PANDUAN TRIASE

PANDUAN TRIASE PUSKESMAS SIMBARWARINGIN LAMPUNG TENGAH

TAHUN 2018

KATA PENGANTAR

Alhamdullilah kami panjatkan syukur kehadiran ALLAH SWT, atas dasar rahmat karuniannya,sehingga penyusunan pedoman Triase Puskesmas Simbarwaringin ini dapat diselesaikan dengan baik. Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan Gawat Darurat yang dilaksanakan di Puskesmas Simbarwaringin Lampung Tengah.sehingga  pada akhirnya pelayanan upaya kesehatan dapat mendukung pencapaian standar pelayanan minimal dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Kami menyadari penyusunan pedoman ini masih jauh dari sempurna,untuk itu kritik,saran dan masukan sangat kami harapkan sebagai bahan perbaikan semoga dengan tersusunya pedoman ini dapat bermanfaat bagi upaya peningkatan kualitas pelayanan Gawat Darurat di Puskesmas.

Kepala UPT Puskesmas Simbarwaringin

Dr Dwi Krisnawati  NIP :197401262007011007

BAB I 1. DEFINISI Triage berasal dari bahasa Prancis

“ Trier “

yang memiliki arti “ menseleksi “ yaitu

teknik untuk menentukan prioritas penatalaksanaan pasien atau korban berdasarkan derajat kegawatannya. Triage adalah penilaian, pemilahan dan pengelompokan penderita yang akan mendapatkan penanganan medis dan evakuasi pada kondisi kejadian masal atau  bencana. Dalam triage,perawat dan Dokter mempunyai batasan waktu ( respon time ) untuk mengkaji keadaaan dan memberikan intervensi secepatnya yaitu lebih kurang 10 menit. Tujuan triage adalah untuk

memudahkan penolong memberikan pertolongan dalam

kondisi korban masal atau bencana dan diharapkan banyak penderitaan yang memiliki kesempatan untuk bertahan hidup.

BAB II 2. RUANG LINGKUP Triage pasien dilakukan di Ruang pelayanan Gawat Darurat dengan menggunakan 5 sistem pelevelan sebagai berikut :

level

Respon

1.

Gawat

Keterangan

dan

-

Henti jantung

Darurat(

mengancam nyawa atau anggota

-

Anafilaksis

resusitasi

 badannya

-

Trauma multiple /

segera )

Keadaan

tidak

pasien

Jenis kasus

menjadi segera

 pertolongan

atau

kritis

cacat

bila

mendapat

kompleks/cedera

tindakan

 berat

Darurat.

yang

membutuhkan resusitasi. -

Syok.

-

Pasien tidak sadar ( GCS 3-9 ).

-

Over dosis

-

Kejang.

-

Cedera kepala.

-

Obtruksi napas berat.

jalan

Emergensi (

< 15 menit pasien berada dalam

-  Nyeri dada akut.

Gawat tidak

keadaan Gawat akan menjadi

-

darurat )

kritis dan mengancam nyawa  bila

tidak

segera

mendapat

 pertolongan

atau

tindakan

darurat.

Aritmia

jantung

 berat -

Cedera

kepala

(

GCS 10-13 ) -

Gangguan  pernapasan berat ( Po2 < 85 % )

-  Nyeri

hebat

sengatan / gigitan  binatang berbisa . -

Overdosis ( sadar )

-

Gangguan Psikiatri  berat.

-

Perdarahan.

-

Fraktur luas.

-

Pasien dengan suhu > 39 C.

3.

URGENSI ( Darurat

< 30 menit pasien berada dalam keadaan

tidak

stabil,dapat

tidak Gawat)  berpotensi masalah

abdomen

sedang.

menimbulkan

-

Fraktur tertutup.

tetapi

-

Penyakit-

serius

memerlukan

-  Nyeri

tindakan

tidak darurat

dan tidak mengancam nyawa.

penyakit

akut. -

Trauma

dengan

nyeri sedang. 4.

LESS

< 60 menit pasien datang dengan

URGENT (

keadaan stabil,tidak mengancam

ringan

tidak gawat

nyawa dan tidak memerlukan

muntah dan tanda-

tindakan segera.

tanda vital normal)

tidak darurat )

-

Cedera

kepala (

tanpa

-  Nyeri ringan. -  Nyeri kepala ringan

5.

RUTIN

<

120

datang

-

Ganti verban

stabil,tidak

-

Permintaan rujukan.

mengancam

jiwa,tidak

-

Kontrol ulang.

memerlukan

tindakan

-

Medical check up.

segera,hanya

membutuhkan

dengan

menit

pasien

keadaan

 perawatan lanjutan.

3. PENILAIAN TRIAGE

Untuk memudahkan petugas dalam pelayanan dilakukan penilaian triage yang meliputi : 1. Primary survey ( C.A.B ) untuk menghasilkan prioritas I dan seterusnya. 2. Secondary Survey ( Head to toe ) untuk menghasilkan prioritas I,II,III dan selanjutnya. 3. Monitoring pasien akan kemungkinan terjadinya erubahan-perubahan pada C A B derajat kesadaran dan tanda vital lainnya. 4. Perubahan prioritas karena perubahan kondisi korban,menurut Brooker ( 2008 ),dalam prinsip triage diberlakukan system prioritas yaitu penentuan mana yang harus didahulukan dalam penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul : 1. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit. 2. Dapat meninggal dalam hitungan jam. 3. Trauma ringan. 4. Sudah meninggal. Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas ( Labeling ). Pioritas

Warna

Keterangan

I

MERAH

Mengancam jiwa atau fungsi vital,perlu resusitasi dan tindakan bedah segera,mempunyai kesempatan hidup yang besar.Penanganan dan pemindahan bersifat segera,yaitugangguan pada jalan napas,pernapasan dan sirkulasi.Contohnya sumbatan jalan napas,tension  pneumatorak,syok hemoragik,luka terpotong tangan dan

kaki,open

chest

wounds,trauma

pada

abdomen,trauma capitis,combutio ( Luka Bakar ) Tingkat II dan III > 25 %.

II

KUNING

Potensi mengancam Jiwa atau fungsi vital bila tidak segera

ditangani

dalam

jangka

waktu

singkat.Penanganan dan pemindahan bersifat tidak terlambat.Contoh

Patah

trauma,abdominal

tulang

injuries,eye

besar,multiple injuries,trauma

spinal,combutio ( luka bakar ) II dan III < 25 %

III

HIJAU

Perlu penanganan seperti pelayanan biasa,tidak perlu segera

penanganan

terakhir.Contoh

dan luka

pemindahan

bersifat

superficial,luka-luka

ringan,sprains,strains,masalah psikologis,tanpa luka.

O

HITAM

Kemungkinan untuk hidup sangat kecil,luka sangat  parah,hanya

perlu

terapi

suportif.Contoh

Henti

Jantung Kritis,cedera fatal,tampak tanda kematian, tidak ada respon.

BAB III TATALAKSANA

Proses Triage dimulai ketika pasien masuk kepintu IGD,Perawat triage harus mulai memperkenalkan

diri,kemudian

menanyakan

riwayat

singkat

dan

melakukan

 pengkajian,misalnya melihat sekilas kearah pasien berada dibrankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat. Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawatan utama.Petugas Triage  bertanggung jawab menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat.Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage.Setap pasien harus dikaji ulang oleh  perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit. Untuk

pasien

yang

dikategorikan

sebagai

pasien

yang

mendesak

atau

Gawat

Darurat,Pengkajian di lakukan setiap 5  –   15 menit atau lebih bila perlu.Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medik. Informasi terbaru dapat mengubah kategori keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan.Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda-tanda obyektif bahwa ia mengalami gangguan Airway,Breathing, dan Circulation maka pasien ditangani terlebih dahulu.Pengkajian awal hanya didasarkan atas data obyektif dan data subyektif sekunder dari pihak keluarga.Setelah keadaan pasien membaik data pengkajian kemudian di lengkapi dengan data subyektif yang berasal langsung dari pasien ( data primer ). Alur dalam proses Triage : 1. Pasien datang diterima oleh petugas / paramedic Gawat Darurat. 2. Dilakukan triage dengan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat( selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat. 3. Bila jumlah penderita ada lebih dari 50 orang,maka triage dilakukan diluar gedung ( depan gedung ) 4. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi warna : a. Segera –  Immediate ( mereah ). Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup  bila ditolong segera.Misal : Tension Penumothorax,Distress,pernapasan ( RR < 30 x/mnt ) ,perdarahan internal,dan lain-lain.  b. Tunda –  Delayed ( kuning ). Pasien memerlukan tindakan definitive tetapi tidak ada ancaman jiwa segera, misalnya : Perdarahan laserasi terkontrol,fraktur tertutup pada extermitas dengan  perdarahan terkontrol,luka bakar , 25 % luas permukaan tubuh, Dsb. c. Minimal ( hijau ). Pasien mendapat cedera minimal,dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan, misalnya : Laserasi minor,memar,lecet dan luka bakar superficial.

d. Expextant ( hitam ). Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski mendapat  pertolongan.Misal : luka bakar derajat 3 hampir diseluruh tubuh,kerusakan organ vital dsb. 5. Penderita/korban

mendapatkan

prioritas

pelayanan

dengan

urutan

:

merah,kuning,hijau,hitam. 6. Penderita / korban kategori triage merah,dapat langsung diberikan pengobatan diruang tindakan gawat darurat,tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut,pasien dirujuk ke Rumah Sakit. 7. Penderita dengan kategori / triage kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut dapat dipindahkan ketempat tidur untuk diobservasi dan menunggu giliran setelah pasien triage merah selesai di tangani. 8. Penderita dengan triage hijau dapat dipindahkan ke ruang rawat jalan atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan,maka penderita dapat diperbolehkan untuk pulang. 9. Penderita kategori triage hitam dapat langsung dipulangkan.

I.

KEADAAN SEHARI – HARI Peroses Triase merupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien  pada kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien.Dalam  prioritaskan kasus, kasus yang benar-benar Gawat Darurat

( true emergency )

harus ditangani dengan tepat dan cepat ( life saving ).

A. MELAKUKAN PRIMARY SURVEY. Tindakan untuk mengatasi keadaan yang mengancam nyawa adalah : 1.  Airway dengan control servical. a. Penilaian : 

Mengenal keadaan airway dengan : inspeksi, palpasi, dan auscultasi.



Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obtruksi.

 b. Pengelolaan airway 

Lakukan chin lift dan jaw trust dengan control servikal



Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning.



Pasang gudel.

c. Fiksasi leher. d. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua pasien dengan Multi trauma terlebih bila ada gangguan kesadaran atau  perlukan diatas klavikula.

2.  Breathing dan ventilasi oksigen.

a. Penilaian. 

Buka leher dan dada penderita dengan tetapi memperhatikan kontrol servikal.



Hitung dan perhatian dalamnya pernapasan.



Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trachea,ekspansi thoraks simetris atau tidak,pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cidera lainnya.



Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor.



Auskultasi thoraks bilateral.

 b. Pengelolaan. 

Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian NRM 10 –  12 ltr/mnt.



Ventilasi dengan bag valve mask.



Menghilangkan tension pneumothoraks.



Menutup open pneumothoraks



Memasang saturasi oksigen.

c. Evaluasi 3. Circulation dengan kontrol perdarahan. a. Penilaian. 

Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.



Mengetahui sumber perdarahan yang internal.



Periksa nadi pasien : kecepatan,kualitas,keteraturan,pulsus  paradoksus.Tidak di ketemukannya pulsasi dari arteri besar yang merupakan tanda untuk memerlukan resusitasi masif segera.



Periksa warna kulit,kenali tanda-tanda sianosis.



Periksa tekanan darah.

 b. Pengelolaan. 

Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal.



Kenali perdarahan internal,kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada ahli bedah.



Pasang IV canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untuk mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laboraterium dan analisa gas darah.



Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat.



Cegah hypothermia.

4.  Disability ( Penilaian Status Neurologis ). a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS. 

Eye

: 4 Buka mata spontan. 3 Buka mata dengan panggilan. 2 Buka mata dengan rangsangan nyeri. 1 Tidak ada respon.



Verbal

: 5 Orentasi baik. 4 Berbicara bingung. 3 Berbicara tidak jelas. 2 Hanya merintih. 1 Tidak ada respon.



Motorik : 6 Bergerak mengikuti perintah. 5 Bergerak terhadap nyeri. 4 Fleksi normal( menarik anggota yang dipasang 3 Fleksi abnormal 2 Extensi abnormal 1 Tidak ada respon



 Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak. Refleks cahaya dan awasi tanda-tanda Lateralisasi.

 b. Evaluasi dan Re evaluasi airway,oksigenasi,ventilasi,dan circulation. 5.  Exposure. a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah ada cedera yang lain.  b. Cegah Hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang hangat. B. KLASIFIKASI PASIEN SESUAI JENIS TRIASE  Resusitasi Prioritas I : Pasien yang mengancam jiwa / fungsi vital dilakukan segera.Pelayanan

terhadap

pasien

dengan

kategori

“

Gawat

tindakan Darurat

Mengancam Nyawa “ yang membutuhkan Resusitasi akan diprioritaskan lebih dulu pertama kali dalam waktu o menit. Penilaian

:

Airway

: ada sumbatan.

Breathing

: Henti napas / apnoe,bradipnoe dan sianosis.

Circulation

: Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral Dingin.

Kesadaran  Emergent 

: GCS < 9

Prioritas II

: Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organ bila tidak

segera ditangani dalam waktu singkat.Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “ Gawat Darurat ( Emergent ) “ yang membutuhkan pelayanan segera akan mendapatkan penanganan dalam waktu 1-3 menit. Penilaian

:

Airway

: Ada ancaman sumbatan.

Berathing

: Takipnoe,ada wheezing.

Circulation

: Nadi teraba lemah,bradikardi / takikardi, pucat CRT>2

Kesadaran

: GCS 9 –  12,gelisah.

Urgent  Prioritas III Urgent : Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa / fungsi Organ. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori Darurat tidak Gawat Yang membutuhkan pelayanan lebih lanjut akan mendapatkan, Penanganan dalam waktu 3 –  5 menit. Penilaian

:

Airway

: Bebas tidak ada hambatan.

Breathing

: Normal, ada wheezing.

Circulation

: Nadi kuat,Takikardi,TDS > 160 TDD > 100

Kesadaran

: GCS > 12 Apatis,Somnolent.

 Non urgent dan False emergent. Prioritas IV

: Keadaan dimana pasien masih bernapas normal,denyut

Jantung normal dan memerlukan tindakan observasi ataupun tidak. Penilaian Airway

II.

: : Bebas tidak ada hambatan.

Breathing

: Frekwensi napas normal.

Circulation

: Frekwensi nadi normal.

Kesadaran

: GCS > 15

DALAM KEADAAN BENCANA BAIK DARI DALAM ATAU DARI LUAR PUSKESMAS.

Perawat IGD terlatih ikut dalam melakukan triase,Petugas IGD akan menetapkan kondisi pasien dengan label seperti berikut sesuai dengan klasifikasi berat ringannya/kegawat daruratan pasien. Warna hijau / prioritas rendah : Perlu penanganan seperti pelayanan biasa tidak  perlu tindakan segera.Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir seperti luka ringan dan luka superfisial. Warna kuning ? Prioritas sedang : Potensi mengancam nyawa atau fungsi vital,bila tidak segera diberikan pertolongan dalam jangka waktu singkat seperti cedera abdomen tanpa shok,cedera dada tanpa gangguan respirasi,cedera kepala dan tulang belakang tanpa gangguan kesadaran.

Warna merah / prioritas utama : Mengancam jiwa atau fungsi vital yang memerlukan tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatan nyawa perlu resusitasi dan tindakan bedah segera,mempunyai kesempatan hidup yang besar seperti gangguan jalan napas,syok dengan perdarahan hebat,luka bakar grade II dan III > 25 % penurunan setatus mental. Warna hitam / peroritas nol : Sudah meninggal atau kemungkinan untuk hidup sangat kecil atau luka sangat parah.Pasien dalam kondisi tidak bernyawa / sudah meninggal ditempatkan di kamar mayat.

Triage

dilakukan

dengan

system

START

(

Simple

Triage

and

Rapid

Treatment).Yaitu memilah korban berdasarkan pengkajian awal terhadap penderita dengan menilai airway,breathing dan circulation. A. Penolong pertama melakukan penilaian cepat tanpa menggunakan alat atau melakukan tindakan medis. B. Panggil penderita yang dapat berjalan dan kumpulkan di area pengumpulan / collecting area. C.  Nilai penderita yang tidak dapat berjalan,mulai dari posisi yang terdekatdengan  penolong. Langkah 1. : Respiration ( Breating ). a. Tidak bernapas,buka jalan napas,jika tetap tidak bernapas : Hitam.  b. Pernapasan > 30 kali / menit atau < 10 kali / menit : merah. c. Pernapasan 10 –  30 / menit : tahap berikut. Langkah 2 : Cek perfusi ( radial pulse ) atau capillary refill test ( kuku / bibir kebiruan a. Bila 2 detik : merah  b. Bila < 2 detik tahap berikut. c. Bila pencahayaan kurang : cek nadi Radialia,bila tidak teraba/lemah : merah. d. Bila nadi radialis teraba : tahap berikutnya. Langkah 3 : Mental status. a. Berikan perintah sederhana kepada penderita,jika dapat mengikuti : kuning.  b. Bila tidak dapat mengikuti perintah : merah. Tindakan yang harus cepat dilakukan : 

Buka jalan napas,bebaskan benda asing atau darah ( obtruksi jalan napas



Berikan napas buatan segera,jika korban tidak bernapas .



Balut tekan dan tinggalkan jika ada luka terbuka / pendarahan.

Triage dilakukan dalam kondisi dimana korban lebih dari satu,Sedangkan jumlah petugas terbatas.Hal termudah dalam membantu kornab adalah dengan dilakukannya START,penilaian korban sangat cepat terutama dalam kondisi bencana.

S.T.A.R.T ……...( Simple Triage And Rapid Treatment ) Panggil penderita Ada luka dan dapat berjalan

Tidak dapat berjalan

HIJAU ( MINOR)

Pernapasan/respiration

Ya

Tidak

Area kumpul(collecting area) >30menit

Buka jalan napas (look,listen and feel)cek napas