Panduan Pengendalian Dokumen

 

PENGENDALIAN DOKUMEN

PUSKESMAS PERTIWI TAHUN 2019

 

BAB I PENDAHULUAN A.  Latar belakang Sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) serta sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama untuk memenuhi standar akreditasi. Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan perundang-undangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan per orangan. B.   Tujuan Dokumen yang di maksud dalam prosedur ini adalah semua dokumen  yang terkait dengan system manajemen mutu yang digunakan sebagai acuan dalam kegiatan pengendalian mutu. 1.  Pengendalian dokumen adalah kegiatan pengelolaan dan pengendalian dokumen-dokumen

system

manajemen

mutu

pembuatan,distribusi,penggunaan,perubahan

yang

dengan

mencakup mengikutin

ketentuan/metode yang diatur dalam prosedur ini. 2.  Dokumen dikendalikan Dokumen dengan status DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen acuan kerja tersebut di-up-date/diperbarui secara berkala sesuyai perubahan-perubahannyang terjadi selama pemakaiannya. 3.  Dokumen tidak dikendalikan Dokumen status TIDAK DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan tidak di up-date/diperbarui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja.

 

BAB II RUANG LINGKUP Dokumen-dokumen yang ada dipuskesmas : A.  Penyelenggaraan manajemen puskesmas a.  Kebijakan Kepala Puskesmas b.  Rencana Lima Tahunan Puskesmas c.  Pedoman/manual mutu d.  Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen e.  Standar operasional prosedur (SOP) f.  Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) : Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) g.  Kerangka acuan kegiatan B.  Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat a.  Kebijakan Kepala Puskesmas b.  Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat c.  Standar operasional prosedur (SOP) d.  Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM e.  Kerangka Acuan kegiatan pada tiap-tiap UKM C.  Penyelenggaraan pelayanan klinis/Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) a.  Kebijakan tentang pelayanan klinis b.  Standar oprasional prosedur operasional (SOP) c.  Pedoman pelayanan klinis d.  Kerangka acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Dokumen eksternal adalah buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/referensi didalam penyusunan dokumen akreditasi puskesmas. Dokumen

aktif

adalah

dokumen

yang

frekuensi

pemakaiannya

masih

tinggi/masih dipakai didalam kegiatan dan masih disimpan diunit-unit pelayanan.

 

BAB III III   TATA LAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PUSKESMAS PERTIWI 1.  PROSES Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengendalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di puskesmas Pertiwi sesuai dengan perundanga dan peraturan yang berlaku serta memnuhi persyaratan akreditasi Puskesmas 2.  URAIAN UMUM a.  Dokumen puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di puskesmas Pertiwi yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi,meliputi :  

Dokumen internal -  Surat Keputusan/Kebijakan (SK) -  Manual Mutu (MM) -  Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) -  Standar Operasional Prosedur (SOP)

 

Dokumen eksternal 1.  Dasar

hukum,

berupa

undang-undang,

peraturan

dan

keputusan yang berasal dari supra sistem -  Undang-undang (UU) -  Keputusan menteri kesehatan (KMK) -  Peraturan menteri kesehatan (PMK) -  Lain-lain (X) 2.  Buku-buku pedoman atau buku laiinnya yang menjadi referensi -  Buku pedoman atau panduan lain (ped) b.  Manual Mutu. a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Pertiwi b.  Format manual mutu Puskesmas pertiwi di tentukan sebagai berikut (hal.7) c.  Dokumen Induk a.  Dokumen asli b.  Telah  Telah disyahkan oleh kepala Puskesmas c.  Didokumentasikan oleh pengendali dokumen

 

d. Tidak   Tidak memiliki cap “TERKENDALI” ATAU “TIDAK TERKENDALI” maupun “KADALUARSA” “KADALUARSA”   e.  Dokumen terkendali a.  Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja b.  Terdaftar dalam daftar distribusi dokumen c.  Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan d.  Ditarik bila ada perubahan revisi e.  Pada dokumen ini harus ada tanda stempel “TERKENDALI”  “TERKENDALI”  f.  Dokumen tidak terkendali a.  Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak luar Puskesmas Pertiwi b.  Digunakan untuk keperluan insidentil c.   Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan d.  Apabila didistrbusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK  TERKENDALI” ..   e.  Yang

berhak

menegeluarkan

dokumen

ini

adalah

wakil

manajemen mutu dan tercatat pada daftar disribusi dokumen tidak terkendali

g.  Dokumen kadaluarsa /tidak berlaku a.  Dokumen yang dinyatakan tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan revisi b.  Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan c.  Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar Disrtibusi/Penarikan Dokumen. d.  Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya di musnahkan. h. 

Ketentuan Numerisasi Dokumen Adalah Sebagai Berikut : a.  Surat keputusan/kebijakan : XX/KEP/PKM-PTW/MM/YYYY XX : nomor urut dokumen MM : Bulan terbit dokumen YYYY : Tahun terbit dokumen b.  Surat keluar/surat masuk : 445/XX/PKM-PTW/MM/YYYY XX

: nomor dokumen

MM

: bulan dokumen

YYYY : tahun dokumen c.  Standar Operasional Prosedure : XX/SOP/PKMPTW/YYYY XX

: nomor urut dokumen

YYYY : Tahun Dokumen

 

d.  Penomoran

SOP

untuk

unit

dan

program

:

XX.aa/SOP/PKMPTW/YYYY XX

: nomor urut dokumen

aa

: Kode unit/ program

YYYY : tahun dokumen e.  Dokumen eksternal , khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi untuk melaknakan kegiatan : 1.  Undang-undang : UU-(XX) XX : nomor urut dokumen 2.  Keputusan menteri kesehatan RI : KMK-(XX) XX : nomor urut dokumen 3.  Peraturan menteri kesehatan : PMK-(XX) XX : nomor urut dokumen 4.  Pedoman atau Panduan : Ped-(XX) XX : nomor urut dokumen 5.  Dokumen jenis lain : X-(XX) XX : nomor urut dokumen i.  Setiap

pembuatan

dokumen

harus

mendapat

persetujuan

kecukupannya sebagai berikut : 1.  Manual mutu -  Dibuatkan dan dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen -  Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu -  Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas 2.  Kerangka acuan -  Dibuat

dan

disiapkan

oleh

Penanggung

jawab

Progran/kegiatan -  Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya -  Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas 3.  Standar operasional Prosedur -  Dibuat

dan

disiapkan

oleh

penanggung

jawab

program/kegiatan -  Ditinjau dan diperiksa oleh koordinator upaya -  Disahkan dan diberlakukan oleh kepala puskesmas  j.  Revisi atau perubahan dokumen -  Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen -  Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya dan/atau Wakil manajemen mutu -  Revisi

atau

perubahan

perbaikan berkelanjutan

dokumen

merupakan

upaya

 

-  Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan

ke

pengendali

dokumen

untuk

pencatatan,penomoran, penggandaan dan pendistribusian -  Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh pengendali dokumen k.  Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah di temukan serta terkendali l.  Dokumen yang beredar : -  Status terkendali -   Telah mendapat pengesahan m.  Dokumen eksternal -  Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya -  Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai n.  Rekaman -  Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan kegiatan. -  Dapat dipaki untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi

bukti

verifikasi,

tindakan

pencegahan

dan

tindakan perbaikan -   Tidak perlu terkena pengendali revisi -  Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan

bukti

melaksanakan

pekerjaan

menjadi

rekaman o.  Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan iidentifikasi dan dikelompokkan sesuai klasifikasi p.  Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam q.  Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam r.  Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi  yang telah ditetapkan.memeriksa rekam yang telah habis masa simpan s.  Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja t.  Membuat daftar rekam habis masa simpan u.  Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk dilakukan pemusnahan. v.  Data rekam yang akan dimusnahkan di cek dan direview kemudian disetujui pemusnahan rekam sesuai dengan aturan yang berlaku. w.  Memrintahkan staf untuk melakukan pemusnahan

 

 x.  Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita acara pemusnahan rekam.  y.  Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman 4. 

KEBIJAKAN 1.  Pengendali dokumen dan rekaman di Puskesmas Pertiwi dilakukan secara terpusat dibawah kendali TIM Manajemen Mutu 2.  Seluruh dokumen internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar Dokumen Internal dan tersimpan oleh Pengendali Dokumen 3.  Seluruh dokumen eksternal tercatat dalam daftar dokumen eskternal dan dikelompokkan berdasarkan program 4.  Seluruh

formulir/rekaman

tercatar

dalam

daftar

rekaman

dan

dikelompokkan berdasarkan program 5.  Dokumen master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu 6.  Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai program yang berlaku dengan tujuan untuk : a.  Menyetujui krcukupan dokumen sebelum diterbitkan b.  Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyejui ulang dokumen c.  Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat pemakaian. d.  Memstikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali e.  Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya dikemdalikan. f.  Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa g.  Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini ari dokumen ditunjukkan 7.  Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,

Panduan

Kerja,

Kerangka

Acuan

Kegiatan,

dan

Standar

Operasional Prosedure dilakukan secara berkaladan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan. 8.  Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk kedalam kategori dokumen kadaluarsa 9.  Masa

referensi

dokumen

kadaluarsa

ditetapkan

bersama

oleh

Penaggung Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir.

 

BAB V PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN

YANG

DITULIS,

BISA

DIBUKTIKAN

SERTA

DAPAT

DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah

itu.penyusunan

kebijakan,pedoman/panduan,standar

prosedur

operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP,  juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyususn dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya buku panduan penyusunan dokumen akreditasi diharapkan dapat membatu puskesmas FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di puskesmas pertiwi dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka terhadap sran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan. Akhirnya semoga pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

Mengetahui Kepala Puskesmas Pertiwi

dr. Hj. Elvira Aznidar Nip : 196011151997032002