Panduan Pemberian Asuhan Pasien Pola SOAP

BAB I DEFENISI S (SUBJECTIVE)   atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang

didapatkan dari anamnesa (autoanamnesa atau aloanamnesa) O (OBJECTIVE)   atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk

 pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang  pasien pada saat ini A (ASSESMENT)   atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja,

diagnosis difensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan  penilaian subyektif dan obyektif obyektif P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisis rencana untuk menegakkan

diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terapi (tindakan, diet,obat-obatan yang akan diberikan), rencana monitoring (tidakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya  pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaiman posisi, …dst)

BAB II RUANG LINGKUP A. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM) Semua KSM di RSIA Catherine Booth harus menggunakan S-O-A-P untuk mengisi catatan terintergrasi dalam menilai pasien KSM yang ada adalah : 1. KSM Bedah : Bedah Umum, Kebidanan dan Kandungan dan THT 2. KSM non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Kebidanan dan Kandungan 3. KSM Gigi B. Ruang Lingkup Tempat Perawatan 1. Pasien Rawat Jalan 2. Pasien Rawat Inap

BAB III TATA LAKSANA S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P ditulis dicatatan terintergrasi pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-AP ditulis di dalam status rawat jalan pasien. Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut : S (SUBJECTIVE) :

Lakukan ananesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat  penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S Contoh : S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat asma bronchiale sejak 5 tahun lalu O (OBJECTIVE)

Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O Contoh : O : Keadaan umum gelisah, tensi ……, Nadi …….., ronki -/- ……. Wheezing +/+ ….. dst A (ASSESMENT)

Buat

kesimpulan

dalam

bentuk

suatu

diagnosa

kerja,

diagnosis

differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. isi di kolom A

Contoh : WD/Status Asmatikus; DD/ALO ….. dst P (PLAN)

Tuliskan rencana diagnostic, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi Contoh : Rencana Diagnostik (D) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat : periksa GDP dan 2 jam pp…dst Rencana Terapi/tindakan (Tx) : Pasang Infus…., berikan medika mentosa …. dst Rencana Monitoring (M) : Pasang monitor, catat tanda-tanda vital tiap 4  jam… ukur saturasi O² …. dst Rencana Edukasi (E) ; Posisi harus …… kegiatan fisik terbatas pada ….. diet yang boleh ….dst

BAB IV DOKUMENTASI Catatn dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien  baik rawat inap (didalam catatn terintergrasi) dan rawat jalan di status rekam medis rawat jalan. Semua catatn ini akan dievaluasi secara periodik