Panduan Pengendalian Dokumen Rs

PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN RSXXX

0

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Undang – undang nomor 44 tahun 2009 menjelaskan bahwa Organisasi Rumah Sakit disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance). Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen Rumah Sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran. Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, resiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan akreditasi rumah sakit. Untuk mewujudkan tata kelola perusahaan dan klinis yang baik, rumah sakit harus menyediakan regulasi (norma), standar-standar, prosedur dan kriteria (patokan/parameter) yang dijalankan secara konsisten, karena regulasi sebagai sumber hukum formil berupa peraturan tertulis akan mengikat secara umum segenap unsur yang ada di rumah sakit Regulasi menjadi salah satu penentu perkembangan perumah- sakitan yang kini menghadapi berbagai tantangan. Mulai dari tuntutan masyarakat atas peningkatan kualitas layanan, perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta kondisi sosial politik dan ekonomi masyarakat. Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di rumah sakit karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan RS. Dalam Pedoman Regulasi ini dijelaskan dokumen yang harus dibuat oleh rumah sakit, dengan disertai penjelasan penyusunannya sehingga memudahkan rumah sakit dalam menyusun dokumen regulasi rumah sakit.Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi dalam penyusunandokumen rumah sakit, maka disusunlah Pedoman Regulasi Rumah Sakit Islam Sultan Agung 1

B. TUJUAN 1. Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunandokumen yangberbentukregulasi 2.

Rumah Sakit. Membantumenyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting di

3.

rumahsakit Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi rumah sakit dalam mencapai tujuannya

2

I.

JENIS – JENIS REGULASI Jenis-jenis regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung 1. Peraturan Peraturan adalah aturan yangmengatur agar tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, komite medik dan tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit. Merupakan produk internal yang memiliki kekuatan hokum dan mengikat seluruh komponen rumah sakit. Peraturan merupakan jenjang tertinggi konstitusi (Peraturan dasar) yang disusun dan ditetapkan oleh pemilik/yang mewakili pemilik dan mengatur tentang visi, misi, tujuan rumah sakit, hubungan pemilik, direktur rumah sakit dan staf medik. Peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung ditetapkan dengan surat keputusan direktur. 2. Keputusan Direktur; Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundangundangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap. 3. Kebijakan Kebijakan

RS

adalah

penetapan

Direktur/Pimpinan

RS

pada

tataranstrategisataubersifatgarisbesaryangmengikat . Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkahuntuk melaksanakankebijakan tersebut. Kebijakan ditetapkan dengan suratkeputusan Direktur/Pimpinan RS. Kebijakan 3

dapat dituangkan dalam pasal pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan. 4. Pedoman/Panduan Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arahbagaimana sesuatuharusdilakukan,dengandemikianmerupakanhalpokokyangmenjadi untukmenentukan

atau

dasar

melaksanakankegiatanSedangkan panduan adalah

merupakan petunjuk dalammelakukankegiatan . Pedomanmengaturbeberapahal,sedangkanpanduanhanyameliputi1(satu)kegiatan.A garpedoman/panduan

dapat

dimplementasikan

dengan

baik

dan

benar,

diperlukanpengaturanmelaluiSPO. 5. Prosedur Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu organisasi. Di level inilah Flowchart dan workflowdikelompokkan. Prosedur di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dibuat dalam bentuknaratif proses yang

tertulis

panjang

lebar

beberapa

halaman

sehingga

tidak

se

praktis Flowchart dan workflow. 6. Instruksi kerja Instruksi Kerja adalah salah satu salah satu dokumen yang berisi tentang instruksiinstruksi yang harus dilakukan oleh semua pihak di dalam organisasi. Kalimatkalimatnya lebih bersifat instruktif, bukan narasi. Instruksi kerja berupa penjelasan pelaksanaan suatu aktivitas dalam prosedur yang pada umumnya lakukan oleh satu jabatan/posisi. Contoh Instruksi Kerja adalah instruksi menghidupkan mesin, memadamkan api kebakaran, cara membuka paket, dan lain-lain.

4

7. Catatan Mutu Catatan mutuadalah bukti dari proses kerja gyang sudah dilakukan/dikerjakan, bukti ini dapat ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya masing-masing. Catatan mutu pada prinsipnya juga merupakan suatu dokumen yang dibuat dalam dalam format form, dengan nomor dokumen sesuai dengan prosedur pengendalian dokumen.

II.

TINGKATAN REGULASI Tingkatan regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung. Level 1 2 3 4 5 6 7

III.

Regulasi Peraturan Surat Keputusan Kebijakan Pedoman / Panduan Prosedur Instruksi Kerja Catatan Mutu

PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI Tingkatan regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung. Jenis Dokumen Peraturan Surat Keputusan Kebijakan

Level 1 2

3

Disiapkan

Diperiksa oleh

Komite Mutu / Manajer SDI Komite Mutu / Manajer SDI Komite Mutu / Manajer SDI Unit Kerja

Disahkan oleh

Direktur Bidang

Direktur Utama

Direktur Bidang

Direktur Utama

Direktur Bidang

Direktur Utama

Komite Mutu / Direktur Bidang 5

Manajer SDI Komite Mutu / Pedoman / Panduan

Jenis Dokumen

Direktur Bidang

Manajer SDI 4

Level

Komite Mutu /

Manajer/Spv

Manajer SDI

Disiapkan

Instruksi Kerja Catatan Mutu

IV.

Direktur Bidang

Manajer SDI 5

Komite Mutu /

Manajer/Spv

6

Manajer/Spv

7

Manajer/Spv

Direktur Bidang

Diperiksa oleh

Komite Mutu / Prosedur

Direktur Utama

Manajer SDI Komite Mutu / Manajer SDI Komite Mutu / Manajer SDI

Disahkan oleh Direktur Utama Direktur Bidang Direktur Bidang Direktur Bidang

PENOMORANREGULASI a. Rumus penomoran : 00/XXX/ YYY/RSI-SA/ZZZZ/TTTT 00

= Nomor Urut Dokumen

XXX

= Jenis Dokumen

YYY

= Nama Departemen

RSI-SA

= Singkatan Rumah Sakit Islam Sultan Agung

ZZZZ

= Bulan pembuatan / penerbitan regulasi

TTTT

= Tahun pembuatan / penerbitan regulasi

b. Istilah baku untuk No. urut Dokumen= 00 contohnya adalah : 01,02,03,04,05,06,07...dstnya.  Istilah baku untuk Jenis Dokumen = XXX jenisnya adalah : PER

= Peraturan

KPTS

= Surat Keputusan

KBJ

= Kebijakan 6

PDM

= Pedoman Mutu

SPO

= Standar Prosedur Operasional

STO

= Struktur Organisasi

INK

= Instruksi Kerja

FRM

= Form

d. Istilah baku untuk Departemen dan Instalasi = YYY jenisnya adalah DIR YM KEP DIKLIT JM SDI AKT BPI PMR UMUM IGD ICU OK FIS IRNA IRJA PRS SEC LAB RAD FARM GZ RM

= Direktur = Manajer Bidang Pelayanan Medik = Manajer Bidang Keperawatan = Manajer Bidang Pendidikan dan Litbang = Manajer Bidang Penunjang Medik = Manajer Bidang Sumber Daya Insani = Manajer Bidang Keuangan dan Akuntansi = Manajer Bidang Bimbingan dan Pelayanan Islami = Pjs. Manajer Bidang Pemasaran = Manajer Bidang Umum dan Hukum = Instalasi Gawat Darurat = Instalasi ICU dan Hemodialisa = Instalasi Bedah Sentral = Instalasi Rehabilitasi Medik = Instalasi Rawat Inap = Instalasi Rawat Jalan = Instalasi Peristi = Instalasi SEC = Instalasi Laboratorium = Instalasi Radiologi = Instalasi Farmasi = Instalasi Gizi = Instalasi Rekam Medik

e. Istilah baku untuk Komite / Tim = YYY jenisnya adalah : KKK

= Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan Bencana

PONEK

=PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif)

PPI

= Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

KKP

= Komite Keselamatan Pasien

HAT

= HIV, AIDS dan TB

f. Istilah baku untuk SMF = YYY jenisnya adalah : REHAB

= SMF Rehabilitasi Medik 7

GILUT IKA THT KULKEL SYARAF BDH OBSGYN IPD MATA IKJ ANES PAT RAD DU

V.

= SMF Gigi & Mulut = SMF Kesehatan Anak = SMF THT = SMF Kulit & Kelamin = SMF Syaraf = SMF Bedah = SMF Kebidanan & Penyakit Kandungan = SMF Penyakit Dalam = SMF Mata = SMF Jiwa = SMF Anesthesi = SMF Pathologi = SMF Radiologi = SMF Dokter Umum

TATA NASKAH Tata Naskah Regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung adalah sebagai berikut : 1. Peraturan Bentuk dan susunan naskah Peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung adalah sebagai berikut : 1) Kepala a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo RumahSakit Islam Sultan Agung. b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital. c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan. Penomoran Naskah Peraturan Direktur 01/ PER / RSI-SA / IV / 2013 8

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat Singkatan rumah sakit

Singkatan jenis regulasi Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital. e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital. f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital. 2) Pembukaan a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital. b) Konsiderans 

Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;



Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan

perundang-undangan

yang

memerintahkan

pembuatan

peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. 9

Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. c) Diktum 

Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;



Diktum

Menetapkan

dicantumkan

setelah

kata

memutuskan

disejajarkan ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat, huruf awal kata 

Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiridengan tanda baca titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst b) Dicantumkan

saat

berlakunya

peraturan,

perubahan,

pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan. 4) Kaki Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. 5) Penandatanganan. Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat . 2. Keputusan Direktur 10

Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut : 1) Kepala a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RumahSakit Islam Sultan Agung b) Kata Surat keputusan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital. c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.Penomoran Surat Keputusan Direktur 01/ KPTS / RSI-SA/ I / 2012 Tahun penerbitan surat Bulan penerbitan surat Singkatan RS Islam Sultan Agung Singkatan untuk jenis surat Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital. e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital. 2) Pembukaan a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital. b) Konsiderans (1).Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokokpokok

pikiran

yang

menjadi

latar

belakang

dan

alasan

pembuatankeputusan. katamenimbang ditulis dengan huruf kapital, 11

diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri. (2).Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. (3).Diktum (a) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin. (b) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat, huruf awal kata (c) Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiridengan tanda baca titik dua. (d) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik. 3) Batang Tubuh a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : dst b) Dicantumkan

saat

berlakunya

keputusan,

perubahan,

pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan. 4) Kaki Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan. 5) Penandatanganan. Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat . 3. Kebijakan 12

Bentuk dan susunan naskah Kebijakan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung adalah sebagai berikut : 1) Kepala a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo RumahSakit Islam Sultan Agung. b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital. c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.

13

Penomoran Naskah Kebijakan 01/ KBJ / RSI-SA / IV / 2013 Tahun penerbitan surat Bulan penerbitan surat Singkatan rumah sakit Singkatan jenis regulasi Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital. e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital. f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital. 2) Pembukaan a)

Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.

b)

Konsiderans 

Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;



Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan

perundang-undangan

yang

memerintahkan

pembuatan

peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

14

c)

Diktum 

Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;



Diktum

Menetapkan

dicantumkan

setelah

kata

memutuskan

disejajarkan ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat, huruf awal kata 

Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiridengan tanda baca titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst b) Dicantumkan

saat

berlakunya

peraturan,

perubahan,

pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan. 4) Kaki Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. 5) Penandatanganan. Kebijakan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat . 4. Pedoman / Panduan. Mengingatsangatbervariasinyabentukdanisipedoman/panduan makasulituntukdibuatstandarsistematikanyaatauformatbakunya.Oleh

karena itu

Rumah Sakit Islam Sultan Agung menyusun sistematika bukupedoman/panduan 15

sebagai berikut : 1) Pedoman PengorganisasianUnit Kerja : BAB I

Pendahuluan

BAB II

Gambaran UmumRS

BAB III

Visi, Misi, Falsafah, Nilai danTujuan RS

BAB IV

StrukturOrganisasi RS

BAB V

StrukturOrganisasi UnitKerja

BAB VI

UraianJabatan

BAB VII

Tata Hubungan Kerja

BAB VIII

Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX

KegiatanO rientasi

BAB X

Pertemuan/rapat

BAB XI

Pelaporan – Laporan Harian – Laporan Bulanan – Laporan Tahunan

16

2) Pedoman Pelayanan UnitKerja BABI

PENDAHULUAN A. LatarBelakang B. Tujuan Pedoman C. RuangLingkupPelayanan D. BatasanOperasional E. LandasanHukum

BABII

STANDARKETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan C. Pengaturan Jaga

BABIII

STANDARFASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas

BABIV

TATALAKSANAPELAYANAN

BABV

LOGISTIK

BABVI

KESELAMATANPASIEN

BABVII

KESELAMATANKERJA

BABVIII

PENGENDALIANMUTU

BABIX

PENUTUP

3) Panduan Pelayanan RS BABI

DEFINISI

BABII

RUANGLINGKUP

BABIII

TATALAKSANA

BABIV

D OKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi

panduan.

Pedoman/panduan 17

yang

harus

dibuat

adalah

pedoman/panduan minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi. KarenaRumah Sakit Islam Sultan Agungtelah menggunakan e file keharusan mempunyai hardcopy pedoman/panduan dikelola oleh Bagian Sekretariat RS, sedangkan diunit kerja bisa dengan melihat di intranet rumah sakit Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dalam pembuatan dokumen pedoman/panduan ini yaitu: – Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan Direktur

untuk

pemberlakukan

pedoman/panduan

tersebut.

Bila

DirekturRumah Sakit Islam Sultan Agung diganti, peraturan/keputusan Rumah Sakit Islam Sultan Agung untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan Rumah Sakit Islam Sultan Agung diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduantersebut . – Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasiminimalsetiap 2 3tahunsekali. – Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduanuntuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut. 5. Prosedur Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam standar prosedur operasional (SPO) sebagai berikut : 1)Kepala a) Kepalasebelahkirimemuat (1) Kop naskahstandar prosedur operasional terdiri atas gambar logoRumahSakitIslam Sultan Agungsertaalamat RumahSakitIslam Sultan Agungdibawahnya. (2) TulisanStandarProsedurOperasionaldicantumkandi bawahlogoRumahSakitIslam Sultan Agung. 18

b) Kepalasebelahkananmemuat (1) Judulstandarproseduroperasionalyangditulisdengan hurufkapital. (2) Nomor

Dokumen,

Nomor

Revisi,

dan

Halamandicantumkansecarasimetrisdibawahjudul. Penomorandokumen

01/SPO/LAB/RSI-SA/2012

Tahun pembuatan SPO SingkatandariRumah Sakit Islam Sultan Agung Singkatandariinstalasi SingkatanStandarProsedurOperasional NomorurutSPO

(3) TanggalTerbit dicantumkan dibawahnomor dokumen. (4) Tanda TangandanNamaJelaspejabatyang menetapkanstandarprosedur

operasionaldicantumkan

dibawahnomorrevisidanhalaman. 2)BatangTubuh Batangtubuhstandarproseduroperasionalterdiriatas pengertian,tujuan,kebijakan,prosedur,daninstalasiterkait. 6. Instruksi Kerja Instruksi kerja dibuat dalam bentuk dan susunan naskah sebagai berikut : 1)Kepala a) Kepalasebelahkirimemuat (1) Kop naskahinstruksi kerjaterdiri atas gambar logoRumahSakitIslam 19

Sultan

Agungsertaalamat

RumahSakitIslam

Sultan

Agungdibawahnya. (2) TulisanInstruksi Kerjadicantumkandi bawahlogoRumahSakitIslam Sultan Agung. b) Kepalasebelahkananmemuat (1) Judulinstruksi kerjaditulisdengan hurufkapital. (2) Nomor

Dokumen,

Nomor

Revisi,

dan

Halamandicantumkansecarasimetrisdibawahjudul. Penomorandokumen 01/INK/LAB/RSI-SA/2012 Tahun pembuatan INK SingkatandariRumah Sakit Islam Sultan Agung Singkatandariinstalasi SingkatanInstruksi Kerja NomorurutINK (3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen. (4) Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan instruksi kerja dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman. 2)BatangTubuh BatangtubuhINSTRUKSI

KERJAterdiriatas

:

Tujuan,Ruang

Lingkup,Pelaksana,Referensi,Langkah Kerja dan Lampiran-lampiran (berisi Keterangan-keterangan yang diperlukan, Gambar, diagram alir yang diperlukan untuk menjelaskan Instruksi Kerja, Formulir yang diperlukan untuk merekam kegiatan yang disyaratkan oleh Instruksi Kerja tersebut). 7. Catatan Mutu

20

Untuk memudahkan mengendalikan dokumen-dokumen yang sangat banyak, maka dibuat Rumah Sakit Islam Sultan Agung menetapkan beberapa form Catatan Mutu sebagai berikut : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

VI.

Daftar Induk Dokumen Internal Daftar Induk Dokumen Eksternal Lembar Distribusi Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen Formulir Bukti Penarikan Dokumen Formulir Amandemen Berita Acara Pemusnahan Dokumen Daftar Dokumen yang dimusnahkan

(Lampiran 6) (Lampiran 7) (Lampiran 8) (Lampiran 9) (Lampiran 10) (Lampiran 11) (Lampiran 12) (Lampiran 13)

DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUK DOKUMEN 1. Unit kerja pembuat dokumen menentukan unit-unit yang akan menerima salinan dokumen dan menuliskannya di dalam "Lembar Distribusi" (Lampiran 8) yang terdapat pada setiap dokumen tersebut. 2. Formulir Distribusi / Penerima Dokumen diisi dan ditanda tangani oleh penerima dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen. 3. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan penyimpanan dan pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang menyimpan dokumen bertanggung jawab untuk menyimpan dan memelihara dokumen dari kemungkinan hilang atau rusak. 4. Bagian Sekretariat bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen dan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen (Lampiran 6).

VII.

IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN 1. Setiap dokumen regulasi diklasifikasikan dan diidentifikasikan oleh Bagian Sekretariat ke dalam 4 (empat) jenis sebagai berikut : 1) Master 2) Dokumen terkendali (Controlled Copy) 3) Dokumen tidak terkendali (Uncontrolled Document) 4) Dokumen tidak berlaku (obsolete). 2. Dokumen Master adalah naskah asli dokumen baik berupa hard copy dan atau soft copy, lengkap dengan tanda-tanda keabsahannya. 3. Dokumen terkendali adalah dokumen yang berlaku dan didistribusikan kepada unit kerja. Apabila terjadi perubahan pada dokumen ini, maka revisi terbaru harus didistribusikan kepada unit kerja penerima sesuai Daftar Pemegang Dokumen. 21

4. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang bila terjadi perubahanpada dokumen ini, maka revisi terbaru tidak perlu diberikan. 5. Dokumen tidak berlaku (obsolete) adalah dokumen yang sudah tidakberlaku lagi disebabkan oleh karena ada dokumen versi terbaru ataumasa berlaku dokumen sudah kadaluarsa.

VIII. MONITORINGDOKUMEN Tanda-tanda keabsahan suatu dokumen ialah nama dokumen, tanggal diterbitkan, tanda tangan stempel sesuai dengan jenis dokumen. 1. Dokumen dibedakan antara yang dikendalikan dan yang tidak dikendalikan. Semua dokumen yang dipakai sebagai rujukan kerja haruslah dokumen yang dikendalikan, termasuk dokumen yang berasal dari luar. 2. Salinan dokumen yang dikendalikan ditandai dengan cap ‘CONTROLLED COPY “di lembar pertama. 3. Dokumen yang tidak bertanda cap “CONTROLLED COPY” berwarna dianggap sebagai dokumen yang tidak dikendalikan. 4. Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti nama dokumen, tanggal diterbitkan dan tanda tangan. 5. Semua dokumen, kecuali yang berasal dari luar, harus ada “MASTER”nya, yang disimpan oleh Bagian Sekretariat sebagai pengendali dokumen. Penggandaan dokumen hanya dilakukan dari “MASTER”. 6. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas distribusinya, dan bukti telah diterimakannya dokumen yang dikendalikan kepada pemegang dokumen disimpan oleh Bagian Sekretariat. 7. Semua dokumen berstatus “CONTROLLED COPY” yang telah kadaluarsa harus ditarik dari pemegangnya dan harus dimusnahkan. Bila salinan yang kadaluarsa ingin disimpan untuk referensi, maka salinan tersebut diberi tanda (stempel) “OBSELETE” setiap halaman yang kadaluarsa hal ini dilakukan dalam rangka mencegah pemakaiannya secara sengaja atau tidak sengaja IX.

REVISI DOKUMEN

22

1. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan revisi sesuai dengan kebutuhan menggunakan form usul revisi. 2. Revisi tiap dokumen dilampiri dengan formulir amandemen (lampiran 8) 3. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, ditarik kembali oleh Bagian Sekretariat untuk digantikan dengan yang baru. 4. Master dokumen yang kadaluarsa harus diberi tanda (stempel) ”OBSELETE”.

X.

PENUTUP Demikian Pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penerbitan regulasi di lingkungan rumah sakit Islam Sultan Agung

23

DAFTAR LAMPIRAN REGULASI RS ISLAM SULTAN AGUNG

24

Lampiran 1) Format Peraturan

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928 Website : www.rsisultanagung.co.idE-mail : [email protected] S E M AR AN G

PERATURAN DIREKTUR NOMOR :

/PER/RSI-SA//

TENTANG XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung dengan senantiasa memohon bimbingan, lindungan dan ridlo Allah SWT ; MENIMBANG:

1. 2. 3.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Dst

:

1. 2. 3.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dst

MEMPERHATIKAN:

1. 2. 3.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dst

MENGINGAT

MEMUTUSKAN : MENETAPKAN : KESATU KEDUA KEEMPAT

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dst Ditetapkan di : Semarang Tanggal

: xxxxxxxxxxxxx xxxx H

xxxxxxxxxxxxx xxxxM RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes Direktur Utama

25

26

Lampiran 2) Format Surat Keputusan

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928 Website : www.rsisultanagung.co.idE-mail : [email protected] S E M AR AN G

SURAT KEPUTUSAN NOMOR :

/KPTS/RSI-SA// TENTANG

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung dengan senantiasa memohon bimbingan, lindungan dan ridlo Allah SWT ; MENIMBANG:

4. 5. 6.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Dst

:

4. 5. 6.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dst

MEMPERHATIKAN:

4. 5. 6.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dst

MENGINGAT

MEMUTUSKAN : MENETAPKAN : KESATU KEDUA KEEMPAT

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dst Ditetapkan di : Semarang Tanggal

: xxxxxxxxxxxxx xxxx H

xxxxxxxxxxxxx xxxxM RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes Direktur Utama

27

28

Lampiran 3) Format Kebijakan

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928 Website : www.rsisultanagung.co.idE-mail : [email protected] S E M AR AN G

KEBIJAKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG NOMOR :

/KBJ/RSI-SA//

TENTANG XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung dengan senantiasa memohon bimbingan, lindungan dan ridlo Allah SWT ; MENIMBANG:

7. 8. 9.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Dst

:

7. 8. 9.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dst

MEMPERHATIKAN:

7. 8. 9.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dst

MENGINGAT

MEMUTUSKAN : MENETAPKAN : KESATU KEDUA KEEMPAT

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dst Ditetapkan di : Semarang Tanggal

: xxxxxxxxxxxxx xxxx H

xxxxxxxxxxxxx xxxxM RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

29

Direktur Utama

30

Lampiran 4) FormatStandarProsedurOperasional

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

No. Dokumen

No Revisi

Halaman

RSI SULTAN AGUNG Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang

STANDAR PROSEDUR

Tanggal Terbit

Ditetapkan oleh :

OPERASIONAL Nama Jelas Pengertian Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tujuan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Kebijakan 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 4. Dst Prosedur 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 31

4. dst Instalasi terkait Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx x

32

Lampiran 5) FormatInstruksi Kerja

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

No. Dokumen

No Revisi

Halaman

RSI SULTAN AGUNG Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang

Tanggal Terbit

Ditetapkan oleh :

INSTRUKSI KERJA Nama Jelas

Pengertian

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Ruang Lingkup

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pelaksana

1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. Dst

Referensi

1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. dst

33

Langkah kerja

1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. dst

Lampiran

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

34

Lampiran 6) Daftar Induk Dokumen Internal

Nomor

Judul

Dokumen

Dokumen

Pembuat

Pemeriksa

Pengesah

Tanggal

Jumlah

Terbit

Halaman

Jumlah Distribu si

Masa

Keterang

Simpan

an

Semarang, ..................................... Yang mengesahkan

(

Yang membuat

)

(

35

)

Lampiran 7) Daftar Induk Dokumen Eksternal Nomor Dokumen

Judul Dokumen

Pembuat/ Pengarang

Penerbit

Tahun

Bab (Halaman)

Terbit

terkait

Keterangan

Semarang, ..................................... Yang mengesahkan

(

Yang membuat

)

(

36

)

Lampiran 8) Lembar Distribusi

Judul Dokumen Nomor Dokumen No.

: :

Nama

Unit

Rev 0 Rev 1 Rev 2 Rev 3

37

Lampiran 9) Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen Nomor : Peraturan Surat Keputusan Kebijakan Prosedur Instruksi Kerja Formulir Dokumen Eksternal Dari :

Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :

Tanggal : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

No. Salinan : No. Salinan : No. Salinan : No. Salinan : No. Salinan : No. Salinan : No. Salinan :

Uraian

Catatan :

Yang menerima

( 38

)

Yang menyerahkan

(

)

39

Lampiran 10)Formulir Bukti Penarikan Dokumen Nomor : Manual Mutu Prosedur Instruksi Kerja Formulir Dokumen Eksternal Dari :

Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :

Tanggal Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

No. Salinan : No. Salinan : No. Salinan : No. Salinan : No. Salinan :

Uraian

Catatan :

Yang menyerahkan

(

40

)

Yang menerima

(

)

Lampiran 11) Formulir Amandemen

No.

Nama dan No.

Bidang/

Dokumen

Klausul

Kalimat Lama

Tanggal : Pejabat yang mengesahkan : (Nama)

41

Perubahan Kalimat Baru

Lampiran 12) Berita Acara Pemusnahan Dokumen

Pada hari ini ………………… tanggal ……… bulan ………………………… Tahun ……… yang bertanda tangan di bawah ini, berdasarkan penilaian kembali dokumen telah melaksanakan pemusnahan dokumen …………………………… sesuai tercantum dalam Daftar

Dokumen

yang

Dimusnahkan/Diserahkan

terlampir

……………

penghancuran secara total dengan cara ………………………… Saksi – saksi :

Kepala Subbagian Tata Usaha,

Ka. SubBidang terkait

( ........................................) Ka. Bidang terkait/Wakil Manajemen

( ........................................)

42

lembar,

Lampiran 13)Daftar Dokumen Yang Dimusnahkan

NAMA BIDANG

:....................................................................................

UNIT

:....................................................................................

No.

Deskripsi Dokumen

Tahun

Tanggal : Wakil Manajemen (Nama)

43

Jumlah

Keterangan

Lampiran 14)Prosedur Pembuatan dan Penomoran Dokumen

Pembuatan dan Penomoran Dokumen No. Dokumen

No Revisi

Halaman 1/4

RSI SULTAN AGUNG Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang Tanggal Terbit

Ditetapkan oleh :

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes Direktur Utama Pengertian

Pembuatan dan penomoran dokumen yang dibuat oleh masing-masing Departemen atau Unit sesuai INK yang dibuat oleh Bagian Sekretariat.

Tujuan

Sebagai panduan dari masing-masing Departemen dan Unit untuk membuat dan memberi penomoran dokumen agar teratur, terarah dan mudah diidentifikasi.

44

Kebijakan

Penerbitan Dan Pengesahan Dokumen: Jenis Dokumen Peraturan Surat Keputusan Kebijakan

Level 1 2

Disiapkan Komite Mutu / Manajer SDI Komite Mutu / Manajer SDI Komite Mutu / Manajer SDI

3

Unit Kerja Komite Mutu /

Pedoman / Panduan

4

Manajer SDI Manajer/Kepala Instalasi Komite Mutu /

Prosedur Instruksi Kerja Catatan Mutu

5 6 7

Manajer SDI Manajer/Kepala

Diperiksa oleh

Disahkan oleh

Direktur Bidang

Direktur Utama

Direktur Bidang

Direktur Utama

Direktur Bidang

Direktur Utama

Komite Mutu / Manajer SDI Direktur Bidang Komite Mutu / Manajer SDI Direktur Bidang Komite Mutu /

Instalasi Manajer/Kepala

Manajer SDI Komite Mutu /

Instalasi Manajer/Kepala

Manajer SDI Komite Mutu /

Instalasi

Manajer SDI

Direktur Bidang Direktur Utama Direktur Bidang Direktur Utama Direktur Bidang Direktur Bidang Direktur Bidang

Pembuatan dan Penomoran Dokumen No. Dokumen

No Revisi

Halaman 2/4

RSI SULTAN AGUNG Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang

Prosedur

1. Bagian Sekretariat menerima dokumen yang sudah final (dokumen baru atau dokumen revisi) dari departemendepartemen bersangkutan. 2. Bagian Sekretariat menyerahkan dokumen yang diterima kepada Komite Mutu atau Manajer SDI untuk dikoreksi 3. Selanjutnya Manajer SDI akan menyelaraskan dokumen yang 45

telah diterima sesuai dengan format dokumen yang terdapat dalam Tata Naskah Regulasi Rumah Sakit Islam Sultan Agung. Untuk dokumen revisi, point yang direvisi atau ditambah akan di-highlight dan istilah dalam bahasa inggris dimiringkan (italic) 4. Bagian Sekretariat mengisi form daftar induk dokumen (Lamp.6 Daftar Induk Dokumen Internal) pada kolom jenis dokumen, judul dokumen, nomor dokumen, pembuat dan pemeriksa. 5. Dokumen yang sudah sesuai dengan format di-print dan dilanjutkan

dengan

penandatanganan

pihak

yang

berkepentingan. 6. Setelah dokumen ditandatangani lengkap, Bagian Sekretariat mengisi tanggal tanda tangan di form daftar induk dokumen (Lamp.6 Daftar Induk Dokumen Internal) pada kolom pengesah. 7. Bagian Sekretariat merubah (convert) dokumen ke format PDF 8. Bagian Sekretariat meng-upload dokumen di intranet dan mengisi tanggal diuploadnya dokumen baru atau revisi di form form daftar induk dokumen (Lamp.6 Daftar Induk Dokumen Internal) pada kolom upload di intranet. 9. Bagian Sekretariat menginformasikan melalui email ke user dan unit terkait bahwa dokumen sudah di-upload 10. Setelah user dan unit terkait menerima email update dokumen intranet dari Bagian Sekretariat, user dan unit terkait melanjutkan informasi ke stafnya untuk diketahui. a. Rumus untuk penomoran : 00/XXX/ YYY/RSISA/ZZZZ/TTTT 00

= Nomor Urut Dokumen

XXX

= Jenis Dokumen

YYY

= Nama Departemen

RSI-SA = Singkatan Rumah Sakit Islam Sultan Agung ZZZZ

= Bulan pembuatan / penerbitan regulasi 46

TTTT

= Tahun pembuatan / penerbitan regulasi

47

Pembuatan dan Penomoran Dokumen No. Dokumen

No Revisi

Halaman 3/4

RSI SULTAN AGUNG Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang

Prosedur

b. Istilah baku untuk No. urut Dokumen= 00 contohnya adalah : 01,02,03,04,05,06,07...dstnya. c. Istilah baku untuk Jenis Dokumen = XXX jenisnya adalah :

PER

= Peraturan

KPTS = Surat Keputusan KBJ

= Kebijakan

PDM = Pedoman Mutu SPO

= Standar Prosedur Operasional

STO

= Struktur Organisasi

INK

= Instruksi Kerja

FRM= Form d. Istilah baku untuk Departemen dan Instalasi = YYY jenisnya adalah DIR YM KEP DIKLI T JM SDI AKT BPI PMR UMUM IGD ICU OK FIS IRNA

= Direktur = Manajer Bidang Pelayanan Medik = Manajer Bidang Keperawatan = Manajer Bidang Pendidikan dan Litbang = Manajer Bidang Penunjang Medik = Manajer Bidang Sumber Daya Insani = Manajer Bidang Keuangan dan Akuntansi = Manajer Bidang Bimbingan dan Pelayanan Islami = Manajer Bidang Pemasaran = Manajer Bidang Umum dan Hukum = Instalasi Gawat Darurat = Instalasi ICU dan Hemodialisa = Instalasi Bedah Sentral = Instalasi Rehabilitasi Medik = Instalasi Rawat Inap 48

IRJA PRS SEC LAB RAD FARM GZ RM

= Instalasi Rawat Jalan = Instalasi Peristi = Instalasi SEC = Instalasi Laboratorium = Instalasi Radiologi = Instalasi Farmasi = Instalasi Gizi = Instalasi Rekam Medik

Pembuatan dan Penomoran Dokumen No. Dokumen

No Revisi

Halaman 4/4

RSI SULTAN AGUNG Jl. Raya Kaligawe KM. 4 49

Semarang

Prosedur

e. Istilah baku untuk Komite / Tim = YYY jenisnya adalah : KKK

= Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan Bencana

PONEK

= PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif)

PPI

= Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

KKP

= Komite Keselamatan Pasien

HAT

= HIV, AIDS dan TB

f. Istilah untuk SMF = YYY jenisnya adalah : REHAB GILUT IKA THT KULKEL SYARAF BDH OBSGYN IPD MATA IKJ ANES PAT RAD DU Unit Terkait

= SMF Rehabilitasi Medik = SMF Gigi & Mulut = SMF Kesehatan Anak = SMF THT = SMF Kulit & Kelamin = SMF Syaraf = SMF Bedah = SMF Kebidanan & Penyakit Kandungan = SMF Penyakit Dalam = SMF Mata = SMF Jiwa = SMF Anesthesi = SMF Pathologi = SMF Radiologi = SMF Dokter Umum

Semua Departemen, Instalasi dan Unit di RS Islam Sultan Agung

50

Lampiran 15)Prosedur Pengendalian Dokumen

PENGENDALIAN DOKUMEN No. Dokumen

No Revisi

Halaman 1/4

RSI SULTAN AGUNG Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang Tanggal Terbit

Ditetapkan oleh :

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes Direktur Utama Pengertian

Dokumen yang dibuat oleh Manajemen, Departemen atau Unit yang ada di rumah sakit dikendalikan sesuai dengan standar pengendalian dokumen yang dibuat oleh Komite Mutu. Dokumen meliputi : Pedoman Mutu, Kebijakan, Prosedur (SPO), Kerangka Acuan (TOR), dan Dokumen Pendukung (IK, Tabel, Form) Dokumen eksternal : dokumen yang berasal dari luar rumah sakit, yang menjadi panduan bagi rumah sakit dalam bekerja.

Tujuan

1. Mengatur tata cara pengendalian dokumen agar sesuai dengan persyaratan sistem manajemen mutu 2. Agar

dokumen

yang

berlaku

dapat

diindentifikasi,

disosialisasi, dipahami dan dilaksanakan dengan baik oleh pihak-pihak yang berkepentingan. 3. Mencegah penggunaan yang tidak sengaja atas dokumen kadaluarsa. Mengendalikan dokumen eksternal.

51

Kebijakan

1. Dokumen yang dibuat harus mendapat persetujuan dan diperiksa oleh atasannya, Manajer SDI dan Komite Mutu. Proses penandatanganan dari pemeriksaan sampai penetapan direktur 1 minggu. 2. Dokumen eksternal disimpan oleh penanggung-jawab masingmasing departemen/unit. Dokumen kadaluarsa yang sudah diberi inisial disimpan di komputer dalam bentuk softcopy 3. Dokumen yang berisi kebijakan medis, keperawatan dan penunjang medis diperiksa oleh Komite Mutu. 4. Dokumen yang berisi kebijakan administratif dan umum diperiksa oleh Manajer SDI

PENGENDALIAN DOKUMEN No. Dokumen

No Revisi

Halaman 2/4

RSI SULTAN AGUNG Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang

Prosedur

Dokumen dibuat dalam format (template) yang baku. 1. Penomoran diberikan berdasarkan SPO Pembuatan dan Penomoran Dokumen . 2. Dokumen yang telah dibuat harus ditandatangani oleh pembuat dokumen dan disetujui oleh atasannya, serta diperiksa oleh Manajer SDI dan Komite Mutu. 3. Dokumen-dokumen tertentu ditetapkan oleh Direktur sesuai SPO Pembuatan dan Penomoran Dokumen 4. Setelah lengkap dokumen diproses di IT (Upload Dokumen), untuk kemudian didistribusikan melalui jaringan yang dapat diakses di Departemen atau Unit yang berkepentingan.

52

Untuk Dokumen Eksternal: 1. Daftar induk dokumen eksternal akan di-upload ke jaringan. 2. Dokumen eksternal tersebut hanya disimpan oleh departemen yang terkait. 3. Jika ada revisi dari dokumen eksternal tersebut, daftar induk dokumen eksternal akan diperbaharui, dokumen lama akan disimpan sebagai arsip. Untuk Form Trial : 1.

Bila user akan menggunakan form yang sifatnya trial, user menginformasikan ke Komite Mutu. 2. Form trial akan diberi nomor dan identifikasi oleh Komite Mutu dengan tulisan ”trial form” di sebelah kanan bawah.

3.

User menginformasikan ke Komite Mutu batas waktu pemakaian form trial.

4.

Komite Mutu info ke IT untuk segera di-upload.

Untuk Dokumen Manual Tarif: Dokumen khusus untuk manual tarif akan diatur dan disiapkan oleh Manajer Keuangan dan Manajer Marketing. Dan disetujui oleh Direktur.

Pembuatan dan Penerbitan Dokumen 1. Unit Kerja, Manajer/Kepala Instalasi, Komite Mutu/Manajer SDI menyiapkan draft dokumen yang diperlukan 2. Draft dokumen yang telah disiapkan, diperiksa dan disahkan oleh pejabat

yang

berwenang

(mengacu

pada

penerbitan

pengesahan regulasi)

PENGENDALIAN DOKUMEN No. Dokumen

No Revisi 53

Halaman

dan

3/4 RSI SULTAN AGUNG Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang

Prosedur

3. Dokumen yang telah disahkan diberi cap MASTER dan disimpan oleh Bagian Sekretariat, 4. Bagian Sekretariat membuat Master List/Riwayat atas dokumen baru atau perubahan yang diajukan, baik dokumen internal (Lampiran 6: Daftar Induk Dokumen Internal) maupun dokumen eksternal (Lampiran 7 : Daftar Induk Dokumen Eksternal), 5. Dokumen yang telah dicap MASTER, digandakan dan diberi cap CONTOLLED COPY, kemudian didistribusikan sesuai dengan Daftar Distribusi penerima dokumen (lampiran 8 Lembar Distribusi), sedangkan salinan tidak terkendali diberi cap UNCONTROLLED DOCUMENT dan dapatdidistribusikan ke pihak-pihak yang berkepentingan dengan tanda bukti penerimaan salinan (Lampiran 9 : Bukti Penerimaan Salinan Dokumen), 6. Dokumen eksternal dapat digandakan berupa salinan tidak terkendali dan didistribusikan ke pihak-pihak yang membutuhkan. 7. Bagian Sekretariat bertanggungjawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya. Pemeliharaan Dokumen 1. Komite Mutu/Manajer SDI secara berkala, minimal satu tahun sekali,

mengidentifikasi

kesesuaian

semua

dokumen

yang

digunakan, 2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka Komite Mutu/Manajer SDI meminta kepada Bagian Sekretariat menarik dokumen tersebut dan diberi cap TIDAK BERLAKU serta diganti dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir (Lampiran 10 : Bukti Penarikan Dokumen), 3. Bagian Sekretariat menyimpan atau memusnahkan dokumen sesuai

54

dengan kategorinya. Pengubahan Dokumen 1. Bidang/Subbidang/Subbagian dapat mengusulkan pengubahan terhadap suatu dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja melalui memo kepada Pejabat yang berwenang mengesahkan dokumen tersebut.

PENGENDALIAN DOKUMEN No. Dokumen

No Revisi

Halaman 4/4

RSI SULTAN AGUNG Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang

Prosedur

2. Komite Mutu/Manajer SDI bersama Bidang/Subbidang/Subbagian pengusul membahas dan menetapkan pengubahan dokumen, 3. Proses pengubahan yang bersifat amandemen, dibuat dalam lembar amandemen sesuai Formulir Amandemen (Lampiran 11: Formulir Amandemen), disetujui oleh Wakil Manajemen dan Pejabat yang berwenang dan diberi cap MASTER, 4. Bagian Sekretariat menggandakan hasil amandemen, diberi cap CONTROLLED COPY dan mendistribusikannya sesuai daftar distribusi dokumen

untuk disisipkan pada dokumen yang di-

amandemen. 5. Proses pengubahan yang bersifat revisi dokumen mengikuti Tahapan Pembuatan Dokumen

Pemusnahan Dokumen 1. Komite

Mutu/Manajer

mengidentifikasi

dan

mengusulkan

pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Bidang masing-masing melalui memo. 55

2. Komite

Mutu/Manajer

menyampaikan

usulan

pemusnahan

dokumen yang telah disetujui oleh Kepala Bidang masing-masing kepada Direktur Bidang 3. Atas perintah Direktur Bidang, Kepala Bagian Sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuat Berita Acara Pemusnahan sesuai dengan Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen (Lampiran 12) dengan melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan (Lampiran 13). 4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi, 5. Dokumen yang dimusnahkan direkam sesuai dengan Lampiran 11: Daftar Dokumen yang Dimusnahkan (Lampiran 13).

Unit Terkait



Direktur / Direktur Bidang



Manajer / Kepala Instalasi



Unit Kerja



Bagian Sekretariat

TAMBAHIN : TATA NASKAH DOKUMEN MEDIS PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

56