Panduan Pengisian Catatan Dokter Metode SOAP 2014

PANDUAN PENGISIAN CATATAN DOKTER METODE S-O-A-P RS. BAPTIS BATU TAHUN 2014

RS BAPTIS BATU JL RAYA TLEKUNG NO 1 JUNREJO - BATU

DAFTAR ISI

Halaman Judul .........................................................................................................................

i

Daftar Isi ..................................................................................................................................

ii

Lembar Pengesahan .................................................................................................................

iii

BAB I. DEFINISI ....................................................................................................................

1

BAB II. RUANG LINGKUP ...................................................................................................

2

2.1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM) .................................................................

2

2.2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan ...................................................................................

2

BAB III. TATA LAKSANA....................................................................................................

3

BAB IV. DOKUMENTASI .....................................................................................................

5

ii

LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RS. BAPTIS BATU NAMA

KETERANGAN

Dr. Wang Elyana

Pembuat Dokumen

Dr. Imanuel Eka Tantaputra

Authorized Person

Dr. Arhwinda PA,Sp.KFR.,MARS.

Direktur RS. Baptis Batu

iii

TANDA TANGAN

TANGGAL

BAB I DEFINISI

S (SUBJECTIVE) atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesa (autoanamnesa atau aloanamnesa). O (OBJECTIVE) atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini. A (ASSESSMENT) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif. P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi….. dst).

1

BAB II RUANG LINGKUP

2.1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM). Semua KSM di RS.Baptis Batu harus mengunakan format S-O-A-P untuk mengisi catatan terintegrasi dalam menilai pasien. KSM yang ada adalah : 1. KSM Bedah : Bedah Umum. Bedah Ortopedi, Bedah Digestif, Bedah Syaraf, Bedah Kosmetik, Bedah Urologi, Kebidanan dan Kandungan, Mata, danTHT. 2. KSM non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Paru, Syaraf, RehabilitasiMedik, danJantung. 3. KSM Gigi.

2.2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan. 1. Pasien Rawat Jalan. 2. Pasien Rawat Inap.

2

BAB III TATA LAKSANA

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam status rawat jalan pasien. Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut : SUBJECTIVE (S): Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S Contoh : S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu

OBJECTIVE (O) : Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O. Contoh : O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/-………………. Wheezing +/+…… dst

ASSESSMENT (A) : Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A Contoh : A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst

PLAN (P): Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi.

3

Contoh : Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp … dst Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika mentosa……. Dst Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam … ukur saturasi O2 … dst Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada………. Diet yg boleh……. Dst

4

BAB IV DOKUMENTASI

Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien baik rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam medis rawat jalan. Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.

5