PANDUAN ANALISIS ANALISIS AKAR A KAR MASALAH / ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA A SSYIFA JL. Jenderal Sudirman No. 3 Kota Sukabumi Jawa Barat Telp. (0266) 222663, Telp/Fax. (0266) 223501 223501 - 213433 E-mail : rsi_assyifa@y rsi_ass
[email protected] ahoo.com
3
BAB I DEFINISI
Analisa Akar Masalah/Root Cause Analysis adalah setiap anailsis yang mengidentifikasi kekurangan yang mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang jika dikoreksi, akan mencegah kecelakaan yang sama dan serupa dan terjadi ( methods for accident investigation).
RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dan teknik analitik inti untuk menentukan alasan yang paling penting untuk kecelakaan. Sedangkan teknik analisis intinya harus memberikan jawaban atas pertanyaan tentang apa, kapan, di mana, siapa, dan bagaimana, RCA harus menyelesaikan pertanyaan mengapa. Analisis akar penyebab membutuhkan sejumlah sanksi ( Methods for accident investigation). Root Cause Analysis merupakan tool yang efektif untuk menyelesaikan masalah
hingga akarnya. Root Cause Analysis(RCA)adalah salah satu tool continuousimprovement dan metode
problem solving yang bertujuan untuk mengidentifikasi akar dari masalah tertentu yang muncul pada sistem atau proses. Root
Cause
Analysis (RCA)
adalah
sebuah
pendekatan
terstruktur
untuk
mengidentifikasi berbagai faktor diantaranya alam, situasi dan kondisi, magnitude, lokasi, manusia, waktu terjadinya masalah dan kejadian-kejadian di masa lalu untuk mengidentifikasi penyebab masalah yang bisa diperbaiki untuk mencegah masalah yang sama terjadi kembali. RCA juga berguna untuk mengidentifikasi pelajaran yang dapat dipetik untuk mencegah kerugian kembali terjadi dalam proses.
4
BAB II RUANG LINGKUP
RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. Para praktisi continuous improvement merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukan dengan RCA. Mereka adalah:
RCA satefy-based : merupakan usaha identifikasi permasalahan yang berkaitan dengan
keselamatan. RCA dilakukan dengan analisa kecelakaan yang pernah terjadi dan penyebabpenyebabnya, untuk meningkatkan kesehatan dan keselamatan pekerja.
RCA production-based : berasal dari konsep quality control untuk manufaktur, RCA produksi
fokus kepada analisa penyebab cacat dan masalah yang terjadi pada proses produksi mencakup mesin, operator, dan peralatan.
RCA process-based : pada dasarnya merupakan perluasan dan konsep RCA production-
based, namun dengan ruang lingkup yang lebih luas, termasuk analisa penyebab masalah yang terjadi pada business process.
RCA failure-based : berasal dan praktek failure analysis yang dilakukan pada proses
engineering dan maintenance, bertujuan untuk rnengetahui akar masalah yang menjadi penyebab masalah pada kedua proses tersebut.
RCA systems-based : ini adalah pendekatan gabungan yang merangkul pendekatan-
pendekatan RCA yang lain, dengan konsep-konsep yang diadaptasi dan berbagai sudut pandang, seperti change management, risk management dan systems analysis. Walaupun RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada dasarnya prinsipnya tetap sama, yaitu menelaah sedalam-dalaMnya hingga ditemukan akar dari suatu masalah yang teijadi. RCA dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai tools, seperti analisa 5 Whys, Fishbone (Ishikawa) diagram, diagram sebab-akibat, pareto chart, dan sebagainya
5
BAB III TATA LAKSANA A. Metode RCA (root cause analysis) 1. Teknik RCA dengan Utilisasi 5 Whys Analisa Akar Masalah/Root Cause Analysis atau RCA adalah salah satu tool yang digunakan dalam inisiatif Lean Six Sigma di organisasi. RCA adalah salah satu metode problem solving yang berfungsi untuk mengidentifikasi akar masalah (root causes) dan masalah yang terjadi dalam operasional. Praktek RCA fokus pada identifikasi akar masalah dan bagaimana cara memperbaikinya, sehingga masalah akan tuntas secara menyeluruh dan tidak akan kembali terjadi. Alasan penggunaan RCA dengan utilisasi 5 Whys:
a. 5-Whys akan membantu mengidentifikasi akar masalah. b. 5-Whys membantu menemukan hubungan antara akar masalah yang berbeda.
c. 5-Whys adalah salah satu metode analisa yang paling sederhana dan mudah, tanpa perlu melakukan analisa statistik. Mudah dipelajari dan diaplikasikan.
d. 5-Whys dan Diagram Sebab Akibat (Fishbone Diagram) e. 5-Whys dapat digunakan secara terpisah ataupun sebagai bagian dari diagram di agram sebab akibat (fishbone / Ishikawa diagram). Diagram ini akan membantu anda mengeksplorasi semua potensi kesalahan ataupun masalah. Ketika anda telah memasukkan semua input dalam diagram sebab akibat, anda bisa menggunakan teknik 5-Whys untuk menggali akar permasalahannya.
f. Beberapa Tips dalam mengidentifikasi dengan RCA menggunakan 5-Whys; g. Bergerak kepada aksi perbaikan terlalu cepat akan membuat anda menyasar simptomnya saja, tidak menyelesaikan masalah hingga akarnya. Dengan kata lain,
h. inisiatif problem solving terancam gagal dan masalah mungkin akan kembali muncul. Penggunaan teknik RCA seperti 5-Whys dan diagram fishbone (tulang ikan/sebab akibat) akan menghindari anda dari resiko ini.
6
i. Jika anda tidak melontarkan pertanyaan yang tepat, maka anda takkan mendapatkan jawaban yang tepat. Usahakan ketepatan pertanyaan yang diajukin dalam proses 5-Whys. Tata cara melakukan RCA dengan 5 whys adalah sebagai berikut : a. Tuliskan masalah yang spesifik. Dengan menuliskan masalah, anda akan terbantu dalam pemetaan masalah dan mendapat deskripsi yang mendetail. Selain itu, tim bias bi as focus kepada masalah yang sama. b. Lakukan brainstorming untung mencari tahu bagaimana masalah bias terjadi, dan tuliskan juga jawabannya. c. Jika jawab-jawaban tersebut tidak membantu identifikasi sumber masalah , tanyakan ‘mengapa?’ sekali lagi dan tulislah jawabannya.
d. Kembalilah kepada langkah 3 hingga tim sepakat bahwa mereka telah menemukan akar permasalahan. Proses ini mungkin membutuhkan lima atau lebih pertanyaan ‘mengapa?’ Langkah
Deskripsi
Note and Tools
1
Bentuk tim (organize team)
Anggota tim kurangdari 10
2
Rumusan masalah (define the problem)
Brainstorming, multivoting, FMEA
3
Pelajari masalah (study the problem)
Brainstorm, flowchart, pareto,scatter, affinity diagram,etc
4
Tentuksn apa yang terjadi (determine what Flow chart, timeline
5
happen) Identifikasi faktor penyebab
(identify Control chart, tree analysis, FMEA
contributing factors) 6
Identifikasi faktor-faktor
lain yang ikut Brainstorm, affinity diag, cause effect
mendorong terjadinya insiden (identify
diagram
other contributing factors) 7
Ukur, kumpulan dan nilai data berdasarkan Kembangkan indicator penyebab utama dan terdekat.(measure, collect and assess data on proximate and 7
underlying causes 8
Desain dan implementasikan perubahan Gantt chart sementara
(Desain
and
implementasi
interim changes)
9
10
Identifikasikan system mana yang terlibat Flow chart, cause effect diag,FMEA, (akar penyebab )(identify which system are
tree analysis (analisis pohon), barrier
involved(the root causes))
analysis
Pendekan/kurangi Pendekan/kurangi daftar akar penyebab (prune the list of root causes)
11
Pastikan/konfirmasikan Pastikan/konfirmasikan
akar
penyebab(confirm root causes) 12
Cari dan identifikasi strategi pengurangan FMEA risiko (Explore & identify risk-reduction strategis)
13
Formulir tindakan perbaikan (Formulate Brainstorm, flow chat, cause effect improvement actions)
14
diagram, (diagram sebab akibat)
Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan (evaluate proposes improvement actions)
15
Desain perbaikan ( desain improvments) Pastikan
rencana
diterima
Gantt chart
(ensure
acceptability of the action plan) 17
Terapkan rencana perbaikan (implement PDCA, critical path the improvement plan)
18
Kembangkan cara pengukur efektifitas dan pastikan
keberhasilannya
(
develop
measures of effectiveness and ensure their success) 19
Evaluasi penerapan rencana perbaikan Run chart, control chart, histogram 8
(evaluate implementation of improvement plan) 20
Lakukan
tindakan
tambahan
(take
additional action) 21
Komunikasikan hasilnya (communicate the results)
2. Teknik RCA dengan Fishbone Diagram Fishbone Diagram atau diagram tulang ikan, digunakan untuk mencari root cause dengan menggunakan logika sebab akibat Factor Eksternal diluar Faktor tugas Faktor pasien
RS
Faktor Tim
Faktor staf
Faktor Komunikasi Faktor Lingkungan kerja
Faktor organisasi
& Manajemen
Berikut adalah langkah-langkahnya. langkah-langkahnya. a. Buatlah sebuah diagram tulang ikan seperti diatas. b. Isikan sebagai berikut pada masing-masing bagian : 1. Pada Kotak dengan diberi label no. 1, isikanlah isu/keadaan yang menjadi masalah yang akan diteliti. Contoh : Kita akan mencari sebab gagalnya proyek skala nasional. Maka tuliskan : Gagalnya Proyek Skala nasional 2. Pada kotak yang diberi label no, 2 - 5 (tambahkan jika dianggap kurang), isikanlah faktorfaktor utama yang berpengaruh, ada pun beberapa contoh: Manusia, Mesin, Material, Money dan Metode Tempat, Prosedur, Aturan, Manusia Surroundings, System, Supplier c. Kita dapat mengisikan sesuai dengan keadaan organisasi kita, dan metode ini bersifat fleksibel selama dapat menggambar kondisi nyata dari suatu organisasi. 3. Pada kotak
9
warna hijau, tuliskan penyebab dan statement diatasnya (no.1 atau 2-5). Begitu pula pada warna oranye merupakan statemen penyebab dan statemen hijau. Lakukan lagi penambahan tingkatan jika dirasa kurang. d. Lakukan pengisian terus menerus secara brainstorming dalam kelompok, sehingga semuanya merasa yakin tidak ada lagi penyataan yang dapat menyebabkan isu utama dalam fishbone diagram ini.
e. semua pernyataan yang sudah ada, diskusikan dalam kelompok. f. Anailsis Urutkanlah pernyataan yang dianggap sebagai penyebab paling utama dan masalah yang ada sampai kepada pernyataan yang paling dianggap bukan penyebab utama. Hilangkanlah beberapa statemen yang setelah didiskusikan dianggap layak dibuang dan bukan merupakan bagian penyebab isu atau masalah yang ada. g. Analisis solusi-solusi dan urutan pemyataan sebab tersebut, maka diperoleh urutanurutan prioritas penyelesaian masalah. 3. Teknik RCA dengan SWOT SWOT analisis adalah sebuah metode untuk menganalisis kondisi suatu organisasi, baik itu lingkungan internal maupun lingkuangan eksternal terhadap suatu capaian atau tujuan. Analisis SWOT selain menggambarkan kondisi juga menghasilkan strategi. SWOT terdi aspek yang akan dianalisis: 1. Sdari atau4 Strenght atau Kekuatan : Faktor yang mendukung tujuan yang berasal dan dalam Organisasi. 2. W atau Weakness atau Kelemahan Faktor yang menjadi penghalang pencapaian tujuan dari dalam Organisasi. 3. O atau Opportunity atau Peluang Faktor yang mendukung tujuan yang berasal dari luar organisasi. 4. T atau Threat atau Hambatan Faktor yang menghambat tujuan yang berasal dari luar Organisasi. Analisis kondisi organisasi saat ini berdasarkan 4 aspek S, W, O dan T. Buatlah daftar kondisi atau pernyataan pada masing-masing aspek. Hal ini sebaiknya dilakukan dengan cara brainstorming
berikutnya, iangkah bobot dan rating, bisa dilakukan bisa pula tidak. Langkah Namun, untuk menghasilkan analisis yang lebih tajam, sebaiknya digunakan. Setelah itu dilakukan analisis strategi dengan mengkombinasikan antar faktor-faktor
yang sudah di daftar. Teknik Analisis dan Pemecahan Masalah Anion Batara Ada banyak variasi daam melakukan sistem bobot dan rating. Variasi tersebut akan bergantung pada masing-masing organisasi, namun konsep dasar dalam melakukan bobot dan rating sama. Berikut salah satu sistem pembobotan dan rating sederhana.Narnun, langkah ini sangat membantu dalam penentuan prioritas strategi dan gambaran kondisi.Bobot Bobot adalah pemberian nilai secara subjektif (pengalaman) maupun objektif (didasarkan pada data). Bobot memberikan nilai seberapa penting pengaruh suatu 10
faktor terhadap pencapaian tujuan. Rating Rating adalah pemberian nilai mengenai kondisi faktor tersebut saat ini. Salah satu variasi pemberian bobot dan rating, serta contohnya. Teknik analisis dan pemecahan masalah - anon batara.
Setelah semua daftar faktor sudah dituliskan, buatlah kolom nai bobot dan rating pada masing-masing faktor. Pisahkan menjadi dua buah table Tabel pertama adalah kolom S dan W, tabel kedua adalah kolom O dan T.
Mulailah pada pernyataan pertama pada kolom strenght dan weakness, lalu istilah
kolom bobot dengan nilai 0,0 sampai 1 semakin besar nilai bobot maka semakin penting pernyataan tersebut kepada tujuan. Pastikan bahwa jika semua nilai pada bobot di kolom s dan w jika dijumlahkan akan berjumlah 1. Maka, nilai bobot suatu pernyataan akan mempengaruhi nilai bobot pernyataan yang lain.
Berikutnya adalah pemberian nilai rating, nilai rating dapat diberikan dengan mengklasifikasinya kondisi suatu pernyataan. Untuk S dan O sesuai dengan angka dibawah ini Namun untuk W dan T sebaliknya, semakin besar angka semakin lemah kualitas hambatan dan kelemahan.
Nilai 4: Sangat Besar / Sangat Baik
o
Nilai 3: Besar / Baik
o
Nilai 2: Cukup
o
Nilai 1: Kurang
o
Contoh:
Faktor dan keberhasilan suatu organisasi adalah jumlah anggota yang secara kuantitas. Hal ini dianggap cukup penting dibanding dengan factor faktor lain. Misalkan sebuah organisasi ini satu angkatannya saja berjumlah 70 orang. Maka pernyataan ini dapat saja diberi nilai,
Bobot = 0,2 (cukup penting karena sekitar 20% dari keseluruhan faktor)
o
Rating= 4 (Sangat besar, karena unit tetangga cuma 20 orang satu angkatannya) angkatannya)
o
Lalu pada masing-masing pernyataan atau faktor, kalikan nilai bobot dan rating
o
nya. 11
Jumlahkan semua nalai hasil perkalian bobot dan rating untuk mendapatkan mendapatkan nilai
o
faktor internal dan faktor eksternal
Tambahkan komentar jika dirasa perlu
o
Sajikan nilai eksternal dan internal faktor dalam sebuah diagram kartesius.
o
Asasa A. KLASIFIKASI INSIDEN Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap RCA. Masalah harus dilakukan klasifikasi dan prioritas. Tujuannya agar terjadi efisiensi dalam pekerjaan. Hal ini karena prosedur lengkap RCA memerlukan sumber daya yang khusus, jumlahnya terbatas di organisasi, dan memakan waktu yang tidak sebentar. Sehingga, organisasi perlu menetapkan suatu metode klasifikasi dan prioritas masalah. Hanya masalah yang masuk kriteria saja yang dilanjutkan ke prosedur RCA. Sementara masalah lain yang tidak masuk kriteria, tetap dilakukan analisa menggunakan prinsip-prinsip RCA tetapi tidak seluruh urutan prosedur lengkap RCA dilakukan. Yang dimaksudprosedur lengkap RCA adalah seluruh tahapan prosedur dilakukan. dil akukan. Salah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan klasifikasi dan Prioritas masalah adalah
membuat
peringkat
masalah
berdasarkan
konsekuensi (Consequence ) dan
Likelihood. Consequence adalah seberapa berat dampak dari masalah itu. Sedangkan Likelihood adalah seberapa sering masalah itu terjadi. Consequence dan Likelihood diperingkat menggunakan angka dari 1 sampai 5. Makin tinggi angka berarti makin berat atau makin Sering. Setelah angka nilai Consequence (C) dan Likelihood (L) didapat, kedua angka tersebut dilakukan perkalian. Angka hasil perkalian itulah yang menentukan peringkatnya. Makin tinggi angkanya, makin tinggi peringkatnya. Kita dapat menggolongkan peringkat menjadi empat golongan, yaitu ekstrim (15- 25), besar (8-12), sedang (4 -6), kecil (1- 3). organisasi dapat membuat kebijakan bahwa hanya masalah yang menuai peringkat ekstrim (15-25) saja yang dilakukan prosedur RCA. Contoh : 12
Perawat tertusuk jarum. Konsekuensi dan insiden ini adalah 4, karena dampak dari tertusuk jarum adalah berat (dapat tertular penyakit HIV, Hepatitis B, C,dll). likehhood dari insiden ini adalah 5, karena insiden ini terjadi setiap bulan. Sehingga, peringkat risikonya adalah: 4x5 = 20 (ekstrim). Peringkat insiden ini memenuhi kriteria untuk dilakukan prosedur RCA. catatan: untuk kejadian yang berdampak berat (konsekuensinya (konsekuensinya 4 atau 5, tetapi sangatjarang terjadi, peringkat resikonya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan prosedur RCA. membentuk tim RCA merupakan langkah berikutnya yang penting.tanpa tim yang representatif, hasil aktifitas RCA tidak akan valid rekomendasi yang dihasilkannya pun tidak tepat. Oleh karena itu, perlu khusus untuk menentukan siapa saja yang dipilih untuk menjadi anggota tim. sebagai pedoman, anggota tim haruslah orang-orang yang kompeten dalam bidang yang akan dibahas. Kemudian, mereka juga harus dalam posisi netral, bukan orang yang ada sangkut-pautnya langsung dengan masalah yang akan dibahas. Jika diperlukan, dapat ditunjuk seorang ahli dari luar organisasi untuk menambah bobot dan tim ini. Jumlah anggota tim jangan terlalu banyak. Ukuran yang normal adalah antara 5 sampai 8 orang. Contoh: Pada kasus tertusuk jarum di atass anggota tim RCA adalah: manajer keperawatan. Manajer mutu, koordinator pengendalian infeksi, manajer panunjang medis, koordinator K3.
B. MENGUMPULKAN DATA Tim kemudian bekeja mengumpulkan data. Hal ini dilakukan untuk memperoleh gambaran seobyektif mungkin atas peristiwa yang telah terjadi. ingat, yang dikumpulkan hanya data, bukan asumsi, kesan, atau tafsiran. Sumber data dapat diperoleh dari:
a. catatan madis 13
b. wawancara wawancara orang yang terlibat c. wawncara dengan seluruh saksi d. kunjungan kunjungan ke lokasi kejadian e. peraatan peraatan yang terlibat
f. dll Data-data di atas diperlukan untuk melengkapi fakta yang terjadi. Disamping itu, diperlukan juga pengumpulan data-data berikut ini: a. kebijakan kebijakan dan prosedur internal organisasi b. peraturan peraturan atau perundang-undangan perundang-undangan c. standard mutu d. referensi referensi ilmiah terkini e. d dll ll Data-data di atas diperlukan untuk melihat kesenjangan (gap) yang tarjadi antara fakta yang terjadi dengan yang seharusnya dilakukan.
C. MEMETAKAN INFORMASI Satelah seluruh data terkumpul, insiden yang terjadi direkonstruksi dengan mengunakan
data
data
yang
tersedia.
Seluruh
data
disusun
menurut
urutan kejadian. Ada beberapa alat yang dapat dipakai untuk memetakan urutan kejadian ini, misalnya:
a. Narrative Chronology b. Time Person Grid c. Timelines d. Tabulares timelines Informasi perihal kapan masing-masing alat tersebut dipakai, kelebihan, kekurangan dan contohnya dapat dilihat disini (halaman 7).
14
Pada kasus tertusuk jarum seperti di atas, kita cukup menggunakan narrative chronoiogy, karena insiden tersebut merupakan peristiwa tunggal dan prosesnya tidak ompleks.
Saat dibawa tutup jarum
Perawat mengambil Sampel darah pasien Untuk AGD
Setelah tindakan jarum syringe
terlepas perawat secara
ditutup dan dibawa
menangkap dan tertusuk
keluar ruang
jarum suntik
reflex berusaha
D. IDENTIFIKASI DAN MEMPRIORITASKAN MASALAH Setelah seluruh data dipetakan, mulailah kita masuk ke tahap awal analisa masalah yaitu dengan mengidentiftkasinya. Identifikasi masalah ini sangat penting hanya dapat dilakukan oleh orang yang memahami proses yang standard (yang seharusnya terjadi). Caranya adalah dengan meneliti seluruh urutun informasi untuk mencari tahu apakah kejadian-kejadian tersebut terjadi sesuai dengan seharusnya atau tidak. Untuk menastikan hal ini, diperlukan berbagai dokumen seperti: Kebijakan dan prosedur internal organisasi, peraturan atau perundang-undand standard mutu, referensi ilmiah terkini, dan lain-lain. Jika ditemukan ketidak sesuaian dengan kebijakan, prosedur, standard, referensi ilmiah terkini, itulah yang disebut sebagai masalah. Setelah masalah teridentifikasi, barulah kita lakukan prioritas masalah. Masalah-masalah kecil yang tidak penting dan tidak berpengaruh besar pada terjadinya insiden kita singkirkan, dan kita focus pada masalah-masalah utama. Pada kasus sederhana seperti tertusuk jarum di atas, masaah tertusuk jarum dapat dipakai sebagai masalah itu sendiri. Tetapi jika masalahnya kompleks dan melibatkan banyak pihak / departemen, masalahnya harus diidentifikasi satu demi satu.
15
E. ANALISA UNTUK MENCARI FAKTOR YANG BERPERAN Masalah-masalah yang telah diidentifikasi kemudian dianalisa untuk mencari faktor yang berkontribusi. Ada dua alat terkenal yang biasanya dipakai untuk analisa ini, yaitu 5 Why dan diagram tulang ikan. 5 Why dilakukan dengan cara bertanya “Why” sampai 5 kali terhadap suatu masalah s ampai tidak ada jawaban lagi yang dapat dikemukakan. Namun, 5Why mempunyai kelemahan
mendasar, yaitu bentuk pertanyaannya sangat terbuka dan tidak terarah. Sehingga, haslinya sangat tergantung pada latar belakang penanya dan yang ditanya. Boleh jadi, untuk satu masalah yang sama tapi dilakukan oleh dua orang yang berbeda, akan didapatkan hasil yang berbeda. Karena 5 Why mempunyai kelemahan mendasar, maka yang dianjurkan adalah menganalisa masalah menggunakan diagram tulang ikan. Diagram tulang ikan dirancang untuk mencari faktor yang berperan dengan terarah. Untuk memudahkan mencari faktor yang berperan pada diagram tulang ikan, dapat digunakan pertanyaan triase faktor yang berperan. Pertanyaan triase tersebut dapat anda lihat lampiran 8. Anda juga dapat mencari faktor yang berperan dengan menggunakan alat bantu tabel contributing faktor yang dikeluarkan oleh NPSA, yang dapat anda lihat di lampiran 14.Pada kasus tertusuk jarum seperti di atas, contoh diagram tulang ikannya dapat dilihat lampiran 22. Hasil dan anailsa ini adalah didapatkannya faktor yang berperan terhadap insiden tersebut. Untuk setiap faktor yang berperan, dilakukan prosedur pertanyaan “5 Why”
sampai tidak ada jawaban lagi yang dapat dikemukakan. Jawaban terakhir itulah yang biasanya merupakan akar masalah.
Pada kasus tertusuk jarum di atas, akar masalahnya adalah:
a. Belum dilakukan tinjauan keselamatan pada alat (faktor peralatan). b. Belum ada prosedur yang aman (faktor kebijakan / prosedur). c. Barrier yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf s taf (faktor penghalang). Sebagai bagian akhir dari analisa ini, ini , kita mencoba membuat pernyataan
16
sebab akibat, untuk menguji apakah akar masalah yang kita dapatkan berhubungan sebab akibat dengan insiden yang terjadi. Juga untuk menguji, apakah jika akar masalah tersebut di atasi, insiden dapat dihindari. Contoh pemyataan sebab akibat:
a. Karena belum dilakukan tinjauan keselamatan pada syringe AGD, maka belum ada mekanisme yang menjamin keselamatan selama memakai alat tersebut, yang menyebabkan mekanisme yang ada gagal mencegah terjadinya insiden tertusuk jarum. b. Belum ada prosedur yang aman menyebabkan jarum syringe AGD ditutup lagi setelah digunakan dan dibawa keluar ruangan, yang mengakibatkan meningkatnya peluang terjadinya insiden tertusuk jarum. c. Penghalang yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf yang menyebabkan terjadinya insiden staf perawat tertusuk jarum. F. MENYUSUN REKOMENDASI PENYELESAIAN MASALAH Menyusun rekomendasi merupakan hal yang paling penting dan aktifitas RCA ini. Karena tanpa rekomendasi, masalah tidak dapat
17
BAB IV DOKUMENTASI
Metode Root Cause Analysis digunakan untuk mengidentifikasi kekurangan yang mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang ada di lingkunagn kerja atau tempat kerja. Sedangkan RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dari teknik analisa inti dari suatu kejadian kecelakaan untuk menentuka menentukan n alasan yang paling penting untuk penyebab terjadinya kecelakaan secara menagemennya (prosedurnya (prosedurnya). ). Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal sampai rekomendasi yang diberikan. Laporan ini kemudian disampaikan kepada pemimpin organisasi untuk disetujui. Proses persetujuan ini sangat penting. Karena tanpa persetujuan, rekomendasi tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan. WAKTU KEJADIAN
KEJADIAN
INFORMASI TAMBAHAN
Good Pratice
MASALAH PELAYANAN
18
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
SUKABUMI
ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA)
NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
11.SPO.12
1
1 dari 1
TANGGAL
Ditetapkan
TERBIT
DIREKTUR
16 Mei 2016
Dr. Heri Heriyanto, MM
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENGERTIAN
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
TUJUAN
Sebagai
acuan
penerapan
langkah-langkah
untuk
pelaksanaan
investigasi insiden keselamatan pasien (IKP) dengan analisis akar masalah / Root cause analysis (RCA) di RSI. Assyifa A ssyifa Sukabumi.
KEBIJAKAN
SK Direktur tentang Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
19
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
SUKABUMI
ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA)
NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
11.SPO.12
1
1 dari 1
TANGGAL
Ditetapkan
TERBIT
DIREKTUR
16 Mei 2016
Dr. Heri Heriyanto, MM
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pasien
PROSEDUR
1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data dan informasi a. Observasi b. Dokumentasi c. Interview 4. Petakan kronologis kejadian
20
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
SUKABUMI
ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA)
NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
11.SPO.12
1
1 dari 1
TANGGAL
Ditetapkan
TERBIT
DIREKTUR
16 Mei 2016
Dr. Heri Heriyanto, MM
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
a. Narrative Chronology b. Timeline c. Tabular timeline d. Time person grid. 5. Identifikasi CMP (care management problem) 6. Brainstorming, brainwriting Analisis informasi a. 5 Why’s b. Analisis Penghalang c. Analisis tulang ikan/fishbone 21
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
SUKABUMI
ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA)
NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
11.SPO.12
1
1 dari 1
TANGGAL
Ditetapkan
TERBIT
DIREKTUR
16 Mei 2016
Dr. Heri Heriyanto, MM
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
7. Rekomendasikan rencana kerja untuk improvement
UNIT TERKAIT
Tim Investigator terdiri dari : 1. Ka Bidang / Ka Seksi / Ka Instalasi / Ka Unit masing-masing tempat terjadinya IKP 2. Karu Perawatan tempat terjadinya IKP 3. Semua area terkait harus terwakili ( penunjang,profesi,dll) 4. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili ( dokter, perawat, manajemen, dll)
22
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
SUKABUMI
ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA)
NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
11.SPO.12
1
1 dari 1
TANGGAL
Ditetapkan
TERBIT
DIREKTUR
16 Mei 2016
Dr. Heri Heriyanto, MM
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
5. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
23
