Panduan Resume Medis Pasien Rawat Inap.doc

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TARAKAN JAKARTA NOMER : 445/ /417.407/2015 TANGGAL : 7 JANUARI 2015 _______________________________ BAB I DEFINISI

A. Ringkasan pasien pulang ( resume medis pasien rawat inap ) adalah ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama perawatan hingga pasien keluar b aik dalam keadaan hidup ( sembuh ) atau meninggal B. Panduan Resume Medis Pasien Rawat Inap bertujuan sebagai acuan dalam menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas tinggi serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit.

BAB II 1

RUANG LINGKUP

A. Instalasi Rawat Inap a. Dokter spesialis atau dokter umum b. Perawat

BAB III TATA LAKSANA

2

1.

Resume medis harus di isi dan ditandatangani oleh DPJP sebelum pasien pulang

2.

Resume medis harus dilengkapi oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam dan di

3.

dokumentasikan dalam rekam medis (Lembar NCR 3 warna kuning) Salinan resume medis diberikan kepada pasien / keluarga pasien (Lembar NCR 2 warna merah muda) saat pasien pulang atas permintaan pasien / keluarga atau praktisi kesehatan

4.

yang akan bertanggung jawab terhadap pelayanan berkelanjutan bagi pasien. Salinan resume medis diberikan juga kepada pihak penjamin pasien (Lembar 1 Asli)

BAB IV DOKUMENTASI

1. Resume medis berisi : a. Identitas pasien ( nama pasien, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, nomor medical record ) b. Tanggal masuk dan tanggal keluar / meninggal c. Ruang perawatan terakhir d. Penanggung pembayaran e. Diagnosis / masalah waktu masuk f. Ringkasan riwayat penyakit selama perawatan g. Pemeriksaan fisik yang mendukung diagnosis h. Pemeriksaan penunjang / diagnostik terpenting i. Terapi / pengobatan selama di rumah sakit 3

j. Hasil konsultasi selama perawatan k. Diagnosis utama / sekunder (ICD 10) l. Tindakan sekunder (ICD 9) m. Catatan alergi (reaksi obat) n. Hasil laboratorium yang belum selesai (pending) o. Diet p. Instruksi / anjuran & edukasi (follow up) selama lepas perawatan q. Kondisi waktu keluar ( sembuh, pindah RS, pulang atas permintaan sendiri, meninggal) r. Rencana tindak lanjut pengobatan ( poliklinik, RS lain, puskesmas, dokter luar) s. Terapi ( obat ) pulang t. Tanda tangan dan nama lengkap DPJP

Ditetapkan Pada tanggal 7 januari 2015

DIREKTUR RSUD TARAKAN JAKARTA

4