Panduan Penyusunan Pedoman, KAK Dan SOP

Nomor Revisi Ke Berlaku Tgl

PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN , KERANGKA ACUAN DAN STANDAR OPERASINAL PROSEDUR ( SOP )

PUSKESMAS LAMPIA

Ditetapkan Kepala Puskesmas Lampia

dr. Luther Menon  Nip.19580823 198901 1 001 0 01

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LAMPIA KECAMATAN MALILI  Jl. Poros sulawesi sulawesi Tenggara

BAB I PENDAHULUAN A. Defenisi Pedoman / panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah  –  langkah yang harus dilakukan .Pedoman merupakan dasr untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melaksanakan kegiatan, sehingga dapat diartikan  pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman /  panduan dapat diterapkan denagn baik dan benar melalui penerapan SPO. Kerangka Acuan adalah dokumen perencanaan kegiatan yang berisi penjelasan / keterangan mengenai apa, mengapa, siapa, kapan, dimana, bagaimana, dan berapa perkiraan biaya suatu kegiatan. Dengan kata lain Kerangka Acuan berisi uraian tentang latar belakang , tujuan, ruang lingkup, masukan yang dibutuhkan, dan hasil yang dibutuhkan dari suatu kegiatan. Standar Prosedur Operasional ( SPO ) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi bagaimana dan kapan harus dilakukan dan oleh siapa dilakukan. ( Permenpan No. 35 tahun 2012 )

B. Tujuan Tujuan dari penyusunan panduan ini adalah ;

1.

Sebagai kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah –   langkah yang harus dilakukan.

2.

Sebagai panduan dalam merencanakan suatu kegiatan.

3.

Untuk memberikan panduan bagi seluruh instansi pemerintah pusat dan daerah dalam mengindentifikasi, menyusun, mendokumentasikan, mengembangkan, memonitor, mengevaluasi SOP sesuai dengan tugas dan fungsi apratur negaradan fungsi aparatur  pemerintah.

Sasaran yang diharapkan dapat dicapai melalui pedoman ini adalah : 1. Setiap instansi pemerintah sampai dengan unit yang terkecil memilii SOP –   nya masing  –  masing. 2. Penyempurnaan proses penyelenggaraan pemerintah 3. Ketertiban dalam penyelenggaraan pemerintah 4. Peningkatan kualitas pelayanan kepada masyarakat. BAB II RUANG LINGKUP

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Penanggung Jawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan masyarakat di Puskesmas, baik Kesehatan Masyarakat maupun Upaya Kesehatan Perorangan.

BAB III TATA LAKSANA

A. Pedoman / Panduan

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan maka Puskesmas menyusun/ membuat sistematika buku pedoman / panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk membuat dokumen pedoman atau panduan, yaitu : 1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas untuk memberlakukan pedoman / panduan tersebut. 2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas. 3. Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2 -3 tahun sekali. 4. Bila kementrian Keshatan telah menerbitkan pedoman / panduan untuk suatu kegiatan  pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman / panduan wajib mengicu  pada padoman / panduan yang diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan. 5. Format baku sistematika pedoman / panduan yang lazim digunakan sebagai berikut : 

Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja : BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum Puskesmas BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kulifikasi Personil BAB IX Kegiatan Oerientasi BAB X Pertemuan / rapat XI Pelaporan :





Laporan harian



Laporan Bulanan



Laporan Tahunan

Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman

C. Sasaran Pedoman D. Ruang lingkup Pedoman E. Batasan Operasional BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketengaan C. Jadwal Kegiatan BAB III STANDAR FASILITAS

A. Lingkup Kegiatan B. Metode C. Langkah kegiatan BAB IV LOGISTIK BAB V KESELAMATAN SASRAN KEGIATAN / PROGRAM BAB VI KESEALAMATAN KERJA BAB VII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP 

Format Panduan Pelayanan BAB I DEFENISI RUANG LINGKUP TATA LAKSANA DOKUMENTASI

B. Kerangka Acuan Program / Kegiatan Kerangka Acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP

Program / kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain : Program pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, Kegiatan pelatihan Triase Gawat Darurat dan sebagainya. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan –   kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program / kegiatan, tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap  –   tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapaidenagn  penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.Kerangka Acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota masing - masing atau contoh sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut : a. Pendahuluan

Yang ditulis dalam penduluan adalah hal  – hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya / kegiatan.  b. Latar Belakang Latar belakang adalah alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data –  data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus Tujuan ini merupakan tujuan program / kegiatan. Tujuan Umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangakan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Kegiatan Pokok dan rinrian kegiatan adalah langkah  –   langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program / kegiatan .Oleh karna itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. e. Cara melaksanakan kegiatan Sasaran program adalah metode untuk melaksnakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan audit, dan lain –  lain. f. Sasaran

Sasaran Program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan  –   tujuan uapay / kegiatan. Sasaran program / kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal –  hal sebagai berikut : Sasaran yang baik harus mememnuhi “ SMART “ yaitu : 1) Spesific :

Sasaran

harus

menggambarkan

hasil

spesifik

yang

diinginkan,

bukan

cara

 panyampaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas senigga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik. 2) Measurable :

Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama. 3) Agresive but Attainable :

Apabila

sasaran

harus

dijadikan

standar

keberhasilan,

maka

sasaran

harus

menantang,namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. 4) Result Orientet :

Sedapat mungkin sasaran harus mengspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%. 5) Time Bound :

Sasaran seharusnya dapat dicapai dalam yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan ( sebaiknya kurang dari 1 tahun ). Kalau ada program / kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan

dapat lebih serasi denagan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas –   batas tahun anggaran di Puskesmas. g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap –  tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt. h. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakanpemantauan terhadap pelaksaan  program / kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan,  jadwal tersebut akan dievaluasi setiap bebrapa bulan sekali ( kurun waktu tertentu )., sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan  jadwal, maka dapat segera diperbaikiseningga tidak mengganggu program / kegiatan secara keseluruhan.Kerena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan evaluasi  pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan  pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis didalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. i. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yangditulis dalam kerangka acuan adalah  bagaimana melakukan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaa program / kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota masing- masing. C. Standar Prosedur Operasional ( SPO )

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya : 1. Standard Operating Procedures ( SOP ) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagaai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,  bagaimana dan kapan dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan. ( Permenpan No. 35 tahun 2012 ) 2. Instruksi Kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan melaksanakan suatu pekerjaan apesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai  persyaratan yang telahditetapkan ( Susilo 2003 )

Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan suatu  bagian / unit/ profesi sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari suatu bagian / unit / profesi.Prinsip dalam penyususnan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang yang dikerjakan, buktikan dan tindalk lanjut serta dapat ditelusur hasilnya. 3. Standar Prosedur Operational (SPO) adlah suatu perangkat instruksi / langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Istilah ini digunakan di undang  –   undang no.29 tahun 2004, tentang Praktek kedolkteran dan Undang –   undang no.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan , yaitu : 

Prosedur yang telah ditetapka disingkat Protap



Oesedur untuk panduan kerja ( Prosedur Kerja disingkat PK )



Prosedur untuk melakukan tindakan



Prosedur penatalaksanaan



Petunjuk pelaksanaan disingkat juklak



Petunjuk pelayanan secara tehnis disingkat juknis



Prosedur

untuk melakukan tindakan klinis; protokol klinis, Algoritma /

clinical pathway Karena beraneka ragam istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur

( SOP ) “

sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan No.35 tahun 2012 . Prosedur yang dimaksud dalam istilah “ Standar Operasional Prosedur

(SOP) “

 bersifat institusi ataupun perorangan sebagai profesi sehingga lebih tepat karena  prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akrediatasi FKTP ini adlah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi , semeentara istilah “ Standar Prosedur Operasioanal ( SPO )” yang digunakan dalam undang  –   undang praktek kedokteran maupun dalam undang –   undang kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi. 4. Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten / seragam dan aman, dlam rangka meningkatakan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. 5. Manfaat SOP 

Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas



Mendokumentasikan langkah –  langkah kegiatan



Memastikan

staf

Puskesmas

memahami

bagaimana

melaksanakan

 pekerjaannya. Contoh : SOP Pemberian Informasi , SOP Pemasangan Infus, SOP Pemindahan Pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.

6. Format SOP 1. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh  pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas yang diberlakukan 2. Format merupakan format minimal, oleh karna itu format ini dapat dberi tambahan meteri kolom misalnya nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP.Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah  –  langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan laina  –   lain, namuntidak boleh mengurangi item –  item yang ada di SOP. Format SOP sebagai berikut : Logo

Judul SOP  No. Dokumen : SOP

 No. Revisi

:

Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas

Tanggal Terbit :

Nama instansi

Halaman

1.

Pengertian

2.

Tujuan

3.

Kebijakan

4.

Referensi

5.

Prosedur / langkah - langkah

6.

Unit terkait

:

Nama, Nip

Penjelasan : Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel / kotak adalah nama Puskesmas dan logo,

judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit, dan tandatangan Kepala

Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur / langkah –  langkah dan unit terkait boleh tidak diberi kotak / tabel

7. Petunjuk pengisian SOP

a) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten / Kota, nama

organisasi adalah nama Puskesmas, atau logo dan nama dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama b) Kotak Heading masing  –   masing kotak ( Puskesmas, judul Sop, No.

Dokumen, No. Revisi, Halaman SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas diisi sebagai berikut : 

Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman  pertama kotak heading harus lengkap untuk halaman  –   halaman  berikutnya kotak

heading

dapat

hanya

memuat

kotak

nama

Puskesmas, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi, dan halaman 

Kotak Puskesmas /klinik diberi nama Puskesmas dan Logo Pemerintah Daerah, atau logo dan nama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

 

Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.  No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang  berlaku di Puskesmas /FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.



 No. Revisi : diisi dengan status revisi dapat menggunakan huruf,contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi

huruf

B

dan

seterusnya.

Tetapi

dapat

juga

dengan

angka,misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1 danseterusnya. 

Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total total halaman untuk SPO tersebut, misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua 2/5, halaman terakhir : 5/5.



SPO diberi penamaan sesuai ketentuan ( Istilah ) yang digunakan Puskesmas / FKTP, misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap,  petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja, dan sebagainya, namun didal am akreditasi Puskesmas dan FKTP memakai istilah SPO.



Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO tersebut



Ditetapkan Kepada Puskesmas/FKTP : diberi tantangan Kepala Puskesmas / FKTP dan nama jelasnya.

c) Isi SPO

Isi dan SPO minimal adalah sebagai berikut : 

Pengertian  : yang paling awal diberi judul SPO adalah, dan dan berisi

 penjelasan dan atau defenisi tentang istilah yang mungkin sulit

dipahami atau menyebabkan salah pengertian / meningbulkan mutu  persepsi 

Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik, kata kunci : “

Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk .......” 

Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas / FKTP yang menjadi

dasar

dibuatkan

SPO

tersebut.

Dicantumkan

kebijakan

yang

mendasari SPO tersebut contoh SPO imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas

no.005/2014

Tentang Pelayanan Imunisasi 

Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan

SPO, bisa berbentuk buku, peraturan perundang –   undangan, ataupun  bentuk lain sebagai bahan pustaka. 

Langkah  –  langkah  : bagian ini merupakan bagian utama yang

menguraikan langkah –   langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. 

Unit Terkait : berisi unit  –   unit dan atau prosedur terkait dalam

 proses kerja tersebut. Dari keenam isi SPO sebagaimana diuraikan diatas, dapat ditambahkan antara lain,  bagan alir, dokumen terkait, dokumen terkait, dsb menyusuaikan dengan format SPO yang ditentukan oleh Perintah Daerah, yang penting dalam satu organisasi menggunakan satu formal yang seragam.

Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart) :

Didalam penyusunan prosedur maupun intruksi kerja sebaiknya dalam langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir / bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro. 

Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar darimproses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol  balok.



Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut : o

Awal kegiatan

o

Akhir kegiatan

?

ya o

Simbul keputusan tidak

o

Penghubung

o

Dokumen

o

Arsip

d) Tata Cara Pengelolaan SPO

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SPO, 2) Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SP O Puskesmas Klinik, 3) Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO. e) Tata Cara Penyusunan SPO

Hal-hal yang perlu diingat : 1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO, 2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO, 3) Bagaimana SPO dapat dikenali, 4) Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait, 5) Bagaimana mengendalikan SPO : penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi kepada siapa. 6) Syarat penyusunan SPO : o

Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memilki SPO atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.

o

Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan  pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas / FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SPO.

o

SPO harus melupakan  flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksanaan atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.

o

Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.

o

SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas.

o

SPO harus menggunakan kalimat perintah / instruksi denagn bahasa yang dikenal pemakai.

o

SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO  pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan, dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikutimperkembangan Ilmu

Pengetahuan

dan

Teknologi

(IPTEK)

kesehatan,

dan

memperhatikan aspek keselamatan pasien. f) Proses penyusunan SPO

1) SPO disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan  penyusunan dokumen akreditasi Pusmesmas / FKTP ini. 2) Penyusunan SPO dapat dikoordinir oleh tim mutu / tim akreditasi Puskesmas / FKTP dengan mekanisme sebagai berikut : a. Pelaksana atau unit kerja / upaya menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.  b. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu / tim akreditasi. c. Fungsi tim mutu / tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SPO adalah : 1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan, 2) Mengkoordinir proses pembuatan SPO sehingga tidak terjadi duplikasi SPO / tumpang tindih SPO antar unit, 3) Melakukan

cek

ulang

terhadapa

SPO-SPO

yang

akan

ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, 4) Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO dapat diketahui berapa

 banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi, minimal

SPO-SPO

apa

saja

yang

harus

ada.

SPO

yang

dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di Puskesmas / FKTP. Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut. 5) Mengingat SPO merupakan  flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,  penulisan SPO adalah dimulai dengan membuar  flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya dalah dengan membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya. 6) Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas / Kepala Klinik. 7) Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan. g) Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO  : 1) Ada komitmen dari Kepala Pusmesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya. 2) Adanya fasilitator / petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO. 3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati. 4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO. 5) Tata cara penomoran SPO. Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan  pengendalian dokumen, dengan ketentuan : a. Semua SPO harus diberi nomor,  b. Puskesmas / FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman, c. Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas / FKTP, atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.

6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai berikut : a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas / FKTP mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat membentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SPO/KIA.KB. dan lain sebagainya (namun tergantung didalam pedoman tata naskah yang berlaku.  b)  Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja upaya Puskesmas / FKTP. c) Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait / unit pemakaian SPO. 7) Tata cara penyimpanan SPO a) Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.  b) SPO asli (master dokumen / SPO yang sudah dinomor dan ditandatangani)

agar

disimpan

di

sekretariat

Tim

Akreditasi

Puskesmas /FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas /FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara  pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan SPO yang asli harus rapiu, sesuai dengan metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan. c) SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas ? FKTP, dimana SPO tersebut dipergunakan. Biala SPO tersebut tidak  berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha dapat memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO yang asli agar dapat tetat disimpan, dengan lama  penyimpanan sesuai ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas / FKTP. d) SPO di unit upaya Puskesmas / FKTP harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana. 8) Tata Cara Pendistribusian SPO a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SPO agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini

dilakukan oleh tim mutu atau bagian tata usaha Puskesmas /FKTP sesuai pedoman tata naskah.  b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima. c) Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya. d) Bagi Puskesmas / Klinik yang sudah menggunakan

e-file

maka

distribusi SPO bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otoritas disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuat SPO. 9) Evaluasi SPO Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun penerapan SPO. a) Evaluasi penerapan/kebutuhan terhadap SPO dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah  –   langkah dalam SPO. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list. o

Daftar tilik adalah daftar ukuran kerja

( action ) yang

dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, kerjakan, dan diberi tanda ( check –  mark ). o

Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.

o

Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SPO yang kompleks.

o

Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah  pelaksanaan dan monitoring SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri. a)

Langkah –  langkah menyusun daftar tilik Lahkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya. o

Gambarkan flow –  chart dari prosedur tersebut.

o

Buat daftar kerja yang harus dilakukan

o

Susun urutan kerja yang harus dilakukan

o

Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu.

o

Lakukan uju –  coba

o

Lakukan perbaikan daftar tilik

o

Standarisasi perbaikan daftar tilik.

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalm langkah –   langkah kegiatan, dengan rumus sebagai  berikut : Compliance rate ( CR ) =

Ya

x100%

∑ ya + tidak   b) Evaluasi isi SPO Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan

o

minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing –  masing unit kerja Hasil

o

evaluasi

:

SPO

masih

tetap

bisa

dipergunakan/direvisi. Perbaikan/revisi isi SPO  bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya. o

Perbaikan / revisi perlu dilakukan bila : 

Alur Spo sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada



Adanya Teknologi

perkembangan (

IPTEK

Ilmu )

dan

pelayanan

kesehatan 

Adanya perkembangan organisasi atau kebijakan baru.

 o

Adanya perubahn fasilitas

Pergantian Kepala Puskesmas, bila SPO memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu revisi.

h) Pengendalian Dokumen dan Rekam Implementasi

1. Pengertian dokumen adalah semua dokumen yang harus disiapkan Puskesmas yang merupakan regulasi internal yang berlaku di Puskesmas. Dokumen tersebut disusun disesuaikan dengan persyaratan yang diminta oleh standar Akreditasi. 2. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti objektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. 3. Pengendalian

dokumen

atau

rekam

implementasi

adalah

sistem

 penyimpanan dan dokumen dan rekam implementasi. Pengendalian dokumen sebagaimana dipersyaratkan oleh standar akreditasi meliputi : a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit

 b. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan dan persetujuan  pemberlakuan ulang dokumen. c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkan tersedia ditempat pengguna. e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi. f.

Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang

penting

untuk

perencanaan

dan

operasional

sistem

manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan. g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluarsa dan untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefenisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,  penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/rekam

implementasi harud

dapat terbaca, segera dan dapat

diakses kembali. Untuk memperjelas dokumen akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh –  contoh dokumen sebagai lampiran dari dokumen ini. i)

Penataan Dokumen

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokkan

berdasarkan

masing

 –  

masing

bab/kelompok

 pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen  penilaian dan diberikan daftar secara berurutan.