Panduan Prolanis

 

PANDUAN PELAYANAN PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS (PROLANIS)

PUSKESMAS KATAPANG 2017

 

BAB I DEFINISI

Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dan pendekatan proaktif yang dilaksanakan secara terintegrasi yang melibatkan Peserta, Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan dalam rangka pemeliharaan kesehatan bagi  peserta BPJS Kesehatan yang menderita penyakit kronis untuk mencapai kualitas hidup yang optimal dengan biaya pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.

BAB II RUANG LINGKUP

Kegiatan Prolanis ini mempunyai sasaran yaitu seluruh Peserta BPJS Kesehatan  penyandang penyakit kronis yaitu Diabetes Melitus Tipe 2 dan Hipertensi yang disatukan dalam sebuah klub prolanis, dengan jumlah minimal 50 orang. Setiap FKTP wajib memiliki klub prolanis minimal 1 klub untuk mencapai indikator KBKP. Saat ini di Puskesmas Katapang sudah dibentuk 2 klub, yaitu kelas A HT, dan kelas B HT+DM. Aktifitas dalam Prolanis meliputi aktifitas konsultasi medis/edukasi,  Home Visit ,  Reminder   melalui pesan singkat ataupun telepon, aktifitas klub dan pemantauan status kesehatan. Adapun ketentuan dari pihak BPJS, kegiatan edukasi/penyuluhan dilakukan satu  bulan sekali, kegiatan aktifitas klub seperti senam sehat dilakukan maksimal satu bulan empat kali. Dalam hal ini, di Puskesmas Katapang dilakukan kegiatan konsultasi medis/edukasi dan aktifitas klub seperti senam sehat sebanyak satu bulan sekali pada masing-masing klub. Jumlah klub, aktifitas yang dilaksanakan, dan langkah-langkah pelaksanaannya dapat ada  perbedaan pada masing-masing FKTP. Namun, Namun, pada intinya, kegiatan utamanya tetap sama. Program pengelolaan ini bertujuan untuk mendorong peserta penyandang penyakit kronis mencapai kualitas hidup optimal dan memiliki hasil “baik” pada pemeriksaan spesifik terhadap penyakit Diabetes Mellitus (DM) Tipe 2 dan Hipertensi (HT) sesuai Panduan Klinis terkait sehingga dapat mencegah timbulnya komplikasi penyakit. Penanggungjawab kegiatan ini adalah Kantor Cabang BPJS Kesehatan bagian Manajemen Pelayanan Primer dan diketahui oleh Kepala UPT dan Kepala Puskesmas.

 

BAB III TATALAKSANA 

A.  Persiapan Pelaksanaan Kegiatan

Langkah awal dalam pelaksanaan kegiatan Prolanis ini tentunya pembentukan klub  prolanis terlebih dahulu. Dalam pembentukan klub prolanis diperlukan untuk melakukan  persiapan. Adapun persiapan yang dilakukan dilakukan adalah sebagai berikut : a.  Melakukan identifikasi data peserta kegiatan berdasarkan hasil skrining riwayat kesehatan dan atau hasil diagnosis DM dan HT pada faskes tingkat pertama maupun RS. Pada pasien yang didiagnosis di RS, apabila kondisi sudah stabil, pihak RS akan memberikan form memberikan  form rujuk balik, selanjutnya disebut Pasien Rujuk Balik (PRB).  b.  Menentukan target sasaran awal, yaitu pasien BPJS penyandang DM dan atau HT, sebanyak minimal 50 orang. c.  Menyelenggarakan sosialisasi Prolanis kepada seluruh petugas kesehatan di Puskesmas Katapang, terutama yang berkaitan secara langsung dengan kegiatan ini, seperti pendaftaran, laboratorium, kefarmasian, dan gizi, serta meminta kesediaan mereka untuk bekerjasama dalam kegiatan prolanis ini agar kegiatan ini dapat  berjalan dengan lancar. d.  Melakukan sosialisasi Prolanis kepada para pasien, baik yang datang ke Puskesmas maupun pada pertemuan kelompok seperti posbindu dan sebagainya, terutama bagi  pasien yang menyandang penyakit penyakit DM dan HT. e.  Melakukan penawaran kesediaan terhadap peserta DM dan HT untuk bergabung dalam Prolanis. f.  Mengajukan data calon pasien prolanis yang sudah terdaftar ke kantor BPJS untuk dilakukan verifikasi. g.  Setelah dinyatakan terverifikasi oleh pihak BPJS, baru diadakan kegiatan Prolanis di Puskesmas Katapang.

B.  Pelaksanaan Kegiatan

Langkah selanjutnya yaitu pelaksanaan kegiatan Prolanis. Adapun langkah-langkah yang ditempuh adalah sebagai berikut: a.  Menentukan waktu yang digunakan untuk kegiatan Prolanis ini. Di Puskesmas Katapang kegiatan prolanis dilakukan setiap tanggal 15 tiap bulannya untuk klub A

 

HT, dan setiap tanggal 20 tiap bulannya untuk klub B HT+DM. apabila pada tanggal sekian adalah hari libur, maka dimajukan menjadi satu hari sebelumnya.  b.  Menentukan tempat yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan prolanis. Yaitu di Aula lantai II Puskesmas Katapang. c.  Mempersiapkan alat-alat yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan ini, seperti  sound system, system, infocus infocus,, absensi kegiatan, alat-alat kesehatan seperti tensimeter, stetoskop dan timbangan, serta alat-alat lainnya lainn ya yang menunjang kegiatan ini. d.  Peserta Prolanis yang datang ke Puskesmas Katapang melakukan pendaftaran langsung di lantai atas dengan mengumpulkan kartu prolanis yang sudah dibagikan sebelumnya. Kemudian petugas akan mencatat urutan kedatangan dan meminta tandatangan untuk absensi peserta. e.  Peserta kemudian melakukan senam sehat yang dipimpin oleh instruktur dari luar  puskesmas. f.  Setelah melakukan senam sehat, dilakukan kegiatan edukasi/penyuluhan tentang  berbagai macam penyakit sambil menikmati snack  menikmati snack  dan  dan minum yang sudah disediakan. Kegiatan penyuluhan ini dilakukan baik oleh dokter ataupun oleh tenaga kesehatan lainnya. g.  Khusus pada klub B HT+DM, sebelum dilakukan penyuluhan, dilakukan terlebih dahulu pemantauan/pemeriksaan gula darah bagi penderita penyakit DM. h.  Kegiatan prolanis di Puskesmas Katapang kemudian dilanjutkan ke pemantauan kesehatan. Peserta dilakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan, kemudian dilakukan pengukuran tekanan darah, setelah itu dilakukan konsultasi medis dan  pemberian

obat-obatan

yang

sesuai

dengan

penyakit

peserta.

Pemeriksaan

laboratorium lain seperti pemeriksaan kolesterol, asam urat, haemoglobin dan sebagainya pun dapat dilakukan sesuai dengan indikasi. Pemeriksaan HbA1C dilaksanakan 6 bulan sekali dan profil lipid satu tahun sekali, pemeriksaan ini  penyelenggaranya adalah pihak BPJS BPJS yang bekerjasama dengan laboratorium swasta. i.  Setelah pasien mendapatkan resep obat, kemudian pasien ke ruang tunggu farmasi untuk mendapatkan obat. Untuk peserta PRB, pengambilan obat dilakukan di apotek luar yang sudah ditunjuk dan bekerja sama dengan BPJS.  j.  Peserta terdaftar yang tidak sempat mengikuti kegiatan pada hari yang sudah ditentukan, dapat hadir untuk mendapatkan pemantauan kesehatan dan mendapatkan obat yang sesuai sampai dengan satu minggu kemudian dengan cara di telepon maupun SMS. Hal ini bertujuan agar pengelolaan penyakit kronis dapat terus berjalan.

 

k.  Telepon/SMS/ Telepon/SMS/home home visit   dapat dilakukan juga pada yang jarang hadir ataupun pada  peserta yang tidak memungkinkan datang ke Puskesmas karena suatu kondisi. l.  Melakukan rekapitulasi data pemantauan kesehatan yang kemudian akan di emailkan ke petugas BPJS dan memasukkan data-data tersebut ke dalam aplikasi P-Care. P -Care.

Aktifitas PROLANIS 1. Konsultasi Medis Peserta Prolanis : jadwal konsultasi disepakati bersama antara peserta dengan Faskes Pengelola 2. Edukasi Kelompok Peserta Prolanis Definisi : Edukasi Klub Risti (Klub Prolanis) adalah kegiatan untuk meningkatkan pengetahuan kesehatan dalam upaya memulihkan penyakit dan mencegah timbulnya kembali penyakit serta meningkatkan status kesehatan bagi peserta PROLANIS Sasaran : Terbentuknya kelompok peserta (Klub) PROLANIS minimal 1 Faskes Pengelola 1 Klub. Pengelompokan diutamakan berdasarkan kondisi kesehatan Peserta dan kebutuhan edukasi. Langkah - langkah: a. Mendorong Faskes Pengelola melakukan identifikasi peserta terdaftar sesuai tingkat severitas penyakit DM Tipe 2 dan Hipertensi yang disandang Memfasilitasi koordinasi antara Faskes Pengelola dengan Organisasi Profesi/Dokter Spesialis diwilayahnya c. Memfasilitasi penyusunan kepengurusan dalam Klub d. Memfasilitasi penyusunan kriteria Duta

 

PROLANIS yang berasal dari peserta. Duta PROLANIS bertindak sebagai motivator dalam kelompok Prolanis (membantu Faskes Pengelola melakukan proses edukasi bagi anggota Klub) e. Memfasilitasi penyusunan jadwal dan rencana aktifitas Klub minimal 3 bulan pertama f. Melakukan Monitoring aktifitas edukasi pada masing-masing Faskes Pengelola: 1) Menerima laporan aktifitas edukasi dari Faskes Pengelola 2) Menganalisis data g. Menyusun umpan balik kinerja Faskes PROLANIS h. Membuat laporan kepada Kantor Divisi Regional/Kantor Pusat dengan tembusan kepada Organisasi Profesi terkait diwilayahnya 3. Reminder melalui SMS Gateway Definisi : Reminder adalah kegiatan untuk memotivasi peserta untuk melakukan kunjungan rutin kepada Faskes Pengelola melalui pengingatan jadwal konsultasi ke Faskes Pengelola tersebut Sasaran : Tersampaikannya reminder jadwal konsultasi peserta ke masing-masing Faskes Pengelola Langkah  – langkah: a. Melakukan rekapitulasi nomor Handphone peserta PROLANIS/Keluarga peserta per masing-masing Faskes Pengelola b. Entri data nomor handphone kedalam aplikasi SMS Gateway c. Melakukan rekapitulasi data kunjungan per peserta per Faskes Pengelola d. Entri data jadwal kunjungan per peserta per Faskes Pengelola e. Melakukan monitoring aktifitas reminder (melakukan rekapitulasi jumlah peserta yang telah mendapat reminder) f. Melakukan analisa data berdasarkan jumlah peserta yang mendapat reminder dengan  jumlah kunjungan g. Membuat laporan kepada Kantor Divisi Regional/Kantor Pusat Home Visit

4. Definisi : Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah Peserta PROLANIS untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta PROLANIS dan keluarga Sasaran: Peserta PROLANIS dengan kriteria : a. Peserta baru terdaftar b. Peserta tidak hadir terapi di Dokter Praktek Perorangan/Klinik/Puskesmas 3 bulan berturutturut c. Peserta dengan GDP/GDPP di bawah standar 3 bulan berturut-turut (PPDM) d. Peserta dengan Tekanan Darah tidak terkontrol 3 bulan berturut-turut (PPHT) e. Peserta pasca opname Langkah  – langkah: a. Melakukan identifikasi sasaran peserta yang perlu dilakukan Home Visit b. Memfasilitasi Faskes Pengelola untuk

 

menetapkan waktu kunjungan c. Bila diperlukan, dilakukan pendampingan pelaksanaan Home Visit d. Melakukan administrasi Home Visit kepada Faskes Pengelola dengan berkas sebagai berikut: 1) Formulir Home Visit yang mendapat tanda tangan Peserta/Keluarga peserta yang dikunjungi 2) Lembar tindak lanjut dari Home Visit /lembar /lembar anjuran Faskes Pengelola e. Melakukan monitoring aktifitas Home Visit (melakukan rekapitulasi jumlah peserta yang telah mendapat Home Visit ) f. Melakukan analisa data berdasarkan jumlah peserta yang mendapat Home Visit dengan  jumlah peningkatan angka kunjungan dan status kesehatan peserta g. Membuat laporan kepada Kantor Divisi Regional/Kantor Pusat

Mendapat ndapat  VII Hal-Hal Yang Perlu Me Perhatian 1. Pengisian formulir kesediaan bergabung dalam PROLANIS oleh calon peserta PROLANIS. Peserta PROLANIS harus sudah mendapat penjelasan tentang program dan telah menyatakan kesediaannya untuk bergabung. 2. Validasi kesesuaian diagnosa medis calon peserta. Peserta PROLANIS adalah peserta BPJS yang dinyatakan telah terdiagnosa DM Tipe 2 dan atau Hipertensi oleh Dokter Spesialis di Faskes Tingkat Lanjutan. 3. Peserta yang telah terdaftar dalam PROLANIS harus dilakukan proses entri data dan pemberian flag peserta didalam aplikasi Kepesertaan. Demikian pula dengan Peserta yang keluar dari program. 4. Pencatatan dan pelaporan menggunakan aplikasi Pelayanan Primer (P-Care).  

 

BAB IV DOKUMENTASI

Kegiatan Prolanis yang meliputi kegiatan konsultasi medis, edukasi, senam sehat,  Home Visit, dan pemeriksaan fisik secara umum dilaksanakan serta dicatat dan dimasukkan ke dalam rekam medis khusus pasien prolanis, pasien juga diberikan kartu khusus anggota  prolanis berwarna hijau. Hal tersebut kemudian direkapitulasi dan dituangkan da dalam lam laporan  pemantauan kesehatan. Laporan pemantauan kesehatan ini terdiri dari data nama peserta, nomor BPJS, tanggal mulai bergabung, diagnosis, Indeks Massa Tubuh (IMT), tinggi badan,  berat badan, kadar gula darah puasa, gula darah 2 jam  post prandial , gula darah sewaktu, serta tekanan darah dan tanda tangan peserta. Apabila ada pemeriksaan tambahan seperti HbA1c ataupun kadar kolesterol, maka akan ditulis pada kolomnya tersendiri. Adapun contoh laporan pemantauan adalah sebagai berikut : BULAN JANUARI TEK. DARA H L / P

P I S A

1

L

S

HT

2

L

P

HT

3

P

P

HT

4

P

P

HT

5

L

P

HT

6

P

P

HT

7

P

P

HT

8

P

P

HT

9

P

I

P

P

HT HT+D M

NO

10

NAMA PESERT A

NO KAR TU BPJS

BULAN MULAI TERDAFTAR

DIAGN OSA

IMT (Kg/ m2)

T B  

B B  

G D P  

G D P P

G D S  

H B A1 C

CH OL T O TA L

CH OL LD L

CH OL H DL

TR IG LI SE RI D A

Mohon diisi apabila peserta melakukan cek laboratorium. Jika tidak pernah melakukan cek lab Profilipid dan HBA1C maka biarkan kolom ini seperti ini

S I S T O L E  

DI AS T OL E

TTD PESERT A

 

 

Laporan pemantauan kesehatan tersebut rutin dikirimkan ke BPJS Kesehatan setiap satu bulan sekali melalui email . Selain laporan pemantauan kesehatan diatas, dilakukan juga  pelaporan tentang laporan pertanggungjawaban (SPJ). Hal ini berkaitan dengan reward  yang   yang diberikan pihak BPJS kepada FKTP dalam rangka penyelenggaraan kegiatan prolanis ini.  Reward tersebut berupa dana untuk makan minum peserta, narasumber, dan instruktur senam. Adapun rinciannya akan dijelaskan didalam kerangka acuan. Kegiatan prolanis ini juga didokumentasikan dalam bentuk foto saat melakukan setiap kegiatan.