PANDUAN TRIASE

PANDUAN TRIASE RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

LOGO

HALAMAN DOKUMEN DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI TRIASE Triase (Triage) adalah tindakan untuk memilah/mengelompokkan korban berdasar beratnya cidera, kemungkinan untuk hidup, dan keberhasilan tindakan berdasar sumber daya (SDM dan sarana) yang tersedia. Triase di IGD adalah Pemilahan penderita berdasarkan pada keadaan ABC (Airway, Breathing, dan Circulation). Dua jenis keadaan triase dapat terjadi : 1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui kemampuan petugas. Dalam keadaan ini pasien dengan masalah gawat darurat dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.

2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan petugas. Dalam keadaan ini yang akan di layani terlebih dahulu adalah pasien yang dengan kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan, dan tenaga yang terbatas.

BAB II RUANG LINGKUP TRIASE Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke IGD Rumah Sakit 1. Di dalam Rumah Sakit Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh dokter jaga IGD atau perawat yang kompeten untuk mendapatkan prioritas pelayanan yang sesuai dengan kegawatdaruratannya. 2. Dalam keadaan bencana Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam maupun dari luar rumah sakit. BENTUK JENIS TRIASE

Adapun bentuk jenis yang ada di dalam Rumah Sakit adalah : 1. Triase rutin / sehari hari memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( true emergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving ). 2. Triase Disaster / Dalam keadaan bencana bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari luar rumah sakit, dimana pasien yang datang lebih dari 10 orang dalam waktu yang bersamaan, maka kriteria triase berdasarkan kemungkinan hidup pasien yang lebih besar.

BAB III TATA LAKSANA TRIASE 1. Pelaksana Triase a. Pelaksana Triase dalam keadaan sehari hari dilakukan oleh dokter jaga IGD atau perawat yang kompeten di ruang IGD b. Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh perawat IGD dan di lakukan di luar atau di depan IGD 2. Penatalaksanaan Triage Proses Triase merupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien pada kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien. Agar pasien IGD dapat segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai tingkat ke gawat daruratannya. Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( true emergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving ). A. Melakukan Primary survey Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah : a. Airway dengan control servical - Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi,auskultasi, dan palpasi - Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi - Lakukan head tilt chin lift dan atau jaw trust dengan kontrol servikal - Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning - Pasang gudel

-

Fiksasi leher pada pasien denga multi trauma terlebih bila ada gangguan

-

kesadaran atau perlukaan diatas clavicula. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua pasien denga multi trauma terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan di atas

klavicula. b. Breathing dan Ventilasi oksigen Penilaian : - Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot otot -

tambahan dan tanda tanda cidera lainya. Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan Auscultasi thoraks bilateral Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikan kontrol servical

Penatalaksaan : - Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian NRBM 10-12 ltr/mnt - Ventilasi dengan bag-valve mask - Menghilangkan tension pneumothoraks - Menutup open pneumothoraks - Memasang Saturasi oksigen - Evaluasi c. Circulation dengan kontrol perdarahan Penilaian: - Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal. - Mengetahui sumber perdarahan yang internal - Periksa tekanan darah - Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis. - Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak di ketemukanya pulsasi dari arteri besar yang merupakan tanda untuk memerlukan resusitasi masif segera. Pengelolaan : -

Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal Kenali perdarahan internl, kebutuhn untukintervensi bedah serta konsultasi

-

pada ahli bedah Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untuk mengambil sampel

darah untuk pemeriksan laboratorium dan Analisa gas darah - Cegah hipothermia - Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat d. Disability ( Penilaian Status Neurologis ) - Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS

- Nilai pupil - Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dan circulation e. Exposure - Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang hangat - Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah ada cedera yang lain B. Klasifikasi kriteria pasien sesuai jenis Triase (kegawatdaruratannya) a. Resusitasi Prioritas I Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukan tindakan segera. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “GAWAT DARURAT MENGANCAM NYAWA” yang membutuhkan RESUSITASI akan “Diprioritaskan lebih dulu pertama kali” dalam waktu 0 menit Penilaian : - Airway : ada sumbatan - Breathing : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis - Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral dingin - Kesadaran : GCS < 9 b. Emergency Prioritas II Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organbila tidak segera ditangani dalam waktu singkat.Pelayanan terhadap pasien dengan kategori“GAWATDARURAT (EMERGENT)” yang membutuhkan pelayanan segera akan mendapatkan penanganan dalam waktu 1 - 3 menit. Penilaian : - Airway : ada ancaman sumbatan - Breathing : takipnoe , ada wheezing - Circulation : nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia, pucat CRT - Kesadaran : GCS 9 –12 , Gelisah c. Urgent Prioritas III Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/ fungsi organ. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “DARURAT TIDAK GAWAT” yang membutuhkan pelayanan lebih lanjut akan mendapatkan penanganan dalam waktu 3 – 5 menit Penilaian : - Airway : bebas tidak ada hambatan - Breathing : normal, ada wheezing - Circulation : nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100 - Kesadaran : GCS > 12 Apatis , somnolent d. Non Urgent dan False Emergency Prioritas IV Keadaan dimana pasien masih bernapas normal, denyut jantung normal dan memerlukan tindakan observasiataupun tidak Penilaian :

-

Airway : bebas tidak ada hambatan Breathing : frekwensi napas normal Circulation : frekwensi nadi normal Kesadaran : GCS > 15

Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar Rumah Sakit,Perawat IGD terlatih ikut dalam melakukan triase , petugas IGD akan menetapkan kondisi pasien dengan label seperti berikut sesuai dengan klasifikasi berat ringannya / kegawatdaruratan pasien : a. Warna Hijau / rendah : perlu penanganan seperti pelayanan biasa tidak perlu tindakan segera . penanganan dan pemindahan bersifat terakhir seperti luka ringan dan luka superfisial b. Warna Kuning / prioritas sedang : potensi mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera diberikan pertolongan dalam jangka waktu singkat seperti cedera abdoment tanpa shok , cedera dada tanpa gangguan respirasi , cedera kepala dan tulang belakang tanpa gangguan kesadaran c. Warna Merah / prioritas utama : mengancam jiwa atau fungsi vital yang memerlukan tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatan nyawa perlu resusitasi dan tindakan bedah segera , mempunyai kesempatan hidup yang besar seperti gangguan jalan napas , syok dengan perdarahan hebat , luka bakar grade II dan III > 25% , penurunan status mental d. Warna Hitam / prioritas nol : sudah meninggal atau kemungkinan untuk hidup sangat kecil atau luka sangat parah . Pasien dalam kondisi tidak bernyawa / sudah meninggal di tempatkan di kamar mayat

BAB IV DOKUMENTASI TRIASE

Dokumentasi triase dalam keadaan sehari hari di IGD rumah sakit adalah formulir assesmen medis dan keperawatan pasien Instalasi Gawat Darurat. Sedangkan dokumentasi atas triase dalam keadaan bencana adalah formulir Rawat Jalan Terintegrasi.