Panduan Resume Medis.word 97

BAB I DEFINISI A.

Definisi Berdasarkan

Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

269/Menkes/Per/III/2008, yang disebut dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pada pasal 2 Permenkes tersebut dinyatakan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis lengkap dan jelas atau secara elektronik. Rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Isi rekam medis sangat bermanfaat bagi aspek administrasi, medis, hukum, penelitian, pendidikan, dokumentasi dan keuangan. Resume medis merupakan ringkasan dari pelayanan medis yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Resume medis ditulis pada saat pasien dipulangkan dan ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien atau dokter yang memulangkan pasien. B.

Tujuan 

Menjamin terselenggaranya pelayanan pasien yang berkelanjutan



Dipergunakan sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertanggungjawab



untuk pelayanan kesehatan selanjutnya. Mencegah adanya akumulasi diagnosis, akumulasi pemberian medikamentosa maupun akumulasi perkembangan penyakit dan temuan fisik.

Panduan Resume Medis RSM Lamongan

Page 1

BAB II RUANG LINGKUP Resume medis di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan diberikan kepada : 1. Pasien rawat inap. a. Setiap pasien rawat inap yang akan pulang, diberikan resume medis. b. Pasien rawat inap yang memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya : pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit yang lain, pasien yang membutuhkan perawatan rutin di rumah dan dilakukan oleh dokter/perawat setempat, dan lain-lain. c. Resume medis untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya : klaim asuransi. 2.

Pasien rawat jalan yaitu terbatas pada : a. Pasien rawat jalan dengan kasus kronik, antara lain : Diabetes Melitus, Hipertensi, TB Paru, Hepatitis. b. Pasien rawat jalan yang memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, yaitu pasien yang memerlukan lebih dari dua kali kunjungan untuk kasus yang sama, meskipun penyakit yang diderita bukan termasuk penyakit kronik, seperti pasien CVA infark, pasien pasca operasi fraktur, pasien kanker. c. Pasien rawat jalan yang meminta resume medis (atas permintaan pasien) yang digunakan untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya : klaim asuransi.

BAB III TATALAKSANA 1.

Resume Medis Rawat Jalan a. Resume medis rawat jalan harus mencakup : - Diagnosis yang penting. - Alergi terhadap obat. - Medikamentosa yang saat ini diberikan.

Panduan Resume Medis RSM Lamongan

Page 2

-

Prosedur bedah yang lalu. Riwayat perawatan/hospitalisasi masa lalu.

b. Resume medis diisi dengan lengkap dan jelas oleh dokter, dokter gigi, maupun dokter spesialis yang memberikan pelayanan terhadap pasien tersebut. c. Resume medis diisi berdasarkan kumpulan rekam medis setiap kali pasien berobat di klinik rawat jalan. Kumpulan rekam medis tersebut dalam bentuk Medical Record Electronic (MRE) rawat jalan. d. Resume medis untuk pasien rawat jalan dengan kasus penyakit kronis, diberikan setiap tiga bulan sekali. e. Resume medis diberikan untuk pasien rawat jalan yang memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya : pasien akan dirujuk ke klinik rawat jalan yang lain atau ke rumah sakit yang lain. Hal ini untuk mencegah terjadi akumulasi

diagnosis,

pemberian

medikamentosa dan perkembangan penyakit. f. Resume medis rawat jalan dapat juga diberikan atas permintaan sendiri yaitu untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya : klaim asuransi. 2.

Resume Medis Rawat Inap a. Resume medis rawat inap mencakup : - Alasan masuk rumah sakit, diagnosis dan penyakit penyerta. - Temuan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang penting. - Prosedur diagnostik dan terapeutik yang sudah diberikan. - Medikamentosa termasuk obat-obatan untuk diminum di rumah. - Status/kondisi pasien saat pulang (sembuh, belum sembuh, meninggal, -

pulang atas permintaan pasien). Instruksi follow up/ tindak lanjut/kontrol.

b. Resume medis diisi dengan lengkap dan jelas oleh dokter, dokter gigi, maupun dokter spesialis yang memberikan pelayanan terhadap pasien tersebut yaitu DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) sebelum pasien pulang. c. Resume medis diisi berdasarkan ringkasan pelayanan medis yang diterima pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. d. Resume medis rawat inap juga diberikan untuk pasien rawat inap yang memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya : pasien yang

Panduan Resume Medis RSM Lamongan

Page 3

akan dirujuk ke rumah sakit yang lain, pasien yang membutuhkan perawatan rutin di rumah dan dilakukan oleh dokter/perawat setempat, dan lain-lain. e. Resume medis rawat inap dapat juga diberikan untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya : klaim asuransi.

Panduan Resume Medis RSM Lamongan

Page 4

BAB IV DOKUMENTASI Resume medis pasien didokumentasikan sebagai berikut : a. Resume medis pasien rawat jalan didokumentasikan dalam bentuk rekam medis elektronik rawat jalan. Resume medis ini disimpan oleh rumah sakit dan salinannya dalam bentuk printout diberikan kepada pasien. Jika diperlukan untuk pelayanan berkelanjutan maka salinan resume medis juga diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan bertanggung jawab atas pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya. b.

Resume medis rawat inap didokumentasikan di formulir ringkasan pulang dalam rekam medis pasien. Resume medis ini disimpan oleh rumah sakit dan salinannya diberikan kepada pasien. Jika diperlukan untuk pelayanan berkelanjutan maka salinan resume medis juga diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan bertanggung jawab atas pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya.

c.

Resume medis untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga (asuransi), dapat menggunakan formulir resume medis dari pihak asuransi.

d.

Resume medis disimpan selamanya dalam bentuk dokuman elektronik oleh bagian rekam medis..

Panduan Resume Medis RSM Lamongan

Page 5

KEPUSTAKAAN



Amy J.H. Kind, MD; Maureen A. Smith, MD, MPH, PhD. Documentation of Mandated Discharge Summary Components in Transitions from Acute to Subacute



Care http://www.ahrq.gov/downloads/pub/advances2/vol2/advances-kind_31.pdf Australian Government-Department of Health. Discharge summary.



http://publiclearning.ehealth.gov.au/hcp/potential-uses/discharge-summary/ Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2011, APK 3.2 dan APK 3.3, Kementrian



Kesehatan RI. MEDITECH.

(2011).

Ambulatory

Patient

Record.

https://www.meditech.com/productbriefs/pages/MPM/Ambulatory_Patient_Record 

.pdf National Learning Consortium. (2012). Providing Patients in Ambulatory Care Settings

with

a

Clinical

Summary

of

the

Office

Visit.

http://www.healthit.gov/sites/default/files/nlc_providingambpatientsofficevisitclins 

ummary.pdf PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik.

LAMPIRAN 1 RESUME MEDIS RAWAT INAP

Panduan Resume Medis RSM Lamongan

Page 6

LAMPIRAN 2 RESUME MEDIS RAWAT JALAN

Panduan Resume Medis RSM Lamongan

Page 7