskineziile apar doar la un anumit nivel submaximal al concentraţiei plasmatice de levodopa, ajustarea dozei zilnice, cu realizarea unor niveluri sangvine mai mari sau mai mici, le poate ameliora. Diskineziile determinate de un vârf al nivelurilor sangvine de levodopă sunt ameliorate de reducerea dozei. Complicaţiile tardive importante ale terapiei cu levodopa sunt efectul de epuizare (deteriorare tranzitorie cu puţin timp înainte de administrarea dozei următoare) şi fenomenul „on-off“ (fluctuaţii brutale, dar trecătoare, ale stării clinice, care apar frecvent în cursul zilei, fără avertisment sau într-o relaţie evidentă cu schema de tratament, ceea ce duce la alternarea perioadelor de akinezie marcată cu cele de mobilitate mare, asociate cu diskinezii iatrogene). 17

Fenomenul on-off poate fi controlat parţial prin reducerea intervalului dintre doze, administrarea de levodopă cu o oră înaintea meselor şi prin restrângerea aportului dietetic de proteine (pentru a reduce competiţia diferiţilor aminoacizi cu levodopa pentru sistemul de transport activ care-i transportă în sânge, şi din sânge în creier), sau tratamentul cu agonişti de dopamină. Asocierea de selegilină (5 mg la mesele de dimineaţă şi prânz), un inhibitor de monoaminoxidază B, reduce catabolismul dopamină. Patogeneza fenomenului on-off este obscură, dar au fost propuse mecanisme legate

de

farmacocinetica

levodopei,

degenerarea

terminaţiilor

nervoase

dopaminergice presinaptice, alterarea senzitivă a receptorilor pentru dopamină şi anomalii ale sistemelor de neurotransmiţători non-dopaminergice. Fluctuaţiile de răspuns la administrarea orală de levodopă pot fi reduse sau eliminate prin administrare frecventă sau continuă de levodopă, intravenos, intraduodenal sau prin infuzie intragastrică. Sinemetul este disponibil şi sub formă cu eliberare controlată (Sinemet CR 25/100 sau 50/200 mg), ajutând uneori la reducerea frecvenţei dozelor şi la menţinerea unor niveluri sangvine constante de levodopă, dar are beneficiu limitat, doar în reducerea fluctuaţiilor de răspuns. Medicamentele agonişti de dopamipă, cum ar fi derivaţii ergotici, bromocriptina şi pergolida, pot determina beneficiu simptomatic prin stimularea directă a receptorilor pentru dopamină, cu toate că beneficiul nu este evident decât dacă se administrează şi levodopa. Absorbţia şi distribuţia cerebrală sunt mai puţin fluctuante decât ale levodopei, nu necesită conversie enzimatică către un metabolit activ. Administarea precoce în asociere cu doze mici de Sinemet (25/100 mg, de trei ori pe zi) aduce un beneficiu susţinut şi scade incidenţa complicaţiilor tardive (cum ar fi fluctuaţiile răspunsului şi diskineziile) faţă de cazurile în care levodopa este administrată singură şi în doză mare. Bromocriptina, care stimulează receptorii D2 dopaminergici, se introduce în doze de 1,25 mg/zi, timp de o săptămână şi 2,5 mg/zi săptămâna următoare; apoi, 18

doza zilnică este crescută cu 2,5 mg la fiecare două săptămâni, în funcţie de răspuns şi toleranţă. Dozele de întreţinere variază între 2,5 şi 10 mg, de trei ori pe zi, când este luată cu Sinemet. Pergolida activează atât receptorii D1, cât şi receptorii D2 dopaminergici. Ea este introdusă în doză de 0,05 mg/zi, timp de 2 zile; este apoi crescută cu 0,1-0,15 mg/zi la fiecare 3 zile, timp de 12 zile şi apoi cu 0,25 mg/zi la fiecare 3 zile. Doza de întreţinere obişnuită este de 1 mg, de trei ori pe zi. Efectele adverse ale agoniştilor sunt similare cu ale levodopei, dar efectele psihiatrice, ca iluziile sau halucinaţiile, sunt mai frecvente; diskineziile sunt mai rare decât la levodopa. Agoniştii de dopamină sunt contraindicaţi la pacienţii cu tulburări psihotice şi trebuie evitaţi la pacienţii cu infarct miocardic recent, boală vasculară periferică severă şi ulcer peptic activ. Sunt în curs de evaluare variaţii noi agonişti dopaminergici, ca şi noi căi de administrare (de exemplu, prin pompă de infuzie subcutanată sau transdermic), care pot duce la un răspuns clinic mai constant. Noi terapii simptomatice au fost recent evaluate sau sunt în curs de evaluare; includ inhibitorii selectivi de catecol-0 metil. Transferază (COMT), care pot creşte beneficiul terapiei cu levodopa prin reducerea conversiei levodopa la 3- 0 –metildopa (care concurează cu levodopa pentru un mecanism de transport activ) şi prin creşterea disponibilităţii levodopei în creier. Studii experimentale au arătat că antagoniştii de glutamat pot fi benefici pacienţilor cu boală Parkinson; sunt planificate studii clinice pentru acei agenţi. Gangliozidul GM1 şi variaţi factori neurotrofici influenţează celulele dopaminergice nigrostriate; se lucrează pentru dezvoltarea unor sisteme care să le permită administrarea în tratamentul bolii Parkinson. II.12. Tratament chirurgical Procedurile distructive neurochirurgicale au fost folosite în tratamentul parkinsonismului câţiva ani, dar utilizarea lor a scăzut la apariţia levodopa. Talamotomia sau palidotomia posteroventrală unilaterale au fost recent reabilitate ca 19

abordări terapeutice în scopul ameliorĺrii rigidităţii, bradikineziei şi tremorului la pacienţii cu boală avansată, la care medicaţia este ineficientă sau prost tolerată. Studii preliminare au raportat apariţia unui răspuns pozitiv (dar incomplet) al terapiei chirurgicale la peste 90% din pacienţi; efectele benefice predomină pe partea opusă procedurii. Recent, s-a arătat un interes deosebit transplantului de celule mezencefalice dopaminergice (nigrice) fetale în putamen-ul bolnavilor cu Parkinson. Supravieţuirea celulelor grefate a fost evidenţiată prin creşterea captării fluorodopa, vizibilĺ în PET şi într-un studiu în care la autopsie s-a demonstrat o reinervare striatală extinsă de la celulele transplantate. Transplantul celulelor nigrale de la făt rămâne un procedeu experimental; natura oricărui beneficiu pe termen lung rămâne nesigură. S-a încercat şi transplantul de ţesut autolog adreno-medular, cu rezultate variate; beneficiile apar la cei sub 50 ani. II.13. Tratamentul neuroprotectiv Inhibitorii selectivi de monoaminoxidază B, cum ar fi selegilina pot reduce leziunea oxidativă şi, deci, încetinirea evoluţiei bolii, dar dovada acestui efect este incompletă. Într-un studiu multicentric de mari dimensiuni, tratamentul cu selegilină a întârziat nevoia de terapie simptomatică la pacienţii cu parkinsonism netratat, sugerând că progresia bolii a fost întârziată, dar s-a descoperit ulterior că selegilina are prin ea însăşi un uşor efect asupra simptomelor. Astfel, baza efectului observat este nesigură. Utilizarea selegilinei în scop protector trebuie luată în discuţie la toţi pacienţii, cu excepţia celor cu stadiu terminal sau cu vârste avansate, dar trebuie subliniată nesiguranţa cu privire la beneficiu. Selegilina în doză standard (5 mg la micul dejun şi 5 mg la dejun) nu este asociată cu efectul hipertensiv al inhibitorilor nonselectivi ai monoaminoxidazei. Totuşi, pot să apară interacţiuni toxice acute cu meperidină, droguri triciclice sau inhibitori ai recaptării serotoninei; selegilina nu trebuie prescrisă pacienţilor care 20

iau

aceste

medicamente.

Selegilina

este

metabolizată

în

amfetamină

şi

metamfetamină, deci unii pacienţi pot prezenta anxietate sau insomnie. Mai mult, s-a descoperit recent o creştere a ratei mortalităţii la pacienţii care primesc selegilină, ridicând semne de întrebare privind siguranţa ei pe termen lung. Pacienţii trebuie să înţeleagă că selegilina nu produce ameliorarea simptomelor şi că nu există metode de a determina dacă afectează progresia bolii în fiecare caz. Alţi inhibitori de monoaminoxidază B, cum ar fi lazabemida, sunt în prezent evaluaţi pentru efectul lor asupra evoluţiei naturale a bolii Parkinson şi pot clarifica problema. Tocoferolul (vitamina E) este un important epurator de radicali liberi, dar într-un studiu larg a eşuat în a asigura un efect protector când s-au administrat doze de 2000 unităţi/ zi. Totuşi, nu se ştie cât pătrunde în creier. II.14. Măsuri generale Program de exerciţii fizice zilnice Activitatea fizică regulată creşte tonusul şi flexibilitatea muşchilor. Mersul pe jos este una dintre cele mai bune metode de exerciţiu fizic, care în asociere cu tratamentul medicamentos, are efecte benefice asupra mobilităţii generale. Mersul şi întoarcerea Pentru a vă menţine echilibrul în timpul mersului, picioarele trebuiesc ţinute depărtate, iar paşii trebuiesc să fie mari, însoţiţi de balansul braţelor. Cu fiecare pas, trebuie sa consideraţi că treceţi peste o serie de linii imaginare. Pentru a vă întoarce faceţi o mişcare în arc de cerc.

21

Tonifierea musculaturii spatelui În poziţia şezândă sau în ortostatism,ţineţi spatele drept şi braţele în faţă, cu mâinile şi coatele apropiate. Îndepărtaţi braţele cât mai mult posibil unul de altul, cu împingerea umerilor înapoi şi apropierea omoplaţilor, după care reveniţi la poziţia iniţiala cu mâinile apropiate. Repetaţi mişcarea de 10 ori.

22

Exerciţii de mers în poziţia şezândă Stând aşezat pe un scaun,ridicaţi încet fiecare genunchi pe rând ca şi cum aţi merge, şi repetaţi mişcarea de 10 ori.

Ridicarea din poziţie şezândă şi aşezarea. Alegeţi scaune solide, dotate cu braţe de sprijin. Aplecaţi-vă înainte, alunecaţi uşor spre marginea scaunului, apoi ridicaţi-vă cu ajutorul braţelor. Pentru a vă aşeza, aplecaţi-vă înainte şi aşezaţi-vă pe scaun în timp ce vă sprijiniţi cu ajutorul braţelor.

Răsucirea corpului

23

În timp ce staţi pe un scaun, cu mâinile sprijinite pe umeri, vă răsuciţi trunchiul dintro parte în alta cât de mult posibil. Repetaţi mişcarea de 10 ori.

24

III. PREZENTARE DE CAZURI CAZ I DATE PERSONALE Nume: G Prenume: M Sex: M Vârstă: 60 ani Diagnostic curent: Boala Parkinson stadiul III Antecedente personale : neagă Acte chirurgicale: nesemnificative. DATE SOCIO-CULTURALE Domiciliul: rural, Brăila Responsabilităţi şi roluri în familie: soţ, tată, bunic Persoane pe care se poate bizui: soţie şi noră Ocupaţia prezentă: pensionar Ocupaţia trecută: mecanic auto Asigurări de sănătate: pacient asigurat prin CNAS. ISTORICUL PACIENTEI Educaţia: scoală profesională. Limba vorbită: română. Planuri de viitor: pacientul doreşte să fie alături de familia sa şi de cei doi nepoţi Atitudinea faţă de sănătate şi boală: pacientul nu este în totalitate conştient de ceea ce se întamplă cu el din cauza delirului parţial , dar s-a adaptat destul de greu la postura de bolnav . Religie: creştin-ortodox STIL DE VIATĂ Activităţi recreative: citeşte presa, urmăreste emisiunile tv, face grădinărit pentru menţinerea funcţionalitătii articulaţiilor 25

Factori de risc:şoc emoţional provocat de moartea precoce a fiicei sale în vârstă de 30 ani Locuinţa: locuieşte cu soţia, fiul şi familia acestuia la curte DATE PSIHOLOGICE Nivel de dezvoltare: normal. Orientare temporo-spaţială: normal Atenţia: diminuată datorită bolii Memoria: confuză datorită bolii Abilitatea de a folosi informaţii: redusă Somnul: insomnii. Dureri: tremur la nivelul membrelor superioare şi inferioare Mobilitatea: dependent parţial Tip de efort tolerat: scăzut. Postura: pacientul tinde să meargă pe degetele picioarelor, cu paşi mici, târşâiti, trunchiul este aplecat in faţă, membrele superioare cad rigid lateral şi nu se balansează în timpul mersului. Articulaţii: mobile Muşchi: hipertonia muşchilor din cauza bradikineziei, rigiditatea feţei. Activităţi zilnice: dependent din cauza nesatisfacerii nevoilor. SIMŢURI Vedere: normală Auz: diminuat Mirosul: normal în raport cu vârsta. Gustul: neafectat Pipaitul: neafectat CAPACITATEA DE COMUNICARE Vocabular: alterarea comunicării verbale (dizartrie) Atitudine: doreşte să-şi controleze parţial mişcările Expresia feţei: faţa capătă aspectul unei măşti 26

Părerea sa despre sine: pacientul nu ne poate da informaţii clare despre părerea lui, dar ştim de la familie că s-a adaptat destul de greu la postura de bolnav Adaptare la mediu: din cauza tremurului nu-şi poate îndeplini în totalitate activităţile zilnice ISTORICUL BOLII ACTUALE : pacientul GM în vârstă de 60 ani este internat în secţia de neurologie, diagnosticat cu boala Parkinson stadiul III manifestată prin tremur, tulburări de mers, tulburări de echilibru, hiperptialism ( saliva in exces) Dieta: nu ţine nici un regim Alergii: nu prezintă alergii. STAREA DE NUTRIŢIE Inălţime : 1,65 m Greutate : 56 kg Apetit : normal FANERE, TEGUMENTE ŞI MUCOASE Culoarea pielii : normală in raport cu vârsta sa Părul : îngrijit Unghiile : îngrijite RESPIRAŢIA SI CIRCULAŢIA Respiraţie = 20 / min.

T.A. = 150 / 10mm Hg

Temperatura = 36,5 °C Oboseală : insomnii Tranzit intestinal : normal în raport cu vârsta sa Diureza : micţiuni normale

27

P = 78 / min

PROBLEMELE PACIENTULUI

DATE OBIECTIVE

DATE SUBIECTIVE

• Tremur • Bradikinezie

• Insomnii

• Dizartrie

• Anxietate

• Sialoree

• Neliniște

• Blefaroclonus

• Îngrijorare

• Blefarospasm • Tulburări de mers • Tulburări de echilibru • Funcții vitale: R=20/min T.A.=150/100mm Hg P=78/min T=36,5ºC

28

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR Nevoia afectată 1. Nevoia de a evita

Consideraţiile nursing Probabilitate de atingere a integrităţii fizice şi

pericolele

psihologice din cauza tulburărilor de mers şi echilibru, manifestată prin bradikinezie, tremur, dezechilibru, risc

2. Nevoia de a

de accidentare Dificultate de a se alimenta şi hidrata din cauza

mânca şi a bea

tremurului manifestată prin cerere de ajutor, dependent

3. Nevoia de a

de soţia sa. Comunicare ineficace la nivel senzorial şi motor datorită

comunica

modificării integrităţii SNC manifestată prin dizartrie,

bradikinezie, tremor. 4. Nevoia de mişcare Necoordonarea miscărilor datorită bolii neurologice, şi de menţinere a

manifestată prin bradikineziei, tremurătură

unei bune posturi

Parkinsoniană, mers cu pași mici, târșâiți, cu trunchiul

5. Nevoia de a

aplecat în față, membre rigide. Insomnie datorită posturii necorespunzătoare în timpul

dormi, a se odihni

somnului, manifestată prin agitație, irascibilitate,

6. Nevoia de a se

îngrijorare. Neputinţa în a-se îmbraca singur datorită tremurului și

îmbrăca şi dezbrăca

bradikineziei manifestată prin cerere de ajutor în

permanenţă. 7. Nevoia de a învăţa Dificultatea familiei de a îngriji pacientul din cauza cum să-ţi păstrezi

cunoştinţelor insuficiente legate de boală, manifestată

sănătatea

prin îngrijorare, descurajare, teamă.

29

30

Prima zi de îngrijire, prima zi de spitalizare Nevoia

Diagnostic

Obiective

Intervenţii

Evaluare

afectată 1. Nevoia de a

Nursing Probabilitate

Pacientul să

- se măsoară funcţiile vitale şi se notează în foaia de temperatură; Pacientul este

evita

de atingere a

beneficieze

-se orientează pacientul în timp, spaţiu ori de câte ori este

pericolele

integrităţii

de un mediu nevoie;

dependent în

fizice şi

de siguranţă -se încearcă depistarea factorilor perturbatori;

satisfacerea

psihologice

fără

-se urmăreşte integrarea şi acomodarea pacientului la noul

nevoii.

din cauza

accidente şi

microclimat;

Funcţiile

tulburărilor

infecţii.

-se ajută şi suplineşte pacientul în satisfacerea nevoilor;

vitale ale

de mers şi

-se asigură condiţii de mediu adecvat, pentru a evita pericolele

pacientului:

echilibru,

prin accidentare (cameră izolată, aerisită, temperatură adecvată,

R = 20 / min

manifestată

semiobscuritate);

T.A=150 /

prin

-se stabileşte un plan de recuperare prin care se urmăreşte

10mm Hg

bradikinezie,

creşterea rezitenţei organismului

P = 78 / min

tremur,

-se asigură la nevoie scaun special de toaletă; -se evită

Temperatura

dezechilibru,

amplasarea medicamentelor şi substanţelor periculoase la

= 36,5 °C

risc de

îndemâna pacientului;

VSH

accidentare.

-se asigură un mediu de protecţie psihică adecvat stării de boală

10mm/1h

încă

a pacientului, prin înlăturarea excitanţilor psihici şi prin

Hb-15,0 g/dl

amenajarea corespunzătoare a spaţiului prin aparate de

Ht -40,7 %

mobilitate: baston, cârje, bare de sprijin, cadru de susţinere

Leucocite-

pentru mers;

4100 mm3

- în locuinţă se recomandă parchet nelustruit, fără carpete,

Fibrinogen-

linoleum antiderapant, balustrade de sprijin

300 mg %

-înainte de a se ridica din pat, să stea aşezat câteva momente pe

Colesterol

marginea patului;

total-185

- se recoltează următoarele analize şi vacutainere:

mg/dl

VSH – (VN 1- 10 mm/1h;7-15mm/2h ) indică prezenţa unui

Na-137

infectii)- se recoltează în vacutainer negru

mmol/l

Hemoglobină – (VN 15-18 g/dl) in vacutainer mov (indică

K-5mmol/l

apariţia anemiei)

Acid uric-10

Hematocrit - VN 46, 6% (exprimă raportul dintre hematii și

mg/dl

plasmă)

Fosfataza

Leucocite - (VN 4200-8000/mm3) (indică prezența unui proces

alcalină-95

infecțios)

UI / l

Limfocite- (VN 20-40%;2500 mm3)

Proteină

Ureea-(VN 20-40 mg %) (pentru evaluarea metabolismului

totală-8,7

protidic)

g/dl

32

Creatinina –(VN 0,6-1,2 mg %) (pentru evaluarea funcţiei glomerulare) Glucoza-(VN 80-110 mg %) (evaluează metabolismul glucidic) (se recoltează 2 ml sânge pe 4 ml Na F) Fibrinogen –(VN 200-400 mg %)(prezintă valori mari în caz de cancer, infecţii cronice sau acute ) Ionograma –(pentru evaluarea gradului de dezechilibru hidroelectrolitic şi acidobazic): Sodiu –Na+(VN 134-147mEq/l) ; Potasiu- K+ (VN 4,5+5,5mEq/l); Fosfor(VN 2,5-4,5 mg%) Colesterolul total–(VN 180-220 mg/dl) (evaluează metabolismul lipidic) Acid Uric (VN 2-8 mg/dl) (evaluează funcția renală). Fosfataza alcalină-(VN 20-80 UI/l) Proteine totale (VN 6-8 g/dl ) (indică metabolismul protidic) Timpul de coagulare –(VN 5-8 minute ) (evaluează procesul de coagulare a sângelui). - se administrează tratamentul medicamentos prescris de medic: Madopar: 1/2tb x 4 ori pe zi per os (antiparkinsonian) Selegos: 2 tb / zi (inhibitor selectiv şi inhibitor al MAO-B,) B6 2f/ zi i.m. ( pentru buna funcţionare a sistemului nervos şi a

33

TC-10,3 sec.

măduvei osoase) - se urmăreşte efectul tratamentului.

Nevoia afectată 2. Nevoia de a

Diagnostic

Obiective

Intervenţii

Nursing Dificultate de Pacientul să -la internare se măsoară înălţimea şi greutatea corporală

mânca şi a bea a se alimenta

Evaluare Î: 1,65 m

aibă o

-se asigură pacientului necesarul de lichide printr-o hidratare

G: 56kg

si hidrata din

alimentaţie

corectă (2 l / zi) folosind o cană cu cioc şi asigurarea unei

Pacientul se

cauza

corespunzăt

alimentaţii bogate în fibre;

poate

tremurului

oare.

-se sfătuieşte pacientul să folosescă o lingură mai adâncă pentru

alimenta

manifestată

Pacientul să supă iar carnea să fie tăiată mărunt

cerând

prin cerere de fie

-se explorează gusturile şi obiceiurile alimentare ale pacientului;

ajutorul

ajutor,

echilibrat

-se serveşte pacientul cu alimente la o temperatură moderată

cuiva.

dependent de

hidroelectro -se oferă ajutor pacientului la tăierea alimentelor

sotia sa.

litic.

-se observă dacă pacientul a consumat alimentele în întregime, în caz contrar se iau măsuri de înlocuire; -se încurajează pacientul să se hrănească singur în limita posibilităţilor;

34

-se supraveghează în permanenţă pacientul; -se supravegheză cantitatea de lichide şi de hrană ingerate; -se întocmeşte un orar strict de masă; -se serveşte pacientul la pat ori de câte ori este nevoie; -se îndepărtează tot ceea ce ar putea influenţa negativ apetitul pacientului (taviţă, scuipător, ploscă); -se urmăreşte ca pacientul să servească felurile de mâncare pe rând; -se apreciază nivelul de satisfacţie al pacientului.

Nevoia afectată 3. Nevoia de a

Diagnostic Nursing Comunicare

Obiective Pacientul să

Intervenţii -se familiarizează pacientul cu mediul spitalicesc;

35

Evaluare Pacientul

comunica

ineficace la

folosească

-se asigură un mediu securizant, liniştit;

prezintă

nivel senzorial mijloace de

-se cercetează posibilităţile de comunicare ale bolnavului;

dificultate în a

și motor

comunicare

-se lasă bolnavul să facă tot ceea ce poate cu propriile sale

comunica.

datorită

adecvate

mijloace;

modificării

stării sale.

-se supravegheză în pemanenţă pacientul;

integrităţii

Pacientul să

-se antrenează pacientul în diferite activităţi, care să-i dea

SNC

fie

sentimentul de utilitate;

manifestată

compensat

-se identifică persoanele care-l îngrijesc permanent;

prin dizartrie,

senzorial.

-se va asigura că mesajele sale nonverbale sunt înțelese de

bradikinezie,

către interlocutor;

tremor.

-se încearcă ca atunci când se comunică cu pacientul mesajul să fie scurt şi clar; -se sfătuieşte pacientul să-şi păstreze capacitatea de vorbire şi să-şi exprime sentimentele pozitive. -se fac exerciții de vorbire -exercitii de motricitate a degetelor de la mână.

Nevoia

Diagnostic

afectată

Nursing

Obiective

Intervenţii

36

Evaluare

4. Nevoia de

Necoordonarea Pacientul să -se planifică un program de exerciţii fizice, care cresc forţa

Pacientul se

mişcare şi de

miscărilor

aibă tonusul musculară, atenuează rigiditatea musculară şi menţin

mişcă fără

menţinere a

datorită bolii

muscular şi

funcţionalitatea articulaţiilor;

ajutorul unei

unei bune

neurologice,

forţa fizică

-efectuează exerciţii pasive, la fiecare 2 ore;

persoane dar se

posturi

manifestată

păstrată.

-se aşează pacientul în postura adecvată şi se roagă

sprijină intr-o

prin

Pacientul

bolnavul să efectueze exerciţii active;

cârja .

bradikinezie,

să-şi

-se suplineşte pacientul în satisfacerea nevoilor sale;

tremurătură

coordoneze

-se serveşte pacientul la pat cu cele necesare;

Parkinsoniană,

mișcările și

-se urmăreşte crearea unor condiţii de confort (patul să

mers cu pași

să-și le

prezinte dimensiuni potrivite - lungime 2 m, lăţime 80-90

mici, târșâiți,

îmbunăta-

cm, înălţimea 60 cm);

cu trunchiul

țească.

-se supraveghează permanent pacientul;

aplecat în față,

-se instalează pacientul în pat, respectând poziţiile

membre rigide.

anatomice ale diferitelor segmente ale corpului; -se sfătuieşte pacientul să stie să preîntâmpine accentuarea posturii inadecvate, să-şi controleze parţial coordonarea mişcărilor şi ameliorarea mobilităţii fizice -se planifică un program de exerciţii de extensie şi flexie a membrelor, de rotaţie a trunchiului, exerciţii de relaxare generală, asociate cu exerciţii de respiraţie

37

-se sfătuieşte pacientul să meargă tinându-se drept, asigurându-şi o bază de susţinere mai mare (mersul cu picioarele îndepărtate la 25 cm). -se sfătuieşte pacientul să facă exerciţii de mers în ritm de muzică -pacientul să forţeze balansarea membrelor superioare şi săşi ridice picioarele în timpul mersului -se sfătuieşte pacientul să facă paşi mari, să calce mai întâi cu călcâiul pe sol şi apoi cu degetele -să-şi tină mâinile la spate când se plimbă (îl ajută să-şi menţină poziţia verticală a coloanei şi previne căderea rigidă a braţelor lateral)

Nevoia

Diagnostic

Obiective

Intervenţii

Evaluare

afectată 5. Nevoia de a

Nursing Insomnie

Pacientul să - se oferă pacientului o cană cu lapte cald înainte de culcare, Pacientul

dormi, a se

datorită

beneficieze

o baie caldă;

beneficiază de

38

odihni

posturii

de somn

-se observă şi se notează calitatea, orarul somnului, gradul

un somn nocturn

necorespunză-

corespunzăt

de satisfacere a celorlalte nevoi;

de 6 ore, cu

toare în timpul

or cantitativ -se întocmeşte un program de odihnă corespunzător şi se

somnului,mani

şi calitativ.

observă efectul acestuia asupra organismului;

-festată prin

-se favorizează odihna pacientului, prin suprimarea surselor

agitație,

care pot determina disconfortul şi iritabilitatea;

irascibilitate .

-se observă dacă perioadele de odihnă corespund necesităţilor organismului; -se stimulează încrederea pacientului în forţele proprii; -se urmăreşte ca pacientul să beneficieze de un număr de ore corespunzător vârstei (6-8 ore); -în perioadele de odihnă , pacientul să se culce pe un pat tare, fără pernă, sau în poziţie de decubit ventral (aceste poziţii pot ajuta la preîntâmpinarea aplecării coloanei în faţă) - când este aşezat în fotoliu, pacientul trebuie să-şi sprijine braţele pe fotoliu, putându-şi astfel controla tremurul mâinilor şi al braţelor. -se încearcă evitarea suprasolicitării fizice şi psihice, prin alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus;

39

întreruperi.

-se urmăreşte menţinerea condiţiilor necesare somnului, respectând deprinderile persoanei; -se aplică tehnici de relaxare şi modalităţi care să-i favorizeze somnul; -se identifică metodele de diminuare a factorilor perturbatori ai somnului; -se administrează tratamentul medicamentos la indicaţia medicului: Stilnox: 1 tb / zi înainte de culcare ( sedativ)

Nevoia

Diagnostic

Obiective

Intervenţii

afectată 6. Nevoia de a

Nursing Neputintă în a-

Pacientul să - se schimbă vestimentaţia ori de câte ori este nevoie şi în

Pacientul este

se îmbrăca şi

se îmbrăca și

beneficieze

funcţie de vreme;

dependent de

dezbrăca

dezbrăca

de ajutor la

-se oferă ajutor pacientului la îmbrăcarea hainelor și la

ajutorul

singur datorită

îmbrăcare și încheierea nasturilor.

40

Evaluare

asistentei la

tremurului și

dezbrăcare.

- se abordează pacientul cu multă răbdare şi tact solicitându- îmbrăcare /

bradikineziei

i-se să se îmbrace vorbindu-i-se cât se poate de clar;

dezbrăcare

manifestată

- se aşează obiectele în cameră în aceeaşi ordine tot timpul,

necesitând

prin cerere de

iar hainele în ordinea folosirii lor şi solicită pacientului la

atenţia cuvenită.

ajutor în

dezbrăcare să le pună în ordine inversă;

permanenta.

- se încurajează pacientul să participe la îmbrăcare / dezbrăcare felicitându-l atunci când acesta prezintă o uşoară progresie; - se practică zilnic împreună cu pacientul exerciţii de motricitate fină, descriindu-i gestica necesară îmbrăcării; - se sugerează aparţinătorilor să-i procure îmbrăcăminte fără nasturi, încălţăminte fără şireturi; - se încurajează pacientul să-şi câştige şi să-şi păstreze, pe cât posibil, autonomia în autoîngrijire

Nevoia afectată 7. Nevoia de a

Diagnostic Nursing Dificultatea

învăţa cum să- familiei de a

Obiective

Intervenţii

Evaluare

Educarea

- se învaţă familia modalităţi care să favorizeze somnul

Familia

familiei

pacientului;

demonstrează că

41

ţi păstrezi

îngriji

pentru a şti

- se explorează nivelul de cunoştinţe al familiei privind

a înţeles

sănătatea

pacientul din

să participe

boala;

informaţiile

cauza

la îngrijirea

- se motivează importanţa acumulării de noi cunoştinţe;

primite.

cunoştinţelor

pacientului.

- se organizează activităţi educative, folosind metode de

Pacientul

insuficiente

învăţământ cunoscute: conversaţia, demonstraţia,

beneficiază de

legate de boală,

expunerea, respectând principiile pedagogice;

susținere și

manifestată

- se prezintă materiale ce conţin informaţii despre boală:

sprijin din partea

prin îngrijorare

broşuri, cărţi, pliante, reviste;

familiei.

descurajare,

- se stimulează dorinţa de cunoaştere;

teamă.

- se verifică dacă familia a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit noile cunoştinţe; - se apreciază dacă familia şi-a modificat comportamentul faţă de pacient, dacă îi acordă mai multă atenţie, îl supraveghează , îl felicită pentru orice progres facut.

A doua zi de îngrijire, a 3 a zi de spitalizare Nevoia

Diagnostic

afectată

Nursing

Obiective

Intervenţii

42

Evaluare

1. Nevoia de a

Probabilitate de

Pacientul

- se încearcă depistarea factorilor perturbatori;

Pacientul nu se

evita

atingere a

să fie

- se ajută şi suplineşte pacientul în satisfacerea nevoilor;

simte in siguranta.

pericolele

integrităţii fizice

linistit

- se asigură condiţii de mediu adecvat, pentru a evita

Pacientul solicită

şi psihologice

psihic

pericolele prin accidentare (cameră izolată, aerisită,

ajutor în

din cauza

temperatură adecvată, semiobscuritate);

permanenţă

tulburarii de

- se stabileşte un plan de recuperare prin care se

mers si echilibru,

urmăreşte creşterea rezistenţei organismului

manifestată prin

- se asigură la nevoie scaun special de toaletă;

bradikinezie ,

- se evită amplasarea medicamentelor şi substanţelor

tremur.

periculoase la îndemăna pacientului; - se asigură un mediu de protecţie psihică adecvat stării de boala a pacientului, prin înlăturarea excitanţilor psihici şi prin amenajarea corespunzătoare a spaţiului prin aparate de mobilitate: baston, cârje, bare de sprijin, cadru de susţinere pentru mers;

Nevoia

Diagnostic

Obiective

Intervenţii

43

Evaluare

afectată 2. Nevoia de a

Nursing Dificultate de a

Pacientul să - la internare se măsoară înălţimea şi greutatea

Î : 1,65 m

se

corporală şi se notează în foaia de temperatură;

G : 56 kg

hidrata din cauza alimenteze

- se asigură pacientului necesarul de lichide printr-o

Pacientul se poate

tremurului

hidratare corectă (2 l / zi) şi asigurarea unei

alimenta fară a cere

manifestată prin

alimentaţii bogate în fibre;

ajutorul în

cerere de ajutor ,

- se explorează gusturile şi obiceiurile alimentare ale

permanenţă

dependent de

pacientului;

soţia sa.

- se serveşte pacientul cu alimente la o temperatură

mânca şi a bea se alimenta şi

singur

moderată şi prezentate atrăgător; - se observă dacă pacientul a consumat alimentele în întregime, în caz contrar se iau măsuri de înlocuire; - se încurajează pacientul să se hrănească singur în limita posibilităţilor; -se supraveghează în permanenţă pacientul; - se supravegheză cantitatea de lichide şi de hrană ingerate; - se întocmeşte un orar strict de masă; - se serveşte pacientul la pat ori de câte ori este nevoie;

44

- se îndepărtează tot ceea ce ar putea influenţa negativ apetitul pacientului (taviţă, scuipător, ploscă); - se urmăreşte ca pacientul să servească felurile de mâncare pe rând; - se apreciază nivelul de satisfacţie al pacientului.

Nevoia

Diagnostic

Obiective

Intervenţii

Evaluare

afectată 3. Nevoia de a

Nursing Perturbarea

Pacientul să

- se cercetează posibilităţile de comunicare ale

Pacientul comunică

comunica

comunicării

poată

bolnavului;

fără probleme.

familiale datorită comunica

- se lasă bolnavul să facă tot ceea ce poate cu

dizartriei

propriile sale mijloace;

fără

45

manifestată prin

problemele

hiperptialism.

hiperpitialism să-i dea sentimentul de utilitate; ului

- se antrenează pacientul în diferite activităţi, care - se identifică persoanele care-l îngrijesc permanent; - se va asigura că mesajele sale nonverbale corespund mesajelor verbale; - se încearcă ca atunci când se comunică cu pacientul mesajul să fie scurt şi clar;

Nevoia

Diagnostic

Obiective

Intervenţii

Evaluare

afectată 4. Nevoia de a

Nursing Neputinţă în a-si

Pacientul să

- se aşează obiectele în cameră în aceeaşi ordine tot

Pacientul se poate

se îmbrăca şi

fixa

poată să se

timpul, iar hainele în ordinea folosirii lor şi solicită

imbrăca fără a

dezbrăca

vestimentaţia

închidă la

pacientului la dezbrăcare să le pună în ordine

necesita ajutor

46

datorită

nasturi

inversă;

tremurului

- se identifică capacitatea şi limitele fizice ale

manifestata prin

persoanei îngrijite;

cerere de ajutor

-se îmbracă / dezbracă pacientul ori de căte ori este

in permanenta.

nevoie adecvat temperaturii - se încurajează pacientul să participe la îmbrăcare / dezbrăcare felicitându-l atunci când acesta prezintă o uşoară progresie; - se practică zilnic împreună cu pacientul exerciţii de motricitate fină, descriindu-i gestica necesară îmbrăcării;- se sugerează aparţinătorilor să-i procure haine largi, uşor de îmbrăcat, cu mod de încheiere simplu;

Nevoia afectată 5. Nevoia de a

Diagnostic Nursing Dificultatea

Obiective

Intervenţii

Evaluare

Pacientul să

- se explorează nivelul de cunoştinţe al familiei

Pacientul foloseşte

învăţa cum să- familiei de a

acumuleze

privind boala;

informaţiile in

ţi păstrezi

noi cunoştinţe - se motivează importanţa acumulării de noi

îngriji pacientul

47

satisfacerea nevoilor

sănătatea

din cauza

cunoştinţe;

cunoştinţelor

- se organizează activităţi educative, folosind

insuficiente

metode de învăţământ cunoscute: conversaţia,

legate de boală.

demonstraţia, expunerea, respectând principiile pedagogice; - se prezintă materiale ce conţin informaţii despre boală: broşuri, cărţi, pliante, reviste; - se stimulează dorinţa de cunoaştere; - se verifică dacă familia a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit noile cunoştinţe; - se apreciază dacă familia şi-a modificat comportamentul faţă de pacient

A treia de îngrijire, a 5 a zi de spitalizare Nevoia

Diagnostic

Obiective

Intervenţii

Evaluare

afectată 1. Nevoia de a

Nursing Probabilitate de

Pacientul să

- se ajută şi suplineşte pacientul în satisfacerea

Pacientul este in

evita

atingere a

stie sa evite

nevoilor;

siguranţă

pericolele

integrităţii fizice

pericolele

- se asigură condiţii de mediu adecvat, pentru a evita

48

şi psihologice

pericolele prin accidentare (cameră izolată, aerisită,

din cauza

temperatură adecvată, semiobscuritate);

tulburării de

- se stabileşte un plan de recuperare prin care se

mers si echilibru,

urmăreşte creşterea rezistenţei organismului

manifestată prin

- se asigură la nevoie scaun special de toaletă;

bradikinezie ,

- se evită amplasarea medicamentelor şi substanţelor

tremur.

periculoase la îndemâna pacientului; - se asigură un mediu de protecţie psihică adecvat stării de boala a pacientului, prin înlăturarea excitanţilor psihici şi prin amenajarea corespunzătoare a spaţiului prin aparate de mobilitate: baston, cârje, bare de sprijin, cadru de susţinere pentru mers;

Nevoia

Diagnostic

Obiective

Intervenţii

afectată 2. Nevoia de a

Nursing Dificultatea

Pacientul să

- se motivează importanţa acumulării de noi cunoştinţe; Pacientul a

49

Evaluare

învăţa cum să- familiei de a

foloseasca

- se organizează activităţi educative, folosind metode

învăţat noi

ţi păstrezi

îngriji pacientul

informatiile

de învăţământ cunoscute: conversaţia, demonstraţia,

metode de

sănătatea

din cauza

acumulate în

expunerea, respectând principiile pedagogice;

tratament.

cunoştinţelor

spital şi acasă

- se prezintă materiale ce conţin informaţii despre

insuficiente

boală: broşuri, cărţi, pliante, reviste;

legate de boală.

- se stimulează dorinţa de cunoaştere; - se verifică dacă familia a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit noile cunoştinţe; - se apreciază dacă familia şi-a modificat comportamentul faţă de pacient

50

CAZ II DATE PERSONALE: Nume: L Prenume: C Sex: M Vârstă: 67 de ani Diagnostic curent: Boala Parkinson stadiul II Antecedente personale : neagă Acte chirurgicale: nesemnificative. DATE SOCIO-CULTURALE Domiciliul: urban, Brăila Responsabilităţi şi roluri în familie: soţ, tată, bunic Persoane pe care se poate bizui: soţie, nepoată şi noră Ocupaţia prezentă: pensionar Ocupaţia trecută: profesor Asigurări de sănătate: pacient asigurat prin CNAS. ISTORICUL PACIENTEI Educaţia: studii superioare Limba vorbită: română. Planuri de viitor: pacientul doreşte să fie alături de familia sa Atitudinea faţă de sănătate şi boală: pacientul s-a adaptat destul de greu la postura de bolnav . Religie: creştin-ortodox (nepracticant) STIL DE VIATĂ Activităţi recreative: completează integrame Factori de risc: impuls emoţional cauzat de pierderea serviciului Locuinţa: locuieşte cu soţia la bloc

DATE PSIHOLOGICE Nivel de dezvoltare: normal. Orientare temporo-spaţială: normal Atenţia: diminuată datorită bolii Memoria: confuză datorită bolii Abilitatea de a folosi informaţii: medie Somnul: insomnii. Dureri: la nivelul membrelor superioare şi inferioare datorită tremurului Mobilitatea: dependent Tip de efort tolerat: scăzut. Postura: pacientul tinde să meargă pe degetele picioarelor, cu paşi mici, târşâiti, trunchiul este aplecat in faţă, membrele superioare cad rigid lateral şi nu se balansează în timpul mersului. Articulaţii: mobile Muşchi: hipertonia muşchilor din cauza bradikineziei, rigiditatea feţei. Activităţi zilnice: dependentă din cauza nesatisfacerii nevoilor. SIMŢURI Vedere: normală Auz: diminuat Mirosul: normal în raport cu vârsta. Gustul : neafectat Pipaitul : neafectat CAPACITATEA DE COMUNICARE Vocabular: alterarea comunicării verbale (dizartrie) Atitudine: doreşte să-şi controleze parţial mişcările Expresia feţei: faţa capătă aspectul unei măşti Părerea sa despre sine: pacientul nu ne poate da informaţii clare despre părerea lui, dar ştim de la familie că s-a adaptat destul de greu la postura de bolnav. 52

Adaptare la mediu: din cauza tremurului nu-şi poate îndeplini în totalitate activităţile zilnice ISTORICUL BOLII ACTUALE : pacientul LC în vârstă de 67 ani este internat în secţia de neurologie, diagnosticat cu boala Parkinson manifestată prin tremur, tulburări de mers, tulburări de echilibru. Dieta: nu ţine nici un regim Alergii: nu prezintă alergii. STAREA DE NUTRIŢIE Inălţime : 1,70 m Greutate : 65 kg Apetit : normal FANERE, TEGUMENTE ŞI MUCOASE Culoarea pielii : normală in raport cu vârsta sa Părul : îngrijit Unghiile : îngrijite RESPIRAŢIA SI CIRCULAŢIA Respiraţie = 21 / min.

T.A. = 170 / 11 mm Hg

Temperatura = 36, 3 °C Oboseală : insomnii Tranzit intestinal : normal în raport cu vârsta Diureza : micţiuni normale 1300 ml / zi

53

P = 80 / min

PROBLEMELE PACIENTULUI

DATE OBIECTIVE

•

DATE SUBIECTIVE

Tremur (oscilaţii lente şi

• Insomnii

regulate)

• Anxietate

• Rigiditate musculară şi

•

Depresie

durere continuă • Bradikinezie • Dizartrie • Tulburări de mers • Tulburări de echilibru

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR 54

Nevoia afectată 1. Nevoia de a evita pericolele

Consideraţiile nursing Probabilitate de atingere a integrităţii fizice şi psihologice din cauza tulburărilor de mers şi echilibru, manifestată prin bradikinezie,

2. Nevoia de a comunica

tremor. Comunicare ineficace la nivel intelectual şi afectiv datorită modificării SNC manifestată prin

3. Nevoia de a se îmbrăca şi

dizartrie. Neputinţa în a-şi fixa vestimentaţia

dezbrăca

datorită tremurului prin cerere de

4. Nevoia de mişcare şi de menţinere

ajutor în permanenţă. Necoordonarea mişcărilor datorită

a unei bune posturi

bradikineziei, tremurătura Parkinsoniană fiind manifestată prin

5. Nevoia de a dormi, a se odihni

dezechilibru. Insomnie datorită poziţiei nefavorabile (ortostatism) manifestată prin venirea în faţă a trunchiului şi capului, ingrijorare,

6. Nevoia de a învăţa cum să-ţi

agitaţie. Dificultatea familiei de a îngriji

păstrezi sănătatea

pacientul din cauza cunoştinţelor insuficiente legate de boală

55

Prima zi de îmgrijire, prima zi de spitalizare Nevoia afectată 1. Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic Obiectiv nursing Probabilitate Pacientul să fie de atingere a echilibrat integrităţii psihic. Pacientul fizice şi să psihologice beneficieze de un din cauza mediu de tulburărilor siguranţă fără de mers şi accidente echilibru, şi infecţii.

intervenţii

Evaluare

- la internre se măsoară funcţiile vitale şi se notează

Pacientul este încă

în foaia de temperatură;

dependent în

- se orienteză pacientul în timp, spaţiu ori de câte ori

satisfacerea nevoii.

este nevoie;

Funcţiile vitale ale

- se urmăreşte integrarea şi acomodarea pacientului

pacientului:

la noul microclimat;

R= 21 / min

- se ajută şi suplineşte pacientul în satisfacerea

T.A= 170 / 11 mm Hg

nevoilor;

P= 80 / min

- se asigură condiţii de mediu adecvat, pentru a evita

Temperatura= 36,3 o C

manifestată

pericolele prin accidentare (cameră izolată, aerisită,

VSH 16 mm / 1h

prin

temperatură adecvată, semiobscuritate);

Hb 13, 5 g / dl

bradikinezie

- se informează şi se stabileşte împreună cu pacientul Leucocite 4000 mm3

, tremur.

planul de recuperare a stării de sănătate şi creştere a

Hematocrit 39, 8 %

rezistenţei organismului;

Limfocite 25, 7 %

- se asigură la nevoie scaun special de toaletă;

Uree 47, 1 mg / dL

- se asigură un mediu de protecţie psihică de boală a

Glucoza 117 mg / dL

pacientului, prin înlăturarea excitanţilor psihici şi

Colesterol Total 209

prin amenajarea corespunzătoare a spaţiului prin

mg / dL

aparate de mobilitate: baston, cârje, bare de sprijin, cadru de susţinere pentru mers; - se ajută pacientul să-şi recunoască anxietatea; - se face masaj al spatelui, mainilor şi picioarelor; - se încurajează pacientul la lectură pentru a înlătura starea de anxietate; - se asigură legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente; - în locuinţă se recomandă parchet nelustruit, fără carpete, linoleum antiderapant, balustrade de sprijin; - înainte de a se ridica din pat, pacientul trebuie să stea aşezat câteva momente pe marginea patului; - se recoltează următoarele analize şi vacutainere: VSH (vacutainer de culoare negru indicând prezenţa unei infecţii) VN 0 – 20 mm / 1h HEMOGLOBINA (indică apariţia anemiei) VN 13 – 17 g / dl HEMATOCRIT (indică apariţia deshidratării) VN

57

40 – 50 % LEUCOCITE (rol de fagocitoză, dacă numărul acestora este scăzut indică o leucopenie) VN 4000 – 10000 / mm3 LIMFOCITE VN 25 – 40 % UREE (pentru evaluarea matabolismului protidic) VN 10 – 50 mg / dL GLUCOZA (indică metabolismul glucidic) VN 65 – 115 mg / dL COLESTEROL TOTAL (indică metabolismul lipidic) VN < 200 mg / dL - se administrează tratamentul medicamentos prescris de medic - Madopar: 1/ 2 tb x 4 ori pe zi per os (antiparkinsonian) - Selegos: 2 tb / zi (inhibitor selectiv şi inhibitor al MAO-B);Comtan: 4 tb / zi ( ameliorează simptomele bolii Parkinson) Nevoia

Diagnostic

Obiectiv

intervenţii

58

Evaluare

afectată 2. Nevoia de

nursing Comunicare Pacientul

- se familiarizează pacientul cu mediul spitalicesc;

Pacientul prezintă

a comunica

ineficace la

să

- se asigură un mediu liniştit, securizant;

dificultate în a

nivel

folosească

- se cercetează posibilităţile de comunicare a

comunica. Se va evalua

intelectual

mijloace de pacientului;

schimbările survenite

şi afectiv

comunicar

- se lasă pacientul să facă tot ceea ce poate cu

în comportamentul

datorită

e adecvate

propriile sa mijloace;

bolnavului faţă de alte

modificării

stării sale.

- se antrenează pacientul în diferite activităţi, care să-i persoane.

integrităţii

Pacientul

dea sentimentul de utilitate;

SNC

să se poată

- se va asigura că mesajele sale nonverbale corespund

manifestată

afirma , să

cu cele verbale;

prin

aibă

- se încearcă ca atunci când se comunică cu bolnavul

dizartrie.

percepţie

mesajul să fie scurt şi clar;

pozitivă de

- se sfătuieşte pacientul sa-şi păstreze capacitatea de

sine.

vorbire şi sa-şi exprime sentimentele pozitive

Nevoia afectată 3. Nevoia de

Diagnostic nursing Neputinţă în

Obiectiv Pacientul

intervenţii - se aşează obiectele în cameră în aceeaşi ordine tot

59

Evaluare Pacientul nu

a se îmbrăca

a-şi fixa

să fie

timpul, iar hainele în ordinea folosirii lor şi solicită

deosebeşte încă

şi dezbrăca

vestimentaţi

îmbrăcat

pacientului la dezbrăcare să le pună în ordine inversă;

articolele vestimentare.

a datorită

adecvat

- se identifică capacitatea şi limitele fizice ale persoanei

Pacientul este

tremurului

mediului

îngrijite;

dependent la îmbrăcare

spitalicesc -se îmbracă / dezbracă pacientul ori de căte ori este

/ dezbrăcare

nevoie adecvat vremii;

necesitând atenţia

- se încurajează pacientul să participe la îmbrăcare /

cuvenită şi ajutor în

dezbrăcare felicitându-l atunci când acesta prezintă o

permanenţă.

uşoară progresie; - se practică zilnic împreună cu pacientul exerciţii de motricitate fină, descriindu-i-se gestica necesară îmbrăcării; - se sugerează aparţinătorilor să-i procure îmbrăcăminte fără nasturi, încălţăminte fără şireturi; - se încurajează pacientul să-şi câştige şi să-şi păstreze, pe cât posibil, autonomia în autoîngrijire.

Nevoia

Diagnostic

Obiectiv

intervenţii

60

Evaluare

afectată 4. Nevoia de

nursing Necoordonarea Pacientul

-se planifică un program de exerciţii fizice, care cresc

Pacientul se mişcă fără

mişcare şi de mişcărilor

să aibă

forţa musculară, atenuează rigiditatea musculară şi

ajutorul unei persoane

menţinere a

datorită

tonusul

menţin funcţionalitatea articulaţiilor;

dar se sprijină intr-o

unei bune

bradikineziei,

muscular

-efectuează exerciţii pasive, la fiecare 2 ore;

cârjă.

posturi

tremurătura

şi forţa

-se aşează pacientul în postura adecvată şi se roagă

Parkinsoniană

fizică

bolnavul să efectueze exerciţii active;

fiind

păstrată.

-se suplineşte pacientul în satisfacerea nevoilor sale;

manifestată

-se serveşte pacientul la pat cu cele necesare;

prin

-se urmăreşte crearea unor condiţii de confort (patul să

dezechilibru.

prezinte dimensiuni potrivite - lungime 2 m, lăţime 80-90 cm, înălţimea 60 cm); -se supraveghează permanent pacientul; -se instalează pacientul în pat, respectând poziţiile anatomice ale diferitelor segmente ale corpului; -se sfătuieşte pacientul să stie să preîntâmpine accentuarea posturii inadecvate, să-şi controleze parţial coordonarea mişcărilor şi ameliorarea mobilităţii fizice -se planifică un program de exerciţii de extensie şi

61

flexie a membrelor, de rotaţie a trunchiului, exerciţii de relaxare generală, asociate cu exerciţii de respiraţie -se sfătuieşte pacientul să meargă tinându-se drept, asigurându-şi o bază de susţinere mai mare (mersul cu picioarele îndepărtate la 25 cm). -se sfătuieşte pacientul să facă exerciţii de mers în ritm de muzică -pacientul să forţeze balansarea membrelor superioare şi să-şi ridice picioarele în timpul mersului -se sfătuieşte pacientul să facă paşi mari, să calce mai întâi cu călcâiul pe sol şi apoi cu degetele - se sfătuieşte pacientul să-şi tină mâinile la spate când se plimbă (îl ajută să-şi menţină poziţia verticală a coloanei şi previne căderea rigidă a braţelor lateral)

Nevoia afectată

Diagnostic nursing

Obiectiv

intervenţii

62

Evaluare

5. Nevoia de Insomnie

Pacientul să

- se oferă pacientului o cană cu lapte cald înainte de

Pacientul se odihneşte

a dormi, a se datorită

beneficieze

culcare, o baie caldă;

în raport cu vârsta sa.

odihni

de un număr

-se observă şi se notează calitatea, orarul somnului,

pozitiei

nefavorabile de ore de

gradul de satisfacere a celorlalte nevoi;

(ortostatism

somn

-se întocmeşte un program de odihnă corespunzător şi

)

cantitativ şi

se observă efectul acestuia asupra organismului;

manifestată

calitativ

-se favorizează odihna pacientului, prin suprimarea

prin venirea

corespunzător surselor care pot determina disconfortul şi

în faţă a

vârstei.

iritabilitatea;

trunchiului

-se observă dacă perioadele de odihnă corespund

şi capului,

necesităţilor organismului;

îngrijorare,

-se stimulează încrederea pacientului în forţele

agitaţie.

proprii; -se urmăreşte ca pacientul să beneficieze de un număr de ore corespunzător vârstei (6-8 ore); -în perioadele de odihnă, pacientul să se culce pe un pat tare, fără pernă, sau în poziţie de decubit ventral (aceste poziţii pot ajuta la preîntâmpinarea aplecării coloanei în faţă) - când este aşezat în fotoliu, pacientul trebuie să-şi

63

sprijine braţele pe fotoliu, putându-şi astfel controla tremurul mâinilor şi al braţelor. -se încearcă evitarea suprasolicitării fizice şi psihice, prin alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus; -se urmăreşte menţinerea condiţiilor necesare somnului, respectând deprinderile persoanei; -se aplică tehnici de relaxare şi modalităţi care să-i favorizeze somnul; -se identifică metodele de diminuare a factorilor perturbatori ai somnului; -se administrează tratamentul medicamentos la indicaţia medicului: Stilnox: 1 tb / zi înainte de culcare ( sedativ)

Nevoia afectată 6. Nevoia de

Diagnostic nursing Dificultatea

Obiectiv

a învăţa cum

familiei de a familiei

Educarea

intervenţii

Evaluare

- se explorează nivelul de cunoştinţe al familiei privind

Familia demonstrează

boala;

că a înţeles informaţiile

64

să-ţi păstrezi

îngriji

pentru a şti

- se motivează importanţa acumulării de noi cunoştinţe; primite.

sănătatea

pacientul din să participe - se organizează activităţi educative, folosind metode cauza

la îngrijirea de învăţământ cunoscute: conversaţia, demonstraţia,

cunoştinţelo

pacientului. expunerea, respectând principiile pedagogice;

r

- se prezintă materiale ce conţin informaţii despre

insuficiente

boală: broşuri, cărţi, pliante, reviste;

legate de

- pentru hidratarea corectă (2 l / zi) se sfătuieşte

boală.

pacientul să folosească o cană cu cioc; - pentru bolul alimentar se sfătuieşte pacientul să folosească o lingură mai adâncă pentru supă iar carnea să fie tăiată mărunt; - se încurajează pacientul să se hrănească singur în limita posibilităţilor; - se supraveghează în permanenţă pacientul şi se apreciază nivelul de satisfacţie a acestuia.

A doua zi de ingrijire, a 3 a zi de spitalizare Nevoia afectată 1. Nevoia de

Diagnostic Obiectiv intervenţii nursing Probabilitate Pacientul să - se încearcă depistarea factorilor perturbatori;

65

Evaluare Pacientul nu se simte

a evita

de atingere a beneficieze

- se urmăreşte integrarea şi acomodarea pacientului la

pericolele

integrităţii

de siguranţă noul microclimat;

fizice şi

psihologică

- se ajută şi suplineşte pacientul în satisfacerea

psihologice

, pentru

nevoilor;

din cauza

înlăturarea

- se asigură condiţii de mediu adecvat, pentru a evita

tulburărilor

stării de

pericolele prin accidentare (cameră izolată, aerisită,

de mers şi

anxietate

temperatură adecvată, semiobscuritate);

în siguranţă şi solicită în permanenţă ajutor.

echilibru,

- se stabileşte un plan de recuperare prin care se

manifestată

urmăreşte creşterea rezistenţei organismului;

prin

- se asigură la nevoie scaun special de toaletă;

bradikinezie

- se asigură un mediu de protecţie psihică de boală a

, tremur.

pacientului, prin înlăturarea excitanţilor psihici şi prin amenajarea corespunzătoare a spaţiului prin aparate de mobilitate: baston, cârje, bare de sprijin, cadru de susţinere pentru mers; - se ajută pacientu să-şi recunoască anxietatea; - se face masaj al spatelui, mainilor şi picioarelor; - se încurajează pacientul la lectură pentru a înlătura starea de anxietate; - în locuinţă se recomandă parchet nelustruit, fără

66

carpete, linoleum antiderapant, balustrade de sprijin; - înainte de a se ridica din pat, pacientul trebuie să stea aşezat câteva momente pe marginea patului;

Nevoia afectată 2. Nevoia de

Diagnostic Obiectiv nursing Comunicare Pacientul

intervenţii

a comunica

ineficace la

să se poată - se asigură un mediu liniştit, securizant;

fără probleme, cu cei

nivel

afirma , să

din familia sa.

- se familiarizează pacientul cu mediul spitalicesc; - se cercetează posibilităţile de comunicare a

67

Evaluare Pacientul comunică

intelectual

aibă

pacientului;

şi afectiv

percepţie

- se lasă pacientul să facă tot ceea ce poate cu

datorită

pozitivă de propriile sa mijloace;

modificării

sine.

- se antrenează pacientul în diferite activităţi, care să-i

SNC

Pacientul

dea sentimentul de utilitate;

manifestată

să fie

- se va asigura că mesajele sale nonverbale corespund

prin

compensat

cu cele cerbale;

dizartrie.

senzorial.

- se încearcă ca atunci când se comunică cu bolnavul mesajul să fie scurt şi clar; - se sfătuieşte pacientul sa-şi păstreze capacitatea de vorbire şi sa-şi exprime sentimentele pozitive

Nevoia afectată 3. Nevoia de

Diagnostic nursing Dificultatea

a învăţa cum să-ţi păstrezi

Obiectiv Pacientul

intervenţii

Evaluare

- se explorează nivelul de cunoştinţe al familiei privind

Pacientul foloseşte

familiei de a să

boala;

informaţiile in

îngriji

- se motivează importanţa acumulării de noi cunoştinţe;

satisfacerea nevoilor

acumuleze

68

sănătatea

pacientul din noi

- se organizează activităţi educative, folosind metode de

cauza

învăţământ cunoscute: conversaţia, demonstraţia,

cunoştinţe

cunoştinţelo

expunerea, respectând principiile pedagogice;

r

- se prezintă materiale ce conţin informaţii despre boală:

insuficiente

broşuri, cărţi, pliante, reviste;

legate de

- se stimulează dorinţa de cunoaştere;

boală.

- pentru hidratarea corectă (2 l / zi) se sfătuieşte pacientul să folosească o cană cu cioc; - pentru bolul alimentar se sfătuieşte pacientul să folosească o lingură mai adâncă pentru supă iar carnea să fie tăiată mărunt; - se încurajează pacientul să se hrănească singur în limita posibilităţilor; - se supraveghează în permanenţă pacientul şi se apreciază nivelul de satisfacţie a acestuia. A treia zi de îngrijire, a 7 a zi de spitalizare

Nevoia afectată 1. Nevoia de

Diagnostic nursing Dificultatea

Obiectiv

a învăţa cum

familiei de a dăbîndească boala;

intervenţii

Evaluare

Pacientul să - se explorează nivelul de cunoştinţe al familiei privind Pacientul foloseşte informaţiile in

69

să-ţi păstrezi

îngriji

atitudini,

- se motivează importanţa acumulării de noi

sănătatea

pacientul din obiceiuri şi

cunoştinţe;

cauza

deprinderi

- se organizează activităţi educative, folosind metode

cunoştinţelo

noi.

de învăţământ cunoscute: conversaţia, demonstraţia,

r

expunerea, respectând principiile pedagogice;

insuficiente

- se prezintă materiale ce conţin informaţii despre

legate de

boală: broşuri, cărţi, pliante, reviste;

boală.

- se stimulează dorinţa de cunoaştere; - pentru hidratarea corectă (2 l / zi) se sfătuieşte pacientul să folosească o cană cu cioc; - pentru bolul alimentar se sfătuieşte pacientul să folosească o lingură mai adâncă pentru supă iar carnea să fie tăiată mărunt; - se încurajează pacientul să se hrănească singur în limita posibilităţilor; - se supraveghează în permanenţă pacientul şi se apreciază nivelul de satisfacţie a acestuia.

70

satisfacerea nevoilor

71

CAZ III DATE PERSONALE Nume: I Prenume: T Sex: F Vârstă: 60 ani Diagnostic curent: Boala Parkinson Antecedente personale: neagă Acte chirurgicale: nesemnificative DATE SOCIO-CULTURALE Domiciliul: urban, Brăila Responsabilităţi şi roluri în familie: soţie Persoane pe care se poate bizui: soţ Ocupaţia prezentă: pensionară Ocupaţia trecută: secretară Asigurări de sănătate: pacientă asigurată prin CNAS ISTORICUL PACIENTEI Educaţia: liceu Limba vorbită: română Planuri de viitor: pacienta doreşte să fie alături de soţul ei Atitudinea faţă de sănătate şi boală: Pacienta este foarte afectată din cauza punerii diagnosticului de boală Parkinson. Religie: creştin-ortodox nepracticantă STIL DE VIAŢĂ Activităţi recreative: citeşte presa şi urmăreşte emisiunile tv Factori de risc: depresie nervoasă cauzată de decesul surorii.

72

Locuinţa: locuieşte cu soţul la bloc intr-un apartament cu 2 camere. DATE PSIHOLOGICE Nivel de dezvoltare: normal. Orientare temporo-spaţială: normal Atenţia: diminuată datorită bolii Memoria: confuză datorită bolii Abilitatea de a folosi informaţii: medie Somnul: insomnii. Dureri: la nivelul membrelor superioare şi inferioare datorită tremurului Mobilitatea: dependentă Tip de efort tolerat: scăzut. Postura: pacienta tinde să meargă pe degetele picioarelor, cu paşi mici, târşâiti, trunchiul este aplecat in faţă, membrele superioare cad rigid lateral şi nu se balansează în timpul mersului. Articulaţii: mobile Muşchi: hipertonia muşchilor din cauza bradikineziei, rigiditatea feţei. Activităţi zilnice: dependentă din cauza nesatisfacerii nevoilor. SIMŢURI Vedere: normală Auz: diminuat Mirosul: normal în raport cu vârsta. Gustul : neafectat Pipăitul : neafectat CAPACITATEA DE COMUNICARE Vocabular: alterarea comunicării verbale Atitudine: doreşte să-şi controleze parţial mişcările

73

Expresia feţei: faţa capătă aspectul unei măşti Părerea sa despre sine: pacienta s-a adaptat destul de greu la postura de bolnav Adaptare la mediu: din cauza tremurului nu-şi poate îndeplini în totalitate activităţile zilnice ISTORICUL BOLII ACTUALE : pacienta IT în vârstă de 60 ani este internată în secţia de neurologie, diagnosticată cu boala Parkinson în urmă cu aproximativ 15 ani manifestată prin tremur, tulburări de mers, tulburări de echilibru. Dieta: nu ţine nici un regim Alergii: nu prezintă alergii. STAREA DE NUTRIŢIE Inălţime : 1,75 m Greutate : 65 kg Apetit : normal FANERE, TEGUMENTE ŞI MUCOASE Culoarea pielii : normală in raport cu vârsta sa Părul : îngrijit Unghiile : îngrijite RESPIRAŢIA SI CIRCULAŢIA Respiraţie = 18 / min.

T.A. = 150 / 80 mm Hg

Temperatura = 36, 7 °C Oboseală : insomnii Tranzit intestinal : normal în raport cu vârsta sa Diureza : micţiuni normale

74

P = 86 / min

PROBLEMELE PACIENTEI

DATE OBIECTIVE • Tremur

DATE SUBIECTIVE • Insomnii

• Bradikinezie

• Anxietate

• Dizartrie • Rigiditate musculară şi durere • Tulburări de mers • Tulburări de echilibru

75

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoia afectată 1. Nevoia de a evita pericolele

Consideraţiile nursing Probabilitate de atingere a integrităţii fizice şi psihologice din cauza tulburărilor de mers şi echilibru, manifestată prin bradikinezie,

2. Nevoia de a comunica

tremor. Comunicare intelectual

ineficace şi

afectiv

la

nivel datorită

modificării SNC manifestată prin 3. Nevoia de mişcare şi de menţinere

dizartrie. Necoordonarea mişcărilor datorită

a unei bune posturi

bradikineziei, tremurătura Parkinsoniană fiind manifestată prin

4. Nevoia de a învăţa cum să-ţi

dezechilibru. Dificultatea familiei de a îngriji

păstrezi sănătatea

pacientul din cauza cunoştinţelor insuficiente legate de boală

76

Prima zi de îmgrijire, prima zi de spitalizare Nevoia

Diagnostic

Obiectiv

intervenţii

afectată 1. Nevoia

nursing Probabilitate

Pacienta să

de a evita

de atingere a

fie echilibrată notează în foaia de temperatură;

încă

pericolele

integrităţii

psihic.

- se orienteză pacienta în timp, spaţiu ori de câte

dependentă în

fizice şi

Pacienta să

ori este nevoie;

satisfacerea

psihologice

beneficieze

- se urmăreşte integrarea şi acomodarea pacientei

nevoii.

din cauza

de un mediu

la noul microclimat;

Funcţiile vitale

tulburărilor

de siguranţă

- se ajută şi suplineşte pacienta în satisfacerea

ale pacientei:

de mers şi

fără accidente nevoilor;

R = 18 / min.

echilibru,

şi infecţii.

- se asigură condiţii de mediu adecvat, pentru a

T.A. = 150 /

manifestată

evita pericolele prin accidentare (cameră izolată,

80 mm Hg

prin

aerisită, temperatură adecvată, semiobscuritate);

P = 86 / min

bradikinezie,

- se informează şi se stabileşte împreună cu

Temperatura =

tremur.

pacienta planul de recuperare a stării de sănătate şi 36, 7 °C

- la internre se măsoară funcţiile vitale şi se

creştere a rezistenţei organismului;

77

Evaluare Pacienta este

VSH 16 mm /

- se asigură la nevoie scaun special de toaletă;

1h

- se asigură un mediu de protecţie psihică de boală

Hb 13, 5 g / dl

a pacientei, prin înlăturarea excitanţilor psihici şi

Leucocite

prin amenajarea corespunzătoare a spaţiului prin

3900 mm3

aparate de mobilitate: baston, cârje, bare de sprijin, Hematocrit cadru de susţinere pentru mers;

39, 8 %

- se ajută pacienta să-şi recunoască anxietatea;

Limfocite 25,

- se face masaj al spatelui, mainilor şi picioarelor;

7%

- se încurajează pacienta la lectură pentru a

Uree 47, 1 mg

înlătura starea de anxietate;

/ dL

- se asigură legătura pacientei cu familia prin

Glucoza 117

vizite frecvente;

mg / dL

- în locuinţă se recomandă parchet nelustruit, fără

Colesterol

carpete, linoleum antiderapant, balustrade de

Total 209

sprijin;

mg / dL

- înainte de a se ridica din pat, pacienta trebuie să

Trombocite

stea aşezată câteva momente pe marginea patului;

3400 mm3

- se recoltează următoarele analize şi vacutainere:

Volum

78

VSH (vacutainer de culoare negru indicând

Trombocitar

prezenţa unei infecţii) VN 0 – 20 mm / 1h

Mediu 4, 5 fL

HEMOGLOBINA (indică apariţia anemiei) VN

Trigliceride

13 – 17 g / dl

219 mg / dL

HEMATOCRIT (indică apariţia deshidratării) VN 40 – 50 % LEUCOCITE (rol de fagocitoză, dacă numărul acestora este scăzut indică o leucopenie) VN 4000 – 10000 / mm3 LIMFOCITE VN 25 – 40 % UREE (pentru evaluarea matabolismului protidic) VN 10 – 50 mg / dL GLUCOZA (indică metabolismul glucidic) VN 65 – 115 mg / dL COLESTEROL TOTAL (indică metabolismul lipidic) VN < 200 mg / dL - TROMBOCITE VN 1500 – 4500 / mm3 - TRIGLICERIDE VN 40 – 150 mg / dL

79

- VOLUM TRMBOCITAR MEDIU VN 7, 4 – 10, 4 fL - se administrează tratamentul medicamentos prescris de medic - Madopar: 1/ 2 tb x 4 ori pe zi per os (antiparkinsonian) - Selegos: 2 tb / zi (inhibitor selectiv şi inhibitor al MAO-B - Comtan: 4 tb / zi ( ameliorează simptomele bolii Parkinson)

Nevoia

Diagnostic

Obiectiv

intervenţii

Evaluare

afectată 2. Nevoia de

nursing Comunicare

Pacienta să se

- se familiarizează pacienta cu mediul spitalicesc; Se va evalua

a comunica

ineficace la

poată afirma ,

- se asigură un mediu liniştit, securizant;

80

schimbările

nivel

să aibă

- se cercetează posibilităţile de comunicare a

survenite în

intelectual şi

percepţie

pacientei;

comportamentul

afectiv

pozitivă de

- se lasă pacienta să facă tot ceea ce poate cu

pacientei faţă de

datorită

sine.

propriile sa mijloace;

soţ.

modificării

- se antrenează pacienta în diferite activităţi, care

SNC

să-i dea sentimentul de utilitate;

manifestată

- se va asigura că mesajele sale nonverbale

prin dizartrie.

corespund cu cele verbale; - se încearcă ca atunci când se comunică cu pacienta mesajul să fie scurt şi clar; - se sfătuieşte pacienta sa-şi păstreze capacitatea de vorbire şi sa-şi exprime sentimentele pozitive

Nevoia afectată 3. Nevoia de

Diagnostic

Obiectiv

nursing Necoordonare Pacienta să

intervenţii

Evaluare

-se planifică un program de exerciţii fizice, care

Pacienta se

mişcare şi de a mişcărilor

aibă tonusul

cresc forţa musculară, atenuează rigiditatea

mişcă fără a

menţinere a

muscular şi

musculară şi menţin funcţionalitatea articulaţiilor;

intâmpina

datorită

81

unei bune

bradikineziei, forţa fizică

-efectuează exerciţii pasive, la fiecare 2 ore;

posturi

tremurătura

-se aşează pacienta în postura adecvată şi se roagă înţeles

păstrată.

dificultăţi, a

Parkinsoniană

bolnava să efectueze exerciţii active;

importanţa

fiind

-se suplineşte pacienta în satisfacerea nevoilor

mişcării.

manifestată

sale;

prin

-se învaţă pacienta să stie să preîntâmpine

dezechilibru.

accentuarea posturii inadecvate, să-şi controleze parţial coordonarea mişcărilor şi ameliorarea mobilităţii fizice; -se planifică un program de exerciţii de extensie şi flexie a membrelor, de rotaţie a trunchiului, exerciţii de relaxare generală, asociate cu exerciţii de respiraţie; -se sfătuieşte pacienta să meargă tinându-se drept, asigurându-şi o bază de susţinere mai mare (mersul cu picioarele îndepărtate la 25 cm). -se sfătuieşte pacienta să facă exerciţii de mers în ritm de muzică;

82

-pacienta să forţeze balansarea membrelor superioare şi să-şi ridice picioarele în timpul mersului -se sfătuieşte pacienta să facă paşi mari, să calce mai întâi cu călcâiul pe sol şi apoi cu degetele; - se sfătuieşte pacienta să-şi tină mâinile la spate când se plimbă (o ajută să-şi menţină poziţia verticală a coloanei şi previne căderea rigidă a braţelor lateral)

Nevoia

Diagnostic

Obiectiv

intervenţii

Evaluare

afectată 4. Nevoia de

nursing Dificultatea

Educarea

- se învaţă familia modalităţi care să favorizeze

Familia

a învăţa cum

familiei de a

familiei pentru

somnul pacientei;

demonstrează că

să-ţi păstrezi

îngriji

a şti să

- se explorează nivelul de cunoştinţe al familiei

a înţeles

sănătatea

pacienta din

participe la

privind boala;

informaţiile

83

cauza

îngrijirea

- se motivează importanţa acumulării de noi

cunoştinţelor

pacientei.

cunoştinţe;

insuficiente

- se organizează activităţi educative, folosind

legate de

metode de învăţământ cunoscute: conversaţia,

boală.

demonstraţia, expunerea, respectând principiile pedagogice; - se prezintă materiale ce conţin informaţii despre boală: broşuri, cărţi, pliante, reviste; - pentru hidratarea corectă (2 l / zi) se sfătuieşte pacienta să folosească o cană cu cioc; - pentru bolul alimentar se sfătuieşte pacienta să folosească o lingură mai adâncă pentru supă iar carnea să fie tăiată mărunt; - se încurajează pacienta să se hrănească singură în limita posibilităţilor; - se supraveghează în permanenţă pacienta şi se apreciază nivelul de satisfacţie a acesteia.

84

primite.

A doua zi de ingrijire, a 3 a zi de spitalizare Nevoia

Diagnostic

Obiectiv

intervenţii

afectată 1. Nevoia de

nursing Probabilitate

Pacienta să

- se încearcă depistarea factorilor perturbatori;

Pacienta nu se

a evita

de atingere a

beneficieze de

- se urmăreşte integrarea şi acomodarea

simte in

pericolele

integrităţii

un mediu de

pacientei la noul microclimat;

siguranta.

fizice şi

siguranţă fără

- se ajută şi suplineşte pacienta în satisfacerea

Pacienta solicită

85

Evaluare

psihologice

accidente şi

nevoilor;

ajutor în

din cauza

infecţii.

- se asigură condiţii de mediu adecvat, pentru a

permanenţă

tulburărilor

evita pericolele prin accidentare (cameră

de mers şi

izolată, aerisită, temperatură adecvată,

echilibru,

semiobscuritate);

manifestată

- se stabileşte un plan de recuperare prin care se

prin

urmăreşte creşterea rezistenţei organismului

bradikinezie,

- se asigură la nevoie scaun special de toaletă;

tremur.

- se evită amplasarea medicamentelor şi substanţelor periculoase la îndemăna pacientei; - se asigură un mediu de protecţie psihică adecvat stării de boala a pacientei, prin înlăturarea excitanţilor psihici şi prin amenajarea corespunzătoare a spaţiului prin aparate de mobilitate: baston, cârje, bare de sprijin, cadru de susţinere pentru mers;

86

Nevoia

Diagnostic

Obiectiv

intervenţii

Evaluare

afectată 2. Nevoia de

nursing Comunicare

Pacienta să

a comunica

ineficace la

poată comunica spitalicesc;

comunică fără

nivel

fără problemele - se asigură un mediu liniştit, securizant;

probleme.

intelectual şi

hiperpitialismul - se cercetează posibilităţile de comunicare a

afectiv

ui

- se familiarizează pacienta cu mediul

pacientei;

datorită

- se lasă pacienta să facă tot ceea ce poate cu

modificării

propriile sa mijloace;

87

Pacienta

SNC

- se antrenează pacienta în diferite activităţi, care

manifestată

să-i dea sentimentul de utilitate;

prin dizartrie.

- se va asigura că mesajele sale nonverbale corespund cu cele cerbale; - se încearcă ca atunci când se comunică cu pacienta mesajul să fie scurt şi clar; - se sfătuieşte pacienta sa-şi păstreze capacitatea de vorbire şi să-şi exprime sentimentele pozitive.

Nevoia

Diagnostic

Obiectiv

intervenţii

Evaluare

afectată 3. Nevoia de

nursing Dificultatea

Educarea

- se învaţă familia modalităţi care să favorizeze

Familia

a învăţa cum

familiei de a

familiei pentru a

somnul pacientei;

demonstrează că

să-ţi păstrezi

îngriji

şti să participe la - se explorează nivelul de cunoştinţe al familiei

a înţeles

sănătatea

pacienta din

îngrijirea

privind boala;

informaţiile

cauza

pacientei.

- se motivează importanţa acumulării de noi

primite.

cunoştinţelor

cunoştinţe;

insuficiente

- se organizează activităţi educative, folosind

88

legate de

metode de învăţământ cunoscute: conversaţia,

boală.

demonstraţia, expunerea, respectând principiile pedagogice; - se prezintă materiale ce conţin informaţii despre boală: broşuri, cărţi, pliante, reviste; - pentru hidratarea corectă (2 l / zi) se sfătuieşte pacienta să folosească o cană cu cioc; - pentru bolul alimentar se sfătuieşte pacienta să folosească o lingură mai adâncă pentru supă iar carnea să fie tăiată mărunt; - se încurajează pacienta să se hrănească singură în limita posibilităţilor; - se supraveghează în permanenţă pacienta şi se apreciază nivelul de satisfacţie a acesteia.

89

A treia zi de îngrijire, a 10 a zi de spitalizare Nevoia

Diagnostic

Obiectiv

intervenţii

Evaluare

afectată 1. Nevoia de

nursing Dificultatea

Pacienta să

- se explorează nivelul de cunoştinţe al familiei

Pacienta

a învăţa cum

familiei de a

dobândească

privind boala;

foloseşte

să-ţi păstrezi

îngriji

atitudini,

- se motivează importanţa acumulării de noi

informaţiile in

sănătatea

pacienta din

obiceiuri şi

cunoştinţe;

satisfacerea

cauza

deprinderi noi.

- se organizează activităţi educative, folosind

nevoilor

cunoştinţelor

metode de învăţământ cunoscute: conversaţia,

insuficiente

demonstraţia, expunerea, respectând principiile

90

legate de

pedagogice;

boală

- se prezintă materiale ce conţin informaţii despre boală: broşuri, cărţi, pliante, reviste; - se stimulează dorinţa de cunoaştere; - pentru hidratarea corectă (2 l / zi) se sfătuieşte pacienta să folosească o cană cu cioc; - pentru bolul alimentar se sfătuieşte pacienta să folosească o lingură mai adâncă pentru supă iar carnea să fie tăiată mărunt; - se încurajează pacienta să se hrănească singură în limita posibilităţilor; - se supraveghează în permanenţă pacienta şi se apreciază nivelul de satisfacţie a acesteia. - se schimbă vestimentaţia ori de câte ori este nevoie şi în funcţie de vreme; - se abordează pacienta cu multă răbdare şi tact solicitându-i-se să se îmbrace vorbindu-i-se cât se poate de clar;

91

- se aşează obiectele în cameră în aceeaşi ordine tot timpul, iar hainele în ordinea folosirii lor şi solicită pacientei la dezbrăcare să le pună în ordine inversă; - se identifică capacitatea şi limitele fizice ale persoanei îngrijite; - se învaţă pacienta să se îmbrace / dezbrace ori de căte ori este nevoie adecvat vremii; - se încurajează pacienta să participe la îmbrăcare / dezbrăcare felicitându-l atunci când aceasta prezintă o uşoară progresie; - se practică zilnic împreună cu pacienta exerciţii de motricitate fină, descriindu-i-se gestica necesară îmbrăcării; - se sugerează aparţinătorilor să-i procure îmbrăcăminte fără nasturi, încălţăminte fără şireturi; - se învaţă pacienta să-şi câştige şi să-şi

92

păstreze, pe cât posibil, autonomia în autoîngrijire.

93

Bibliografie

1.Anatomia şi fiziologia omului Compendiu –Anul 2008 V. RANGA 2. Manual de medicină Harison Editia XV 3. „Manual de îngrijiri acordate pacienţilor de către asistenţi medicali” – Autor Lucreţia Titircă, anul 1999 4. „Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale” Autor Lucreţia Titircă Anul 2007

94