Panduan Pengorganisasian Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien b5 2015

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Organisasi dan Tata Kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin ini merupakan pelaksanaan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1673/Menkes/Per/XII/ 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, Peraturan Menteri Kesehatan RI

Nomor

1045/MENKES/PER/XI/2006

tentang

Pedoman

Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan dan Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Hasan Sadikin Nomor HK.03.06/E013/556/I/2012 tentang Pedoman Pengorganisasian RSUP Dr. Hasan Sadikin. B. Maksud dan Tujuan 1. Maksud Organisasi dan Tata Kerja ini dimaksudkan sebagai acuan bagi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi pekerjaannya. 2. Tujuan a. Terselenggaranya sistem tata

kerja

pelayanan

di

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

b. Adanya kejelasan dalam melaksanakan tugas pokok

dan fungsi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

1

C. Ruang Lingkup Ruang lingkup Organisasi dan Tata Kerja ini meliputi : visi, misi, falsafah, nilai-nilai dan tujuan

rumah sakit, susunan

organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, uraian jabatan, tata hubungan kerja, pola ketenagaan dan kualifikasi personil, kegiatan orientasi, pertemuan rapat dan pelaporan. D. Pengertian 1. RSUP Dr. Hasan Sadikin, selanjutnya disebut RSHS adalah Rumah Sakit Pemerintah

yang bidang usahaya

berada dalam lingkup tugas dan kewenangan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, dipimpin oleh seorang Kepala dengan sebutan Direktur Utama. 2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah unit kerja yang dipimpin oleh seorang Ketua yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama. 3. Subkomite adalah unit di bawah Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang dipimpin oleh Ketua Subkomite dengan tugas membantu pelaksanaan tugas dan fungsi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. 4. Koordinator adalah kelompok kerja

yang

bertugas

membantu kegiatan pelaksanaan para Ketua Subkomite.

2

BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (RSHS) merupakan rumah sakit milik

Kementerian Kesehatan. Sejak diresmikan

pada tahun 1923, RSHS telah berkembang menjadi rumah sakit besar di Jawa Barat yang berfungsi sebagai Rumah Sakit Rujukan Puncak untuk Provinsi

Jawa Barat dan sebagai Rumah Sakit

Pendidikan bagi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran dan institusi pendidikan tenaga kesehatan lainnya. Karena

kemampuannya

dalam memberikan

pelayanan

spesialistik dan subspesialistik luas, pada taggal 18 Oktober 2004 RSHS ditetapkan oleh Departemen Kesehatan

sebagai Rumah

Sakit Kelas A. Pada tahun 2014 RSHS ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan RI sebagai salah satu rumah sakit rujukan nasional melalui

Kepmenkes

Nomor

HK.02.02/MENKES/390/2014,

tentang Rumah Sakit Rujukan Nasional. RSHS berlokasi di Jl. Pasteur No. 38 Bandung dengan luas tanah 86.000 m2 dan luas bangunan 115.163m2. Lokasi RSHS tersebut mudah dijangkau dari berbagai arah baik melalui darat maupun udara.

3

Sejalan dengan perkembangan IPTEKDOK dan tuntutan masyarakat yang semakin meningkat terhadap mutu pelayanan yang

lebih

baik,

pada

tahun

1995

dibuat

Master Plan

Pengembangan RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dengan tujuan untuk menjadi

Model Rumah Sakit Pendidikan di Indonesia.

Filosopi dari master plan tersebut adalah intergasi pelayanan medis dan pendidikan kedokteran untuk peningkatan kualitas hidup manusia (integration of medical service and medical education for the improvement of human life. Untuk mewujudkan tujuan dan filosofi tersebut pengembangan RSHS dalam master plan mengacu pada Integrated Physical Building and Management Concept antara RSHS dan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Berdasarkan master plan tersebut, pada tahun 1997 mulai diimplementasikan pembangunan

dengan

Gedung

realisasi

Central

fase

Operating

I

yang Theater

meliputi (COT),

Emergency Unit (EU), Intensive Care Units (ICU, CICU, NICU, PICU), Central Sterile Supply Department (CSSD), dan Ruang Rawat Inap Khusus Paviliun Parahyangan melalui bantuan Japan Bank for International Cooperation (JBIC). Seluruhnya mulai dioperasionalkan pada tahun 2001/2002. Pada tahun-tahun berikutnya, dilakukan pembangunan Gedung Kemuning untuk pelayanan rawat inap bagi pasienpasien Jamkesmas/Jamkesda, dan gedung Diagnostic & Cardiac Center.

4

Pada tahun 2013, dilakukan revisi terhadap Master Plan 1995 sehingga menghasilkan Master Plan 2013. Berdasarkan master plan 2013 tersebut, RSHS pada saat ini sedang mulai melaksanakan pembangunan gedung rawat jalan fase I. Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya, RSHS didukung oleh unit-unit kerja berupa SPI, komite, bagian/bidang, SMF

dan

instalasi

yang

berada

di

bawah

masing-masing

direktorat sebagai berikut: 1. Direktur Utama a. Satuan Pemeriksaan Interen b. Komite Medik c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien d. Komite Etik dan Hukum e. Komite PPIRS f. Komite Etik Penelitian g. Komite Keperawatan 2. Direktorat Medis dan Keperawatan a. Bidang Medis b. Bidang Keperawatan c. SMF Ilmu Penyakit Dalam d. SMF Obstetri dan Ginekologi e. SMF Ilmu Kesehatan Anak f. SMF Ilmu Bedah g. SMF Bedah Saraf h. SMF Orthopaedi dan Traumatologi i. SMF Bedah Mulut j. SMF Ilmu Penyakit Saraf k. SMF Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) l. SMF Anestesiologi dan Reanimasi m. SMF Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi n. SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin o. SMF Kesehatan Gigi dan Mulut p. SMF Ilmu Kedokteran Jiwa

5

q. SMF Radiologi r. SMF Patologi Klinik s. SMF Patologi Anatomi t. SMF Kedokteran Nuklir u. SMF Kedokteran Forensik v. SMF Farmakologi Klinik w. Instalasi Rawat Jalan x. Instalasi Gawat Darurat y. Instalasi RIK Paviliun Parahyangan z. Instalasi Rawat Inap aa. Instalasi Pelayanan Jantung ab. Instalasi Bedah Sentral ac. Instalasi Rawat Intensif ad. Instalasi Teknologi Reproduksi Berbatu ae. Instalasi Hemodialisa af. Instalasi Pelayanan Terpadu Gedung Kemuning ag. Instalasi Radioterapi ah. Instalasi Penunjang ai. Instalasi Central Sterile Supply Department (CSSD) aj. Instalasi Farmasi ak. Instalasi Rekam Medis 3. Direktorat SDM dan Pendidikan a. Bagian Sumber Daya Manusia (SDM) b. Bagian Pendidikan dan Penelitian c. Instalasi Pendidikan dan Pelatihan

4. Direktorat Umum dan Operasional a. Bagian Umum b. Bagian Perencanaan dan Evaluasi c. Kepala Instalasi Gizi d. Kepala Instalasi Binatu e. Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS) f. Kepala Instalasi Promosi Kesehatan dan Pemasaran g. Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan dan K3 h. Kepala Instalasi Sistem Informasi Rumah Sakit

6

5. Direktorat Keuangan a. Bagian Penyusunan dan Evaluasi Anggaran’ b. Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana c. Bagian Akuntansi dan Verifikasi

Khusus

untuk

seksi/subbag

bidang/bagian, dengan

masing-masing

jumlah

antara

dua

dibantu

oleh

sampai

tiga

seksi/subbag dan khusus untuk SMF, masing-masing memiliki pelayanan subspesialiastik sebagai berikut: 1. Penyakit Dalam  Kardiovaskuler  Ginjal & Hipertensi  Endokrinologi  Gastroenterologi &     

Hepatologi Respiro Paru & Asthma Hemato-onkologi Rhematologi Lansia Infeksi

2. Obstetri & Ginekologi  Kebidanan  Ginekologi Onkologi  Keluarga Berencana  Infertilitas  Uroginekologi  Tropoblast  Endokrinologi  Obstetri Sosial

3. Kesehatan Anak 4. Bedah Umum  Pulmologi  Bedah Onkologi  Ginjal  Bedah Digestif  Kardiovaskuler  Bedah Urologi  Hematologi  Bedah Anak  Gawat Darurat  Bedah Plastik  Infeksi  Bedah Toraks Jantung  Gastroenterologi  Bedah Vaskuler  Perinatologi  Neuropediatric  Gizi Anak  Tumbuh Kembang Anak  Endokrinologi

7

 

Alergi/Imunologi Nefrologi

5. Bedah Saraf  Traumatologi  Vaskuler  Tumor  Degeneratif  Kongenital  Saraf Tulang Belakang  Infeksi  Bedah Saraf Fungsional

6. Ortopedi dan Traumatologi  Tulang Belakang (Spine)  Tangan & Bedah Mikro  Rekontruksi Dewasa  Ortopedi Anak  Ortopedi Onkologi  Cedera Olah Raga

7. Bedah Mulut  Infeksi Oromaksilofasial  Dento Alveolar  Neoplasma

8. Neorologi  Kelainan Saraf Tepi  Nyeri Kepala  Saraf Mata & Telinga  Epilepsi  Movement Disorder  Cerebro Vaskuler Disease  Memori  Neoropediatri  Infeksi Sususnan Saraf



Oromaksilofasial Trauma



Oromaksilofasial Kongental



Oromaksilofasial Bedah Ortognati

  

Osteodistraksi Saraf Oromaksilofasial Kelenjar Ludah Temporomandibular



Joint Implan

 

Oromaksilofasial Kiste Oromaksilofasial Penanganan Khusus



Oromaksilofasial Spesial Dental



Care

Densitry

8

Pusat Fungsi Luhur

9. Telinga,

Hidung

Tenggorokan

(THT)

dan 10.Anestesiologi dan Reanimasi dan

Leher  Otologi  Audiologi  Onko. Kepala & Leher  Rekontruksi Plastik    

Maksilofasial Alergi & Imunologi Rinologi Bronkhoesofagologi Laringofaringologi

11.Kedokteran

Fisik

dan 12.Kulit dan Kelamin  Infeksi Menular Seksual Rehabilitasi Medis  Infeksi Jamur  Reh. Muskuloskeletal  Kosmetik Medik  Reh. Neoromuskuler  Alergi & Imunologi  Reh. Pediatrik  Penyakit Kusta  Reh. Geriatri  Penyakit Kulit Anak  Reh. Kardiopulmonal  Tumor Kulit

13.Kesehatan Jiwa  Psikiatri Anak 

  

14.Radiologi  Pediatri Radiologi  Gastroenterologi Remaja  Urogennitalia Psikiatri Dewasa dan  Muskuloskeletal Lanjut Usia  Neuradiologi ( Psikogeriatri )  Traktus Respirasi Psikometrik  Kardiovaskular Psikiatri  Kepala Leher Kehakiman/Forensik  Radiologi Intervensi Ketergantungan Obat  Emergency Radiologi (Adiksi)

15.Patologi Klinik  Hematologi  Ginjal Hipertensi  Kardiovaskular

dan

16.Patologi Anatomi

9

  

Hematogastroenterologi Immunoserologi-Alergi Infeksi dan Penyakit



Tropik/Mikrobiologi Endokrin

17.Kedokteran Nuklir

18.Kedokteran Kehakiman  Forensik & DNA

19.Farmakologi Klinik

20.Gigi dan Mulut  Oral Diagnostic  Periodonsia  Eksodonsia  Orthodonsia  Pedodonsia  Prosthodonsia  Konservasi

Semua penyelenggaraan pelayanan RSHS yang dilaksanakan di unit-unit kerja tersebut di atas didukung oleh tenaga yang berjumlah 3.082 tenaga, terdiri dari: 403 (13,08%) dokter spesialis, 33 (1,07%) dokter umum, 1,167 (37,87%) perawat, 80 (2,60%) bidan, 483 (15,67%) staf paramedis, 21 (0,86%) staf non medis, 501 (16,26%) adimistrasi, dan 394 (12.78%) tenaga lainnya.

10

BAB III VISI , MISI, NILAI, MOTTO, TUJUAN DAN SASARAN

A. Visi “Menjadi Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia yang unggul dalam Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian.” Visi tersebut memiliki tiga kata kunci, yaitu RS Indonesia Kelas Dunia, Unggul dan Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian. Yang dimaksud dengan “RS Indonesia Kelas Dunia”, sebagaimana ketentuan Kementerian Kesehatan RI, adalah rumah sakit dengan komponen

struktur

dan

proses

yang

tersertifikasi

lengkap

memenuhi standar “Kelas Dunia” oleh lembaga yang diakui pemerintah dengan outcome yang memberikan penekanan pada keselamatan pasien, mutu asuhan yang tinggi, serta kepuasan pasien dan staf. Yang dimaksud dengan “unggul”

adalah lebih baik dari

rumah sakit lain yang ditetapkan Kementerian Kesehatan RI sebagai rumah sakit yang potensial menjadi Rumah Sakit 11

Indonesia

Kelas

Dunia

(RSI-KD)

yaitu,

RS

Dr.

Cipto

Mangunkusumo Jakarta, RS Sanglah Denpasar, RS Sardjito Yogyakarta, RS Soetomo Surabaya, RS Adam Malik Medan, dan RS Wahidin Sudirohusodo Makasar. Dalam upaya optimalisasi sumber daya yang tersedia dengan tetap menjaga keseimbangan perkembangan semua layanan yang ada di RSHS, maka keunggulan tersebut difokuskan pada beberapa layanan sebagai berikut : a. b. c. d. e.

Kedokteran nuklir; Transplantasi hati dan ginjal; Pelayanan jantung; Bayi tabung, dan Penanganan penyakit infeksi dan onkologi.

Visi yang ingin dicapai tidak terlepas dari tiga bidang yang harus dilaksanakan secara terintegrasi dan saling melengkapi, yaitu “Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian Kesehatan” yang merupakan bidang tugas dari RSHS sebagai rumah sakit pendidikan.

B. Misi Melaksanakan pelayanan kesehatan paripurna dan prima yang terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSHS adalah pelayanan yang paripurna, yaitu mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara seimbang. Keempat pelayanan tersebut diberikan secara prima, artinya pelayanan

yang

diberikan

adalah

12

pelayanan

yang

terbaik

(excellent service) baik dari sudut pandang pemberi pelayanan maupun penerima pelayanan (pasien). Selain harus prima, pelayanan yang diberikan juga harus terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian kesehatan, sesuai dengan fungsi RSHS sebagai RS Pendidikan. Filosofis dari integrasi tersebut adalah: “Proses pendidikan tenaga kesehatan yang baik akan terjadi di rumah sakit yang pelayanannya baik, dan pelayanan yang baik adalah pelayanan yang berbasiskan penelitian (evidence-based service).

Dengan filosofis tersebut,

pelayanan yang diberikan oleh RSHS sebagai RS Pendidikan adalah pelayanan yang terbaik (excellent service).

C. Nilai-nilai Nilai-nilai pedoman

utama

oleh

(core

seluruh

values)

pegawai

yang

RSHS

dijadikan dalam

sebagai

memberikan

pelayanan, pendidikan dan penelitian adalah: PRIMA sebagai akronim dari Profesional,

Respek,

Integritas,

Manusiawi dan

Amanah, dengan uraian sebagai berikut:

P

=

Profesional Memiliki

kemampuan

untuk

memberikan

pelayanan dengan kualitas yang terbaik (prima) disertai

kompetensi

melandasinya.

13

dalam

disiplin

ilmu

yang

R

=

Respek Pelayanan yang prima akan dapat diberikan apabila didasari oleh rasa saling hormat menghormati di antara anggota tim pemberi pelayanan. Pelayanan yang prima tidak hanya ditentukan oleh satu profesi, tetapi oleh semua yang terlibat dalam tim pelayanan.

Keberadaan

profesi-profesi

tersebut

pada hakekatnya saling melengkapi. I

=

Integritas Bertindak konsisten sesuai dengan nilai-nilai dan kebijakan organisasi serta kode etik profesi.

M

=

Manuasiawi Menganggap setiap individu / manusia (teman sejawat, profesi lain, pasien, dsb) sebagai mahluk ciptaan tuhan yang sangat mulia. Oleh karena itu, harkat dan martabat mereka harus dijunjung tinggi.

A

=

Amanah Melaksanakan

dengan

sungguh-sungguh

(akuntabel) segala hal yang dipercayakan oleh negara

dan

masyarakat,

khususnya

dalam

memberikan pelayanan, pendidikan dan penelitian kesehatan. D. Motto 14

“Kesehatan Anda Menjadi Prioritas Kami (Your Health is Our Priority)” E. Tujuan 1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang berlandaskan Standar-standar Yang Berfokus Pasien. Standar-standar Yang Berfokus Pasien (Patient Centered Care) sebagai bagian dari Good Clinical Governance merupakan kaidah dalam instrument Joint Commission International (JCI), yang merupakan instrument akreditasi rumah sakit mencakup

kelas

dunia. Istilah

keselamatan

pasien,

“Berfokus Pasien” kepentingan

dan

kepuasan pasien sebagai pelanggan utama (customer).

2. Terwujudnya pengelolaan rumah sakit yang berlandaskan Standar-standar

Manajemen

Organisasi

Pelayanan

Kesehatan (Good Corporate Governance) Landasan

“Standar-standar

Manajemen

Organisasi

Pelayanan Kesehatan” tersebut menjadi ukuran untuk tercapainya akuntabilitas manajemen rumah sakit secara luas.

3. Terwujudnya

RSHS

sebagai

Model

Rumah

Sakit

Pendidikan di Indonesia. Model rumah sakit pendidikan mencerminkan nilai-nilai unggulan dari pelayanan kesehatan yang paripurna, prima dan terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian.

15

cost

4. Tercapainya

recovery

rumah

sakit

menuju

recovery

yang

optimal

kemandirian. Pencapaian

cost

tingkat

mencerminkan

keberlangsungan

atau

keandalan

financial, yang selanjutnya didorong menuju kemandirian pembiayaan

sebagaimana

diamanatkan

dalam

pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum.

F. Sasaran Mengacu pada strategic mapping untuk mencapai tujuan tersebut di atas

melalui pendekatan format

Balanced

Scorecard, maka sasaran strategis RSHS adalah sebagai berikut 1.

Meningkatnya kepuasan pelanggan, baik internal maupun

2.

eksternal Diterapkannya

system

e-health

dalam

pelaksanaan

strategi pada perspektif Internal Process mencakup a. Inovasi dalam layanan dan proses baru dan unggul b. Terlaksananya operasional yang berkualitas, aman dan produktif c. Terlaksananya manajemen SDM yang prima dan unggul

(atau

yang

optimal

untuk

menciptakan

pelayanan yang prima dan unggul) d. Terlaksananya manajemen yang menciptakan loyalitas pelanggan

16

3.

Diterapkannya

sistem

e-health

dalam

pelaksanaan

strategi pada perspektif Learning & Growth mencakup a. Tersedianya infra struktur Sistem IT dan SPA yang memadai; b. Terlaksananya tatakelola “Modal Organisasi” secara optimal meliputi kepemimpinan; budaya organisasi; sistem manajemen keuangan; sistem SDM; sistem manajemen operasi; sistem manajemen asset dan dukungan suprastruktur; c. Terlaksananya

tatakelola

“Modal

Manusia”

yang

unggul (RSHS dan FK). 4.

Keberlanjutan anggaran, melalui a. Keandalan struktur biaya dan utilisasi anggaran yang efektif dan efisien; b. Optimalisasi peluang pendanaan

17

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

SEKSI

KOMITE KEPERAWA TAN

KOMITE ETIK PENELITI AN KESEHAT

KOMITE PPIRS

KOMITE ETIK DAN HUKUM

KOMITE MEDIK

KOMITE MUTU DAN KESELA STAF MATAN

PELAYANAN DIREKTORAT SEKSI KEPERAWATAN SEKSI BIDANG PELAYANAN RAWAT KHUSUS PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN INSTALASI KEPERAWATAN RAWAT INAP& RAWAT JALAN

SEKSI REKAM SEKSI BIDANG SEKSI MEDIK PENUNJANG MEDIK PELAYANAN MEDIK FUNGSIONAL MEDIK MEDIK

GAWAT DARURAT

DIREKTUR UTAMA BAGIAN DIREKTORAT BAGIAN PERBENDAHARA SUBBAGIAN SUBBAGIAN DIREKTORAT SUBBAGIAN SUBBAGIAN SUMBER DAYA MANUSIA DAN PENYUSUNAN AN DAN EVALUASI MOBILISASI DAN EVALUASI PENYUSUNAN PERBENDAHARA MOBILISASI ANGGARAN DANA KEUANGAN PENDIDIKAN ANGGARAN AN DANA SUBBAGIAN INSTALASI KESEJAHTERA SUBBAGIAN SUBBAGIAN BAGIAN AN DAN BAGIAN DAN PENDIDIKAN SUBBAGIAN SUBBAGIAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA INFORMASI PENDIDIKAN PENELITIAN PENGADAAN PENDIDIKAN DAN PEMBINAAN MANUSIA PEGAWAI DAN PENELITIAN KEPERAWATAN DAN MUTASI DAN PENELITIAN PEGAWAI DAN NON MEDIK PEGAWAI MEDIK

18

DEWAN PENGAWAS SUBBAGIAN HUBUNGAN SUBBAGIAN DIREKTORAT BAGIAN MASYARAKAT HUKUM DAN BAGIAN SUBBAGIAN SUBBAGIAN PERENCANAAN UMUM DAN DAN SUBBAGIAN SUBBAGIAN KEMITRAAN UMUM RUMAH EVALUASI DAN EVALUASI PROTOKOLER TATA USAHA PERENCANAAN TANGGA OPERASIONAL INSTALASI

BAGIAN SUBBAGIAN SUBBAGIAN AKUNTANSI DAN AKUNTANSI AKUNTANSI VERIFIKASI MANAJEMEN KEUANGAN DAN VERIFIKASI

SATUAN PEMERIKSAAN INTERN

BAB V STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien membawahkan: A. Subkomite Peningkatan Mutu, membawahkan: 1. Koordinator Indikator CP & Indikator Klinik 2. Koordinator Indikator Manajerial, Tren dan HAIs B. Subkomite Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien, membawahkan: 1. Koordinator Manajemen Risiko 2. Koordinator Keselamatan Pasien C. Subkomite Akreditasi & Sertifikasi, membawahkan: 1. Koordinator I ( ACC, AOP, COP, ASC, IPSG) 2. Koordinator II (PCI, SQE, MPE, HRP) 3. Koordinator III (FMS, PFE, GLD) 4. Koordinator IV (QPS, MMU, PFR, MOI) 5. Tim Mutu PPDS

D. Sekretariat

19

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

20

BAB VI TUGAS POKOK, FUNGSI DAN URAIAN JABATAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Tugas Pokok dan Fungsi 1.

Tugas Pokok Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu, menajemen risiko dan keselamatan pasien serta akreditasi/sertifikasi.

2.

Fungsi Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut di atas, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyelenggarakan fungsi: a. Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit b. Pelaksanaan manajemen risiko dan keselamatan pasien c. Persiapan dan pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi.

B. Uraian Tugas 1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien a. Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

b. Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur operasional

peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. c. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien. d. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. e. Menyusun program manajemen risiko. f. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan standar

prosedur

operasional

keselamatan pasien.

21

peningkatan

mutu

dan

g. Berpartisipasi

dalam

proses

pemilihan

indikator

dilaksanakan oleh pimpinan rumah sakit. koordinasi dan integrasi kegiatan

h. Melakukan i.

indikator mutu di seluruh rumah sakit. Melakukan koordinasi dalam sistem

yang

pengukuran

pelaporan

kejadian

keselamatan pasien dan pengukuran budaya keselamatan pasien j.

untuk memfasilitasi solusi dan perbaikan yang terintegrasi. Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan unitunit kerja dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

k. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan l.

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu

dan

keselamatan pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait. m. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait. n. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. o. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien. p. Melaksanakan persiapan akreditasi dan sertifikasi bersama dengan seluruh unit kerja terkait.

2.

Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam: a.

Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur operasional

b. c. d. e.

peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Menyusun program manajemen risiko. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan standar

prosedur

operasional

peningkatan

f.

keselamatan pasien. Berpartisipasi dalam

g.

dilaksanakan oleh pimpinan rumah sakit. Melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan

proses

pemilihan

indikator mutu di seluruh rumah sakit.

22

mutu

indikator

dan yang

pengukuran

h.

Melakukan

koordinasi

dalam

sistem

pelaporan

kejadian

keselamatan pasien dan pengukuran budaya keselamatan pasien i.

untuk memfasilitasi solusi dan perbaikan yang terintegrasi. Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan unit-

j.

unit kerja dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan

k.

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu

dan

l. m.

keselamatan pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan

n.

peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal

o.

peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Melaksanakan persiapan akreditasi dan sertifikasi bersama

dengan seluruh unit kerja terkait. 3. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu a. Menyusun rancangan program peningkatan mutu RSHS (tingkat rumah sakit/corporate). b. Membantu unit-unit kerja

dalam

menyusun

program

peningkatan mutu di unit kerjanya masing-masing. c. Menyiapkan bahan untuk penentuan indikator-indikator mutu. d. Memfasilitasi pengumpul dan validator data di unit kerja dalam pengumpulan dan validasi data mutu. e. Membantu melakukan perbaikan mutu melalui metoda PDSA. f. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu. g. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu. h. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan peningkatan i.

mutu Melaksanakan

koordinasi

dengan

unit-unit

terkait

dengan

peningkatan mutu.

4. Ketua Subkomite Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien a. Menyusun rancangan program manajemen risiko keselamatan pasien RSHS (tingkat rumah sakit/corporate)

23

dan

b. Membantu unit-unit kerja dalam menyusun program manajemen

risiko dan keselamatan pasien di unit kerjanya masing-masing

c. Membantu unit-unit kerja dalam melakukan manajemen risiko

melalui langkah-langkah: 1) identifikasi risiko; 2) menetapkan prioritas risiko; 3) pelaporan tentang risiko; 4) pengelolaan risiko; 5) investigasi KTD; dan 6) manajemen klaim-klaim yang terkait d. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian, pengukuran budaya keselamatan

(safety

culture

measures)

dan

lainnya

untuk

memudahkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi.

e. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajamen f.

risiko dan keselamatan pasien. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program manajemen

risiko dan keselamatan pasien. g. Ikut serta dengan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam melakukan identifikasi dan analisis kejadian-kajadian yang terkait dengan keselamatan pasien.

h. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan manajemen i.

risiko dan keselamatan pasien. Melaksanakan koordinasi dengan

unit-unit

terkait

dengan

manajemen risiko dan keselamatan pasien, misalnya dengan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

3. Ketua Subkomite Akreditasi & Sertifikasi a. Menyusun jadwal persiapan akreditasi

dan

sertifikasi

berdasarkan target waktu akreditasi yang ditetapkan b. Membantu dan mendampingi wali pokja dalam melakukan tugasnya. c. Menyiapkan pertemuan-pertemuan yang terkait dengan persiapan akreditasi dan sertifikasi. d. Mendokumentasikan semua

kegiatan

yang

terkait

dengan

persiapan akreditasi (undangan, daftar hadir, notulen, dsb.) dan sertifikasi e. Menyusun rencana anggaran biaya untuk kegiatan persiapan dan pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi. 24

f.

Melakukan bimbingan, monitoring dan evaluasi persiapan dan pelaksanaan akreditasi.

g. Menyiapkan dan melaksanakan telusur lapangan untuk self

assessment. h. Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi kepada PPDS dalam hal pelaksanaan masing-masing chapter akreditasi pada umumnya dan keterlibatan PPDS dalam peningkatan mutu dan i.

keselamatan pasien. Membuat laporan perkembangan

kesiapan

akreditasi

dan

sertifikasi.

4. Koordinator

Membantu masing-masing Ketua Subkomite dalam melaksanakan tugasnya.

5. Sekretaris

a. Merekapitulasi Seluruh Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien b. Memfasilitasi seluruh kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien c. Membuat perencaraan anggaran kegiatan d. Merekapitulasi Laporan Tahunan e. Menerima, menginventarisir dan menginformasikan surat masuk kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. f. Mengarsipkan surat masuk, mencatat surat keluar dengan tertib dan teratur. g. Mengetik surat dan seluruh kegiatan yang diperlukan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. h. Membuat perencanaan pemakaian ATK setiap tahun. i.

Membuat daftar inventaris barang.

j.

Mengirimkan surat kepada unit terkait. BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA

Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib menerapkan prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik secara internal 25

maupun eksternal dengan unit-unit kerja lain (Komite Medik, Komite PPIRS, Tim KPRS, dan unit kerja lainnya) sesuai dengan tugasnya masing-masing.

A. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Eksternal 1. Komite Medis Koordinasi dalam evaluasi audit medis Clinical Pathway

2. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) Koordinasi

dalam

evaluasi

laporan

hasil

data-data

surveilance

(Pedoman Survelans Infeksi-Kemkes 2011): a. Infeksi aliran darah primer (IADP) b. CSEP (Clinical Sepsis/Sepsis Klinis) c. Hospital Acquired Pneumoia (HAP) d. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) e. Infeksi Saluran Kemih/Urinary Tract Infection (ISK/UTI) f. Infeksi Daerah Operasi (Surgical Site Infection/SSI) dan penyusunan Infection Control Risk Assessment (ICRA)

3. Tim KPRS Koordinasi dalam evaluasi laporan insiden keselamatan pasien (IKP), yaitu

setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC). Selain

itu,

juga

koordinasi

dalam

kegiatan

evaluasi

kepatuhan

penerapan standar-standar sasaran keselamatan pasien dan evaluasi manajemen risiko, seperti: a. Failure Mode Effect Analysis (FMEA) b. Hazard Vulnerability Analysis (HVA) c. Root Cause Analysis (RCA)

26

4. Bagian Umum a. Administrasi Umum Rumah Sakit b. Pengurusan Arsip c. Pengelolaan dokumen

5. Bagian SDM a. Evaluasi Kinerja SDM b. Administrasi personil/rencana kebutuhan personil

6. Bagian Perencanaan dan Evaluasi a. Evaluasi Kinerja Organisasi (RSHS) b. Perencanaan kegiatan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RS

7. Unit-unit Kerja Lainnya a. Berkaitan dengan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Unit b. Pengukuran,

validasi

dan

analisis

data

indikator

mutu

&

keselamatan pasien. Pelaksanaan dalam kegiatannya didukung dan dibantu oleh PIC, pengumpul data dan validator.

B. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Internal 1. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara internal dilakukan melalui koordinasi, integrasi dan sinkronisasi di antara subkomite

dan

di

antara

koordinator.

Alur

pelaksanaan

tugas

dilakukan secara berjenjang dari koordinator, subkomite sampai kepada ketua/wakil ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. 2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengawasi bawahan dan apabila terjadi penyimpangan wajib mengambil langkah-langkah yang diperlukan

sesuai dengan

ketentuan

undangan yang berlaku. 27

dan

peraturan

perundang-

3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab memimpin

dan mengkoordinasikan bawahannya dan memberikan bimbingan serta petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahannya. 4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengikuti dan mematuhi petunjuk dan bertanggung jawab kepada atasan serta menyampaikan laporan berkala pada waktunya.

Tata hubungan kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien secara eksternal dapat dilihat pada gambar berikut : TATA HUBUNGAN KERJA

DIREKTUR UTAMA

BAGIAN PERENCANA ANDAN EVALUASI

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KOMITE MEDIK

BAGIAN UMUM

BAGIAN SDM

TIM KPRS Keterangan:

UNIT KERJA LAINNYA (SMF/INST., DLL) Garis Komando Garis Koordinasi

BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

28

KOMITE PPIRS

A.

Pola Ketenagaan Untuk

terlaksananya

tugas

pokok

dan

fungsi

Komite

Mutu

dan

Keselamatan Pasien diperlukan ketenagaan sebagai berikut:

B.

Jabatan

Kebutuhan

No. 1.

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

1

2.

Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan

1

3.

Pasien Ketua Subkomite

3

4. 5. 6. 7.

Koordinator Sekretaris Pengolah dan penganalisis data Data operator

8 1 1 1

Kualifikasi 1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien a. Latar belakang pendidikan: Dokter Spesialis

atau

tenaga

kesehatan lainnya dengan pendidikan Sarjana Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya. b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko. c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun

pertama setelah menduduki

jabatan.

a.

2. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan Sarjana Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai

b.

dengan bidang kerjanya. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

c.

dan Manajemen Risiko. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan.

3. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu

29

a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan Sarjana Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya. b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit. c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun

pertama setelah menduduki

jabatan. 4. Koordinator

a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan Sarjana Strata 1 (satu) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya. b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit. c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun

pertama setelah menduduki

jabatan.

5. Sekretaris

a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu) bidang administrasi bisnis atau sesuai dengan bidang kerjanya. b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang tugasnya. c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun

pertama setelah menduduki

jabatan.

6. Pengolah dan penganalisis data

a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu) bidang statistik. b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang tugasnya. c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun jabatan

7. Data operator.

30

pertama setelah menduduki

a.

Latar belakang pendidikan paling rendah D3 komputer atau

b. c.

sederajat Telah mengikuti pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun

pertama setelah menduduki

jabatan

BAB IX SARANA, PRASARANA DAN ALAT

Untuk terlaksananya tugas pokok dan fungsi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien diperlukan sarana, prasarana dan alat sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Ruang kantor/kerja Ruang pertemuan/kelas Air conditioner Gudang Toilet Washtafel Lemari dokumen 31

8. Meja kerja 9. Kursi kerja 10.Meja pertemuan 11.Kursi pertemuan/kelas 12.Telepon 13.Facsimile machine 14.Kamera 15.LCD Projector 16.Sound system 17.Photo copy machines 18.Tape Recorder 19.Laser pointer 20.Komputer 21.Printer hitam putih dan berwarna

BAB X KEGIATAN ORIENTASI

Program orientasi dilaksanakan untuk memberikan pengenalan kepada staf baru Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga staf baru tersebut dapat melaksanakan tugasnya secara efektif dan efisien. Materi yang disampaikan pada saat orientasi adalah: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Struktur Organisasi Rumah Sakit Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Program Manajemen Risiko Hand Hygiene Penggunaan APAR 32

7. Bantuan Hidup Dasar 8. Orientasi kepada sataf dan ruangan kerja 9. dll. sesuai kebutuhan

BAB XI PERTEMUAN/RAPAT

Pertemuan/Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, terdiri dari : 1. Rapat laporan bulanan diselenggarakan setiap awal bulan. 2. Rapat laporan Triwulan 3. Rapat Laporan Tahunan

33

Risalah rapat dibuat oleh sekretariat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

34

BAB XII PELAPORAN

A.

Laporan Harian Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan Koordinator wajib membuat laporan harian sesuai kebutuhan kepada atasan masing-masing secara berjenjang untuk dipergunakan sebagai bahan penyusunan laporan lebih lanjut.

B.

Laporan Bulanan Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan Koordinator wajib menyampaikan laporan bulanan kepada atasan sebagai bahan untuk laporan diskusi yang diselenggarakan oleh Direksi.

C.

Laporan Triwulan Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan Koordinator wajib menyampaikan laporan triwulan kepada atasan yang disusun berdasarkan laporan bulanan

untuk disampaikan kepada

Direksi. C.

Laporan Tahunan Berdasarkan laporan kegiatan sebagaimana tersebut di atas, dibuatkan laporan

tahunan

Kimite

Mutu

disampaikan kepada Direksi.

35

dan

Keselamatan

Pasien

untuk

BAB XIII PENUTUP

Panduan pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung ini agar digunakan sebagai acuan dalam melakukan kegiatan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.

36

37