Panduan Pelayanan Klinis Rehabilitasi Medik Edit

PANDUAN PELAYANAN KLINIS REHABILITASI MEDIK

RSUP Dr. KARIADI SEMARANG 2013 DAFTAR ISI

Halaman Judul ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... i Daftar Isi ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ii Cedera Otak Traumatik ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 2 Cedera Medula Spinalis ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 7 Bell’s Palsy ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 13 Rehabilitasi Cedera Pleksus Brakialis ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 17 Rehabilitasi Stroke ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 21 Rehabilitasi Carpal Tunnel Syndrome ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 26 Rehabilitasi Motor Neuron Disease ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 30 Meningitis ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 35

2 Rev.00

Esefalitis ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 40 Rehabilitasi Pasien Dengan Parkinson ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 44 Rehabilitasi Pada Tumor Otak ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 48 Rehabilitasi Tumor Medula Spinalis ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 52 Guillain Barse Syndrome ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 56 Myasthenia Gravis ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 60 Cedera Saraf Perifer ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 64 Vertigo ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 68 Rehabilitasi Epikondilitis ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 75 Rehabilitasi Ankle Sprain ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 77 Rehabilitasi

Pasca

Cedera

Ligamen

Krusiatum

Anterior

3 Rev.00

...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 79 Rehabilitasi Cedera Meniskus ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 83 Rehabilitasi Pada Total Knee Replacement ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 87 Rehabilitasi Tendinitis Rotator Cuff ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 91 Rehabilitasi Tendinitis Achiles ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 93 Rehabilitasi Bursitis pada Lutut ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 95 Rehabilitasi Instabilitas Glenohumeral ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 99 Rehabilitasi Collateral Ligament Sprain ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 102 Rehabilitasi Pada Robekan Ligamentum Krusiatum Posterior ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 105 De Quervain Tenosynovitis ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 109 Cedera

Meniskus

Lutut

4 Rev.00

...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 112 Low Back Pain ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 116 Tension Type Headache (Tth) ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 121 Frozen Shoulder (Adhesive Capsulitis) ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 123 Cedera Ligamen Bahu ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 126 Jebakan Saraf Median ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 131 Neuropati Ulnar ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 135 Osteoartritis (Oa) Cervical ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 139 Spondylolisthesis ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 144 Cervical Syndrome ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 147 Osteoporosis

5 Rev.00

...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 151 Plantar Fasciitis ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 156 Kaki Diabetik ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 160 Drop Foot ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 165 Post Total Knee Arthroplasti ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 168 Pasca Bedah Region Panggul (Hip) ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 171 Rheumatoid Arthritis ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 173 Cedera Tendon Tangan Ruptur Tendon Ekstensor ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 178 Cedera Tendon Fleksor ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 182 Rehabilitasi Pasca Mci ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 187 Rehabilitasi

Gagal

Jantung

Kronik

Stabil

6 Rev.00

...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 191 Miopati ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 195 Kesulitan Belajar ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 198 Rehabilitasi Penyakit Blount ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 202 Rehabilitasi Hemofilia ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 204 Rehabilitasi Leukimia ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 206 Rehabilitasi Cerebral Palsy ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 208 Rehabilitasi Pasca Meningitis ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 212 Rehabilitasi Pasca Ensefalitis ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 215 Rehabilitasi Sindrom Down ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 218 Rehabilitasi

Congenital

Talipes

Equino

Varus

7 Rev.00

...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 222 Rehabilitasi Gangguan Komunikasi ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 225 Subluksasi Panggul Pada Palsi Serebral ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 228 Rehabilitasi Pada Sindroma Dekondisi ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 232 Rehabilitasi Pada Demensia ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 249 Rehabilitasi Pasien Geriatri Dengan Depresi ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 253 Rehabilitasi Pasien Geriatri Dengan Acute Confusional State (Acs) / Delirium ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 257 Rehabilitasi Pada Instabilitas Dan Jatuh ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 260 Rehabilitasi Pasien Geriatri Dengan Osteoartritis ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 268 Rehabilitasi Pasien Geriatri Dengan Gangguan Fungsi Berkemih ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 275

8 Rev.00

Tatalaksana Rehabilitasi Pada Perawatan Paliatif Pasien Geriatri ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... 280

9 Rev.00

DIVISI NEUROMUSKULAR

CEDERA OTAK TRAUMATIK (TRAUMATIC BRAIN INJURY) Batasan dan uraian umum Cedera otak traumatik merupakan traumafisik eksternal mengenai otak dan mengakibatkan

impairmen

baik

sementara

maupun

permanen,

adanya

gangguan fungsi, dan bisa menyebabkan gangguan fisik, kognisi, sosial, emosi dan perilaku yang dapat menimbulkan hilangnya kemampuan menyesuaikan diri atau beradaptasi. Berdasarkan epidemiologi laki-laki lebih sering dari pada perempuan. Klasifikasi Diklasifikasi berdasarkan tingkat keparahan dan mekanisme trauma Tingkat keparahan dibagi atas:

10 Rev.00

Mild (ringan) Moderate (sedang) Severe (berat)

GCS 13-15 9 - 12 3-8

PTA 1 to < 7 day > 7 day

LOC 0 – 30 minutes > 30 minutes to < 24 hours > 24 hours

Keterangan: GCS

= Glasgow Coma Scale

PTA

= Post Traumatic Amnesia

LOC

= Lost of Consciousness

Menurut mekanisme trauma dapat dibagi atas:  

Close head injury Penetrating head injury

Proses patofisiologi cedera otak biasanya dibagi menjadi:  

Cedera primer, merupakan cedera pada otak akibat trauma langsung Cedera sekunder, yang dapat dianggap sebagai kerusakan biokimia atau fisiologis yang terjadi dalam periode menit, jam, hari, minggu, dan bulan setelah cedera primer. Contoh : perdarahan intrakranial, edema, hipoksia, pergeseran otak, herniasi, dan neurokimia.

Lesi yang terjadi bisa dibagi atas:   

Ekstraaksial (pada tulang tengkorak di luar jaringan otak) Intraaksial (terjadi pada jaringan otak) - fokal, simptom yang terjadi berhubungan dengan lesi neuroanatomis - diffuse (mis: diffuse axonal injury) Gabungan

Gejala Gejala tergantung tipe traumatik brain injury dan bagian otak yang terkena, gejala dapat bervariasi sesuai dengan tingkat keparahan cedera dan tahap pemulihan 

Anamnesa mencakup proses terjadinya cedera, penyakit komorbid, GCS awal, lama koma dan lamanya terjadi amnesia. Jika terjadi penurunan fungsi, evaluasi mengenai metabolisme seperti infeksi, efek samping obat, status



nutrisi termasuk hidrasi dan oksigen. Pada pasien dengan cedera otak p, setelah fase akut teratasi, evaluasi cedera pada nervus kranialis, gangguan penglihatan, gangguan gerakan bola

11 Rev.00

mata, evaluasi kejang, vertigo, dan perubahan sensibilitas baik pada wajah dan tubuh, gangguan motorik seperti parese/plegi, kontraktur, spastisitas, maupun gangguan gerak lainnya. Gejala dysautonom seperti peningkatan suhu tubuh, takikardi, takipneu, peningkatan tonus dan keringat yang 

berlebihan. Gejala yang sering muncul terakhir antara lain defisit memori, sakit kepala, depresi, kelelahan gangguan tidur, gangguan kontrol motorik halus dan kasar, dll.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan neurologis termasuk evaluasi neuropsikologi, Rancho Los Amigos Cognitive Scale, status mental, MMSE, fungsi nervus kranialis, penglihatan, pendengaran, refleks fisiologis dan patologis, kekuatan otot, tonus, koordinasi, keseimbangan, analisa pola jalan, dan mobilisasi lainnya termasuk kursi roda bila diperlukan.

Diagnosis  



Pemeriksaan penunjang : CT-scan, MRI, Foto Rontgen Alat penilaian fungsi : - GCS - Glasgow Outcome Scale or the Disability Rating Scale. - Rancho Los Amigos Cognitive Scale Penilaian neuropsikologis: kognisi, afektif, fungsi emosional

Terapi Rehabilitasi Terapi rehabilitasi diberikan saat rawat inap baik saat stadium akut dan pemulihan. Pada stadium pemulihan dimana kondisi medis dan neurologis sudah stabil, diberikan rehabilitasi aktif. 

Stimulasi koma dapat diberikan pada skala II-III dari Rancho Los Amigos Cognitive Scale. Dan dilanjutkan dengan cognitive behaviour rehabilitation



sesuai tahapan Rehabilitasi fungsi kognitif Meliputi pengembalian fungsi yang mengalami impairmen, dan meningkatkan kompensasi dari area yang mengalami defisit melalui training, atau latihan

12 Rev.00

meliputi atensi, memori, dan konsentrasi dari sistem kognisi dan berbagai  

proses daya pikir lain. Dilakukan evaluasi fungsi menelan bilamana ditemukan disfagia Rehabilitasi kemampuan wicara Ditujukan pada pasien dengan gangguan komunikasi baik berbahasa,



berbicara Rehabilitasi fungsi motorik Memperbaiki LGS ditujukan untuk pemeliharaan sendi saat kekuatan otot menurun atau peningkatan tonus otot (spastis), latihan transfer dan ambulasi,



latihan penggunaan wheelchair pada pasien dengan keterbatasan mobilisasi Rehabilitasi kemampuan ADL Evaluasi dan latihan perawatan diri dan aktivitas sehari-hari seperti memakai

 

baju, mandi, dll, termasuk penilaian fungsi Evaluasi cacat dan evaluasi kembali bekerja Rehabilitasi vokasional Diberikan pada pasien yang mengalami kesulitan untuk kembali ke pekerjaan semula sehingga dibutuhkan konseling untuk membantu menentukan pekerjaan sesuai ketrampilan

Komplikasi 1. Akibat penurunan kesadaran dapat terjadi: Locked in syndrome, persistent vegetative state, brain dead 2. Gangguan kognisi - Post traumatic amnesia (memory loss) - Gangguan atensi - Gangguan berpikir - Gangguan insight - Gangguan judgment - Distraksi - Gangguan fungsi eksekutif seperti pemahaman abstrak, problem solving, dan multi tasking 3. Gangguan komunikasi 4. Defisit sistem sensibilitas baik penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan dan peradaban. 5. Gangguan emosi dan perilaku 6. Gangguan fisik - Deep venous thrombosis - Emboli paru - Kejang paska trauma, epilepsi paska trauma - Nyeri kepala - Sindroma Parkinson dan gangguan gerak lainnya - Fraktur tulang tengkorak - Hidrosefalus paska traumatik - Gangguan keseimbangan hormonal dan cairan: SIADH dan hipotiroid - Gangguan menelan  aspirasi dan pneumonia  malnutrisi dan dehidrasi - sleep apneu

13 Rev.00

Daftar Pustaka 1.

Burke D. Traumatic Brain Injury. In: Frontera WR, editor. Essentials of Physical

2.

Medicine

and

Rehabilitation,

2nd

ed.

Saunders

Philadelphia ; 2008 .P 913-82 Elovic E, Baerga E, Cuccurullo S. Traumatic Brain Injury . In : Cuccurullo SJ. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. 4

3.

Elsevier.

th

ed. Demos

Medical Publishing. New York ; 2005 . p 47-63 Wagner AK, Arenth PM, Kwasnica C, et al. Traumatic Brain Injury. In: Braddom RL et al. Physical Medicine and Rehabilitation. 4 th ed. Elsevier Saunders. Philadelphia ; 2011. p 1133-75.

CEDERA MEDULA SPINALIS (SPINAL CORD INJURY – SCI)

14 Rev.00

Definisi : Kerusakan medulla spinalis akibat trauma atau penyakit, dapat bersifat komplit atau parsial (inkomplit), dapat disertai atau tanpa fraktur tulang belakang yang menyebabkan gangguan sistem saraf sensorik, motorik dan otonom tergantung level kerusakan medulla spinalis dan radiks sehingga menimbulkan gangguan fungsional (disabilitas) dan handicap penderitanya. Klasifikasi Cedera medula spinalis diklasifikasikan dalam 5 kategori dari ASIA Impairment Scale -A bila terjadi lesi komplit

:

tidak

ditemukan fungsi motorik atau sensorik pada segmen sacral S4-S5 -B bila terjadi lesi inkomlit

:

hanya

sensorik tanpa fungsi motorik di bawah level neurologis dan termasuk segmen sacral S4S5 -C inkomplit :

fungsi motorik di bawah level

neurologis dan lebih dari setengah otot di bawah level neurologis memiliki kekuatan otot 70 tahun, dan < 8 tahun



Riwayat keluarga yang terkena tumor otak



Terpapar radiasi atau bahan kimia di tempat kerja : -

Radiasi, pada pekerja industri nuklir

-

Formaldehid, pada ahli patologi atau orang yang membalsem

-

Vinyl chloride, pada pekerja yang membuat plastik

-

Acrylonitrile, pada pekerja pabrik tekstil dan plastik

Gejala Gejala klinis dari tumor otak tergantung volume, lokasi neuroanatomis, symptom onset (slow growing and fast growing) Gejala yang ditimbulkan tumor intrakranial melalui mekanisme: 1

Space-occupying

lesion:

suatu

massa

yang

mendesak

ruang

dan

menyebabkan tekanan di dalam intrakranial meningkat.

53 Rev.00

2

Tumor dapat memampatkan ventrikel atau bagian dari jalur CSF dan membendung aliran, dan akhirnya meningkatkan tekanan.

3

Tumor menekan atau merusak bagian otak secara langsung yang menimbulkan gejala dan tanda yang berlangsung perlahan-lahan, meluas dan menjadi lebih buruk.

Gejala dibagi dalam 3 kategori utama : 1

Gejala peningkatan tekanan intrakranial : Sakit kepala, muntah (biasanya pada sakit kepala yang hebat), diploplia, pandangan kabur pada saat gerakan kepala, mengantuk (meningkat dan progresif dan menyebabkan koma, dilatasi pupil dengan gagal untuk bereaksi terhadap cahaya, dan papil edema (pembengkakan disk optik).

2

Disfungsi : tergantung dari lokasi tumor dan kerusakan yang ditimbulkan pada stuktur di sekitarnya, baik secara kompresi maupun infiltrasi. Gejala yang timbul berupa defisit fokal seperti gangguan kognitif dan perilaku, perubahan personalitas dan emosional, hemiparesis, hipoestesia, afasia, ataxia, gangguan lapang pandang, gangguan penciuman, pendengaran, hemiplegia, gangguan menelan, dll, tergantung lokasi dan sistem fungsional (sensorik, motorik, otonom) yang dipengaruhi.

3

Iritasi : fatigue abnormal, kelelahan, tremor, kejang epilepsi.

Klasifikasi 

Tumor otak sekunder, merupakan metastasis tumor dari organ lain melalui pembuluh limfe dan pembuluh darah, seperti kanker paru, kanker payudara, melanoma maligna, kanker ginjal dan kanker kolon.



Berdasarkan perilaku tumor, dapat berupa kanker (ganas) dan non kanker (jinak). Karakteristik tumor ganas : -

Mitosis tidak terkontrol

-

Anaplasia

-

Invasi atau infiltrasi

-

Metastasis (namun pada tumor otak primer jarang bermetastasis ke organ lain).

54 Rev.00

Pemeriksaan Penunjang      

Laboratorium Pemeriksaan elektrofisiologi (EEG) EEG CT scan MRI Pemeriksaan histologi jaringan tumor (biopsy, open surgery)

Tatalaksana Rehabilitasi Penatalaksanaan rehabilitasi tergantung dari berbagai aspek pengobatan yang akan diberikan: 1. 2. 3. 4. 5.

Bedah: reseksi total atau parsial, stereotactic surgery Radioterapi (perlu diperhatikan efek sampingnya) Kemoterapi (perlu diperhatikan efek sampingnya) Tingkat gradasi dari tumor otak dan prognosis Hal lain seperti pemasangan shunt

Selain kelima aspek di atas, maka penanganan rehabilitasi pada tumor otak juga tergantung pada gangguan fungsi yang terjadi akibat tumor ataupun terapi yang diberikan, misalnya gangguan ambulasi dan mobilisasi akibat hemiplegi, gangguan kognisi, gangguan menelan. Pada kondisi akut rehabilitasi yang diberikan prinsipnya tidak jauh berbeda dengan rehabilitasi pasien stroke dan cedera kepala, dan terapi yang diberikan tidak boleh menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial Setelah kondisi medis dan neurologis stabil (fase akut terlewati) dilakukan berbagai program terapi yang lebih aktif sesuai proses pemulihan. Berbagai teknik rehabilitasi itu berupa:  

Paliatif care pada kasus yang didiagnosis paliatif dan terapi spiritual Penanganan nyeri dengan berbagai modalitas dan teknik rehabilitasi



termasuk medikamentosa Terapi kognitif: meliputi pengembalian fungsi yang mengalami impairmen, dan meningkatkan kompensasi dari area yang mengalami defisit melalui training, atau latihan meliputi atensi, memori, dan konsentrasi dari sistem



kognisi dan berbagai proses daya pikir lain Psiko terapi: mengatasi masalah depresi, anxietas dan gangguan tidur

    

dengan memberikan support dan konseling Rehabilitasi kemampuan komunikasi Rehabilitasi pada gangguan menelan (disfagia) Rehabilitasi kemampuan sensorimotor Rehabilitasi kardiovaskular Rehabilitasi kemampuan ADL

55 Rev.00



Evaluasi kecacatan dan terapi vokasional

Daftar Pustaka 1. Pansky B, Allen DJ, Colin Budd G. Review of Neuroscience. 2 nd ed. Macmillan Publishing Company. 1988. p 330 2. Vargo MM, Riutta JC, Franklin DJ. Rehabilitation for Patient with Cancer and Diagnoses. In: DeLisa JL et al. Physical Medicine and Rehabilitation Principles and Practice. 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia ; 2010. p 1171-2 3. Vargo. Brain tumor rehabilitation.Am J Phys Med Rehabil. 2011 4. Rupa Parvataneni. Identifying the needs of brain tumor patients and their caregivers. J Neurooncol. 2011 September; 104(3): 737–744.

56 Rev.00

REHABILITASI TUMOR MEDULA SPINALIS Batasan dan Uraian Umum Tumor spinal adalah suatu neoplasma yang terletak pada medulla spinalis. Sebagian besar adalah jinak, sedangkan sebagian besar tumor otak adalah ganas. Kebanyakan merupakan metastasis tumor dari kanker primer lainnya, umumnya payudara, prostat dan paru-paru. Tumor primer dapat jinak (hemangioma) atau ganas. Klasifikasi tumor medulla spinalis berdasarkan lokasi neuroanatomis: 1. Ekstradural 2. Intradural: a

Intradural intramedularis

b

Intradural ekstramedularis

Gejala Gejala tumor spinal tergantung pada level medula spinalisnya dan lokasi neuroanatomis ekstradural atau intradural. Gejala yang timbul tergantung level medula spinalis, vertebra, maupun saraf spinal perifer yang terkena baik motorik, sensorik, dan otonomik. Adanya inkontinensia dan saddle anestesia adalah gejala yang timbul akibat kompresi medula spinalis oleh tumor. Gejala lainnya adalah paraparese, paraplegi, gangguan sensibilitas dan onsetnya berlangsung cepat. Kompresi medula spinalis biasanya ditemukan pada metastasis akibat keganasan. Nyeri punggung adalah simptom utama dari pasien dengan kompresi medula spinalis akibat metastasis. Gejala-gejala berdasarkan lokasi dan jenis tumor 

Jenis tumor: a

Neurofibroma dapat menyebabkan nyeri pada distribusi akar saraf beberapa bulan sebelum menjadi cukup besar untuk menekan medula spinalis. Ini kemudian menyebabkan sindroma Brown-Sequard dan kemudian, seiring bertambah besar, menjadi lesi melintang total.

57 Rev.00

b

Meningioma dan hemangioblastoma berperilaku seperti neurofibroma tetapi dengan tanda-tanda medula spinal yang lebih banyak dan sedikit nyeri akar saraf.



Tumor intrinsik medula spinalis umumnya pada regio servikal. a. Awalnya merusak serabut sensorik yang menyilang satu sama lain di tengah medula spinalis dan oleh karenanya menghasilkan kehilangan sensasi nyeri dan temperatur pada tangan dan tubuh bagian atas (seperti syringomyelia). b. Tumor tersebut kemudian menyebar dan mengenai serabut motorik pada traktus piramidalis dan menyebabkan paralisis ekstremitas bawah.



Tumor di luar medula spinalis bagian bawah yang menginfiltrasi kauda equina memberikan gejala sindrom kauda equina. Berdasarkan posisi tersebut, tumor dapat menyebabkan paralisis flasid yang progresif dari kedua tungkai dengan hilangnya sensasi pada daerah bokong dan bagian belakang tungkai. Sindrom konus medularis biasanya tidak menyebabkan paralisis dari kedua tungkai bawah, yang terjadi adalah gangguan otonomik yang mengenai fungsi berkemih, fungsi bowel, dan fungsi seksual.

Pemeriksaan Penunjang 

Laboratorium : CSF



MRI



Bone scanning



Myelogram



Pemeriksaan histologi jaringan tumor

Diagnosis rehabilitasi ditetapkan berdasarkan AIS termasuk menggunakan FIM Tata laksana 

Steroid, diberikan jika terdapat kompresi pada medula spinalis. Obat ini tidak berpengaruh kepada massa tumor itu sendiri, tetapi untuk mengurangi reaksi inflamasi di sekitarnya, oleh karenanya mengurangi volume keseluruhan dari massa yang menekan medula spinalis.



Radioterapi



Pembedahan kadang-kadang memungkinkan

58 Rev.00

Tatalaksana Rehabilitasi Proses rehabilitasi dibagi dalam 3 fase : 1

Fase Akut Dilaksanakan saat rawat inap. Tujuan rehabilitasi untuk mencegah atau meminimalkan defisit neurologis dan mencegah komplikasi tirah baring Program :  Mencegah kegagalan kardiorespirasi akibat retensi sekresi bronkial  Mencegah dekubitus  Mencegah komplikasi kardiovaskuler  Mencegah kontraktur dan deformitas  Mencegah distensi kandung kemih dan infeksi traktus urinarius

2

Fase Pemulihan Dilaksanakan saat rawat inap, merupakan proses rehabilitasi aktif. Tujuan rehabilitasi untuk mengatasi masalah disabilitas dan handicap yang ditimbulkan

akibat

cedera,

mamaksimalkan

fungsi

yang

ada

untuk

kemandirian, meningkatkan kebugaran kardiorespirasi dan mencegah komplikasi sekunder. Program :  Terapi latihan mobilisasi dan transfer  Pemberian ortosis (spinal, tungkai dan splint tangan)  Terapi latihan persiapan ambulasi  Terapi latihan persiapan kemandirian aktivitas sehari-hari  Terapi latihan perawatan diri  Terapi latihan kontrol miksi dan defekasi  Terapi latihan kebugaran dan prevokasional  Terapi support (kelompok) 3

Fase Lanjut Dilaksanakan saat rawat jalan, dilakukan seumur hidup pada pasien dengan kecacatan menetap. Tujuan rehabilitasi untuk meningkatkan kualitas hidup, mempertahankan kemampuan fungsional dan memiliki produktivitas sesuai kemampuan.

Program :   

Resosialisasi Rujukan untuk vocational training Konseling keluarga

Daftar Pustaka

59 Rev.00

1. Pansky B, Allen DJ, Colin Budd G. Review of Neuroscience. 2 nd ed. Macmillan Publishing Company. 1988. 2. Sabharwal S, Wierbicky J, Nesathurai S. Spinal Cord Injury. In: Frontera WR, editor. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, 2nd ed. Saunders Elsevier . Philadelphia ; 2008 .p 859-85 3. Bryce T.N, Ragnarsson K.T, Stein A. B. Biering-Sorensen F. .Spinal Cord Injury. In: Braddom RL et al. Physical Medicine and Rehabilitation. 4 th ed. Elsevier Saunders. Philadelphia ; 2011. p. 1293-346 4. Standar Pelayanan Medik – PERDOSRI 2007

60 Rev.00

GUILLAIN BARRE SYNDROME Batasan dan Uraian Umum GBS merupakan idiopatik polineuropati akut pada sistem saraf perifer, terjadi proses demielinisasi dengan sifat assending paralyze. Autoimun diseases yang di trigger infeksi virus yang merusak selubung saraf perifer (myelin), bisa reversible. Klasifikasi GBS terdiri dari 6 subtipe: 1. Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy (AIDP) 2. Miller Fisher Syndrome (MFS) 3. Acute Motor Axonal neuropathy (AMAN) 4. Acute Motor Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN) 5. Acute Panautonomic Neuropathy 6. Bickerstaff”s Brainstem Encephalitis Gejala Kelemahan yang bersifat simetris mengenai anggota gerak bawah dan berprogress dengan cepat secara assending, disertai atau tidak disertai disestesia (numbness or tingling) naik mengenai otot-otot alat gerak atas dan otot wajah. Bila mengenai nervus kranialis bisa terjadi parese bulbar, orofaringeal disfagia dan gangguan respirasi (30% membutuhkan ventilator). Gangguan sensasi berupa gangguan proprioseptif. Pada kasus-kasus berat terjadi gangguan fungsi otonom yaitu: fluktuasi tekanan darah, hipotensi ortostatik, dan kardiak aritmia   

Parastesia dimulai dari ujung jari-jari kaki simetris. Parastesia dapat berupa nyeri pada punggung atau tungkai Parastesis diikuti dengan kelemahan distal (tungkai bawah) dan ascending ke

  

proksimal secara simetris secara progresif Kelemahan dapat berlangsung selama beberapa hari sampai 4 minggu Kelemahan dapat mengenai semua otot tubuh, termasuk otot-otot respirasi Sering didahului oleh infeksi virus, imunisasi, atau prosedur pembedahan

Pemeriksaan Fisik  

Abnormalitas sensori yang bersifat ascending secara simetris Kelemahan simetris bersifat ascending

61 Rev.00

 

Hilangnya deep tendon reflex Gangguan sistem autonom dan adanya gangguan respirasi (gangguan saraf



perifer yang mengenai diafragma dan otot-otot interkostalis) Keterlibatan nervus kranialis

Keterbatasan fungsional 

Kesulitan mobilisasi dan melakukan aktivitas sehari-hari



Gangguan menelan



Gangguan respirasi

Pemeriksaan Penunjang 

Laboratorium (cairan CSF): peningkatan protein (100-1000mg/dl), tidak

 

adanya pleiositosis EKG akibat sistem otonomik terganggu Elektrofisiologi : - KHS: distal latensi yang memanjang, perlambatan hantaran konduksi, conduction block, prolong F wave dan H reflex, abnormal SNAP, -

abnormal CMAP, peningkatan dispersi temportal EMG : normal pada fase akut, bisa terjadi penurunan firing motor unit

-

pada usaha maksimal atau recruitment motor unit menurun Indeks Barthel

Tujuan tatalaksana di bidang rehabilitasi  

Mencegah komplikasi imobilisasi lama Mencegah komplikasi respirasi: respiratory failure, atelektasis dan pneumonia

Tata laksana Fase akut  

Pasien GBS harus dirawat Observasi sistem kardiovaskuler dan respirasi secara serial. Jika kapasitas vital cepat menurun ( 40 tahun didahului diare membutuhkan ventilator adanya titer antiGM tinggi kekuatan otot anggota gerak atas yang rendah

Daftar Pustaka 1. Craig A. Richardson JK. Rehabilitation Of Patinets With Neuropathies. In: Braddom RL et al. Physical Medicine and Rehabilitation. 4 th ed. Elsevier Saunders. Philadelphia ; 2011. p. 1072-4

63 Rev.00

2. Freeman TL, Johnson EW, Freeman ED, Brown DP. Electrodiagnostic Medicine and Clinical Neuromuscular Physiology. In: Cuccurullo SJ. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. 4th

ed. Demos Medical

Publishing. New York ; 2005 .p. 385

64 Rev.00

MYASTHENIA GRAVIS Manifestasi klinis dan prosedur diagnostic Myasthenia gravis adalah penyakit autoimun dengan kelemahan otot yang bersifat fluktuatif pada saat kelelahan. Hal ini disebabkan gangguan autoimun dimana kelemahan otot terjadi karena adanya antibodi yang memblokir reseptor asetilkolin (AChR) pada paska sinaps neuromuscular junction. Terjadi inhibisi pada efek eksitasi neurotransmiter asetilkolin pada reseptor nikotin di neuromuscular junction. Myasthenia gravis dapat terjadi pada segala usia, puncak onset dini pada wanita antara usia belasan dan tiga puluhan. Pada pria puncak onset pada usia lima puluhan sampai tujuh puluhan. Medikamentosa dengan asetilkolinesterase inhibitor atau imunosupresan, juga thymectomy. Harus dibedakan dengan sindrom myasthenia kongenital dimana gejala sama tapi tidak respon dengan pemberian imunosupresan. Manifestasi myasthenia dapat bervariasi dan melibatkan otot-otot penggerak bola mata, otot wajah, orofaring, otot-otot aksial dan tungkai. Refleks fisiologis, fungsi otot polos dan sensibilitas kulit masih utuh. Diagnosis klinis myasthenia ditegakkan dengan pemeriksaan serologis yang menunjukkan adanya antibodi AChR dan respons dekremental elektrofisiologis terhadap stimulasi saraf 2 – 3 Hz berulang pada otot-otot proksimal. Klasifikasi berdasarkan Myasthenia Gravis Foundation of America Clinical Classification: -Kelas I

 

Kelas IIa Kelas IIb

otot

mata,

ptosis,

tidak

ditemukan kelemaha otot lainnya -Kelas II : kelemahan otot

mata

yang

berat,

: :



kelemahan

kelemahan ringan otot lainnya dominasi pada daerah limb dan axial dominasi pada otot bulbar dan atau otot pernafasan

-Kelas III  

:

yang

berat,

kelemahan sedang pada otot lainnya Kelas IIIa : dominasi pada daerah limb dan axial Kelas IIIb : dominasi pada otot bulbar dan atau otot pernafasan -Kelas IV : kelemahan otot mata yang

berat,

Kelas IVa :

:

kelemahan

otot

mata

kelemahan berat otot lainnya dominasi pada daerah limb dan axial

65 Rev.00



Kelas IVb :

dominasi pada otot bulbar dan atau otot pernafasan

-Kelas V

:

dibutuhkan intubasi untuk menjaga jalan

nafas Gejala dan tanda klinis -

Gejala utama adalah kelelahan dimana otot menjadi lemah pada waktu melakukan aktivitas dan membaik setelah istirahat. Otot yang dikenai adalah otot yang mengontrol bola mata, otot-otot ekspresi wajah, otot berbicara, mengunyah dan menelan, otot-otot yang mengontrol pernafasan, leher dan

-

anggota gerak. Onsetnya bisa tiba-tiba Gejalanya bisa intermitten Kelemahan otot bervariasi, dapat hanya di otot sekitar mata (ocular myasthenia) sampai mengenai otot pernafasan sehingga membutuhkan

-

ventilator Gejala juga bervariasi, terdapat:  Ptosis  Diplopia  Disfagia (oral atau orofaringeal)  Disartria  Kelemahan pada otot leher, bahu, lengan, tangan, jari-jari, dan tungkai bawah, unstable atau waddling gait

Myasthenia Gravis berhubungan dengan berbagai penyakit autoimun, yaitu: -Tiroid -Diabetes mellitus tipe I -Rheumatoid arthritis -Lupus -Demyelinating CNSS disease

Diagnosis ditegakkan dengan: -Pemeriksaan fisik sehingga menyebabkan kelelahan yang akhirnya menimbulkan gejala-gejala, misalnya melihat ke atas dan ke samping selama 30 detik sehingga timbul ptosis dan diplopia -Pemeriksaan serologi: antibodi AchR (sensitivitas 80-96%) tapi pada ocular myasthenia tes bisa negatif sampai 50% dari kasus. Bilamana antibodi tersebut negatif maka ada antibodi terhadap MuSK protein.

66 Rev.00

-Elektrodiagnostik dengan repetitive nerve stimulation test, SFEMG -Ice test (sensitifitas 76,9% dan spesifisitas 98,3%) -Edrofonium test -Chest x-ray -CT-Scan -MRI -Tes fungsi paru (spirometri) Terapi pada fase akut  

fase aktif: medikasi antikolinesterase pyridostigmine atau neostigmine fase krisis: petukaran plasma dan IVIG (dosis 0,4 g/kg berat badan) efeknya



bertahan rata-rata selama 45 hari. Terapi imunologis jangka panjang terdiri atas obat-obatan imunosupresif : prednisone, azathioprine, ciclosporin, mycophenolate mofetil, rituximab dan lain-lain.

Terapi Rehabilitasi



Inspiratory muscle therapy - Diaphragmatic breathing - Pursed lip breathing  Elektrikal stimulasi sebanyak 5 kali (inisial: 3 Hertz) dilakukan selang-seling 

setiap 1-4 menit setelah latihan. Jika pasien tidak dapat melakukan latihan secara volunteer maka diberikan repetitive stimulation dengan frekuensi tinggi (rating: 30-50 Hz)

Rehabilitasi, perjalanan penyakit dan prognosis 

Perjalanan klinis myasthenia gravis sangat bervarisi dengan masa remisi



spontan lebih dari 1 tahun sebesar 20%. Sekitar separuh pasien yang menderita myasthenia okular akan mengalami

gejala generalisata dalam 2 tahun,  Perjalanan penyakit myasthenia gravis dapat dibagi 3: 1. masa aktif selama 5-7 tahun dengan eksaserbasi, remisi dan kekuatan otot yang berfluktuasi 2. masa stabil inaktif selama 10 tahun 3. masa burned-out ditandai dengan penurunan gejala Daftar Pustaka 1. Dillingham TR. Electrodiagnostic Medicine II : Clinical Evaluation and Findings. In: Braddom RL et al. Physical Medicine and Rehabilitation. 4 th ed. Elsevier Saunders. Philadelphia ; 2011. p. 218-9

67 Rev.00

2. Robinson LR. Electrodiagnostic Evaluation of the Peripheral Nervous System. In: DeLisa JL et al. Physical Medicine and Rehabilitation Principles and Practice. 4th ed. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia; 2005 . p 102

68 Rev.00

CEDERA SARAF PERIFER Definisi Cedera saraf perifer dapat total atau parsial, baik akibat strecthing, laseration, compression, shearing or crushing. Cedera saraf perifer diklasifikasikan berdasarkan perubahan patologis pada saraf tersebut (Sunderland dan atau Seddon). Kerusakan saraf dapat mengenai myelin dan/atau akson saraf perifer. Jika demielinisasi luas, maka dapat disertai kerusakan akson yang ringan. Tidak seperti pada sistem saraf pusat, sistem saraf perifer dapat beregenerasi. Proses regenerasi sistem saraf perifer terdiri atas beberapa tahap: degenerasi Wallerian, regenerasi/pertumbuhan akson, dan reinervasi saraf. Cedera saraf perifer dapat mengenai saraf motorik, sensorik dan autonomik.

Pola kerusakan saraf 

Difus

: mengenai keseluruhan saraf



Multifokal

: melibatkan banyak saraf, asimetris atau tidak merata

Klasifikasi Klasifikasi kerusakan saraf perifer berdasar Burnett, Hyde: 1. Grade I

: neuropraxia

2. Grade II

: axonotmesis

3. Grade III

: neurotmesis

Klasifikasi kerusakan saraf perifer berdasarkan Seddon: 1. Kelas 1

: neuropraxia

69 Rev.00

2. Kelas 2

: axonotmesis

3. Kelas 3

: neurotmesis

Klasifikasi kerusakan saraf perifer berdasarkan Sunderland: 1. Kelas 1

: neuropraxia

2. Kelas 2

: axonotmesis

3. Kelas 3

: nerve fiber interuption dimana terjadi lesi dari endoneurium tapi epineurium dan perineurium intak

4. Kelas 4

: nerve fiber interuption hanya epineurium yang intak

5. Kelas 5

: complete transection of the nerve

Strategi dan pengobatan tergantung derajat kerusakan saraf perifer Neuropraxia

: saraf tetap intak tetapi tidak dapat mengirimkan sinyal

Axonotmesis : dimana akson rusak tetapi jaringan sekitarnya tetap intak Neurotmesis : akson dan jaringan ikat sekitarnya rusak

Tanda dan gejala 

Bila saraf motorik yang cedera maka terjadi kelemahan dari otot yang diinervasi saraf perifer tersebut. Kelemahan otot biasanya distal, tonus otot menurun, refleks fisiologis menurun.



Bila saraf sensoris yang cedera maka terjadi kehilangan sensibilitas pada area yang diinervasi oleh saraf perifer tersebut, kehilangan sensibilitas sesuai peta saraf perifer.

70 Rev.00

Bila terjadi gangguan saraf sensoris sistemik misal pada diabetes neuropati maka gangguan sensibilitasnya mengikuti distribusi sarung tangan dan kaos kaki 

Bila saraf autonomik yang cedera maka dapat terjadi gangguan dalam regulasi temperatur, keringat, tekanan darah, denyut jantung, pencernaan, buang air kecil, buang air besar.

Evaluasi klinis: 1. Riwayat perjalanan penyakit 2. Gejala klinis: -

Nyeri, gangguan sensibilitas, gangguan motorik dan gangguan autonomik

3. Pemeriksaan fisik -

Pemeriksaan kekuatan otot

-

Pemeriksaan sensibilitas: light touch, pin prick, diskriminasi 2 titik, vibrasi, proprioseptif, monofilamen tes

-

Refleks fisiologis

-

Pemeriksaan saraf autonom seperti: keringat

-

Tes khusus seperti tinnel test

4. Kecepatan hantaran saraf (KHS) dan elektromiografi (EMG) 5. Pemeriksaan imaging -

X-ray, CT-scan, MRI

71 Rev.00

6. Pemeriksaan saraf autonom -

Potensial simpatetik kulit

-

Sinus aritmia

-

Rasio valsava

Keterbatasan fungsional 

Gangguan sensibilitas



Nyeri



Kelemahan otot

Tujuan tatalaksana 

Mengurangi nyeri



Memberi proteksi pada area dengan gangguan sensibilitas



Mengurangi kerusakan saraf lebih lanjut



Memperbaiki kerusakan saraf



Mencegah atrofi otot



Memperbaiki gejala dari gangguan motorik

Tata laksana 

Penataksanaan nyeri dievaluasi menggunakan VAS.

72 Rev.00

Pain management dibagi atas farmakologi dan non-farmakologi. Pada nonfarmakologi digunakan antara lain TENS dengan menggunakan teori Gate dan endorphin opioid theory 

Proteksi pada daerah dengan gangguan sensibilitas, dengan inspeksi menggunakan cermin setiap hari, mencegah eksposure panas atau benda tajam



Fasilitasi sensoris/stimulasi sensoris sesuai tipe gangguan sensorik, misal proprioseptif atau sensibilitas dalam (pinching, tapping, brushing, icing)



Electrical stimulation. Electrical stimulation dapat membantu regenerasi saraf. Frekuensi stimulasi merupakan faktor penting atas berhasilnya kualitas dan kuantitas regenerasi saraf juga pertumbuhan myelin dan pembuluh darah sekitar akson. ES juga membantu mencegah atrofi.



Low level laser therapy yang merupakan biostimulasi pada schwan cell



Mencegah kontraktur dengan latihan lingkup gerak sendi, modalitas ultrasound dan pemberian ortosis/splint



Mencegah DVT



Terapi biofeedback Program fine motor re-learning menggunakan kemampuan susunan saraf pusat yang intak baik secara visustactil, audiotactil, dan feedback



Rehabilitasi kognitif bilamana diperlukan



Terapi rehabilitasi didasarkan pada jenis cedera saraf. Contoh, pada neuropati diabetes kontrol gula darah merupakan hal penting dalam rehabilitasi saraf.

Komplikasi

73 Rev.00



Hipotrofi/atrofi otot



Nyeri kronis



Kelemahan otot



Gangguan autonomik

Daftar Pustaka 1. Craig A, Richardson J.K. Rehabilitation of Patients With Neuropathy. Braddom RL et al. Physical Medicine and Rehabilitation. 4

th

In:

ed, Elsevier

Saunders. Philadelphia ; 2011. p.1065-95 2. Freeman TL, Johnson EW, Freeman ED, Brown DP. Electrodiagnostic Medicine and Clinical Neuromuscular Physiology. In: Cuccurullo SJ. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. 4th ed. Demos Medical Publishing. New York ; 2005 :P . 314-5

74 Rev.00

VERTIGO Batasan dan Uraian umum Vertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerakan dari tubuh atau rasa gerakan dari lingkungan sekitarnya. Vertigo ialah ilusi bergerak atau halusinasi gerakan. Penderita merasa lingkungannya bergerak padahal lingkungan diam atau penderita merasa dirinya bergerak padahal tidak. Gerakan vertigo umumnya adalah gerakan berputar namun dijumpai kasus gerakan bersifat linier, tubuh seolah-olah didorong atau ditarik menjauhi bidang vertikal. Vertigo disebabkan oleh gangguan/kelainan/penyakit sistem vestibular. Sering disertai gangguan otonom seperti rasa mual, pucat, keringat dingin, diare, perubahan denyut nadi dan tekanan darah. Vertigo dapat digolongkan sebagai salah satu bentuk gangguan keseimbangan atau gangguan orientasi di ruangan. Keseimbangan diatur oleh integrasi berbagai sistem. Yang paling banyak peranannya ialah sistem vestibular, sistem visual dan sistem somatosensorik (proprioseptif) Bentuk gangguan keseimbangan yang sering dijumpai ialah: -

Disekulibrium (rasa tidak seimbang)

-

Kepala terasa ringan, enteng

-

Merasa seolah-olah hampir pingsan, “hilang”, sinkop, “blackout”

-

Vertigo (halusinasi gerakan, rasa bergerak)

-

Nistagmus

Klasifikasi vertigo dibagi menjadi 3 kategori mayor yaitu: 1

Perifer Penyebab perifer vertigo dapat berasal dari disfungsi sistem vestibular (telinga dalam atau saraf vestibular) dan servikogenik a. Vertigo vestibular dapat disebabkan adanya penyakit sistem vestibuler perifer seperti serumen, benda asing, OMP, infeksi, trauma dan tumor N VIII, BPPV (Beningn Paroxysmal Positional Vertigo), penyakit Meniere (adanya tuli, vertigo dan tinitus)

75 Rev.00

Gejala vertigo vestibular: 

Pusing berputar, jalan sempoyongan, jalan membelok



Keringat dingin, mual, muntah



Gerakan mata ulang-alik di luar kemauan (nistagmus)



Oscillopsia (obyek yang diam tampak bergoyang),



Diplopia (obyek nampak ganda)



Gejala penyerta dari penyakit penyebab vertigo.

b. Sedangkan vertigo servikogenik akibat adanya gangguan muskuloskeletal pada daerah servikal. Gejala vertigo servikogenik: 

Sensasigerak, sering merasa dirinya berputar atau sekelilingnya yang berputar



Sensasimengambang, terayun-ayun, miring, atau melayang



Kadang disertai mual, sensitivitas visual motor, dantelinga seperti terasa penuh



Nyeriservikal atau kepaladapat mengganggutidur danaktivitasfungsional



Parestesiapada daerah dermatomservikalatas, pada pasien dengan radikulitis servikal

2. Sentral Adanya lesi atau gangguan pada pusat keseimbangan susunan saraf pusat (batang otak, serebelum, atau otak sendiri) yang memberikan gejala yang lebih ringan daripada penyebab perifer. Biasanya diikuti defisit neurologis seperti gangguan berbicara, diplopia, nistagmus vertikal/torsional. Terjadi gangguan keseimbangan hebat sehingga pasien tidak dapat berdiri apalagi berjalan Lesi sentral dapat disebabkan oleh adanya infark, haemoragik, tumor, epilepsy, servical spine disorder, lateral medullary syndrome, multiple sclerosis, Parkinson, dan disfungsi seksual. 3. Kondisi sistemik Kadang-kadang berhubungan dengan diabetik neuropati dan penyakit autoimun

76 Rev.00

Gejala umum -Sensasi berputar saat statis bersama-sama dengan mual, muntah, gangguan keseimbangan dan berkeringat banyak -Penglihatan kabur -Kesulitan berbicara -Kesadaran menurun -Pendengaran berkurang -Seiring bertambahnya usia biasanya terdapat degenerasi organ keseimbangan yaitu ampula dan otolit Pemeriksaan Fisik 

Pemeriksaan mata : nistagmus



Pemeriksaan keseimbangan tubuh: -

tes Romberg yang dipertajam



Tes melangkah di tempat (steping test)



Pemeriksaan koordinasi



-

tes tunjuk hidung dan jari (past pointing/salah tunjuk)

-

tes tunjuk jari kanan-kiri

-

Heel shin test

Pemeriksaan neurologik lain: -



Nervus kranialis, kekuatan otot, sensibilitas, proprioseptif

Pemeriksaan muskuloskeletal -

Palpasi dan LGS facet joint daerah servikal untuk menentukan gangguan mekanik Pasien dengan nyeri kepala servikal dan gangguan keseimbangan mempunyai keterbatasan gerak saat fleksi dan ekstensi, nyeri akibat gangguan sendi servikal dan kaku otot.

-

Myofascial

trigger

point

sebaiknya

dicari

di

daerah

otot-otot

sternocleidomastoideus, paraservikal, levator skapula, upper trapezius, dan suboksipital. 

Pemeriksaan Otologik -

garputala à tuli persepsi / konduksi

-

Audiometri

77 Rev.00

Hall pike test



Tes kalori



Elektronistagmografi, EEG, BAEP



Posturografi (6 tahap)



MRI, CT-Scan



Pemeriksaan Fisik Umum Fungsi kardiovaskuler, endokrin



Keterbatasan Fungsi Kesulitan saat berjalan dan menjaga keseimbangan, sehingga pasien

-

menjadi tidak percaya diri saat melakukan aktivitas seperti menyetir karena rotasi servikal memicu gejala. Pekerjaan yang membutuhkan keseimbangan dan koordinasi sebaiknya dibatasi. Cemas yang sering terjadi pada gangguan keseimbangan juga memicu disabilitas sekunder Pemeriksaan Penunjang 

Laboratorium



EEG,EMG, EKG



Radiologi : Foto Rontgen

: adanya gambaran osteoarthritis dan instabilitas servikal

MRI

: bila curiga adanya spondylosis servikal

Tata laksana A. Vertigo Servikogenik  

Terapi awal Edukasi kepada pasien Terapi Rehabilitasi Rehabilitasi diperlukan untuk:

-

mengurangi spasme otot leher dan bahu menjaga LGS servikal dan sendi bahu memperbaiki postur dan fungsi dengan menggunakan modalitas dan

-

terapi latihan. terapi: myofascial trigger point latihan vestibular kontrol postur guna memperbaiki postur, ergonomik dan aktivitas fungsi sehari-hari

78 Rev.00

B. Vertigo vestibular  Terapi Kausal, Mencari penyebab terjadinya vertigo merupakan terapi pilihan utama.  Terapi Simtomatik, ditujukan pada 2 gejala utama : -

vertigo

à berputar, melayang

-

gejala otonom

à mual, muntah

 Terapi Rehabilitatif -

Untuk menimbulkan dan meningkatkan kompensasi sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular

-

Latihan Vestibular / Vestibular Exercise

Latihan Vestibular 

Metoda Brandt-Daroff: untuk penderita BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo)



Latihan Visual-Vestibular 1. Pasien berbaring: a. melirik ke atas – bawah – kanan – kiri b. gerak kepala fleksi – ekstensi 2. Pasien duduk : a. gerak kepala ke atas – bawah cepat b. menatap ke kiri atas – ke kanan atas bergantian c. ambil benda di lantai 3. Pasien berdiri / berjalan a. gerakan mata dan kepala seperti 1a, 1b, 2a, 2b b. duduk – berdiri dengan mata terbuka dan tertutup

  Eppley maneuver / Canalit repotitioning   Semont maneuver / Liberatory maneuver Latihan Berjalan Sesuai kondisi Komplikasi

79 Rev.00

Komplikasi yang sering seperti inaktivitas, sindroma dekondisioning, jatuh, takut untuk keluar rumah, cemas dan depresi, nyeri leher kronis dan pusing terus menerus meskipun telah diberikan pengobatan. Daftar Pustaka 1. Troost BT. Dizziness and Vertigo. In Neurology in Clinical Practice : Principles of Diagnosis and Management, 4th ed. 2004. p 233 2. Borg Stein J.MD. Vertigo. In: Frontera WR, editor. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Saunders Elsevier .

Philadelphia ;

2008 .p 33-5 3. Tan JC. Practical Manual of Physical Medicine & Rehabilitation: Diagnostic, Therapeutics and Basic Problem . Mosby ;1998.

80 Rev.00

DIVISI MUSKULO SKELETAL

81 Rev.00

REHABILITASI EPIKONDILITIS Batasan dan Uraian Umum Epikondilitis merupakan inflamasi atau nyeri terjadi pada regio epikondilus lateral atau medial. Pada epikondilitis lateral (tennis elbow) terjadi inflamasi degenerasi kelompok otot ekstensor, sedangkan pada epikondilitis medial (golfer’s elbow) terjadi pada kelompok otot fleksor. Anamnesis    

Nyeri daerah siku di bawah regi epikondilitis lateral atau medial Dapat disertai nyeri menjalar ke proksimal atau distal Nyeri pada saat gerakan pergelangan tangan atau tangan Kadang mengeluh bengkak pada siku

Pemeriksaan Fisik  

Nyeri tekan pada daerah origo otot ekstensor atau fleksor wrist Pada tennis elbow, nyeri meningkat saat ekstensi pergelangan tangan melawan tekanan terutama bila siku ekstensi, lengan bawah pronasi,



pergelangan tangan deviasi ke radial dan tangan menggenggam Pada golfer elbow, nyeri meningkat saat fleksi pergelangan tangan melawan tahanan

Tatalaksana Fase I   

Aplikasi dingin Anti inflamasi Pemberian modalitas (TENS/Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) /

  

LASER Latihan conditioning (sisi yang sehat) Pemberian bidai Bila masa akut lewat diberi modalitas (terapi panas lokal)

Fase II  

Gentle stretching pergelangan tangan Latihan fleksibilitas pergelangan tangan

82 Rev.00



Latihan penguatan otot ekstensor pergelangan tangan & abduksi tangan

 

(isometrik dan isotonik) Latihan penguatan dan mobilitas bahu dan lengan Bila nyeri menetap dapat diberikan injeksi steroid lokal dengan istirahat 1-2 minggu

Fase III  

Latihan peregangan dan penguatan otot pergelangan tangan Persiapan untuk kembali berolah raga

Komplikasi     

Nyeri kronik Kontraktur sendi siku Kerusakan n.ulnaris Efek samping medikamentosa Efek samping injeksi kortikosteroid: nekrosis jaringan, ruptur tendon, depigmentasi atau atrofi kulit, infeksi

Daftar Pustaka 1. Weiss LD. Weiss JM. Epicondylitis. In : Frontera WR, Silver Jk, Rizzo TD (eds) Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, second edition, Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 105-8 2. Diclpff-Hoffman S. Foster D. Rehabilitation of Elbow Injuries. In : Prentice WE (ed). Rehabilitation Technique in Sport Medicine 2

nd

ed. Mosby. Baltimore;

1994 : 338-57. 3. Tulaar ABM. Cedera Bahu : Assesmen. Dalam : Pelatihan Rehabilitasi Medik Sports (Olahraga). Denpasar. 25-28 Maret 2003. 4. The Nicholas Institute of Sports Medicine and Athletic Trauma. Treatment for Epicondylitis. Copyright @ 1996-2002

REHABILITASI ANKLE SPRAIN Batasan dan Uraian Umum Ankle sprain merupakan cedera pada persendian pergelangan kaki dimana sebagian serat ligamen ruptur, tetapi kontinuitas ligamen masih intak. Cedera ligamen dapat diklasifikasikan menjadi :

83 Rev.00

  

Grade I : Grade II : Grade III :

Terjadi robekan minimal tetapi tetap stabil Terjadi robekan parsial dengan instabilitas sedang Terjadi robekan komplit dengan instabilitas berat

Anamnesis     

Nyeri di atas ligamen yang cedera Bengkak pada pergelangan kaki Kesulitas berjalan karena nyeri Bunyi pop pada saat terjadi cedera Mengalami riwayat ankle sprain sebelumnya

Pemeriksaan Fisik  

Pembengkakan dan ekimosis di sekeliling pergelangan kaki Tes khusus : talar tilt test dan anterior drawer test

Pemeriksaan Penunjang 

Foto polos ankle AP/Lateral (pada cedera grade II dan III)

Tatalaksana 1-3 minggu    

RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) Controlled-mobilization (plantar & dorsifleksi ankle terbatas) Latihan ketahanan kardiorespirasi (non weight bearing) Latihan peregangan Achilles sesuai toleransi

3-4 minggu   

Latihan lingkup gerak sendi pergelangan kaki bertahap Latihan ketahanan kardiorespirasi (non weight bearing) Latihan peregangan achilles sesuai toleransi

4/8 minggu – 3 bulan    

Latihan proprioseptif Close chain exercise Latihan fungsional Pemberian tambahan modalitas (USD atau SWD)

Komplikasi  

Nyeri kronik berat Instabilitas mekanik dan fungsional

84 Rev.00



Efek samping medikamentosa

Daftar Pustaka 1. Krabak BJ, Baima J. Ankle Sprain. In : Frontera WR, Silver Jk, Rizzo TD (eds) Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, second edition, Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 421-6 2. Putra HL. Cedera Kaki dan Pergelangan Kaki : Asesmen. Pelatihan Rehabilitasi Medik Cedera Olah Raga. Denpasar. 25-28 Maret 2003. 3. Peterson L. Renstrom P. Ankle Joint Injuries. In : Sport Injuries. Their Prevention and Treatment. Martin Dunitz Ltd. Singapore-London. 1988 : 34143.

85 Rev.00

REHABILITASI PASCA CEDERA LIGAMEN KRUSIATUM ANTERIOR Batasan dan Uraian Umum Cedera ligamen krusiatum anterior adalah cedera pada ligamen krusiatum anterior yang mengakibatkan terjadinya translasi anterior dan medial os tibia terhadap os femur. Anamnesis 

Terdengar bunyi pop / snap daerah lutut saat tungkai bawah mengalami hiperekstensi/rotasi dan sense giving away (rasa gamang) untuk melakukan aktivitas olah raga terutama melompat, berlari yang menimbulkan kurangnya

  

rasa percaya diri atlit Nyeri dan bengkak 2-3 jam setelah cedera Jalan menjadi pincang, sehingga atlit tidak bisa melanjutkan pertandingan Rasa terkunci pada lutut dan gerakan terbatas, harus dicurigai robekan meniskus

Pemeriksaan Fisik

  

Drawer test Lachman test (grade 1, 2, 3) Pivot shift test

Uji khusus lain yang perlu dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding lain adalah:

   

Posterior cruciate ligament test Medial/lateral collateral ligament test Mc murmay test Apley’s compression/grinding and distraction test

Pemeriksaan Penunjang 

Foto lutut, untuk menyingkirkan adanya fraktur osteochondral pada kondilus lateralis os femur

Tatalaksana Penatalaksanaan dibagi menjadi : operatif dan konservatif

86 Rev.00

Indikasi Operatif 

Umur < 40 tahun, atlit



Cedera lutut bilateral



Cedera kapsulo-ligamen



Fraktur avulsi



Robekan parsial ligamen



Kompensasi muskular defisiensi

Indikasi konservatif  Absolut 

Menolak untuk tindakan operatif



Mengancam kehidupan



Luka terkontaminasi atau infeksi



Pasien tidak mampu melakukan program rehabilitasi medik sesudah dilakukan tindakan operatif



Instabilitas otot adekuat

 Relatif 

Anterior drawer sign (+) dengan pivot shift sign lemah



Pasien > 40 tahun dengan ambisi sebagai atlit tidak ada



Ruptur ligamen krusiatum pada anak



Cedera terjadi > 14 hari

Tatalaksana Konservatif Minggu ke 1-2 

RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation)



Latihan lingkup gerak sendi lutut (pasif)



Latihan penguatan otot gastroknemius dan hamstring (isometric)



Terapi modalitas (elektro stimulasi)

87 Rev.00

Minggu ke 2-8

 

Open chain exercise Closed chain exercise

Minggu ke 8 bulan ke 12



Proprioception training



Plyometric training



Latihan ketahanan kardiorespirasi



Kembali ke aktivitas olah raga

Tatalaksana Pasca Operatif : Minggu 1-2 

RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation)



Terapi modalitas (elektro stimulasi)



Latihan peregangan sendi lutut



Latihan lingkup gerak sendi lutut (pasif)



Latihan penguatan otot kuadrisep dan hamstring (isometrik)



Menggunakan ortesa dan crutch

Minggu ke 2-20

      

Open chain exercise Close chain exercise Ergocyle exercise Aquatic exercise Proprioception training Isokinetic training (Cybex) Walking training

Minggu ke 21-27/40



Power training



Running up ward dan down ward



Functional test (EN-Tree test)



Plyometric exercise

Tindak Lanjut:

88 Rev.00

Syarat kembali ke aktifitas olah raga prestasi:       

Minimum 9 bulan pasca operatif Tidak ada pembengkakan sendi LGS sendi lutut penuh Tidak ada nyeri Tes isokinetik kuardrisep : 85% dibandingkan tungkai yang sehat Tes isokinetik hamstring : 90% dibandingkan tungkai yang sehat Tes fungsional : 80% dibandingkan tungkai yang sehat

Komplikasi   

Keterbatasan LGS/Arthrofibrosis Patello femoral pain Robekan meniskus

Daftar Pustaka 1. De Palma’s Connoly JF. Injuries of the Soft Tissues and Bone Element of the Knee Joint. In : The Management of Fractures and Dislocations. Philadelphia, 1981. 1589-91. 2. Magee DJ. The Knee in Orthopedic Physical Assesment. Philadelphia. 1987. 227-89. 3. Hoppenfeld S. Physical Examination of The Spine and Extremities. Appleton Century Croft. New York. 1967. 185-95. 4. Inklaar H. Revalidatie Protocol VKB Plastik. Sport Medisch Centrum. 2000 5. Tamin TZ. Pemeriksaan dan Penatalaksanaan Anterior Cruciate Ligament Injury (ACL Injury). Sport Medical Rehabilitation Training. Jakarta. 2001.

89 Rev.00

REHABILITASI CEDERA MENISKUS Batasan dan Uraian Umum Meniskus memiliki peran penting dalam mempertahankan kesehatan, stabilitas dan fungsi sendi. Secara anatomis meniskus medial dan lateral membantu menjelaskan biomekanika fungsional. Bila dilihat dari atas, meniskus medial berbentuk seperti huruf C dan meniskus lateralis berbentuk seperti huruf O. Setiap meniskus tebal dan cembung dibagian pinggirnya dan menjadi tipis dan cekung di bagian pusat. Bentuk ini berfungsi menyediakan area yang lebih luas bagi kondilus femoralis yang berbentuk bulat dan tibia yang relatif datar. Meniskus medial dan lateral ini terhubung satu sama lain di bagian anterior serta dihubungkan dengan ligamen ke ligamentum krusiatum anterior, patela, femur dan tibia. Cedera meniskus dapat terjadi akibat cedera akut ataupun dari degenerasi bertahap akibat pertambahan usia. Robekan vertikal cenderung terjadi secara akut pada individu usia 20 hingga 30 tahun dan biasanya terletak di dua pertiga posterior meniskus. Olahraga yang sering terkait dengan cedera meniskus adalah sepak bola, basket, bisbol, gulat, ski, rugby dan lacrosse. Cedera terjadi ketika beban aksial ditransmisikan saat posisi lutut fleksi atau ekstensi dibarengi dengan rotasi. Robekan degeneratif biasanya horisontal dan dapat terjadi pada orang yang lebih tua seiring dengan perubahan degeneratif sendi. Klasifikasi cedera meniskus:  







Berdasarkan komplisitas  Komplit, bila terjadi sepanjang permukaan tibia hingga femoralis  Parsial Berdasarkan bidang robekan  Vertikal-longitudinal; biasanya pada orang muda  Horizontal; lebih sering ditemukan pada pasien yang lebih tua Berdasarkan arah robekan  Vertikal  Horizontal  Longitudinal  Oblik Berdasarkan lokasi  Meniskus medial; lebih sering terjadi (rasio 2-5:1)  Meniskus lateral Berdasarkan bentuk secara keseluruhan

90 Rev.00

Anamnesis     

Adanya pop atau snap pada saat cedera Nyeri saat fleksi lutut Hemarthrosis lutut bila mengenai bagian perifer meniskus Bengkak pada lutut akibat efusi reaktif Pada robekan meniskus degeneratif seringkali tidak berhubungan dengan trauma. Mekanisme cedera dapat terjadi pada aktivitas sehari-hari seperti saat bangkit dari duduk dan berputar saat kaki menjejak lantai. Pasien juga sering melaporkan adanya bengkak berulang terutama setelah aktivitas.

Pemeriksaan Fisik     

Pola jalan yang berubah karena nyeri. Efusi lutut Atrofi otot quadrisep dapat terjadi beberapa minggu setelah cedera Nyeri tekan pada palpasi sepanjang garis sendi, terutama posteromedial atau lateral Uji khusus:  Bounce home yaitu nyeri saat lutut di-ektensikan secara pasif  Tes McMurray

Keterbatasan fungsional 

Kesulitan untuk gerakan fleksi lutut seperti saat naik tangga, jongkok atau



saat penggunaan toilet Jogging, berlari dan berjalan akan terganggu bila komponen rotasi juga terlibat.

Tatalaksana Fase inisial       

Imobilisasi Aplikasi dingin Kompresi Menumpu berat badan parsial dengan penggunaan crutches bilateral Splint lutut Analgetik seperti asetaminofen atau opioid untuk mengurangi nyeri Obat-obat anti inflamasi non steroid dapat digunakan untuk mengatasi nyeri



dan inflamasi Arthrocentesis dapat dilakukan baik untuk diagnosis atau terapi bila terjadi efusi yang signifikan.

91 Rev.00

Rehabilitasi 

Beberapa lesi meniskus mengalami resolusi gejala secara gradual dalam periode 6 minggu, dan mungkin akan memiliki fungsi normalnya dalam 3 bulan. Jenis robekan yang dapat ditangani tanpa intervensi bedah yaitu robekan longitudinal dengan ketebalan parsial, robekan perifer ketebalan



penuh ukuran kecil (900 ) Nyeri bertambah berat pada gerakan kontraksi eksentrik dan pada saat tidur miring kesisi yang sakit

Pemeriksaan fisik  

Gerakan scapulothorakal yang abnormal Nyeri pada tuberositas mayor humeri, bursa subacromial, atau caput longum



biseps Nyeri pada saat internal rotasi bahu (bahu abduksi 900, siku fleksi 900)

97 Rev.00

   

Tes drop arm Impingement sign Tes apprehension Tes relokasi

Pemeriksaan Penunjang    

Rontgen bahu MRI jika pasien tidak berhasil dengan terapi konservatif EMG (menyingkirkan radikulopati servikal) Injeksi anestesi subacromial

Tatalaksana Konservatif    

Kontrol nyeri dan pengurangan inflamasi Normalisasi kekuatan otot dan kontrol otot dinamis Stabilisasi sendi dan propioseptif Olahraga atau latihan spesifik

Operasi Dapat dipertimbangkan jika pasien gagal dengan terapi non operasi (3 – 6 bulan). Tindakan operasi termasuk diantaranya dekompresi subacromial dengan arthroskopi atau dengan pembedahan terbuka (jarang), untuk mendebridement tendon dan mengeksplorasi perubahan patologis yang terjadi. Komplikasi Pada terapi non operasi efek samping yang terjadi minimal. Pemberian NSAID yang sering dapat menyebabkan gastritis, ulkus, gangguan ginjal dan bronkospasme). Injeksi dapat menyebabkan ruptur tendon. Daftar pustaka 1. Malanga GA, Bowen JE. Rotator Cuff Tendinitis. In : Frontera WR, Silver Jk, Rizzo TD (eds) Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, second edition, Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 71-6 2. Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine. Sydney : Mc Graw Hill, 2000. 3. Peterson L, Renstrom R. Sports Injuries : Their Prevention and treatment. Singapore : Kyodo Shing Loong Printing Industries, 1986.

98 Rev.00

4. McKeag DB, Moeller Jl, editor. ACSM'S Primary Care Sports Medicine. 2nd ed. Philadelpia : Lippincot Williams & Wilkins, 2007. 5. Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE. Physical Rehabilitation of the Injured Athlete. 3rd. ed. Philadephia : WB Saunders, 2004. 6. Safran MR, McKeag DB, VanCamp SP. Manual of Sports Medicine. Philadelpia : Lipincott-Raven Publishers, 1998.

99 Rev.00

REHABILITASI TENDINITIS ACHILES Batasan dan Uraian Umum Adalah sebuah kondisi yang ditandai dengan nyeri, bengkak, dan nyeri tekan pada daerah tendon Achilles dan sekitar tendonnya. Biasanya disebabkan karena aktivitas berulang atau penggunaan berlebih dan dikaitkan dengan riwayat penggunaan obat-obatan (quinolone, obat untuk collagen vascular disease, anabolic steroid) serta riwayat merokok. Manifestasi Klinik    

Nyeri dan nyeri tekan pada area tendon Achilles terutama saat beraktivitas Nyeri biasanya muncul di daerah apex tendon Achilles Didapati riwayat trauma Ada penonjolan tulang menunjukkan adanya ruptur tendon komplit atau parsial

Pemeriksaan Fisik        

Terdapat nyeri tekan dan bengkak yang terlokalisasi di daerah Achilles Nyeri tekan yang tajam pada saat palpasi Teraba tegang pada tendon Achilles, dengan kaki dorsoflexi < 90° Abnormal foot posture (pes planus atau cavus) Tegang pada otot hamstring Kelemahan otot panggul dan ekstrimitas bawah Pemeriksaan neurologis Thompson test  menekan bagian belakang betis dengan hasil positif berupa plantar flexi untuk membedakan dengan rupture tendon

Keterbatasan fungsional  

Kegiatan-kegiatan yang berupa weight-bearing biasanya terbatas Gerakan menyilang biasanya tidak mampu dilakukan

Tata Laksana 

Untuk fase akut tujuan utamanya untuk mengurangi nyeri dan inflamasi

    

dengan kompres dingin dan obat-obatan anti inflamasi/analgetik Elevasi kaki (0.5 inchi) Terapi fisik dan latihan Ultrasound Ionthoporesis Phonoporesis

100 Rev.00

 

Tidak boleh dilakukan ES Jika penanganan rehabilitasi gagal dapat dilakukan tindakan operatif

Komplikasi   

Kelemahan otot dan rupture komplit dari tendon Nyeri kronik Abnormal gait

Daftar pustaka 1. Stretanski MF. Achilles Tendinitis. In : Frontera WR, Silver Jk, Rizzo TD (eds) Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, second edition, Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 407-10 2. Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine. Sydney : Mc Graw Hill, 2000. 3. Peterson L, Renstrom R. Sports Injuries : Their Prevention and treatment. Singapore : Kyodo Shing Loong Printing Industries, 1986. 4. McKeag DB, Moeller Jl, editor. ACSM'S Primary Care Sports Medicine. 2nd ed. Philadelpia : Lippincot Williams & Wilkins, 2007. 5. Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE. Physical Rehabilitation of the Injured Athlete. 3rd. ed. Philadephia : WB Saunders, 2004. 6. Safran MR, McKeag DB, VanCamp SP. Manual of Sports Medicine. Philadelpia : Lipincott-Raven Publishers, 1998.

101 Rev.00

REHABILITASI BURSITIS PADA LUTUT Batasan dan Uraian Umum Bursitis pada lutut dapat terjadi karena proses inflamasi pada bursa di regio sendi lutut dan merupakan kelainan klinis yang dapat menyebabkan gangguan fungsional. Pada regio ini terdapat sebelas bursa. Terdapat tiga bursa yang berhubungan dengan sendi lutut, yaitu kuadriseps atau suprapatelar, poplitea dan gastroknemius medial; dan empat bursa berhubungan dengan patella, yaitu prepatellar superfisialis dan dalam, dan infrapatellar superficialis dan dalam. Sedangkan dua lainnya berhubungan dengan ligamentum kolateral dari lutut. Kondisi bursitis pada lutut yang palling sering adalah : 

Bursitis prepatellar (housemaid’s knee), disebabkan karena trauma langsung (jatuh dengan posisi lutut tertekuk).



Bursitis infrapatellar (vicar’s knee), biasanya akibat fleksi lutut berulang pada saat weight bearing (missal : squatting, melompat); dan dapat berhubungan dengan tendinitis patellar-kuadriseps.



Bursitis anserinus, banyak ditemukan pada wanita dengan kelebihan berat badan yang juga menderita osteoarthritis pada lutut dan pada individual yang mengikuti olahraga dengan berlari, gerakan side-to-side dan cutting.



Bursitis ligamentum kolateral medial disebabkan inflamasi dari bursa yang terletak diantara bagian superfisialis dan dalam dari ligamentum ini. Hal ini berhubungan dengan penyakit degenerative pada

sendi kompartemen

medial, dengan marginal osteophytic spur formation. Dapat ditemukan pada equestrian dan atlit balap motor. 

Bursitis

semimembranosus,

biasanya

ditemukan

pada

pelari

dan

berhubungan dengan tendinitis hamstring. Manifestasi Klinik    

Nyeri lokal Nyeri tekan Pembengkakan pada sisi yang terkena. Rasa sakit memburuk dengan gerakan fleksi dan biasanya muncul malam



hari atau setelah aktivitas. Nyeri terasa lebih menonjol dan dapat disertai kekakuan saat berjalan pada pagi hari.

102 Rev.00

Pemeriksaan Fisik  

Antalgic gait, dengan pemendekan pada fase stance di sisi yang sakit. Nyeri tekan saat palpasi berhubungan dengan bursa yang terkena, dapat

  

ditemukan kemerahan dan peningkatan temperature. Jika bursa menempel pada sendi lutut, dapat terjadi efusi. Keterbatasan LGS Pemeriksaan neurologis tampak normal

Keterbatasan fungsional  Pasien kesulitan berjalan lama.  Penurunan keseimbangan sering terjadi pada pasien usia lanjut, kadangkadang diperlukan alat bantu (contoh: walker, crutches, cane, atau kursi roda).  Jika terdapat keterbatasan lingkup gerak sendi, pasien memiliki kesulitan membengkokan lutut untuk menyetir atau duduk.  Pasien juga mengalami kesulitan untuk membungkuk, berlutut, merangkak, atau mendaki yang akan mempengaruhi pekerjaan dan kegiatan rekreasi.

Pemeriksaan Penunjang  Aspirasi jarang diperlukan tapi dapat dilakukan jika dicurigai terjadi infeksi.  Pemeriksaan radiologis biasanya dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis lain tapi mungkin menunjukkan exostosis di daerah sekitar bursa. Rencana pemeriksaan radiologi seharusnya dilakukan jika dicurigai terdapat tumor tulang, terutama pasien mengeluh nyeri pada malam hari.  Pemeriksaan Ultrasound untuk melihat peradangan pada bursal sac dan dapat ditambah dengan menggunakan campuran udara-steroid-saline sebagai medium kontras.  Arthography jarang dilakukan.  Magnetic resonance imaging (MRI) diperlukan untuk menyingkirkan diagnosa tumor atau tumor ganas dan dapat menunjukkan infiltrasi cairan pada bursa. Tata Laksana Tatalaksana awal  

Mengurangi aktivitas Pemberian es dapat membantu mengurangi nyeri dan inflamasi

103 Rev.00



Heat therapy untuk bursitis kronik (moistened warm compresse, MWD, atau electric heating pad), sambil di observasi untuk mencegah terjadi luka bakar



dan komplikasi lain NSAIDs dapat diberikan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi

Rehabilitasi 

Orthosis untuk mencegah nyeri gerak dan inflamasi. Shoe insert unilateral atau bilateral, dapat diberikan tergantung pada proses patologis, berperan



untuk perubahan biomekanik ekstremitas bawah Stretching quadriseps, hamstring, iliotibial, dan otot-otot adduktor panggul jika



terdapat kekakuan. Latihan kekuatan otot diperlukan pada bursitis knee kronik disebabkan



kelemahan akibat gangguan pola jalan. Edukasi untuk melindungi lutut dari trauma (mencegah membungkuk atau menggunakan knee pad)

Prosedur Injeksi kortikosteroid intrabursal diberikan jika tidak ada respon pada manajemen konservatif atau jika pasien menunjukkan keterbatasan fungsi yang bermakna. Diagnosis lain harus dipertimbangkan untuk pasien dengan gejala yang sulit disembuhkan. Pasien dianjurkan

menghindari aktivitas pada daerah yang

diinjeksi kira-kira 2 minggu untuk membantu retensi kortikosteroid pada bursa dan mencegah penyerapan sistemik. Pembedahan Eksisi pada bursa dapat dipertimbangkan jika tidak memberikan respon pada terapi konservatif. Komplikasi     

Nyeri kronik Dekonditioning Disuse muscle atrophy Knee Flexion Kontraktur Komplikasi obat : hipersensitivitas

dan perdarahan lama, NSAID dapat

menyebabkan gangguan lambung, ginjal, dan hepar.

104 Rev.00



Penggunaan

terapi

es

dapat

menyebabkan

hipersensitivitas

dan

vasokonstriksi pada pasien Raynaud disease dan peripheral vascular 

disease Pemakaian terapi panas dapat menghasilkan luka bakar, sedasi, dan skin



discoloration. Injeksi dapat berakibat hipersensitivitas obat, abses, infeksi, nerve injury, ruptur, dan lipoatropy.

Daftar pustaka 1. Hanada Ed, Keplinger FS, Gupta N. Knee Bursitis. In : Frontera WR, Silver Jk, Rizzo TD (eds) Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, second edition, Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 355-358 2. Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine. Sydney : Mc Graw Hill, 2000. 3. Peterson L, Renstrom R. Sports Injuries : Their Prevention and treatment. Singapore : Kyodo Shing Loong Printing Industries, 1986. 4. McKeag DB, Moeller Jl, editor. ACSM'S Primary Care Sports Medicine. 2nd ed. Philadelpia : Lippincot Williams & Wilkins, 2007. 5. Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE. Physical Rehabilitation of the Injured Athlete. 3rd. ed. Philadephia : WB Saunders, 2004. 6. Safran MR, McKeag DB, VanCamp SP. Manual of Sports Medicine. Philadelpia : Lipincott-Raven Publishers, 1998.

REHABILITASI INSTABILITAS GLENOHUMERAL Batasan dan uraian umum Instabilitas glenohumeral meliputi subluksasi bahu, yaitu sebagian caput humeri bergeser dari fosa glenoid; dan dislokasi bahu, yaitu seluruh caput humeri bergeser dari fosa glenoid.

105 Rev.00

Klasifikasi: 1. Berdasarkan penyebab a. Trauma langsung b. Trauma repetitif c. Spontan pada orang dengan laksitas ligamen berlebih 2. Berdasarkan arah pergeseran a. Anterior b. Posterior c. Multidirectional 3. Berdasarkan frekuensi Manifestasi Klinik  

Nyeri saat diam ataupun bergerak merupakan gejala awal. Perasaan sendi bergeser, kelemahan saat melakukan gerakan diatas kepala juga sering dikeluhkan.

Pemeriksaan fisik 

Inspeksi dilakukan dari segala arah (anterior, posterior, dan lateral).



Deformitas, atrofi otot sekitar, asimetri bahu dan winging scapulae. Palpasi pada jaringan lunak dan tulang dilakukan secara sistematis meliputi

 

otot-otot rotator cuff, tendon otot biceps, dan region subacromion. Dilakukan pemeriksaan lingkup gerak sendi aktif dan pasif. Pemeriksaan kekuatan otot ditujukan untuk menilai adakah kelemahan pada



otot-otot spesifik seperti rotator cuff dan otot stabilisator scapula. Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan termasuk manuver load and shift untuk menilai pergeseran kearah anterior dan posterior; sulcus sign untuk menilai laksitas caput humeri inferior; dan tes kompresi O’Brien untuk menilai robekan pada labrum superior.

Keterbatasan fungsional 

Berkurangnya gerakan sendi, kelemahan otot, dan nyeri berakibat pada

 

kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari Pada atlet akan menimbulkan berkurangnya kecepatan dan kontrol Kesulitan mengangkat benda keatas kepala

Pemeriksaan penunjang  

Radiografi standar Artrografi, CT-artrografi, MRI

106 Rev.00

Tatalaksana Tatalaksana awal Istirahat, kompres dingin, dan analgesik atau anti-inflamasi. Tujuannya adalah untuk mengurangi rasa nyeri, pencegahan trauma lanjutan dan persiapan program rehabilitasi. Rehabilitasi Harus dimulai segera setelah trauma terjadi. Tujuannya adalah mengurangi nyeri,

mengembalikan

lingkup

gerak,

memperkuat

otot,

menghasilkan

keseimbangan otot, dan dapat melakukan aktivitas harian dengan normal. 

Fase akut (1-2 minggu) Program terfokus untuk menangani trauma jaringan dan pengurangan gejala. Tujuan dari fase ini adalah memfasilitasi penyembuhan luka sekaligus mengurangi

nyeri

dan

inflamasi,

pencegahan

atrofi

otot,

dan

mempertahankan kebugaran. 

Fase pemulihan (2-6 minggu) Fase ini ditujukan untuk mengembalikan lingkup gerak sendi yang normal dengan cara meningkatkan kekuatan, keseimbangan, dan kontrol gerakan



otot. Fase fungsional (6 minggu-6 bulan) Fase ini bertujuan untuk meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot ekstremitas atas serta meningkatkan kontrol neuromuskuler. Program ini juga harus dapat mencegah trauma berulang.

Prosedur Injeksi anestetik atau kortikosteroid pada region subacromion dapat membantu mengurangi gejala yang tidak dapat diminimalisir dengan program rehabilitasi saja. Tatalaksana bedah Pembedahan atroskopik perlu dipertimbangkan pada kejadian instabilitas glenohumeral yang berulang terutama pada atlit lempar jauh. Komplikasi 

Trauma ulangan

107 Rev.00

    

Kerusakan saraf Nyeri daerah bahu Kelemahan rotator cuff dan otot scapula Efek samping medikamentosa Komplikasi bedah

Daftar pustaka 1. Micheo WF, Ramos E. Glenohumeral Instability. In : Frontera WR, Silver Jk, Rizzo TD (eds) Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, second edition, Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 63-70 2. Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine. Sydney : Mc Graw Hill, 2000. 3. Peterson L, Renstrom R. Sports Injuries : Their Prevention and treatment. Singapore : Kyodo Shing Loong Printing Industries, 1986. 4. McKeag DB, Moeller Jl, editor. ACSM'S Primary Care Sports Medicine. 2nd ed. Philadelpia : Lippincot Williams & Wilkins, 2007. 5. Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE. Physical Rehabilitation of the Injured Athlete. 3rd. ed. Philadephia : WB Saunders, 2004. 6. Safran MR, McKeag DB, VanCamp SP. Manual of Sports Medicine. Philadelpia : Lipincott-Raven Publishers, 1998.

108 Rev.00

REHABILITASI COLLATERAL LIGAMENT SPRAIN Batasan dan Uraian Umum Ligamentum collateral merupakan ligament yang penting untuk stabilisasi sendi lutut serta mencegah terjadinya varus dan valgus. Klasifikasi Berdasarkan cedera ligamen :   

Grade I : nyeri tekan terlokalisir, tanpa laxitas jelas / bermakna Grade II : nyeri tekan menyeluruh tanpa laxitas jelas / bermakna Grade III : terhentinya gerak ligamen lengkap dengan celah sendi > 10 mm pada kondisi stress ligamen (ligamen diregangkan berlebihan)

Manifestasi Klinis 

Nyeri lateral dan medial lutut adalah keluhan tersering. Nyeri yang muncul

  

juga disertai dengan sensasi knee locking. Didapatkan spasme hamstring atau cedera meniskus. Dapat juga terjadi kerusakan jaringan neurovaskular. Kekuatan otot di bawah lutut yang berkurang juga sering dikeluhkan.

Pemeriksaan Fisik    

Inspeksi: Deformitas valgus / varus, tanda radang Palpasi: Nyeri tekan, bengkak, kerusakan jaringan sekitar, efusi dapat terjadi. Movement: Nyeri gerak, instabilitas sendi Spesial tes: -

Tes Abduction stress pada 30° menunjukkan cedera ligamentum collateral medial

-

Tes Adduction stress pada 30° menunjukkan cedera ligamentum collateral lateral

-

Tes Eksternal rotasi recurvatum

Keterbatasan fungsional 

Nyeri selama berdiri lama atau pada posisi hiperekstensi lutut.

Pemeriksaan Penunjang 

Foto Polos : mendeteksi adanya avulsi dan fraktur tibial plateau.

109 Rev.00

 

MRI : melihat kerusakan ligamen USG musculoskeletal dapat menggambarkan kondisi ligamen

Tatalaksana Awal Prinsip dasar pada fase awal adalah PRICE (protect, rest, ice, compression, elevation). Pada grade 2 dan grade 3 mungkin membutuhkan crutches atau knee brace dengan hinge joint stop 20°-60° untuk mendapatkan efek bantuan lutut agar stabil. Pemakaian obat NSAID sebagai anti nyeri pada fase akut dari cedera. Rehabilitasi Tujuan dari rehabilitasi pada lutut dengan cedera ligamentum collateral adalah untuk mengembalikan lingkup gerak sendi, meningkatkan stabilitas, dan membebaskan aktivitas dari nyeri. Latihan kontraksi isometrik otot quadriceps dan stimulasi listrik dapat dimulai 24-48 jam setelah cedera untuk mengurangi bengkak pada jaringan sekitar dan atrofi otot. Latihan LGS dan stretching dapat dimulai

pada

hari

pertama.

Latihan

aerobik

dapat

diberikan

dengan

menggunakan ergometer, sepeda statis, renang dan menggerak-gerakkan kaki. Rehabilitasi pada fase selanjutnya yaitu dengan meningkatkan aktivitas olahraga spesifik. Mengkombinasi latihan closed dan open kinetic chain. Biasanya pasien yang mengalami cedera ligament collateral ringan dapat kembali ke aktivitasnya setelah 3-4 minggu. Pasien dengan cedera ligament collateral sedang hingga berat dapat kembali beraktivitas setelah 8-12 minggu. Sedangkan rehabilitasi pada pasien dengan post operasi perbaikan ligament dilakukan latihan weight bearing segera, pemeliharaan LGS, dan kembali ke aktivitas sehari-hari. Pembedahan Dilakukan pada cedera ligamen grade III. Komplikasi 

Instabilitas kronik lutut



Osteoartrithis



Pellegrini-Stieda disease

Daftar pustaka

110 Rev.00

1. Akuthota V, Lento P. Collateral Ligament Sprain. In : Frontera WR, Silver Jk, Rizzo TD (eds) Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, second edition, Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 319-24 2. Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine. Sydney : Mc Graw Hill, 2000. 3. Peterson L, Renstrom R. Sports Injuries : Their Prevention and treatment. Singapore : Kyodo Shing Loong Printing Industries, 1986. 4. McKeag DB, Moeller Jl, editor. ACSM'S Primary Care Sports Medicine. 2nd ed. Philadelpia : Lippincot Williams & Wilkins, 2007. 5. Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE. Physical Rehabilitation of the Injured Athlete. 3rd. ed. Philadephia : WB Saunders, 2004. 6. Safran MR, McKeag DB, VanCamp SP. Manual of Sports Medicine. Philadelpia : Lipincott-Raven Publishers, 1998.

111 Rev.00

REHABILITASI PADA ROBEKAN LIGAMENTUM KRUSIATUM POSTERIOR Batasan dan Uraian Umum Robekan ligamentum posterior cruciatum (PCL) mewakili 5% sampai 20% dari semua cedera ligamen lutut. Fungsi utama PCL adalah untuk menahan perpindahan posterior tibia pada femur. PCL juga bertindak sebagai penahan sekunder dari rotasi tibialis eksterna. Bersama dengan ACL, berfungsi dalam mekanisme "screw-home" dari lutut dimana tibia meluncur ke posisi spesifiknya pada gerakan ekstensi lutut terminal. Secara umum, robekan PCL terjadi pada trauma lutut yang sedang dalam posisi fleksi. Tetapi dapat juga diakibatkan saat posisi hiperekstensi dan rotasi pada kaki yang menapak kuat atau pada hiperfleksi paksa. Cedera PCL umumnya terjadi dengan tambahan cedera lainnya (misalnya, robekan ACL, robekan ligamen kolateral, dan cedera meniskus). Gejala sisa jangka panjang dari ketidakstabilan posterior lutut dapat mencakup pengembangan arthritis degeneratif. Angka kejadian cedera PCL lebih banyak pada pria. Klasifikasi Cedera ligamen cruciatum posterior Kelas I II III Iva Ivb Ivc Catatan: kelas I

Definisi Laksitas (mm) PCL sebagian robek 10 PCL dan LCL, cedera posterolateral >12 PCL dan MCL, cedera posteromedial >12 PCL dan cedera ACL >15 hingga III adalah cedera yang terisolasi; kelas IV adalah cedera

gabungan. ACL ligamen cruciatum anterior; LCL, ligamen kolateral lateral; MCL, ligamen kolateral medial, PCL, ligamen cruciatum posterior. Manifestasi Klinik Penting untuk mendapatkan informasi tentang mekanisme terjadinya cedera. Biasanya, pasien melaporkan bahwa mereka terjatuh dengan lutut fleksi atau mengalami benturan pada lutut bagian anterior ketika tertekuk (misalnya, pada

112 Rev.00

dashboard mobil). Beberapa pasien mungkin ingat merasa atau mendengar bunyi "pop" pada saat cedera. Pasien dapat melaporkan nyeri di sepanjang daerah medial dan patellofemoral dari lutut, ketidakstabilan, dan ketidakmampuan untuk menanggung berat badan dan berjalan. Pembengkakan dapat berkisar dari tidak signifikan sampai bengkak hebat. Pemeriksaan Fisik Pada cedera akut, mungkin terlihat adanya kontusio dari anterior tibia, dan ekimosis poplitea. Pembengkakan dan efusi mungkin tidak ditemukan. Temuan pemeriksaan neurologis harus normal, dengan kemungkinan pengecualian kelemahan jelas dengan pengujian kekuatan sebagai akibat dari rasa sakit. Beberapa tes khusus yang dapat dilakukan adalah: 

Posterior drawer test; merupakan standar pemeriksaan baku



Posterior Lachman test



Posterior sag test



Reverse pivot shift



Dynamic posterior shift test



Quadriceps active test

Keterbatasan fungsional 

Nyeri



Kesulitan berjalan

Pemeriksaan Penunjang 

Arthrometer KT-1000 sangat spesifik dalam mendeteksi robekan PCL grade II

 

dan III. Stress radiographs ditempat di mana MRI tidak tersedia. Foto polos harus dilakukan untuk menyingkirkan patah tulang, termasuk



avulsi PCL (tunnel view yang terbaik untuk memvisualisasikan ini). MRI sangat spesifik dan sensitif dalam penilaian cedera PCL, terutama ketika



tehnik fat suppression dan “fast spin” terbaru digunakan. Artroskopi diagnostik memungkinkan visualisasi langsung dari PCL tersebut.

Tata Laksana

113 Rev.00

Awal 

Protection, rest, ice, compression, dan elevation (PRICE)



NSAIDs



Immobilisasi dalam posisi ekstensi dengan Velcro knee immobilizer



Cruthes bila perlu

Rehabilitasi Rehabilitasi dimulai setelah tanda dan gejala cedera akut sudah reda (7-10 hari). Lingkup gerak dan latihan ketahanan quadriceps dimulai sementara kelemahan tibialis posterior dicegah. 

Latihan sepeda stationer dapat dimulai segera setelah fase akut



Setelah 3 bulan, closed-chan kinematic therapy dapat dimulai



Bracing dalam posisi ekstensi



Passive-exercise untuk fleksi lutut



Setelah 9-12 bulan, dapat kembali ke aktivitas semula

Prosedur 

Arthrocentesis dilakukan untuk hemarthrosis.

Operasi 

Tindakan bedah dilakukan bila tindakan konservatif tidak menampakkan hasil.

Komplikasi Penyakit     

Nyeri Keterbatasan fungsi dan aktivitas Artritis degeneratif Efek samping medikamentosa Bracing lama atau imobilisasi dapat menyebabkan kelemahan otot yang



signifikan dan atrofi. Risiko operasi

Daftar pustaka

114 Rev.00

1. Curtis C, Bienkowski P, Micheli LJ. Posterior Cruciate Ligament Sprain. In : Frontera WR, Silver Jk, Rizzo TD (eds) Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, second edition, Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 3816 2. Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine. Sydney : Mc Graw Hill, 2000. 3. Peterson L, Renstrom R. Sports Injuries : Their Prevention and treatment. Singapore : Kyodo Shing Loong Printing Industries, 1986. 4. McKeag DB, Moeller Jl, editor. ACSM'S Primary Care Sports Medicine. 2nd ed. Philadelpia : Lippincot Williams & Wilkins, 2007. 5. Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE. Physical Rehabilitation of the Injured Athlete. 3rd. ed. Philadephia : WB Saunders, 2004. 6. Safran MR, McKeag DB, VanCamp SP. Manual of Sports Medicine. Philadelpia : Lipincott-Raven Publishers, 1998.

De QUERVAIN TENOSYNOVITIS Batasan dan uraian umum

115 Rev.00

Definisi : inflamasi pada tendon dan selubung pembungkus tendon otot abductor pollicis longus dan extensor pollicis brevis yang berada di kompartemen pertama pergelangan tangan karena penggunaan yang berulang. Epidemiologi : wanita, usia 35-55 tahun Gejala 

Keluhan nyeri pada pergelangan tangan ketika menggenggam dan mengekstensikan jari, atau digambarkan sebagai nyeri pada penekanan di



area tersebut, yang persisten selama beberapa minggu atau bulan. Keluhan lainnya dapat berupa kekakuan atau nyeri seperti neuralgia, namun sangat jarang terjadi parestesia pada area distribusi N.Radialis. Biasanya terdapat riwayat penggunaan pergelangan tangan dan jari-jari yang berlebihan dan berulang pada pekerjaan rumah tangga dan hobi, misalnya bermain piano, menjahit, merajut, mengetik, bowling, golf, dll.

Pemeriksaan fisik   

Nyeri tekan dan bengkak pada area sekitar prosesus Styloideus radii Tes Finkelstein yang positif Penurunan kekuatan menggenggam dan menjimpit karena nyeri atau “disuse” sekunder karena nyeri

Keterbatasan Fungsional  

Hendaya fungsional ibu jari akibat penjepitan mekanik atau nyeri. Aktivitas sehari-hari yang terganggu adalah berpakaian, mengancingkan



baju, hobi seperti bowling, golf, merajut, dan menjahit. Pekerja pabrik yang banyak menjalankan aktivitas menarik atau mendorong secara berulang berada pada resiko terkena penyakit ini.

Pemeriksaan Penunjang    

Foto polos pergelangan tangan untuk menyingkirkan penyebab lain Perbaikan gejala setelah injeksi anastetik lokal pada kompartemen pertama Bone scan : jika penemuan klinik tidak menunjang diagnosis USG : adanya gambaran cairan hipoechoic yang meregangkan selubung tendon dengan ganbaran inflamasi pada tendon

Diagnosis Banding



Carpal joint arthritis

116 Rev.00

         

Triscaphoid arthritis Intersection syndrome Radial nerve injury Ganglion cyst Cervical radiculopathy Scaphoid fracture Carpal tunnel syndrome Radioscaphoid arthritis Kienböck disease Extensor pollicis longus tenosynovitis

Tujuan Tatalaksana  

mengurangi nyeri meningkatkan fungsi

Tatalaksana

  

Immobilisasi dengan thumb spica splint Obat-obatan : NSAIDS Modalitas fisik : terapi menggunakan es, terapi panas, TENS, US

   

(ultrasound), dan ionthoforesis Friction massage Terapi latihan : Latihan aktif Injeksi anastetik lokal dan kortikosteroid Tindakan bedah

Potensi komplikasi  

Efek samping NSAIDS pada lambung, hepar, dan ginjal Efek samping injeksi : nyeri pasca injeksi, parestesia radialis sementara,



reaksi vasovagal, atrofi lemak subkutan, Efek amping injeksi steroid : resiko perdarahan, kelemahan tendon, dapat



terjadi ruptur tendon Komplikasi tindakan bedah : cedera N.Radialis, pelepasan retinaculum yang tidak sempurna, dan subluksasi tendon

Daftar Pustaka 1. O’Neil CJ. De Quervain Tenosynovitis. In : Frontera WR, Silver JK, Rizzo T (eds). Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, second edition, Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 129-32

117 Rev.00

2. Chiou P, Borg-Stein J. Cumulative Trauma Disorders. In : Delisa JA (ed). Delisa’s Physical Medicine and Rehabilitaion, fifth edition, Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia; 2010:923-36

118 Rev.00

CEDERA MENISKUS LUTUT (MENISCAL INJURIES, CARTILAGE TEARS, LOCKED KNEE) Definisi Cedera pada jaringan fibrokartilagenus yang melapisi kedua permukaan tulang yang bersendi, yaitu antara femur dan tibia. Fungsi utama meniscus adalah untuk mendistribusikan beban yang diterima lutut dan meningkatkan stabilitas. Gejala    

adanya pengalaman sensasi “pop” atau “snap” pada saat terjadinya cedera nyeri pada saat aktivitas yang membutuhkan gerakan memfleksikan lutut biasanya terjadi kondisi lutut terkunci secara mekanik jika terjadi lutut terkunci secara mekanik dan hilangnya kemampuan ekstensi



lutut penuh atau curiga “bucket handle tear” pembengkakan sendi lutut 1hari setelah cedera

Pemeriksaan Fisik 

Evaluasi pola jalan (gait): antalgic gait atau pemendekan fase stance dan

     

ekstensi sendi lutut pada sisi yang sakit efusi sendi lutut pada sekitar separuh penderita cedera meniscus atrofi otot quadriceps setelah cedera beberapa minggu Nyeri sendi saat palpasi, terutama pada area posteromedial atau lateral Tes “bounce-home” yang positif Tes McMurray positif (58% kasus) Tes Kompresi Apley positif (45% kasus) (hasil pemeriksaan fisik kurang dapat diandalkan apabila terdapat cedera



ligamentum cruciatum anterior secara bersamaan) pemeriksaan neurologis termasuk sensasi dan reflex tendon dalam batas normal

Keterbatasan Fungsional 

kesulitan dalam aktivitas yang membutuhkan gerakan memfleksikan lutut seperti menaiki tangga, jongkok, kadang-kadang terjadi kesulitan pula dalam



aktivitas jogging, berlari, atau berjalan. pekerja yang berjongkok secara berulang kali dapat mengalami lutut terkunci secara mekanik dengan hilangnya kemampuan untuk mengekstensikan sendi lutut secara penuh ketika bangkit

Pemeriksaan Penunjang

119 Rev.00



Foto polos sendi lutut : biasanya normal, untuk cedera meniscus degenerative, terdeteksi dengan foto polos lutut anteroposterior dan lateral

 

posisi berdiri (weight bearing) MRI : untuk cedera meniskus non degeneratif Arthroscopy

Diagnosis Banding           

Cedera ligamen Cruciatum anterior atau posterior Cedera ligamen Collateral medial Osteoarthritis Plica syndromes Tendinitis Poplitea Lesi osteokhondrotik Nyeri patellofemoral Sindrom penjepitan bantalan lemak Arthritis inflamatori Fraktur Fiseal Tumor

Tujuan tatalaksana     

mengurangi nyeri dan pembengkakan meningkatkan lingkup gerak sendi mempercepat penyembuhan mencegah atrofi otot karena disuse meningkatkan kekuatan dan endurans otot

Tatalaksana Fase akut 

Istirahatkan, kompres dingin, penekanan/balut tekan, dengan pembebanan

   

berat badan sesuai toleransi. Pasien mungkin memerlukan tongkat ketiak (crutches) untuk sementara Bidai lutut (knee splint) Analgetik (acetaminophen, opioid, NSAIDs) Arthrocentesis (dalam 24-48 jam pertama) untuk diagnosis dan terapi apabila terdapat efusi yang signifikan

Rehabilitasi

120 Rev.00



Minggu I : tujuan untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan, dan meningkatkan lingkup gerak sendi, kekuatan otot dan endurans. Dapat



diberikan latihan. Latihan aerobic conditioning : setelah dapat mentolerir latihan bersepeda



statik atau aqua jogging Jika kondisi makin membaik, kombinasi latihan “open and closed kinetic chain” pada ketiga bidang pergerakan dapat dilakukan bersama-sama

 

peregangan anggota gerak bawah. Semakin lanjut, aktivitas yang lebih bersifat fungsional mulai dilakukan Terakhir, latihan plyometric dapat diperkenalkan secara bertahap, untuk kemudian kembali pada aktivitas olah raga yang spesifik

Rehabilitasi pasca tindakan bedah  

Pada beberapa kasus diperlukan brace / ortosis lutut (knee orthosis) Latihan awal : non agresif, latihan kontraksi isometrik dengan target abduktor, adduktor, dan ekstensor sendi panggul (hip). Latihan quadriceps static



dialakukan dengan hati-hati untuk menghindari ekstensi lutut terminal. Jika tahap mobilisasi patella sudah dimulai, dilakukan latihan peregangan



ekstremitas bawah pada semua bidang gerak. Setelah 2-3 minggu, tujuan tatalaksana untuk meningkatkan ROM dan meningkatkan kemampuan menahan berat badan, dilakukan latihan dengan tahanan. Jika tidak ada efusi dan nyeri yang signifikan, peningkatan ROM

 

dari 5 hingga 110 derajat harus tercapai Secara gradual, aktivitas fungsional mulai dilakukan Setelah 6-8 minggu, aktivitas fungsional yang bersifat low-impact dapat



dilakukan, dengan menghindari aktivitas berlari, memotong, dan rotasi. Aktivitas individual dapat kembali dalam 16 minggu untuk kasus pembedahan zona vaskular, dan 24 minggu untuk kasus pembedahan zona non vascular

Potensi komplikasi akibat penyakit   

Instabilitas sendi Peningkatan derajat cedera meniscus karena instabilitas Pergerakan abnormal yang terjadi secara kronis akibat cedera meniscus



menyebabkan kerusakan bidang atau permukaan yang bersendi Osteoarthritis prematur

Potensi komplikasi akibat tatalaksana 

Efek samping analgesik pada sistem pencernaan, hepatic , dan renal

121 Rev.00



Regimen rehabilitasi yang terlalu agresif dapat meningkatkan derajat cedera



meniscus atau menimbulkan kegagalan penyembuhan Regimen rehabilitasi yang terlalu konservatif dapat

mengakibatkan

berkurangnya kekuatan otot, atrofi otot, dan menurunnya lingkup gerak sendi Daftar Pustaka 1. Lento P, Akuthota V. Meniscal Injuries. In : Frontera WE, Silver JK, Rizzo TD (eds). Essential of Physical medicine and rehabilitation, second edition, Saunders publishing, Philadephia; 2008 :359-66 2. Hansen PA, Willick SE. Musculoskeletal Disorders of the Lower Limb. In : Braddom RL (ed). Physical Medicine and Rehabilitation, fourth edition, Elsevier Saunders publishing, Philadelphia; 2011: 843-70

122 Rev.00

LOW BACK PAIN Definisi Nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah yaitu di antara iga terbawah sampai lipatan gluteal. Epidemiologi     

60-90 % insidens dalam seluruh hidup 5% insiden tahunan Insiden pada pria sama dengan wanita Pada usia 60 th: wanita lebih banyak dari pria Pada sekitar 50% - 80% orang dewasa yang bekerja terjadi LBP tiap tahunnya

Faktor resiko: Okupasional  

Pekerjaan & aktivitas fisik berat: 60% LBP Etiologi mekanik: mengangkat, menarik, mendorong, berputar, menggeser,



duduk lama Melakukan pekerjaan manual (Manual handling) termasuk kombinasi: gerakan mengangkat & memutar punggung dalam kecepatan tertentu (teknik



salah) Faktor lain: vibrasi dalam waktu lama (khususnya seluruh tubuh), trauma, & psikologis

Etiologi 1. Mekanikal  Strain, sprain lumbal (70%)  Proses degeneratif diskus dan facet (10%)  Herniasi diskus (4%)  Stenosis spinal (3%)  Fraktur kompresi osteoporotik (4%)  Spondilolistesis (2%)  Fraktur traumatik (-2,5 SD dengan adanya satu atau lebih fraktur.

Gejala 

 

Osteoporosis adalah silent disease sampai terjadi fraktur. Rasa sakit dan deformitas biasanya didapatkan di lokasi fraktur. Fraktur vertebra sering terjadi dengan trauma kecil, seperti batuk,



mengangkat, atau membungkuk. Nyeri punggung akut mungkin berhubungan dengan fraktur kompresi



vertebra dengan nyeri lokal ke daerah fraktur atau sesuai distribusi radikuler. Nyeri punggung akut atau kronis pada pasien osteoporosis dengan riwayat fraktur vertebra mungkin berhubungan dengan fraktur baru, kejang otot, atau



sebab lain. Pada fraktur vertebra dapat ditemukan kyphosis yang progresif, sesak nafas, dispepsia-mungkin berkembang karena penyempitan rongga perut.

Penyebab  

Berkaitan dengan usia : kondisi postmenopause, proses penuaan Berkaitan dengan endokrin : hipogonadisme, hipertiroid, hiperparatiroidisme,

   

kelebihan hormon adrenal kortikal, diabetes mellitus tipe 2 Genetika : osteogenesis imperfect, Ehlers-Danlos Syndrom, Homocystinuria, Imobilisasi Kelainan hematologi : Multiple myeloma, mastositosis sistemik, Thalassemia Obat-obatan : glukokortikoid, hormon tiroid, Cyclosporine, obat



anticonvulsant, Aromatase inhibitor, terapi defisiensi androgen (pria) Miscellaneous : rheumatoid arthritis

154 Rev.00

Faktor Risiko           

Usia lanjut Perempuan Berat badan kurang Ras Kaukasia dan Asia Defisiensi estrogen Riwayat fraktur sebelumnya Gaya hidup tidak aktif Intake kalsium rendah Merokok Alkoholisme Obat-obatan seperti glukokortikoid,

hormon

tiroid

yang

berlebihan,

siklosporin, obat anti kejang, inhibitor aromatase, terapi defisiensi androgen pada pria. Pemeriksaan Fisik 

Pada pemeriksaan pasien osteoporosis, penting untuk mendiagnosa penyebab yang bisa diobati dan bersifat reversibel, dan menilai faktor resiko



terjadinya fraktur osteoporosis. Didapatkan temuan sugestif dari penyebab sekunder osteoporosis (misalnya,



hipertiroidisme dan sindrom Cushing). Pemeriksaan daerah yang sebelumnya mengalami fraktur (misalnya, vertebra, hip, dan pergelangan tangan) untuk menilai deformitas dan



keterbatasan fungsi. Pengukuran tinggi badan harus dilakukan dan dievaluasi ulang pada kunjungan berikutnya

Keterbatasan Fungsional 

Pada fraktur vertebra, keterbatasan fungsional awal berhubungan dengan nyeri akut dan kesulitan mobilisasi. Keterbatasan kronis berhubungan dengan berkurangnya tinggi badan, nyeri punggung kronis, kesulitan dalam



mobilisasi, distensi perut, dan sesak nafas. Keterbatasan fungsional setelah fraktur hip terkait dengan fungsi mobilisasi, kebutuhan jangka panjang penggunaan alat bantu, dan menurunnya kemandirian. 50% orang dengan fraktur hip membutuhkan alat bantu



permanen. Fraktur pergelangan tangan biasanya sembuh sepenuhnya, tetapi beberapa orang mengalami nyeri kronis, deformitas, dan keterbatasan fungsional.

Pemeriksaan Penunjang

155 Rev.00



Pengukuran kepadatan tulang adalah standar untuk penilaian risiko,



diagnosis, dan observasi pasien dengan osteoporosis. Teknik yang tersedia meliputi foton tunggal absorptiometri, dual-energi x-ray absorptiometry,



kuantitatif. Pemeriksaan

kuantitatif laboratorium

computed untuk

tomography,

menyingkirkan

dan

ultrasonografi

diagnosis

banding

osteoporosis dan untuk menyingkirkan osteomalasia, meliputi darah lengkap, fungsi hati dan ginjal, protein urin, dan konsentrasi hormon thyroidstimulating. Tujuan tatalaksana    

Mencegah terjadinya fraktur Stabilitas massa tulang atau peningkatan massa tulang Mengurangi gejala dari fraktur dan deformitas Mengoptimalkan fungsi fisik

Tatalaksana Farmakologis      

Kalsium : 1200-1500 mg / hari Vitamin D 800 sampai 1000 IU per hari Terapi sulih hormon (hormon replacement therapy) Kalsitonin (Miacalcin nasal spray) 200 unit 1x/hari Teriparatide (Forteo) 20 µg subkutan setiap hari selama 2 tahun Bifosfonat (Alendronate, Risendronate, Ibandronate, dll)harus diberikan pada waktu perut kosong dengan segelas penuh air putih untuk memaksimalkan penyerapan, dan pasien tidak boleh berbaring selama setidaknya 60 menit untuk menghindari efek samping esophagitis. Pasien dengan riwayat refluks tidak boleh diberikan obat-obat ini.

Nonfarmakologis 

Diet makanan tinggi kalsium, seperti susu dan produk susu, khususnya

 

yogurt. Stop merokok Pencegahan jatuh

Rehabilitasi  

Upaya rehabilitasi osteoporosis harus dimulai jauh sebelum terjadi fraktur. Evaluasi kondisi rumah pasien untuk memastikan aman dan mengurangi risiko jatuh.

156 Rev.00



Peralatan khusus, seperti parallel bar di kamar mandi, alat bantu jalan



(tongkat atau walker) Latihan untuk meningkatkan kekuatan, fleksibilitas, dan keseimbangan, yang dapat membantu mencegah jatuh, dan meningkatkan kepadatan tulang.

Tindakan Bedah Tindakan bedah dan stabilisasi adalah pengobatan terpilih untuk fraktur hip dan beberapa fraktur lain. Potensi Komplikasi Pengobatan  Komplikasi pengobatan dapat berhubungan baik dengan tindakan bedah, fase penyembuhan, maupun obat yang digunakan untuk mencegah atau 

mengobati osteoporosis. Kebanyakan fraktur osteoporosis terjadi pada pasien usia lanjut dan mengakibatkan

hilangnya

fungsi,

kemandirian

dan

kebutuhan

untuk



perawatan jangka panjang. Komplikasi pasca operasi dan tindakan anestesi berupa imobilisasi lama,



pneumonia, infeksi saluran kemih, konstipasi, dan masalah pernapasan. Komplikasi terapi sulih hormon meliputi: resiko kanker payudara, penyakit jantung,

tromboemboli,

dan

kanker

endometrium.

Komplikasi

obat

osteoporosis: gejala gastrointestinal, esofagitis, dll. Daftar Pustaka 1. David M. Slovik, Jonas Sokolof, DO. Osteoporosis. In : Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD (eds). Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation 2 nd ed. Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 753-60 2. Sinaki M. Osteoporosis. In : Braddom RL (ed). Physical Medicine and Rehabilitation, fourth edition, Elsevier Saunders publishing, Philadelphia; 2011: 913-34

157 Rev.00

PLANTAR FASCIITIS Definisi Plantar fasciitis adalah overuse injury akibat robekan mikro (microtears) yang berulang pada fascia plantaris. Secara klasik digambarkan sebagai reaksi peradangan lokal, meskipun penelitian terbaru telah menunjukkan ketiadaan relatif dari sel-sel inflamasi di jaringan yang terluka, hal ini menunjukkan lebih dari sekedar proses degeneratif, oleh karena itu, di anjurkan memakai istilah tendinosis dan fasciosis. Plantar fasciitis adalah salah satu cedera yang paling umum dijumpai pada pelari. Kondisi ini biasanya dipicu oleh perubahan dalam program pelatihan atlet. Perubahan tersebut dapat mencakup peningkatan intensitas atau frekuensi, penurunan waktu pemulihan, atau perubahan medan atau permukaan berjalan. Pada non athlete, kondisi ini dipicu oleh peningkatan frekuensi berjalan, berdiri, atau memanjat tangga. Ada korelasi antara plantar fasciitis dengan profesi yang membutuhkan berdiri terlalu lama (misalnya, polisi dan penata rambut). Faktor risiko seperti pes planus (kaki datar), pes cavus dengan arcus yang tinggi dan rigid, pronasi yang berlebihan, obesitas, kontraktur tendon Achilles, dan alas kaki yang kurang baik (biasanya bantalan tumit yang longgar dan arcus suport yang tidak adekuat) dapat berkontribusi pada perkembangan kondisi ini. Gejala Klinis 

Nyeri yang tajam, nyeri seperti terkena pisau pada daerah plantar tumit di



dasar insersi fasia ke calcaneus. Nyeri umumnya memburuk dengan berdiri atau pada saat langkah awal, saat



bangkit ke posisi berdiri atau setelah lama duduk. Keluhan mati rasa, parestesia, atau kelemahan adalah atipikal untuk plantar fasciitis, karena itu, jika keluhan-keluhan itu ada, dokter harus mencurigai adanya cedera saraf yang mendasarinya.

Pemeriksaan Fisik

158 Rev.00



Palpasi menunjukkan adanya nyeri (tenderness) pada daerah munculnya fascia di tuberkulum kalkanealis medial, tapi tendernes dapat juga di



sepanjang plantar fascia. Keterbatasan ROM saat dorsofleksi akibat plantar fascia yang mengalami



kekakuan serta kekakuan tendon achiles. Dorsofleksi dapat diuji dengan ekstensi lutut (knee straight) (gastrocnemius pada peregangan) dan dengan fleksi lutut (lutut ditekuk) (gastrocnemius rileks, soleus



diregangkan/stretched) untuk membedakan ketegangan

(tightness) dari otot-otot gastrocnemius dan soleus. Pemeriksaan neurologis harus dapat menggambarkan kekuatan otot normal, sensasi, dan refleks tendon dalam, kecuali jika ada neuropati.

Keterbatasan Fungsional  

Tergantung pada beratnya penyakit. Pasien mungkin mengeluhkan hanya ketika berjalan jauh atau pada kasus



yang parah pasien mengalami keterbatasan dalam aktifitas jalan sehari-hari. Profesi yang membutuhkan banyak berjalan atau berdiri (misalnya, pekerja pos, perawat,

atau pelayan) memerlukan

modifikasi pekerjaan dan

penggunaan splinting atau casting selama fase awal pengobatan. Diagnosis  

Radiologi : adanya heel spur. Elektrodiagnostik (elektromiografi)



mengesampingkan kemungkinan entrapment saraf. MRI dan USG Muskuloskeletal dapat membantu sebelum intervensi bedah

mungkin

dapat

membantu

dalam

dipertimbangkan; dapat menunjukkan pembengkakan di dalam fasia.

Diagnosa Banding 

Inflamasi - Juvenile rheumatoid arthritis - Rheumatoid arthritis - Ankylosing spondylitis - Reiter’s syndrome - Gout (pirai) - Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis - Psoriatic arthritis



Metabolik - Migratory osteoporosis

159 Rev.00

-

Osteomalacia



Degeneratif - Osteoarthritis - Atrophy of the heel fat pad



Nerve entrapment - Tarsal tunnel syndrome - Entrapment of the medial calcaneal branch of the posterior tibial nerve



Diagnosa lain - Tumors - Vascular compromise - Infection

Tujuan tatalaksana 

mengurangi nyeri dan memperbaiki biomekanik kaki yang salah.

Tatalaksana 

Pasien menghindari aktivitas yang memberatkan, tidak memakai sepatu hak

 

tinggi, alas kaki yg keras. Kompres es Elevasi : Menjaga kaki diangkat sambil duduk atau berbaring untuk

  

membantu mengurangi peradangan lokal dan pembengkakan Obat Anti Inflamasi non Steroid (OAINS/NSAID) Pemakaian alas kaki terutama pada saat berdiri lama. Latihan peregangan dan latihan penguatan tungkai bawah , paha, pinggul,



dan punggung. Latihan peregangan selama 30 detik 10 kali per hari. Penguatan otot-otot intrinsik kaki dapat dicapai dengan meletakkan handuk di lantai dan meminta pasien membuat sampai handuk menjadi bola dan kemudian membukanya lagi dengan meregangkan dan memperpanjang jari



kaki. Latihan aerobik untuk meminimalkan efek dekondisi (deconditioning) dengan berjalan atau berenang di kolam renang maupun bersepeda dengan

 

resistensi yg rendah. Modalitas : Ultrasound (US) Diathermy Pembidaian (Splinting) pada malam hari pada bagian posterior terbukti efektif dalam kasus-kasus resisten à posisi kaki

mungkin dorsofleksi

maksimum setiap malam dan dikenakan sepanjang malam selama 2 sampai 

3 minggu. Dalam kasus-kasus refrakter injeksi steroid lokal dapat diberikan : kombinasi 10-20 mg triamsinolon (Kenalog) dan 4 mL lidocaine 1%.

160 Rev.00



Pembedahan dapat diindikasikan pada pasien dengan kecacatan yang signifikan dan nyeri terus-menerus yang dengan tindakan konservatif gagal.

Komplikasi  

Kerusakan dan degenerasi fascia yang menetap / irreversibel Pemberian kortikosteroid walaupun efektif tetapi mempunyai efek samping



dapat menyebabkan atrofi lapisan lemak atau rupturnya fascia plantaris NSAID dapat menyebabkan perdarahan gastrointestinal àhindari pemakaian



jangka panjang Tindakan bedah dapat beresiko infeksi atau ruptur fascia.

Daftar Pustaka 1. Slovik DM, Sokolof. Plantar Facitis. In : Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD (eds). Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation 2nd ed. Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 469-474 2. Hansen PA, Willick SE. Musculoskeletal Disorders of the Lower Limb. In : Braddom RL (ed). Physical Medicine and Rehabilitation, fourth edition, Elsevier Saunders publishing, Philadelphia; 2011: 843-870 3.

161 Rev.00

KAKI DIABETIK Definisi Perubahan patologis pada ekstremitas bawah sebagai akibat komplikasi diabetes yang tidak terkontrol. Gejala Klinis 

Neuropati - Neuropati sensori : sensasi nyeri, tekan dan suhu tidak ada (negatif) atau -

menurun Neuropati otonom : produksi keringat menurun menyebabkan kaki kering

-

dan pecah 2 sehingga terjadi luka Neuropati motorik : atropi otot,kelemahan otot kaki dan keterbatasan ROM dapat mengakibatkan deformitas fleksi (claw toes) sehingga tekanan pada metatarsal & ujung jari yang meningkat dan perubahan biomekanik, terjadi kallus yang dapat terjadi infeksi, ulkus dan



osteomyelitis, yang dapat berakhir dengan amputasi Kelainan pembuluh darah perifer : Berkurangnya aliran darah ke kaki oleh karena arteriosklerosis pd DM 2,3 x yang selanjutnya menghambat penyembuhan luka dan terjadi gangrene

Anamnesa 

Identitas, faktor resiko yang ada kaitannya dengan terjadinya ulkus, gejala /

 

keluhan neuropati, riwayat ulkus sebelumnya. Informasi tentang lingkungan dan pekerjaan pasien Keadaan psikososial

Pemeriksaan fisik 

Inspeksi : apakah ada maserasi, paronychia, kalus, kulit kering, deformitas



Claw toes, hammer toes, dll Pemeriksaan sensoris: sensasi



dingin,Semmes Weinstein monofilamen Pemeriksaan vaskularisasi kaki : Dengan meraba pulsasi a. poplitea dan a.

raba

ringan,

pinprick,

rasa

panas

dorsalis pedis ,Ultra sound doppler ,Angiografi Ankle brachial index 

Pemeriksaan muskuloskeletal  Refleks tendon achilles dan patela  Lingkup gerak sendi kaki dan tungkai  Kekuatan otot kaki dan tungkai

162 Rev.00

Diagnosis Kategori resiko dan kedalaman luka berdasarkan klasifikasi Wagner :  Grade 0 : kulit tidak ada luka / deformitas  Grade 1 : ulkus superfisialis, terlokalisir  Grade 2 : ulkus dalam sampai tendon,ligamen dan sendi  Grade 3 : osteomyelitis  Grade 4 : gangren pada bagian depan kaki  Grade 5 : gangren pada seluruh kaki Keterbatasan fungsional  

Gangguan dalam mobilisasi Gangguan dalam aktivitas sehari-hari

Tujuan tatalaksana 

mencegah terjadinya tukak dan pengembalian fungsi ambulasi pada tukak plantar kaki

Tatalaksanaan Prinsip dasar pengelolaan kaki diabetik : Tindakan Pencegahan : berdasarkan kategori Wagner grade 0 dan berdasarkan kategori resiko

Kategori resiko 0 1 2 3 

 

Sensasi Proteksi

Deformitas

(+ ) (-) (-) (-)

(±) (- ) (+) (±)

Riwayat

Peripheral Vascular

tukak (-) (-) (-) (+)

Disease (-) (-) (-) (+)

edukasi perawatan kaki - menjaga kebersihan kaki & memotong kuku - tidak memakai sepatu yang sempit - menjaga kelembaban kulit kaki - menghindari luka senam kaki : ankle pumping minimal 2x / hari dilakukan secara teratur sepatu diabetes : mulai diberikan kategori 0 * Harus dibuat oleh ahli sepatu yang profesional untuk sepatu diabetes karena : - mengerti biomekanik kaki

163 Rev.00

- mengenal deformitas kaki - mengetahui bahan insole dan outsole * Dibuat berdasarkan resep dokter : - diagnosa lengkap - goal yang diharapkan - bahan untuk goal yang diharapkan * Spesifik untuk masing-masing individu sesuai keadaan penderita (harus dicetak) - Tidak dibuat menurut ukuran standar umum - Sepatu dalam bentuk sepatu sandal dengan velcrow straps untuk memudahkan pemakaian - Wide toe box, rocker sole, insole dari plastazote untuk mengurangi dan mendistribusikan tekanan, outsole : kulit lunak (soft leather) Program Rehabilitasi Tujuan : pengembalian fungsi ambulasi pada tukak plantar kaki Program terpadu : * evaluasi tukak * pengendalian kondisi metabolik * debridement luka * biakan kuman * antibiotika tepat guna * tindakan bedah rehabilitatif * perbaikan sirkulasi darah * rehabilitatif medik Prinsip pengembalian fungsi ambulasi : harus non weight bearing, dengan : 1. Sepatu khusus diabetes  Tukak superfisialis  Tukak terlokalisir (Wagner 1)  ambulasi : sepatu khusus diabetik dengan non weight bearing pada lokasi tukak 2. Total contact casting Cast (gips) : berfungsi menurunkan & menyebarkan tekanan pada saat berjalan  Indikasi : tukak plantar grade 1 dan 2 Wagner  Kontra indikasi : tukak dengan infeksi  Evaluasi tiap 7 hari → ganti cast  Tukak dangkal → ambulasi dengan sepatu khusus, non weight bearing pada tukak 3. Sepatu khusus diabetik dengan orthosis  Tukak grade 3 (Wagner) dengan osteomyelitis  Perawatan luka (tindakan operasi, dsb)  Ambulasi :- kursi roda

164 Rev.00

 crutches  Luka sembuh ambulasi : sepatu khusus diabetik + AFO/PTB ortosis 4. Protesa  Tukak dengan gangren ( grade IV Wagner ) → amputasi  Rehabilitasi Medik - preamputasi - pasca amputasi - pembuatan protesa àambulasi mandiri  Preamputasi : - Medical rehabilitation team counseling with patient and family - Psychological counseling - Assessment fungsi pulmoner, cardiovaskular and musculoskeletal - Activity daily living evaluation - Program latihan (Exercise program)  Pasca amputasi : - Pencegahan komplikasi pasca bedah (Prevent post operative -

complication) Perbaikan penyembuhan luka (Improve wound healing) Pembalutan punting (Bandage stump) Exercise Ambulasi dengan tongkat ketiak bilateral (Ambulation with bilateral

-

crutches) Fabrikasi Protesa (Prothesa fabrication)

Daftar pusstaka 1

Dillingham TR, Braza DW. Management of the Patient with a Foot at Risk: Peripheral Arterial Disease and Diabetes. In : Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD (eds). Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation 2 nd ed.

2

Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 673-78 Knapton S, Pandeean G. Lower Limb Peripheral Vascular Disease. In : Braddom RL (ed). Physical Medicine and Rehabilitation, fourth edition, Elsevier Saunders publishing, Philadelphia; 2011: 1347-70

165 Rev.00

DROP FOOT Definisi Drop foot adalah

ketidakmampuan kaki dan jari kaki untuk melakukan

dorsofleksi. Penyebab drop foot dapat dikategorikan dalam tiga kategori utama yaitu kelainan syaraf, kelainan otot atau kelainan anatomi yang menyebabkan kompresi saraf. Dapat juga karena gabungan beberapa penyebab. Drop foot bisa juga oleh karena cedera lokal atau merupakan gejala dari suatu penyakit. Etiologi  Kelainan kongenital  Cerebral palsy adalah kelainan yang pada umumnya dapat menyebabkan drop foot. Kelainan yang berhubungan dengan perkembangan tulang  

belakang seperti spina bifida, dapat juga mengakibatkan drop foot. Trauma Trauma yang menyebabkan robeknya tendon atau bagian – bagian yang

 

bertanggung jawab terhadap gerakan dorsofleksi kaki dan jari kaki. Kompresi / entrapment (jebakan) saraf Penyebab paling umum adalah kompresi saraf peroneus, bersifat unilateral, biasanya oleh karena pemasangan ortosis yang tidak tepat atau penyebab yang tidak diketahui. Adanya tulang assessori yang disebut fibula yang

  

terletak dibelakang lutut sering sebagai penyebab kompresi saraf peroneus. Pasca bedah; misalnya pada tindakan knee arthroplasty Compartement syndrome Terjadinya perubahan vaskular dan neurologis oleh karena peningkatan



tekanan oleh karena kompresi yang bisa bersifat akut atau kronis. Kelainan neurologis

166 Rev.00



Neuroma, kompresi diskus, spinal stenosis dan artritis yang mengenai akar saraf pada L5 akan menyebabkan drop foot. Penyakit sistemik seperti ALS, GBS, Miastenia Gravis, Lambert-Eaton dan miositis dapat juga menyebabkan

 

drop foot di samping gejala neurologis yang lainnya. Kebiasaan Kebiasaan menyilangkan salah satu kaki (crossing one's legs) menyebabkan kompresi pada aspek lateral, atau bagian

luar kaki yang dapat

 

mengakibatkan kerusakan pada saraf peroneal. Penyakit metabolik Semua penyakit yang dapat mengakibatkan

  

menyebabkan drop foot, seperti diabetes melitus dan defisiensi vitamin B12, sarkoidosis. Kanker Kanker darah seperti Macroglobulinemia Waldenstrom dan leukemia dapat

 

menyebabkan kelumpuhan saraf. Infeksi Penyakit infeksi yang dapat menyebabkan neuropati perifer seperti infeksi

 

Mycobacterium Leprae. Kombinasi Seperti pada Charcot

foot

yang

merupakan

polineuropati

hasil

neuropati

dapat

yang

mengakibatkan kerusakan struktur tulang. Gejala  Kesulitan mengangkat pergelangan kaki bagian depan dan jari kaki   

(dorsofleksi ) atau foot drop Steppage gait / footdrop gait (kaki diseret atau tidak ada heelstrike) Nyeri, kelemahan otot dorsofleksi dan mati rasa pada kaki Spasme otot- otot plantar flek

Pemeriksaan Fisik 

Foot drop gait, rasa nyeri, kelemahan atau atropi otot dorsofleksi, sensibilitas menurun atau tidak ada dan spasme otot-otot plantar fleksi

Keterbatasan fungsional  keterbatasan fungsi mobilisasi  dapat mempengaruhi fungsi dalam partisipasi sosial Tujuan penatalaksanaan 

agar pasien dapat berjalan senormal dan senyaman mungkin

Tatalaksana

167 Rev.00

1. Ortosis Merupakan komponen yang paling umum dipakai untuk mengatasi drop foot. 2. Brace (AFO) dipakai untuk menstabilkan kaki dan menyangga kaki pada posisi normal. Latihan a. Latihan penguatan otot-otot pergelangan kaki, tungkai bawah dan atas, serta otot punggung dan perut. b. Latihan ROM. c. Gait training. 3. Stimulasi syaraf Jika penyebab drop foot adalah murni oleh karena kelainan saraf, seperti diabetes,

stroke

merekomendasikan

atau

cedera

penggunaan

tulang perangkat

belakang, stimulasi

dokter saraf.

dapat Alat

memberikan impuls ke saraf yang membantu mengangkat kaki. 4. Massage, stretching dan electrical stimulation dapat dipakai

ini

untuk

mengurangi spasme. 5. Tindakan bedah Jika drop footnya permanen dan tidak dapat dapat diatasi hanya dengan terapi fisik, maka tindakan bedah bertujuan untuk memperbaiki kerusakan otot, tendon ataupun saraf. Daftar Pustaka 1. Available

from:

(www.dynasplint.com/glossary/term/foot-drop,

http://www.livestrong.com/article/424679-rehabilitation-of-foot-drop) 2. Esquenazi A, Talaty M. Gait Analysis : Technology and Clinical Applications. In : Braddom RL (ed). Physical Medicine and Rehabilitation, fourth edition, Elsevier Saunders publishing, Philadelphia; 2011: 99-116

POST TOTAL KNEE ARTHROPLASTI

168 Rev.00

Definisi Arthroplasti melibatkan rekonstruksi atau modifikasi atau penggantian sendi (dalam hal ini lutut) dengan komponen sendi yang artificial. Dilakukan pada lutut yang terkena penyakit, rusak, atau sendi yang terjadi ankilosis Gejala 

Nyeri lutut pasca bedah yang sangat intens, selama kurang lebih 2 minggu,

    

dan dapat memanjang pada beberapa kondisi Kekakuan sendi lutut Deformitas sendi lutut Peradangan di jaringan lunak sekitar sendi Gangguan propiosepsi, dan ketidakstabilan sementara pasca oprasi Rasa sensasi cracking, locking, atau adanya penonjolan sekitar sendi

Pemeriksaan Fisik         

Adanya Hipertrofi dari sendi Nyeri tekan pada batas sendi Berkurangnya gerakan AROM dan PROM Krepitus Efusi Adanya bekas luka jahit pasca oprasi Adanya discharge serosanguineous pada satu minggu pasca bedah Eritem, hiperpatia, atau allodinia MMT pada otot quadriceps dan hamstring

Pemeriksaan penunjang 

Foto polos AP lateral, posisi berdiri (weight bearing) untuk melihat pengaruh

 

beban pada sendi lutut Analisis cairan sendi Pencitraan pasca bedah yaitu foto polos AP, lateral pada posisi non weigth bearing

Keterbatasan fungsional  Keterbatasan pada gerakan fleksi  Pengurangan kekuatan lutut  Nyeri pasca bedah Tujuan tatalaksana  

Mengurangi nyeri, Meningkatkan fungsi muskuloskeletal

169 Rev.00

 

Perlindungan sendi Mencegah regangan yang berlebihan pada sendi baru

Penanganan  profilaksis untuk DVT  Analgetik 48-72 jam pasca bedah (nerve block, oral opioid)  Perawatan luka bedah  Stoking atau bandage untuk penanganan udem dan pencegahan DVT  CPM (Continous Passive Movement)  Cryotherapy lokal untuk udem  Transfusi darah  Rehabilitasi: Pasca Bedah: - hari 0 à Deepbreathing, incentive spirometri, Quadriceps dan gluteal sets, SLR, hip abduction, ankle pumping, latihan transfer duduk-ke kursi, -

edukasi ttg mesin PROM hari 1à Deep breathing, Lower Extremity static resistan exercise, ankle

-

pumping, CPM, mobilisasi bed-chair dengan knee immobilizer hari 2 à sama dgn hari 1 tambah SLR dgn knee immobilizer, penguatan

-

Upper Extremity, mulai transfer ke toilet hari 3 à lanjut latihan sebelum, latihan full ROM duduk dikombinasi dengan pasif ROM saat berbaring, mengurangi bantuan pada mobilitas

-

dasar. Hari 5-6 à melanjutkan latihan sebelum dengan transisi menuju latihan

-

aktif asistif ROM, mulai independen transfer dengan alat bantu jalan Selanjutnya pada tahap 2 (minggu 1-4) à pasien mulai dapat dilatih dengan latihan tahanan ringan, seperti sepeda statis, atau dengan latihan

-

di dalam air, dapat diberikan TENS, dan dapat dilatih mandiri dalam AKS, Tahap 3 (minggu 4-8) à Meningkatkan beban pada latihan, dapat dimulai latihan balance, ambulasi dengan alat bantu jalan satu sisi (single cane),

-

dapat mandiri dalam hal menaiki tangga Tahap 4 (minggu 8-12) dapat kembali pada keadaan semula pra bedah (sebelum operasi), dan gerakan berlutut

Komplikasi   

DVT Subluksasi, dislokasi patella Kontraktur fleksi lutut

Daftar Pustaka

170 Rev.00

1.

Kaplan RJ. Total Knee Replacement. In : Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD (eds). Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation 2 nd ed.

2.

Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 399-406 Joe GO, Hicks JE, Gerber LH. Rehabilitation of The patient with Rheumatic Disease. In: Frontera WR, DeLisa JA (eds). Physical Medicine & Rehabilitation Principles and Practice 5th ed. Lippincort William & Wilkins, Philadelphia: 2010.p 1015-76

171 Rev.00

PASCA BEDAH REGION PANGGUL (HIP) Definisi Rekonstruksi dari sendi yang sakit, rusak, atau terjadi ankilosis dengan menggunakan modifikasi natural, atau dengan menggunakan alat artifisial. Penyebab yg paling sering adalah OA, RA, avascular necrosis, post trauma, congenital, dan infeksi. Indikasi utamanya pada nyeri yang dapat menyebabkan penurunan fungsi dalam kehidupan sehari-hari. Gejala  Nyeri pada selangkangan yang beradiasi ke lutut  Gangguan pola jalan  Kekakuan di pagi hari Pemeriksaan Fisik    

antalgic gait berkurang ROM dan MMT trandelenburg sign nyeri pada akhir ROM, atau saat menaiki tangga

Pemeriksaan penunjang     

Foto polos radiologi Scan tulang MRI USG Doppler Pemeriksaan Laboratorium

Keterbatasan fungsional   

Kesulitan berjalan dan mobilisasi Kesulitan dari posisi duduk ke berdiri Kesulitan AKS dan bekerja

Tujuan tatalaksana    

Mengurangi nyeri, Meningkatkan fungsi muskuloskeletal Perlindungan sendi Mencegah regangan yang berlebihan pada sendi baru

Tatalaksana 

penanganan anti nyeri pasca bedah

172 Rev.00

    

pencegahan DVT (anti koagulan) transfusi darah Perawatan luka pasca bedah Perawatan udem Rehabilitasi: - Pencegahan dislokasi dari hip pada minggu pertama pasca bedah (cegah gerakan hiperfleksi, adduksi, dan internal rotasi) dan memberikan bantal -

disela kaki untuk membuat gerakan abduksi. Penggunaan brace abduksi setiap hari Pemeriksaan AKS Edukasi keluarga untuk bantuan sehari-hari pasca bedah Penggunaan alat bantu jalan (walker, crutches) selama latihan mobilisasi Aman kembali ke aktivitas sehari-hari setelah 12 minggu

Komplikasi  

Keterbatasan fungsi akibat nyeri Deviasi pola jalan (gait) karena kelemahan otot gelang panggul selama 12

  

minggu pertama Penurunan kekuatan otot Fleksibilitas berkurang Infeksi

Daftar Pustaka 1.

Skerker RS, Mulford GJ. Total Hip Replacement. In : Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD (eds). Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation

2nd ed. Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 295-302 2. Joe GO, Hicks JE, Gerber LH. Rehabilitation of The patient with Rheumatic Disease. In : Frontera WR, DeLisa JA (eds). Physical Medicine & Rehabilitation Principles and Practice 5th ed. Lippincort William & Wilkins, Philadelphia: 2010.p 1015-76 RHEUMATOID ARTHRITIS Definisi Rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit inflamasi kronik yang secara primer mengenai persendian namun dapat juga terlihat gambaran ekstra artikuler yang menonjol. Biasanya simetris dan mengenai persendian di bagian perifer. Prevalensinya sekitar 1% pada kulit putih dan wanita sekitar 2 sampai 2,5 kali lebih sering daripada laki-laki. Insidensnya pada usia dekade ke tiga dan empat.

173 Rev.00

Gejala 

Kekakuan di pagi hari 30-60 menit (sampai berjam-jam). Fatigue dan general

  

malaise Nyeri dan bengkak pada sendi, berkurangnya fungsi pada sendi. Mata kering (keratokonjungtivitis sicca) Terdapatnya nodul subkutaneus yang tidak nyeri pada bagian ekstensor. Pada rheumathoid vaskulitis dapat terdapat ruam (rash) yang dapat menjadi



ulcerasi. Rasa tebal dan kesemutan pada persarafan yang terkena. Dapat terjadi penjepitan saraf akibat inflamasi sendi (paling sering pada saraf medianus menyebabkan Carpal Tunnel Syndrome). Mononeuritris multipleks akibat



vaskulitis (contoh : footdrop, wristdrop). Insiden dan prevalensi penyakit jantung koroner meningkat pada reumatoid



artritis. Inflamasi pleura atau nodulosis

Pemeriksaan Fisik Setiap sendi diperiksa untuk mengetahui adanya : pembengkakan, rasa hangat, efusi, keterbatasan ROM dan deformitas. Reumatoid artritis biasanya mengenai lebih dari empat sendi (jari, kaki, pergelangan tangan dan lutut yang paling sering). Pada tangan :     

pembengkakan pada proksimal interfalang (PIP) subluksasi metacarpofalangeal (MCP) dengan deviasi ulnar pada jari-jari. Boutonniere (fleksi PIP dan hiperekstensi DIP) Swan neck (hiperekstensi PIP dan fleksi DIP) Inflamasi pada sarung tendon synovial (tenosynovitis) pada pemeriksaan

 

didapatkan gerakan pasif lebih baik daripada aktif. Krepitasi Nodul

Pada siku :   

Berkurangnya ekstensi akibat inflamasi dan efusi. Efusi, dapat dipalpasi pada dimple (para-olecranon groove). Kronik inflamasi dan erosi kartilago antara radius dan ulna menyebabkan

 

berkurangnya ekstensi dan fleksi. Rematoid nodul sering ditemukan pada bagian ekstensor dari proksimal ulna. Pembesaran bursa olecranon yang terisi cairan atau nodul

174 Rev.00

Pada bahu :  

Efusi pada bagian anterior dibawah akromion. Evaluasi kekuatan rotator cuff

Pada tulang cervical:  

Berkurangnya ROM dan nyeri Keterlibatan medula spinalis dapat menyebabkan parestesia,



atau adanya refleks patologis. Lhermitte sign : kesemutan yang menjalar ke torakolumbal saat dilakukan

kelemahan

fleksi cervical. Pada panggul :  

Evaluasi adanya sinovitis dan efusi Penekanan pada daerah lateral panggul yang menyebabkan nyeri bisa karena trochanteric bursitis akibat inflamasi sendi.

Pada lutut :  Bulge sign untuk mengetahui adanya efusi yang jumlahnya sedikit  Ballotable patella (patella tap) utk mengetahui efusi yang lebih besar.  Kista baker’s, muncul akibat perluasan cairan synovial dari rongga sendi, menyebabkan fossa poplitea menjadi penuh yang dapat dilihat saat pasien posisi berdiri. Pada pergelangan kaki :  Synovitis  Efusi  Berkurangnya ROM  Hindfoot ; adanya valgus deformitas, flatfoot  Progressive disease; dislokasi dorsal metatarsofalangeal, claw toes. Keterbatasan fungsional Tergantung dari lokasi dan keparahan yang terjadi pada sendi ataupun jaringan diluar sendi. Tabel I. Klasifikasi kriteria status fungsional pada rematoid arthritis Kelas I Kelas II

Mampu melakukan semua AKS Mampu melakukan rawat diri (self-care) dan aktivitas

Kelas III

vokasional, namun terbatas pada aktivitas avakasional Mampu melakukan aktivitas self-care yang biasa, namun

Kelas IV

terbatas pada aktivitas vokasional dan avokasional Keterbatasan dalam AKS

175 Rev.00

Gambaran Diagnostik  Terdapat rheumatoid factor pada 85% pasien  Peningkatan Anti-cyclic citrullinated peptide  Pada sample cairan yang diambil dari sendi ; jumlah sel inflamasi > 2000 sel 



darah putih) Radiologi : - periarticular osteopenia, erosi marginal. - Pada fase awal gambaran radiologi mungkin normal - Cervical : erosi pada odontoid dan subluksasi atlantoaxial - Chest/toraks : pulmonary nodules atau fibrosis interstitial EKG : konduksi abnormal akibat rematoid nodul

Diagnosis Banding  Crystal-induced artritis  Gout  Pseudogout  Spondyloarthropathies  Psoriatic arthritis  Ankylosing spondylitis  Enteropathic arthritis Tujuan tatalaksana  Mengurangi nyeri  Mempertahankan LGS  Stabilisasi sendi  Mengoptimalkan fungsi tubuh Tatalaksana  Obat-obatan: NSAIDs, COX-2, DMARDs  Program rehabilitasi : o Fase awal: - edukasi meminimalkan stres sendi dalam AKS - istirahatkan sendi dengan penggunaan bidai (Splint) bila perlu

dan

mengurangi inflamasi Paraffin bath : mengurangi nyeri dan kekakuan sendi o Fase lanjut : - alat bantu dalam AKS (dudukan toilet, kursi & tempat tidur khusus, dan -

-

pegangan khusus yang dapat membantu saat rawat diri) Modalitas terai panas atau dingin, TENS, ionthoporesis, hydrotherapy Footwear / insole Terapi latihan : lingkup gerak sendi (ROM), relaksasi, Aerobic & weight bearing (intensitas rendah)

Tindakan Bedah 

Rekonstruksi atau penggantian sendi

176 Rev.00

 Tendon repair  Synovectomy Komplikasi  Destruksi sendi  Neuropati  Myelopati  Ruptur tendon  Secondary amilodosis  Scleritis  Cardiovasculer disease  Efek samping obat Daftar Pustaka 1. Atkinson K, Sokolof J. Rheumatoid Arthritis. In : Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD (eds). Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation 2 nd ed. 3.

Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 833-40 Joe GO, Hicks JE, Gerber LH. Rehabilitation of Patients with Rheumatic Disease. In : Frontera WR, DeLisa JA (eds). Physical Medicine & Rehabilitation Principles and Practice 5th ed. Lippincott William & Wilkins, Philadelphia: 2010.p 1015-1076

177 Rev.00

CEDERA TENDON TANGAN RUPTUR TENDON EKSTENSOR Definisi Merupakan cedera pada mekanisme ekstensor dari jari-jari. Lebih sering terjadi daripada cedera fleksor karena letaknya yang lebih superficialis. Dapat berakibat ketidakmampuan mengekstensikan jari-jari karena tendon itu sendiri, ekstensor lag, kekakuan sendi, dan nyeri. Klasifikasi zona  Zona I : area sendi DIP  Zona II : area phalangs media  Zona III : area sendi PIP  Zona IV : area phalangs proksimal  Zona V : area sendi MCP  Zona VI : area metacarpal  Zona VII : area sendi carpal  Zona Viii : area pergelangan tangan Gejala  Berkurangnya kemampuan untuk mengekstensikan jari-jari  Nyeri  Berkurangnya sensasi (bila persarafan ikut terkena) Pemeriksaan Fisik  Observasi pada tangan keadaan istirahat (pada jari yang terjadi lesi akan  

tampak posisinya lebih fleksi) ROM aktif dan pasif (dievaluasi tiap jari) Kekuatan menggenggam dan kekuatan ekstensi jari dapat diukur dengan



dynamometer Pemeriksaan sensibilitas (light touch, pinprick, two-point discrimination)

Keterbatasan fungsi  Ketidakmampuan untuk mengekstensikan jari-jari terutama untuk grip dan pinch  Kesulitan dalam menulis dan memanipulasi benda-benda kecil Gambaran Diagnostik  Radiologi tangan dan jari posisi AP, lateral  USG  MRI Diagnosis Banding  Fraktur dislokasi  Dislokasi sendi  Injuri persarafan perifer  Osteoartritis  Rematoid artritis

178 Rev.00



Trigger finger (stenosing tenosynovitis)

Tujuan tatalaksana  Mengurangi nyeri  Mengembalikan fleksibilitas sendi  Mencegah deformitas lebih lanjut  Meningkatkan kekuatan otot  Mengembalikan fungsi Tatalaksana Tatalaksana berdasarkan zona lokasi dan waktu terjadinya. Jika akibat laserasi, trauma berat, luka bakar atau luka gigit disarankan untuk dilakukan tindakan bedah. Pada luka terbuka, yang belum dilakukan tindakan bedah, harus segera diberikan antibiotik dan irigasidan penutupan luka primer pada tendon yang terkena dengan penjahitan dikulit. Tatalaksana konservatif dan pemberian bidai/splint pada cedera zona I dan zona II. Cedera akut pada zona III dan VIII biasanya diperlukan perbaikan bedah dan untuk cedera kronik dilakukan tinjauan bedah.  Zona I (deformitas Mallet) Terjadi deformitas fleksi dari distal interfalang (DIP). Pada luka tertutup, dilakukan imobilisasi sendi DIP pada posisi ekstensi penuh atau sedikit ekstensi

selama

6

minggu

(tidak

boleh

hiperekstensi),

biasanya

menggunakan stack splint (dilepas hanya saat mandi). Jika setelah 7 minggu tidak terjadi perubahan posisi ekstensor, dilakukan latihan pasif ROM 10 repetisi/jam, aktif ROM dapat dikerjakan setelah 8 minggu. Pada deformitas mallet yang kronik dimana tidak dilkukan pengobatan apapun selama 3 minggu, maka dapat dipasang splint selama 8 minggu sebelum dilakukan latihan ROM. 

Zona II Perawatan luka dan splint digunakan selama 7-10 hari, diikuti gerakan aktif jika tendon yang terputus 50% dilakukan perbaikan primer dan dilanjutkan dgn splint selama 6 minggu.



Zona III (deformitas Boutonniere) Muncul 10-14 hari setelah kejadian. Hilang atau lemahnya gerakan aktif ekstensi dari sendi PIP. Pada luka tertutup, diberikan splint 4-6 minggu pada sendi PIP, posisi ekstensi dengan MCP dan sendi pergelangan tangan dibiarkan bebas. Tindakan pembedahan, jika terjadi :

179 Rev.00





Displaced closed avulsion fracture pada dasar middle phalanx, axial dan

 

instabilitas lateral sendi PIP dengan hilangnya ROM Tidak berhasilnya pengobatan nonoperatif Luka terbuka akut

Zona IV Sama dengan zona III



Zona V Diberikan dinamik splinting pada minggu pertama (dorsal dynamic extension splint yg mempunyai stop beads pada suspension line, untuk membatasi fleksi). Pasien diinstruksikan untuk memfleksikan secara aktif jari-jarinya tiap jam. Pasca bedah minggu ke-7,dapat dilakukan latihan penguatan Minggu ke-9 semua bracing dapat dilepas jika tidak ada lagi kelemahan

 

ekstensor. Zona VI & VII Sama dengan zona V Zona VIII Rehabilitasi postoperatif dengan imobilisasi statik pergelangan tangan pada 450 ekstensi dan sendi MCP 15 0-200 fleksi. Splint dipasang selama 4-5 minggu. Kontrol awal, gerakan dynamic dengan extensor splint dapat dimulai pada minggu ke-2 untuk menurunkan adhesi dan kontraktur .

Tindakan Bedah  

Jika terapi konservatif gagal pada zona I dan zona II Zona III sampai zona VIII

Komplikasi  Hilangnya secara permanen ekstensi jari-jari akibat adhesi dan kontraktur.  Degenerasi nyeri  Efek samping obat yg diberikan  Komplikasi penbedahan (infeksi, formasi sdhesi, degenerasi sendi). Daftar Pustaka 1. Brault JS, Umphrey GL. Extensor Tendon Injuries. In : Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD (eds). Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation 2nd ed. Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 139-44 2. Klaiman MD, Fink K. Upper Extremity Soft-Tissues Injury. In : Frontera WR, DeLisa JA (eds). Physical Medicine & Rehabilitation Principles and Practice 5th ed. Lippincort William & Wilkins, Philadelphia: 2010. p 907-22

180 Rev.00

CEDERA TENDON FLEKSOR Definisi Terjadi pada pekerjaan yang sering memindahkan barang, menggunakan pisau, atau mencuci piring, orang-orang dengan rematoid artritis dan atlit. Sering terkena pada fleksor digitorum profundus jari manis. Regio potensial terjadinya dibagi menjadi 5 zona Klasifikasi zona  Zona I : basis insersio tendon pada phalangs distal sampai phalangs media  Zona II : bagian tengah phalangs medial sampai lipatan palmar distal  Zona III : lipatan palmar distal sampai bagian distal dari ligamentum  

transversal carpal Zona IV : ligamentum transversal carpal Zona V : lipatan pergelangan tangan sampai musculotendineus junction dari tendon fleksor

Gejala Ketidakmampuan untuk fleksi. Berkurangnya sensasi karena kelainan pd neurovasculer bundle . Pemeriksaan fisik  Riwayat mekanisme cedera  Observasi tangan pada posisi istirahat  Jika sudah terjadi keparahan, jari-jari berada pada posisi ekstensi.  Periksa gerakan aktif fleksi pada tiap sendi jari  Jika pergelangan tangan diekstensikan secara pasif, jari-jari seharusnya berada pada posisi fleksi. Pada kelainan ini jari-jari akan tetap pada posisi  

ekstensi. Evaluasi kekuatan fleksi tiap jari-jari dengan MMT atau dynamometer. Utk mengetahui fungsi FDP : fleksikan sendi DIP dengan sendi PIP tetap ekstensi, jika terdapat injuri pada FDP , pasen tidak dapat memfleksikan



sendi DIP. Sulit untuk mendiagnosa injuri pada FDS tendon sendiri karena adanya sambungan intertendinosus pada sendi-sendi jari. Untuk itu, luruskan jari-jari, letakkan

dalam

tendon

FDP

dalam

posisi

biomekanik

yang

tidak

menguntungkan. Pasien secara aktif memfleksikan jari yang akan di tes sedangkan jari yang lain tetap ekstensi. Jika tidak dapat menggerakkan jarinya kemungkinan besar injuri tendon FDP (tes ini hanya reliable untuk jari 

tengah, jari manis dan kelingking) Periksa sensasi terutama pada luka tendon terbuka.

181 Rev.00



Periksa two-point discrimination sebelum menginjeksikan anastesi lokal untuk perawatan luka.

Keterbatasan fungsional  Kesulitan menggenggam jika bagian ulnar juga terkena  Kesulitan precision grasp jika bagian radial terkena  Ketidakmampuan mengkancingkan baju, mengambil

bendakecil

atau

menggengam benda dengan kuat. Gambaran Diagnostik  Radiografi jari yang terkena (AP dan lateral)  USG  MRI Diagnosis banding  Laserasi tendon parsial  Anterior interosseous injury  Trigger finger (stenosing tenosynovitis)  Median nerve injury Tujuan tatalaksana  Mengembalikan fungsi  Mengembalikan fleksibilitas sendi  Mencegah deformitas lebih lanjut  Meningkatkan kekuatan otot  Mengembalikan fungsi

Tatalaksana Tatalaksana Awal:   

 

Perawatan luka Pembersihan dan perbaikan luka jika belum dilakukan pembedahan Intervensi bedah - Secara optimal, koreksi pembedahan pada 12-24 jam pertama - Delayed primary repair dilakukan pada 10 hari pertama. - Jika primay repair tidak dilakukan karena infeksi, secondary repair dapat dilakukan sampai minggu ke 4. Analgetik dan NSAIDs Pasca bedah, diberikan protektive dorsal splint

pada 200-300 fleki

pergelangan tangan. Semua sendi MCP diposisikan 50 0-700 fleksi. Semua jari akan

difleksikan

dengan

traksi

dinamik.

Pasien

diminta

untuk

mengekstensikan secara aktif jari-jari melawan traksi 10 repetisi per jam untuk mencegah kontraktur fleksi.

182 Rev.00



Pada malam hari traksi dilepas dan jari di strapped ke dorsal hood dengan



sendi PIP dan DIP ekstensi. Modalitas: Ultasound diathermy, paraffin baths. Whrillpool dan fluidized



therapy dapat digunakan untuk penyembuhan luka dan ROM Injeksi kortikosteroid dapat dilakukan jika terdapat stenosing tenosynovitis (triggering) berkembang menjadi flexor pulleys.

Tindakan bedah Secara optimal perbaikan tendon fleksor dilakukan pada 48 jam pertama. Komplikasi  Penyakit : dapat terjadi kerusakan permanen fleksi jari-jari.  Terapi : o Efeksamping analgetik dan NSAIDs o Komplikasi pasca bedah (formasi adhesi dan ruptur tendon) Daftar Pustaka 1.

Brault JS, Umphrey GL. Flexor Tendon Injuries. In : Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD (eds). Essentials of Physical Medicine and

Rehabilitation 2nd ed. Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 145-8 2. Klaiman MD, Fink K. Upper Extremity Soft-Tissues Injury. In : Frontera WR, DeLisa JA (eds). Physical Medicine & Rehabilitation Principles and Practice 5th ed. Lippincort William & Wilkins, Philadelphia: 2010. P 907-22

183 Rev.00

184 Rev.00

DIVISI KARDIOVASKULAR

185 Rev.00

REHABILITASI PASCA MCI Batasan dan Uraian Umum Miokardial infark akut adalah proses berkurangnya / tersumbatnya aliran darah didalam pembuluh darah koroner setelah terjadinya oklusi koroner akut sehingga menyebabkan terjadinya nekrosis irreversible dari otot jantung. Ada beberapa faktor resiko yang berhubungan dengan terjadinya miokardial infark : 1. Faktor resiko yang tidak dapat dirubah, contoh : usia, jenis kelamin, ras dan riwayat keluarga 2. Faktor resiko yang dapat dirubah seperti : hiperkolesterolemia, hipertensi, merokok, diabetes mellitus, obesitas, stress dan lain-lain Rehabilitasi jantung adalah sejumlah kegiatan yang dibutuhkan untuk menjamin pasien penyakit jantung pada kondisi fisik, mental, social yang optimal sehingga mereka dapat dengan usaha mereka sendiri memperoleh kembali kehidupan seoptimal mungkin di masyarakat dan menjalani hidup secara aktif. Konsep rehabilitasi jantung pasca MCI adalah pencegahan sekunder (secondary prevention) Anamnesis 

Nyeri dada khas menjalar ke punggung, leher dan lengan bagian kiri



Sesak nafas



Cepat lelah



Palpitasi (berdebar-debar)



Sinkop

Pemeriksaan Fisik Status generalis : tanda vital T.N.R 

Inspeksi : Keadaan umum saat istirahat dan selama aktifitas jalan



Palpasi : Semua pulsasi arteri perifer (peripheral pulsus) : carotid, radial



Perkusi: Pembesaran pinggang jantung ?



Auskultasi : Bunyi jantung (aritmia, murmur ?)

186 Rev.00

Pemeriksaan Penunjang 

EKG

Kriteria Diagnosis Dua dari 3 kriteria dibawah ini :   

Nyeri dada khas ≥ 20 menit Abnormalitas EKG (perubahan ST-T) Abnormalitas enzim jantung (CK-CKMB)

Tatalaksana Tujuan rehabilitasi jantung pasca MCI adalah mengembalikan kondisi fisik, mental dan sosial untuk menjalani hidup dengan aktif. 

Tujuan jangka pendek mengembalikan kondisi (reconditioning), mobilisasi dini, mengurangi efek fisik dan psikologis akibat tirah baring, meningkatkan fungsi kardiovaskular, meningkatkan daya tahan dan kapasitas kerja fisik,



mengontrol keluha-keluhan kardiak Tujuan jangka panjang mengindentifikasi dan memperbaiki faktor resiko, menstabilkan

proses

atherosclerosis,

meningkatkan

status

psikologis

penderita, dan mempersiapkan penderita untuk kembali kerja dan berperan aktif dalam keluarga dan lingkungan sosial. Ada tiga fase rehabilitasi jantung pasca MCI :  Fase I : Inpatient ICCU dan ruang rawat 

Lamanya 7 – 10 hari



Goal aktifitas fungsional 3-4 mets

Program 5 tahap paska MCI (tanpa komplikasi) Metz level Aktifitas Step I : ICCU 1-2 Mets  Bed rest sampai stabil 

Turun dari tempat tidur ke kursi



Bed side commode

187 Rev.00

Step II : ICCU

2-3 mets



Kegiatan rutin ICCU



Latihan pemanasan / LGS di kursi

Step III – V

 

2-3 mets

sesuai Tgt stabilitas OS

Jalan kaki di ruang rawat Turun dari tempat tidur sesuai toleransi



Latihan Pemanasan sambil berdiri

3-4 mets



Jalan 5-10 menit di Hall 2-3



x/hari Mandi sambil duduk



Latihan Pemanasan sambil berdiri



Jalan 5-10 menit

di Hall

3-4 x/hari

3-4 mets



Turun 1 tangga atau turun



dan naik ½ lantai (supervisi) Lanjutkan seperti diatas



Naik turun tangga 1 lantai (supervisi)



Jalan di treadmill

Keterangan : 1 flight of stairs = 12 anak tangga  Fase II : Out patient  Lamanya 4 – 8 minggu  Mampu melakukan aktifitas fungsional 6 mets Program 

Stratifikasi resiko : ringan, sedang, berat



Exercise  

 

Senam Calistenik Stretching, Ergocycle exercise : 25 watt/ 10 menit dilanjutkan latihan jalan aerobik

2,5 – 3 km/30 menit Relaksasi Konseling dan edukasi

188 Rev.00



Akhir fase II dilakukan treadmill test

 Fase III : Maintenance  Lamanya 3 – 6 bulan  Mampu melakukan aktifitas 6 – 8 mets Program 

Melanjutkan fase II



Exercise : 

Senam Kalistenii Stretching



Ergocycle exercise 50 watt /10 menit dilanjutkan latihan jalan erobik 3 – 4 km/30 menit



Relaksasi



Konseling dan edukasi



Akhir fase III dilakukan treadmill test

Komplikasi    

Aritmia Supraventricular Tachicardy Gagal jantung kiri yang berat Syok kardiogenik

Daftar Pustaka 1. Wenger NK. Hospital Exercise Rehabilitaion After Myocardinal Infarction and Myocardial Revascularization of The Coronary Patient,Churchill Livingtine 1992, 351 – 63 2. Braunwald,Acute Myocardial Infarction,in Heart Disease, Sixth Edition,W.B Saunders Company 2001 : 1178 – 93 3. Guidelines for Cardiac Rehabilitation

and

Secondary

Prevention

ProgramsThird Edition American Association of Cardiovascular & Pulmonary, Rehabilitaion 1999:19.21.45

REHABILITASI GAGAL JANTUNG KRONIK STABIL (CHF Kronik Stabil)

189 Rev.00

Batasan Gagal jantung (CHF) adalah suatu keadaan dimana jantung tidak dapat memompakan darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh walaupun aliran darah balik cukup . Rehabilitasi jantung CHF Kronik bertujuan : 1. mengurangi keluhan sesak 2. meningkatkan aktivitas kegiatan sehari-hari(ADL) 3. meningkatkan toleransi latihan (exercise training) Goal  

Menurunkan morbiditas dan mortalitas Menurunkan rehospitalisasi (perawatan kembali).

Anamnesis 

Sesak napas



Cepat lelah



Edema perifer



Takikardi

Pemeriksaan fisis Status generalis : tanda vital Tensi, Nadi, Respirasi, Suhu 

Inspeksi :

keadaan umum saat istirahat dan selama

aktifitas jalan 

Palpasi :

Pulsasi jantung (ictus cordis), v. Jugolaris,

pembesaran hepar dan lien (hepatosplenomegali) 

Perkusi

:

Pembesaran pinggang jantung



Auskultasi

:

bunyi jantung (murmur, gallop)

Pemeriksaan Penunjang    

RontgenThorax Hasil EKG Hasi Ekokardiograf Hasil Laboratorium

Kriteria diagnosis 

Gambaran klinis

: sesak nafas , cepat lelah, edema perifer

190 Rev.00



Pemeriksaan penunjang : Ro , EKG, Ekokardiografi

Berdasarkan New York Heart Assosiation dibagi 4 Kelas : 

Kelas 1 : Aktivitas sehari-hari tidak terganggu, sesak timbul bila melakukan

 

aktivitas yang berat Kelas 2 : Aktivitas sehari-hari sedikit terganggu Kelas 3 : Aktivitas sehari-hari sangat terganggu, saat istirahat biasanya



nyaman Kelas 4 : Saat istirahat terasa sesak

Tata laksana Tujuan rehabilitasi jantung CHF Kronik adalah     

mengembalikan kondisi fisik memperbaiki keluhan sesak nafas meningkatkan kemampuan aktivitas meningkatkan toleransi latihan menurunkan mortalitas dan morbiditas

Program rehabiltasi jantung CHF Kronik stabil : 1. Perawatan RS  mobilisasi sesuai aktivitas fungsional klas  Fc 1 : > 6 Mets  Fc 2 : 5 – 6 Mets  Fc 3 : 3 – 4 Mets  Fc 4 : 1 – 2 Mets  Latihan LGS ke empat extremitas secara aktif

2. Pasca Perawatan RS 

Fase initial : -



Awal latihan dilakukan uji jalan 6 menit Latihann erobik jalan intensitas rendah (low intensity exercise) Latihan ergocycle 50 – 60 % HR Max Latihan relaksasi Goal :  Meningkatkan fungsional klas menurut NYHA  Lamanya 4 – 6 minggu

Fase Progresif -

Latihan erobik jalan ditingkatkan Latihan ergocycle 60 – 70 % HR Max

191 Rev.00

-



Latihan relaksasi Goal : o Meningkatkan fungsional klas NYHA o Lamanya 6 – 26 minggu

Fase Maintenance - Latihan erobik jalan sesuai dengan fase progresi - Latihan ergocycle sesuai dengan fase progresi - Latihan relaksasi - Goal : o Mempertahankan kemampuan endurance o Lamanya sampai 52 minggu .

Daftar Pustaka 1. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs Third Edition American Association of Cardiovascular & Pulmonary, Rehabilitaion 1999:19.21.45

192 Rev.00

DIVISI PEDIATRI

193 Rev.00

MIOPATI Definisi Miopati adalah kelainan pada saraf tepi yang mengenai level otot. Miopati da pat disebabkan oleh berbagai hal dan memiliki perjalanan yang bervarisasi pula.Bisa terdiri atas akut, subakut dan kronik. Miopati mengenai grup otot proksimal atau distal, sebagian menyebabkan kelainan otot jantung (kardiomiopati). Banyak kelainan miopati merupakan kelainan yang diturunkan. Anamnesis  Milestone  Kelemahan otot dari proksimal (tanda utama), hip dan tungkai atas, pasien mengalami kesulitan berdiri, Gower manuver .Kesulitan berdiri dan naik turun 

tangga. Drop foot dan instabilitas pergelangan kaki. Kelelahan otot (otot-otot lengan atas, terutama saat melakukan kegiatan yang



overhead, menyisir rambut, gosok gigi, dll) Kelainan pola jalan (serta kesulitan apa yang dialami saat berjalan, naik

     

tangga, dll) Kelainan postur Riwayat ambulasi pasien Keluhan gagal jantung Riwayat kekakuan sendi Kadang kala bisa didapatkan nyeri (tumpul, keram) Intelektual pasien

Pemeriksaan Fisik  Status generalis  Gait  Pemeriksaan fungsi mobilisasi (saat anak dari duduk ke berdiri, berjalan)  Pemeriksaan postur (termasuk pemeriksaan skoliosis)  Pemeriksaan muskulo skeletal (deformitas, atrofi / hipertrofi otot, tonus otot, 

kekuatan otot, lingkup gerak sendi,dll) Pemeriksaan fungsi kardiovaskuler dan respirasi

Keterbatasan fungsional  Gangguan aktivitas kehidupan sehari – hari karena kelemahan atau 

kelelahan otot ekstremitas atas Kelelahan karena gangguan fungsi kardiovaskuler dan respirasi

Pemeriksaan Penunjang  Laboratorium : - Creatinine phosphokinase (CPK)  meningkat 10-100x normal. - Pemeriksaan DNA (apakah terdapat mutasi dari gen yang menyebabkan tipe khusus dystrophie)

194 Rev.00

     

Biopsi otot EMG Foto Thoraks EKG atau ECHO Foto seri skoliosis Test IQ

Tujuan Tatalaksana      

Menigkatkan atau mempertahankan status gizi anak. Membantu mempertahankan kekuatan otot Meningkatkan ketahanan kardiorespirasi (latihan aerobik) Dapat melakukan aktivitas kehidupan sehari – hari mandiri sesuai usia dan perjalanan penyakit Anak tetap dapat bersekolah dan bermain Mencegah komplikasi - Kontraktur - Skoliosis - Fungsi respirasi (misalnya : aspirasi, atelektasis)

Tatalaksana    

Pengaturan diet TKTP Latihan penguatan otot Latihan aerobik submaximal, contohnya : berenang Positioning yang optimal, latihan lingkup gerak sendi, latihan peregangan



sendi, latihan berdiri dan berjalan Latihan mempertahankan atau meningkatkan kemampuan melakukan



AKS Ortosis : Ankle Foot Orthosis, Knee Ankle Foot Orthosis, spinal brace



untuk skoliosis Edukasi keluarga



membutuhkan bantuan dalam AKS nya) Edukasi pentingnya anak tetap bersekolah dan bermain dengan teman-

mengenai

AKS

anak

(

mungkin

anak

akan

temannya. Komplikasi  Penurunan fungsi respirasi  Kardiomiopati  Kontraktur  Malnutrisi  Skoliosis Daftar Pustaka

195 Rev.00

1. McDonald CM. Neuromuscular diseases. In : Alexander MA, Matthews DJ (eds) Pediatric rehabilitation principles and practice, fourth edition, Demos Publishing, New York; 2010 : 277-334 2. Emery AEH. Muscular Dystrophies The Facts, Oxford university press, New York; 1994 : 14-20 3. Borg K, Ensrud E. Myopathies. In : Frontera WE, Silver JK, Rizzo TD (eds) Essential of Physical medicine and rehabilitation, second edition, Saunders publishing, Philadephia; 2008 : 729-32 4. Han JJ, Kilmer DD. Myopathy. In : Delisa JA (ed) Delisa’s Physical Medicine and Rehabilitaion e, fifth edition, Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia; 2010:757-80

196 Rev.00

KESULITAN BELAJAR Definisi (berdasarkan DSM IV)  Kemampuan individu dalam hal membaca, berhitung, atau menulis berada di bawah yang seharusnya umur anak tersebut, sekolah dan tingkat inteligensi. Kesulitan belajar ini memiliki pengaruh penting dalam pencapaian akademik 

atau dalam AKS yang memerlukan proses membaca, berhitung, dan menulis. Bila anak memiliki kesulitan dalam pencapaian akademik dan prosesnya. Terdapat ketidak sesuaian antara potensi anak untuk belajar dan apa yang



sesungguhnya ia pelajari. Pada kesulitan belajar menunjukkan

pola yang tidak seimbang dari

perkembangan (perkembangan bahasa, perkembangan fisik, perkembangan 

akademik atau perkembangan persepsi). Gangguang ini tidak berhubungan dengan lingkungan yang tidak mendukung. Juga tidak berhubungan dengan retardasi mental atau gangguan emosi.

Etiologi 1. Faktor biologis (belum pasti) a. Faktor medis : gangguan neurologis : palsi serebral, Spina bifida, epilepsi, trauma. b. Kapitis, infeksi, SSP, irradiasi. c. Gangguan penyakit kronis : asma, alergi, DM, kelainan endokrin, kelainan jantung. 2. Faktor prilaku sosial dan lingkungan a. Kondisi sosial ekonomi, besar keluarga b. Norma budaya c. Interaksi keluarga, sikap orangtua terhadap pendidikan manajemen praktis terhadap anak d. Sikap anak: senang sekolah, konsep diri, kognitif, temperamen e. Harapan anak sesuai / tidak dengan kapasitas untuk merealisasikan. Gejala  Performa yang jelek dalam grup  Kesulitan membedakan ukuran, bentuk dan warna  Kesulitan konsep waktu  Penyimpangan dalan konsep bentuk tubuh  Kesulitan dalam membaca dan menulis  Sikap yang kaku  Koordinasi visual-motor yang jelek  Hiperaktifitas  Kesulitan untuk menkopi secara tepat saat diberikan suatu contoh  Lambat dalam menyelesaikan tugas  Pengorganisasian keterampilan yang jelek  Binggung dengan instruksi  Kesulitan dengan berpikiran abstrak dan problem solving

197 Rev.00

         

Pemikiran yang tidak teroganisir Kadang-kadang terobsesi terhadap suatu topik atau ide Memori jangka pendek atau jangka panjang yang jelek Prilaku impulsive, kehilangan pemikiran reflektif sebelum menjadi aksi Toleransi yang rendah terhadap frustasi Gerakan yang berlebihan saat tidur Kesulitan dalam pergaulan Eksitasi berlebihan dalam grup bermain Kesulitan membuat pertimbangan Ketidakpantasan, tidak selektif, dan kadang berlebihan dalam menunjukkan

         

afeksi Keterlambatan dalam perkembangan milestones (motor, bahasa) Prilaku yang sering tidak sepantasnya dalam suatu situasi Kegagalan untuk melihat konsekuensi terhadap apa yang ia buat Mudah di tipu, mundah diarahkan oleh pemimpinnya Variasai dan respons dalam mood Kesulitan menyesuaikan pada perubahan di lingkungan Kesulitan membuat keputusan Kesulitan konsentrasi, mudah dialihkan Kesulitan dalam dominansi tangan Kesulitan dalam tugas yang beruntun

Pemeriksaan Fisik:  

Fungsi sensori persepsi Fungsi kognisi dan praksis

Keterbatasan fungsional 

Membaca



Mengeja



Tulisan tangan



Integrasi visual motor



Matematika

Tujuan tatalaksana  

Menghilangkan atau mengurangi gejala yang ada Mengembangkan potensi untuk mencapai kemampuan sesuai dengan tingkat



perkembangan usia Dapat melaksanakan aktifitas sehari-hari sesuai dengan usia

Talaksana

198 Rev.00

Tidak ada disiplin tertentu yang dapat mencakup semua metoda peneriksaan dan penyembuhan yang dibutuhkan bagi anak dengan kesulitan belajar.  Para ahli yang mendalami bidang ini bekerjasama meliputi dokter dari berbagai keahlian anak ( anak, saraf, jiwa, rehabilitasi) psikolog, okupasi terapi, terapi wicara, fisioterapis, ahli gizi, guru dan tentu saja orang tua dan 

keluarga. Terapi diberikan sesuai dengan kesulitan yang dihadapi anak dan tingkat



perkembangan apa yang telah dicapai anak. Terapi disini dapat berarti dapat berarti latihan fisik, mental emosional, pemberian obat-obatan, diet, tergantung kondisi anak. Hasil terapi tidak dapat



dinikmati seketika, memerlukan waktu. Kesempatan yang sama harus diberikan pada anak dengan kesulitan belajar untuk bermain, merawat diri sendiri, bersekolah, mengikuti aktifitas keluarga dan bepergian.

Keluaran 

Refleks

      

dipergunakan dengan baik Tonus otot normal Kemampuan gross motor dan fine motor sesuai usia Kemampuan koordinasi dan desteritas sesuai usia Kemampuan konsentrasi dan atensi yang meningkat Meningkatnya kemampuan sosial Kemampuan akademik dan bermain meningkat Kemampuan bersenang-senang dan bermain yang meningkat

primitif

terintegrasi

dan

reflex

protektif

dan

keseimbangan

Daftar Pustaka 1 Rogers SL, Gordon CY, Schanzenbacher KE, Smith JC. Common Diagnosis in Pediatric Occupational Therapy Practice. In : Smith JC (ed) Occupational 2

Therapy for Children, fourth edition, Mosby Inc, Missouri; 2001: 136-87. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV TR, fourth edition-text revision, American Psychiatric Association, USA; 2000

3

National joint committee on learning disability.WETA;2010{update 2010 2010; cited 2012 15 march}; available from : http://ldonline.org/pdfs/njcld/NJCDDefinitionofLD.pdf

4

Learning disability. Child development institute. LLC. 2012 [update 2012; cited 2012 15 march] available from http://childdevelopmentinfo.com/learning_disability.shtm

199 Rev.00

5

200 Rev.00

REHABILITASI PENYAKIT BLOUNT Definisi Penyakit Blount adalah penyakit anak-anak yang bersifat progresif dimana terjadi sudut varus pada tibia proksimal. Hal ini juga terkait dengan torsi internal tibia serta ditandai oleh osifikasi endokondral dari epifisis tibialis medial. Epidemiologi Prevalensi penyakit blount bentuk infantile di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 0,0007 atau kurang dari 1%, sedangkan prevalensi penyakit blount bentuk dewasa mencapai 2,5% Anamnesis  Riwayat obesitas pasien  Riwayat obesitas dalam keluarga  Riwayat psikososial  Usia mulai berjalan  Fungsi kardiorespirasi  Aktivitas yang dilakukan  Adakah keterbatasan dalam melakukan aktivitas (bermain, sekolah) Pemeriksaan Fisik Pengukuran Antropometri: berat badan dan tinggi badan Pola Jalan  Postur mulai dari trunk sampai pedis  Deformitas pada lutut berupa genu varus  Deformitas kaki  Leg length discrepancy/perbedaan panjang kaki  Pelvic Obliquity  Keterbatasan fungsional Pemeriksaan Penunjang  MRI  CT scan 3 D  Foto Rontgen Femur –Tibia – Fibula – Pedis (termasuk sendi pinggul, lutut,  

pergelangan) Foto Rontgen Trunk (bila sudah terjadi komplikasi Skoliosis) Diagnosis penyakit blount ditegakkan bila sudut MDA pada proksimal tibia



>16° atau perbandingan MDA femur dan MDA tibial kurang dari 1 Apabila sudut MDA proksimal tibia 11-15° disebut genu varum fisiologis

Tujuan tatalaksana  Memperbaiki alignment / kesegarisan dari tibia vara Tatalaksana  Penggunaan brace selama 6 bulan, minimal 8 jam / hari

201 Rev.00



Bila tidak ada perbaikan dalam jangka waktu tersebut maka akan dilakukan tindakan operatif. Indikasi operasi: -

Deformitas tidak terkoreksi pada usia 4-5 tahun Sudut tibio-femoral >15° Sudut MDA >16° Tekanan pada medial tibia yang progresif Kelemahan ligament lutut Deformitas menetap atau meningkat menjadi staging III atau IV

Komplikasi  Leg Length Discrepancy  Skoliosis Daftar Pustaka 1. Canale ST. Osteochondrosis or Epiphysitis and Other Miscellaneous Affections. In: Canale ST, Bealty JH, eds. Campbell’s Operative Orthopaedics . 11th ed. Piladelphia, Pa: Mosby Elsevier 2007: chap 29. 2. Clark SE, McCarthy JJ, Davidson RS. Treatment of Blount Disease: A Comparison Between the Multiaxial Correction System and Other External Fixators. J Pediatr Orthop 2009: 29 (2): 103-9. 3. McCarthy JJ, Maclntryre NR, Hooks B, Davidson RS. Double Osteotomy for the Treatment of Severe Blount Disease. J Pediatr Orthop 2009: 29 (2): 1159.

202 Rev.00

REHABILITASI HEMOFILIA Definisi Hemofilia adalah suatu penyakit atau gangguan perdarahan yang bersifat hereditet akibat kekurangan faktor VIII atau IX. Derajat keparahan Hemofilia dibagi berdasarkan jumlah faktor VIII. Hemofilia berat ditandai dengan jumlah faktor VIII kurang dari 1%, pada hemofilia sedang terdapat 1-5%, dan ringan apabila lebih dari 5%. Kelainan ini diturunkan secara sex-linked (kromosom X) dan resesif. Oleh karena itu, perempuan biasanya sebagai pembawa sedangkan laki-laki sebagai penderita Anamnesis  Nyeri, bengkak di daerah persendian (bahu, siku, pergelangan tangan - kaki,   

panggul, lutut) Riwayat trauma Aktivitas yang dilakukan Adakah keterbatasan dalam melakukan aktivitas (bermain, sekolah)

Pemeriksaan Fisik  Pola jalan dan postur  Pemeriksaan lingkup gerak sendi dan kekuatan otot pada anggota gerak atas  

dan bawah. Tanda perdarahan misalnya hematom keterbatasan fungsional

Pemeriksaan Penunjang  Masa pembekuan memanjang  Masa protrombin normal, masa tromboplastin parsial memanjang  Masa pembekuan tromboplastin normal  Foto rontgen / USG pada daerah sendi / otot yang diduga terjadi perdarahan Tujuan tatalaksana  Mencegah perdarahan berulang, dengan cara : - Meningkatkan fungsi dengan mempertahankan lingkup gerak sendi - Meningkatkan kekuatan otot - Menghindari deformitas sendi. Tatalaksana  Pada fase akut sendi harus diistirahatkan pada posisi fungsional  Pemberian modalitas dingin. Latihan isometrik dan latihan lingkup gerak sendi pasif.

203 Rev.00



Pada fase sub-akut program rehabilitasi berupa program latihan dari isometrik, resistive isotonic, dan latihan lingkup gerak sendi aktif. Setelah



kekuatan otot meningkat, latihan dapat dilanjutkan dengan latihan isokinetik. Pada fase kronik, program latihan hampir sama pada fase sub akut. Latihan



fleksibilitas dan proprioseptif diberikan secara bertahap. Hidroterapi untuk mengurangi tekanan pada sendi.

Komplikasi  Hemarthrosis  Perdarahan Berulang & Sinovitis  Hemophilic Arthropathy Daftar Pustaka 1. Broderick CR, Herbert RD, Latimer J, Curtin JA, Selvadurai HC. The Effect of an Exercise Intervention on Aerobic Fitness, Strength and Quality of Life in Children with Haemophilia. J Blood Disorders 2006;6:1-5. 2. Berlin HB. Rehabilitation Care for the Child with Joint Disease. In: Pediatric Rehabilitation, 3rd ed. Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc; 1999.p.386-7. 3. Querol F, Beeton K. Rehabilitation and Physiotherapy for Adults with Haemophilia. In: Rodriguez-Merchan EC, editor. The Haemophilic Joints: New Perspectives. UK: Blackwell Publishing; 2003.p.138-144.

204 Rev.00

REHABILITASI LEUKIMIA Definisi Leukimia adalah peningkatan jumlah sel-sel darah yang belum matang karena ketidakmampuan sumsum tulang untuk memproduksi sel-sel darah yang sehat dan berakumulasi sebagai sel-sel ganas dalam aliran darah serta menyebar ke organ tubuh lainnya. Anamnesis  Nyeri di persendian (poliatralgia)  Kelelahan saat beraktivitas  Aktivitas yang dilakukan  Adakah keterbatasan dalam melakukan aktivitas (bermain, sekolah) Pemeriksaan Fisik  Pola jalan dan postur  Tanda-tanda anemis  Pemeriksaan lingkup gerak sendi dan kekuatan otot pada anggota gerak atas dan bawah. Keterbatasan fungsional 1. Makan 2. Mengurus diri 3. Mandi 4. Berpakaian atas-bawah tubuh 5. Aktivitas sekitar BAB & BAK 6. Berjalan, berlari 7. Naik tangga Tujuan tatalaksana  Meningkatkan ketahanan kardiorespirasi serta kualitas hidup  Mengurangi nyeri

Tatalaksana  Edukasi orangtua mengenai penyakit serta komplikasi yang ditimbulkan  Latihan lingkup gerak sendi serta penguatan otot  Terapi nyeri dengan Modalitas yang aman: TENS Komplikasi  Poliatralgia  Kelelahan

205 Rev.00

Daftar Pustaka 1. Halar EM, Bell KR. Contracture and Other Deletrious. In: Delisa J. Rehabilitation Medicine, Principles and Practices. Second ed. Philadelphia, Lippincott Co. 1993; 8: 681-9. 2. Irain K. Burns. In: Garrison SJ. Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation Basics. Philadelphia. JB. Lippincott Co. 1995; 9: 95-7, 102-3 3. Saleem S, Valbona C. Immobilization. In: Garrison S. Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation Basics. Philadelphia. JB. Lippincott Co. 1995; 188-9.

206 Rev.00

REHABILITASI CEREBRAL PALSY Batasan dan Uraian Umum Cerebral Palsy (CP) adalah kelainan gerak dan postur yang disebabkan oleh kelainan non progresif atau injuri dari otak yang imatur. Epidemiologi: 2-3 per 1000 kelahiran hidup Penyebab:



Prenatal :



infeksi, toksik Neonatal : Prematuritas,



hiperbilirubinemia, perdarahan intracranial, partus lama. Postnatal : Trauma, infeksi, toksik, perdarahan

Kelainan

kongenital, BBLR,

kelainan

plasenta,

infeksi,

hipoksia,

intracranial, tumor otak Anamnesis   Disfungsi motorik halus dan kasar   Gangguan gerak, transfer, ambulasi   Gangguan AKS : makan, minum, berpakaian, toileting, berhias   Gangguan komunikasi   Gangguan psikososial dan vokasional Pemeriksaan Fisik         

Keterlambatan tahapan perkembangan Gerak dan postur berupa spastic atau diskinetik Pola jalan Evaluasi pendengaran Evaluasi penglihatan Pemeriksaan tonus dan spastisitas Reflex primitive yang menetap Evaluasi nervus kranialis Evaluasi komunikasi

Klasifikasi palsi serebral 1. Flasid (hipotonia) 2. Spastik 3. Diskinetik : athetosis, distonia, chorea, ballismus, tremor 4. Ataksia 5. Mixed (kombinasi)  Berdasarkan penyebaran anatomi gangguan motorik dibagi menjadi: 1. Monoplegia 2. Hemiplegia 3. Diplegia 4. Quadriplrgia 5. Total body involvement (TBI)

207 Rev.00

Pemeriksaan Penunjang  Evaluasi psikologis  Rontgen: panggul, batang tubuh  BERA: pendengaran  Laboratorium: TSH  CT Scan  MRI Tujuan tatalaksana  Mampu berkomunikasi untuk dapat mengekspresikan keinginan, pikira, dan perasaannya. Bisa secara oral/verbal dan non oral (melalui isyarat, tulisan 

atau simbol) Mampu melaksanakan AKS, untuk mampu minimal merawat diri sendiri



dalam aktivitas makan, defekasi/miksi, mandi, berdandan, dan berpakaian Mobilitas : untuk kemandirian, integrasi sosial agar minimal mampu berjalan



dengan alat bantu atau alat – alat mekanik Mampu berjalan di rumah dan kursi roda di luar rumah, mampu berjalan di tempat latihan dengan bantuan orang lain, dan dengankursi roda pada lokasi lain, menggunakan kursi roda untuk semua aktivitas

Tatalaksana 1 Intervensi dini/Edukasi Menekankan pada manajemen di rumah dalam hal interaksi keluarga dengan penderita (bayi/anak), serta lingkungan yang sesuai untuk anak tersebut. 2

Terapi disfungsi motorik/Fisioterapi  Kombinasi berbagai bentuk teknik fasilitasi dengan latihan aktifitas motorik fungsional sesuai tahap perkembangan mulai dari kontrol kepala

3



hingga berjalan untuk motorik kasar Stimulasi gerakan dan keterampilan tangan sesuai tahap perkembangan



yang sudah/belum dicapai Metode: inhibisi, fasilitasi, stimulasi

Splint dan Ortosis/Ortotik dan Prostetik  Resting atau night splint, untuk memelihara LGS, misalnya pada ankle (cegah platar fleksi) dan pada pergelangan tangan atau jari tangan untuk 

stabilisasi AFO (Ankle



hiperekstemsi lutut saat “stance phase” Hip abduction orthosis, untuk mencegah kontraktur adduktor panggul dan

foot

orthosis),

untuk

kontrol

spastic

equines

dan

dipasang juga pada pasca operasi adductor panggul.

208 Rev.00

4

Terapi wicara  Stimulasi bahasa  Stimulasi sesuai tingkat perkembangan  Stimulasi perbendaharaan kata-kata

5

Manajemen feeding dan drooling serta gangguan menelan

6

Terapi psikososial dan edukasional

7

Medikamentosa dengan obat antispastisitas  Baclofen  Injeksi Botox

8

Operasi orthopedi/Surgery Dilakukan oleh ahli bedah orthopedic pada kondisi/rujukan:  Terjadi deformitas/kontraktur  Gangguan higienitas  Gangguan vokasional Hasil yang diharapkan  Deformitas terkoreksi  Tidak terjadi penyulitan  Mandiri/mandiri dengan pengawasan/sebagian dibantu/dibantu penuh Komplikasi  Kontraktur - deformitas muskuloskeletal  Skoliosis - subluksasi/dislokasi panggul  Gangguan psikososial  Gangguan vokasional  Infeksi pernafasan  Obstipasi  Infesi traktus urinarius Daftar Pustaka 1 Mattews DJ, Wilson P. Cerebral Palsy. In: Molnar GE (ed) Pediatric 2

Rehabilitation 3rd ed. Philadelphia. Hanley and Belfus Inc. 1999:193-213 Bleck EE. Orthopedic Management in Cerebral Palsy. Philadelphia. Stanford

3

University School of Medicine. Mac Keith Press, 1987:6-10 Erhardt RP. Cerebral Palsy. In: Hopkins HL, Smith HD (ed) Willard and Spackman’s Occupational Therapy 8th ed. Philadelphia. JB Lippincott

4

Company, 1993:430-443 Werner, David. Disabled Village Children 2nd ed. Palo Alto. The Hesperian Foundation, 1988.

209 Rev.00

REHABILITASI PASCA MENINGITIS Definisi Radang / inflamasi pada selaput otak atau meningen Rehabilitasi meningitis adalah rehabilitasi yang dilakukan pada penderita pasca meningitis / gejala sisa akibat meningitis Penyebab  Neonatus : Group B Streptococcus, Gram-negative bacteria, Listeria  Di atas usia neonatus: Streptococcus pneumoniae dan N. meningitides, Enterovirus, Borrelia burgdorferi, Rickettsiae, Ehrlichia species, Fungus (pada immunocompromised ), Mycobacteria tuberculosis Anamnesis  Awitan penyakit  Adanya gangguan pendengaran dan penglihatan  Kelemahan anggota gerak, separuh badan atau ke empat anggota gerak  Otot-otot yang kaku, ataxia  Kejang kompleks  Gangguan motorik, transfer, ambulasi, kesulitan belajar, gangguan 

komunikasi, gangguan psikososial dan vokasional Adanya kemunduran perkembangan anak

Pemeriksaan fisik  Vital sign  Pemeriksaan nutrisi  Pemeriksaan fungsi sensoris : penglihatan dan pendengaran  Pemeriksaan motorik : koordinasi gerakan kasar, kontrol motor, praksis, 

koordinasi gerakan halus / jari – jari Pemeriksaan neuromuskuloskletal : respon reflek, lingkup gerak sendi, kekuatan dan tonus otot, ketahanan otot, kontrol postural, integritas jaringan

 

lunak Pemeriksaan kognitif : orientasi, atensi, memori, belajar Kesulitan belajar

Keterbatasan fungsional  Kesulitan makan, komunikasi  Gangguan gerak, transfer dan ambulasi  Gangguan interaksi sosial dan vokasional Pemeriksaan penunjang  Pemeriksaan visual dan auditori  CT scan : defisit neurologis  EEG  MRI

210 Rev.00

Tujuan tatalaksana 

Mampu berkomunikasi untuk dapat mengekspresikan keinginan, pikira, dan perasaannya. Bisa secara oral/verbal dan non oral (melalui isyarat, tulisan



atau simbol) Mampu melaksanakan AKS, untuk mampu minimal merawat diri sendiri



dalam aktivitas makan, defekasi/miksi, mandi, berdandan, dan berpakaian Mobilitas : untuk kemandirian, integrasi sosial agar minimal mampu berjalan



dengan alat bantu atau alat – alat mekanik Mampu berjalan di rumah dan kursi roda di luar rumah, mampu berjalan di tempat latihan dengan bantuan orang lain, dan dengankursi roda pada lokasi lain, menggunakan kursi roda untuk semua aktivitas

Tatalaksana       

Edukasi terhadap diagnosis dan tatalaksana rehabilitasi Fisioterapi fisik untuk gangguan gerak, transfer dan ambulasi Terapi okupasional untuk kemampuan aks Ortotik/prostetik untuk menunjang kemampuan motor Terapi wicara untuk gangguan komunikasi Medikamentosa Operasi ortopedi

Komplikasi  Kontraktur  Gangguan psikososial  Gangguan vokasional Daftar pustaka 1 Jones C. Meningitis . In : Singer HS, Kossoff EH, Hartman AL, Crawford TO (eds) Treatment of Pediatric Neurologic Disorders, Taylor&Francis, London; 2

2005 : 287-91 Perfect JR et all. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. In : Clinical Infectious Disease, 2010; 50: 291-322

211 Rev.00

REHABILITASI PASCA ENSEFALITIS Definisi Encephalitis merupakan inflamasi pada parenkim otak Rehabilitasi yang dilakukan terhadap penderita post ensefalitis. Etiologi :  Herpes virus, Virus campak, Arbo virus, Virus rabies  Bakteri, Rikketsia  Jamur dan parasit Anamnesis  Awitan penyakit  Adanya gangguan pendengaran dan penglihatan  Kelemahan anggota gerak, separuh badan atau ke empat anggota gerak  Otot-otot yang kaku, ataxia  Kejang kompleks  Gangguan motorik, transfer, ambulasi, kesulitan belajar, gangguan 

komunikasi, gangguan psikososial dan vokasional Adanya kemunduran perkembangan anak

Pemeriksaan fisik  Vital sign  Pemeriksaan nutrisi  Pemeriksaan fungsi sensoris : penglihatan dan pendengaran  Pemeriksaan motorik : koordinasi gerakan kasar, kontrol motor, praksis, 

koordinasi gerakan halus / jari – jari Pemeriksaan neuromuskuloskletal : respon reflek, lingkup gerak sendi, kekuatan dan tonus otot, ketahanan otot, kontrol postural, integritas jaringan

 

lunak Pemeriksaan kognitif : orientasi, atensi, memori, belajar Kesulitan belajar

Keterbatasan fungsional  Kesulitan makan, komunikasi  Gangguan gerak, transfer dan ambulasi  Gangguan interaksi sosial dan vokasional Pemeriksaan penunjang  Pemeriksaan visual dan auditori  CT scan : defisit neurologis  EEG  MRI Tujuan tatalaksana

212 Rev.00



Mampu berkomunikasi untuk dapat mengekspresikan keinginan, pikira, dan perasaannya. Bisa secara oral/verbal dan non oral (melalui isyarat, tulisan



atau simbol) Mampu melaksanakan AKS, untuk mampu minimal merawat diri sendiri



dalam aktivitas makan, defekasi/miksi, mandi, berdandan, dan berpakaian Mobilitas : untuk kemandirian, integrasi sosial agar minimal mampu berjalan



dengan alat bantu atau alat – alat mekanik Mampu berjalan di rumah dan kursi roda di luar rumah, mampu berjalan di tempat latihan dengan bantuan orang lain, dan dengankursi roda pada lokasi lain, menggunakan kursi roda untuk semua aktivitas

Tatalaksana 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Edukasi terhadap diagnosis dan tatalaksana rehabilitasi Fisioterapi fisik untuk gangguan gerak, transfer dan ambulasi Terapi okupasional untuk kemampuan AKS Ortotik/prostetik untuk menunjang kemampuan motor Terapi wicara untuk gangguan komunikasi Medikamentosa Operasi ortopedi

Komplikasi  Kontraktur  Gangguan psikososial  Gangguan vokasional Daftar Pustaka 1. Goodwin F, Kennedy C. Treatment of Pediatric Neurological Disorders : Encephalitis. In : Singer HS, Kossoff EH, Hartman AL, Crawford TO (eds) Treatment of Pediatric Neurologic Disorders, Taylor&Francis, London; 2005 : 293-301 2. Tunkel AR et all. The Management of Encephalitis : Clinical Practise Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Disease, 2008; 47 : 303-27

213 Rev.00

REHABILITASI SINDROM DOWN Batasan dan Uraian umum Definisi Sindroma down atau trisomi 21 merupakan kelainan kromosom berupa penambahan sebagian atau seluruh kromosom 21. Kelainan kromosom dapat berupa trisomi 21 ( 95% ), translokasi ( 4% ), dan mozaik ( 1% ) Karakteristik Umum 



Karakteristik Fisik - Berperawakan pendek - Kelainan jantung bawaan - Infeksi telinga dan infeksi pernapasan berulang - Gangguan pendengaran - Gangguan penglihatan - Kelainan gigi - Gangguan fungsi tiroid - Penyakit saluran napas obstruktif - Tonus otot yang rendah - Laksitas ligamen - Profil wajah yang datar - Upward slanting eyes - Bentuk telinga yang abnormal - Hanya terdapat satu sendi pada jari kelingking - Lipatan tunggal yang membelah telapak tangan ( simian crease ) - Obesitas Karakteristik Perkembangan Keterlambatan perkembangan : - Kognitif - Motorik - Komunikasi - Kecakapan sosial - Kemampuan adaptif / menolong diri sendiri

Kondisi yang yang berhubungan dengan Sindroma Down          

Penyakit jantung bawaan Gangguan pendengaran Gangguan penglihatan Masalah gigi geligi Hipotiroidisme Defek saluran pencernaan Gangguan psikiatrik pada usia remaja Alopesia Kejang Leukemia

214 Rev.00

Diagnosis Anamnesis  Riwayat prenatal  Riwayat kelahiran  Riwayat post natal  Riwayat perkembangan Pemeriksaan fisik  Status Generalis : berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, tanda vital,  

wajah, leher, mata, telinga, mulut dan gigi, jantung, paru-paru, abdomen Gangguan bicara Status Muskuloskeletal : – Pemeriksaan adanya defisit pertumbuhan linear (penurunan kecepatan pertambahan tinggi badan, reduksi panjang tungkai, reduksi panjang – –

metacarpal dan phalangeal ) Pemeriksaan tonus otot à hipotonia menyeluruh (leher, trunk, ekstremitas) Pemeriksaan laksitas ligamen ( pes planus, instabilitas patella, skoliosis,

–

instabilitas atlantoaksial ) Pemeriksaan grip strength, isometric strength dan ankle strength

Pemeriksaan kognitif Pemeriksaan penunjang  Pemeriksaan skrining pada wanita hamil  Pemeriksaan analisis kromosom Implikasi Fungsional  Gangguan motorik  Gangguan kognitif  Gangguan komunikasi  Gangguan kecakapan sosial  Gangguan kemampuan adaptif / menolong diri sendiri Tatalaksana (edukasi kepada orangtua)  Memahami masalah yang ada sehingga mereka dapat mengetahui  

kebutuhan anaknya Membantu anak merasa nyaman dengan kondisinya Mengontrol lingkungan: 1. Intervensi spesifik sesuai dengan karakteristik perkembangan (motorik, kognitif, komunikasi, sosial, kemampuan adaptif /menolong diri sendiri) 2. Intervensi spesifik (Behavioral and Educational Approaches) 3. Intervensi terhadap kondisi medis yang berhubungan dengan Sindroma Down

215 Rev.00

Pencegahan dan Pendidikan  Konseling genetik  Stimulasi perkembangan dirumah  Supporting group Daftar Pustaka 1. Turk MA, Logan LR, Kanter D. Aging with Pediatric Onset Disability and Diseases. In : Alexander AM, Matthews DJ (eds) Pediatric Rehabilitation, fourth ed. Demos Medical, New York; 2010 : 425-460 2. Selokowitz, M alih bahasa Rini Surjadi mengenal Sindroma Down. 2001 3. Bertoti DB, Smith DE. Mental Retardation : Focus on Down Syndrome. In : Tecklin JS. Pediatric Physical Therapy, 4th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia; 2008 : 365-86 4. Clinical Practice Guideline. Down Syndrome – Assessment and Intervention for Young Children (Age 0 – 3 years).

216 Rev.00

REHABILITASI CONGENITAL TALIPES EQUINO VARUS (CLUB FOOT) Definisi Congenital Talipes Equino varus Club foot atau talipes equinovarus merupakan kelainan bawaan pada kaki dan pergelangan kaki berupa :   

Talipes : kelinan pada kaki sehingga kaki berputar Equinus dari ankle dan subtalar Varus : inversi dan adduksi dari forefoot-mid foot dan hind foot

Penyebab    

Faktor mekanik dalam uterus Defek neuromuskuler Defek primarygerm-plasma Terhentinya perkembangan janin

Anamnesis  Riwayat tumbuh kembang (motor kasar dan halus)  Adakah nyeri, adakah luka  Adakah kelainan bawaan yang lain (benjolan pada tulang belakang,kelainan    

dalam sistem saluran kemih dan saluran cerna) Adakah gangguan dalam berkemih dan defekasi Aktivitas yang dilakukan Adakah keterbatasan dalam melakukan aktivitas (bermain,berdiri) Riwayat terapi yang pernah dilakukan

Pemeriksaan Fisik  Kaki bagian depan dan tengah inverse dan adduksi  Kaki bagian belakang equines  Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan 

dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan dalam posisi varus Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis anterior dan posterior lebih kuat serta dapat mengalami kontraktur sedangkan

    

otot-otot peroneal lemah dan memanjang Deformitas equines Hip displasia Derajat kekakuan kaki dibandingkan dengan sisi yang tidak terkena Pola jalan dan postur Pemeriksaan lingkup gerak sendi dan kekuatan otot pada anggota bawah.

Pemeriksaan penunjang 

Foto rontgen pedis : mengukur sudut tibial- calcaneal dan sudut antara talo-



calcaneal. CT scan pedis

217 Rev.00



Ultrasound dynamic pelvis dan ultrasound abdomen

Tujuan tatalaksana  Mencapai dan mempertahankan kesegarisan konsentrik yang normal dari sendi talokalkaneonavikular, kalkaneokuboid dan pergelangan kaki yang 

tergeser. Membentuk keseimbangan normal antara otot-otot evertor, invertor kaki dan



dorso fleksi, plantar fleksi kaki dan pergelangan kaki. Menghasilkan kaki dengan fungsi dan daya tanggung beban yang normal.

Tatalaksana  Edukasi orangtua mengenai penyakit serta komplikasi yang ditimbulkan 

Peregangan manipulatif untuk memanjangkan jaringan lunak dan kulit yang terkontraksi (Manipulative stretching and retention in cast-splint), diikuti dengan retensi dalam gips. Biasanya dilakukan selama 3 sampai 5 minggu.



Reduksi terbuka pembukaan posteromedial, lateral, plantar dan subtalar.



Pemeliharaan reduksi dan restorasi mobilitas sendi kaki dan tungkai dengan splinting dan latihan aktif dan pasif.



Penatalaksanaan masalah, seperti kekambuhan deformitas, supinasi kaki bagian depan dan metatarsus varus.

Hasil yang diharapkan   

Deformitas terkoreksi Tidak terjadi penyulit Mandiri / mandiri dengan pengawasan / sebagian dibantu / dibantu penuh

Komplikasi  Maserasi, laserasi kulit pada bagian yang di casting  Ulkus dekubitus  Infeksi  Deformitas yang menetap Daftar pustaka 1. Fritz Hefti, Brunner R, Freular F, Hasler C dan Jundt G, Pediatric orthopedics in practice, Basel, Springer,2007 2. Stahelli L, Club foot : Ponseti management 3rd edition, Global help organization, 2009, diunduh dari http://www.global-help.org

218 Rev.00

REHABILITASI GANGGUAN KOMUNIKASI Definisi Merupakan hendaya dalam kemampuan untuk menerima, mengirim, megolah dan memahami konsep atau verbal, non berbal dan sistem lambang- lambang ataupun grafik. (ASHA, 1993) Anamnesis  Riwayat tumbuh kembang (motor kasar dan halus)  Bahasa yang digunakan dirumah / sekolah  Adakah masalah kongenital (komplikasi prenatal, prematuritas, mikrosefal)  Adakah kondisi medis lain (gangguan telinga dan pendengaran, gangguan makan dan oro-motor, sumbing, riwayat tarkeostomi dan intubasi, gangguan tingkah laku, penyakit kronis atau gangguan saraf yang lain, riwayat gagal 

tumbuh) Adakah riwayat dalam keluarga dengan gangguan bicara dan bahasa, orang tua dengan hendaya pendengaran atau keterbatasan kognisi

Pemeriksaan fisik  Antropometri dan tumbuh kembang.  Kemampuan mendengar  Tingkat perkembangan bicara / bahasa  Kemampuan dalam feeding dan oro-motor  Performa dalam bahasa reseptif dan ekspresif (syntax, semantik, pragmatik    

dan fonologi) Tingkat perkembangan sosial Kualitas / resonansi suara (laju dan tipe pernafasan, suara sengau) Ke-fasih-an (laju dan aliran bicara) Tingkat kognisi

Keterbatasan fungsional  Pencapaian prestasi akademik tidak optimal  Interaksi sosial tidak optimal Pemeriksaan penunjang  Auditory Brainstem Response (ABR)  Visual Reinforcement Audiometry (VRA)  Brainstem Evoked Response Audiomtery (BERA) Tujuan tatalaksana  

Menghilangkan atau mengurangi gejala yang ada Mengembangkan potensi untuk mencapai kemampuan sesuai dengan tingkat



perkembangan usia Dapat melaksanankan aktifitas sehari-hari sesuai dengan usia

219 Rev.00

Tatalaksana Penatalaksanaan Rehabilitasi hendaknya mempertimbangkan faktor - faktor dibawah ini :  Usia kronologis dan tingkat perkembangan anak  Tipe dan derajat keparahan gangguan komunikasi  Defisit atau masalah medis yang lain  Kekuatan dan rasa keingintahuan anak  Terapi lain yang sudah / sedang dijalani  Keinginan dan kemampuan keluarga untuk berpartisipasi  Bahasa yang digunakan oleh anak dan keluarga Tidak ada disiplin tertentu yang dapat mencakup semua metoda pemeriksaan dan penyembuhan yang dibutuhkan bagi anak dengan gangguan komunikasi. Para ahli yang mendalami bidang ini bekerja sama meliputi dokter dari berbagai keahlian (Anak, Syaraf, Jiwa, Rehabilitasi), psikolog, Okupasi terapis, Terapis wicara, Fisioterapi, Ahli gizi, Guru dan tentu saja orang tua dan keluarga. Terapi diberikan sesuai dengan kesulitan yang dihadapi anak dan tingkat perkembangan apa yang telah dicapai anak. Hasil terapi tidak dapat dinikmati seketika, memerlukan waktu. Daftar pustaka 1. New York State Department of Health, Clinical practice guidelines : Communication disorders , Assessment and intervention for young children (age 0-3 years), New York, 2009 2. Driver L, Ayyangar R, Tubbergen MV. Language Development in Disorders of Communication and Oral Motor Function. In :Alexander MA, Mattewa DJ (eds). Pediatric rehabilitation principles and practice, 4th edition, Demos medical, New York; 2010 : 53-78

220 Rev.00

SUBLUKSASI PANGGUL PADA PALSI SEREBRAL Definisi Subluksasi panggul (hip displacement) adalah adanya pergeseran caput femoral dengan Migration Percentage (MP) antara 10% dan 99%. Dislokasi panggul adalah pergeseran caput femoral seluruhnya dari bawah acetabulum (MP = 100%) Migration Percentage (MP) merupakan pengukuran atas banyaknya bagian kepala femur yang tidak tertutup oleh acetabulum. Ini merupakan persentase atas kepala femur pada sisi lateral ke garis Perkin pada foto pelvis AP

Perhitungan MP (MP= a/b x 100) Epidemiologi 15-20% dari total populasi anak dengan Palsi Serebral. Sekitar 1% pada Palsi Serebral spastik hemiplegia, hingga 75% pada Palsi Serebral spastik quadriplegia. Penyebab: 

Immobilisasi (Lack of weight bearing): Seiring dengan waktu menyebabkan meningkatnya femoral anteversi sehingga menimbulkan perubahan pada acetabulum dan femur Asimetri aktivitas otot-otot di sekeliling panggul dapat disebabkan oleh spastisitas dan atau ketidakseimbangan kekuatan otot.

Anamnesis

221 Rev.00

  

Keluhan nyeri dan rasa tidak nyaman di panggul Gangguan gerak, transfer dan ambulasi Gangguan Aktivitas Hidup Sehari-hari: terutama toileting (kebersihan perineal)

Pemeriksaan Fisik     

Status generalis: termasuk kebersihan perineal, luka dekubitus Postur: posisi duduk, scoliosis Pola berjalan GMFCS (Gross Motor Function Classification System) Pemeriksaan muskoloskeletal di daerah panggul melingkupi: - Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi Pasif (abduksi dengan posisi panggul fleksi 90o , abduksi dengan posisi panggul fleksi 0o , fleksi, ekstensi (Staheli), internal rotasi, external rotasi, Thomas test, sudut leher femur -

(angle femoral neck), sudut popliteal) Kontraktur Dinamik pengukuran menggunakan Modified Tardieu Scale

-

(adduktor, Hamstrings) Modified Ashworth Score (adduktor panggul, Hamstrings, Otot fleksor)

Pemeriksaan Penunjang 

Foto Pelvic AP: - Foto ulangan dilakukan sesuai dengan klasifikasi GMFCS - Dihitung nilai MP: o MP  33% direkomendasikan sebagai batas untuk mulai dilakukan o o

tindakan atau pengawasan yang intensif. MP  40%, nilai ini menjadi indikator dilakukannya tindakan operatif. MP 33-40%, terapi berdasarkan tampilan klinis dan progresivitas MP lebih lanjut.

Tujuan Mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut seperti dislokasi hip, scoliosis, kontraktur.

Tatalaksana 

Pemeriksaan berkala foto pelvis AP dan pemeriksaan fisik yang seksama

 

sesuai dengan klasifikasi GMFCS Latihan peregangan otot: adduktor panggul, Hamstrings, otot fleksor panggul Latihan penguatan otot: abduktor panggul, otot ekstensor panggul

222 Rev.00



Lingkup Gerak Sendi: Abduksi panggul dengan posisi panggul fleksi 90o, Abduksi panggul dengan posisi panggul fleksi 0o, Fleksi panggul, Ekstensi

 

panggul, Internal rotasi panggul, External rotasi panggul, Ekstensi lutut Elektrikal stimulasi: abduktor panggul, otot ekstensor panggul Penatalaksanaan spastisitas (diberikan jika spastisitas mengganggu fungsi, positioning, pola berjalan, aktivitas hidup sehari-hari, kenyamanan dan perawatan) - Botulinum toxin A - Oral: o Baclofen dimulai dengan dosis 2,5-5 mg/hari ditingkatkan sampai 30mg/hari (untuk anak usia 2-7 tahun) atau 60mg/hari (untuk anak o

usia 8 tahun ke atas) Diazepam dosis 0,12-0,8mg/KgBB/hari dalam dosis terbagi.

Daftar Pustaka 1. McMahon M, Pruitt D, Vargus-Adams J. Cerebral Palsy. In : Alexander MA, Matthews DJ Editor: Pediatric Rehabilitation Principles and Practice, 4 th Edition. demosMedical. New York. 2010 2. Pountney T, Green EM. Hip Dislocation in Cerebral Palsy. BMJ Volume 332. 2006 3. Morton RE, Scott B, McClelland V, Henry A. Dislocation of the hips in children with bilateral spastic cerebral palsy,1985–2000. Developmental Medicine & Child Neurology 2006, 48: 555–558 4. Wynter M et al. Paket dari Beben Consensus Statement on Hip Surveilance for Children with Cerebral Palsy: Australia

223 Rev.00

DIVISI GERIATRI

224 Rev.00

REHABILITASI PADA SINDROMA DEKONDISI Batasan dan Uraian Umum Sindroma dekondisi adalah kumpulan gejala akibat menurunnya kapasitas fungsional

dari

sistem

multiorgan

tubuh,

yang

diawali

oleh

sistem

muskuloskeletal dalam bentuk inaktifitas yang berkepanjangan dan memberi dampak buruk terhadap sistem kardiovaskuler; respirasi; kulit; gastro intertinal; genito urinari; metabolik dan endokrin; nutrisi; neurologi, emosi dan intelektual. Komplikasi Sindroma Dekondisi 1. Gangguan pada Sistem Kardiovaskular 

Hipotensi ortostatik (postural)



Dekondisi jantung pada saat istirahat dan aktif



Perubahan keseimbangan cairan



TLGSboemboli vena

2. Gangguan pada Sistem Respirasi Demam, Batuk, Sputum kuning kehijauan 3. Gangguan pada SSP 

Perubahan afek (depresi, ansietas, dan rasa takut)



Delirium



Gangguan Sensorik



Penurunan kapasitas intelektual

4. Gangguan pada Sistem Muskuloskeletal 

Otot -



Kelemahan otot Atrofi otot

Sendi -

Penurunan AKS akibat penurunan LGS Klinis : o

Kelainan Kontraktur

o

Deformitas

225 Rev.00



Kontraktur -

Fleksi panggul Fleksi lutut Plantar fleksi Rotasi bahu kedepan Fleksi Siku Fleksi pergelangan tangan Fleksi jari

Tulang (Asimptomatis sampai : terjadi fraktur) o

Degenerasi rawan sendi

5. Gangguan pada Sistem Metabolik dan Endokrin 6. Gangguan pada Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi 

Penurunan nafsu makan



Konstipasi



asupan cairan menurun

7. Gangguan pada Sistem Integumentari 

Luka tekan



Edema (dependent edema)



Bursitis sub kutaneus

8. Gangguan pada Sistem Genitourinari 

Pada awalnya sering miksi, selanjutnya frekuensi miksi menurun



Inkontinensia urine



Diuresis



Pembentukan batu buli-buli



Infeksi saluran kemih

226 Rev.00

A. Rehabilitasi pada Sindroma Dekondisi dengan Gangguan Hipotensi Ortostatik Pengertian Gangguan pada sistem kardiovaskular dalam menyesuaikan tekanan darah dengan posisi berdiri. Manifestasi Klinik Rasa tingling pada ekstremitas bawah, pusing, penurunan kesadaran, vertigo, denyut jantung meningkat (lebih dari 20 bpm), dan menurunnya tekanan nadi Kriteria Diagnosis Penurunan tekanan darah sistolik sekurang-kurangnya 20 mmHg atau tekanan darah diastolik paling sedikit 10 mmHg dalam 3 menit setelah berdiri Tujuan Tatalaksana 

Meningkatkan tekanan darah ortostatik, tanpa menyebabkan hipertensi berlebihan pada saat berbaring



Meningkatkan durasi waktu berdiri



Meredakan gejala-gejala ortostatik



Meningkatkan kemampuan pasien dalam melakukan kegiatan-kegiatan aktivitas kehidupan sehari - hari ortostatik

Tatalaksana Yang harus dilakukan 

Mobilisasi dini: latihan lingkup gerak sendi, latihan kekuatan otot saat



berbaring dan duduk, serta latihan berdiri perlahan dan jalan Latihan kekuatan otot perut dan latihan isometrik/isotonik yang melibatkan

     

kaki Lakukan gerakan kaki dorsifleks beberapa kali sebelum berdiri Lakukan gerakan secara perlahan saat berubah posisi Makan dengan jumlah yang sedikit, dengan frekuensi yang ditingkatkan Meningkatkan asupan garam dan cairan Naikkan bagian kepala tempat tidur setinggi 5-20 derajat Menggunakan compression stockings

227 Rev.00

Yang harus dihindari 

Berdiri dalam keadaan diam



Berdiri dengan cepat setelah berbaring atau duduk yang lama



Makanan dengan porsi besar, konsumsi alkohol



Latihan yang terlalu melelahkan, dehidrasi



Mandi air panas dan lingkungan dengan suhu yang panas



Bekerja dalam posisi tangan melebihi tinggi bahu



Mengedan saat BAB atau BAK, batuk yang dipaksa

Pencegahan dan Edukasi 

Meningkatkan asupan cairan (minimum 2-2,5L/hari, disesuaikan dengan kondisi pasien)



Meningkatkan asupan garam (10g sodium/hari, disesuaikan dengan kondisi pasien)



Pada saat duduk lama, gerakkan tumit kaki naik dan turun untuk mengkontraksikan otot kaki bagian bawah, membantu aliran darah kembali ke jantung. Atau kepal-kepalkan otot tangan secara rutin



Saat berdiri lama: berdiri sambil menggerakkan badan ke depan dan ke belakang secara bergantian dengan mengangkat tumit; atau silangkan satu kaki pada kaki yang lain dan berpijak secara bergantian



Gunakan stoking penyangga yang elastis untuk digunakan setiap hari



Naikkan sedikit bagian kepala tempat tidur



Hindari konsumsi alkohol yang berlebihan



Kurangi asupan kafein

B. Rehabilitasi pada Sindroma Dekondisi dengan Gangguan Dekondisi Jantung pada Saat Istirahat dan Aktif Pengertian Dampak dari imobilisasi juga mempengaruhi adaptasi kerja jantung dan pembuluh darah dalam memenuhi kebutuhan nutrisi dan oksigen ke suluruh tubuh. Manifestasi Klinik

228 Rev.00



Peningkatan dini dari volume darah sentral dengan diuresis



Peningkatan denyut jantung saat istirahat



Peningkatan denyut jantung yang berlebihan saat berolah raga



Menurunnya curah jantung maksimal saat berolah raga

Tujuan Tatalaksana 

Meningkatkan ketahanan saat berolah raga



Menstabilkan tekanan darah dan denyut jantung saat beristirahat

Tatalaksana 

Mobilisasi dini dan aktifitas yang dilakukan secara perlahan dengan peningkatan intensitas secara bertahap



Untuk pasien yang oleh karena kondisi tertentu tidak dapat dimobilisasi, perlu dilakukan stimulasi elektrik pada otot

Pencegahan dan Edukasi 

Sama dengan tindakan tatalaksana

C. Rehabilitasi pada Sindroma Dekondisi dengan Gangguan Trombosis Vena Dalam (Deep Vein Thrombosis) Pengertian Suatu

kondisi dimana terjadi

bekuan

darah di

dalam

vena yang

menyebabkan sumbatan pada alirah darah, baik parsial maupun total. Kondisi ini umum terjadi pada pasien dengan fator risiko, seperti imobilisasi, trauma, malignansi, dan lain-lain yang dapat menyebabkan emboli paru dan kematian. Manifestasi Klinik 

Edema



Nyeri



Hiperemia



Distensi vena

Kriteria Diagnosis : Tanda Homan

229 Rev.00

Pemeriksaan Penunjang 

Venografi dengan kontras (pemeriksaan yang standar dilakukan untuk mendiagnosis DVT).



USG doppler



Venografi radionuclide

Tujuan Tatalaksana 

Mencegah ekstensi lokal dari trombus



Mencegah emboli



Mencegah trombosis berulang



Meningkatkan kemampuan mobilisasi pasca operasi

Tatalaksana 

Remobilisasi dan partisipasi dalam kegiatan aktivitas kehidupan seharihari dan kegiatan mobilitas lainnya –

Dapat dianjurkan setelah 2 atau 3 hari jika partial thromboplastin time telah berada pada kisaran terapetik

Pencegahan dan Edukasi 

Kompresi kaki external



Pembungkus kaki elastis



Latihan aktif



Mobilisasi dini

D. Rehabilitasi pada Sindroma Dekondisi dengan Gangguan pada Sistem Respirasi Pengertian Komplikasi pada sistem respirasi dapat mencakup terbatasnya gerakan dinding dada pada posisi berbaring, ketidakseimbangan antara ventilasi dan perfusi, akumulasi sekresi dan malfungsi silia, serta melemahnya otot-otot abdomen

230 Rev.00

Manifestasi Klinik 

Pergerakan napas yang cepat dan dangkal



Gangguan pembersihan sekresi



Menurunnya efektifitas batuk



Demam

Pemeriksaan Penunjang 

Rontgen toraks



Kultur sputum/tenggorok (bila perlu)

Tujuan Tatalaksana 

Mengoptimalkan pembersihan sekresi



Mengoptimalkan fungsi otot-otot pernapasan



Mengurangi lamanya perawatan



Mencegah komplikasi pulmoner

Tatalaksana 

Sama dengan tindakan pencegahannya



Antibiotik (bila perlu)

Pencegahan dan Edukasi 

Mobilisasi dini



Respiratory toileting



Perubahan posisi secara berkala



Latihan pernapasan (deep breathing) dan batuk yang dalam



Menjaga hidrasi



SpiLGSetri (bila mungkin)



Perawatan gigi

E. Rehabilitasi pada Sindroma Dekondisi dengan Gangguan pada Sistem Saraf Pusat Pengertian

231 Rev.00

Menurunnya input sensoris pada tirah baring lama menyebabkan kurangnya paparan terhadap isyarat sosial dan urutan waktu (waktu siang dan malam, pergerakan di suatu ruangan) sehingga mengkibatkan penurunan fungsi kognitif, emosional dan intelektual.

Manifestasi Klinik 

Perubahan afek (depresi, ansietas, dan rasa takut)



Delirium



Gangguan sensoris



Penurunan kapasitas intelektual

Tujuan Tatalaksana 

Mempertahankan orientasi terhadap waktu, ruangan, dan orang sekitar



Mencegah isolasi sosial



Meningkatkan independensi

Tatalaksana 

Terapi obat penyebab delirium



Hentikan obat yang menyebabkan perubahan status mental



Latihan orientasi waktu dan tempat secara berkala



Letakkan pasien di tempat yang tenang



Atur kunjungan keluarga dan teman, kalau perlu bawakan foto keluarga, musik, buku



Berikan aktifitas grup dan bawa pasien ke luar ruangan



Pasangkan alat bantu dengar dan kacamata kalau perlu

Pencegahan dan Edukasi 

Berikan stimulasi fisik dan psikososial yang sesuai sedini mungkin -

Sesi terapi kelompok

-

Sosialisasi

-

Mengajak berinteraksi dengan keluarga

-

Berpartisipasi dalam aktifitas fisik dan latihan

232 Rev.00

F. Rehabilitasi pada Sindroma Dekondisi dengan Gangguan Disuse Atrophy, Penurunan Kekuatan, Massa dan Ketahanan Otot Pengertian Gangguan metabolisme dan homeostasis sel otot sebagai akibat dari inaktifitas otot. Berkurangnya kekuatan dan ketahanan otot merupakan akibat fungsional dari atrofi otot karena lama tidak digunakan (disuse atrophy). Manifestasi Klinik 

Berkurangnya kekuatan otot



Berkurangnya massa otot



Kelemahan otot



Turunnya ketahanan otot



Toleransi bekerja turun



Gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari – hari dan berjalan dengan aman



Sering mengeluh nyeri punggung saat berbaring



Otot-otot yang rentan menjadi lemah: otot peronei, tibialis anterior, vastus lateralis, gluteals, rectus abdominis, serratus anterior, rhomboids, lower and middle trapezius, short deep cervical flexors, scalenes and upper limb extensors

Tujuan Tatalaksana 

Meningkatkan koordinasi gerakan ekstremitas



Meningkatkan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari – hari



Meningkatkan toleransi dalam bekerja

Tatalaksana 

Latihan fleksibilitas (peregangan setiap hari 30 menit)



Latihan kekuatan -

Latihan isotonik atau isometrik di tempat tidur Lakukan maksimum 1 kali pengulangan untuk setiap grup otot

233 Rev.00

-

Pilih intensitas awal dan lanjutan dari latihan antara 50-80% dari maksimum pengulangan dilakukan 8-15 kali, 2 kali setiap sesi untuk

-

setiap kelompok otot, ≥ 3 kali seminggu Peningkatan secara progresif dalam hal intensitas dan durasi latihan

-

sampai target tercapai Lakukan pada semua grup otot secara berurutan, dari ekstremitas

-

atas dan bawah, otot daerah punggung dan perut Latihan ketahanan pada otot tipe 1 dan 2, terutama otot soleus TENS Lengthening dan shortening (exentric, concentric) Masase (5 menit efflurage dan friksi)

Pencegahan dan Edukasi 

Latihan resistif yang progresif



Peregangan



Latihan aerobik



Remobilisasi pasien sedini mungkin dan sediakan latihan mobilitas secara progresif



Motivasi pasien untuk latihan berjalan 30 menit



Kegiatan rekreasi 3 hari dalam seminggu

G. Rehabilitasi pada Sindroma Dekondisi dengan Gangguan Kontraktur Sendi Pengertian Berkurangnya lingkup gerak sendi sebagai akibat dari kurangnya pergerakan sendi dan beberapa faktor kontributori lainnya yang dapat berasal dari sendi itu sendiri maupun organ-organ di sekitarnya. Manifestasi Klinik 

Posisi anggota gerak atau tubuh yang abnormal



Berkurangnya lingkup gerak sendi

Tujuan Tatalaksana 

Mengurangi nyeri



Meningkatkan lingkup gerak sendi

Tatalaksana

234 Rev.00



Terapi spastisitas: -

Motor point atau nerve blocks menggunakan phenol Injeksi muskular dengan botulinum toksin A atau B



Tatalaksana nyeri



Latihan lingkup gerak sendi pasif dengan stretching terminal



Stretching lama dengan low passive tension dan heat (contoh ultrasound)



Splinting, casting yang progresif (contoh dinamik)

Pencegahan dan Edukasi 

Pada sehat dengan gaya hidup sedentari dan usia tua: -



Latihan fleksibilitas, peregangan pada two-jointed muscles Yoga Pilates

Pada orang yang sudah mengalami kontraktur atau memiliki faktor risiko mengalami kontraktur: -

Latihan lingkup gerak sendi (aktif atau pasif) dengan peregangan terminal

-

Posisi yang benar saat berbaring, di kursi roda, saat menggunakan splinting atau casting

-

Mobilisasi dini dan ambulasi (weight bearing)

-

CPM (continuous passive motion)

-

Latihan resistan pada opposing muscles

H. Rehabilitasi pada Sindroma Dekondisi dengan Gangguan Disuse Osteoporosis Pengertian: Ditandai dengan osteopenia dimana terjadi hilangnya kalsium dan hidroksiprolin dari bagian kalkaneus tulang panjang, epifisis, metafisis, dan tulang kortikal dekat kavitas sumsum tulang. Manifestasi Klinik 

Nyeri dan kelemahan



Atrofi otot dan kelemahan pada otot yang menempel pada tulang yang atrofi

235 Rev.00

Pemeriksaan Penunjang 

DEXA (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry): bila mungkin



WHO: -

Osteoporosis: BMD ≥ 2,5 SD di bawah rata-rata wanita 25 tahun

-

Osteopeni: BMD 1-2,5 SD di bawah rata-rata wanita 25 tahun

Tujuan Tatalaksana 

Meningkatkan volume dan kekuatan otot



Mencegah jatuh dan fraktur



Mencegah resorpsi tulang dan meningkatkan densitas tulang



Meningkatkan kekuatan dan keseimbangan

Tatalaksana 

Latihan kekuatan resistan secara progresif untuk otot ekstensor punggung, ekstensor dan abduktor panggul, dan shoulder girdle



Latihan keseimbangan, postur dan long walks



Hindari latihan dengan pergerakan fleksi pada tulang belakang atau latihan high-impact pada posisi fleksi untuk pasien dengan cedera tulang belakang atau osteoporosis tingkat lanjut



Controlled axial loading



WB dini untuk menstimulasi pembentukan tulang. Jumlah WB minimal yang dibutuhkan belum diketahui



Bila mungkin bifosfonat: –

Alendronat 10mg setiap pagi, resedronat 5mg setiap pagi. Ke-2 obat tersebut harus diminum pagi hari dengan perut kosong dengan 1 gelas air putih. Pasien harus dalam posisi tegak minimal 30 menit sebelum sarapan atau minum obat lain untuk mencegah erosi esofagus



Kalsium karbonat: 1000mg/hari untuk wanita pasca menopause karena penurunan absorbsi gastrointestinal



Kecukupan vitamin D dalam makanan atau suplemen, 400-800mgIU/hari

Pencegahan dan Edukasi

236 Rev.00



Latihan yang teratur; latihan isotonik, weight-bearing, dan latihan fungsional



Intervensi gaya hidup lainnya seperti berhenti merokok, mengurangi atau berhenti mengkonsumsi alkohol dan kafein

I.

Rehabilitasi pada SindLGSa Dekondisi dengan Gangguan pada Sistem Gastrointestinal Pengertian Gangguan pada sistem pencernaan oleh karena tirah baring yang mencakup waktu transit bolus yang meningkat, hambatan peristalsis, dan peningkatan asam lambung Manifestasi Klinik 

Konstipasi



Nafsu makan menurun



Penyerapan makanan menjadi lebih lambat



Nyeri lambung



Dan lain-lain

Tujuan Tatalaksana 

Bowel movement setiap 2 hari sekali



Mencegah konstipasi

Tatalaksana



Fecal impaction

Pencegahan dan Edukasi 

Gunakan toilet atau bedside commode, bila tidak mungkin baru gunakan bed pan

237 Rev.00



Mobilisasi dini



Tidur dengan 2 atau 3 bantal dengan tubuh bagian atas sedikit dielevasi



Asupan makanan tinggi serat yang cukup, seperti buah-buahan dan sayuran



Asupan cairan yang memadai dan olah raga teratur



Stool softener atau bulk-forming agents (bila perlu)



Bowel program yang terjadwal dengan teratur

J. Rehabilitasi pada Sindroma Dekondisi dengan Gangguan Ulkus Dekubitus Pengertian Daerah kerusakan lokal pada kulit dan jaringan di bawahnya yang disebabkan oleh tekanan, geser, gesekan, atau kombinasinya. Manifestasi Klinik 

Luka tekan



Edema



Bursitis subkutaneus

Kriteria Diagnosis 

Derajat 1: daerah yang tertekan berwarna kemerahan yang tidak menjadi putih saat ditekan, kulit masih intak



Derajat 2: ulkus dekubitus dengan erosi, blister, bagian epidermis dan/atau dermis yang hilang sebagian



Derajat 3: ulkus dekubitus dengan hilangnya seluruh lapisan kulit disertai kerusakan atau nekrosis ari jaringan subkutan yang dapat meluas ke fasia dibawahnya



Derajat 4: ulkus dekubitus dengan nekrosis pada otot tulang, atau struktur penyagga lainnya seperti tendon atau kapsul sendi

Tujuan Tatalaksana

238 Rev.00



Memperbaiki sirkulasi darah ke jaringan



Mengurangi tekanan dan gesekan



Mengurangi risiko terjadinya ulkus dekubitus



Mencegah komplikasi dari ulkus dekubitus

Tatalaksana 

Terapi medikamentosa: penangan infeksi, perawatan luka (derajat >2), tindakan bedah, debridement (derajat dan ), topikal dressing



Terapi nonmedikamentosa: pengaturan posisi dan penggunaan alat-alat bantu, memperbaiki asupan nutrisi, perawatan luka.

Pencegahan dan Edukasi 

Pengkajian risiko pada pasien usia lanjut begitu masuk ke ruang rawat inap



Promosi gerakan



Posisi dan postur tubuh yang tepat



Perubahan posisi yang sering untuk mengurangi tekanan pada daerah yang sama dalam waktu yang lama



Posisi tengkurap saat tidur di malam hari



Menghindari aktifitas yang menyebabkan pergeseran atau pergesekan



Nutrisi –

Bila malnutrisi, BB menurun >10%/tahun, albumin menurun  asupan protein tinggi



Penggunaan alat-alat distribusi tekanan dengan tepat



Pemeriksaan kulit secara berkala

K. Rehabilitasi pada Sindroma Dekondisi dengan Gangguan pada Sistem Endokrin Pengertian Hormon yang dapat dipengaruhi oleh berkurangnya aktifitas fisik antara lain insulin dan steroid adrenokortikal.

239 Rev.00

Manifestasi Klinik 

Hiperglikemi



Hiperinsulinemia



Hiperparatiroid



Hiperkalsemi



Peningkatan ekskresi kortisol

Tujuan Tatalaksana 

Meningkatkan toleransi glukosa



Menstabilkan kadar hormon-homon yang meningkatkan terkait dengan imobilisasi

Tatalaksana 

Latihan isotonik, bukan isometrik, pada kelompok-kelompok otot besar

Pencegahan dan Edukasi 

Sama seperti tindakan tatalaksana

L. Rehabilitasi pada Sindroma Dekondisi dengan Gangguan pada Sistem Genitourinari Pengertian Gangguan pada sistem genitourinari oleh karena tirah baring dapat mencakup gangguan fungsi fisik maupun metabolik. Manifestasi Klinik 

Batu saluran kemih



Infeksi saluran kemih



Hiperkalsiuria



Peningkatan ekskresi fosfor

Tujuan Tatalaksana 

Mengurangi retensi urin



Mencegah komplikasi (batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih)



Memperkuat otot-otot dasar panggul

240 Rev.00

Tatalaksana 

Asidifikasi urin dengan Vitamin C



Antiseptik urin



Inhibitor urease untuk mengobati batu saluran kemih



Pembedahan atau litotripsi untuk membuang batu



Penggunaan antibiotik yang sesuai untuk infeksi

Pencegahan dan Edukasi 

Jadwal buang air kecil terprogram



Gunakan toilet atau bedside commode, bila tidak mungkin, baru gunakan bed pan



Asupan cairan yang cukup untuk mengurangi kolonisasi bakteri



Posisi tegak pada saat berkemih



Mencegah kontaminasi pada saat melakukan tindakan medis

Daftar Pustaka 1.

Hendry C.Tong, Christopher M. Brammer. Deconditioning and bedrest. Dalam : Christopher M. Brammer M. Catherine Spires, penyunting. Manual of physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia : Hanley & Belfus Inc; 2002 h/221-29

2.

Tan.Jackson C. Practical Manual of Physical Medicine and Rehabilitation. Elsevier Mosby, 2 nded, 2006 / 457-63

3.

Halar EM, Bell KR. Physical Inactivity: Physiological and Functional Impairments and Their Treatment. Dalam: Frontera WR, DeLisa JA, et al. DeLisa’s Physical Medicine and Rehabilitation. Principles and Practice. 5th ed. Vol.II. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer, 2010.

4.

Downey RJ. Physiology of Bed Rest. Dalam: Downey JA, et al. The Physiological Basis of Rehabilitation Medicine. 2nd ed. Boston. Butterworth-Heinemann, 1994.

5.

Kahn SR, Shrier I, Kearon C. Physical activity in patients with deep vein thLGSbosis: A systematic review. ThLGSbosis Research. 2008; 122: 763-773.

241 Rev.00

6.

Braksey JG, Davis KA. Orthostatic Hypotension. Fam Physician. 2003; 68: 2393-8.

7.

Figueroa JJ, Basford JR, Low PA. Preventing and treating orthostatic hypotension: As easy as A, B, C. Cleve Clin J Med. 2010; 77 (5): 298-306.

8.

Grey JE, Enoch S, Harding KG. ABC of wound healing: Pressure ulcers. BMJ. 2006; 332: 472-475

9.

Anders J, Heinemann A, Leffmann C, et al. Decubitus ulcers: Pathophysiology and primary prevention. Dtsch Arztebl Int. 2010; 107 (21): 371-82.

242 Rev.00

REHABILITASI PADA DEMENSIA Batasan dan Uraian Umum 

Demensia adalah penurunan fungsi intelektual dari fungsi kognitif lainnya, menyebabkan penurunan kemampuan melakukan AKS (aktivitas kehidupan sehari-hari), membutuhkan perawatan jangka panjang (Essential of Clinical



Geriatrics) Jumlah penduduk usia lanjut di Indonesia : 6,5% dari total penduduk pada tahun 1990, meningkat pada tahun 1998 menjadi 7,5% atau 15 juta dari 220 juta penduduk.

Manifestasi Klinis 

Pelupa yang berdampak pada aktivitas



Kesulitan dalam melakukan aktivitas yang familiar



Masalah dalam berbahasa



Bermasalah dalam orientasi spasial dan temporal



Gangguan dalam pengambilan keputusan



Bermasalah dalam berfikir abstrak



Lupa meletakkan barang



Perubahan mood dan tingkah laku



Perubahan personalitas



Hilangnya inisiatif

Pemeriksaan Fisik 

Status neurologi



Status neuropsikologi : MMSE



Status psikiatri : pemeriksaan depresi



Status fungsional : AKS, AKS-I, analisis aktivitas

Kriteria Diagnosis 1. Kriteria Demensia a. Terdapat gangguan daya ingat jangka pendek (ketidak mampuan mempelajari hal baru) dan jangka panjang b. Terdapat paling tidak 1 dari hal berikut :

243 Rev.00



Gangguan dalam berpikir abstrak



Gangguan pengambilan keputusan



Gangguan fungsi kortikal lainnya, seperti : afasia, apraksia, agnosia, kesulitas kontruksi

c. Masalah a dan b mengganggu aktivitas pekerjaan atau kreativitas sosial atau relationship secara bermakna d. Tanpa delirium e. 1 atau 2 dari hal berikut : 

Di dapat dari riwayat perjalanan penyakit, PF, pemeriksaan lab



Terdapat mental disorder (depresi)

2. Kriteria AD 

Idem a sampai e



Onset insidious dengan perburukan progresif



Penyebab spesific demensia sudah dikeluarkan

3. Kriteria MID 

Idem a sampai dengan e



Perburukan secara stepvise dengan distribusi kelainan tertentu



Defisit neurologis fokal



Dari RPP & PF atau pemeriksaan lab, secara bermakna menunjukkan CVD

4. Kriteria beratnya demensia 

Ringan



Secara bermakna mengganggu aktivitas pekerjaan atau aktivitas sosial, tapi masih mampu hidup mandiri dengan kemampuan membersihkan diri dan pengambilan



Keputusan



Sedang



Sulit hidup mandiri & membutuhkan supervisi



Berat



Kesulitan dalam melakukan AKS dan butuh supervisi terus menerus

244 Rev.00

Pemeriksaan Penunjang 

Lab : dpl, vitamin B12 dan folat



Radiografik : CT atau MRI kepala

Manajemen behavior 

Rujuk psikogeriatri

Manajemen rehabilitasi FOR : stimulasi sensori 

Pergerakan tubuh



Latihan terapeutis



Permainan



Latihan AKS



Latihan kreativitas



Latihan relaksasi

Tujuan Tatalaksana 

Mampu berpartisipasi dalam aktifitas fisik rutin dan latihan



Memperbaiki kondisi medis pasien



Mengurangi polifarmasi

Tatalaksana Prinsip manajemen demensia 

Mengoptimalkan status fungsional (mengkaji lingkungan, menganjurkan perubahan k / p)



-

Hindari dari kondisi yang menimbulkan stress

-

Gunakan memory aids bila mungkin

-

Anjurkan aktivitas fisik dan mental

Identifikasi

245 Rev.00

-

Wandering

-

Gangguan tingkah laku

-

Depresi

-

Agitasi atau agresivitas

-

Inkontinensia

K / p rujuk ke psikogeriatri, untuk IU dan alvi berikan tatalaksana rehabilitasi 

Edukasi pasien dan keluarga



Berikan family counseling

Pencegahan dan Pendidikan Edukasi pasien & keluarga tentang : 

Perjalanan alamiah penyakit



Kerusakan yang bisa terjadi



Prognosis



K / p konseling hukum dan finansial oleh ahli terkait



Mengatasi rasa kesal dan bersalah dari keluarga



Keputusan untuk memindahkan pasien ke panti wredha

Daftar Pustaka 1. Robert LK, Joseph G.O, Itamar BA. Demensia. Dalam : Essential of Clinical Geriatrics, 2 nd ed. New York : McGraw Hill Co; 1999. h. 90-111 2. Carlsson CM, Gleason CE, Puglielli L, Asthana S. Dementia Including Alzheimer’s Disease. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 6 ed. New York: McGraw Hill 2009; 797-812 3. Dave J, Hecht M. Dementia. In: Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation: Musculoskeletal Disorders, Pains and Rehabilitation. 2 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier 2008; 665-762

246 Rev.00

REHABILITASI PASIEN GERIATRI DENGAN DEPRESI Batasan dan Uraian Umum Depresi adalah suasana perasaan depresi (depressed mood) yang dapat merupakan suatu gejala penyakit lain. Sebagai suatu diagnosis, depresi ditandai dengan perasaan tertekan, hilangnya minat terhadap suatu hal atau kesenangan, disertai dengan perubahan selera makan, perubahan pola tidur, perubahan berat badan, dan aktivitas psikomotor; menurunnya energi; perasaan tidak berguna, bersalah; kesulitasn dalam berpikir, konsentrasi atau membuat keputusan; pikiran berulang tentang kematian, ide bunuh diri, rencana bunuh diri, bahkan percobaan bunuh diri (APA, DSM-IV). Dicurigai depresi bila episode tersebut terjadi dalam periode minimal 2 minggu. Prevalensi depresi pada usia lanjut adalah 5-65%, baik dirumah sakit atau diluar rumah sakit. Pada usia

lanjut,

penyebab

depresi

adalah

karena penggunaan obat

(polifarmasi), dan atau akibat kondisi penyakit seperti stroke dan hipertiroidism. Tingginya depresi pada usia lanjut, didasari pada teori neurobiologi, teori psikodinamik, teori kognitif dan perilaku, dan teori psikoedukatif. Kriteria Diagnosis Adanya 5 atau lebih gejala berikut dengan salah satu gejala adalah perasaan depresi atau kehilangan minat atau kehilangan kesenangan : 

Perasaan depresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, yang secara subyektif dilaporkan pasien (seperti rasa sedih atau hampa) atau diobservasi oleh orang lain (seperti mudah menangis)



Kehilangan minat atau kesenangan yang jelas dalam semua, atau hampir semua, aktivitas sehari-hari, hampir setiap hari (dilaporkan sendiri ataupun diobservasi orang lain)

247 Rev.00



Penurunan berat badan yang bermakna tanpa diet atau peningkatan berat badan (lebih dari 5%) atau penurunan atau peningkatan selera makan hampir setiap hari.



Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari.



Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari.



Kelelahan atau kehilangan tenaga hampir setiap hari



Merasa tidak berguna atau rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat (inappropriate) hampir setiap hari.



Kemampuan berpikir atau berkonsentrasi menurun, atau ketidak mampuan dalam mengambil keputusan.



Pikiran tentang kematian yang berulang atau ide bunuh diri yang berulang tanpa rencana khusus atau usaha bunuh diri atau rencana khusus untuk bunuh diri.

Anamnesis 

Dilakukan dengan panduan kriteria diagnostik



Penelusuran tentang penyakit yang sedang diderita dan pengobatan yang sedang dilakukan.

Pemeriksaan Fisik 

Pemeriksaan fisik umum



Pemeriksaan rehab medik fungsional sesuai standar

Pemeriksaan Penunjang 



Proses penapisan –

Geriatric Depression Scale (GDS)

–

Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)

–

Mini Mental State Examination (MMSE)

Pemeriksaan penunjang terkait dengan penyakit primer, sesuai kebutuhan.

Tujuan Tatalaksana 

Mengurangi rasa tertekan yang dihadapi oleh pasien



Meningkatkan partisipasi dalam AKS dan aktifitas fisik lainnya di masyarakat

248 Rev.00



Meningkatkan rasa percaya diri dan harga diri terhadap diri sendiri

Tatalaksana 

Selalu waspada, bahwa setiap pasien dengan disabilitas, megalami



kencederungan mengalami depresi. Pemberian terapi didasarkan pada penyebab depresi bekerjasama dengan



dokter spesialis penyakit jiwa program rehabilitasi pasien depresi merupakan bagian integral dari

 

penatalaksanaan holistik pasien geriatrik Rehabilitasi aktifitas fungsional pasien akan berhasil baik bila depresi teratasi Terapi rehabilitasi : -Pendekatan biologik Tujuan : o

Perbaikan gejala depresi

o

Medikamentosa (anti depresan, antianxietas, antipsikotik)

o

Koreksi keadaan medik umum

-Pendekatan psikososial Tujuan : Memperbaiki faktor kepribadian individu dan lingkungan sosial, melalui pendekatan : o

Terapi individu

o

Terapi kelompok

o

Terapi keluarga

-Pendekatan aktifitas fungsional Tujuan : Pasien mandiri dalam beraktifitas o

Prinsip awal : Pencegahan dan terapi dampak kecacatan terhadap

o

penyakit primer. Program rehabilitasi aktifitas fungsional sesuai dengan target yang

o

rasional. Bila perlu lakukan program rehabilitasi bertahap Cognitive behavioral therapy

Pencegahan dan Pendidikan  Observasi setiap pasien usia lanjut dengan risiko depresi  Awasi efek samping obat, kurangi obat yang menyebabkan depresi  Deteksi dan intervensi dini

249 Rev.00

 Partisipasi aktif keluarga  Layanan day care di rumah sakit

Daftar Pustaka 1. Kawas L. Evaluation of Cognition in the Elderly Rehabilitation Patient, dalam Felsenthal et al. Rehabilitation of The Aging and Elderly Patient. Williams & Etilkins, 1994, pg 289-294 2. Ham RJ. Sloane : Primary Care Geriatrics, a case based approach. Mosby Year Book, 2 nd ed. 1992. pg 137-59; 259-307 : 407-27 3. Burns A. Lawlor Betal, Assessment Scales in Old Age Psychiatry. Martin Dunits I. td, 1999, pg 225-232

250 Rev.00

REHABILITASI PASIEN GERIATRI DENGAN ACUTE CONFUSIONAL STATE (ACS) / DELIRIUM Batasan dan Uraian Umum Acute confusional state (ACS) atau delirium adalah suatu keadaan seseorang mengalami pengurangan kemampuan untuk memelihara atensi terhadap stimuli eksterna dan untuk mengalihkan atensi terhadap stimuli baru. Terdapat juga gangguan proses berfikir, seperti : bicara tak ada arti (meracau), perilaku tak relevan, atau bicara inkoheren. SindLGSa delirium, terkadang disertai dengan gangguan kesadaran dari ringan sampai berat ; mispersepsi sensori; gangguan siklus tidur-bangun; disorientasi waktu, tempat, orang; gangguan memori; sehingga mengganggu kemampuan kognisi pasien. Umumnya terjadi secara akut, proses dapat hilang timbul. Pemulihan dapat terjadi dalam 1 hari atau setelah berhari-hari. Paara usia lanjut adalah kelompok yang rentan terhadap terjadinya delirium, sebagai efek samping dari beberapa kondisi, seperti efek obat, demam, hypoxia, infeksi, gagal organ (ginjal, hati, paru, jantung) sepsis, infeksi saluran kemih, nyeri. Pada usia lanjut tipe delirium lebih sering dalam bentuk tipe hipokinetik-hipoalert dengan gejala : letargi, kurang respon terhadap stimuli, berbeda dengan usia lebih muda, tipe delirium dalam bentuk hiperkinetik dan hiperalert. Kriteria Diagnosis Menurut Confussion Assessment Method (CAM) : Diagnosis delirium bila terdapat criteria 1 dan 2, serta 1 diantara kriteria 3 dan 4 : 1. Terdapat perubahan akut pada status perilaku/mental, dan bersifat hilang timbul 2. Terdapat gangguan mengfokuskan atensi, dan tak mampu melakukan penyesuaian terhadap topik pembicaraan 3. gangguan mengorganisir pola pikir, dalam bentuk berbicara dan bertindak yang tidak relevan

251 Rev.00

4. gangguan kesadaran, termasuk kondisi abnormal seperti : Letargi, stupor, hiper/hipokinetik, hiper/hipoalert Anamnesis 

Dilakukan dengan panduan kriteria diagnostik



Penelusuran tentang penyakit yang sedang diderita dan pengobatan yang sedang dilakukan

Pemeriksaan Fisik 

Pemeriksaan fisik umum



Pemeriksaan fisik rehab medik-fungsional

Pemeriksaan Penunjang 

Proses skrining (penapis) -

Delirium rating scale (DRS)

-

Minimental state examination (MMSE)



Pemeriksaan EEG



Pemeriksaan CT Scan Kepala



Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai indikasi -

Darah lengkap

-

Fungsi hepar, fungsi ginjal

-

Analisa gas darah

-

Glukosa

-

Elektrolit

Tujuan Tatalaksana 

Mengobati penyebab



Menghindari komplikasi dari tirah baring lama



Meningkatkan kapasitas fungsional

Tatalaksana  Atasi gejala dan penyebab ACS bekerjasama dengan spesialis terkait  Program rehabilitasi : - Prinsip awal : pencegahan efek samping tirah baring lama

252 Rev.00

- Bila delirium teratasi, lanjutkan rehabilitasi aktifitas fungsi - Lakukan uji kognisi (MMSE) - Tetapkan target pencapaian rehabilitasi secara rasional Pencegahan dan Pendidikan Pencegahan 

Observasi setiap pasien usia lanjut dengan riwayat demensia dan

   

mempunyai risiko faktor ACS akibat faktor penyakit. Awasi efek samping obat, kurangi obat yang sebabkan delirium Deteksi dan intervensi dini Rehabilitasi dini untuk cegah sindLGS dekondisi Nutrisi adekuat

Pendidikan (untuk Keluarga) 

Identifikasi dan observasi pasien, peduli bila ada perubahan perilaku



Ingatkan pasien tentang waktu, tempat, orang dan suasana lingkungan



Koreksi gangguan visual dan pendengaran



Pastikan pasien nyaman dan diperhatikan keluarga



Hindari polifarmasi



Minimalkan penggunaan obat-obatan sedatif



Monitor dan koreksi kebutuhan elektrolit



Mobilisasi dini



Pasien jangan didera, lakukan perawatan manusiawi



suasana kamar tenang, lampu redup, musik halus

Daftar Pustaka 1. Kawas L. Evaluation of Cognition in the Elderly Rehabilitation Patient, dalam Felsenthal et al. Rehabilitation of the Aging and Elderly Patient. Williams & Eilkins, 1994, pg 289-294 2. Ham RJ, Sloane : Primary Care Geriatrics, a case based approach. Mosby Year Book, 2 nd ed, 1992. pg 137-59; 259-307; 407-27 3. Burns A, Lawlor Betal, Assessment Scales in Old Age Psychiatry. Martin Dunitz. Ltd, 1999, pg 1-32, pg 225-232

253 Rev.00

254 Rev.00

REHABILITASI PADA INSTABILITAS DAN JATUH Batasan dan Uraian Umum Jatuh adalah suatu keadaan dimana tubuh tidak dapat memelihara pergeseran dari pusat gaya gravitasi terhadap dasar support (Essential of Clincal Geriatric) Balance adalah suatu keadaan dimana tubuh dalam keadaan seimbang, dengan proyeksi pusat gravitasi berada dalam dasar support dan jumlah dari semua gaya yang ada (resultan) = 0 Kontrol postural adalah suatu keadaan (statis dan dinamis) dimana tubuh dapat mempertahankan

keseimbangan

dari

setiap

bagian

tubuhnya

terhadap

perubahan pusat gravitasi Static balance adalah kemampuan seseorang untuk memelihara keseimbangan pada suatu saat tertentu untuk beberapa waktu Dynamic

balance

adalah

kemampuan

seseorang

untuk

memelihara

keseimbangan pada saat bergerak Instabilitas gait dan jatuh merupakan kejadian yang sering pada usia lanjut. Jatuh merupakan penyebab utama morbiditas pada usia lanjut. Kejadian jatuh kemungkinan merupakan petanda kelemahan pada usila, dan jatuh merupakan prediktor sekaligus penyebab mortalitas. Hampir 1/3 populasi 65 thn + mengalami jatuh sedikitnya 1x pertahun, dan 1 dari 40 memerlukan perawatan di rumah sakit Manifestasi Klinis 

Rasa takut jatuh (fear of falling), sehingga menurunkan rasa percaya diri dalam melakukan aktifitas



Imobilitas, kelemahan otot, isolasi



Gangguan fungsi berjalan



Perubahan gaya berjalan (broad-based gait) -



Langkah yang pendek dan lambat Berkurangnya ayunan tangan Postur yang membungkuk Fleksi dari pinggang dan lutut Keragu-raguan dan kekakuan saat akan berputar

255 Rev.00



Kesulitan dalam memulai langkah



Risiko untuk jatuh ke arah depan



Otot yang rentan menjadi kaku: gastrocnemius dan soleus, tibialis posterior, short hip adductors, hamstrings, rectus femoris, illiopsoas, tensor fascia latae,

piriformis,

spinal

extensors,

quadratus

lumborum,

pectoralis major, upper trapezius, levator scapulae, sternocleidomastoid, suboccipitalis, upper limb flexors.



Otot yang rentan menjadi lemah: peronei, tibialis anterior, vastus lateralis, gluteals, rectus abdominis, serratus anterior, rhomboids, lower dan middle trapezius, short, deep cervical flexors, scalenes, upper limb extensors.

Kriteria Diagnosis Faktor risiko jatuh : 1. Faktor ekstrinsik Berhubungan dengan keadaan lingkungan (lantai licin, cahaya kurang, rintangan/undakan, penggunaan alat bantu gerak) 2. Faktor intrinsik 

Gangguan visual : presbiopia, lapang pandang, pandangan malam hari



Gangguan saraf : vibrasi, proprioseptif, refleks, fungsi serebral reaction time memanjang



Gangguan muskuloskeletal : kekakuan, kekuatan otot menurun



Gangguan kardiovaskular : hipotensi ortostatik



Gangguan pola jalan : pada swing phase kaki tidak diangkat cukup tinggi, wide-based pada pria tua dan narrow-based pada wanita tua



Gangguan auditori



Riwayat jatuh sebelumnya



Penggunaan medikamentosa : psikotropik, polifarmasi



Penyakit-penyakit lain : demensia, stroke, arthritis, diabetes, gangguan vestibular



Rasa takut jatuh



Masalah kaki

  

Tinetti balance & gait test Get-up & go test : < 37  100% risiko jatuh Timed up & go test

256 Rev.00

    

20 detik : risiko tinggi untuk jatuh Menilai ayunan tubuh Menilai dimana & kapan meletakkan kaki Multiple stepping Lateral stepping

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mencari penyebab jatuh yang berhubungan dengan kondisi kesehatan pasien, baik yang bersifat akut maupun kronis. Beberapa pemeriksaan yang harus dilakukan antara lain: Pemeriksaan Fisik: Dilihat ada tidaknya: Tekanan darah postural Pemeriksaan muskuloskeletal 

 

Hipotensi ortostatik

Kelemahan otot Artritis

Evaluasi status mental   

Pemeriksaan kaki

Delirium Demensia Depresi

  

Kelainan kuku Deformitas jari kaki Kondisi alas kaki

Pemeriksaan penglihatan    

Pemeriksaan kardiologi

Ketajaman visual Katarak Glaukoma Degenerasi makula

  

Aritmia Gangguan katup Bruit

Pemeriksaan neurologis   

Difisit fokal Neuropati perifer Tremor

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan BMD sesuai indikasi. Dilakukan untuk mengurangi faktor risiko trauma, seperti fraktur. Pemeriksaan manuver yang perlu diperiksa untuk dapat menilai ada tidaknya gangguan kontrol balans, di antaranya: 

Keseimbangan saat duduk

257 Rev.00

      

Berdiri dari kursi Keseimbangan berdiri yang cepat (pada 5 detik pertama) Keseimbangan berdiri dalam waktu yang lama Menahan dorongan di dada Keseimbangan berdiri saat mata ditutup Keseimbangan saat berputar Keseimbangan saat hendak duduk

Beberapa pemeriksaan untuk menilai gaya berjalan yang dapat dilakukan adalah:  Saat hendak mulai berjalan  Panjang langkah  Tinggi langkah (apakah kaki menyentuh lantai?)  Kontinuitas langkah  Kesimetrisan langkah  Sikap berjalan  Banyaknya ayunan badan  Deviasi langkah Pemeriksaan skrining mobilitas yang terdiri dari tujuh langkah: 1. Duduk dan beranjak dari kursi 2. Berdiri di tempat selama 10-15 detik setelah beranjak dari kursi 3. Berdiri dengan mata tertutup, tangan berada di samping tubuh, dan kedua kaki berjarak sekitar 3 inci (Uji Romberg) 4. Menjaga keseimbangan saat diberikan beban yang ringan pada sternum 5. Membungkuk ke bawah dan seolah-olah akan meraih sesuatu 6. Berjalan pada garis yang lurus (kurang lebih sepanjang 15 kaki), lalu berputar, dan berjalan kembali ke tempat semula 7. Bangun dari lantai

Pemeriksaan lab Sesuai indikasi : 

DPI



Elektrolit darah

Bila mungkin 

Nitrogen



Kreatinin



GD

258 Rev.00



Vitamin B 12



Fungsi tiroid

Tujuan Tatalaksana 

Mengurangi risiko jatuh



Meningkatkan

kemampuan

berjalan

dengan

baik

dan

meningkatkan

kepercayaan diri dalam inisiasi mobilisasi Tatalaksana Pengkajian Klinik & Tatalaksana Pengkajian klinis & faktor risiko  Riwayat jatuh sebelumnya

Tatalaksana  Modifikasi lingkungan & aktifitas untuk menurunkan

kemungkinan

jatuh

berulang 

Penggunaan obat



Obat risiko tinggi (neuroleptik,



Review & penggunaan obat diatur oleh spesialis terkait

anti konvulsi, antiaritmia) 

Polifarmasi



Vision



Pastikan penerangan & tidak silau



Ketajaman < 20/60



Hindari



Persepsi dalam 



Sensitivitas kontras 



Katarak



Hipotensi ortostatik

pemakaian

kaca

mata

multifokus waktu berjalan 

Konsul SpRM



Diagnosis dan terapi penyakit yang mendasari (bila mungkin) oleh spesialis terkait



Review dan  obat oleh spesialis terkait



Modifikasi restriksi garam, kalau perlu rujuk spesialis terkait



Kecukupan cairan



Therapeutic postitioning



Pressure stocking

259 Rev.00



Balance dan gait



Gangguan keseimbangan (dari

mendasari (bila mungkin) oleh spesialis

laporan & observasi)

terkait





Pemeriksaan get-up & go-test



Diagnosis

&

terapi

penyakit

yang

Menurunkan obat yang menyebabkan gangguan

keseimbangan

(bila

mungkin) oleh spesialis terkait 

Modifikasi lingkungan



Alat Bantu jalan kalau perlu



Latihan untuk keseimbangan secara progresif

 Status neurologis



Diagnosis dan terapi penyakit yang mendasari (bila mungkin)

Gangguan proprioseptif



proprioseptif

(misal

sepatu

khusus, hak rendah dan sole tipis)

Gangguan fungsi kognisi Kekuatan otot menurun

Input



Obat yang mengganggu fungsi kognisi diturunkan oleh spesialis terkait



Faktor risiko lingkungan dikurangi



Latihan gait balance, dan penguatan otot



Tingkatkan kewaspadaan pramurawat tentang penurunan fungsi kognisi

 Status muskuloskeletal



Diagnosis

&

terapi

penyakit

yang

mendasari (bila mungkin) oleh spesialis

 Sinkop

terkait

 Aritmia 

Latihan penguatan otot, latihan LGS, latihan gait & balance



Evaluasi perawatan

rumah



Alat bantu jalan



Alas sepatu yang sesuai

pasca 

Pindahkan karpet rusak



Gunakan lampu malam



Nonslip tape pada undakan

260 Rev.00



Stair rails



Dll yang diperlukan

Pencegahan dan Pendidikan 



Minimal 1 tahun sekali memeriksa usia lanjut tentang : -

Adakah kejadian jatuh

-

Adakah kesulitan/gangguan keseimbangan atau gangguan pola jalan ?

-

Minimal melakukan pemeriksaan get-up & go test

Program latihan multidimensional -

Retraining mobilitas Latihan kekuatan resistif progresif Latihan fleksibilitas

Edukasi Edukasi kepada lansia berisiko jatuh & keluarga tentang : 

Perjalanan alamiah multifaktor terjadinya jatuh



Faktor risiko jatuh yang spesifik



Intervensi yang disarankan



Usia

lanjut

berisiko

jatuh

yang

tinggal

sendiri

atau

lebih

banyak

menghabiskan waktu sendirian, harus tahu apa yang harus dilakukan bila jatuh & tidak dapat bangkit kembali 

Usia lanjut yang sehat belum pernah jatuh, tidak ada laporan atau memperlihatkan gangguan keseimbangan, disarankan ikut SKJ lansia atau latihan sejenisnya (terdapat komponen latihan penguatan otot & latihan keseimbangan)



Bila ada gangguan fungsi kognitif disarankan ikut program day-hospital, day care center



Modifikasi lingkungan rumah



Bila mungkin dianjurkan pemeriksaan BMD, terutama pada wanita ≥ 65 tahun, IMT rendah, riwayat fraktur, perokok

Daftar Pustaka 1. Kane RL, Outslander JG, Abrass IB. Instability and falls. Dalam : Essential of clinical geriatrics, 2 nd ed. New York : McGraw Hill Co; 1999. h.191-211

261 Rev.00

2. William Mcllroy, MD. Predicting & Preventing falls. Falls and Mobility Network Meeting. Sunnybrook & Women’s College Health Services Center 2001; November 5:. [Available online at: http://sunnybrook.ca/research/content/? page=sri_proj_csia_collab_fmn_home] 3. Mary E. Tinetti, MD. Preventing Falls in Elderly Patients. Dalam : N. Engl. J. Med. 348; 1, January 2, 2003. p42-9

262 Rev.00

REHABILITASI PASIEN GERIATRI DENGAN OSTEOARTRITIS Batasan dan Uraian Umum Osteoartritis merupakan bentuk artritis kronik yang paling sering terjadi dan ditandai dengan adanya degenerasi kartilage artikular dimana semua komponen kartilage hancur. Osteoartritis merupakan penyakit degeneratif sendi yang dapat menyebabkan disabilitas kronik. Saat ini, osteoartritis umum terjadi pada pasien setengah baya dan paling sering mengakibatkan disabilitas pada pasien usia lanjut di atas 65 tahun. Osteoartritis melibatkan semua struktur pada sendi, paling sering terlibat adalah tulang subkondral, cairan sinovium, dan

membran sinovium. Selain itu,

osteoartritis juga ditandai dengan terjadinya perubahan tulang hipertrofik; osteofit, remodeling tulang subkondral, dan pada kebanyakan kasus, inflamasi kronik dari membran sinovium. Sendi yang terlibat biasanya sendi-sendi penopang berat badan, seperti tulang panggul, lutut, sendi-sendi interfalang distal dan proksimal, dan sendi faset dari tulang belakang. Osteoartritis

diklasifikasikan

menjadi

osteoartritis

primer

dan

sekunder.

Osteoartritis primer umumnya tidak memiliki etiologi yang jelas dan biasanya berhubungan dengan usia dan faktor mekanik dimana terjadi stress mekanikal yang repetitif pada sendi normal, gejala dapat lokal ataupun sistemik. Osteoartritis sekunder memiliki penyebab yang dapat diketahui, seperti trauma inflamasi, metabolik, developmental, atau penyakit jaringan ikat. Faktor risiko meliputi usia lanjut, obesitas, densitas tulang, dan faktor genetik. Manifestasi Klinis Gejala pada sendi yang dirasakan dapat berupa: 

Nyeri



Kekakuan di pagi hari kurang dari 30 menit



Berkurangnya lingkup gerak



Bengkak

263 Rev.00

Yang dimana gejala-gejala ini dapat diperberat dengan aktifitas dan berkurang dengan istirahat. Jika nyeri terjadi saat istirahat atau di malam hari, kemungkinan osteoartritis sudah menjadi berat atau menunjukkan adanya penyakit lain. Gejala penyerta lainnya berupa: 

Krepitus saat digerakkan



Bengkak akibat deformitas tulang (seperti osteofit) atau akumulasi cairan sinovium



Tanpa gejala sistemik



Sendi tiba-tiba tidak dapat digerakkan (locking)



Spasme pada otot periartikular



Fatigue



Nyeri otot selain dari sistem muskuloskeletal (oleh karena penggunaan grup otot alternatif)

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan sendi 

Inspeksi dan Palpasi -



Pembesaran/penonjolan tulang Misalignment Tanda-tanda inflamasi Suhu kulit lebih hangat dibandingkan daerah sekitarnya Pembengkakan jaringan lunak Efusi sendi

Uji LGS -

Berkurangnya ruang lingkup sendi Locking saat LGS Krepitus Nyeri

Pemeriksaan neuromuskular 



Inspeksi dan Palpasi -

Atrofi otot periartikular

-

Kelemahan otot periartikular

Kekuatan otot ekstensor lutut

264 Rev.00

o

Dilakukan dengan meminta pasien berdiri dari tempat duduknya dengan satu kaki



Uji Trendelenburg o

Kelemahan pada otot abduktor panggul

Pemeriksaan Penunjang 



Foto Rontgen untuk konfirmasi diagnosis -

Penipisan ruang sendi yang asimetris

-

Osteofit pada margin sendi

-

Sklerosis kortikal

-

Pembentukan kista subkondral

MRI untuk menyingkirkan osteonekrosis awal jika OA tidak terlihat pada foto rontgen pada kasus nyeri sendi



Analisa cairan sendi -

Untuk menyingkirkan penyakit deposisi kristal (seperti gout, pseudogout), artritis inflamatorik, atau artritis infeksiosa

-

Hitung leukosit biasanya 50 tahun

o

Kekakuan