PANDUAN RESIKO JATUH EDIT.doc

PANDUAN RESIKO PASIEN JATUH

RSI SITI RAHMAH 2013

Lampiran Peraturan Direktur RSI Siti Rahmah Nomor : 1B/PER-DIR/RSI-SR/I/2013 Tanggal : 2 Januari 2013

PANDUAN RESIKO JATUH RSI SITI RAHMAH I.

Latar Belakang Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit. Dalam rangka menurunkan resiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori resiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.

II. Pengertian Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin). Resiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. Faktor resiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori : 1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis 2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan Selain itu, faktor resiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori yang dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor resiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Faktor Resiko Jatuh pada Pasien Dapat diperkirakan

Tidak dapat diperkirakan

Intrinsik ( berhubungan dengan kondisi pasien )  Riwayat jatuh sebelumnya  Inkontinensia  Gangguan kognitif/psikologis  Gangguan keseimbangan/mobilit as  Usia > 65 tahun  Osteoporosis  Status kesehatan yang buruk  Gangguan moskuloskeletal

 Kejang 

  

Ekstrinsik (berhubungan dengan Lingkungan )  Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas  Alas kaki tidak pas  Dudukan toilet yang rendah  Kursi atau tempat tidur beroda  Rawat inap berkepanjangan  Peralatan yang tidak aman  Peralatan rusak  Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi  Aritmia  Reaksi individu terhadap obat-obatan atau Iskemik

jantung Stroke Serangan Sementara (Transient Ischaemic Attack/TIA) Pingsan ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack) Penyakit kronis

III. Tujuan Pencegahan Jatuh Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara : 1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki resiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Asesmen Resiko Jatuh”. 2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari). 3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang beresiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Resiko Jatuh Harian”. 4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan resiko jatuh secara komprehensif. IV. Ruang Lingkup Resiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan : a. Rawat Inap b. Rawat Intensif Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki resiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh.

V. Tatalaksana a. Petugas penanggung jawab :  Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP) b. Perangkat kerja  Status Rekam Medis Pasien  Tanda resiko pasien jatuh (gelang kuning)  Formulir asesmen resiko pasien jatuh  Formulir dokumentasi informasi resiko pasien jatuh  Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi resiko jatuh c. Tatalaksana 1. Asesmen awal / skrining a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam sejak pasien masuk RS dan menyimpan hasil penilaian dalam status rekam medik. b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining. c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya resiko jatuh pada pasien. 2. Asesmen ulang a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap dua kali sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. b. Penilaian menggunakan Asesmen Resiko Jatuh Morse Fall Scale dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/ dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen. c. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan skor 45

SKOR PASIEN

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE) RSI SITI RAHMAH PADANG Riwayat jatuh : Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian Diagnosis sekunder : Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0 Alat bantu : Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0. Terapi intravena (terpasang infus) : Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0. Gaya berjalan:  Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah.langkahnya pendek; berikan skor 20.  Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.  Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0 Status mental: Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

ASESMEN RESIKO JATUH PADA LANSIA RSI SITI RAHMAH Jl.Raya By Pass Km 15 Padang

Tanggal :

No 1

2

3

ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING Nama : Usia : No rekam Medik :

Parameter Riwayat jatuh Status mental

Penglihatan

4

Kebiasaan berkemih

5

Transfer ( dari tempat tidur kekursi dan kembali ke tempat tidur)

6

Mobilitas

Skrining Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? Apakah pasien delirium? ( tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat atau orang) Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah cemas ) Apakah pasien memakai kaca mata? Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Apakah pasien mempunyai glaucoma, katarak, atau degenerasi makula? Apakah terdapat perubahan prilaku berkemih? ( frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia) Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu jalan) Memerlukan sedikit bantuan ( 1 0rang )/ dalam pengawasan Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 orang) Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Berjalan dengan batuan 1 orang ( verbal/ fisik) Menggunakan kursi roda Imobilisasi

Total skor

keterangan skor :

0-5 = resiko rendah 6-16 = resiko sedang 17-30 = resiko tinggi

Jawaban

Keterangan Skor nilai

Ya/ Tidak

Salah satu jawaban Ya = 6

Ya/ Tidak Ya/ Tidak

Salah satu jawaban Ya= 14

Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak

Salah satu jawaban Ya= 1

Ya/ Tidak Ya/ Tidak 0 1 2 3 0 1 2 3

Salah satu jawaban Ya= 2 Jumlah nilai transfer dan mobilitas, jika nilai total : 0-3 maka skor = 0 Jika nilai total: 4-6 maka skor = 7

ASESMEN RESIKO JATUH PADA PEDIATRI RSI SITI RAHMAH Jl.Raya By Pass Km 15 Padang

Nama Pasien: ................................... Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Diagnosis: ........................................

No. Rekam Medis: ........................... Kelas/ Kamar: .................................. Tanggal/ Jam: .................................

ASESMEN RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY PARAMETER Usia

Jenis kelamin Diagnosis

Gangguan Kognitif

Faktor Lingkungan

Respon terhadap: 1. Pembedahan/ sedasi/anestesi 2. Penggunaan medikamentosa

KRITERIA

NILAI

 < 3 tahun  3-7 tahun  7-13 tahun  ≥ 13 tahun  Laki-laki  Perempuan  Diagnosis neurologi  Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb )  Gangguan perilaku/ psikiatrik  Diagnosis lainnya  Tidak menyadari keterbatasan dirinya  Lupa akan keterbatasan  Orientasi baik terhadap diri sendiri  Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa  Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/ perabot rumah  Pasien dletakkan dalam tempat tidur  Area di luar rumah sakit

4 3 2 1

 Dalam 24 jam  Dalam 48 jam  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ anestesi  Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti depresan, pencahar, diuretik, narkose.  Penggunaan salah satu obat di atas  Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi

3 2 1

Skor asesmen resiko jatuh : ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )  Skor 7-11 : resiko rendah  Skor ≥ 12 : resiko tinggi

2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1

3 2 1

SKOR

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RESIKO PASIEN JATUH RSI SITI RAHMAH Jl.Raya By Pass Km 15 Padang

Nama Pasien: ................................... ........................... Umur/ Jenis Kelamin: ...................... .................................. Diagnosis: ........................................ ................................... PEMBERI INFORMASI PENERIMA INFORMASI JENIS INFORMASI 1 Faktor resiko pasien jatuh

2 3

Tingkatan resiko jatuh Tindakan pencegahan resiko jatuh

4

Tujuan Tindakan pencegahan resiko jatuh

5 6

Akibat dari resiko jatuh Lain-lain

No. Rekam Medis: Kelas/ Kamar: Tanggal/ Jam:

ISI INFORMASI Gangguan Pendengaran Gangguan Penglihatan Terpasang Catheter urine Terpasang infus/ CVP Menggunakan obat pencahar Usia.............................. Mobilisasi............................................. Tergantung pada kursi roda Riwayat jatuh dalam 30 hari Rasa baal pada ekstremitas Menggunakan obat sedasi Perlu bantuan ambulasi Perlu bantuan dalam proses eliminasi Post operasi........................................... Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/ delirium/ disorientasi lingkungan Ringan/ sedang/ tinggi Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan (Letak bel, posisi tempat tidur dengan posisi terendah dan roda terkunci, letak kamar mandi) Pemasangan tanda resiko jatuh (gelang kuning) Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side cabinet, alat-alat yang dibutuhkan pasien) Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin Bantuan perawat (beritahu perawat bila membutuhkan sesuatu) Pasien aman dari resiko jatuh selama menjalani perawatan dirumah sakit

Timbulnya cidera ................................................................... ................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

TANDAI (√)

Tanda Tangan