Panduan Transfusi Darah

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Transfusi darah merupakan bagian esensial dalam perawatan kesehatan modern. Jika digunakan dengan benar, transfusi darah dapat menyelamatkan jiwa pasien dan memperbaiki status kesehatan. Kendati demikian, penularan mikroorganisme penyebab infeksi lewat darah dan produk darah membutuhkan perhatian khusus untuk menghindari risiko tersebut. Organisasi kesehatan dunia (WHO) telah mengembangkan strategi terpadu berikut untuk meningkatkan keamanan penggunaan darah yang bersifat global dan mengurangi risiko yang menyertai tindakan tranfusi : 1. Pembentukan pelayanan transfusi darah secara nasional dengan sistem yang berkualitas disemua wilayah/daerah. 2. Pengambilan darah hanya dari donor darah sukarela yang tidak meminta imbalan dan berasal dari populasi penduduk berisiko rendah. 3. Menghasilkan produk darah yang berkualitas, meliputi: pemeriksaan skrining terhadap semua darah dan produk darah terhadap infeksi yang bisa ditularkan melalui tranfusi darah, misalnya HIV, Hepatitis B dan C, sifilis serta penyakit menular lainnya. 4. Praktek laboratorium yang baik dalam semua aspek pembuatan komponen darah; pemeriksaan golongan darah; tes kompatibilatas serta penyimpanan dan transportasi darah/komponen darah secara tertutup dan memperhatikan rantai dingin. 5. Penggunaan frekuensi transfusi yang tidak diperlukan dengan cara mempertajam kemampuan penggunaan klinis darah/komponen darah yang rasional dan penggunaan alternatif lain yang sederhana sebagai pengganti transfusi jika memungkinkan.

Sejarah perkembangan pelayanan tranfusi darah di Indonesia dimulai pada tahun 1950 yang dilaksanakan oleh Palang Merah Indonesia, dan pada tahun 1980 terbit Peraturan Pemerintah Republik Indonesia (PP) nomor 18 tahun 1980 tentang transfusi darah. Sejak saat itu pelayanan transfusi darah di Indonesia dilaksanakan berdasarkan PP 18/1980 tersebut.

1

Pelayanan darah yang berkualitas, aman, tersedia tepat waktu dapat dicapai apabila pelayanan berjalan dengan sistem tertutup, dimana rumah sakit tidak lagi menyerahkan upaya memperoleh darah transfusi kepada keluarga pasien, tetapi seluruh mekanisme pelayanan dilaksanakan oleh petugas. Hal ini dapat dilaksanakan apabila rumah sakit sebagai pengguna darah transfusi, mempunyai Bank Darah RS, sebagai unit pelaksana pelayanan transfusi darah yang bekerja sama melalui ikatan kerja sama dengan UTD (Unit Transfusi Darah) kab/kota/propinsi setempat.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum : terlaksananya pelayanan tranfusi darah di RS Dinda dengan sistem rantai dingin secara distribusi tertutup serta berkualitas, terkordinasi dan sesuai dengan standar. 2. Tujuan khusus : tersedianya acuan bagi petugas seluruh ruangan dalam melaksanakan pelayanan transfusi darah yang berkualitas (cukup, aman, tepat waktu, efisien, rasional) sebagai pelayanan penunjang untuk mendukung pelayanan prima di RS Dinda.

C. Ruang Lingkup

Ruang lingkup pemakaian pedoman ini adalah bagi seluruh petugas yang berhubungan dengan pelayanan transfusi darah di RS Dinda.

D. Dasar Hukum

1. Undang-undang No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan 2. Peraturan pemerintah No. 18 tahun 1980 tentang transfusi darah 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 478/Menkes/Peraturan/X/1990 tentang upaya kesehatan di bidang transfusi darah 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1178/Menkes/Per/X/1990 tentang upaya kesehatan swasta di bidang pelayanan medik 5. Kepmenkes No. 423/menkes/SK/IV/2007 tentang kebijakan peningkatan kualitas dan akses pelayanan darah 6. Keputusan dirjen pelayanan medik No. 1147/Yanmed/RSKS/1991 tentang petunjuk pelaksanaan upaya kesehatan dibidang transfusi darah. 7. Peraturan pemerintah No. 7 tahun 2011 tentang pelayanan darah 2

BAB II DEFINISI

Darah adalah materi biologis yang terdiri dari bagian sel dan plasma. Sel-sel darah terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan keping-keping trombosit. Pada plasma darah terdapat banyak protein, termasuk protein pembekuan darah dan albumin yang mempunyai manfaat dalam bidang transfusi darah. 

Komponen darah adalah : Produk darah yang dihasilkan dari pemisahan darah lengkap seorang donor yang telah diberi antikoagulan menjadi beberapa macam produk Pembuatan komponen darah dimungkinkan karena sel darah merah, trombosit dan plasma mempunyai berat jenis yang berbeda (masing-masing 1,08-1,09 ; 1,03-1,04 dan 1,03) sehingga dengan mengguanakan differential centrifugation  darah lengkap dapat dibuat menjadi komponen darah.



Keuntungan penggunaan komponen : -

Sesuai kebutuhan resipien (penerima transfusi darah)

-

Meminimalisasi risiko transfusi seperti : reaksi imunologis maupun transmisi penyakit.

-

Meningkatkan efisisensi dan aktivitas pemanfaatan darah donor, misalnya, dari 1 orang donor dapat dihasilkan 3 komponen yang dapat berguna untuk 3 orang pasien.

-



Penyimpanan optimal sesuai standar masing-masing komponen.

Darah dan komponen darah : 1. Darah Lengkap (Whole Blood ) Yang dimaksud darah lengkap (whole Blood ) adalah darah yang diambil dari seorang donor dan mengandung seluruh komponen darah sesuai yang ada pada darah donor, volume umumnya 300 cc, namun beberapa kantong volumenya 450 cc yang berisi 65 cc antikoagulan CPDA (citrate, phospat, dekstrose, adenine).

Kandungan yang ada :

3

Sel darah merah, leukosit, trombosit dan faktor koagulasi yang labil (f V dan f VIII) yang sudah tidak berfungsi. Suhu penyimpanan 2-6 C dengan masa simpan 35 hari, diberikan dalam waktu 30 menit setelah dikeluarkan dari penyimpanan.

2. Komponen Sel Darah Merah a. Sel darah merah pekat Yang dimaksud sel darah merah pekat ( packed red sel ) adalah komponen darah merah yang telah dipisahkan dari plasmanya. Volume 150-200 ml diambil dari donor tunggal dimana sel dipisahkan dengan hampir seluruh plasmanya sehingga didapatkan hemoglobin 20g/100mL dan hematokrit 55-75%. Kandungan yang ada : sel darah merah, leukosit, trombosit dan faktor koagulasi yang labil (f V dan f VIII) yang sudah tidak berfungsi. Suhu penyimpanan 2-6C dengan masa simpan 35 hari (di Indonesia 14 hari) diberikan dalam waktu 30 menit setelah dikeluarkan dari penyimpanan.

b. Sel darah merah pekat miskin leukosit ( Leucocyte depleted red cell components ) yang dimaksud sel darah merah pekat miskin leukosit adalah komponen darah merah yang telah difiltrasi/ disentrifugasi sehingga mengandung sel darah putih yang lebih sedikit dari sel darah merah pekat biasa. Dibuat dengan menggunakan kantong multiple sebelum penyimpanan, 99% leukosit dihilangkan sehingga kadar leukosit dalam satu kantong darah kurang dari 5x10 yang akan mengurangi  febril non hemolytic reaction, mengurangi aloimunisasi sel darah putih (human leukocyte antigen) dan mereduksi penularan infeksi cytomegalovirus. Suhu penyimpanan 2-6 C dengan masa simpan 42 hari, diberikan dalam waktu 30 menit setelah dikeluarkan dari penyimpanan.

c.

Sel darah merah cuci ( Washed red Cell ) Yang dimaskud sel darah merah cuci (washed red cell ) adalah komponen darah merah yang telah berulang kali

dicuci dengan NaCl 0,9% dalam rangka

menghilangkan komponen plasmanya.

4

Mengandung 20% lebih sedikit sel darah merah dibanding komponen aslinya dan kandungan sel darah putih yang lebih sediit dibanding leucocyte depleted red cell  setelah dilakukan pencucian dengan NaCl dengan sistem terbuka. Mengurangi panas, urtikaria, pasien dengan defisiensi lgA dan anafilaktik syok. Suhu penyimpanan 2-6C harus segera diberikan dalam waktu 24 jam setelah pencucian karena pembuatannya yang dengan system terbuka.

d. Sel darah merah pekat beku yang telah dicuci ( frozen, thawed and washed ) Sel darah merah pekat beku yang telah dicuci ( frozen, thawed and washed ) adalah komponen darah merah yang telah dibekukan dan saat akan digunakan dicairkan dahulu dan dicuci/dihilangkan plasmanya. Sel darah merah dibekukan dengan pengawet glycerol sehingga dapat disimpan sampai 10 tahun untuk kemudian dicairkan dan dicuci sebelum digunakan dalam waktu 24 jam. Produk ini terutama digunakan untuk tranfusi autologus pasien dengan golongan darah langka dan pada keadaan blood shortage.

e. Sel darah merah yang diradiasi ( Irradiated Blood ) Yang dimaksud sel darah merah yang diradiasi ( Irradiated Blood ) adalah sel darah merah yang diberikan radiasi sinar gama. Sel darah merah yang telah diradiasi dengan 25-30 Gy sinar gamma digunakan untuk mencegah proliferasi limfosit yang masih ada pada saat ditransfusikan kepada pasien dengan keadaan imunodefisiensi kongenital atau didapat misalnya: pada pasien pasca transplantasi organ atau sumsum tulang dan juga pada neonates. Masa simpan 28 hari setelah radiasi.

f.

Konsentasi granulosit (Granulocyte concentrate ) Yang dimaskud engan Konsentasi granulosit (Granulocyte concentrate) adalah komponen plasma yang banyak mengandung sel darah putih. Diperoleh dengan cara leukoferesis atau sentrifugasi darah lengkap. Leukoferesi merupakan

cara

ideal

mendapatkan

konsentrasi

granulosit,

sedangkan

sentrifugasi darah lengkap menghasilkan granulosit dengan fungsi tidak adekuat yang disebut buffy coat . Diberikan pada pasien sepsis atau neutropenia berat (P MN3x10 11/unit). Pemeriksaaan pretransfusi tidak perlu dilakukan cross matching.

h. Plasma dan Produk Plasma Plasma didapatkan dari sentrifugasi darah segar atau dengan plasmaferesis yang akan mendapatkan volume 2 kali lipat plasma konvensional.

Jenis-jenis produk plasma : a. Plasma Segar Beku ( Fresh Frozen Plasma/FFP) Yang dimaksud plasma segar beku adalah plasma segar yang dibekukan. Berisi plasma dan semua faktor pembekuan (factor koagulasi) FFP didapatkan dengan cara plasma dibekukan secara cepat dalam waktu 8  jam setelah pendonoran sehingga mengawetkan faktor pembekuan labil yaitu F V dan F VIII. Penyimpanan pada suhu 16 C dapat bertahan lebih dari satu tahun. Karena proses pembekuannya yang cepat lekosit menjadi non fungsional sehingga tidak diperlukan lagi proses preduksian lekosit. Pemberiannya harus ABO kompatibel dalam waktu 30 menit setelah dicairkan.

b. Keriopresipitat (anti hemophilic factor/AHF ) Yang dimaksud dengan kriopresipitat (anti hemophilic factor/AHF ) adalah plasma yang banyak berisi factor pembekuan VIII, fibrinogen, fibronektin dan von willebrand yang dibekukan. Volume 1 kantong AHF 45-60 mL

mengandung 80-120 unit factor VIII,

fibrinogen, factor vonwillebran dan fibronektin dalam konsentrasi yang lebih tinggi dibandingkan plasnma, digunakan untuk pasien hemophilia A, pasien dengan penyakit von wiliebran dan defisiensi fibrinogen. 6

Penyimpanan pada suhu -18 0C dapat bertahan lebih dari satu tahun. Karena poses pembekuannya yang cepat leukosit menjadi non fungsional sehingga tidak diperlukan lagi proses preduksian leukosit. Pemberiannya harus ABO kompatibe dalam waktu 30 menit setelah dicairkan.

7

BAB III TATA LAKSANA

A. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH Pelayanan tranfusi darah adalah upaya pelayanan kesehatan yang meliputi penyediaan darah, pendistribusian darah, dan tindakan medis pemberian darah kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Akan tetapi, seperti halnya dengan tindakan yang lain, transfusi dapat membawa risiko seperti kejadian reaksi imunologis atau infeksi yang ditularkan melalui transfusi seperti infeksi HIV, Hepatitis, Sifilis, malaria dan yang lain. Keamanan dan keefektifan transfusi bergantung pada dua faktor penting, yaitu : 1. Pasokan darah dan produk darah yang aman, yang bisa terjangkau dengan biaya yang wajar 2. Penggunaan darah dan produk darah yang tepat dalam klinik Sistem apapun yang digunakan oleh lembaga palang merah setempat dalam mengumpulkan darah, melaksanakan skrining serta pemrosesan darah, para klinisi harus sudah terbiasa dengan sistem tersebut dan memahami setiap keterbatasan yang dapat berakibat pada keamanan dan ketersediaan darah. Kebutuhan darah dirumah sakit meningkat setiap tahunnya, seiring meningkatnya jumlah pasien yang berobat. Merupakan kewajiban Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD) sebagai pendukung pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan darah tersebut. Penggunaan darah sebagai suatu produk medis yang sangat berharga mensyaratkan indikasi yang benar untuk penggunaannya. Untuk itu diperlukan satu pedoman indikasi penggunaan komponen darah yang berlaku di satu rumah sakit sehingga dapat digunakan sebagai acuan bagi seluruh dokter yang menggunakan darah.

INDIKASI PENGGUNAAN KOMPONEN DARAH

1. Indikasi Transfusi Sel Darah Merah (PRC = packed red cell ). Keputusan untuk memberikan transfusi darah tidak boleh ditentukan atas dasar Hb saja, tapi juga harus berdasarkan penilaian k ondisi klinis secara seksama.

8

Oleh sebab itu hasil pemeriksaan laboratorium dan penilaian klinis sangatlah esensial dan menjadi landasan dalam memutuskan perlu tidaknya transfusi darah pada pasien. Seseorang yang menderita anemia sedang dan pneumonia, mungkin membutuhan peningkatan kapasitas angkut oksigen lebih besar dibanding individu lain dengan Hb yang lebih rendah namun kondisi klinisnya stabil. Bila kondisi seseorang stabil, monitor yang ketat, terapi yang efektif untuk kondisi yang menyertainya, misalnya infeksi akut; oksigenasi dapat membaik tanpa perlu transfusi.

Nilai Hb Normal Umur

Konsentrasi hemoglobin (g/dL)

Darah tali pusat (term)

+ 16,5 g/dL

Neonates hari 1

+ 18,0 g/dL

1 bulan

+ 14,0 g/dL

3 bulan

+ 11,0 g/dL

6 bulan – 6 tahun

+ 12,0 g/dL

7 – 13 tahun

+ 13,0 g/dL Laki-laki : 14 – 16 g/dL

>14 tahun

Perempuan : 12 – 14 g/dL Laki-laki : 13 – 15 g/dL

Usia Lanjut

Perempuan : 11 – 13 g/dL

Indikasi transfusi darah sel darah merah pada anemia a. Anemia karena perdarahan akut Tidak semua pasien dengan anemia diberikan transfusi darah kecuali pasien dengan perdarahan akut. Pasien dengan perdarahan akut di kategorikan kedalam 4 kelompok, yakni (untuk pasien dengan berat badan 70 kg): 

perdarahan kelas 1 : kehilangan darah s/d 750 mL = s/d 15% volume cairan tubuh.



Perdarahan kelas 2 : kehilangan darah 750 - 150 0 mL = 15 - 30% volume cairan tubuh.



Perdarahan kelas 3 : kehilangan darah s/d 1500 - 2000 mL = 30 - 40% volume cairan tubuh.



Perdarahan kelas 4 : kehilangan darah >2000 mL = > 40% volume cairan tubuh.

9

Pada pasien dengan perdarahan kelas 3 dan 4, transfusi darah donor merupakan keharusan, sambil ditentukan apakah perdarahan yang terjadi bersifat perdarahan surgical   (yang memerlukan penghentian perdarahan dengan pembedahan) atau bukan. Pada pasien dengan perdarahan kelas 1 dan 2, transfusi darah donor harus dimintakan, tetapi disimpan dahulu di bank darah rumah sakit, permintaan ini dibuat lebih awal, karena proses penyediaan darah donor untuk pemeriksaan golongan darah ABO & Rhesus (“ABO rhesus typing”) dan uji silang serasi (“cross matching”) memerlukan waktu minimal 90 menit. Begitu terjadi perubahan status kelas

perdarahan dari kelas 1 atau 2 ke kelas 3 atau 4, maka darah donor yang telah dipesan dan disimpan tersebut dapat segera diberikan.

b. Indikasi sel darah merah golongan O pada permintaan darah donor untuk kasus darurat. Mengingat waktu yang diperlukan untuk penyediaan darah donor, ABO rhesus typing (berkisar antara 10-15 menit) dan uji silang serasi (berkisar antara 90 menit), maka bila diperlukan darah donor yang segera, untuk mengatasi kedaruratan (syok hemoragik), diberikan terlebih dahulu kantung pertama adalah darah donor tanpa pemeriksaan ABO& Rhesus dan uji silang serasi, yakni darah donor golongan O dan Rhesus (-). Tetapi mengingat di indonesi Rh (-) ditemukan pada 15% dari volume darah total Perdarahan akut yang tidak responsive dengan terapi lain Kelaianan produksi sel darah merah kongenital, seperti : thalassemia, anemia aplastic.

Indikasi transfusi sel darah merah pada neonatus Indikasi

Ambang transfusi

Transfusi sel darah merah Anemia dalam 24 jam pertama

Hb < 12 g/dL

Neonatus dengan ventilasi mekanik

Hb < 12 g/dL

Perdarahan akut

>10% darah hilang

Menggunakan oksigen (bukan ventilator)

Hb < 8-12 g/dL (tergantung keadaan klinis)

Anemia lanjut, pasien stabil (tanpa oksigen)

Hb < 7 g/dL

12

Transfusi PRC harus menggunakan darah ABO yang kompatibel dengan pasien. Walaupun semua pasien dapat menerima PRC golongan O, tapi tetap harus menggunakan unit PRC yang spesifik sesuai dengan goongan darah pasien. Pasien Rhesus positif dapat menerima PRC Rhesus positif maupun negative. Pasien Rhesus negative harus menerima PRC Rhesus negatif untuk mencegah timbunya respon imun terhadap antigen D (antigen Rhesus), karena respon imun yang terbentuk dapat menyebabkan hemolysis ekstravaskuler lambat dan dapat menimbulkan komplikasi transfusi berikutnya atau berpengaruh terhadap kehamilan.

2. Indikasi Penggunaan Fresh Frozen Plasma (FFP) Beberapa gangguan/penyakit yang timbul akibat defisiensi faktor koagulasi (lihat defisiensi FFP) adalah sebagai berikut: 

Defisiensi faktor koagulasi herediter/bawaan: seperti hemofilia A dan hemofilia B karena kekurangan faktor VIII, IX dan penyakit von Willebrand.



Perdarahan oleh karena defisiensi faktor koagulasi didapat pada defisiensi vitamin K



DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

Indikasi transfusi darah plasma konsentrat dan kriopresitat



Transfusi FFP diberikan pada kasus-kasus perdarahan (misalnya karena trauma, disseminated intravascular coagulation/DIC) dimana terdapat bukti laboratoris yang menunjukkan

adanya

defisiensi

faktor-faktor

koagulasi,

yang

ditandai

dengan

pemanjangan masa protrombin (PT) atau masa tromboplastin parsial (aPTT) > 1.5 normal. 

Bila pada kasus perdarahan terdapat pemanjangan PT, maka diberikan transfusi FFP (ABO kompatibel) 15 mL/kg berat badan.



Bila pada kasus perdarahan terdapat pemanjangan aPTT, diberikan faktor VIII konsentrat dan plasma konsentrat atau 10-15 unit kriopresipitat (yang mengandung faktor VIII dan fibrinogen).



Transfusi FFP juga diindikasikan untuk menetralkan warfarin pada keadaan darurat, misalnya sebelum suatu prosedur invasif dengan perdarahan aktif.

Indikasi transfusi darah kriopresipitat pada pasien hemofilia Di Indonesia, kriopresipitat dan plasma konsentrat masih digunakan untuk pengobatan perdarahan pada pasien hemofilia A (kriopresiptat) dan hemofilia B ( fresh frozen plasma/FFP). Hal

13

ini disebabkan masih terbatasnya ketersediaan faktor VIII dan IX konsentrat di samping mahalnya obat tersebut dan asuransi hanya memberikan faktor VIII dengan jumlah yang dibatasi.

3. Indikasi Transfusi Trombosit Transfusi

trombosit

diindikasikan

untuk

terapi

perdarahan

yang

diakibatkan

trombositopenia dan atau disfungsi kualitatif trombosit baik kongenital maupun didapat. Tujuan utama terapi transusi trombosit adalah mengontrol atau menghentikan perdarahan. Oleh karenanya respon klinis lebih penting daripada semata-mata peningkatan kadar trombosit saja.

Indikasi transfusi trombosis konsentrat Transfusi trombosit konsentrat diberikan pada situasi sebagai berikut tanpa pembatasan (resktriksi): 

Perdarahan aktif dan hitung trombosit < 50,000/uL atau adanya defek fungsi trombosit (uremia, “known storage pool defect ”, dan setelah operasi bypass jantung).



Perdarahan aktif akibat efek mielosupresi (karena obat-obat sitostatika) dan trombosit < 10,000/uL (atau < 20,000/uL bila terdapat febris atau perdarahan minor).

Pada trombositopenia karena demam berdarah, pemberian transfusi trombosit konsentrat mengacu panduan penatalaksanaan penderita demam berdarah.

Rekomendasi jumlah trombosit sebelum tindakan invasif The British Committee for Standards in Hematology   telah merekomendasikan transfusi trombosit konsentrat pada tindakan invasif bila jumlah trombosit minimal sebagai berikut:

Transfusi Trombosit

Jumlah Trombosit

Tindakan gigi rutin

< 10,000/uL

Pencabutan gigi

< 30,000/uL

Tindakan gigi dengan anestesi blok regional gigi

< 30,000/uL

Tindakan pembedahan minor

< 50,000/uL

Tindakan pembedahan mayor

< 80,000/uL

Indikasi transfusi trombosit pada neonatus Transfusi Trombosit

Jumlah Trombosit

Pertimbangkan pada semua neonates

< 30 x 109/L

14

Pertimbangkan pada keadaan risiko perdarahan yang

< 50 x 109/L

meningkat 

< 1000 g dan usia < 1 minggu



Klinis tidak stabil (mis: TD tidak stabil)



Perdarahan mayor yang terjadi sebelumnya (mis: intraventricular haemorrhage gr 3-4)



Perdarahan minor yang baru terjadi (mis: ptekie)



Adanya koagulapati



Rencana operasi atau exchange transfusion < 100 x 109/L

Perdarahan mayor

Standar Volume Transfusi Komponen

Volume

Peningkatan yang diharapkan

Sel darah merah

10-15 mL/kg BB

Hb ↑ 2-3 g/dL

Trombosit

5-10 mL/kg BB

Trombosit ↑ 50,000-100,000/l

Granulosit

≥ 1 x 109  neutrofil/kg BB dalam

Diulang sampai terlihat respon klinis

volume 15 mL/kg BB FFP

10-15 mL/kg BB

Aktivitas faktor ↑ 15-20%

AHF

1-2 unit/10 kg BB

Fibrinogen ↑ 60-100 mg/kg BB

Standar Volume Transfusi pada Anak Komponen

Volume

Peningkatan yang diharapkan

Darah lengkap

BB (kg) x 6 (Hb diinginkan  – Hb

Hb yang diinginkan

tercatat) PRC

BB (kg) x 4 (Hb diinginkan  – Hb

Hb yang diinginkan

tercatat) Trombosit

 13

Granulosit

Jumlah trombosit yang diinginkan

1−2

≥ 1 x 109  neutrofil/kg BB dalam

Diulang sampai telihat respon klinis

volume 15 mL/kg BB FFP

10-15 mL/kg BB

Aktivitas faktor ↑ 15-20%

AHF

1-2 unit/10 kg BB

Fibrinogen ↑ 60-100 mg/kg BB

15

Kecepatan Transfusi PRC pada Anak Hb penderita (g/dL)

Jumlah PRC (diberikan dalam 3-4 jam)

7 - 10

10 mL/kg BB

5 – 7

5 mL/kg BB, dapat diulang dengan interval 6 – 12 jam

< 5, payah jantung (-)

3 mL/kg BB, dapat diulang dengan interval 6 – 12 jam

< 5, payah jantung ( ±)

3 mL/kg BB dan diberikan furosemid

< 5, payah jantung (+)

Transfusi tukar

B. PROSEDUR KLINIS TRANSFUSI Setelah diputuskan harus dilakukan tindakan transfusi, setiap petugas yang terlibat dalam proses klinis transfusi memiliki tanggung jawab untuk menjamin agar darah yang benar diberikan pada pasien yang benar pada saat yang benar.

C. PROSEDUR PERMINTAAN TRANSFUSI DARAH Prosedur permintaan darah adalah tata cara meminta darah sesuai dengan standar medis untuk mengurangi risiko reaksi transfusi. Permintaan darah dibedakan menjadi: 1. Permintaan darah emergency  2. Permintaan darah regular/ sudah pasti 3. Permintaan darah untuk kebutuhan operasi elektif, yaitu permintaan darah dengan tingkat kebutuhan (belum tentu digunakan)

Setiap klinisi bertanggung jawab terhadap setiap pasien yang transfusi meliputi: 1. Melengkapi formulir permintaan darah dengan BENAR, LENGKAP dan JELAS. Bila formulir permintaan darah tidak benar, lengkap dan jelas, UPTD berhak mengembalikan formulir dan sampel sehingga potensial terjadi keterlambatan, yang bukan merupakan tanggung  jawab dari UPTD. 2. Pemberian penjelasan tentang tindakan transfusi, indikasi dan efek sampingnya serta pengisian formulir informed consent  merupakan tanggung jawab DPJP. 3. Mengambil sampel dari pasien yang benar dan dimasukkan dalam tabung sampel yang benar serta mencantumkan label dengan benar pada tabung sampel tersebut. 4. Menyampaikan informasi yang jelas terhadap Unit Pelayanan Transfusi D arah tentang: a. Jenis komponen darah dan jumlah yang diinginkan 16

b. Alasan transfusi dilakukan c.

Kedaruratan yang ada pada kebutuhan pasien akan transfusi

d. Kapan dan dimana darah tersebut diperlukan e. Memastikan agar darah dan komponen darah disimpan dengan benar di dalam klinik/ ruangan sebelum dilaksanakaan transfusi f.

Sebelum transfusi dimulai, laksanakan pemeriksaan terhadap identitas pasien, komponen darah dan dokumen/ rekam medis pasien yang dilakukan di samping pasien

g.

Memusnahkan atau mengembalikan kantong darah yang sudah berada pada suhu ruangan lebih dari waktu yang diperbolehkan atau kantong darah yang sudah terbuka saat diterima atau kantong darah yang terlihat terdapat kerusakan produk darahnya

h. Mencatat tindakan transfusi pada rekam medis pasien seca ra benar 

Alasan transfusi diperlukan



Komponen darah dan jumlah yang ditransfusikan



Waktu transfusi darah dilakukan



Hasil pemantauan keadaan pasien sebelum, selama dan sesudah transfusi



Setiap reaksi transfusi yang terjadi

Semua keterangan yang diminta dalam formulir permintaan darah tersebut harus dilengkapi dengan akurat dan benar. Jika kebutuhan mendesak, hubungi segera Unit Pelayanan Transfusi Darah dengan telepon.

D. PROSEDUR PENGUJIAN PRA TRANSFUSI Semua darah harus diuji sebelum transfusi dilakukan untuk: 

Memastikan bahwa sel darah merah yang akan ditransfusikan itu kompatibel dengan antibodi yang ada pada plasma pasien/ resipien



Menghindari pembentukan antibodi sel darah merah yang baru dalam plasma pasien, khususnya anti-RhD

Uji silang serasi (kompatibilitas) dilakukan sebelum darah ditransfusikan. Uji ini akan mendeteksi reaksi antara: 

Serum darah pasien dengan sel drah merah donor (uji silang serasi mayor)



Serum darah donor dengan sel darah merah pasien (uji silang serasi minor)

Prosedur ini akan memakan waktu sekitar 2 (dua) jam dengan metode tabung.

17

Permasalahan uji silang serasi: 

Jika sampel pasien memiliki antibodi sel darah merah yang secara klinis signifikan, sampel darah akan dirujuk untuk pemeriksaan lanjutan di laboratorium rujukan PMI yang akan membutuhkan waktu lebih lama untuk menemukan darah yang cocok



Jika kebutuhan transfusi sangat mendesak, Unit Transfusi Darah dan dokter yang bertanggung jawab atas pasien harus menimbang risiko antara penundaan transfusi karena belum mendapatkan darah yang cocok dengan risiko transfusi darah yang tidak sepenuhnya cocok

E. PROSEDUR PENYIMPANAN DARAH Penyimpanan darah di UPTD dan di unit kerja dilakukan secara khusus sesuai jenis komponen darah dengan memperhatikan suhu dan perawatan alat penyimpanannya. Suhu dalam setiap alat penyimpanan darah harus selalu dipantau dan dicatat setiap hari (3 shift) untuk memastikan suhunya selalu berada dalam batas normal. Sistem penyimpanan darah dilakukan secara FIFO (First In First Out ) dimana darah yang paling lama masa kadaluwarsanya diletakkan dibelakang darah yang lebih dulu kadaluwarsa dan setiap kantong darah harus diletakkan berjajar/ tidak bertumpuk. Setelah darah dikeluarkan dari tempat penyimpanan, tindakan transfusi harus segera dimulai dalam waktu 30 menit. Semua produk darah yang tidak terpakai dilaporkan ke UPTD. Pemusnahan kantong darah yang tidak ditransfusikan diperlukan sebagai limbah medis ruangan dan dibuang ke tempat sampah medis (warna kuning). Semua label darah (baik yang ditransfusikan maupun tidak jadi ditransfusikan) dikembalikan ke UPTD maksimal 2 x 24 jam. Penyimpanan darah sesuai komponennya:

No

Jenis Komponen Darah

Suhu Simpan

Alat Penyimpan

Masa Simpan

1.

Whole Blood (WB)

20-60 C

Blood bank refigerator

35 hari

2.

Packed Red Cell (PRC)

20-60 C

Blood bank refigerator

14 hari

3.

Thrombocyte

200-240 C

Platelet incubator agitator

5 hari

Concentrate

(TC) 4.

Fresh Frozen Plasma (FFP)

-180-320 C

Freezer

1 tahun

5.

Anti

-180-320 C

Freezer

1 tahun

Hemophilic

Factor

(AHF)

18



Pada penyimpanan PRC, batas suhu 6 0 C sangat penting untuk meminimalkan pertumbuhan setiap kontaminasi bakteri pada darah, dan batas suhu 2 0 C sangat penting untuk mencegah hemolisis yang dapat menyebabkan gagal g injal.



Pada penyimpanan TC, batas suhu 20 0-240 C sangat penting untuk menjaga fungsi faktor pembekuan agar tidak rusak, jangan sekali-kali menempatkan komponen darah ini dalam lemari pendingin karena akan kehilangan kemampuannya dalam membekukan darah.



Pada penyimpanan FFP dan AHF, batas suhu -18 0-320 C sangat penting untuk menjaga fungsi faktor pembekuan agar tidak rusak terutama faktor V dan VIII. Jika suhu penyimpanan tidak sesuai maka faktor VIII akan menurun dengan cepat dalam waktu 24  jam. Plasma dengan kadar faktor VIII yang berkurang tidak dapat digunakan untuk penderita hemofilia.

F.

PROSEDUR PENGAMBILAN DARAH Penyebab reaksi transfusi yang sering terjadi adalah transfusi kantong darah yang salah

karena sebenarnya kantong darah tersebut dimaksudkan bagi pasien lain. Keadaan ini kerap kali terjadi karena kesalahan pada saat megambil darah dari UPTD. Untuk menghindari kesalahan tersebut maka saat pengambilan darah petugas yang mengambil darah harus membawa dokumen pasien dan formulir pengambilan darah untuk identifikasi pasien yang berisi: a) Nama pasien b) Rekam medis pasien c)

Ruang rawat/ poliklinik

d) Jenis komponen darah dan golongan darah pasien e) Nomor formulir permintaan f)

Nama petugas UPTD

g) Tanggal dan jam pengambilan

Jika formulir pengambilan darah tersebut tidak ada atau hilang maka dapat digantikan dengan surat keterangan dari dokter yang merawat yang berisi: a) Nama pasien b) Tanggal lahir dan jenis kelamin pasien c)

Nomor rekam medis pasien

d) Ruang rawat/ poliklinik e) Jenis komponen darah

19

Dokumen pasien yang harus dibawa antara lain adalah: 

Surat Jaminan Pelayanan (SJP)



Kartu jaminan pelayanan (Askes/ Gakin/ Jamkesmas/ Jamkesda/ Jaminan Thalassemia, dll)

Petugas UPTD yang menerima formulir pengambilan darah harus memeriksa dan memastikan kecocokan identitas pada formulir pengambilan dengan identitas pada formulir permintaan darah sebelum darah disiapkan untuk dikeluarkan.

G. PROSEDUR PEMBERIAN DARAH Setiap rumah sakit harus memiliki prosedur operasional yang baku untuk pemberian produk darah. Untuk setiap darah yang dikeluarkan harus disertai formulir permintaan darah dan label darah yang telah diisi oleh petugas UPTD. Pada formulir permintaan yang harus dicantumkan pada kolom hasil pemeriksaan adalah: 

Nomor stock darah



Tanggal aftap (tanggal pengambilan darah dari donor)



Golongan darah dan rhesus pasien



Golongan darah donor



Jenis komponen darah



Volume darah



Hasil uji silang serasi



Petugas pemeriksa dan pencatat



Nama petugas yang memberikan darah



Tanggal dan jam pemberian darah



Nama keluarga/ petugas kurir darah, no. telp

Pada label darah petugas harus mencantumkan: 

Nomor stock darah



Volume darah



Nama pasien



Ruang rawat/ poliklinik pasien



Tanggal kadaluwarsa



Tanggal pemeriksaan



Hasil pemeriksaan 20



Tanggal pemberian darah



Tanggal dan jam pencairan



Petugas pemeriksa

Setiap darah yang akan diberikan harus dilakukan pengecekan terhadap identitas pasien pada formulir permintaan, label darah dan kantong darahnya untuk memastikan kecocokannya. Sebelum darah diberikan harus harus dilakukan pengecekan kantong darah terhadap: 

Tanggal kadaluwarsa darah



Tanda hemolisis pada garis yang memisahkan sel darah merah dengan plasma



Tanda kontaminasi seperti perubahan warna dalam sel darah merah yang terlihat gelap atau keunguan



Bekuan darah yang menandakan darah tersebut tidak tercampur antikoagulan secara merata



Kebocoran pada kantong darah



Tanda hemolisis pada plasma yang menandakan adanya kontaminasi

Pada saat pemberian darah petugas UPTD harus memastikan bahwa petugas yang mengambil darah adalah benar mengambil darah untuk pasien yang dimaksud agar tidak terjadi kesalahan pemberian darah.

H. PROSEDUR TRANSPORTASI DARAH Transportasi darah harus dilakukan sesuai prosedur agar produk darah tidak mengalami penurunan fungsinya. Transportasi darah berbeda setiap komponennya, dengan memakai alat transportasi standar (cool box ) berisi ice park, diharapkan suhu selama transportasi dapat dipertahankan sehingga fungsi darah dapat terjaga. Sistem transportasi darah yang aman harus sesuai standar dan memperhatikan rantai dingin darah serta dalam sistem tertutup (tidak melibatkan keluarga pasien). 

Untuk PRC/ WB dibawa dengan cool box   berisi ice park   dengan karton pembatas antara darah dengan ice park  disertai termometer



Untuk FFP/ AHF dibawa dengan cool box   berisi ice park   dengan karton pembatas antara darah dengan ice park  disertai termometer



Untuk TC dibawa dengan cool box  tanpa ice park  disertai termometer

21

Darah yang akan dibawa harus disertai formulir pengiriman darah yang sudah dibubuhi tanda tangan pengirim dan pembawa darah tersebut.

22

BAB IV DOKUMENTASI

A. PENGAWASAN PASIEN YANG MENDAPATKAN TRANSFUSI Pencatatan pelaksanaan transfusi sangat penting untuk keselamatan pasien dan aspek medikolegal tenaga medis. Perlu dicatat pada rekam medis alasan dilakukannya transfusi dan informasi lain seperti : 

Telah dilakukan informed consent pada pasien atau keluarga



Tanda tangan dokter yang menginstruksikan



Pemeriksaan pra transfusi seperti :





Identitas pasien



Kantong darah



Label darah



Tanda tanga petugas yang melakukan pemeriksaan pra t ransfusi ini

Saat transfusi : 

Jenis dan jumlah darah yang ditransfusikan



Nomor stok kantong darah



Golongan darah dan Rh kantong darah yang ditransfusikan



Waktu pelaksanaan transfusi setiap kantong darah, saat mulai, dan berakhirnya

 

Monitoring pasien sebelum, saat dan selesai transfusi

Pelaporan bila terjadi reaksi transfusi

B. PELAPORAN REAKSI TRANSFUSI YANG TERJADI Efek samping tindakan transfusi darah dapat berupa komplikasi ringan, berat bahkan menimbulkan kematian. Dilihat dari waktu terjadinya,komplikasi dibagi menjadi reaksi tranfusi akut/cepat, yang terjadi dalam waktu kurang dari 24 jam dan reaksi tranfusi lambat. Setiap kejadian reaksi tranfusi yang akut harus segera dilaporkan ke-Unit Pelayanan Tranfusi Darah dan dokter penanggung jawab pasien. Kejadian reaksi tranfusi akut ini dapat terjadi pada 1-2% pasien yang ditranfusi. Kewaspadaan terhadap gejala yang timbul dan tatalaksana yang tepat akan menyelamatkan jiwa pasien.

23

PEMERIKSAAN PADA REAKSI TRANSFUSI CEPAT 1. Segera laporkan kejadian reaksi tranfusi (kecuali reaksi alergi urtikaria ringan dan febril non hemolitik) yang terjadi kepada dokter penanggung jawab dan Unit Pelayanan Transfusi Darah. Jika dicurigai reaksi akan berakibat fatal dan mengancam jiwa segera konsulkan pada doker jaga anastesi/tim emergency/petugas yang terlatih untuk mendampingi. 2. Catat kejadian ini pada rekam medis pasien, termasuk: 

Jenis reaksi transfusi



Jarak terjadinya reaksi dari saat awal dilakukan transfusi



Jenis darah, jumlah dan no stok kantong darah yang ditransfusikan

3. Ambil sampel darah baru dari pasien, kirim ke Unit Pelayanan Transfusi Darah, untuk diperiksa: 

1 sampel darah beku dan 1 sampel dengan pengawet EDTA (dari lengan yang berlawanan dengan sisi yang ditransfusikan) untuk pemeriksaan: 

Konfirmasi ulang golongan darah dan Rh



Konfirmasi ulang pemeriksaan antibody skrining dan uji silang serasi



Pemeriksaan darah lengkap



Skrining koagulasi



Tes Direct Antiglobulin



Ureum dan Kreatinin



Elektrolit



Kultur darah



Kantong darah dan set infus yang ditransfusikan



Urin pertama pasien setelah kejadian reaksi transfusi

4. Melengkapi laporan reaksi transfusi 5. Setelah pemeriksaan awal tersebut, pemeriksaan berikutnya adalah: 

1 sampel darah beku dan 1 sampel dengan pengawet EDTA (dari lengan yang berlawanan dengan sisi yang ditransfusikan) untuk pemeriksaan jam ke-12 dan ke-24 setelah kejadian reaksi transfusi.



Sampel urin pasien selama 24 jam

6. Pendokumentasian semua hasil pemeriksaan atas kejadian reaksi transfusi ini pada rekam medis pasien untuk follow up lebih lanjut bila diperlukan 24

REAKSI TRANSFUSI LAMBAT Reaksi tranfusi lambat dapat terjadi karena reaksi hemolitik atau karena penyakit infeksi melalui transfusi darah. Reaksi hemolitik lambat dapat terjadi 3-21 hari setelah tranfusi, penyebabnya adalah antibodi yang terbentuk oleh rangsangan berulang dan tidak terdeteksi saat dilakukan uji silang reaksi. Karena reaksi transfusi terjadi setelah beberapa hari, minggu bahkan bulan setelah transfusi sering transfusi sebagai penyebab terlupakan, karena itu penting untuk mencatat dengan akurat semua tindakan transfusi pada rekam medis pasien dan mempertimbangkan reaksi transfusi sebagai salah satu diagnosis bandingnya. Pemeriksaan yang perlu dilakukan : 

Konfirmasi ulang golongan darah dan Rh pasien



Pemeriksaan tes Direct Antiglobulin



Pemeriksaan Skrining antibody



Peningkatan Bilirubin

C. PEMANTAUAN PENGGUNAAN DARAH YANG RASIONAL Penyediaan darah yang mencukupi bergantung pada kebutuhan sesungguhnya pasien di tiap ruangan. Pengetahuan akan penggunaan darah yang rasional dan keterampilan klinis terutama pembedahan sangat mempengaruhi penggunaan darah. Pemantauan penggunaan darah yang rasional dilihat dari rasio darah yang dilakukan uji silang serasi (crossed/di uji silang serasi) dibanding penggunaan darah yang sesungguhnya (transfused /ditransfusikan). Bila rasio melebihi 2 berarti terjadi penggunaan yang berlebihan dari yang dibutuhkan. Hal ini bisa berakibat dibutuhkannya tempat penyimpanan yang berlebihan serta adanya darah yang akhirnya akan kadaluwarsa. Dibutuhkan juga pelatihan-pelatihan penggunaan darah yang rasional pada para klinis serta adanya standar pemakaian darah untuk tiap jenis tindakan/operasi yang disepakati bersama, sehingga perkiraan kebutuhan darah dapat lebih ak urat.

25