Panduan Pasien Tahap Terminal

PANDUAN PASIEN TAHAP TERMINAL Posted on January 29, 2016 by 2016 by Penulis TKJ

PANDUAN PASIEN TAHAP TERMINAL …………… TAHUN 2014

DAFTAR ISI Halaman Judul ……………………………………………………………………………………………… … Daftar Isi ……………………………………………………………………………………………… ………….

i ii

embar Pen!esa"an i# …………………………………………………………………………………………. 1. $T$% $T$% &'$K$() &'$K$ () 1 ……………………………………………………………………………….. 1.1. Penda"uluan………………………………………………………………………………… 1 …….. 1.2. Tu*uan ………………………………………………………………………………………………. 1 . 2. Definisi……………………………………………………………………………………… 2 …………….. 2.1. Keadaan 2 Terminal……………………………………………………………………………….. 2.2. +en*elan! 2 a*al…………………………………………………………………………………….. 2.. Kematian 2 ……………………………………………………………………………………………. 2.-. +asala" Di $"ir Ke"idu/an 2

……………………………………………………………….. 2..Ta"a/ta"a/ 2..Ta"a/ta"a/ +en*elan! $*al………………………………………………………………….. 2.6. +aam Tin!at Kesadaran $tau Pen!ertian Dari Pasien Dan Keluar!anya Ter"ada/ Kematian………………………………………………… Kematian…………………… ………………………………………………………… ……………………………..



-

2.3. Ti/e Per*alanan +en*elan! ematian……………………………………………………… 2.4. Tandatanda Klini +en*elan!  ematian………………………………………………… 2.9. Tandatanda Klinis 5aat  +enin!!al……………………………………………………….. 2.10. Tandatanda Tandatanda +enin!!al 5eara Klinis 6 ……………………………………………….. . %uan! in!u/……………………………………………………… in!u/………………………… ……………………………………………………… ……………………………… …… 6 ….. -. Tata asana asan a 6 …………………………………………………………………………………………….. -.1. &antuan 'mosional  Psiososial 3 …………………………………………………………… -.2. +embantu +emenu"i Kebutu"an 7isiolo!i 3 ……………………………………………. -.. +embantu +emenu"i ebutu"an 5osial 4 ………………………………………………… -.-. +embantu +emenu"i Kebutu"an 9 5/iritual…………………………………………….. -.. $su"an Ke/era8atan 9 …………………………………………………………………………… -.6. Pen!a*ian………………………………………………………… Pen!a*ian…………………………… ……………………………………………………… ………………………… 10 …….. -.3. Dia!nosa Ke/era8atan 1 ………………………………………………………………………… -.4. Inter#ensi……………………………………………… Inter#ensi………………… ……………………………………………………… …………………………………… ………… 1 ………. -.9. '#aluasi………………………………………………… '#aluasi…………………… ………………………………………………………… …………………………………… ……… 16 ……… . Doumentasi 16 …………………………………………………………………………………………. 6. Kesim/ulan 16

………………………………………………………………………………………………. Daftar Pustaa…………………………………………………… Pustaa……………………… ………………………………………………………… ………………………………… …… 14 …………….

PANDUAN PELAYANAN “ PASIEN TAHAP TERMINAL”  1.

LATAR

+enin!atnya *umla" /asien den!an /enyait yan! belum da/at disembu"an bai /ada de8asa dan ana se/erti /enyait aner, /enyait de!eneratif, /enyait /aru obstrutif ronis, cystic  fibrosis, stroke, Parinson, !a!al *antun!heart failure, /enyait !enetia dan /enyait infesi se/erti HI$ID5 yan! memerluan /era8atan lebi" lan*ut, disam/in! e!iatan /ro motif,  /re#entif, uratif, dan re"abilitatif.  (amun saat ini, /elayanan ese"atan di Indonesia belum menyentu" ebutu"an /asien den!an  /enyait yan! sulit disembu"an tersebut, terutama /ada stadium lan*ut dimana /rioritas  /elayanan tida "anya /ada /enyembu"an teta/i *u!a /era8atan a!ar mena /ai ualitas "idu/ yan! terbai ba!i /asien dan eluar!anya. Pada stadium lan*ut, /asien den!an /enyait ronis tida "anya men!alami berba!ai masala" fisi se/erti nyeri, sesa nafas, /enurunan berat badan, !an!!uan ati#itas teta/i *u!a men!alami !an!!uan /siososial dan s/iritual yan! mem/en!aru"i ualitas "idu/ /asien dan eluar!anya.+aa ebutu"an /asien /ada stadium lan*ut suatu /enyait tida "anya  /emenu"an/en!obatan !e*ala fisi, namun *u!a /entin!nya duun!an ter"ada/ ebu tu"an  /siolo!is, sosial dan s/iritual yan! dilauan den!an /endeatan interdisi/lin. Pada /era8atan /asien dalam ondisi terminal meneanan /entin!nya inte!rasi /era8atan lebi" dini a!ar masala" fisi, /siososial dan s/iritual da/at diatasi den!an bai.

1.2. Tujuan. 1.

Tujuan

5eba!ai ara"an ba!i /era8atan /asien terminal di ruma" sait

b.

Tujuan Khusus  1. Terlasananya /era8atan /asien terminal yan! bermutu sesuai standar yan! berlau di ruma" sait 2. Tersusunnya /anduan /asien terminal . Tersedianya tena!a medis dan non medis -. Tersedianya sarana dan /rasarana

2. DEFINISI.

•

K!a"aan

$dala" suatu eadaan sait dimana menurut aal se"at tida tida ada "ara/an la!i ba!i si sait untu sembu".Keadaan sait itu da/at disebaban ole" suatu /enyait atau suatu eelaaan. Pelayanan yan! diberian /ada seseoran! yan! men!alami sait atau /enyait yan! tida mem/unyai "ara/an untu sembu" dan menu*u /ada /roses ematian dalam 6 bulan atau uran!.

2.2. M!nj!#an$ Aja#. +en*elan! a*al adala" ba!ian dari e"idu/an, yan! meru/aan /roses menu*ua"ir. Kematian adala" /en!"entian /ermanen semua fun!si tubu" yan! #ital, a"ir darie"idu/an manusia.a"ir, men*elan! a*al dan ematian bersifat ui#ersal. +esi/un uni ba!i setia/ indi#idu, e*adian e*adian tersebut bersifat normal dan meru/aan /roses "idu/ y! di/erluan.

2.%. K!&a'(an. $dala" suatu /en!alaman tersendiri, dimana setia/ indi#idu aan men!alamimen!"ada/inya seoran! diri, sesuatu yan! tida da/at di"indari, dan meru/aan suatu e"ilan!an.

2.4. Masa#ah D( A)h(* K!h("u+an. +asala" di a"ir e"idu/an bera!am dari usa"a mem/er/an*an! "idu/ /asien yan! searat sam/ai tenolo!i es/erimental an!!i". Pen!obatan /aliatif da/at *u!a diberian /ada /asien se!ala usia, dari anaana den!an /enyait aner sam/ai oran! tua yan! "am/ir menin!!al. 5atu as/e dala /en!obatan /aliatif yan! memerluan /er"atian lebi" adala" ontrol rasa sait.5emua doter yan! mera8at /asien searat "arus yain ba"8a merea mem/unyai uu/ etram/ilan dalam masala" ini, dan *ia mun!in *u!a memilii ases ter"ada/ bantuan yan! sesuai dari a"li /en!obatan /aliatif.Dan di atas semuanya itu, doter tida bole" membiaran  /asien searat namun teta/ memberian /era8atan den!an belas asi" ba"an *ia suda" tida mun!in disembu"an. Pendeatan ter"ada/ ematian memunulan berba!ai tantan!an etis e/ada /asien, 8ail  /asein dalam men!ambil e/utusan, dan *u!a doter.Kemun!inan mem/er/an*an! "idu/ den!an memberian obatobatan, inter#ensi resusitasi, /rosedur radiolo!i, dan /era8atan intensif  memerluan e/utusan men!enai a/an memulai tindaan tersebut dan a/an men!"entiannya  *ia tida ber"asil. 5e/erti diba"as di atas, *ia ber"ubun!an den!an omuniasi dan i*in, /asien yan! om/eten mem/unyai "a untu menola tindaan medis a/a/un 8alau/un *ia /enolaan itu da/at:….doter tida bole" membiaran /asien searat namun teta/ memberian /era8atan den!an belas asi" ba"an *ia suda" tida mun!in disembu"an.:menyebaban ematian. 5etia/ oran! berbeda dalam menan!!a/i ematian; bebera/a aan melauan a/a/un untu mem/er/an*an! "idu/ merea, ta /eduli sebera/a/un sait dan menderitanya; sedan! yan! lain san!at in!in mati se"in!!a menola ba"an tindaan yan! seder"ana yan! da/at membuat merea teta/ "idu/ se/erti antibioti untu /neumonia bateri. Jia doter tela" melauan

setia/ usa"a untu memberita"uan e/ada /asien semua informasi tentan! /era8atan yan! ada serta emun!inan eber"asilannya, doter "arus teta/ men!"ormati e/utusan /asien a/aa" aan memulai atau melan*utan suatu tera/i. Pen!ambilan e/utusan di a"ir e"idu/an untu /asien yan! tida om/eten memunulan esulitan yan! lebi" besar la!i. Jia /asien den!an *elas men!un!a/an ein!inannya sebelumnya se/erti men!!unaan bantuan "idu/ lan*ut, e/utusan aan lebi" muda" 8alau/un  bantuan se/erti itu adan! san!at samarsamar dan "arus diinter/retasian berdasaran ondisi atual /asien. Jia /asien tida menyataan ein!inannnya den!an *elas, 8ail /asien dalam men!ambil e/utusan "arus men!!unaan riteriariteria lain untu e/utusan /era8atan yaitu e/entin!an terbai /asien.

2.,. Taha+-'aha+ M!nj!#an$ Aja#. Kubler%osa 1. +enola 

 (adi lambat dan



Teanan dara"



Pernafasan e/at, e/at dan!al dan tida 

o

)an!!uan 5ensoria > Pen!li"atan

o

)an!!uan /eniuman dan

2.3. Tan"a-'an"a K#(n(s Saa' M!n(n$$a#  1. Pu/il mata melebar. 2. Tida mam/u untu  . Ke"ilan!an -. (adi e/at dan . Pernafasan "yenestoe dan 6. Teanan dara" san!at 3. +ata da/at tertutu/ atau a!a 

2.10. Tan"a-Tan"a M!n(n$$a# S!/a*a K#(n(s. 5eara tradisional, tandatanda linis ematian da/at dili"at melalui /eruba"an /eruba"an nadi, res/irasi dan teanan dara".Pada ta"un 1964, World Medical Assembly, meneta/an bebera/a  /etun*u tentan! indiasi ematian, yaitu> 1. Tida ada res/on ter"ada/ ran!san!an dari luar seara 2. Tida adanya !era dari otot, "ususnya . Tida ada )ambaran mendatar /ada

%. RUAN LINKUP. Pelayanan /asien ta"a/ terminal di lauan di semua instalasi ra8at ina/. Ruan$ #(n$)u+ +!#aanan  1. +embantu +emenu"i Kebutu"an 7isiolo!is 2. &antuan 'mosional Psiososial •

Kebersi"an Diri

•

+en!ontrol %asa 5ait

•

+embebasan Jalan (afas

•

&er!era 

•

 (utrisi

•

'liminasi

•

Peruba"an 5ensori

TATA 1. auan assesment /roblem yan! beraitan den!an ematian 1. +enanyaan sia/asia/a sa*a yan! in!in didatan!an untu bertemu den!an lien dan didisusian den!an eluar!anya, misalnya> temanteman deat, atau an!!ota eluar!a 2. +en!!ali /erasaan/erasaan lien se"ubun!an den!an saitnya dan /erlu . +en*a!a /enam/ilan lien /ada saatsaat menerima un*un!an un*un!an teman teman terdeatnya, yaitu den!an memberian lien untu membersi"an diri dan mera/ian -. +eminta saudara atau temantemannya untu serin! men!un*un!i dan men!a*a oran! lain dan memba8a buubuu baaan ba!i lien a/abila lien mam/u membaanya.

4.4.

M!&ban'u M!&!nuh( K!bu'uhan S+(*('ua#.

•

+enanyaan e/ada lien tentan! "ara/an"ara/an "idu/nya dan renanarenana lien selan*utnya men*elan!

•

+enanyaan e/ada lien untu mendatan!an /emua a!ama dalam "al untu memenu"i ebutu"an

•

+embantu dan mendoron! lien untu melasanaan ebutu"an s/iritual sebatas emam/uannya.

Keyainan s/iritual menau/ /rate ibada" sesuai den!an eyainanya ritual "arus diberi duun!an.Petu!as ese"atan dan eluar!a "arus mam/u memberian etenan!an melalui eyainaneyainan s/iritualnya. Petu!as ese"atan dan eluar!a "arus sensiti#e ter"ada/ ebutu"an ritual /asien yan! aan men!"ada/i ematian, se"in!!a ebutu"an s/iritual lien men*elan! ematian da/at ter/enu"i.

4.,. Asuhan K!+!*a8a'an. •

Tandatanda Kematian >

1. Dini > o

Pernafasan ter"enti, /enilaian C 10 menit ber/usat /ada ondisi risis.Klien di"ada/an /ada seran!aian e/utusasaan, termasu ondisi medis, inter/ersonal, mau/un . 7ase Kronis, lien bertem/ur den!an /enyait dan /en!obatannya. /asti -. Klien dalam ondisi Terminal aan men!alami berba!ai masala" bai fisi, /siolo!is, mau/un soials/iritual. )ambaran /roblem yan! di"ada/i /ada ondisi terminal antara lain > •

Problem @si!enisasi > %es/irasi irre!ular, e/at atau lambat, /ernafasan "eyne stoes, sirulasi /erifer menurun, /eruba"an mental > $!itasi!elisa", teanan dara" menurun, "y/osia, aumulasi seret, dan nadi

•

Problem 'liminasi > Konsti/asi, mediasi atau imobilitas mem/erlambat /eristalti, uran! diet serat dan asu/an maanan *u!as mem/en!aru"i onsti/asi, inontinensia feal bisa ter*adi ole" arena /en!obatan atau ondisi /enyait Trauma medulla s/inalis, oli!uri ter*adi seirin! /enurunan intae airan atau ondisi /enyait mis !a!al !in*al.

•

Problem (utrisi dan ?airan > $su/an maanan dan airan menurun, /eristalti menurun, distensi abdomen, e"ilan!an &&, bibir erin! dan /ea"/ea", lida" erin! dan memben!a, mual, munta", e!uan, de"idrasi ter*adi arena asu/an airan menurun.

•

Problem su"u > 'stremitas din!in, edin!inan se"in!!a " arus memaai

•

•

Problem 5ensori > Pen!li"atan men*adi abur, refles beredi/ "ilan! saat mendeati ematian, menyebaban eerin!an /ada ornea, Penden!aran menurun, emam/uan  beronsentrasi men*adi menurun, /enden!aran beruran!, sensasi Problem nyeri > $mban! nyeri menurun, /en!obatan nyeri dilauan seara intra #ena, lien "arus selalu didam/in!i untu menurunan eemasan dan menin!atan enyamanan.

•

Problem Kulit dan +obilitas > 5erin!ali tira" barin! lama menimbulan masala" /ada ulit se"in!!a /asien terminal memerluan /eruba"an /osisi yan!

•

+asala" Psiolo!is > Klien terminal dan oran! terdeat biasanya men!alami banya res/on emosi, /erasaaan mara" dan /utus asa serin!ali ditun*uan. Problem /siolo!is lain yan! munul /ada /asien terminal antara lain eter!antun!an, "ilan! ontrol diri, tida mam/u la!i /rodutif dalam "idu/, e"ilan!an "ar!a diri dan "ara/an, esen*an!an omuniasi atau barrier 

•

Peruba"an 5osial5/iritual > Klien mulai merasa "idu/ sendiri, terisolasi aibat ondisi terminal dan menderita /enyait ronis yan! lama da/at memanai ematian seba!ai ondisi /eredaan ter"ada/ /enderitaan. 5eba!ian beran!!a/an ba"8a ematian seba!ai  *alan menu*u e"idu/an eal yan! aan mem/ersatuannya den!an oran! oran! yan! diintai. 5edan!an yan! lain beran!!a/an taut aan /er/isa"an, diunilan, ditelantaran, ese/ian, atau men!alami /enderitaan se/an*an!

7atorfator yan! /erlu dia*i > 1. Fa)'6* F(s(). Pada ondisi terminal atau men*elan! a*al lien di"ada/an /ada berba!ai masala" /ada fisi. )e*ala fisi yan! ditun*uan antara lain /eruba"an /ada /en!li"atan,  /enden!aran, nutrisi, airan, eliminasi, ulit, tandatanda #ital, mobilisasi, nyeri.Pera8at "arus mam/u men!enali /eruba"an fisi yan! ter*adi /ada lien, lien mun!in men!alami berba!ai !e*ala selama berbulanbulan sebelum ter*adi ematian. Pera8at "arus res/e ter"ada/ /eruba"an fisi yan! ter*adi /ada lien terminal arena "al tersebut menimbulan etidanyamanan dan /enurunan emam/uan lien dalam /emeli"araan diri. 2. Fa)'6* Ps()6#6$(s. Peruba"an Psiolo!is *u!a menyertai /asien dalam ondisi terminal. Pera8at "arus /ea dan men!enali eemasan yan! ter*adi /ada /asien terminal, "arus  bisa men!enali es/resi 8a*a" yan! ditun*uan a/aa" sedi", de/resi, atau mara". Problem /siolo!is lain yan! munul /ada /asien terminal antara lain eter!antun!an, e"ilan!an "ar!a diri dan "ara/an. Pera8at "arus men!enali ta"a/ ta"a/ men*elan! a*al yan! ter*adi /ada lien . Fa)'6* S6s(a#. Pera8at "arus men!a*i ba!aimana interasi /asien selama ondisi terminal, arena /ada ondisi ini /asien enderun! menari diri, muda" tersin!!un!, tida in!in beromuniasi, dan serin! bertanya tentan! ondisi /enyaitnya. Ketidayainan dan e/utusasaan serin! memba8a /ada /erilau isolasi. Pera8at "arus  bisa men!enali tanda lien men!isolasi diri, se"in!!a lien da/at memberian duun!an soial bisa dari teman deat, erabateluar!a terdeat untu selalu menemani -. Fa)'6* S+(*('ua#. Pera8at "arus men!a*i ba!aimana eyainan lien aan /roses ematian, ba!aimana sia/ /asien men!"ada/i saatsaat tera"irnya. $/aa" semain mendeatan diri /ada Tu"an ataua" semain beronta aan eadaannya. Pera8at *u!a "arus men!eta"ui disaatsaat se/erti ini a/aa" /asien men!"ara/an e"adiran too" a!ama untu menemani disaatsaat tera"irnya.

Konse/ dan /rinsi/ etia, norma, budaya dalam /en!a*ian Pasien Terminal nilai, sia/, eyainan, dan ebiasaan adala" as/e ultural atau budaya yan! mem/en!aru"i reasi lien men*elan! a*al. atar belaan! budaya mem/en!aru"i indi#idu dan eluar!a men!es/resian  berdua dan men!"ada/i ematian atau men*elan! a*al. Pera8at tida bole" menyamarataan setia/ ondisi /asien terminal berdasaran etia, norma, dan budaya, se"in!!a reasi men!"aimi "arus di"indari. Keyainan s/iritual menau/ /rate ibada", ritual "arus diberi duun!an.Pera8at "arus mam/u memberian etenan!an melalui eyainaneyainan s/iritual. Pera8at "arus sensiti#e ter"ada/ ebutu"an ritual /asien yan! aan men!"ada/i ematian, se"in!!a ebutu"an s/iritual lien men*elan! ematian da/at ter/enu"i.

4.. D(a$n6sa K!+!*a8a'an  1. $nsietas renanaan /ernyulu"an bila tin!atnya renda" atau sedan! &ebera/a rasa taut didasari ole" informasi yan! tida aurat dan da/at di"ilan!an den!a memberian informasi aurat. Klien den!an ansietas berat atau/ara" tida menyera/  . Doron! eluar!a dan teman untu men!un!a/an etautanetautan merea Pen!un!a/an memun!inan untu salin! berba!i dan memberian esem/atan untu mem/erbaii onse/ yan! tida  -. &erian lien dan eluar!a esem/atan dan /en!uatan o/in! /ositif +en!"ar!ai lien untu o/in! efetif da/at men!uatan renson o/in! /ositif yan! aan

D(a$n6sa II  1. &erian esem/atan /ada lien da eluar!a untu men!un!a/an /erasaan, didisusian e"ilan!an seara terbua, dan !ali mana /ribadi dari e"ilan!an.*elasan  ba"8a berdua adala" reasi yan! umum dan se"at Pen!eta"uan ba"8a tida ada la!i  /en!obatan yan! dibutu"an dan ba"8a ematian sedan! menanti da/at menyebaban menimbulan /erasaan etida berdayaan, mara" dan esedi"an yan! dalam dan res/on  berdua yan! lainnya. Disusi terbua dan *u*ur da/at membantu lien dan an!!ota eluar!a menerima dan men!atasi situasi dan res/on merea ter"da/ situasi 2. &erian doron!an /en!!unaan strate!i o/in! /ositif yan! terbuti yan! memberian eber"asilan /ada masa lalu 5tate!i o/in! fositif membantu /enerimaan dan /emea"an . &erian doron!an /ada lien untu men!e/resian atribut diri yan! /ositif +emfousan /ada atribut yan! /ositif menin!atan /enerimaan diri dan /enerimaan ematian yan! -. &antu lien men!ataan dan menerima ematian yan! aan ter*adi, *a8ab semua  /ertanyaan den!an *u*ur Proses berdua, /roses berabun! ada/tif tida da/at dimulai sam/ai ematian yan! aan ter*adi di . Tin!atan "ara/an den!an /era8atan /enu" /er"atian, men!"ilan!an etida nyamanan dan duun!an Penelitian menun*uan ba"8a lien sait terminal /alin! men!"ar!ai tindaan e/era8atan beriut > o

+embantu

o

+enduun! fun!si

o

+emberian obat nyeri saat

o

+enin!atan enyamanan fisi < sorua dan bonet 1942 =.

D(a$n6sa III 

1. uan!an 8atu bersama eluar!a atau oran! terdeat lien dan tun*uan /en!ertian yan! em/ati Konta yan! serin! dan me n!muiasian sia/ /er"atian dan /eduli da/at membantu men!uran!i eemasan dan menin!atan 2. IEinan eluar!a lien atau oran! terdeat untu men!es/resian /erasaan, etautan dan ea8atiran. 5alin! berba!i memun!inan /era8at untu men!intifiasi etautan dan e"a8atiran emudian merenanaan inter#ensi untu men!atasinya. . Jelasan lin!un!an dan /eralatan I?A. Informasi ini da/at membantu men!uran!i ansietas yan! beraitan den!an etida  -. Jelasan tindaan e/era8atan dan ema*uan /osto/erasi yan! di/iiran dan berian informasi s/esifi tentan! ema*uan . $n*uran untu serin! berun*un! dan ber/artisi/asi dalam tindaan /era8an Kun*un!an dan /artisi/asi yan! serin! da/at menin!aatan interasi eluar!a berelan*utan. 6. Konsul den!an atau berian ru*uan esumber omunitas dan sumber lainnya Keluar!a dena!an masala"masal" se/erti ebutu"an finanial , o/in! yan! tida ber"asil atau onfli yan! tida selesai memerluan sumbersumber tamba"an untu membantu mem/erta"ananan fun!si

D(a$n6sa I:  1. )ali a/aa" lien men!in!inan untu melasanaan /rate atau ritual ea!amaan atau s/iritual yan! diin!inan bila yan! memberi esem/tan /ada lien untu melauannya &a!i lien yan! menda/atan nilai tin!!i /ada doFa atau /rate s/iritual lainnya ,  /rate ini da/at memberian arti dan tu*uan dan da/at men*adi sumber enyamanan dan 2. 's/esian /en!ertrian dan /enerimaan anda tentan! /entin!nya eyainan dan /rati reli!ius atau s/iritual lien menun*uan sia/ ta menilai da/at membantu men!uran!i esulitan lien dalam men!es/resian eyainan dan . &erian /ri#asi dan etenan!an untu ritual s/iritual sesuai ebutu"an lien da/at dilasanaan Pri#asi dan etenan!an memberian lin!un!an yan! memuda"an refresi dan -. &ila anda men!in!inan ta8aran untu berdo,a bersama lien lainnya atau membaa  buu e a!amaan Pera8at mesi/un yan! tida men!anut a!ama atau e yainan yan! sama den!an lien da/at membantu lien memenu"i ebutu"an . Ta8aran untu men!"ubun!an /emim/in reli!ius atau ro"ani8an ruma" sait untu men!atur un*un!an. Jelasan etida setiaan /elayanan