Panduan Pelayanan Pasien Koma

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 1. DEFINISI i. Kesadaran Menurun adalah kondisi kesadaran seseorang yang tidak dapat beorientasi secara normal terhadap orang, waktu, dan tempat yang disebabkan karena adanya kelainan ii.

badaniah. Kesadaran Berubah adalah kondisi kesadaran seseorang yang

iii.

terganggu

jiwanya

sehingga

tidak

mampu

bersosialisasi secara normal. Koma adalah kondisi seseorang yang mengalami penurunan kesadaran sehingga tubuhnya tidak berespon terhadap

iv.

rangsangan apapaun yang diberikan. Stupor adalah kondisi seseorang penurunan

v.

kesadaran

dan

hanya

yang berespon

mengalami terhadap

rangsangan basal berupa nyeri yang adekuat. Alat Bantu Napas (Ventilator) adalah suatu sistem alat bantuan

hidup

untuk

membantu

pernapasan

guna

mempertahankan ventilasi dan pasokan oksigen dalam vi.

suatu waktu tertentu sesuai kondisi pasien. Tindakan Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support) adalah tindakan medik pemberian napas buatan dan pijat jantung untuk menstimulasi kembalinya napas dan sirkulasi

vii.

darah secara spontan. Tindakan Bantuan Hidup

Lanjut

(Advanced

Life

Support) adalah tindakan lanjutan dari Basic Life Support viii.

dengan menggunakan obat-obatan dan alat bantu napas. Tindakan Bantuan Hidup Berkepanjangan (Prolonged Life Support) adalah tindakan medik jangka panjang dengan menggunakan alat bantu napas dan obat-oabatan di ruangan intensive care.

2. RUANG LINGKUP

2.1

PASIEN KOMA A. Gambaran Umum Pasien dengan kesadaran menurun harus mendapat perhatian karena memerlukan penanganan khusus. Koma perlu dibedakan dengan kondisi-kondisi yang mirip dengan pasien koma, yaitu : 1) Locked-in syndrome adalah kondisi dimana pasien sadar baik terhadap diri dan lingkungannya tetapi tidak bisa berkomunikasi maupun beraktivitas (bisu dan

tetraplegi),

komunikasi

biasanya

hanya

dilakukannya dengan gerakan mata. 2) Persistent

Vegetative

State

(PVS)

adalah

kondisi

dimana pasien hanya bisa membuka mata tetapi tidak peduli dan paham dengan keadaan sekelilingnya. Hal ini disebabkan karena kortex serebri tidak berfungsi tetapi batang otaknya masih berfungsi baik. B. Etiologi Koma Secara

umum

penyebab

penurunan

kesadaran

dibagi dalam 2 kelompok, yaitu : 1) Kelainan Intrakranial adalah semua kelainan anatomis di rongga kepala yang menyebabkan fungsi otak menjadi

terganggu

sehingga

kesadaran

menjadi

menurun. Kelainan intrakranial selain dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, diagnosa dapat juga ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang dan

pemeriksaan

imajing

Lumbal Punksi (LP)

otak

yaitu

dengan

Computerized Tomography Scanning (CT-scan)

atau

Magnetic Resonance Imaging (MRI). Beberapa kondisi kelainan intrakranial yang dapat menyebabkan kesadaran menurun adalah perdarahan, thrombus atau emboli, edema, dan tumor.

2) Kelainan

Ekstrakranial

diseluruh

tubuh

mempengaruhi

adalah

diluar

kelainan

rongga

kesadaran

sistemik

kepala

seseorang.

yang

Kelainan

metabolik dan gangguan elektrolit sering sebagai penyebab

kesadaran

menurun

seseorang.

Untuk

menegakkan diagnosa dan penyebabnya kelainan ini diperlukan pemeriksaan laboratorium. C. Aspek Medis 1) Amanesa Penyebab koma seringkali dapat diketahui melalui anamnesis perjalanan penyakit secara teliti melalui keluarga atau orang terakhir yang kontak dengan pasien dengan menanyakan : 

Mulai kapan koma.



Gejala atau tanda sebelum mengalami koma.



Riwayat medis/penyakit dahulu.



Pemakaian obat-obatan sebelum koma.

2) Pemeriksaan Fisik a) Pemeriksaan Umum/Interna -

Tanda-tanda vital : Tensi, nadi, suhu, respirasi. Bau pernapasan (fetor hepaticus, amoniak, alcohol,

-

aseton, dll). Kulit : turgor, warna (kuning, cherry redness / keracunan gas CO), bekas injeksi, tanda eksternal

-

dari trauma (luka, memar, dll). Selaput mukosa mulut (darah, bekas minum racun,

-

dll). Kepala

:

kedudukan

kepala

meningitis, miring kekanan/kiri -

(opistotonus

→

→ tumor fosa

posterior), tanda fraktur, hematoma dan laserasi. Leher : pastikan ada tidaknya fraktur vertebra sevikalis, bila yakin tidak ada fraktur tulang leher

→ periksa Kaku kuduk (ada kekakuan disebabkan -

oleh meningitis atau perdarahan subarakhnoid). THT : otorea/rinorea CSF, hemotimpanum terjadi karena

robeknya

duramater

pada

fraktur

tengkorak, lidah tergigit menandakan serangan -

kejang. Toraks : periksa jantung dan paru secara teliti. Ekstremitas : sianosis pada ujung jari, edema tungkai, clubbing finger, dll.

b) Pemeriksaan Neurologi -

Tingkat Kesadaran ditentukan secara kuantitatif dengan GCS, dan secara kualitatif didiskripsikan

dengan somnolen, letargi, sopor dan koma. - Pola Pernapasan :  Cheyne-stokes (periodic breathing).  Pernapasan berupa siklus yang amplitudonya mula-mula naik kemudian turun dan berhenti, lalu

dimulai

lagi

siklus

yang

baru

dan

seterusnya.  Proses masih terletak di hemisfer atau batang otak bagian atas. 

Central

Neurogenic

Hyperventilation

(CNH)/Kussmaul, Biot.  Pernapasan yang cepat dan dangkal.  Proses terletak diantara mesensefalon dan pons.  Prognosa lebih buruk. 

Pernapasan Apneustik (apneustic breathing)  Pernapasan dengan inspirasi yang memanjang dan dalam tapi tidak diikuti dengan ekspirasi (penghentian ekspirasi).  Proses sudah terjadi di pons.



Pernapasan Ataksik (atacsic breathing)

 Pernapasan yang dangkal, cepat dan tidak teratur.  Proses terjadi di medulla oblongata (pasien dalam kondisi menjelang ajal). -

Saraf-saraf Kranial 

Pupil Pastikan

bentuk,

ukuran,

dan

reaksi

pupil

terhadap cahaya:  Pupil simetris dan reaktif terhadap rangsang cahaya → midbrain masih intak.  Pupil yang reaktif tanpa disertai respon kornea dan okulosefalik → koma karena kelainan metabolik.

 Pupil midposition (2 – 5 mm), terfiksir atau ireguler → lesi fokal di midbrain.

 Pupil pinpoint yang reaktif → kerusakan di pons atau intoksikasi obat opiat / kolinergik.

 Pupil anisokor dan terfiksir karena adanya kompresi saraf kranial Oculomotorius akibat herniasi unkus.

 Pupil dilatasi dan terfiksir → herniasi sentral, iskemik

hipoksia

global,

keracunan

(barbiturate, scopolamine, gluthethimide). 

Pergerakan bola mata (gaze) Perhatikan posisi bola mata saat istirahat  Deviasi gaze menjauhi sisi yang hemiparese → lesi di hemisfer sisi kontralateral.  Deviasi

gaze

menunjukkan

kesisi lesi

kontralateral hemiparese.

yang di

hemiparese, pons/thalamus

 Deviasi mata kearah bawah→lesi di tectum midbrain. Bila disertai dengan gangguan raktif pupil dan nistagmus refrakter dikenal sebagai sindroma Parinaud.  Occular bobbing adalah reaksi cepat bola mata kearah bawah dan akan kembali keposisi semula dengan lambat → kerusakan di pons.  Saccadic

eye

movement

menunjukkan

keadaan psikogenik unresponsive.  Doll’s

eye

adalah

gerakan

bola

mata

berlawanan dari arah pemutaran kepala, bila tidak terjadi → lesi pada hemisfer bilateral dan batang otak, sering pada koma metabolik.  Refleks Oculovestibuler (tes Kalori) Dengan pemberian air dingin pada salah satu telinga respon normalnya terjadi nistagmus kearah kontralateral. Bila nistagmus negatif → fungsi batang otak terganggu.  Refleks

kornea

yang

positif

menunjukkan

batang otak masih baik. Refleks

muntah

dapat

dilakukan

dengan

memanipulasi endotrakheal tube, bila refleks muntah negatif → lesi di batang otak. -

Respon Motorik Merupakan

indikator

yang

akurat

dalam

menentukan dalam dan beratnya keadaan koma, yang perlu diperhatikan adalah : 

Gerakan spontan : lihat adanya asimetri.



Tonus otot : peningkatan tonus otot bilateral → terjadi herniasi serebri.



Posisi tubuh

Pasien koma akan menunjukkan respon motorik spesifik sesuai letak proses, misal :  Gerakan abduksi : berarti fungsi hemisfer masih baik.  Decorticate : terdiri atas adduksi lengan atas, fleksi pada lengan bawah, pergelangan tangan dan jari.  Decerebrate : terdiri atas adduksi lengan atas, ekstensi dan pronasi lengan bawah, ekstensi ekstremitas inferior. -

Refleks Sefalik Pemeriksaan

refleks-refleks

sefalik

dapat

mengetahui letak proses dibatang otak, yaitu : 

Refleks Pupil : bila terjadi gangguan pada refleks pupil maka lesi pada mesensefalon.



Doll’s eye phenomen (Oculo cephalic) : bila kepala digerakkan kesamping maka bola mata akan bergerak berlawanan. Refleks ini akan hilang bila letak proses di pons.



Refleks Oculo Auditorik (Blink Reflex) : bila dirangsang dengan suara keras maka pasien akan menutup matanya. Refleks ini akan hilang bila pons terganggu.



Refleks Oculovestibuler (calori test) : refleks ini akan hilang bila pons terganggu.



Refleks Kornea : rangsangan pada kornea akan terjadi penutupan kelopak mata. Refleks ini akan hilang bila pons terganggu.



Refleks Muntah : refleks ini akan hilang bila medula oblongata terganggu.

3) Pemeriksaan Penunjang

Setelah dilakukan pemeriksaan klinis yang seksama, maka untuk membantu menegakkan diagnosa perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yang spesifik sesuai kebutuhan, diantaranya : a) Opthalmoskop Pada semua pasien koma pemeriksaan fundus oculi harus

dilakukan

dengan

menggunakan

opthalmoskop untuk melihat adanya papil edema, tanda-tanda

arteriosclerosis

pembuluh

darah

retina, tuberkel di coroidea. b) Elektroensefalografi (EEG) Pemeriksaan EEG digunakan untuk mengetahui adanya kelainan fokal atau difus pada otak. Adanya perlambatan

gelombang

EEG

secara

fokal

didapatkan pada pasien dengan tumor, trauma atau radang. Adanya perlambatan gelombang EEG secara

difus

biasanya

dijumpai

pada

pasien

dengan koma metabolik. c) Punksi Lumbal (LP) Pemeriksaan ini dilakukan dengan pertimbangan yang tepat, dan dilakukan untuk memastikan adanya

meningitis,

ensefalitis,

perdarahan

subarakhnoid. d) CT scan Pemeriksaan ini paling sering dilakukan karena merupakan pemeriksaan yang non invasif, dapat dilakukan mendeteksi

secara adanya

ambulatoar

dan

dapat

perdarahan/infark,

tumor,

edema serebri, kelainan ventrikel maupun atrofi otak. e) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Dibandingkan dengan CT scan MRI mempunyai beberapa keuntungan seperti : o Lebih

sensitif

mendeteksi

perubahan

awal

edema iskemik atau lesi iskemik yang kecil. o Kelainan dibatang otak lebih jelas terlihat. f) Magnetic Resonance Angiografi (MRA) Pemeriksaan ini mirip dengan MRI hanya lebih fokus pada kelainan di pembuluh darah otak.

Berikut algoritma penanganan kesadaran menurun :

Tanda-tanda Trauma Kepala (-)

Tanda-tanda Trauma Kepala (+)

Kesadaran Menurun

Tanda Neu Fokal

a. Aspek Keperawatan a. Asesmen Keperawatan 1. Riwayat Kesehatan o Riwayat

penyakit

yang

diderita

sebelumnya (Diabetes, Hipertensi, sakit Ginjal, sakit Hepar, Epilepsi, Penyakit darah, dll) o Keluhan yang ada sebelum jatuh koma (nyeri kepala, muntah, kejang, dll) o Proses terjadinya koma mendadak atau perlahan (progresif) 2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum b. Pemeriksaan Per sistem o Sistem

persepsi

dan

sensori

:

pemeriksaan panca indera o Sistem persarafan : pemeriksaan neurologi

koma

menentukan

yang

bertujuan

letak

proses

patologinya, meliputi :  Status kesadaran dengan GC-S  Pemeriksaan Umum, yaitu :  Perhatikan automatisasi (menelan, membasahi bibir,

menguap,

dll),

bila masih ada berarti fungsi

batang

masih baik.

otak

 Mioklonik

jerk

multifokal

yang

berulang menandakan adanya

gangguan

metabolic.  Perhatikan lengan

dan

letak tungkai;

bila flexi berarti fungsi hemisfer masih baik, bila

extensi

berarti

proses sudah dibatang otak.  Pemeriksaan Khusus, yaitu :  Pengamatan pernapasan menunjukkan

pola dapat letak

proses kelainanya :  Cheyne-stokes proses

di

hemisfer

atau

batang

otak

bagian atas.  Kussmaul proses terjadi di antara mesensefalon dan pons.  Apneustic breathing proses tejadi di pons.  Atacsic breathing proses

sudah di medulla oblongata  Pengamatan pupil dan bola

mata

:

perlu

diperhatikan kedudukan bola mata, diameter

pupil,

perbandingan

pupil

kanan dan kiri, bentuk pupil,

respon

pupil

terhadap

cahaya

karena

dapat

menunjukkan

letak

proses atau penyebab kesadaran menurun. o Sistem pernapasan : nilai frekuensi napas, kualitas napas, suara, baud an kepatenan jalan napas. o Sistem

kardiovaskuler

:

nilai

tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi. o Sistem

gastrointestinal

kemampuan usus,

menelan,

adakah

stress

:

nilai

peristaltik ulcer,

dan

eliminasi. o Sistem integumen : nilai warna kulit, turgor, tekstur kulit, adakah lesi / luka. o Sistem reproduksi o Sistem perkemihan : nilai frekuensi BAK, volume BAK, adakah retensio / inkontinensia urin.

3. Pola Fungsi Kesehatan a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, termasuk

adakah

kebiasaan

merokok,

minum minuman keras dan penggunaan obat-obatan sebelum terjadi koma. b. Pola aktivitas dan latihan : adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan atau kelemahan otot sebelum koma. c. Pola

nutrisi dan metabolisme : adakah

keluhan mual atau muntah d. Pola eliminasi : BAK dan BAB e. Pola tidur dan istirahat f. Pola kognitif dan persepsidiri serta konsep diri g. Pola toleransi dan koping stress h. Pola seksual dan reproduksi i. Pola hubungan dan peran j. Pola nilai dan keyakinan

b. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien koma adalah : o Kebersihan jalan napas tidak efektif yang mungkin

berhubungan

dengan

disfungsi

neuromuskuler. o Kurang perawatan diri : makan, mandi, toileting

yang

berhubungan

penurunan kesadaran.

dengan

o Perfusi

jaringan

otak

tidak

efektif

berhubungan dengan adanya hipoksia otak. o Pola

napas

dengan

tidak

efektif

disfungsi

berhubungan

neuromuskuler

dan

hipoventilasi. o Risiko aspirasi, karena adanya faktor risiko : penurunan kesadaran dan penurunan fungsi otot-otot pernapasan. o Risiko risiko

konstipasi, :

karena

penurunan

adanya

motilitas

faktor traktus

gastrointestinal dan perubahan pola makan serta jenis asupan makanan. o Risiko

terjadi

kerusakan

integritas

kulit

karena immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi. o

Risiko ketidakseimbangan volume cairan karena

penurunan

fungsi

ginjal

akibat

nutrisi

karena

kesadaran menurun. o Risiko

ketidakseimbangan

kebutuhan dan asupan nutrisi yang kurang, penurunan kemampuan mencerna asupan makanan,

penurunan

absorbsi

makanan

karena factor biologi (kesadaran menurun). o Risiko

infeksi

karena

adanya

prosedur

invasif. D. Alat Bantu Hidup Dasar a. Pasien dengan kesadaran menurun baik yang ringan sampai koma berisiko tinggi untuk terjadi aspirasi. Hal ini disebabkan karena hilangnya refleks batuk dan muntah yang dapat menyebabkan hipoksia sebagai akibat lanjut dari hilangnya kemampuan bernapas. Karena itu pemasangan endotracheal tube

(ETT)

atau

intubasi

merupakan

cara

untuk

menghindarkan terjadinya aspirasi ataupun hipoksia. Pada

pasien

dengan

kesadaran

menurun

tapi

pernapasan masih normal, tambahan oksigen dapat diberikan dengan menggunakan face mask atau nasal

canula

untuk

menghindari

terjadinya

hipoksemia. Bila pemberian tambahan oksigen tidak memperbaiki keadaan, maka dibutuhkan upaya lebih lanjut sampai penggunaan ventilator. b. Pemasangan

ventilator

bertujuan

untuk

mempertahankan ventilasi alveolar secara optimal untuk

memperbaiki

hipoksemia

agar

kebutuhan

oksigen pasien tercukupi. Pemakaian ventilator disesuaikan dengan kondisi pasien

sebagai

upaya

bantuan

hidup

lanjut

(Advanced Life Support) atau upaya bantuan hidup berkepanjangan (Prolonged Life Support). 3. TATA LAKSANA 1. Manajemen Pasien dengan Koma Manajemen pasien dengan kondisi koma harus berfokus untuk

menstabilkan

kondisi

pasien,

menegakkan

diagnosa, dan tatalaksana yang berdasarkan penyabab komanya. Misal : o Bila didapatkan peningkatan tekanan intrakranial, maka tahapan penanganannya dengan : -

Elevasi kepala

-

Intubasi dan hiperventilasi

-

Diuresis osmotik dengan Manitol 20 % 0,25 – 0,5 µg/KgBB intravena

-

Dexametason 10 mg intravena tipa 6 jam pada kasus edema serebri karena tumor atau abses

o Pada kasus lesi desak ruang (space occupying lesions

/

SOL),

penanganan

emergensi

dekompresi dapat menyelamatkan nyawa pasien o Koma hiper atau hipoglikemia dengan diagnosa yang cepat dan tepat serta penanganan yang benar dapat mencegah kerusakan otak yang permanen. o Dan lain-lain 2. Terapi Umum a. Proteksi jalan napas : oksigenasi dan ventilasi yang adekuat b. Hidrasi intravena : pada kasus edema serebri atau peningkatan

tekanan

intrakranial

dengan

menggunakan cairan normal saline c. Nutrisi : pemberian asupan nutrisi via enteral dengan nasoduodenal tube, hindari penggunaan naso gastric tube untuk menghindari terjadinya aspirasi dan refluks d. Kulit

:

hindari

terjadinya

dekubitus

dengan

rehabilitasi pasif setiap 1 – 2 jam, gunakan kasur air atau angin e. Mata : hindari abrasi kornea dengan menggunakan lubrikan atau mata ditutup dengan plester f. Perawatan bowel : -

Berikan Ranitidine 50 mg intravena tiap 8 jam untuk

menghindari

stress

ulcer

akibat

pemberian steroid dan intubasi -

Hindari konstipasi dengan obat-obat pelunak feces

g. Perawatan blader : bila diperlukan lakukan indwelling cateter atau intermiten kateter tiap 6 jam h. Mobilitas joint : latihan pasif range of movement (ROM) untuk menghindari kontraktur 3. Terapi Etiologik Penatalaksanaan etiologik pada pasien koma ditujukan pada penyebab komanya sesuai table berikut : Struktur

Struktur

Metabolic

Supratentorial

Infratentorial

(60 % dari total k

(

18

%

dari

kasus) Trauma

total (14

%

dari

kasus) : Stroke iskemik

kepala

total

atau Obat-obatan : sed

kontusio dengan edema perdarahan di batang opioid, otak,

perdarahan otak /serebelum

subdural

/

epidural

salisilat

/

intraserebral Tumor otak

Tumor batang otak / Hipoksia serebelum

cardiac/respiratory anemia

Masif

stroke

tranq

:

iskemik

stroke atau

berat,

karbon monoksida Abnormalitas g darah

perdarahan otak

:

hipoglikemia

k

pemberian insulin, hiperglikemia Ensefalitis Abses otak

-

diabetes melitus Kelainan kadar

-

elektrolit Kelainan organ :

k

Liver (koma hepat

Ginjal (koma uremik

Paru (CO2 narcosi respiratory failure)

Tiroid ( koma mYxed

Penurunan cerebral flow

(CBF)

ensefalopati obstruktif

hipe

hidros

penurunan cardiac

(infark miokard, c arrythmya) Toksin : Ethanol,

Methanol

Ethylene glycol 4. Asuhan Keperawatan Pasien Koma No

Diagnosa

Intervensi

Keperawatan / 1

Masalah Kolaborasi Kebersihan jalan napas

tidak

a. Manajemen jalan napas

efektif

o Buka jalan napas, gunakan

berhubungan dengan

teknik chin lift atau jaw

fisiologis

trust bila perlu

(disfungsi

neuromuskuler)

,

tanda

o Identifikasi

a. Dyspneu, suara suara

perlunya alat

jalan

o Pasang mayo bila perlu o Lakukan

c. Perubahan irama napas

pemasangan

untuk

napas buatan

napas (ronchi) frekuensi

untuk

pasien

menentukan

napas b. Kelainan

pasien

memaksimalkan ventilasi

karakteristiknya : penurunan

o Posisikan

fisioterapi

dada

bila perlu dan

o Keluarkan secret yang ada dengan

suction

melalui

d. Batuk tidak efektif e. Produksi

sputum

banyak f. Pasien gelisah

mayo o Auskultasi

suara

napas,

catat bila ada perubahan suara napas o Beri bronkodilator bila perlu o Berikan pelembab udara o Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan o Monitor respirasi dan status oksigen b. Suction jalan napas o Pastikan

kebutuhan

oral

suctioning o Auskultasi

suara

sebelum

dan

napas sesudah

suctioning o Informasikan dahulu

pada

terlebih pasien

dan

keluarga tentang suctioning o Berikan

oksigen

dengan

menggunakan nasal untuk memfasilitasi

suction

nasotrakheal o Gunakan alat steril setiap melakukan tindakan o Hentikan berikan

suctioning O2

menunjukkan dan

bila

dan

pasien

bradikardia

peningkatan

saturasi

O2 2

Risiko aspirasi, factor

a. Suction jalan napas

risiko :

b. Pencegahan aspirasi dengan :

a. Penurunan

tingkat

kesadaran b. Penurunan otot-otot pernapasan

o Monitor tingkat kesadaran, refleks

fungsi

menelan dan kemempuan menelan o Monitor status paru-paru o Pertahankan

jalan

napas

lancer o Jaga suction dalam kondisi siap pakai o Cek

posisi

NGT

memberikan

sebelum makanan

melalui NGT o Hindari

pemberian

makanan bila residu masih banyak o Posisikan kepala head up / tinggikan bed 30 – 40 menit setelah

pemberian

makanan c. Monitoring respirasi o Monitor

rata-rata,

kedalaman

irama,

dan

usaha

respirasi o Catat

pergerakan

amati

kesimetrisan,

penggunaan tambahan, supra

dada,

otot-otot retraksi

klavikula

otot dan

interkostalis o Monitor

suara

napas

(dengkur / ngorok) o Monitor

pola

napas

bradipnea,

:

takipnea,

kussmaul,

hiperventilasi,

cheyne-stokes, ataxic o Palpasi kesamaan ekspansi paru o Perkusi dada di anterior dan posterior, dari apex sampai basis bilateral o Catat lokasi trachea o Monitor

kelelahan

diafragma

otot

(gerakan

paradoksi) o Auskultasi

suara

napas,

catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan suara tambahan o Tentukan

kebutuhan

suction dengan auskultasi adanya cracles dan ronchi pada jalan napas utama o Auskultasi ulang suara paru setelah tindakan o Monitor

hasil

mekanik

(ventilator)

dengan

mencatat

peningkatan inspirasi

ventilasi

dan

tekanan penurunan

tidal volume o Catat perkembangan SaO2 dan tidal CO2 o Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif o Monitor

sekret

respirasi

pasien o Catat

onset,

karakteristik

dan durasi batuk o Monitor

dyspnea

dan

kejadian

yang

meningkatkan

atau

memperburuk respirasi o Miringkan

posisi

pasien

untuk mencegah aspirasi o Lakukan

resusitasi

bila

diperlukan o Lakukan

tindakan

terapi

respiratori d. Posisioning (mengatur posisi) o Atur

posisi

pasien

semi

fowler dan ekstensi kepala o Miringkan

kepala

bila

muntah 3

Nutrisi : Risiko

a. Monitor gizi : nutrisi

sesuai kebutuhan

tidak dengan tubuh

karena faktor biologis dengan karakteristik : a. Dilaporkan

adanya

o Monitor masukan kalori dan bahan makanan o Amati rambut yang kering dan mudah rontok o Amati tingkat albumin, total protein,

Hb,

Gula

darah,

intake

makanan

kurang kebutuhan

dari

b. Monitor muntah :

yang

o Amati

dianjurkan

jaringan

mukosa

yang pucat, kemerahan dan

b. Conjunctiva membran

kolestrerol dan trigliserida

dan

kering

mukosa

o Amati

pucat c. Pembuluh

kapiler

o Amati

turgor

kulit

dan

perubahan pigmentasi

d. Pasien tidak mampu dan

mengunyah makanan e. Rontok rambut yang cukup banyak

yang

pucat

rapuh menelan

conjunctiva

o Catat

adanya

edema,

hiperemik papilla lidah dan rongga mulut c. Manajemen nutrisi : o Kaji apakah pasien alergi makanan o Kerjasama

dengan

gizi

untuk asupan nutrisi sesuai kebutuhan pasien o Monitor catatan makanan yang

masuk

untuk

kandungan gizi dan jumlah kalori o Pastikan diit mengandung serat

tinggi

untuk

mencegah konstipasi o Lakukan

secara

kebersihan

mulut

berkala (oral

hygiene) d. Terapi gizi : o Monitor dan

masukan makanan

cairan sesuai

kebutuhan pasien o Pastikan diit mengandung gizi serat dan buah-buahan yang cukup o Evaluasi

tanda-tanda

kerusakan gizi 4

Pola napas tidak efektif berhubungan

dengan

disfungsi

Sesuai b. Terapi oksigen

neuromuskuler hipoventilasi

a. Manajemen airway

dan dengan

karakteristik :

o Bersihkan jalan napas dari sekret o Pertahankan

a. Menggunakan

otot

pernapasan

oksigen

o Monitor

c. Ortopnea

kanul

d. Perubahan

humidifier

pengembangan

oksigen,

oksigen

dan

tanda-tanda

hipoventilasi

e. Napas pendek

o Monitor

ekspansi sangat

lama g. Pernapasan

rata-

h. Kedalaman pernapasan :

respon

terhadap

pasien

pemberian

oksigen c. Monitor tanda-tanda vital

rata 16 – 24 x/menit

o Monitor

berkala

:

tensi,

nadi, suhu dan respiratory rate

tidal

volume 500 ml saat istirahat

aliran

o Observasi

dada

berulang

sesuai

kebutuhan

b. Dyspnea

f. Tahan

napas

tetap efektif o Berikan

tambahan

jalan

o Auskultasi TD pada kedua lengan dan dibandingkan o Monitor kualitas nadi o Monitor

adanya

pulsus

paradoksus o Monitor bunyi dan irama jantung o Monitor frekuensi dan irama pernapasan o Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit o Monitor sianosis perifer o Monitor

adanya

trias

cushing

(tekanan

nadi

melebar,

bradikardia

dan

peningkatan sistolik) o Identifikasi penyebab dan perubahan

tanda-tanda

vital d. Monitor respirasi o Monitor

rata-rata

kedalaman,

irama

dan

usaha respirasi o Catat

pergerakan

amati

dada,

kesimetrisan,

penggunaan otot tambahan dan retraksi otot o Monitor

suara

napas

(dengkur/ngorok) o Monitor bradipnea, kussmaul,

pola

napas

:

takipnea, hiperventilasi,

cheyne-stokes, ataxic o Palpasi kesamaan ekspansi paru-paru

o Perkusi dada di anterior dan posterior, dari apex sampai basis bilateral o Auskultasi

suara

napas,

catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan suara tambahan o

Tentukan

kebutuhan

suction dengan auskultasi adanya cracles dan ronchi pada jalan napas utama o Auskultasi ulang suara paru setelah tindakan o Monitor

hasil

mekanik

ventilasi (ventilator)

dengan

mencatat

peningkatan inspirasi

tekanan

dan

penurunan

tidal volume o Catat perkembangan SaO2 dan tidal CO2 o Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif o Monitor

sekret

respirasi

pasien o Catat

onset,

karakteristik

dan durasi batuk o Monitor

dyspnea

dan

kejadian

yang

meningkatkan

atau

memperburuk respirasi

o Miringkan

posisi

pasien

untuk mencegah aspirasi o Buka jalan napas dengan chin lift atau jaw trust bila perlu o Lakukan

resusitasi

bila

perlu o Posisikan pasien semifowler untuk mencegah aspirasi o Lakukan

tindakan

terapi

respiratori 5

Risiko

a. Monitor cairan

ketidakseimbangan

o Tentukan riwayat jenis dan

volume cairan, factor

banyaknya

risiko

:

serta kebiasaan eliminasi

fungsi

ginjal

penurunan akibat

intake

cairan

o Tentukan faktor penyebab

penururnan

ketidakseimbangan cairan :

kesadaran / koma

hipertermi kelainan poliuri,

diuretic, ginjal,

diare,

muntah, terpapar

panas, infeksi, dll o Monitor tanda-tanda vital o Monitor intake dan output cairan dan jaga keakuratan pencatatannya o Periksa serum elektrolit o Pembatasan

cairan

bila

perlu o Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus o Monitor warna dan jumlah

urine o Monitor distensi vena leher, cracles, edema perifer dan peningkatan berat badan o Monitor akses intravena o Monitor tanda dan gejala asites o Pertahankan

aliran

infus

sesuai petunjuk dokter b. Manajemen cairan o Pertahankan pencatatan output

keakuratan intake

cairan

dan

(pasang

kateter) o Monitor dengan

status cek

hidrasi

kelembaban

membran mukosa, denyut nadi dan tekanan darah o Monitor tanda-tanda vital o Monitor tanda-tanda over hidrasi

(cracles,

edema

perifer, distensi vena leher, asites, edema paru) o Berikan

cairan

intravena

sesuai kebutuhan pasien o Monitor status nutrisi o Berikan intake gizi sesuai kondisi pasien (oral / NGT) o Monitor

respon

pasien

terhadap terapi elektrolit o Laporkan

dokter

bila

didapatkan

tanda

dan

gejala kelebihan cairan c. Monitor elektrolit o Pertahankan yang

cairan

infus

mengandung

elektrolit o Monitor

kehilangan

elektrolit

melalui

nasogastrik,

suction

diare,

atau

diaphoresis o Berikan diiit kaya kalium o Laporkan didapatkan gejala

dokter

bila

tanda

dan

ketidakseimbangan

elektrolit menetap o Monitor

respon

pasien

terhadap terapi elektrolit o Monitor

efek

pemberian

samping suplemen

elektrolit o Laporkan dokter bila pasien mendapat

obat-obatan

yang

mengandung

elektrolit

(aldaktone,

spironolaktone, KCl, calcium glukonas, dll) o Berikan

suplemen

dan

nutrisi sesuai advis dokter

5. Pencegahan Dekubitus dan Infeksi

Pasien koma sangat berisiko mengalami infeksi dan dekubitus. Pasien yang terbaring lama dapat mengalami infeksi paru (ortostatik Pneumonia), maka menjaga kebersihan jalan napas, mengubah posisi tidur , menggerakkan persendian secara berkala, tapping merupakan upaya untuk mencegah terjadinya infeksi paru. Dekubitus menjadi masalah yang sering dan serius pada pasien koma, untuk mencegahnya dapat dilakukan dengan

mengubah

posisi

tidur

secara

berkala,

menggunakan kasur angin / air.

4. RUJUKAN / KEPUSTAKAAN 1. Kementrian Kesehatan RI. Standart Akreditasi Rumah Sakit. Tahun 2011 2. Direktorat Keperawatan dan Keteknisian Medik, 2005. Standar Pelayanan Keperawatan di ICU, Jakarta : Dirjen Pelayanan Medik. 3. Linelle N.B. Pierce, 1995, Mechanical Ventilation and Intensive Respiratory Care, Philadelpia : W.B. Saunders. 4. SMF Anestesiologi dan Reanimasi RSUD. Dr. Soetomo, 2007,

Materi

Pelatihan

Intensif

Care

Unit

(ICU),

Surabaya : Bidang Diklit RSUD. Dr. Soetomo Surabaya. 5. Indonesia

Neurological

Association,2010,

Advanced

Neuro Critical Care Support, POKDI Neurointensif dan Critical Care PERDOSSI 6. David A. Greenberg, Michael J Aminoff, roger P. Simon, 2004, Neurology Emergencies in Clinical Neurology 5 th edition, McGraw-Hill/Appleton & Lange.

7. Anonym 2010. Manajemen Pasien Stupor dan Koma. http://images.omynenny.multiply.multiplycontent.com/at tachment/0/SGZRtQoKCrsAACSgbA1/MANAJEMEN %20PASIEN%20STUPOR%20DAN%20KOMA.doc.? nmid=92637390. 5. DOKUMEN TERKAIT 1. Prosedur Manajemen pasien koma 2. Asuhan Keperawatan Pasien Koma 3. Prosedur Pemakaian Ventilator