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Parálisis cerebral, Guía para la Evaluación y Tratamiento

Klga: Karen Barriga León León Neurokinesiologa DENAKE Kinesióloga Kinesiólo ga teletón concepción

Manifestaciones Manife staciones clínicas 

Se manifiesta por: aumento  Alteración  A lteración en el tono muscular

disminución fluctuación

Puede involu involucrar crar diferentes áreas corporales

Intensidades diferentes según cada paciente

Manifestaciones Manife staciones clínicas 

Se manifiesta por: aumento  Alteración  A lteración en el tono muscular

disminución fluctuación

Puede involu involucrar crar diferentes áreas corporales

Intensidades diferentes según cada paciente

Enfoque funcional

 Actividad  Activi dad motora gruesa que es capaz de desarrollar desarrollar el paciente en su vida diaria y la necesi n ecesidad dad de d e usar o no asistencia para su desplazamiento

GMFM-GMFCS WEEFIM

FORMAS CLINICAS 

Fundamental conocer las diferentes formas de presentación de un pc para poder individualizarla con rapidez, hacer un diagnostico funcional adecuado, predecir la evolución mas probable e indicar la intervención kinesica mas eficaz para cada paciente

Evaluación Evalua ción del tono y movimien movimiento to para su clasificacion

espásticas hipotónicas

disquineticas

atáxicas

distonicas

coreoatetosicas

Pc espástica Es por lejos la mas común ( 70-80% de los casos)   Al principio son hipertónicos, con el tiempo desarrollas espasticidad  Hipertonía sobre todo es distal, selectiva para ciertos grupos musculares (flexores y pronadores para eess,flexores para eeii)  Tono muscular incrementado en el tiempo genera problemas secundarios como: deformidades musculares y esqueléticas en EE,torax y columna. 

Deformidades clásicas 

Clásicamente mas en zonas distales de EE: Pie equino Varo o valgo pie/rodillas

cifoescoliosis Codos y muñecas en flexión Inclusión pulgar/desviacion cubital

Estadística

Diplejia espástica 

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Compromiso de las 4 extremidades , mayor en inferiores. Muy habitual en el prematuro Generalmente se debe a lesiones periventriculares( leucomalacia)

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hemiparesia 

Compromiso en “solo” un hemicuerpo

 Alrededor de la mitad de estos pacientes comienzan la marcha en tiempos normales o muy ligeramente atrasado.  El 75% su etiología es prenatal y es frecuente el hallazgo tomografico de un quiste en el territorio de la arteria cerebral media (Bax y Cols, 2006).  En los recién nacidos de términos es común la asociación con esquicencefalia,hemimegalencefalia,polimicrogiria. 

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Disquinetica 

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Esta relacionada con la afectación cerebral y del sistema extrapiramidal. Se caracteriza por además de presentar alteración del tono y postura, presencia de movimientos involuntarios incontrolados, recurrentes y estereotipados, que dificultan la realización de movimientos voluntarios con un fin determinado. Se le puede diferenciar dos tipos:

A.-Distonica  

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Corresponde al 86% del os casos de disquineticas. Se caracteriza por contracciones involuntarias, sostenidas o intermitentes de diferentes grupos musculares, lo que causa torsiones de los miembros y movimientos reiterados. Provoca posturas anormales, y dificulta la prensión y marcha. Las variaciones del tono van de hipotonía, normotonia a hipertonía. Las alteraciones se precipitan o empeoran por intentos reiterados de movimiento o por cambios en el estado emocional.

Distonia 

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Existe una tendencia a adoptar posturas especiales secundarias a: La cocontraccon simultanea de musculatura agonistas y antagonistas La activación motora involuntaria de unos músculos durante el movimiento voluntario de otros La activación involuntaria de músculos durante el acortamiento pasivo. La distonia disminuye o desaparece con el sueño. Suele estar asociada a espasticidad.

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JUDITH

b.- coreoatetosica Ocurre en el 18% de las disquineticas.  Es secundaria a daño en los ganglios basales que causan movimientos involuntarios en la cara, tronco y EE.  Dichos movimientos interfieren con:   el habla( disartria)   Alimentación (disfagia/babeo)  Prensión voluntaria  Sedestación  marcha 

coreoatetosis Sus causas mas comunes son:  Hiperbilurrubinemia ( encefalopatia)   Anoxia grave  Presencia con mayor frecuencia en recién nacido de termino 

Pc hipotonica 

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Se caracteriza por una hipotonía muscular con hiperreflexia. La mayoría de estos niños desarrolla distonias o ataxias. En algunos casos la hipotonía se mantiene constante en el tiempo Por lo general la causa es prenatal ( malformaciones cerebrales)o perinatal por hipoxia-isquemia. El pronostico es malo y se asocia en muchos casos con retraso mental.

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CARLITA

PC Ataxica 

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Se manifiesta con una perdida del equilibrio,de la coordinacion,y del control motor fino. Suele estar asociado a hipotonia en los 2 primeros años de vida Los niños que logran marcha la realizan con aumento de B.D.S y tienen algun grado de dismetria. Control motor fino es pobre. Reacciones posturales automaticas deficientes o nulas.

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PC MIXTA 

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Pueden presentar varias de las característica antes mencionadas en intensidad y distribución topográfica, por afección tanto de la vía piramidal como la extrapiramidal. Los pacientes que la presentan pueden tener espasticidad junto con movimientos involuntarios. También puede haber espasticidad mas ataxia

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MATIAS

Evaluación  ANAMNESIS EXAMEN FISICO CONTROL POSTURAL Y MOTOR  ANTIGRAVITATORIO FUNCIONALIDAD/TAREA INDEPENDENCIA/AY UDA ORTESICA

GUIA DE EVALUACION

OBSERVAR

REVISAR SISTEMAS

PROVOCAR RESPUESTAS

FACILITAR RESPUESTA S

¿Como razonamos? Conducta motora

¿que?

¿Cómo?

Enumerar conducta motoras

Describir estrategias motoras y sensoriales - Componentes motores

Conocer el DSMN

Comparar con el DSMN

¿porque?

Conducta motora observable Conducta motora esperable

Comparar/analizar el desarrollo sensoriomotor normal

¿Para que?

Tareas adecuadas a la edad/ ambiente apropiado

sintetizar

Guía para la evaluación 

1. Observación general a) b) c) d)

Estado Emocional  Atención y comunicación Habilidades cognitivas en general Respuesta al input sensorial

2. Destrezas de los movimientos funcionales Control de la postura y balance (asumir, mantener funcionar a) en una postura) Transiciones b) Movilidad o locomoción c) Movimiento espontáneo en AVD. ¿ que hace en casa? d) Nivel mas alto de función. e)



a) b)

3. Calidad de conducta motora en variadas posiciones ¿ que puede hacer?  Alineamiento postural - Simétrico / asimétrico. En reposo y movimiento. Estabilidad y movilidad postural • • • •

c)

Uso de reacciones de enderezamiento y equilibrio. Respuesta de protección a la caída. Estabilidad Posturas compensatorias

Disociación de patrones de movimiento Movimientos aislados y voluntarios.

ABORDAJE KINESICO EN PARALISIS CEREBRAL

Klgo. Karen Barriga León

Proceso de desarrollo motor atípico Terminología equipo Terminología actual Suizo CIF Problema original Impedimento primario

Compensaciones

Impedimento secundario

Patrones de habito

Anticipación (Feedforward)

Deformidades Cirugías

Deformidades Cirugías

Comportamiento motor Comportamiento como resultado a la patofisiologia de SNC Componentes que son como resultado de la patofisiologia del SNC  Anticipacion a los requisitos de movimento.

Quinton, Kong y otros el Zentrum fur cerebrale Bewegungsstorungen, Suiza

Signos de advertencia que se pueden observar en cada una de la categorías. Terminología actual Impedimentos primario Impedimento secundario  Anticipación (Feedforward) Deformidades Cirugías

Señales de advertencia Músculos sobreactivos, inactivos. Mala Alineación articular Musculos Sobreutilizados, subutilizados Mala alineación articular en cadena. Uso activo de los para la función. Deformidades por mala alineación articular Corrección de desbalances musculares Corrección de la mala alineación articular.

NO OLVIDAR!!!! PASO 1 : IDENTIFICACION PROBLEMA PRIMARIO

PASO 2: IDENTIFICACION COMPENSACIONES PASO 3:TRATAMIENTO DIRIGIDO A UN OBJETIVO FUNCIONAL OBJETIVO FUNCIONAL: SIGNIFICATIVO PARA EL NIÑO O BEBE

GRUPO DE ESPASTICIDAD SEVERA

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

 Análisis de los patrones de hipertonia y la forma en que interfiere en el control postural y habilidades funcionales. Disociación de tronco en diferentes planos ( principalmente rotación) Utilizar amplio rango de movimiento para facilitar Prevenir o minimizar contracturas Facilitar movimientos activos Utilizar patrones de actividad que guíen la función. NO OCUPAR BASES INESTABLES (aumenta el tono) Facilitar reacciones

PRINCIPIPOS DE TRATAMIENTO PC MODERADA

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 1.- Análisis de los patrones movimiento y evaluar grados de compensación, 2.- Facilitar: •  Actividad normal y trabajar un objetivo funcional. • Completar las etapas primordiales de desarrollo motor normal 3.- Facilitar reacciones de balance 4.- Brindar variedad de secuencia de movimiento 5.- Prevenir o minimizar reacciones asociadas 6.- Prevenir contracturas y deformidades (equipamiento y acciones terapéuticas) 7.- NO OCUPAR BASES INESTABLES (aumenta el tono)

PRINCIPIPOS DE TRATAMIENTO PC HIPOTONICA

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO *La hipotonía en algunos casos suele ser transitoria, no estimular un hipertono.   Aumentar el tono postural mediante técnicas de estimulación.  Trabajar para el control de cabeza, tronco y alineación.  Trabajar sobre los problemas asociados de respiración, alimentación.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 

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Educar a los padres acerca del posicionamiento (alineación postural) y manejo para asegurar la ubicación articular y prevención de aspiraciones. Trabajar para activar frente gravedad

PARALISIS CEREBRAL ATETOSIS  Atetosis pura b) Coreatetosis c) Atetosis con espasmos distónicos d) Atetosis con espasticidad a)

*Daño primario en los ganglios basales, generando movimiento involuntarios

PRINCIPIO DE TRATAMIENTO    



  

Facilitar control de cabeza , tronco y extremidades. Facilitar reacciones de enderezamiento, balance. Construir un tono normal. Tratar lentamente ( mantener posturas normal por un tiempo) Estimular utilizando descarga de peso, presión. (cadena cerrada) Comenzar en posiciones intermedias. Contrarrestar deformidades. Uso de tapping o sist compresivo*

PC ATAXICA

 TRATAMIENTO 

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 

Facilitar la estabilidad para asegurar el tono postural (uso de tapping y uso cadena cerrada) Facilitar adaptación activa de ser movido Trabajar calidad de movimientos: colocación, movimiento de reversa, graduación y modulación de fuerza, cronología, dirección Facilitar reacciones de balance y equilibrio. Facilitar uso de eess. en relación a tronco (selectividad)

RESUMIENDO NIÑOS CON ESPASTISIDAD V/S ATETOSIS

 TONO POSTURAL Niño con espasticidad TONO FLUCTUANTE: estabilizar tono, movs deben ser lentos, organizado, controlado, rom pequeños, mantener posturas normales

TONO AUMENTADO: Redudir patrones espasticidad, gran cantidad y variedad de movimiento, movs. en rango amplio, evitar posturas estáticas, graduar el esfuerzo para no aumentar la espasticidad

INERVACION RECIPROCA -Sin Control agonistaantagonista. -Niño que tiene mucho movimiento, desorganizado y descontrolado,. -Necesita control postural estático, movs lentos y controlados, en rom intermedios

Se mueve en pequeños movs y con esfuerzo, no gusta moverse -TTO : En posturas móviles, en secuencias de movimientos, rom amplios

Niño con espasticidad

Rx de enderezamiento y equilibrio -Desempeño anormal de estas. (apoyo de manos inadecuadas).e interferidas por tono y espasmos -Necesita regulacion y control del desempeño de estas reacciones, con apoyo adecuado.

Reacciones ausentes , utiliza estrategias compensatorias ( Ej: apoyo de antebrazo -Necesita generar patrones normales de movimiento facilitando además estas reacciones. (Secuencia de moviemiento)

Niño con espasticidad

CONTRACTURAS Y DEFORMIDADES -Menor probabilidad de generarlas por estar en movimiento constante.

Gran probabilidad debido a su poca movilidad

-Niño distonico severo, si puede generarlas por su poca movilidad

Genera reacciones asociadas que generan contracturas.

Niño con espasticidad

ACTIVIDADES QUE SE DESARROLLAN GRADUALEMNTE NIÑO NORMAL Movimientos independientes de los dedos de manos y pies ( poco tiempo después de nacer Control d e cabeza estable cuando el cuerpo esta sostenido o en movimiento Simetría: orientación en línea media, manos juntas, ojo- mano, coordinación boca-mano, exploración propia Extension-abduccion de brazos y piernas. Preparación para pararse. Comienza landau, se para con apoyo alcanza ( seis meses)

NIÑO CON PC Patrones totales de extensión y flexión sin movimientos aislados Falta de control de cabeza, dificultad en la alimentación y en la respiración  Asimetría: perdida de alineación, uso de una mano solamente. Las manos no llegan a línea media o a la boca, cabeza siempre hacia un lado.  Aducción con rotación interna de brazos y piernas. Retracción d cabeza y cuello. No se para o lo hace sobre piernas extendidas d e forma rígida. No hay alcance.

ACTIVIDADES QUE SE DESARROLLAN GRADUALMENTE Niño normal  Apoyo de brazos hacia adelante ( extensión protectora), no hay Moro, descarga d e peso sobre brazos extendidos en todas las posiciones ( 6 meses). Levanta la cabeza desde supino ( 5 meses) Rotación alrededor del eje corporal. Rolado hacia prono y supino (6 meses) Equilibrio de tronco: sentado sin apoyo al colocarlo. Apoyo de brazos lateral ( 7-8 meses)

Niño con parálisis Moro continua, no hay extensión protectora hacia adelante ni descarga de peso sobre brazos extendidos en prono. No puede sentarse sin apoyo. No puede levantar la cabeza desde supino. No puede rolar No hay rotación

En sentado : balance insuficiente o ausente. Soporte de brazos poco seguro.