Panduan Rekam Medis Pendidikan Pasien Dan Keluarga

PENDAHULUAN I.

Latar Belakang Rekam medis berdasarkan sejarahnya sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar. Dengan adanya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1996 wajib Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes RI No. 034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis. Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar

institusi

pelayanan

kesehatan

termasuk

rumah

sakit,

dapat

menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK DirJen Medik No. 78/Yan.Med RS.Um.Dik/YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit. Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalm penyelenggarakan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting

dalam

proses

pelaksanaan

fungsi-fungsi

manajemen.

Agar

penyelenggarakan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan da dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas di RSU. Sari Mutiara Medan.

1

Edukasi bagi pasien dan keluarga salah satu data yang penting dicatatkan dalam rekam medik pasien. Sehingga pasien dan keluarga dan petugas kesehatan dapat secara berkesinambungan memberikan informasi yang update kepada pasien dan keluarga untuk membantu penyembuhan. II.

Tujuan Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit, termasuk edukasi pasien yang secara terpadu oleh petugas kesehatan sesuai kebutuhan pasien yang dicatat dalam rekam medik yang baik dan benar. Rumah sakit akan berhasil sebagai mana diharapkan untuk tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit yang akan mendukung pelayan berkelanjutan bagi pasien dan keluarga.

III.

Pengertian Dalam Permenkes 749A tahun 1989 dan Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Nomor. 778 Tahun 1991 tentang Rekam Medik dan penyelenggarannya adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnese, pemeriksaan, pengobatan, diagnosis, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama di rumah sakit dirawat atau berobat jalan. Sedangkan bila dihubungkan dengan pelayanan pemberian pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga bukan hanya pencatatan dan dokumen, tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayan lain, akan tetapi tempat pecatatan pemberian pendidikan kesehatan pasien dan keluarga berupa penjelasan tentang penyakit pasien,

penjelasan

penyebab

penyakitnya,

penjelasan

pengobatan,

dan

penjelasan tindakan dan efek tindakan yang akan dilakukan, penjelasan tentang apa yang dapat dilakukan keluarga untuk mempercepat penyembuhan sekalugus meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga dalam menangani penyakitnya. Dengan kata lain bahwa pasien dan keluarga dituntut berperan serta dalam mengambil keputusan-keputusan tindakan dalam proses penatalaksanaan penyakit pasien selam dirawat dan setelah pulang kerumah. 2

Pemberian

penjelasan

tentang

penyakit,

penyebab,

pengobatan,

pencegahan dan dilakukannya tindakan medis pada pasien ada surat persetujuan pasien dan keluarga yang sudah ditandatangani oleh pasien dan keluarga sebgai bukti pelaksanaan pelayanan pendidikan kesehatan pasien dan keluarga yang dilihat dari form edukasi multidisiplin distatus pasien yang sudah tersimpan dan tertata di rekam medik. IV.

Pelayanan Rekam Medis Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan

klinik. Pemeriksaan Klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. Rekam medis akan berguan nilainya bagi unsur administatif, hukum, keuangan, riset, edukasi, dan pendokumetasian, apabila memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam medis memiliki : a. Identitas dan formulir persetujuan- persetujuan b. Riwayat penyakit pasien secara lengkap c. Laporan pemeriksaan fisik d. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. Instruksikan per telepon dapat diterima oleh perawat dan di catat tetapi dalam waktu 1 x 24 jam instruksi tersebut harus ditandatangani oleh dokter yang bertanggung jawab. e. Observasi dilakukan sebagai laporan observasi termasuk laporan konsultasi. f. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang medik, yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan pasien, dokter dan sebagainya. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan, cara operasi, benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. Hasil dari assesment, pemeriksaan penunjang, tindakan/prosedur yang akan dilaksanakan, terlebih dahulu diinformasikan kepada pasien dan keluarga, sehingga petugas kesehatan mampu menyakinkan pasien dan keluarga tentang kondisi dan rencana yang akan dilaksanakan dan pasien dan keluarga memberi 3

persetujuan serta berperan untuk mendukung terlaksananya asuhan, komunikasi dengan cara yang mudah dipahami pasien dan keluarga dicatat dalam rekam medik pasien. V.

Manfaat Rekam Medis

A. Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan, dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien B. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan unutk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. C. Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. D. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. E. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu. F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

4

Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam medis disimpan dengan tujuan: 1. Fungsi komunikasi Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang bertanggungjawab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini dan yang akan datang. 2. Kesehatan pasien yang berkesinambungan Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap waktu dan sesegera mungkin. 3. Evaluasi kesehatan pasien Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan. 4. Rekaman bersejarah Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu. 5. Medikolegal Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka mengenai kondisi, sejarah dan prognosi pasien. 6. Tujuan statistik Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus. 7. Tujuan penelitian dan pendidikan Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian kesehatan. Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang sangat luas, yaitu: a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien b. Bahan pembuktian dalam hukum c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan f. Fungsi komunikasi 5

g. Kesehatan pasien yang berkesinambungan h. Rekaman bersejarah Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien, termasuk diantaranya untuk pemberian informasi dan edukasi kepada pasien. Dalam rekam medis memuat pengkajian atau assesment yang dapat digunakan untuk acuan dala pemberian edukasi kepada pasien. pencatatan assesment tersebut antara lain meliputi : a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan c. Hambatan emosional dan motivasi d. Keterbatasan fisik dan kognitif e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi a. Pengkajian nilai-nilai, meliputi : 

Mengkaji berbagai tindakan pengobatan/perawatan yang dipilih oleh klien



Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-pilihan tersebut



Menegaskan pilihan



Bersikap sesuai pilihan



Bersikap sesuai pola



Memilih secara bebas



Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil

Buat skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga semua informasi tentang nilai dapat diperoleh, misalkan :  T: Selamat Pagi Bu Suji , pengobatan apa saja yang ibu terima berkaitan dengan sakit ini? S: terapi Sinar, Suntik anti kanker dan obat-obatan 6

T: pengobatan itu pilihan ibu sendiri? S: ya  T: Kalau ibu sudah memilih tersebut, apa yang menurut ibu perlu dilakukan? S: ya, berobat teratur, meskipun rambut harus gundul seperti ini karena rontok. Dan seterusnya. Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan : Keyakinan klien terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana klien akan

memelihara kesehatan melalui perilakunya. Kaji keyakinan klien

terhadap kesehatan dapat menggunakan panduan berikut: 

Keyakinan klien tentang penyebab masalah/penyakit yang diderita



Alasan yang mendasari keyakinan tersebut



Makna sakit bagi klien



Keyakinan klien tentang proses sakitnya



Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya



Keyakinan klien tentang pengobatan/ perawatan yang seharusnya dijalani



Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/ perawatan yang dijalani



Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya



Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya

Contoh :  T: Apa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatan?  T: Lha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanya? b. Pengkajian Kemampuan membaca, Tingkat pendidikan dan Bahasa yang digunakan, meliputi : Pendidikan : 

Apa tingkat pendidikan pasien?



Bagaimana pengalaman pendidikan pasien? 7



Apa sikap dan keyakinan pasien terhadap pendidikan pada umumnya dan pendidikan pasien pada khususnya.

Bahasa yang digunakan ; •Apa bahasa yang digunakan? c. Pengkajian hambatan emosional dan motivasi Emosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan, pesan serupa yang akan kita terima ketika marah atau kesal sering diinterpretasikan secara berbeda dibandingka ketika anda senang. Emosi yang ekstrim seperti sorak kegirangan atau depresi paling mungkin menghambat komunikasi yang efektif. Secara ringkas pengkajian status emosional klien yang dapat dilakukan perawat, meliputi : 

Apakah tingkah laku klien alamiah, datar, peka, pemarah, cemas, apatis, atau euforia?



Apakah alam perasaan klien berubah-ubah secara normal atau iramanya tidak dapat disugadari gembira menjadi sedih selama wawancara?



Apakah tingkah laku klien sesuai dengan kata-kata atau isi dari pikirannya?



Apakah komunikasi verbal klien sesuai dengan tampilan komunikasi nonverbal.

d. Pengkajian keterbatasan fisik dan kognitif Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengumpulka data tentang kesehatan pasien, menambah informasi, menyangkal data yang diperoleh dari riwayat paisen,

mengidentifikasi

masalah

pasien,

menilai

perubahan

status

pasien,mengidentifikasi masalah pasien. Dokumentasi pemeriksaan fisik meliputi; a) Data subjektif, meliputi; 

Biodata



Keluhan utama



Riwayat penyakit sekarang



Riwayat penyakit masa lalu 8



Riwayat penyakit keluarga



Riwayat psikososial



Aktifitas sehari-hari

b) Data objektif, meliputi; 

Keadaan umum



Bentuk tubuh



Kesadaran



Tanda-tanda vital



Anthropometri



Pemeriksaan head to toe

Kognitif adalah : Kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses

mengingat,

menilai,

orientasi,

persepsi

dan

memperhatikan

(Stuart&Sundeen,1987). Pasien tidak mengalami gangguan proses berpikir hal ini ditunjukkan dengan kemampuan pasien dalam menjawab atau merespon semua pertanyaan perawat dan keluarganya (jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan yang diajukan). e. Pengkajian kesediaan pasien dan keluarga untuk menerima informasi Dalam melakukan pengkajian ini, dilakukan dengan cara menanyakan langsung kepada pasien dan dapat juga dengan melihat respon verbal pasien saat dilakukan pengkajian. Pengkajian kesediaan pasien dan keluarga untuk menerima informasi dapat berhasil bila petugas kesehatan yang mengkaji menguasai penyakit dan faktor-faktor yang dapat mempengaruhi seperti : 

Memelihara privasi pasien dan keluarga



Menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti



Sifat pertanyaan menggali



Mendengarkan keluhan-keluhan pasien dan keluarga dengan sungguhsungguh 9



Memberikan penjelasan/keterangan tentang keluhan yang diutarakan oleh pasien dan keluarga dengan benar.

Pengkajian komprehensif tentang masalah penyakit pasien dengan faktor-faktor yang mempengaruhi bila dilakukan dengan baik dan benar akan meyakinkan pasien dan keluarga untuk menerima

informasi yang diberikan petugas

kesehatan yang menangani.

Disetujui,

Diketahui,

Direktur RSU. Sari Mutiara Medan

Ketua Pokja PPK

(dr.Tahim Solin, MMR)

(Ns. Tiolina Silalahi, S.Kep)

10