Panduan Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

 

PANDUAN

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN KETIDAKSESUAIAN PELAYANAN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY

1

 

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAM FAMILY ILY  NOMOR : 162/SK/DIR/RSIAGF 162/SK/DIR/RSIAGF/V/2018 /V/2018 TENTANG PANDUAN SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN KETIDAKSESUAIAN PELAYANAN DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FAMILY

Menimbang  :  a.   bahwa untuk meningkatkan kepuasaan pasien dan kepercayaan masyarakat, rumah sakit dituntut untuk senantiasa meningkatkan mutu pelayanan dengan menitikberatkan pada keselamatan pasien disemua unit pelayanan;  b.   bahwa Rumah Sakit Ibu dan Anak membutuhkan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Ketidaksesuaian Pelayanan demi kelancaran operasional dan peningkatan mutu  pelayanan. Mengingat

: 1.  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; 2.  Undang-Undang Reublik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; 3.  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran; Kedokteran; 4.  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoneisa Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien; 5.  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1171/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit; 6.  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; 7.  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

 

 

8.  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/II/2008 Tentang Rekam Medis; 9.  Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 10.  Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 Tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit; 11.  Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1197/MENKES/SK/II/2004 Tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit. MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY TENTANG PANDUAN SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN KETIDAKSESUAIAN PELAYANAN DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY.

KESATU

:

Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden dan Keselamatan Keselamatan Pasien dan Ketidaksesuaian di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.  ini.  

KEDUA

:

Panduan ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan  pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dan ketidaksesuaian pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family.

KETIGA

:

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ditemukan kesalahan dan kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.  mestinya.  

Ditetapkan di : Jakarta Ditetapkan Pada tanggal tanggal : 02 Mei Mei 2018 Direktur

dr. Sari Dewi Rosady, M.Gizi., MM  

 

KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmatnya Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Ketidaksesuaian Pelayanan dapat selesai tepat pada waktunya. Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan yang prioritas dari pasien, maka harus diterapkan disemua unit pelayanan di rumah sakit sehingga tidak terjadi insiden keselamatan pasien. Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Ketidaksesuaian Pelayanan disusun sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit sebagaimana telah ditetapkan dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit. Selain itu pandiuan ini  juga dijadikan sebagai acuan dalam melaksanakan program keselamatan pasien di rumah sakit. Panduan ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan kondisi rumah sakit. Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Tim Penyusun yang dengan segala upaya telah berhadil menyusun pedoman ini yang merupakan kerjasama dari berbagai pihak di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family.

Jakarta, Mei 2018

Penyusun

i

 

DAFTAR ISI KEPUTUSAN DIREKTUR DAFTAR ISI KATA PENGANTAR

i ii

BAB I DEFINISI A.  Pengertian B.  Tujuan

1 3

BAB II. RUANG LINGKUP A.  Tugas dan Tanggung Jawab B.  Ruang Lingkup

2 3

BAB III. TATA LAKSANA A.  Tata Cara B.  Tata Laksana Untuk Pasien Rawat Jalan

5 5

BAB IV. DOKUMENTASI

6

ii

 

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY TANGGAL : 02 Mei 2018  2018   NOMOR : 161/SK/DIR/RSIAGF/V/2018

BAB I PENDAHULUAN  Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di Rumah Sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di rumah sakit sangatlah penting. Melalui kegiatan ini di harapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit di Indonesia. Program keselamatan pasien merupakan never ending proses, proses, karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia melaksanakan program keselmatan  pasien secara berkesinambungan dan berkelanjutan. Salah satu peningkatan mutu mutu dan keselamatan pasien adalah melakukan pencatatan dan  pelaporan semua kejadian yang terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada formulir yang yang sudah disedianakan oleh rumah sakit. Agar terdapat keseragaman pada sistem pencatatan dan pelaporan insiden, seluruh staf RS harus mengikuti standar pencatatan dan pelaporan IKP yang berdasarkan KKPRS-PERSI.

 

 

BAB II PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)  A.  Tujuan Pelaporan Insiden

  Tujuan Umum



Menurunnya keselamatan pasien dan meningkatnya mutu pelayanan dan kesehatan pasien.

  Tujuan Khusus



1.  RS (Internal)

  Terlaksananya system pelaporan dan pencatatan insiden



keselamatan pasien di RS.

  Dikletahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar



masalah.

  Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada



 pasien. 2.  KKP-RS (Eksternal)

  Diperolehnya data/peta nasional angka insiden keselamatan



 pasien.

  Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan



dan keselamatan pasien bagi RS lain.

 



Ditetapknnya langkah-langkah praktis keselamatan pasein untuk

RS di Indonesia.

B.  Pencatatan dan Pelaporan IKP 1.  Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada formulir sensus harian. 2.  Setiap unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian terkait dengan keselamtan pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada formulir yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit.

 

 

3.  Formulir pelaporan insiden internal berisi data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilai grading (Lampiran 1). 4.  Komite Mutu dan Manajemen Resiko Rumah Sakit menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan oleh unit kerja. 5.  Berdasarkan hasil analisis akar masalah maka Komite Mutu dan Manajemen Resiko Rumah Sakit merekomendasikan solusi pemecahan dan mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah kepada Direktur Rumah Sakit. 6.  Direktur Rumah Sakit melalui Komite Keselamatan Pasien RS melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) setiap terjadinya insiden dan setelah melakukan analisis akar masalah yang bersifat rahasia. 7.  Formulir pelaporan insiden keselamatan pasien eksternal adalah formulir laporan yang di laporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan investigasi (Lampiran 2).

 

 

BAB III ALUR PELAPORAN IKP  Pelaporan insiden terdiri dari:

  Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan insiden ke Komite Mutu dan



Manajemen Resiko.

  Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari Rumah Sakit Aulia ke Komite



Keselamtan Pasien Rumah Sakit.

A. Alur Pelaporan Insiden Ke Komite Mutu dan Manajemen Resiko (Internal) 1.  Apabila terjadi suatu insiden di RS wajib segera ditindaklanjuti ditindaklanjuti (di cegah/ditangani) untuk mengurangi akibat/dampak yang tidak diharapkan. 2.  Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung. 3.  Pelaporan insiden dilakukan paling lambat 1x24 jam, jangan menunda menunda laporan. 4.  Setelah selesai mengisi laporan,segera serahkan kepada Atasan Langsung. 5.  Atasan Langsung langsung memeriksa laopran dan melakukan grading melakukan  grading risiko terhadap risiko terhadap insiden yang dilaporkan. 6.  Hasil  grading   akan menentukan hasil investigasi dan analisis yang akan dilakukan (Lihat BAB V) 7.  Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden di laporkan insiden ke Komite Mutu dan Manajemen Resiko. 8.  Komite Mutu dan Manajemen Resiko akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan(RCA) dengan melakukan regarding 9.  Untuk grade kuning/merah, Komite Mutu dan Manajemen Resiko akan melakukan analisis akar masalah (RCA). 10. Setelah melakukan RCA, Komite Mutu dan Manajemen Resiko akan membuat rekomendasi dan di laporkan ke Direktur RS. 11. Direktur akan memberi umpan balik berdasarkan laporan Komite Mutu dan Manajemen Resiko. 12. Umpan balik itu akan diteruskan kepada unit terkait. 13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Resiko.  

 

B. Alur Pelaporan Insiden ke KKP-RS (Eksternal) 1.  Laporan hasil investigasi sederhana atau RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Komite Mutu dan Manajemen Resiko ke KKP-RS dengan persetujuan Direktur RS. 2.  Laporan dilkukan dilkukan dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.

 

 

BAB IV ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO  Penilaian matriks risiko adalah adalah suatu

metode analisis kuantitatif untuk menentukan

derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasinya. I. 

Grading Insiden Keselamatan Pasien a.  Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood Frekuensi/ Likelihood Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel. 1)  b.  Dampak (Consequences (Consequences)) Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang di alami  pasien mulai dari tidak ada cidera sampai dengan meninggal (tabel.2),

TABEL 1. NILAI PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD Level

Frekuensi

Kejadian actual

1

Sangat Jarang

Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun (1X/5 tahun)

2

Jarang

Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun (1x/2-5 tahun)

3

Mungkin

Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun (1x/1-2 tahun)

4

Sering

Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun (beberapa kali/tahun)

5

Sangat Sering

Terjadi dalam minggu / bulan (terjadi tiap minggu/bulan)

TABEL 2. DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY IKP Level 1 2

DESKRIPSI Insignificant Minor

CONTOH DESKRIPSI Tidak ada cedera

  Cedera ringan   Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

 

  Cedera sedang   Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

 

Moderate 3

intelektual secara reversibel reversibel dan tidak berhubu berhubungan ngan dengan penyakit yang mendasarinya Setiap kasus yang memperpanjang perawatan  

  Cedera luas / berat permanent nt (motorik,   Kehilangan fungsi utama permane



4

5

Major

Cathastropic



sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit



yang mendasarinya  

 

Setelah Dampak dan Probabilitas di ketahui, dimasukan dalam Tabel Matriks Garding Risiko untuk menghitung skor risiko an mencari warna bands risiko. a.  Skor Risiko SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITI

Cara menghitung skor risiko: Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko 1.  Tetapkan frekuensi pada kolom kiri 2.  Tetapkan dampak pada baris kea rah kanan 3.  Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak. Skor risiko akan

menentukan menentukan Prioritas risiko. Jika pada assesmen risiko

ditemukan dua insiden dengan hasil risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih  prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko : Bands Biru

: Rendah/ Low

Bands Hijau

: Sedang/ Mo  M oderat rate e 

Bands kuning

: Tinggi/ High 

Bands Merah

xtre eme : Sangat Tinggi/ E xtr

b.  Bands Risiko

Bands risiko adalah derajat risiko yang yang digambarkan dalam empat warna yaitu : biru, hijau, kuning, dan merah. Warna bands akan menetukan investigasi yang akan di lakukan. Bands Biru dan Hijau

: Investigasi Investigasi sederhana

Bands Kuning dan Merah

: Investigasi Investigasi komprehensif/ komprehensif/ RCA

Warna Bands : Hasil pertemuan pertemuan dari dari nilai dampak yang di urut ke ba bawah wah dan nilai probabilitas yang di urut ke samping kanan. TABEL 3. RISK GRADING MATRIX / MATRIKS PENILAIAN RISIKO IKP Potencial Concequences/Potensi Dampak Frekuensi/Likelihood

Insignificant (1)

Minor (2)

Moderate (3)

Major (4)

Catastropic (5)

Sangat Sering Terjadi (Tiap minggu/bulan) (5)

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Sering terjadi

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

 

 

(beberapa x /tahun) (4) Mungkin terjadi (1-2 x/tahun) (3) Jarang terjadi (2-5 tahun/x) (2) Sangat jarang sekali (>5 thn/x) (1)

Low

Moderate

High

Extreme

Extreme

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Contoh Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS x terjadi pada 2 tahun yang lalu:

   Nilai dampak

: 5 (katastropik) karena pasien meninggal.

   Nilai probabilitas

: 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun





yang lalu.

  Skoring risiko

: 5x3= 15

  Warna Bands

: merah (ekstrime)





Skoring warna bands akan menentukan rangking prioritas risiko dan cara investigasi investigasi lebih lanjut yaitu:

Bands Biru dan Hijau

: Investigasi Investigasi sederhana

Bands Kuning dan Merah

: Investigas Investigasii komprehensif/ komprehensif/ RCA 

 

 

II. 

Grading Ketidaksesuaian Pelayanan

a.  Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood  Frekuensi/ Likelihood   TABEL 2. NILAI FREKUENSI MASALAH MANAJEMEN 

1  Deskriptor 

Frequency 

Rare/ Jarang terjadi

Tidak bisa percaya kejadian ini akan terjadi hanya akan terjadi dalam keadaan luar biasa (1x / >5 tahun)

Probability 

1% 

2 

3 

Unlikely/ Possible/ Sering Mungkin terjadi Terjadi

Kadang-kadang Tidak dapat terjadi, diharapkan telah terjadi terjadi, tetapi sebelumnya –  ada potensi kemungkinan tidak mungkin yang wajar untuk terjadi terjadi

4  Likely/ Sangat Sering Terjadi  Kuat kemungkinan bahwa hal ini dapat terjadi mungkin terjadi

(1 / 2-5 Tahun)

(1x / 1-2 Tahun)

(beberapa kali setahun)

10% 

50% 

75% 

5  Almost Certain/ Sangat jarang sekali

Ini diperkirakan sering terjadi / dalam banyak keadaan - lebih mungkin terjadi daripada tidak

(tiap minggu/bulan)

99% 

 

 

 b.  Domains Dampak pada keselamatan pasien, staf,

Dampak (Consequences (Consequences)) TABEL 1. NILAI DAMPAK MASALAH DAN POTENSI MASALAH MANAJEMEN 1 2 3 4 5 Negligible Minor Moderate Major Catastrophic Luka Luka atau Luka besar yang Luka sedang Insiden yang minimal sakit minimal, membawa akibat memerlukan mengakibatkan tidak memerlukan ketidakmampua penanganan kematian; luka

atau publik (kerugian fisik /psikologis)

memerlukan / pengobatan minimal; tidak perlu istirahat

penanganan minimal; memerlukan istirahat ≤ 3 hari

profesional; memerlukan istirahat selama 4-14 hari

n jangka panjang / cacat; memerlukan istirahat > 14 hari Peningkatan lama rawat

permanen di yang banyak tempat atau mengakibatkan efek kesehatan yang tidak dapat Dipulihkan

Mutu / Keluhan / Audit

Keluhan / pertanyaan tidak resmi, ketidaksesua ian kecil terhadap standard

Keseluruhan pelayanan kurang optimal, kegagalan tunggal untuk memenuhi standar

Efektivitas pelayanan menurun secara bermakna; kegagalan berulang untuk memenuhi standar

Ketidaksesuaian dengan standar nasional dengan resiko yang bermakna bagi konsumen jika tidak ditanggulangi;

Tingkat ketidaksesuaian secara keseluruhan dari mutu pelayanan; kegagalan umum dari keselamatan pasien/ pelayanan konsumen  jika temuan tidak

internal

internal, ketidaksesuaian dengan standard utama.

keluhan berlipat ganda / tinjauan independen; ketidaksesuaian besar terhadap standard.

ditindaklanjuti; pemeriksaan / penyelidikan pihak eksternal; kegagalan umum untuk memenuhi standar nasional; penuntutan.

Tingkat Sumber Daya Manusia / motivasi staf Pengembangan rendah  jangka Organisasi / Kepegawaian / pendek yang menurunkan Kompetensi mutu pelayanan sementara (< 1 hari).

Tingkat motivasi rendah jangka pendek yang menurunkan mutu pelayanan.

Terlambatnya pelayanan/pem enuhan target utama karena kurangnya staf, motivasi staf yang rendah.

Ketidakpastian penyediaan sasaran utama / pelayanan karena kurangnya staf, kehilangan staf utama.

Tidak terjadi penyediaan sasaran utama / pelayanan karena kurangnya staf, kehilangan banyak staf utama.

Kewajiban UndangUndang/ Pemeriksaan

Pelanggaran perundangundangan, tidak mendapat rekomendasi eksternal/ peringatan perbaikan

Pelanggaran tunggal kewajiban undangundang, terdapat rekomendasi eksternal / peringatan erbaikan

Pelanggaran berlipat ganda kewajiban undang-undang, terdapat laporan kritis

Pelanggaran berlipat ganda kewajiban undang-undang, terjadi penuntutan

Tidak ada / minimal dampak atau pelanggaran dari pedoman / kewajiban undangundan

 

 

Pemberitaan yang merugikan / Reputasi

Rumor, potensi perhatian public

Peliputan media lokal, penurunan sementara dari kepercayaan public, bagian-bagian

Peliputan media lokal, penurunan  jangka panjang dari kepercayaan publik

Peliputan media nasional dengan < 3 hari pelayanan jauh dibawah harapan publik yang wajar

Peliputan media nasional dengan > 3 hari pelayanan jauh dibawah harapan publik yang wajar, kehilangan total dari kepercayaan publik

dari harapan publik tidak 5 –10 persen melampaui anggaran proyek; melesetnya  jadwal

Insiden menyebabkan 10 –25 persen >25 persen melampaui melampaui anggaran proyek; anggaran melesetnya jadwal, proyek; sasaran utama tidak elesetnya jadwal; tercapai sasaran utama tidak tercapai Klaim/kehilangan Klaim/kehilangan sebesar

Sasaran bisnis / proyek

Peningkatan biaya yang tidak berarti / melesetnya  jadwal

< 5 persen melampaui anggaran proyek; melesetnya  jadwal

Keuangan termasuk Klaim

Klaim kehilangan 1 jam; tidak ada atau dampak minimal bagi

Kehilangan / penghentian > 8 jam; dampak minimal bagi lingkungan

Kehilangan / penghentian > 1 hari; dampak sedang bagi lingkungan

Kehilangan / penghentian > 1 minggu; dampak besar bagi lingkungan

Kehilangan tetap dari pelayanan atau fasilitas; dampak malapetaka bagi lingkungan

Pelanggaran Kerahasiaan yang melibatkan Data Identifikasi Personal (DIP), termasuk

Pelanggaran kerhasiaan kecil, hanya satu orang terkena dampak.

Kerusakan pada reputasi individual; kemungkinan perhatian media, misal keterlibatan selebriti; potensi

Kerusakan reputasi tim, beberapa perhatian media lokal yang mungkin tidak tersebar secara umum, potensi

Kerusakan reputasi pelayanan, kerusakan reputasi organisasi/pelipu tan media lokal, pelanggaran kerahasiaan

Kerusakan reputasi Korporat/Peliputan media nasional, Pelanggaran serius dengan lebih dari 1000 orang terkena dampak

pelanggaran serius; kurang dari 5 orang terkena dampak.

pelanggaran serius dan resiko dinilai tinggi, sampai 20 orang terkena dampak.

serius misal sampai 100 orang terkena dampak.

Ketidakpuasa n pasien, berhubungan langsung dengan pelayanan pasien –  mudah

Kesalahan pengelolaan pelayanan pasien / pelanggaran prosedur kerja

Kesalahan serius dalam pengelolaan pelayanan pasien / pelanggaran prosedur kerja.

kehilangan data

Pengalaman/ Kepuasan Pasien

Ketidakpuasa n pasien, tidak berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.

sebesar 10-19 juta  sebesar 20-49 juta  ≥50 juta 

Ketidakpuasan menyeluruh atas pelayanan pasien / prosedur kerja.

 

 

BAB V PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN  1.  Bagian 1 (Data RS), Bagian II ( Data Pasien) , dan Bagian III ( rincian kejadian) diisi dengan kondisi saat terjadi insiden. 2.  Bagian IV ( Kategori Insiden), harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Kategori insiden terbagi dalam dalam tiga bagian yaitu: yaitu: kategori, komponen, komponen, dan sub komponen insiden seperti yang di bawah ini:

Tabel. 5 Kategori, Komponen, dan Subkomponen

NO KATEGORI INSIDEN KOMPONEN A Pengelolaan klinis: 1.  Salah assesmen Insiden yang terjadi pada klinis/ pemeriksaan tahapan: tidak lengkap/ in Mulai saat pasien adekuat

diperiksa/assesmen,  pemeriksaan tambahan/  pemeriksaan penunjang,  penegakan diagnosa,  pelaksanaan tindakan/  penatalaksanaan sampai  pada monitoring dan  pengkajian selama  perawatan. (Clinical Management)

SUBKOMPONEN

(missassesment)

2.  Salah diagnose ( misdiagnosis) 3.  Salah  penatalaksanaan/ tindakan

 



 



 



 



 



Terlambat melakukan tindakan Gagal mengntrol sehingga tertinggal  benda asing Persiapan tindakan tidak adekuat terjadi reaksi yang tidak dapat di prediksi Perisapan tindakan adekuat tetapi terjadi reaksi yang tidak dapat di prediksi. Salah mengambil keputusan/ kesimpulan untuk melakukan  

 

 penatalaksanaan/ tindakan (missjudgement)   Melakukan tindakan tidak sesuia prosedur/ indikasi   Melakukan tindakan





 



   



4.  Gagal monitoring dan kajian selama  perawatan



 



diluar kewenangan Salah melakukan tindakan/ salah bagian yang di operasi/ terpotong Lain-lain Terlamabat/ gagal memperkiralkan akibat yang tidak diharapkan dalam perawatan. Gagal monitor/ observasi setelah tindakan

Perpanjangan waktu    perawatan/ LOS



  Tidak

melakukan monitor/ observasi selama perawatan   Lain-lain





B.

Dokumentasi

5.  Penghentian yang tidak patut atas asuhan pasien/ abandonment 6.  Lain-lain 1.  Informed consent tidak dilakukan/ ada 2.  tidak Pelanggaran kerahasian 3.  Catatan medis tidak diisi/ dicatat (termasuk instruksi dokter) 4.  Catatan medis tidak terbaca/ salah baca 5.  Catatan medis hilang 6.  Salah menulis data di catatan medis/ tertukar 7.  Salah menulis hasil test/ pemeriksaan

 

 

diagnostic 8.  Salah menulis hasil test/ pemeriksaan diagnostik. 9.  Salah menulis identitas pasien/ nomor rekam medis

C.

D.

10. Tidak menulis identitas pasien/ nomor rekam medis Pemeriksaan penun jang 1.  Salah pemeriksaan/ diagnosa interpretasi data 2.  Sampel hilang 3.  Sampel tertukar 4.  Sampel tidak dapat di periksa karena salah cara  pengambilan 5.  Sampel rusak/ pecah karena salah 6.  Pemeriksaan tidak sesuai dengan indikasi/ berlebihan 7.  Lain-lain Komunikasi 1.  Salah informasi saat komunikasi lewat telepon 2.  Salah informasi saat serah terima/ operan 3.  Salah interprestasi infomasi lisan/ salah dengar 4.  Tidak ada serah terima

E.

Infeksi Nosokomial

F.

Pemberian obat

5.  Lain-lain 1.  Flebitis 2.  Gagal dalam sterilisasi/ kontaminasi alat 3.  Lain-lain 1.  Insiden akibat obat

         

    

2.  Proses

medikasi

Salah obat Salah dosis Salah label Salah orang Salah rute/ cara  pemberian obat yang sebenarnya kontradiksi

reaksi obat yang tidak di harapkan/ alergi   Persiapan obat



 

 

(Medication Process)

  Persiapan/



peracikan

obat   Pemberian obat   Monitoring pemberian obat   Kualitas dan  penyimpanan obat

 



G.

Pemberian tranfusi

H.

Perilaku pasien

I.

Kecelakaan/ accident  

1.  Pemeriksaan  pretranfusi 2.  Penulisan  permintaan tranfusi 3.  Penyiapan tranfusi 4.  Pemberian tranfusi 5.  Kualitas dan  penyimpangan kantong darah 6.  Efek samping  pemberian tranfusi 1.  Yang mengacaukan. Fisik, verbal, seksual Agresif/abuse 2.  Perilaku membahayakan diri sendiri  patient Terpeleset Jatuh Tertusuk Terpapar/ eksposure

Membahayakan sendiri    Upaya bunuh diri

 

         

    

J.

Lain-lain 1.  Mengoperasikan alat tidak sesuai instruksi/ petunjuk/  prosedur 2.  Ketidaktersediaan alat 3.  Alat tidak steril/ tidak bersih 4.  Ada bagian yang di  pindahkan/ dikeluarkan/ removal 5.  Malfungsi alat/ alat tidak berfungsi dengan baik 6.  Operator/ used error   7.  Lain-lain

Radiasi Luka bakar Bahan biologi Bahan kimia Lain-lain

 

 

K.

L.

1.  Kerusakan fasilitas/ Infrastruktur  bangunan Insiden disebakan fasiltas design dan design bangunan 2.  Kualitas/ fasilitas/ bangunan misal: tidak sesuai standar/ Pasien mengalami cedera inadekuat karena kejatuhan eternit,  pasien jatuh karena design 3.  Lain-lain anak tangga terlalu tinggi Sumber daya

1.  Kerusakan  peralatan/ sarana/  prasaranan (selain alat medis) 2.  Malfungsi/ dungsi tidak adekuat : Perlatan/ sarana/  prasarana ( selain alat medis) 3.  Jumlah petugas tidak sesuai dengan  beban kerja 4.  (kuantitas) Kompetensi petugas kurang (kualitas) 5.  Keterbatasan ruangan 6.  Lain-lain

3.  Bagian V ( ANALISIS PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI) Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan invetigasi dan analisa baik investigasi sederhana (  simple investigation) investigation) maupun investigasi komprehensif (root (root cause analysis) analysis) Penyebab insiden terbagi dua, yaitu: 1.  Penyebab langsung (immediate/ (immediate/ direct cause); cause); penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/dampak terhadap pasien. 2.  Akar masalah (root (root cause) cause) Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause) Faktor kontributor adalah faktor yang melatar belakangi terjadinya terjadin ya insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan factor kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

 

 

Faktor Kontributor, Komponen dan Sub komponen

1. Faktor contributor eksternal/ di luar RS Komponen a.  Regulator dan ekonomi  b.  Peraturan dan kebijakan Kemenkes c.  Peraturan Nasional d.  Hubungan dengan organisasi lain

2.Faktor Kontributor organisasi dan manajemen KOMPONEN Organisasi dan manajemen

Kebijakan, standar, dan tujuan

Administrasi Budaya keselamatan SDM

Diklat

a.   b.  c.  a. 

 

SUBKOMPONEN Struktur organisasi Pengawasan Jenjang pengambilan keputusan Tujuan dan misi

 b. fungsi manajemen c.  Penyusunan Kontrak service d.  Sumber keuangan e.  Pelayanan informasi f.  Kebijakan diklat g.  Prosedur dan kebijakan h.  Fasilitas dan kelengkapan i.  Manajemen risiko  j.  Manajemen K3 k.  Quality Improvement   Sistem administrasi a.  Attitude kerja  b.  Dukungan manajemen seluruh staf a.  Ketersediaan  b.  Tingkat pendidikan atau keterampilan staf yang berbeda c.  Beban kerja yang optimal Manajemen traning/pelatihan/ refreshing

3.  Faktor Lingkungan Kerja KOMPONEN Desain bangunan

Lingkungan

Administrasi Peralatan/ sarana/ prasarana

SUBKOMPONEN a.  Manajemen pemeliharaan  b.  Penialian ergonomic c.  Fungsinalitas a.   House keeping  b.  Pengawasan lingkungan fisik  

c.  Perpindahan pasien antar ruangan  ruangan  Sistem administrasi a.  Malfungsi alat

 

 

 b.  c.  d.  e. 

Ketidaksediaan Manajemen Pemeliharaan Fungsiolitas Desain, penggunaan dan pemeliharaan  peralatan

 

4. Faktor Kontributor : TIM KOMPONEN Supervisi dan konsultasi

Konsistensi

Kepemimpinan dan tanggung jawab Respon terhadap insiden

SUBKOMPONEN a.  Adanya kemampuan staf junior  berkomunikasi  b.  Cepat tanggap a.  Kesamaan tugas antar profesi  b.  Kesamaan tugas antar staf yang setingkat a.  Kepemimpinan efektif  b.   Job desk  jelas  jelas a.  Dukungan Dukungan peer  peer group setelah group setelah insiden

5.  Faktor Kontributor : Petugas KOMPONEN Kompetensi

Stressor fisik dan mental

a.   b.  a.   b.  c. 

SUBKOMPONEN Verifikasi kulaifikasi Verifikasi pengatuhan dan keterampilan Motivasi Stressor mental : Efek beban kerja beban mental Stressor fisik : Efek beban kerja gangguan fisik

6.  Faktor Kontributor : Tugas KOMPONEN

Ketersedian SPO

SUBKOMPONEN

a.  Prosedur peninjauan dan revisi SPO

 b.  Ketersedian SPO

c.  Kualitas informasi d.  Prosedur investigasi Ketersedian dan akurasi hasil tes

a.  Tes tidak dilakukan  b.  Ketidaksesuain

antara

interprestasi

hasil tes

Faktor penunjang dalam validasi alat

a.  Ketersedian, penggunaan, realibilitas

medis

 b.  Kalibrasi

Desain tugas

Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SPO

 

 

7.  Faktor Kontributor : Pasien KOMPONEN

Kondisi Personal

Pengobatan Riwayat

Hubungan staf dengan pasein

SUBKOMPONEN Penyakit yang kompleks, multikomplikasi a.  Kepribadian  b.  Bahasa

berat,

c. Kondisi social d.  Keluarga Mengetahui risiko yang berhubungan dengan  pengobtaan a.  Riwayat medis  b.  Riwayat kepribadian c.  Riwayat emosi Hubungan yang baik

8.  Faktor Kontributor : Komunikasi KOMPONEN

Komunikasi verbal

SUBKOMPONEN

a.  Komunikasi antar staf junior dan senior  b.  Komunikasi antar profesi c.  Komunikasi antar staf dan pasien d.  Komunikasi antar unit departemen

Komunikasi tertulis

Ketidaklengkapan informasi

 

 

BAB VI MONITORING DAN EVALUASI  A. Di Rumah Sakit 

  Pengukuran insiden keselamatan pasien (insiden) dilaksanakan secara swanilai ( self  self assessment )

  Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara bulanan



  Hasil penilaian dijadikan sebagai bahan rapat bulanan oleh Direktur RS



  Analisa yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah



kebutuhan dari setiap bagian/ instalasi terpenuhi.

B. Di Provinsi Dinas Kesehatan Provinsi dan PERSI Daerah melakukan monitoring dan evaluasi  pelaksanaan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit wilayah kerjanya. kerjanya. C. Di Pusat 1.  Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan monitoring dan evaluasi  pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di rumah sakit-rumah sakit 2.  Monitoring dan dan evaluasi dilaksanakan minimal satu tahun sekali.

 

 

DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. 

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Edisi 2. Jakarta, 2008

2. 

Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Departeman Kesehatan RI. Edisi 2. Jakarta, 2008.

3. 

Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. Dr. Arjanty W. Daud, MARS (Ketua IMRK).

 

 

 Lampiran 1 LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN

 Nama Pembuat

:

Unit Kerja / Jabatan

:

Tanda Tangan

:

No.

Tgl

Jam

Uraian Kejadian *

1.   Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, bilamana, dimana, mengapa) mengapa) 2.   RAHASIA dan JANGAN JANGAN DI FOTO COPY  Lampiran 2.

 

 

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RS RUMAH SAKIT RSIA FAMILY RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)

I. DATA PASIEN

 Nama

: ……………………………………………………………………... ……………………………………………………………………...  

 No MR

: …………………………… …………………………… Ruangan : ……………………………  …………………………… 

Umur *

:

0-1 bulan

> 1 bulan –  bulan –  1  1 tahun

> 1 tahun –  tahun –  5 tahun

> 5 tahun tahun –   –  15  15 tahun

> 15 tahun –  tahun –  30 tahun

> 30 tahun –  tahun –  65  65 tahun

> 65 tahun Jenis kelamin

:

Laki-laki

Perempuan

Penanggung biaya pasien: Pribadi

Asuransi Swasta

Pemerintah

Perusahaan

BPJS

Lain-lain

Tangggal Masuk RS : ……………………………… ……………………………… Jam …………………………….  …………………………….  II. RINCIAN KEJADIAN

1.  Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal 2.  Insiden

:

…………………………   …………………………

Jam ……………………….  ………………………. 

: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………  

3.  Kronologis Insiden : ………………………………………………………………………………..   ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..   ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..   ……………………………………………………………………………….. 4.  Jenis Insiden * : Kejadian Nyaris Nyaris Cedera / KNC ( Near  Near miss) miss) Kejadian Tidak diharapkan / KTD ( Adverse Event ) Kejadian Sentinel (Sentinel (Sentinel Event ) 5.  Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden * Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

 

 

Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain …………………………………….………..……………… (sebutkan)  (sebutkan)  6.  Insiden terjadi pada * : Pasien Lain-lain ……………………………………………………………… (sebutkan)  (sebutkan)  Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS 7.  Insiden menyangkut pasien Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-lain ……………………………………………………………….(sebutkan) ……………………………………………………………….(sebutkan)   8.  Tempat Insiden Lokasi kejadian ………………………………………………………… (sebutkan)  (sebutkan)  (Tempat pasien berada) 9.  Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya Mata dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anestesi dan Subspesialisasinya Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya Jiwa dan Subspesialisasinya Lokasi

kejadian

………………………………...................……………… ………………………………...................………………

(sebutkan) 10.  Unit terkait yang menyebabkan insien Unit kerja penyebab ………………………….................... …………………………....................……………… ……………… (sebutkan)  (sebutkan) 

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien  

 

Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera 12. Tindakan yang dilakukan dilakukan segera setelah setelah kejadian, dan hasilnya : ……..…………………………………………………………………….   ……..…………………………………………………………………….

…..

……………………………………………………………………………….   ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….   ………………………………………………………………………………. 13. Tindakan dilakukan oleh * Tim

: terdiri dari : ………..………….……………………………….  ………..………….………………………………. 

Dokter Perawat Petugas lainnya : ……….………………………………………………  ……….……………………………………………… 

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi terjadi di Unit Kerja lain ? * Ya

Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ? ………………………………………………………………………………..   ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..   ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….   ……………………………………………………………………………….

 

 

Pembuat Laporan

: …………………..

Paraf

: ………………….

Tgl Terima

: ………………….

 

Penerima Laporan

: …………………..

 

 

Paraf

: …………………..

 

 

Tgl Lapor

: …………………..

 

Grading Risiko K Kejadian ejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU

HIJAU

KUNING

MERAH

 NB.* = pilih satu jawaban.

 Lampiran 3. LAPORAN KETIDAKSESUAIAN KETIDAKSES UAIAN (NON CONFORMITY REPORT/NCR) MASALAH/RISIKO Dokumen no:

Jakarta, tanggal: _________ _____________________ __________________ ______ Kepada Yth: Direktur RSIA Family

Tgl. Terbit:

Revisi no :

Halaman

Ref. No:___________ No:____________________ _________ (diisi oleh Staf Pengendali Dokumen)

Telah ditemukan ketidak-sesuaian pelayanan yang berhubungan dengan salah satu atau beberapa unsur di bawah ini (beri tanda “V”) : 1. 2. 3. 4. 5.

Keluhan/komplai pelanggan Hasil ronde pelayanan Hasil rapat/pertemuan Sasaran/indikator mutu yang tidak tercapai Laporan IKP

6. 7. 8. 9. 10.

Hasil audit internal/SPI Hasil audit eksternal/survey Penyimpangan prosedur Pelanggaran aturan pemerintah Lain-lain

 

 

1.  2.  3.  4.  5. 

Yang menemukan masalah/risiko : ___________ ______________________ ______________________ _____________ __ Paraf: Tanggal ditemukan : __________ ______________________ ______________________ _____________ ___ Bagian/instalasi terkait : __________ _____________________ ______________________ ______________ ___ Penganggungjawab bag/instalasi : ________________________ __________________________________ ___________ _ Paraf: Tanggal diterima masalah : __________ _____________________ ______________________ ______________ ___  

 

Penjelasan Masalah yang ditemukan :  ______________________  ___________ ______________________ _____________________ _____________________ ______________________ ______________________ _________________ ______  ______________________  ___________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ________________________ ________________ ___  ______________________  ___________ ______________________ _____________________ _____________________ ______________________ ______________________ _________________ ______  ___  ______________________  ____________ _____________________ ______________________ ________________________ ______________________ ______________________ ________________ ___  ______________________  ___________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ________________________ ________________ ___  ______________________  ___________ ______________________ _____________________ _____________________ ______________________ ______________________ _________________ ______  ___  ______________________  ___________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ________________________ ________________ ___  _

Grade masalah/risiko dan tindak lanjut penyelesaian (beri tanda √  ) (pilih A/B ): A Grading masalah manajemen Biru Hijau

Investigasi Sederhana maks. 1 minggu Investigasi Sederhana maks. 2 minggu

Kuning

RCA maks. 45 hari/FMEA

Merah

RCA maks. 45 hari/FMEA

B Klausul Pasal ISO.9001:2008/Peraturan/Kebijakan/Protap yang diabaikan: Observasi

Investigasi Sederhana maks. 2 minggu

Minor Mayor

RCA maks. 45 hari/FMEA RCA maks. 45 hari/FMEA

Pengesahan Manajemen Representative :   Disetujui, untuk ditindaklanjuti Paraf Ketua PMKP : _________________________ ___________________________ __   Tidak setuju, setuju, alasan :  ______________________  _____________ ______________________ ______________________ _____________________ ______________________ _____________ ___  ______________________  _____________ ______________________ ______________________ _____________________ ______________________ _____________ ___  ______________________  _____________ ______________________ ______________________ _____________________ ______________________ _____________ ___ Jika disetujui, buat tindak lanjut dengan Investigasi Sederhana, RCA atau FMEA; lampirkan dalam dokumen ini sebagai bukti.

POIN BERIKUT DIISI SETELAH ADA TINDAK LLANJUT ANJUT (lihat di kolom Bukti Penyelesaian dalam Investigasi Sederhana/RCA/FMEA)

 

 

Hasil verifikasi:  ______________________  ___________ ______________________ _____________________ _____________________ ______________________ ______________________ ________________ _____  ______________________  ___________ ______________________ _____________________ _____________________ ______________________ ______________________ ________________ _____  ______________________  ___________ ______________________ _____________________ _____________________ ______________________ ______________________ ________________ _____  ______________________  ___________ ______________________ _____________________ _____________________ ______________________ ______________________ ________________ _____  _______________________  _____________ ______________________ ______________________ ______________________ _____________________ ______________________ _______________ __ Tindakan telah diverifikasi tgl. _____________ _______________________ __________   Auditor/yang menemukan masalah: ___________ ________________ _____   Direktur/MR: ___________ ________________________ ______________________ ___________ __ Dengan status :

Closed

Paraf : ________________ ________________ Paraf : ________________ ________________

Open, diterbitkan kembali NCR. No Ref: ____________ ______________________ __________

Rekomendasi:  ______________________  ___________ ______________________ _____________________ _____________________ ______________________ ______________________ ________________ _____  ______________________  ___________ ______________________ _____________________ _____________________ ______________________ ______________________ ________________ _____  ______________________  ___________ ______________________ _____________________ _____________________ ______________________ ______________________ ________________ _____  _______________________  _____________ ______________________ ______________________ ______________________ _____________________ ______________________ _______________ __  ______________________  ___________ ______________________ _____________________ _____________________ ______________________ ______________________ ________________ _____

 Lampiran 4. FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden  

 

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden

Rekomendasi

Tindakan yang telah dilakukan

Penanggung Jawab

Tanggal

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama : _________ ______________________ _______________ __ Tanggal mulai Investigasi : __________ ____________________ __________ Tanda tangan : ____________ ________________________ ____________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________ ____________________ Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK : RCA/FMEA Tanggal :_____________ :________________ ___ Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah