Panduan Resume Medis.doc

PANDUAN RESUME MEDIS

RS AISYIYAH KUDUS

2017

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS AISYIYAH KUDUS Nomor: Tentang: P ANDUAN RESUME MEDIS RS AISYIYAH KUDUS Direktur Utama RS AISYIYAH KUDUS Menimbang

a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kesehatan yang aman ,bermutu, anti diskrimasi dan efektif mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit ; b. Bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga mutu panduan Resume Medis RS Aisyiyah Kudus c. Bahwa Rumah Sakit wajib menyusun panduan Resume Medis RS Aisyiyah Kudus

Mengingat

a.Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit Aisyiyah kudus. b. Peraturan menteri kesehatan nomor 269/menkes/per/III/2008 tentang pelayanan Rumah Sakit c. surat keputusan pengurus badan yayasan,badan wakaf Aisyiyah Nomor 68/SK/YBWSA/V/2013

Memperhati kan

1. UU RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2. UU RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. UU RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14381MenKes/Per/IX/2010 tentang standar pelayanan kedokteran. 5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1165.A/MenKes/SKlXl2004 Tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama

Kedua Ketiga

Keempat

: Keputusan Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Kudus Tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit AIsyiyah Kudus : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Aisyiyah Kudus sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit AIsyiyah Kudus dilaksanakan oleh Direktur Pelayanan Medis dan Keperawatan Rumah Sakit Aisyiyah Kudus. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Tanggal

: Kudus :

RUMAH SAKIT AISYIYAH KUDUS

Dr. H. Hilal Ariadi, M. Kes Direktur Utama

TEMBUSAN Yth : 1. Seluruh unit kerja 2. Arsip

KATAPENGANTAR

Assalamu'alaikum.Wr.Wb Puji syukur kami panjatkan kepada Allah.SWT ,Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan AnugerahNya

yang telah diberikan kepada penyusun sehingga

tersusunlah buku panduan Resume Medis Rumah Sakit Aisyiyah Kudus. Resume medis merupakan ringkasan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Hal ini agar menjamin mencegah

adanya

akumulasi

terselenggaranya diagnosa,

pelayanan

akumulasi

pasien berkelanjutan,

pemberian

medikamentosa

maupun perkembangan penyakit dan temuan fisik. Semoga dengan adanya panduan ini dapat meningkatkan pelayaan di Rumah Sakit

Aisyiyah Kudus

dan

medis pasien Wasaalamu' alaikum. Wr. Wb

Kudus ,

Penyusun

sebagai

bahan

panduan

untuk melakukan resume

DAFTARISI

Halaman judul Surat Keputusan Direktur Kata Pengantar Daftar lsi BAB I. DEFINISI A.

Definisi

B.

Tujuan

BAB II. RUANG LINGKUP BAB III. TATALAKSANA 1.

Resume Medis Rawat lalan

2.

Resume Medis Rawat Inap

BAB IV. DOKUMENTASI KEPUSTAKAAN

BAB I DEFINISI

C.

Definisi

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, yang disebut dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pada pasal 2 Permenkes tersebut dinyatakan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis lengkap dan jelas atau secara elektronik. Rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. lsi rekam medis sangat bermanfaat bagi aspek administrasi,

medis,

hukum,

penelitian,

pendidikan,

dokumentasi

dan

keuangan. Resume medis merupakan ringkasan dari pelayanan medis yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Resume medis ditulis pada saat pasien dipulangkan dan ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien atau dokter yang memulangkan pasien. D.

Tujuan

1. Menjamin terselenggaranya pelayanan pasien yang berkelanjutan 2. Dipergunakan sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertanggungjawab untuk pelayanan kesehatan selanjutnya. 3. Mencegah

adanya

akumulasi

diagnosis,

akumulasi

pemberian

medika mentosa maupun akumulasi perkembangan penyakit dan temuan fisik.

BAB II RUANG LINGKUP

Resume medis di RS Aisyiyah Kudus diberikan kepada : 1.

Pasien rawat inap. a. Setiap pasien rawat inap yang akan pulang, diberikan resume medis. b. Pasien

rawat

map yang memerlukan pelayanan

dan pengobatan

berkelanjutan, misalnya : pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit yang lain, pasien yang membutuhkan perawatan rutin di rumah dan dilakukan oleh dokter/perawat setempat, dan lain-lain. c. Resume medis untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya : klaim asuransi. 2.

Pasien rawat jalan yaitu terbatas pada : a. Pasien rawat jalan dengan kasus kronik, antara lain

Diabetes Melitus,

Hipertensi, TB Paru, Hepatitis. b. Pasien rawat jalan

yang memerlukan pelayanan

dan pengobatan

berkelanjutan, yaitu pasien yang memerlukan lebih dari dua kali kunjungan untuk kasus yang sarna, meskipun penyakit yang diderita bukan termasuk penyakit kronik, seperti pasien eVA infark, pasien pasca operasi fraktur, pasien kanker. c. Pasien rawat jalan yang meminta resume medis (atas permintaan pasien) yang digunakan untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya : klaim asuransi.

BAB III TAT A LAKSANA

3.

Resume Medis Rawat Jalan a. Resume medis rawat jalan harus mencakup : 1) Diagnosis yang penting.

2) Alergi terhadap obat. 3) Medikamentosa yang saat ini diberikan. 4) Prosedur bedah yang lalu. 5) Riwayat perawatanJhospitalisasi

masa lalu.

b. Resume medis diisi dengan lengkap dan jelas oleh dokter, dokter gigr, maupun dokter

spesialis

yang memberikan

pelayanan

terhadap

pasien

tersebut. c. Resume medis diisi berdasarkan kumpulan rekam medis setiap kali pasien berobat di klinik rawat jalan. d. Resume medis untuk pasien rawat jalan dengan kasus penyakit kronis, diberikan setiap tiga bulan sekali. e. Resume

medis diberikan

untuk pasien rawat jalan

yang memerlukan

pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya : pasien akan dirujuk ke klinik rawat jalan yang lain atau ke rumah sakit yang lain. Hal

ini

untuk

mencegah

terjadi

akumulasi

diagnosis,

pemberian

medikamentosa dan perkembangan penyakit.

f. Resume medis rawat jalan dapat juga diberikan atas permintaan sendiri yaitu untuk kepentingan

pasien dengan pihak ketiga, misalnya : klaim

asuransl. 4.

Resume Medis Rawat Inap a. Resume medis rawat inap mencakup : 1) Alasan masuk rumah sakit, diagnosis dan penyakit penyerta. 2) Temuan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang penting. 3) Prosedur diagnostik dan terapeutik yang sudah diberikan. 4) Medikamentosa termasuk obat-obatan untuk diminum di rumah.

5) Status/kondisi pasien saat pulang (sembuh, belum sembuh, meninggal, pulang atas permintaan pasien). 6) Instruksi follow up/ tindak lanjut/kontrol. b. Resume medis diisi dengan lengkap dan jelas oleh dokter, dokter gigi, maupun

dokter

spesialis

yang

memberikan

tersebut yaitu DPIP (Dokter Penanggung

pelayanan

terhadap

pasien

Jawab Pasien) sebelum pasien

pulang. c. Resume medis diisi berdasarkan ringkasan pelayanan medis yang diterima pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. d. Resume medis rawat inap juga diberikan untuk pasien rawat map yang memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya : pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit yang lain, pasien yang membutuhkan perawatan rutin di rumah dan dilakukan oleh dokteriperawat setempat, dan lain-lain. e. Resume medis rawat inap dapat juga diberikan untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya : klaim asuransi.

BAB IV DOKUMENTASI

Resume medis pasien didokumentasikan sebagai berikut : a.

Resume medis pasien rawat jalan didokumentasikan dalam bentuk rekam medis elektronik rawat j alan. Resume medis ini disimpan oleh rumah sakit dan salinannya dalam bentuk print-out

diberikan kepada pasien. Jika diperlukan

untuk pelayanan

berkelanjutan maka salinan resume medis juga diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan bertanggung jawab atas pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya. b.

Resume medis rawat inap didokumentasikan di formulir ringkasan pulang dalam rekam medis pasien. Resume medis ini disimpan oleh rumah sakit dan salinannya diberikan kepada pasien. Jika diperlukan untuk pelayanan berkelanjutan maka salinan resume medis juga diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan bertanggung jawab atas pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya.

c.

Resume medis untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga (asuransi), dapat menggunakan formulir resume medis dari pihak asuransi.

d.

Resume medis disimpan selamanya dalam bentuk dokuman elektronik oleh bagian rekam medis .

J

KEPUSTAKAAN

Amy JH

Kind, MD; Maureen A. Smith, MD, MPH, PhD. Documentation of

Mandated Discharge Summary Components in Transitions from Acute to Subacute Care http://wlvw.ahrq.govldownloadslpubladvances2lvol2ladvances-kind 31.pd[ Australian

Government-Department

of

Health.

Discharge

summary.

http://publiclearning.ehealthgov.au/hcp/potential-uses/discharge-summarv/ Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2011, APK 3.2 dan APK 3.3, Kementrian Kesehatan RI. MEDITECH

(2011).

Ambulatory

Patient

Record.

hups:/lwww.medilech.com/productbrie[slpagesIMPkfIAmbulatory Palient Recordp

til National Learning Consortium. (2012). Providing Patients in Ambulatory Care Settings

with

a

Clinical

Summary

of

the

Office

http://wH'Hh''ealthit.gov!s'ireside[aultlfileslnlc providingambpatie ntso(ficevisitclinsu mmarv.pdl PERMENKES No. 269/MENKES/PERJIIII2008 tentang Rekam Medik.

Visit.