PANDUAN RISIKO JATUH

PANDUAN PELAYANAN RUMAH SAKIT PADA PENGELOLAAN PASIEN DENGAN RISIKO JATUH DI INSTALASI RAWAT INAP RSKGM

BAB I DEFINISI Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atu tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang

umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori: 1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis 2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori

dapat

diperkirakan

(anticipated)

dan

tidak

dapat

diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

1

2

 Dapat diperkirakan       

Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien) Riwayat jatuh sebelumnya Inkontinensia Gangguan kognitif/psikologis Gangguan keseimbangan/mobilitas Usia > 65 tahun Osteoporosis Status kesehatan yang buruk Gangguan moskuloskeletal



      

Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan) Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas Alas kaki tidak pas Dudukan toilet yang rendah Kursi atau tempat tidur beroda Rawat inap berkepanjangan Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi



 Reaksi individu terhadap obat-obatan Tidak dapat  Kejang diperkirakan  Aritmia jantung  Stroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)  Pingsan  ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)

3

 Penyakit kronis

4

A. Tujuan Pencegahan Jatuh Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara: 1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”. 2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari) 3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien

yang

berisiko

jatuh

dengan

menggunakan

“Asesmen Risiko Jatuh Harian” 4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif

5

BAB II RUANG LINGKUP Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan

adalah asesmen pasien untuk memperoleh

informasi terkait status medis pasien, begitu juga untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien dengan resiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan

yang

sudah

teridentifikasi

atau

juga

mencegah

permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan: -

IRNA

-

ICU

-

dll

Semua

petugas

yang

bekerja

di

rumah

sakit

harus

memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko

6

untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh

BAB III TATA LAKSANA

Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi : A. Petugas penanggung jawab:  Perawat B. Perangkat kerja  Status Rekam Medis Pasien  Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)  Formulir pengkajian risiko pasien jatuh  Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh  Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh C. Tata laksana 1. Asesmen awal / skrining a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen dan langsung dilakukakan talaksana risiko jatuh 7

2. Asesmen ulang a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scaledan

Rencana

Keperawatan

Interdisiplin

akan

diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen. c. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada: d. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi) e. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien f. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan

alat

pengaman (safety devices) g. Asesmen Klinis Harian h. Assesmen ulang resiko jatuh dilaksan setiap hari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. i. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan skor 45

1. Petunjuk pengisian Morse Fall Scale a. Riwayat jatuh: Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam

17

12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

b. Diagnosis sekunder: Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

c. Alat bantu: Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0. d. Terapi intravena (terpasang infus): Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0. e. Gaya berjalan: 

Jika

pasien

mengalami

mengalami kesulitan

gangguan

untuk

gaya

bangun

berjalan;

dari

kursi,

menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga

keseimbangan

dengan

berpegangan

pada

perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkahlangkahnya pendek; berikan skor 20.

18



Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek;



berikan skor 10. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

f. Status mental: 

Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15.Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

C. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut: Nama Pasien: ...................................

No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ......................

Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................

Tanggal/ Jam: .................................

Faktor Risiko

Umur

Jenis Kelamin

19

Skala

Poin

Kurang dari 3 tahun 3 tahun – 7 tahun 7 tahun – 13 tahun

4 3 2

Lebih 13 tahun

1

Laki – laki Wanita Neurologi Respiratori, dehidrasi, anemia,

2 1 4 3

Skor Pasien

Diagnosa

Gangguan Kognitif

Faktor Lingkungan

Respon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi Penggunaan obat-obatan

anorexia, syncope Perilaku

2

Lain – lain

1

Keterbatasan daya piker Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar

3 2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan

1

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan Pasien di tempat tidur standar

4 3 2

Area pasien rawat jalan

1

Dalam 24 jam Dalam 48 jam

3 2

Lebih dari 48 jam / tidak ada respon

1

Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik Salah satu dari obat di atas Obatan –obatan lainnya / tanpa obat TOTAL

3 2 1

Kategori: Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR) ≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

D. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut Usia menggunakan Sydney Scoring sebagai berikut:

20

Nama Pasien: ...................................

No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ......................

Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................

Tanggal/ Jam: .................................

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING Parameter

Riwayat jatuh

Status mental

Penglihata n

Kebiasaan berkemih Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat

21

Skrining

Jawaban

apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh?

Ya / tidak

jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?

Ya/ tidak

apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorga

Ya/ tidak

nisir, gangguan daya ingat) apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang)

Ya/ tidak

apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas)

Ya/ tidak

apakah pasien memakai kacamata?

Ya/ tidak

apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram?

Ya/ tidak

apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi makula?

Ya/ tidak

apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)

Ya/ tidak

mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)

0

memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan

1

memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)

2

Keterangan Nilai Salah satu jawaban ya = 6

Salah satu jawaban ya = 14

Salah satu jawaban ya = 1

ya = 2

jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. jika nilai total 4-6,

Skor

maka skor = 7 tidur)

Mobilitas

tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total

3

mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)

0

berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik)

1

menggunakan kursi roda

2

imobilisasi

3

Total skor Keterangan skor: 0-5

= risiko rendah

6-16

= risiko sedang

17-30 = risiko tinggi

E. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien sebagai berikut: Nama Pasien: ...................................

No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ......................

Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................

Tanggal/ Jam: .................................

ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN Bulan

Skor

Faktor resiko (berikan tanda Usia > 70 tahun Lingkungan asing (tidak Familiar) Menggunakan penilaian

22

Tanggal

Tanggal

Tanggal

(V) pada keluhan yang dimiliki pasien 1 1 3

dalam ambulansi/ transfer Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir Delirium/ disorientasi Gaya berjalan tidak stabil/ keterbatasan geraka Inkontinuitas uri Adanya pingsan atau hipotensi ortostatik Riwayat gangguan pola tidur Gangguan penglihatan/ pendengaran Berjalan dibantu orang lain Keterbatasan aktivitas Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur Mengkonsumsi obat – obatan di bawah ini : TOTAL SKOR Beri tanda cek ( v) Psikotropika Diuretic Anti hipertensi Anti- Parkinson Opioid Hypnotic kardiovaskular Anti-ansietas Laksatif Kebutuhan alat : (beri tanda cek (v) pada alat yang dibutuhkan : *Walker/ wheeled walker (R,S,T) Tongkat /quad cane (R,S,T) Wedge/ pommel cusion (bantalan) (R,S,T)

23

3

2 3

3 2 1 1 3 1 2

2

Dudukan toilet yang ditinggikan (R,S,T) Karpet / tikar anti licin (R,S,T) Lap buddy (S,T) Alarem tempat tidur (S,T) Guid bell (S,T) Kategori resiko jatuh (R,S,T) Inisial Petugas

NAMA:………………………………………KAMAR:………………… Kategori resiko jatuh : 0-4 : resiko rendah (R) 5-8 : resiko sedang (S) >9 : Resiko tinggi (T) * penggunaan walker/ cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterafis

Ceklis Alat Pengaman Kursi Roda rem

24

Pengaman Kursi Roda

(……)

Bantalan tangan

Mudah dilepaskan saat transfer

(……)

Bantalan Kaki

Mudah untuk di sesuaikan dan diposisikan

(……)

Pedal kaki

Mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu

(……)

RODA

Tidak bengkok dan melengkung

(……)

Anti-tip

Terpasang dengan baik

(……)

Kecepatan

Diatur pada kecepatan paling rendah

(……)

Klakson

Bekerja dengan baik

(……)

Listrik

Kabel tidak tersingkap

(……)

Pegangan sisi tempat Tidur

Mudah dinaikan dan diturunkan, terkunci dengan aman saat dinaikan hanya dipergunakan untuk mobilitas

(……)

Roda

Mudah berputar atau diarahkan, tidak melekat

(……)

Rem

Mengamankan tempat tidur saat diooerasikan

(……)

Mekanik

Pengaturan ketingian tempat tidurmudah dilakukan

(……)

Meja samping tempat tidur

Roda terkunci dengan baik, letak nya disamping tempat tidur, menempel di dinding

(……)

Tiang

Mudah dinaikan dan diturunkan, stabil, tidak mudah goyang

(……)

Roda

Mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat

(……)

Kaki kursi

Proteksi karet anti-selip di kesemua kaki, stabil tidak goyang

(……)

Bagian Atas kkursi

Permukaan tidak licin

(……)

Kursi Roda Listrik

Tempat Tidur

Tiang Infuse

Tumpuan Kaki (foot stole)

25

Bell panggilan/ pencahayaan Operasional

Lampu diluar kamar, alarm berbunyi di pos perawat, nomor kamar muncul di monitor intercom

(……)

Akses

Sinyal panel kamar mudah diraih saat di kamar mandi dalam jangkauan saat pasien ditempat tidur

(……)

Ujung karet pada alat berfungsi dengan baik, stabil

(……)

Mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat

(……)

Walker/ cane Keamanan Toilet berjalan roda

Stabil saat pasien duduk diatasnya Rem

Mengamankan toilet saat dioperasikan

(……)

Kursi

Tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh atau terjungkal

(……)

Roda

Mudah berputar atau diarahkan tidak melekat

(……)

Rem

Dioperasikan saat kursi dalam posisi diam

(……)

Kursi beroda (Mobility Chair)

Pengaman kursi Tumpuan kaki

Dapat dilipat atau dilepas denngan mudah, diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk mencegah terjungkal

(……)

Posisi

Kedepan atau merosot

(……)

Nampan

Dalam posisi aman

(……)

26