Panduan Penjabaran Asuhan Pasien Dengan Pola S-o-A-p 2

PANDUAN PENJABARAN ASUHAN PASIEN DENGAN POLA S-O-A-P PADA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Asuhan pasien adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien oleh praktisi para professional pemberi asuhan. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan semua PPA sehingga pengintergrasian dan koordinasi aktivitas asuhan menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien.Penyusunan asuhan terdiri dari : 1. Data dasar Berisi semua informasi yang telah dikaji ketika klien pertama masuk RS SAKINA IDAMAN yang mencakup pengkajian keperawatan. Ada 2 tipe data pada pengkajian meliputi a. Data subjektif Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. b. Data objektif Data yang dapat di observasi dan di ukur. 2. Daftar masalah Berisi tentang masalah yang di identifikasi dan data dasar yang disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis oleh orang yang pertama kali bertemu dengan pasien atau yang diberi tanggung jawab. 3. Rencana perawatan Rencana asuhan dikembangkan dalam waktu paling lama 24 jam setelah pasien diterima di rawat inap. Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah dan untuk setiap perencanaan harus mencerminkan tujuan yang bersifat individual, objektif dan sasaran asuhan yang realistic untuk memungkinkan asesmen ulang dan revisi rencana pelayanan. Perencanaan awal terdiri dari 3 bagian : a. Diagnostic Identifikasi data olehdokter, perawat dan kolaborasi pemeriksaan penunjang. b. Usulan terapi Usulan terapi berdasarkan masalah :obat, aktivis, diit, penanganan khusu, observasi yang harus dilakukan.

c. Pendidikan pasien Identifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan jangka panjang. 4. Catatan perkembangan Semua proses asuhan pasien harus dicatat dalam berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien di RS SAKINA IDAMAN mulai dari asesmen awal sampai pada resume pulang. Pencatatan dalam rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented Medical Record (POMR) dengan pola SOAP a. S : berisi data subjektif dari keterangan atau keluhan pasien b. O : berisi data objektif atau fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik dan penunjang c. A : berisi analisis yang merupakan kesimpulan atau diagnosis yang dibuat berdasarkan S dan O d. P : berisi planning atau rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien