Panduan Pembuatan Laporan Operasi 2014

PANDUAN LAPORAN OPERASI RS. BAPTIS BATU TAHUN 2014

RS BAPTIS BATU JL RAYA TLEKUNG NO 1 JUNREJO - BATU

DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................ ................................................................... ............................................ ............................................ .........................

i

Daftar Isi .......................................... ................................................................. ............................................. ............................................ .................................. ............

ii

Lembar Pengesahan ............................................ ................................................................... ............................................ ..................................... ................

iii

BAB I. PENDAHULUAN ......................................... ............................................................... ............................................. ............................... ........

1

1. Latar Belakang ............................................ .................................................................. ............................................ .................................. ............

1

2. Tujuan .......................................... ............................................................... ............................................ ............................................. ........................... .....

1

3. Pengertian ........................................... ................................................................. ............................................ .......................................... ....................

1

BAB II. TATA LAKSANA ........................................... .................................................................. ............................................ .......................... .....

2

BAB III. DOKUMENTASI ........................................... .................................................................. ............................................ .......................... .....

4

BAB IV. PENUTUP ........................................... .................................................................. ............................................ ..................................... ................

5

ii

LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RS. BAPTIS BATU

NAMA

KETERANGAN

Dwi Wicaksana,A.Md.Kep.

Pembuat Dokumen

Dr. Imanuel Eka Tantaputra

Authorized Person

Dr. Arhwinda PA,Sp.KFR.,MARS. PA,Sp.KFR.,MARS.

Direktur RS. Baptis Batu

iii

TANDA TANGAN

TANGGAL

PANDUAN PEMBUATAN LAPORAN OPERASI BAB I PENDAHULUAN

1.

LATAR BELAKANG

Kemajuan tehnologi saat ini, menuntut para pemberi pelayanan kesehatan agar memberikan pelayanan yang bermutu. Oleh karena itu, dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat peningkatan mutu kualitas layanan merupakan salah satu aspek yang sangat penting bagi rumah sakit sebagai penyedia layanan kesehatan. Begitu juga bagi pelayanan bedah dan anestesi merupakan proses yang umum dan komplek di rumah sakit, sakit, tindakan ini membutuhkan asessmen pasien yang lengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yang  berkesinambungan dan kriteria transfer untuk pelayanan yang berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer dan pemulangan pasien. Standar bedah dan anestesi dipakai dalam tata anestesi apapun dan atau sedasi ringan, moderat (sedang) dan berat, serta prosedur invasif lainnya yang membutuhkan  persetujuan atau at au informed consent di lingkungan rumah sakit seperti pelayanan rawat  jalan (ODC), pelayanan di klinik gigi, pelayanan di IGD, pelayanan di Radiologi,  pelayanan intensif dan pelayanan lainnya. lainnya.

2.

TUJUAN

Sebagai acuan untuk perawatan dan pengobatan berkelanjutan dan riwayat kesehatan pasien terdahulu.

3.

PENGERTIAN

Laporan operasi adalah tindakan penulisan pada lembar rekam medik pasien yang wajib dilakukan oleh dokter operator bedah setelah melakukan tindakan operasi yang berupa rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan sampai dari temuan yang didapatkan selama tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan yang yang dipakai ( implant, drain dlsb dlsb ). Laporan operasi ini harus dibuat dan ditandatangani oleh dokter operator  bedah yang melakukan me lakukan tindakan pembedahan serta diberi dibe ri waktu dan da n tanggal tindakan  pembedahan yang dilakukan.

1

BAB II TATA LAKSANA

1.

2.

Tenaga yang berkompetensi membuat atau menulis laporan operasi : a. Dokter Spesialis Bedah Umum  b. Dokter Spesialis Bedah Obstetri dan Ginekologi Ginekologi c. Dokter Spesialis Bedah Urologi d. Dokter Spesialis Bedah Syaraf e. Dokter Spesialis Bedah THT f. Dokter Spesialis Bedah Orthopedi g. Dokter Spesialis Bedah Plastik h. Dokter Spesialis Bedah Anak i. Dokter Spesialis Bedah Mata  j. Dokter Spesialis Bedah Kepala dan Leher k. Dokter Gigi

Tata cara pembuatan laporan operasi oleh Dokter Spesialis atau Dokter Spesialis  bedah Umum : Suatu tindakan penulisan pada lembar status rekam medik pasien yang wajib dilakukan oleh dokter yang melakukan tindakan pembedahan berupa rincian spesifik tindakan pembedahan sampai dari temuan yang didapatkan selama tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan yang dipakai ( implant, implant, drain dlsb ). Prosedur : 1. Rumah sakit dalam hal ini melalui rekam medik menyediakan lembar laporan operasi sesuai dengan penomoran dari rekam medik. 2. Perawat instalasi kamar operasi menyediakan lembar laporan operasi RM.OR.04 3. Setelah Dokter melakukan tindakan pembedahan, Dokter menulis rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan pada lembar laporan operasi yang telah disediakan oleh perawat. 4. Lembar laporan operasi berisi sebagai berikut : a. Identitas pasien : nama pasien, umur, ruang, lantai, no register dan no rekam medik, tanggal operasi.  b.  Nama dokter operator, asisten 1, asisten 2, instrumentator, dokter anestesi, asisten anestesi, sirkulair. c. Diagnosa pra bedah. d. Diagnosa pasca bedah.

2

e.

Jaringan/cairan yang diambil, jaringan dikirim untuk PA atau tidak, tindakan operasi. f. Jam mulai dan selesai operasi, lama operasi, jam mulai dan selesai pembiusan, lama pembiusan. g. Macam operasi : bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi, kotor. h. Urgensi : darurat, elektif. i. Ringkasan laporan operasi : persiapan operasi, posisi pasien, desinfeksi, insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi,  pendapatan lapangan operasi dan kulit, apa yang dikerjakan,  penutupan lapangan operasi, komplikasi operasi, hasil operasi, diskripsi jaringan/organ yang di eksisi dan apakah jaringan/organ itu, lain  –  lain  lain yang perlu, kesimpulan.  j. Tanda tangan dan nama terang dokter operator bedah. 5. Perawat/perawat anestesi mengecek kembali apakah laporan sudah lengkap dan terisi.

3

BAB III DOKUMENTASI

Dalam pelaksanaannya pembuatan laporan operasi didokumentasikan dalam : 1. Setelah dokter spesialis bedah menulis laporan operasi, lembar laporan operasi RM.OR.04 ini disertakan dalam status pasien. 2. Sebelum dokter spesialis bedah meninggalkan kamar operasi, laporan operasi harus sudah ditulis dan di tandatangani.

4

BAB IV PENUTUP

Pelayanan bedah dan anestesi di rumah sakit merupakan salah satu bagian dari  pelayanan kesehatan yang berkembang dengan cepat seiring dengan peningkatan ilmu  pengetahuan dan tehnologi tehnologi dibidang kesehatan. Instalasi kamar operasi merupakan bagian integral dari pelayanan rumah sakit khususnya dalam bidang pembedahan, oleh karena itu penulisan laporan operasi wajib dilakukan oleh dokter spesialis bedah dalam melakukan perawatan dan pengobatan lanjutan untuk pasien. Dalam perkembangan pelayanan kesehatan yang dari hari ke hari semakin maju, maka  pelayanan pembedahan harus juga mengikuti perkembangan tersebut, pendokumentasian setiap pelayanan yang dilakukan pada pasien harus tersusun dengan baik untuk mempermudah perawatan dan pengobatan lanjutan dari pasien tersebut. Panduan ini dibuat bertujuan untuk memberikan acuan dalam pengelolaan dan  pelayanan di Instalasi Kamar Operasi.

5