PANDUAN PRAKTIK KLINIS

PANDUAN PRAKTEK KLINIS TATA LAKSANA PENYAKIT KSM BEDAH RS KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN DIAGNOSIS APENDICITIS (ICD X : K35.0) 1. Pengertian (Defenisi)

Apendisitis adalah peradangan dari apendiks vermiformis. Jenis yang akut merupakan penyebab yang umum dari abdomen akut.Penyebab utamanya adalah obstruksi / penyumbatan yang dapat disebabkan oleh hiperplasia dari folikel limfoid, yang merupakan penyebab terbanyak. Adanya fekolit dalam lumen apendiks. Adanya benda asing seperti cacing. Struktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya misalnya keganasan (karsinoma, karsinoid).

2. Anamnesis

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Kesadaran Tanda-tanda vital (TD,N,Sh,RR) Nyeri tekan Mc Burney Anoreksia Mual Muntah Demam Konstipasi Diare

3. Pemeriksaan Fisik

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nyeri tekan McBurney Rovsing sign Spoas sign Blumberg sign Obturator sign Rectal toucher

4. Kriteria Diagnosis

1. Memenuhi kriteria diagnosis 2. Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik

5. Diagnosis Kerja

Apendicitis Akut

6. Diagnosis Banding

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Simple acute gastroenteritis Adenitis kelenjar mesentrium dan invaginasi Urolitiasis dextra UTI dextra Atnekcitis Kista ovarium KET Kolestisis akut Perporasi ulkus duodeni 1

7. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium a. Darah lengkap b. Masa perdarahan & pembekuan c. HBSag d. Urin lengkap e. Tes kehamilan (pada wanita usia produktif tanpa melihat status perkawinan) 2. Pemeriksaan Radiologi a. Rongen thorax b. Apendicogram c. Foto polos abdomen

8. Penatalaksanaan

9. Edukasi

10. Prognosis 11. Tingkat Evidens : (II/III/IV)

12. Tingkat Rekomendasi : (B/C/D)

13. Penelaah Kritis 14. Indikator Medis 15. Kepustakaan

3. 1. 2. 3.

Pemeriksaan EKG Tindakan operatif Operasi dengan bius spinal atau bius umum Open Apendiktomi

1. Penjelasan diagnosa, diagnosa banding dan pemeriksaan penunjang 2. Penjelasan rencana tindakan, lama tindakan, resiko dan komplikasi 3. Penjelasan Alternatif Tindakan 4. Penjelasan perkiraan lama dirawat Dubia ad bonam II : Berdasarkan PPK Fakultas III : Berdasarkan Keilmuan Dokter IV : Kesepakatan di RS B : Direkomendasi dari Fakultas C : Direkomendasi oleh Dokter D : Direkomendasi oleh RS Nama Dokter (yang terlibat) :dr. Datuk Simon Sp.B.A Tim Mutu / Tim C.P 1. 2. 3. 1.

Tidak terjadi infeksi luka operasi (ILO) Keluhan berkurang Kesesuian dengan hasil PA Kapita Selekta kedokteran edisi kedua, Media Aesculapius fakultas kedokteran UI 1989. 2. Buku ajar Ilmu Bedah,, Sjamsu Hidayat

PANDUAN PRAKTEK KEPERAWATAN TATA LAKSANA PENYAKIT KSM BEDAH RS KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN DIAGNOSIS APENDICITIS (ICD X : K35.0) 2

1. Pengertian (Defenisi)

2. Masalah keperawatan



Peradangan dari apendiks dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering (Mansjoer, 2000)  Radang apendiks, suatu tambahan seperti kantung yang tak berfungsi terletak pada bagian inferior dari sekum. Penyebab yang paling umum dari apendisitis adalah abstruksi lumen oleh feses yang akhirnya merusak suplai aliran darah dan mengikis mukosa menyebabkan inflamasi. (Wilson & goldman, 1989)  Apendisitis akut adalah: Penyebab paling umum imflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Smeltzer, 2001) 1. Nyeri 2. Resiko tinggi terjadi infeksi 3. Pemenuhan nutrisi 4. Intoleransi aktifitas

3. Diagnosa keperawatan

1. Infeksi, risiko Faktor risiko: statis cairan tubuh, perubahan peristalsis, depresi respon inflamasi, prosedur invasif dan jalur vena, insisi pembedahan, kateter urine 2. Nyeri faktor yang berhubungan : insisi ,distensi abdomen, dan imobilitas 3. Nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh, ketidakseimbangan Faktor yang berhubungan: Kehilangan nafsu makan, mual atau muntah, pembatasan diet, peningkatan kebutuhan protein dan vitamin untuk penyembuhan. 4. Integritas kulit, Faktor yang berhubungan: faktor mekanik, hambatan mobilitas fisik sekunder akibat nyeri dan jalur invasif, eksresi dan sekresi, status gizi, perubahan sensasi.

4. Intervensi keperawatan

1. Kaji dan catat kualitas, lokasi, skala nyeri dan durasi nyeri, 2. Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan tehnik relaksasi saat nyeri 3. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi 4. Kurangi penekanan pada daerah abdomen. 5. Observasi tanda- tanda vital, 6. Observasi tanda- tanda infeksi, 7. Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptic. 8. Kaji tingkat cemas, 9. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping tindakan yang dilakukan 3

10. Observasi adanya drainase dan kemerahan 11. Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya pembengkakan. 12. Kaji keadaan luka dan tanda- tanda infeksi 13. Lakukan persetujuan tindakan dengan keluarga. 14. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy antipiretik. 15. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet 16. Kaji pola nutrisi 17. Timbang berat badan 18. Anjurkan tirah baring 19. Pertahankan cairan intra vena. 20. Jalin hubungan kepercayaan. 21. Berikan pendidikan kesehatan. 5. Observasi

Hitung intake dan output cairan, 1. Skala nyeri (1- 10) 2. Pemeriksaan bising usus 3. Ukur kebutuhan nutrisi dan berat badan. 4. Observasi tanda- tanda vital sign 5. Observasi adanya perdarahan. 6. Observasi adanya infeksi. 7. Observasi tanda-tanda kekurangan cairan

6. Evaluasi

1 2 3 4

9

Vital sign dalam batas normal Skala nyeri 1-3 Porsi makan habis Defekasi kembali normal ( konsistensi, frekuensi seperti sebelum sakit) Tidak ada tanda- tanda infeksi Bising usus normal Berat badan tidak turun drastis Tidak ada tanda-tanda kekurangan cairan (turgor elastis, produksi urin normal,mukosa bibir lembab, bibir tidak pecah- pecah) Tidak ada tanda- tanda malnutrisi.

1. 2. 3. 4. 5.

Tirah baring / bad rest 1x 24 jam post operasi. Diet lunak tinggi kalori tinggi protein. Hand hygiene Mobilisasi duduk Mobilisasi berjalan

5 6 7 8

10 Informasi dan edukasi

11 Discharge planning

1. 2. 3. 4.

Membatasi aktifitas Mengajarkan perawatan luka Mengajarkan pola hidup bersih dan sehat. Hand hygiene 4

12 Nasehat pulang / instruksi control

1. Tekankan untuk melakukan Control sesuai waktu yang ditentukan dokter DPJP 2. Obat diminum secara teratur 3. Diet lunak 4. Menjaga kebersihan makanan dan minuman 5. Meminimalis aktifitas berat. Mengajarkan pola hidup sehat 6. Mengajarkan perawatan luka 7. Mengajarkan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka 8. Penderita harus dapat diyakinkan cuci tangan dengan sabun setelah defekasi

13 Prognosis 14 Penelaah kritis

Dubia ad bonam Dr. Datuk Simon, Sp.B Tim Mutu / Tim C.P 1. Hari rawat sesuai PPK 2. Berat badan tidak menurun drastis 3. Skala nyeri 1-3 4. Tidak ada tanda-tanda infeksi  Diagnosis keperawatan NANDA (NIC & NOC) 20092010  Kapita selekta kedokteran edisi ke 3 jilid ke 2, 20002001

15 Indicator ( harus terukur)

16 Kepustakaan

RS KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN CLINICAL PATHWAY

NAMA PASIEN

:

JENIS KELAMIN :

NO. RM

:

TANGGAL MASUK

:

TANGGAL LAHIR

:

RUJUKAN

:

TINDAKAN

: APENDIKTOMY CITO ( APENDICITIS AKUT)

PENGIRIM

:

DP JP

: DOKTER BEDAH DIGESTIV

HARI KE 0

KEGIATAN

1.

I. PENDAFTARAN Catat identitas pasien

1

2

3

KETERANGAN

Hari ke 0 persiapan operasi di 5

IGD dan operasi darurat. 2. 3. 4. 5. 1.

2.

Siapkan status Periksa kelengkapan status Memberikan status dan kartu berobat Pemasangan gelang pasien II. PENEGAKAN DIAGNOSIS Pencatatan Pasien Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Keadaan Umum Pemeriksaan Penunjang LABORATORIUM

Sampai pemeriksaan lab diambil oleh perawat IGD

Darah lengkap Gula Darah Sewaktu Urine Lengkap HBSAg Tes kehamilan

1.

2.

3.

4.

5.

Dikerjakan jika ada indikasi Pada wanita usia produktif tanpa melihat status perkawinan

Bleeding Time EKG RADIOLOGI Thorax Foto Apendicogram / USG III. PRA OPERASI Visite dokter bedah, konsultan bedah digestif Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan keadaan Umum Pemeriksaan Vital Sign Konsultasi dokter spesialis Penyakit Dalam Obgyn Anestesi Edukasi Penjelasan diagnosa Rencana Tindakan Tata cara Tujuan Risiko Komplikasi Prognosa Persetujuan Tindakan / Informed Consent

Dikerjakan jika ada indikasi Dikerjakan jika ada indikasi DPJP

Pemeriksaan toleransi operasi Konsultasi atas Indikasi Pemeriksaan Pre, Durante dan 24 jam post op

Dijelaskan oleh dokter DPJP dan ditanda tangani pasien / keluarga dan dokter dilembar edukasi Di tanda tangani keluarga / pasien, dokter dan saksi di lembar persetujuan tindakan.

Asuhan Keperawatan Mengukur tanda vital pasien Mempuasakan pasien 6

6.

1.

2.

3.

Memberikan obat sesuai instruksi dokter Memasang infus Memberikan dukungan dan motivasi Memasang kateter Mengkaji tingkat kenyamanan pasien Melakukan skin tes sebelum pemberian antibiotic Pemberian obat Antibiotika Antibiotika Injeksi Ceftriaxon / Cefotaxim IVFD Ringer Laktat Dextrose 5% IV. OPERASI Pembiusan Anestesi SPINAL Buvipacain Midazolam Fentanyl Catapres Propofol Ketamin Analgetik Morfin Ketorolac Tramadol Clopedine Antiemetik Ondansentron Metoclopramid IVFD Ringer Laktat Dextrose 5% Obat lain Asam traneksamat Pembedahan Prosedur pembedahan Pasien terlentang dalam pembedahan Antiseptik daerah operasi Memotong jaringan usus buntu Mengecek kelengkapan alkes dan instrument Jahit luka operasi Asuhan Keperawatan Mensterilkan Instrumen dan linen Memanggil pasien dari rawat inap Menerima pasien yang akan dioperasi (mengidentifikasi pasien) Memeriksa kelengkapan status / RM Memakaikan pakaian operasi kepada pasien Menyiapkan obat dan alkes Menyiapkan ruang operasi 7

Perawat kamar bedah

Perawat kamar bedah Cefotaxim 2-4 g/hr/2-4 dosis Ceftriaxon 1-2 g/hr/1- 2 dosis

DP JP Anestesi Atas Indikasi Atas Indikasi Atas Indikasi Atas Indikasi Atas Indikasi

Atas Indikasi

DP JP Bedah

Perawat ok Perawat ok Perawat ok Perawat ok Perawat ok Perawat ok Perawat ok

1.

2.

3.

4.

Meletakkan pasien di meja operasi Membantu dokter anestesi Menata instrument Membantu operator di ruang operasi Memindahkan pasien keruang pemulihan Melakukan observasi di ruang pemulihan Memberitahu ruangan untuk mengambil pasien Memcuci alkes dan instrument V. POST OPERASI Visite Dokter Dokter Anestesi Dokter Bedah Pemeriksaan Penunjang Patologi anatomi Darah lengkap Asuhan Keperawatan Menyerahkan pasien dari Ok ke perawat ruangan Mengambil pasien dari ruang operasi Mengobservasi tanda vital Mengobservasi perdarahan Mengobservasi balance cairan Memeriksa bising usus Memberikan obat sesuai instruksi dokter Mengobservasi rasa nyeri pada pasien Memberikan makanan sesuai diet Membantu mobilisasi pasien Memandikan pasien Memberikan dukungan dan motivasi pada pasien Pemberian obat IVFD Dextrose 5% Antibiotika Antibiotika injeksi Cefotaxim / Ceftriaxon Antibiotika Oral Ciprofloxacin

6.

Pemeriksaan jaringan usus buntu Dikerjakan jika ada indikasi

Perawat ruangan

1 x 24 jam dari operasi 2 x 500 mg/hr (dibawa pulang) Dibawa pulang

Cefadroxil Analgetika Analgetika Oral Asam mefenamat

5.

Penata anestesi Perawat ok Perawat ok Perawat ok Perawat ok Perawat ok

3 x 500 mg/hr (dibawa pulang)

Analgetik Suppositoria Profenid sup Diit Makanan ML MB Ganti Verban VI. ADMINISTRASI PASIEN PULANG 8

1.

2.

Hidup Ijin dokter Membuat resep untuk pulang Membuat resume medis sebelum pasien pulang Membuat rekapitulasi pemakaian obat dan alkes Kembalikan sisa obat tidak terpakai ke apotik Memeriksa bukti pembayaran Menyerahkan surat kontrol Pendidikan kesehatan (penyuluhan ) Meninggal Membuat resume medis Merekapitulasi pemakaian obat dan alkes Membuat surat keterangan meninggal Serah terima dengan pihak keluarga

Jakarta , Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr.

RS KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN CLINICAL PATHWAY

NAMA PASIEN

:

JENIS KELAMIN :

NO. RM

:

TANGGAL MASUK

:

TANGGAL LAHIR

:

RUJUKAN

:

TINDAKAN

:HERNIOTOMY

PENGIRIM

:

DP JP

: DOKTER BEDAH DIGESTIV

HARI KE KETERANGAN

9

KEGIATAN

1. 2. 3. 4. 5. 1.

2.

0

I. PENDAFTARAN Catat identitas pasien

1

2

3

Hari ke 0 persiapan operasi di IGD dan operasi darurat.

Siapkan status Periksa kelengkapan status Memberikan status dan kartu berobat Pemasangan gelang pasien II. PENEGAKAN DIAGNOSIS Pencatatan Pasien Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Keadaan Umum Pemeriksaan Penunjang LABORATORIUM

Sampai pemeriksaan lab diambil oleh perawat IGD

Darah lengkap Gula Darah Sewaktu Urine Lengkap HBSAg

Dikerjakan jika ada indikasi

Bleeding Time EKG RADIOLOGI Thorax Foto

Usia > 40 thn Dikerjakan jika ada indikasi

1.

2.

III. PRA OPERASI Visite dokter bedah, konsultan bedah digestif Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan keadaan Umum Pemeriksaan Vital Sign Konsultasi dokter spesialis Penyakit Dalam

DPJP

Pemeriksaan toleransi operasi Konsultasi atas Indikasi Pemeriksaan Pre, Durante dan 24 jam post op

Obgyn Anestesi 3.

4.

Edukasi Penjelasan diagnosa Rencana Tindakan Tata cara Tujuan Risiko Komplikasi Prognosa Persetujuan Tindakan / Informed Consent

Dijelaskan oleh dokter DPJP dan ditanda tangani pasien / keluarga dan dokter dilembar edukasi Di tanda tangani keluarga / pasien, dokter dan saksi di lembar persetujuan tindakan. 10

5 .

6.

Asuhan Keperawatan Mengukur tanda vital pasien Mempuasakan pasien Memberikan obat sesuai instruksi dokter Memasang infus Memberikan dukungan dan motivasi Memasang kateter Mengkaji tingkat kenyamanan pasien Melakukan skin tes sebelum pemberian antibiotic Pemberian obat Antibiotika Antibiotika Injeksi

Perawat kamar bedah

Perawat kamar bedah Cefotaxim 2-4 g/hr/2-4 dosis Ceftriaxon 1-2 g/hr/1- 2 dosis

Ceftriaxon / Cefotaxim

1.

2.

3.

IVFD Ringer Laktat Dextrose 5% IV. OPERASI Pembiusan Anestesi SPINAL Buvipacain Midazolam Fentanyl Catapres Propofol Ketamin Analgetik Morfin Ketorolac Tramadol Clopedine Antiemetik Ondansentron Metoclopramid IVFD Ringer Laktat Dextrose 5% Obat lain Asam traneksamat Pembedahan Prosedur pembedahan Pasien terlentang dalam pembedahan Antiseptik daerah operasi Memotong jaringan usus buntu Mengecek kelengkapan alkes dan instrument Jahit luka operasi Asuhan Keperawatan Mensterilkan Instrumen dan linen Memanggil pasien dari rawat inap

DP JP Anestesi Atas Indikasi Atas Indikasi Atas Indikasi Atas Indikasi Atas Indikasi

Atas Indikasi

DP JP Bedah

Perawat ok Perawat ok 11

1.

2.

3.

4.

Menerima pasien yang akan dioperasi (mengidentifikasi pasien) Memeriksa kelengkapan status / RM Memakaikan pakaian operasi kepada pasien Menyiapkan obat dan alkes Menyiapkan ruang operasi Meletakkan pasien di meja operasi Membantu dokter anestesi Menata instrument Membantu operator di ruang operasi Memindahkan pasien keruang pemulihan Melakukan observasi di ruang pemulihan Memberitahu ruangan untuk mengambil pasien Memcuci alkes dan instrument V. POST OPERASI Visite Dokter Dokter Anestesi Dokter Bedah Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap Asuhan Keperawatan Menyerahkan pasien dari Ok ke perawat ruangan Mengambil pasien dari ruang operasi Mengobservasi tanda vital Mengobservasi perdarahan Mengobservasi balance cairan Memeriksa bising usus Memberikan obat sesuai instruksi dokter Mengobservasi rasa nyeri pada pasien Memberikan makanan sesuai diet Membantu mobilisasi pasien Memandikan pasien Memberikan dukungan dan motivasi pada pasien Pemberian obat IVFD

Perawat ok Perawat ok Perawat ok Perawat ok Perawat ok Penata anestesi Perawat ok Perawat ok Perawat ok Perawat ok Perawat ok

Dikerjakan jika ada indikasi Perawat ruangan

Perawat ruangan

Dextrose 5% Antibiotika Antibiotika injeksi Cefotaxim / Ceftriaxon Antibiotika Oral Ciprofloxacin

1 x 24 jam dari operasi 2 x 500 mg/hr (dibawa pulang) Dibawa pulang

Cefadroxil Analgetika Analgetika Oral Asam mefenamat

3 x 500 mg/hr (dibawa pulang)

Analgetik Suppositoria Profenid sup Diit Makanan 12

5.

ML MB Ganti Verban

6. 1.

2.

VI. ADMINISTRASI PASIEN PULANG Hidup Ijin dokter Membuat resep untuk pulang Membuat resume medis sebelum pasien pulang Membuat rekapitulasi pemakaian obat dan alkes Kembalikan sisa obat tidak terpakai ke apotik Memeriksa bukti pembayaran Menyerahkan surat kontrol Pendidikan kesehatan (penyuluhan ) Meninggal Membuat resume medis Merekapitulasi pemakaian obat dan alkes Membuat surat keterangan meninggal Serah terima dengan pihak keluarga

Jakarta , Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Datuk Simon,Sp.B

PANDUAN PRAKTEK KEPERAWATAN TATA LAKSANA PENYAKIT KSM BEDAH RS KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

DIAGNOSIS HERNIA INGUINALIS (ICD X : K40.0) 1. Pengertian (Defenisi)

Penonjolan sebagian dari organ maupun jaringan melewati pembukaan abnormal pada dinding sekitarnya . hernia paling sering terjadi pada dinding abdomen, tepatnya pada daerah yang aponeurosis dan fasianya tidak dilindungi oleh otot. Bagian 13

tersebut terutama pada region inguinal, femoral umbilical linea alba, dan bagian bawah linea semilunaris. 2. Masalah keperawatan

3. Diagnosa keperawatan

4. Intervensi keperawatan

1. 2. 3. 4.

Nyeri Resiko tinggi terjadi infeksi Kerusakan integritas kulit Gangguan citra tubuh

1. Nyeri faktor yang berhubungan : insisi ,distensi abdomen, dan imobilitas 2. Infeksi ,Risiko factor risiko: statis cairan tubuh, perubahan peristaltic,depresi respon inflamasi, prosedur invasive dan jalur vena, insisi pembedahan, kateter urine. 3. Integritas kulit, kerusakan Faktor mekanik, hambatan dan jalur invasive, eksresi dan sekresi, status gizi, perubahan sensasi. 4. Citra tubuh, gangguan Faktor yang berhubungan : pembedahan 1. Kaji dan catat kualitas, lokasi, skala nyeri dan durasi nyeri, 2. Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan tehnik relaksasi saat nyeri 3. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi 4. Kurangi penekanan pada daerah abdomen. 5. Observasi tanda- tanda vital, 6. observasi tanda- tanda infeksi, 7. lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptic. 8. Kaji tingkat cemas, 9. jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping tindakan yang dilakukan 10. Observasi adanya drainase dan kemerahan 11. Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya pembengkakan. 12. Kaji keadaan luka dan tanda- tanda infeksi 13. Lakukan persetujuan tindakan dengan keluarga. 14. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy antipiretik. 15. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet 16. Kaji pola nutrisi 17. Timbang berat badan 18. Anjurkan tirah baring 19. Pertahankan cairan intra vena. 20. Jalin hubungan kepercayaan. 21. Berikan pendidikan kesehatan. 22. Beritahu pasien untuk menghindari mengejan, meregang, batuk dan mengangkat benda yang berat 14

23. Ajarkan pasien pemasangan penyokong skrotum/ kompres es yang sering diprogramkan untuk membatasi edema dan pengndalian nyeri. 24. Beritahu pasien mekanika tubuh yang tepat untuk bergerak dan mengangkat

1. Observasi

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Hitung intake dan output cairan Skala nyeri ( 0- 10) Observasi tanda- tanda vital sign Pemeriksaan bising usus ukur kebutuhan nutrisi dan berat badan. Observasi tanda- tanda vital sign Observasi adanya perdarahan. Observasi adanya infeksi.

2. Evaluasi

1. Skala nyeri 1-3 2. Porsi makan habis 3. Defekasi kembali normal ( konsistensi, frekuensi seperti sebelum sakit

4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Tidak ada tanda- tanda infeksi Bising usus normal Berat badan tidak turun drastis Vital sign dalam batas normal Porsi makan habis Tidak ada tanda-tanda kekurangan cairan (turgor elastis, produksi urin normal,mukosa bibir lembab, bibir tidak pecah- pecah)

3. Informasi dan edukasi

1. 2. 3. 4 5.

Tirah baring / bed rest 1x 24 jam post op Diet lunak Hand hygiene Mobilisasi duduk Mobilisasi berjalan

4. Discharge planning

1. 2. 3. 4.

Membatasi aktifitas Mengajarkan perawatan luka Mengajarkan pola hidup bersih dan sehat. Mengedukasi pasien menggunakan celana hernia.

5. Nasehat pulang / instruksi control

1. Tekankan untuk melakukan Control sesuai waktu yang 15

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. Prognosis

ditentukan dokter DPJP Obat diminum secara teratur Diet lunak Menjaga kebersihan makanan dan minuman Meminimalkan aktifitas berat. Mengajarkan pola hidup sehat Mengajarkan perawatan luka Mengajarkan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka Penderita harus dapat diyakinkan cuci tangan dengan sabun setelah defekasi Dubia ad Bonam

11. Penelaah kritis

Dr. Datuk Simon, Sp.B Tim Mutu / Tim C.P

12. Indicator ( harus terukur)

1. 2. 3. 4.

Hari rawat sesuai PPK Berat badan tidak menurun drastic Skala nyeri 1-3 Tidak ada tanda-tanda infeksi

1. 2. 3. 4. 5.

Diagnosis keperawatan NANDA (NIC & NOC) 2009-2010 http://wwwmedicastore.com/ http://www.pubmed.com/ Keperawatan medical bedah, swearingen. Edisi II.EGC.2001 Kapita selekta kedokteran edisi ke 3 jilid ke 2,2000-2001

5. Kepustakaan

PANDUAN PRAKTEK KLINIS TATA LAKSANA PENYAKIT KSM BEDAH RS KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN HERNIA INGUINALIS (ICD X : K40.0) 1. Pengertian (Defenisi)

Penonjolan sebagian dari organ maupun jaringan melewati pembukaan abnormal pada dinding sekitarnya .hernia paling sering terjadi pada dinding abdomen, tepatnya pada daerah yang aponeurosis dan fasianya tidak dilindungi oleh otot. Bagian tersebut terutama pada region inguinal, femoral umbilical linea alba, dan bagian bawah linea semilunaris 16

2. Anamnesis

1. Adanya benjolan diselangkangan / kemaluan. 2. Nyeri pada benjolan 3. Mual 4. Muntah

3. Pemeriksaan Fisik

1.

Terdengar bising usus pada benjolan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri (tampak benjolan pada hernia) 2. Periksa cincin hernia dengan mengikuti fasikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis interna ( pada keadaan normal jari tidak akan dapat masuk) 3. Adanya penekanan massa pada ujung jari saat Penderita disuruh mengejan sedang bila menekan sisi jari maka diagnosanya adalah hernia inguinalis medialis.

4. Kriteria Diagnosis

1. Memenuhi kriteria diagnosis 2. Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik

5. Diagnosis Kerja

Herniotomi

6. Diagnosis Banding

1. Hidrokel 2. Limfadenopati inguinal 3. Lipoma

7. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium a.Darah lengkap b. Masa perdarahan & pembekuan c. HBSAg d, Urin lengkap

.

3. Penatalaksanaan

2. Pemeriksaan Radiologi a. Rongen thorax b. EKG 1. Tindakan bedah elektif 2. Operasi dengan bius spinal atau bius umum 3. Open Herniotomi dengan mesh

4. Edukasi

1. Penjelasan diagnosa, diagnosa banding dan pemeriksaan penunjang 2. Penjelasan rencana tindakan, lama tindakan, resiko dan komplikasi 3. Penjelasan Alternatif Tindakan 4. Penjelasan perkiraan lama dirawat

5. Prognosis

1. Dubia ad bonam

6. Tingkat Evidens : (II/III/IV)

II : Berdasarkan PPK Fakultas III : Berdasarkan Keilmuan Dokter 17

IV : Kesepakatan di RS 7. Tingkat Rekomendasi : (B/C/D)

B : Direkomendasi dari Fakultas C : Direkomendasi oleh Dokter D : Direkomendasi oleh RS

8. Penelaah Kritis

Nama Dokter (yang terlibat) : dr. Datuk Simon Sp.B.A Tim Mutu / Tim C.P

9. Indikator Medis

1. Tidak terjadi infeksi luka operasi (ILO) 2. Keluhan berkurang

10. Kepustakaan

1. Kapita Selekta kedokteran edisi kedua, Media Aesculapius fakultas kedokteran UI 1989. 2. Buku ajar Ilmu Bedah,, Sjamsu Hidayat

PANDUAN PRAKTEK KLINIS TATA LAKSANA PENYAKIT KSM BEDAH RS KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN APPENDICITIS INFILTRAT (ICD X : K35.3) Apendicitis infiltrate adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum usus- usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa ( appendiceal mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke -4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. 3. Anamnesis

4. 5. 6. 6. 7.

Kesadaran Tanda-tanda vital (TD,N,Sh,RR) Nyeri di daerah umbilicus atau periumbilikus Anoreksia malaise 18

8. Muntah 9. Mual 10. Demam 11. Konstipasi 12. Diare 13. Nyeri abdomen kanan bawah 3. Pemeriksaan Fisik

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nyeri tekan McBurney Rovsing sign Spoas sign Blumberg sign Obturator sign Rectal toucher

4.Kriteria Diagnosis

1. Memenuhi kriteria diagnosis 2. Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik

5.Diagnosis Kerja 6 Diagnosis Banding

7. Pemeriksaan Penunjang

Appendiktomi 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Simple acute gastroenteritis Adenitis kelenjar mesentrium dan invaginasi Urolitiasis dextra UTI dextra Atnekcitis Kista ovarium KET Kolestisis akut Perporasi ulkus duodeni

1. Pemeriksaan laboratorium a Darah lengkap b. Masa perdarahan & pembekuan c HBSAg d d. Urin lengkap e Tes kehamilan ( pada wanita usia

melihat ststus perkawinan 2. Pemeriksaan Radiologi a Rongen thorax b Apendicogram c Foto polos abdomen d USG e CT Scan (apendiceal) 3. Pemeriksaan EKG

19

produktif tanpa

1. Penatalaksanaan

1. Tindakan operatif 2. Operasi dengan bius spinal atau bius umum 3. Open Apendiktomi

2. Edukasi

1. Penjelasan diagnosa, diagnosa banding dan pemeriksaan penunjang 2. Penjelasan rencana tindakan, lama tindakan, resiko dan komplikasi 3. Penjelasan Alternatif Tindakan 4. Penjelasan perkiraan lama dirawat

3. Prognosis

Dubia ad bonam

4. Tingkat Evidens : (II/III/IV)

II : Berdasarkan PPK Fakultas III : Berdasarkan Keilmuan Dokter IV : Kesepakatan di RS

5. Tingkat Rekomendasi : (B/C/D)

B : Direkomendasi dari Fakultas C : Direkomendasi oleh Dokter D : Direkomendasi oleh RS

6. Penelaah Kritis

Nama Dokter (yang terlibat) : dr. Datuk Simon Sp.B.A Tim Mutu / Tim C.P

7. Indikator Medis

1. Tidak terjadi infeksi luka operasi (ILO) 2. Keluhan berkurang 3. Kesesuian dengan hasil PA

8. Kepustakaan

1. Kapita Selekta kedokteran edisi kedua, Media Aesculapius fakultas kedokteran UI 1989. 2. Buku ajar Ilmu Bedah,, Sjamsu Hidayat

20