Panduan Pelayanan Asuhan Kebidanan

 

PANDUAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ARTHA MAHINRUS Jl. Pasar III III No. 151 Terusan Tuasan Tuasan MEDAN 20237 Telp: (061) 80086111 / 80088892 Fax: (061) 80086404 Email:  [email protected] Email: [email protected]

2018

 

 

Lampiran Keputusan Direktur RSIA Artha Mahinrus Nomor : Tanggal :

BAB I DEFINISI

 

A. Asuhan Kebidanan Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi tanggung  jawab dalam memberikan pelayanan pada klien yang mempunyai masalah atau kebutuhan dalam bidang kesehatan ibu masa hamil, masa persalinan, nifas, bayi setelah lahir serta KB. (Muslihatun NW, 2010). Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalam proses pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup praktik nya  berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan. Mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa dan atau masalah kebidanan, perencanaan, implementasi, evaluasi dan pencatatan pencatat an asuhan kebidanan. Proses manajemen asuhan kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, ilmiah penemuan-penemuan, ketrampilan dan rangkaian tahapan yang logis untuk  pengambilan suatu yang berfokus pada pada klien. (Varney, 1997) B.  Tujuan Asuhan Kebidanan : a.  Adanya Standar sebagai Acuan dan landasan dalam melaksanakan tindakan/ kegiatan dalam lingkup tanggung jawab bidan  b.  Mendukung terlaksananya Asuhan Kebidanan berkualitas c.  Parameter tingkat kualitas dan keberhasilan asuhan yang diberikan d.  Perlindungan hukum bagi bidan dan pasien

 

 

BAB II RUANG LINGKUP

A. 

Pengkajian Kepada Pasien Pengkajian yang dilakukan meliputi : I.  Ibu Hamil a.  Anamnesa pasien pada kasus patologis kebidanan dan kasus kegawatan kebidanan 1) Kasus patologis kebidanan : Anamnesa yang dilakukan dalam rangka memberikan asuhan kebidanan kepada pasien mengalami gangguan, kelainan atau terjadi komplikasi, contoh : kelainan letak atau posisi, perdarahan, tekanan darah tinggi, infeksi, dll. 2) Kasus kegawatdaruratan kebidanan : Anamnesa yang dilakukan dalam rangka memberikan asuhan kepada klien dengan kondisi terancam jiwanya dan memerlukan rujukan atau tindakan keahlian, contoh: keluhan perdarahan (perdarahan pre/ post partum), pusing ditengkuk yang berat (pasien pre eklampsi, dll) Poin-poin anamnesa yang dapat dilakukan meliputi: a)  Biodata (nama ibu, usia, alamat, pekerjaan, agama, pendidikan terakhir dan identitas suami)  b)  Riwayat kehamilan ini (HPHT, gerak janin, masalah/ keluhan) c)  Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu (jumlah kehamilan,  jumlah anak hidup, kelahiran prematur, keguguran, jarak, jenis  persalinan, riwayat perdarahan, tekanan darah tinggi, berat bayi lahir, masalah/ kelainan lain)

 

d) Riwayat kesehatan yang sedang dan pernah diderita (masalah kardiovaskuler, hipertensi, diabetes, malaria, PMS atau lainnya) e)  Riwayat sosial ekonomi (status perkawinan, respon terhadap kehamilan dan persalinan, riwayat KB, dukungan keluarga,  pengambilan keputusan dalam keluarga, gizi yang dikonsumsi, gaya hidup,  b.  Pemeriksaan fisik kepada pasien pada kasus patologis kebidanan dan kasus kegawatdaruratan kebidanan Kegiatan yang dilakukan untuk memeriksa pasien secara langsung mulai dari kepala sampai dengan kaki yang berkaitan dengan kondisi kesehatan fisik, psikologis, sosial, spiritual.

 

 

Pemeriksaan fisik pada kasus kegawatdaruratan kebidanan adalah  pemeriksaan yang dilakukan dalam rangka memberikan asuhan kebidanan kepada klien dengan kondisi terancam jiwanya dan memerlukan rujukan atau tindakan keahlian. Pemeriksaan fisik meliputi : 1)  Keadaan umum dan tanda vital 2)  Kepala dan leher (edema, mata: pucat/ ikterik, pembesaran/ tumor pada kelenjar limfe/ tiroid, penonjolan jugularis) 3)  Payudara (bentuk, ukuran, simetris, tumor, keadaan puting susu, cairan yang keluar dan jaringan parut) 4)  Abdomen dan uterus (bekas luka operasi, tinggi fundus uteri, denyut  jantung janin) 5)  Ekstremitas (edema, pucat, refleks) 6)  Ano genital (luka, varices, pembengkakan, massa, pengeluaran cairan) 7)  Panggul (pemeriksaan bimanual dilakukan atas adanya indikasi)

II. 

Ibu Bersalin Pengkajian yang dilakukan meliputi : a.  Pengkajian awal untuk mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera :

  Cek kondisi ibu dan janin terhadap tanda komplikasi kehamilan



  Tanyakan usia kehamilan



  Cek pengeluaran pervaginam untuk mengetahui tanda persalinan



 b.  Pengkajian selanjutnya :

  Meninjau ulang catatan ANC bila ada



  Menanyakan riwayat kesehatan, kehamilan dan persalinan yang lalu



  Menanyakan masalah pada kehamilan saat ini



  Menanyakan tentang riwayat kemajuan persalinan saat ini, kondisi ibu



dan janin (keluhan umum, his, pengeluaran pervaginam, gerak janin, makan, minum, BAB, BAK terakhir) c.  Pemeriksaan fisik dan penunjang

  Ukur tanda vital sign



  Keadaan fisik secara umum (edema, reflek patella)



  Abdomen dan uterus (leopold, penurunan bagian terendah, ukuran



 pembesaran uterus, his, luka bekas operasi)

  Denyut jantung janin (jumlah, keteraturan, kekuatan)



  Jalan lahir dan alat genetalia (pemeriksaan luar dan dalam)



  Kandung kemih



 

 

  Rectum dan anus (faeces, hemoroid ada atau tidak)



  Darah



  Protein urin (bila ada dicurigai pre eklampsi)



III.  Bayi Baru Lahir Pengkajian yang dilakukan meliputi : a.  Pemeriksaan fisik segera Pada 5 menit pertama segera lakukan penilaian terhadap usaha bernapas, denyut  jantung, warna kulit dan 5 menit kedua kedua dengan menggunakan skala APGAR  b.  Pemeriksaan lanjutan Lakukan penilaian secara sistematis (dari kepala sampai ujung kaki) untuk menilai adanya kelainan atau kecacatan bawaan.

IV.  Ibu Nifas Pengkajian dilakukan untuk menilai keadaan ibu dan bayi baru lahir, mencegah, mendeteksi dan menangani maslah-maslah yang terjadi pada waktu 6-8 jam setelah  persalinan, 6 hari setelah persalinan, 2 minggu setelah persalinan, 6 minggu setelah  persalinan B.  Diagnosa Kebidanan Penegakkan diagnosa dilakukan pada : 1.  Ibu Hamil Kehamilan dengan kondisi kegawatan obstetrik dan kehamilan dengan masalah khusus; kehamilan yang disertai perdarahan, eklampsia, ketuban pecah dini dan kondisi-kondisi kegawat daruratan lain. 2.  Ibu Bersalin Persalinan dengan kondisi kegawatdaruratan obstetric pada kala I, kala II, kala III, kala IV. 3.  Bayi Baru Lahir a.  Bayi dengan kasus kegawatdaruratan kebidanan 1) Asfiksia ringan

: nilai APGAR 6-7 

2) Asfiksia sedang

: nilai APGAR 3-5

3) Asfiksia berat

: nilai APGAR 1-3

 b.  Bayi sakit apabila mempunyai satu tanda : 1)  Sesak napas 2)  Frekuensi napas >60 kali/ menit 3)  Gerak retraksi dada

 

 

4)  Malas/ sulit minum 5)  Panas/ suhu rendah 6)  Kurang aktif 7)  Bayi lahir rendah (1500 gr- 2500gr) dengan sulit minum c.  Bayi sakit berat, apabila terdapat salah satu tanda sebagai berikut : 1)  Sulit minum 2)  Sianosis sentral

 

 

BAB III TATA LAKSANA

A. Anamnesa/Pengkajian 1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini dengan kaidah PQRST, pemeriksaan fisik, data social budaya dan spiritual serta hasil  penunjang diagnostik 2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat di tambahkan oleh tenaga medis 3. Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam medis : untuk dokter mengisi pada kolom profesi dokter yang diawali dengan menulis A : baru mengisi assesmen, untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis,analis dan farmasi diawali menulis S:sebagai data subyektif hasil dari keluhan pasien dan O: sebagai data obyektif dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan data diagnostik.

B. Penegakan Diagnosa 1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan diagnose berdasarkan tanda dan gejala gejala yang abnormal abnormal dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan 2. Tenaga perawat

menentukan diagnose keperawatan

berdasarkan data yang

menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Patologi, etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan 3. Tenaga bidan menentukan diagnose

kebidanan berdasarkan data yang yang

menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Grafida, partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan 4. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai dengan  profesi tim: dokter diawali menulis D: kemudian tulis diagnose bisa tetap atau diagnose baru, untuk tenaga perawat/bidan,nutrionis,analis dan farmasi ditulis A: isi diagnose baru atau tetap.

 

 

C. Perencanaan dalam asuhan Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencaanaan yang terintergrasi dari  beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi,analis dan farmasi 1.  Dokter mengisi perencanan therapy dalam bentuk intruksi 2.  Perawat/bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari assesmen yang direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi dan koordinasi 3.   Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien 4.  Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis dalam  pemberian obat 5.  Analis menyusun perencanaan berdasarkan hasil assesmen pasien 6.  Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah 7.  Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter mengisi I (intruksi) kemudian diisi apa yang direncakan, untuk perawat/bidan, nutrionis, analis dan farmasi diawali menulis P (plant) baru isi perencanaan lanjutannya D. Implementasi Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang  pengisian implementasi 1.  Dokter, perawat/bidan, nutrionis,analis dan farmasi mengisi implementasi langsung diisikan dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom implentasi dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan 2.  Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif E. Evaluasi Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostic sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan; 1.  Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis,analis dan farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan 2.  Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru

 

 

F. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien dan keluarga Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiakan pada pasien Tata laksana pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien : 1.  Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan dengan berkoordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di rumah sakit. a.  RSIA Artha Mahinrus merencanakan membuat proses asuhan pasien yang terintegrasi dan terkoordinasi dalam satu lembar rekam medis pasien.  b.  Semua pasien yang mendapat pelayanan di RSIA Artha Mahinrus dibuat  pengintegrasi dan koordinasi sistem pelaporan asuhan pasien menjadi tujuan untuk menghasilkan proses asuhan yang efisien,dan lebih efektif sumber daya manusia dan sumber lainnya. c.  Semua unit pelayanan yang memberikan asuhan pasien telah menyediakan rekam medis pasien yang terintegrasikan. 2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi antar unit kerja, depertemen dan pelayanan. a. Pimpinan mengunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan pasien.  b. Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen dan pelayanan di rumah sakit. c. Membuat asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen, ada kombinasi bentuk  perencanaan asuhan, rekam medis pasien terintegrasi. d. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak pratisi pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan. e. Hasil rekam medis merupakan data yang akan ditindaklanjuti untuk dapat melakukan asuhan pasien pada tahap selanjutnya. f. Hasil rekam medis ini sebagai acuan dalam melakukan tindakan asuhan pada  pasien. 3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien yang ada di RSIA Artha Mahinrus a. Hasil rekam medis pasien dapat menjadi fasilitas dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan.  b. Hasil rekam medis pasien merupakan data milik mi lik RSIA Artha Mahinrus hanya dapat dibuka jika diminta pengadilan.

 

 

BAB IV DOKUMENTASI

Dokumentasi prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien ini meliputi : 1.  Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lain. 2.  Melakukan ronde pasien dengan multi departemen agar dapat mengetahui mengetahui keadaan pasien serta dapat membuat asuhan yang berkesinambungan. 3.  Melakukan kombinasi bentuk perencanaan asuhan yang diberikan pada pasien 4.  Membuat rekam medis pasien yang terintegrasi dalam satu laporan.