Panduan Manajemen Nyeri

PANDUAN KIE Pasien dan Keluarga : Managemen Nyeri

PEMERINTAH KOTA MARTAPURA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA KOTA MARTAPURA NOMOR : 245 TAHUN 2013 TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PADA PASIEN DAN KELUARGA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA KOTA MARTAPURA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA KOTA MARTAPURA Menimbang

a. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan pendidikan dan keluarga yang mengacu pada akreditasi rumah sakit sistem baru versi 2012, maka perlu dibuatkan panduan pemberian informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga. b. Bahwa agar panduan pemberian informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga dapat berjalan dengan baik, perlu ditetapkan pemberlakuan panduan pemberian informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Kota Martapura. c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Kota Martapura.

Mengingat

1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1992 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Martapura ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3465). 2. Undang – Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) Sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dangan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan Kedua Atas Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844). 3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063). 4. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072). 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri tanggal 7 Nopember 2007 Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah. 6. Keputusan Menteri Kesehatan .../.../.../.../... tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten Kota. 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor .../.../.../.../... tentang Kebijakan Nasional Promosi Kesehatan. 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor .../.../.../.../... tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di daerah.

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 004 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan Rumah Sakit. 10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor .../.../.../.../... tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. 11. Peraturan Daerah Kota Martapura Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kota Martapura (Tambahan Lembaran Daerah Kota Martapura Nomor 8). 12. Keputusan Walikota Martapura Nomor 96 Tahun 2008 tertanggal 23 Juli 2008 tentang Penetapan Badan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Kota Martapura Sebagai Badan Layanan Umum Daerah.

Menetapkan

:

KESATU

: Pemberlakuan Panduan pemberian informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga pada Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Kota Martapura.

KEDUA

: Panduan pemberian informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha dimaksud dalam diktum kesatu keputusan ini adalah sebagai berikut : 1. Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Interna 2. Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Bedah 3. Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Anak 4. Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Saraf 5. Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi THT 6. Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Mata 7. Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Jiwa 8. Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Gigi & Mulut 9. Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Kulit & kelamin 10. Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Paru 11. Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Kebidanan 12. Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Farmasi 13. Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Gizi 14. Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Manajemen Nyeri 15. Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Fisioterapi

KETIGA

: Keputusan ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini. Ditetapkan di Martapura Pada tanggal 10 agustus 2013 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA KOTA MARTAPURA Drg. Yasna Khairina, MM

Pembina Utama Muda NIP. 19630611 199301 2 002

DAFTAR ISI

BAB I

Definisi Pemberian Informasi Dan Edukasi Pada Pasien Dan Keluarga.........................................1

BAB II

Ruang Lingkup Pemberian Informasi dan Edukasi Pada Pasien Dan Keluarga.................2

BAB III

Tatalaksana Pemberian lnformasi Dan Edukasi Pada PasienDanKeluarga.............................3 A. B. C. D. E. F.

BAB IV

Assessment I Pengkajian Kebutuhan Komunikasi I Pendidikan dan Pengajaran....................3 Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien dan Keluarga diRawatInap.........................3 Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien dan Keluarga diRawatJalan.......................4 PetugasIEducatorPemberianInformasidanEdukasi............................................................4 Metoda Pemberian InformasidanEdukasi..............................................................................4 Media Pemberian Informasi dan Edukasi pada PasiendanKeluarga.....................................5

Dokumentasi...........................................................................................................................6 A. Pendokumentasian di Catat pada FormRekamMedis.........................................................6 B. Monitoring dan Evaluasi Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien dan Keluarga.........6

BAB I DEFINISI PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PADA PASIEN DAN KELUARGA

Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien dan Keluarga adalah upaya-upaya yang dilaksanakan dalam rangka memberikan penyuluhan/ pendidikan kesehatan kepada pasien atau keluarga agar mereka dapat menolong dirinya sendiri serta mampu menghadapi masalah kesehatan potensial(yang mengancam) dengan cara mencegahnya dan mengatasi masalah-masalah kesehatan yang sudah terjadi dengan cara menanganinya dengan cara efektif dan efisien. Diharapkan masyarakat mampu berperilaku hidup sehat dan mampu memecahkan masalah - masalah kesehatan yang sudah diderita maupun yang potensial(mengancam) yang dilakukan secara mandiri dan sesuai dengan sosial ekonomi, dan budaya yang dimilikinya. Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien dan Keluarga diberikan ketika pasien berinteraksi dengan Dokter, Perawat, Gizi, Farmasi, Terapis, dan lain sebagainya. Masing-masing memberikan penyuluhanI pendidikan secara spesifik mulai dari pasien baru masuk, dalam proses perawatan/ pelaksanaan terapi dan persiapan pasien pulang.

BAB II RUANG LINGKUP PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PADA PASIEN DANKELUARGA

Sasaran dari pemberian informasi dan edukasi adalah pas1en dan keluarga pasien sebagai berikut : A. Pasien yang sedang melakukan perawatan di RSUD Ratu Zalecha (baik di ruang rawat jalan maupun ruang rawat inap), sejak pasien tersebut masuk RS sampai dengan keluar RS. B. Keluarga pasien yang sedang mendampingi pasien, terutama keluarga pasienanak-anak atau keluarga pasien usia lanjut maupun pasien dengan keterbatasan fisik maupun mental. C. Melakukan kerjasama dalam memberikan edukasi atau sarasehan pada komunitas tertentu seperti perkumpulan penderita DM, asma, pasien ginjal denga terapi HD, dan pasien penderita HIV-AIDS.

BAB III TATALAKSANA PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PADA PASIEN DANKELUARGA

Tatalaksana Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien dan Keluarga adalah sebagai berikut : A. Assessment /Pengkajian Kebutuhan Komunikasi / Pendidikan dan Pengajaran 1. Kebutuhan Pemberian Informasi dan Edukasi Pada Pasien dan Keluarga diidentifikasi pada saat pengkajian awal 2. Pemberian Informasi dan Edukasi Pada Pasien dan Keluarga direncanakan dengan melakukan assessment kebutuhan komunikasiI pendidikan dan pengajaran meliputi penilaian tentang kepercayaan dan nilai-nilai yang dianut pasien dan keluargannya, kecakapan baca tulis, tingkat pendidikan bahasa, hambatan emosional dan motivasi serta kemampuan pasien untuk menerima informasi yang diberikan. 3. Proses assessment di RSUD Ratu Zalecha Martapura, dilaksanakan dengan efektif sehingga dapat menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang hams segera dilakukan, kebutuhan pengobatan lanjutan, emergency, elektif, atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. 4. Proses assessment pada pasien anak dan pasien dengan penurunan kesadaran dilakukan pada orang tua pasien, keluarga, atau penanggung jawabpasien. 5. Proses assessment pasien dilakukan secara terns menerus dan digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan di RSUD Ratu Zalecha dan dicatat pada Catatan Perkembangan Terintegrasi Integrated Progress Notes (FORM : 03/ IRM-01) dan Catatan Edukasi Dan Perencanaan Edukasi Terintegrasi Rawat Jalan (FORM : 125A/ IRM-Ol)

B. Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien dan Keluarga di Rawat Inap 1. Pasien dan keluarga saat baru masuk RS berhak mendapat informasi mengenai peraturan RS, fasilitas dan penggunaannya, penyakitnya, pemeriksaan, terapi, perawatan, keamanan, pencegahan infeksi dan pelayanan lain yang diperlukan. 2. Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai

perkembangan

penyakit, prognosa,

pemeriksaan lanjutan, tindakan medis, perubahan terapi, dan pelayanan lanjutan kesehatan lain yang diperlukan oleh pasien. 3. Pasien dan keluarga berhak mendapatkan informasi dan edukasi mengenai kondisi penyakit pasien saat pulang, terapi yang akan dilanjutkan dinunah, data-data yang dibawa pulang dan kegunannya, jadwal kontrol selanjutnya, dan kebutuhan home visit jika diperlukan. 4. Informasi dan edukasi pada anak dan pasien pada penurunan kesadaran diberikan kepada orang tua pasien, keluarga atau penanggung jawab. 5. Support psikologis diberikan pada pasien yang berpenyakit kronis dan terminal, pasien dalam pengobatan kemoterapi dan kegawatan/ intensif. 6. Dokumentasi dicatat pada form Catatan Perkembangan Terintegrasi Integrated Progress Notes (FORM : 3/IRM-01)

C. Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien dan Keluarga di RawatJalan 1. Pasien dan keluarga yang rawat jalan mendapatkan informasi dan edukasi tentang pelayanan kesehatan di rumah sakit sesuai denganpenyakitnya. 2. Setiap pasien dan keluarga mendapatkan penjelasan mengenai terapinya, tindakan medis, pengobatan, dan diet sesuai dengan penyakitnya. 3. Dokumentasi pemberian edukasi di rawat jalan dicatat pada Catatan Edukasi Dan Perencanaan Edukasi Terintegrasi Rawat Jalan (FORM : 125A/ IRM-Ol). D. PetugasI Educator Pemberian lnformasi dan Edukasi.

1. Petugas yang memberikan informasi dan edukasi memiliki pengetahuan tentang materi sesuai dengan kebutuhan pasien, keterampilan komunikasi yang baik dan diberikan secara kolaboratif oleh multidisiplin ilmu yang terlibat dalam perawatan pasien. 2. Informasi dan edukasi Pendidikan diberikan oleh dokter umum, dokter spesialis, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, rehabilitasi medis, dan rohaniawan. E. Metoda Pemberian lnformasi danEdukasi. 1. Ceramah 2. Observasi 3. Simulasi 4. Diskusi 5. Demonstrasi 6. Praktek Langsung F. Media Pemberian Informasi danEdukasi pada Pasien dan Keluarga 1. Leaflet 2. Alat Peraga

BAB IV DOKUMENTASI A. Pendokumentasian Dicatat pada Form Rekam Medis Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien dan Keluarga dicatat secara terintegrasi oleh semua petugas PPK dan disimpan dalam rekam medis. Form terintegrasi yang terkait dengan Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien dan Keluarga antara lain : 1. Catatan Edukasi Dan Perencanaan Edukasi Terintegrasi Rawat Jalan (FORM 125A/IRM-01) 2. Catatan Edukasi Dan Perencanaan Edukasi Terintegrasi Rawat Inap (FORM 125B/IRM-Ol) B. Monitoring dan Evaluasi Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien dan Keluarga 1. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan oleh Kepala Ruangan masing-masing dan berkoordinasi dengan tim PPK.

2. Waktu monitoring dan evaluasi dilaksanakan setiap 1 bulan sekali. 3. Form monitoring dan evaluasi berupa form evaluasi dan monitoring edukasi pasien dan keluarga.

LAMPIRAN

MATERI EDUKASI

DAFTAR ISI

1. 2. 3. 4. 5.

KONSEP NYERI..................................................................................................................................1 PENGKAJIAN NYERI........................................................................................................................2 STRATEGI TERAPI............................................................................................................................3 FASE PENGALAMAN NYERI...........................................................................................................4 PENATALAKSANAAN NYERI NON FARMAKOLOGI..................................................................5

MANAGEMEN NYERI A. KONSEP NYERI 1. Definisi Nyeri Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernahmengalaminya (Tamsuri, 2007). Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. 2. Faktor – faktor yang mempengaruhi Nyeri Nyeri merupakan hal yang kompleks, banyak faktor yang mempengaruhi pengalaman seseorang terhadap nyeri. Seorang perawat harus mempertimbangkan faktor-faktor tersebut dalam menghadapi klien yang mengalami nyeri. Hal ini sangat penting dalam pengkajian nyeri yang akurat dan memilih terapi nyeri yang baik. a. Usia

Menurut Potter & Perry (1993) usia adalah variabel penting yang mempengaruhi nyen terutama pada anak dan orang dewasa. Perbedaan perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri. Anak anak kesulitan untuk memahami nyeri dan beranggapan kalau apa yang dilakukan perawat dapat menyebabkan nyeri. Anak-anak yang belum mempunyai kosakata yang banyak, mempunyai kesulitan mendeskripsikan secara verbal dan mengekspresikan nyeri kepada orang tua atau perawat. Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi (Tamsuri,2007). Seseorang perawat harus menggunakan teknik komunikasi yang sederhana dan tepat untuk membantu anak dalam membantu anak dalam memahami dan mendeskripsikan nyeri. Sebagai contoh, pertanyaan kepada anak, " Beritahu saya dimana sakitnya?" atau "apa yang dapat saya lakukan untuk menghilangkan sakit kamu?". Hal-hal diatas dapat membantu mengkaji nyeri dengan tepat. Perawat dapat menunjukkan serangkaian gambar yang melukiskan deskripsi wajah yang berbeda, seperti tersenyum, mengerutkan dahi atau menangis. Anak-anak dapat menunjukkan gambar yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan mereka. b. Jenis Kelamin Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak mempunya1 perbedaan secara signifikan mengenai respon mereka terhadap nyeri. Masih dirngukan bahwa jenis kelamin merupakan faktor yang berdiri sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis dimana seorang wanita dapat menangis dalam waktu yang sama. Penelitian yang dilakukan Bum, dkk. (1989) dikutip dari Potter & Perry, 1993 mempelajari kebutuhan narkotik post operatif pada wanita lebih banyak dibandingkan dengan pria.

c. Budaya Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri (Calvillo & Flaskerud, 1991). d. Ansietas Meskipun pada umumnya diyakini bahwa ansietas akan meningkatkan nyen, mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua keadaaan. Riset tidak memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten antara ansietas dan nyeri juga tidak memperlihatkan bahwa pelatihan pengurangan stres praoperatif menurunkan nyeri saat pascaoperatif. Namun, ansietas yang relevan atau berhubungan dengan nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri. Ansietas yang tidak berhubungan dengan nyeri dapat mendistraksi pasien dan secara aktual dapat menurunkan persepsi nyeri. Secara umum, cara yang efektif untuk menghilangkan nyeri adalah dengan mengarahkan pengobatan nyeri ketimbang ansietas (Smeltzer & Bare, 2002). e. Pengalaman Masa Lalu Dengan Nyeri Seringkali individu yang lebih berpengalaman dengan nyeri yang dialaminya, makin takut individu tersebut terhadap peristiwa menyakitkanyang akan diakibatkan. Individu ini mungkin

akan lebih sedikit mentoleransi nyeri, akibatnya ia ingin nyerinya segera reda sebelum nyeri tersebut menjadi lebih parah. Reaksi ini hampir pasti terjadi jika individu tersebut mengetahui ketakutan dapat meningkatkan nyeri dan pengobatan yang tidak kuat. f. Keluarga Dan Support Sosial Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap nyeri adalah kehadiran dari orang terdekat. Orang-orang yang sedang dalam keadaan nyeri sering bergantung pada keluarga untuk mensupport, membantu atau melindungi. Ketidakhadiran keluarga atau teman terdekat mungkin akan membuat nyeri semakin bertambah. Kehadiran orangtua merupakan hal khusus yang penting untuk anak-anak dalam menghadapi nyeri (Potter & Perry,1993). 3. Klasifikasi Nyeri Nyeri dikelompokkan sebagai nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut biasanya datang tiba-tiba, umumnya berkaitan dengan cidera spesifik, jika kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistemik, nyeri akut biasanya menurun sejalan dengan penyembuhan. Nyeri akut didefinisikan sebagai nyeri yang berlangsung beberapa detik hingga enam bulan (Brunner & Suddarth,1996). Berger (1992) menyatakan bahwa nyeri akut merupakan mekanisme pertahanan yang berlangsung kurang dari enam bulan. Secara fisiologi terjadi perubahan denyut jantung, frekuensi nafas, tekanan darah, aliran darah perifer, tegangan otot, keringat pada telapak tangan, dan perubahan ukuran pupil. Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang satu periode waktu. Nyeri kronis dapat tidak mempunyai awitan yang ditetapkan dan sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Nyeri kronis sering didefinisikan sebagai nyeri yang berlangsung selama enam bulan atau lebih (Brunner & Suddart, 1996 dikutip dari Smeltzer 2001). Menurut Taylor (1993) nyeri ini bersifat dalam, tumpul, diikuti berbagai macam gangguan, terjadi lambat dan meningkat secara perlahan setelahnya, dimulai setelahnya, dimulai setelah detik pertama dan meningkat perlahan sampai beberapa detik atau menit. Nyeri ini berhubungan dengan kerusakan jaringan, ini bersifat terus-menerus atau intermitten. 4. FisiologiNyeri Menurut Torrance & Serginson (1997), ada tiga jenis sel saraf dalam proses penghantaran nyeri yaitu sel syaraf aferen atau neuron sensori, serabut konektor atau intemeuron dan sel saraf eferen atau neuron motorik. Sel-sel syaraf ini mempunyai reseptor pada ujungnya yang menyebabkan impuls nyeri dihantarkan ke sum-sum tulang belakang dan otak. Reseptor-reseptor ini sangat khusus dan memulai impuls yang merespon perubahan fisik dan kimia tubuh. Reseptor-reseptor yang berespon terhadapstimulusnyeridisebutnosiseptor. Stimulus pada jaringan akan merangsang nosiseptor melepaskan zat-zat kimia, yang terdiri dari prostaglandin, histamin, bradikinin, leukotrien, substansi p, dan enzim proteolitik. Zat-zat kimia ini akan mensensitasi ujung syaraf dan menyampaikan impuls keotak (Torrance&Serginson,1997). Menurut Smeltzer & Bare (2002) komu dorsalis dari medula spinalis dapat dianggap sebagai tempat memproses sensori. Serabut perifer berakhir disini dan serabut traktus sensori asenden berawal disini. Juga terdapat interkoneksi antara sistem neural desenden dan traktus sensori asenden. Traktus asenden berakhir pada otak bagian bawah dan bagian tengh dan impuls-impuls dipancarkan ke korteks serebri. Agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada sistem asenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. Terdapat interkoneksi neuron dalam komu dorsalis yang ketika diaktifkan, menghambat atau memutuskan

taransmisi informasi yang menyakitkan atau yang menstimulasi nyeri dalam jaras asenden. Seringkali area ini disebut "gerbang". Kecendrungan alamiah gerbang adalah membiarkan semua input yang menyakitkan dari perifer untuk mengaktifkan jaras asenden dan mengaktifkan nyeri. Namun demikian, jika kecendrungan ini berlalu tanpa perlawanan , akibatnya sistem yang ada akan menutup gerbang. Stimulasi dari neuron inhibitor sistem asenden menutup gerbang untuk input nyeri dan mencegah transmisi sensasi nyeri (Smeltzer&Bare, 2002). Teori gerbang kendali nyeri merupakan proses di mana terjadi interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi lain dan stimulasi serabut yang mengirim sensasi tidak nyeri memblok transmisi impuls nyeri melalui sirkuit gerbang penghambat. Sel-sel inhibitor dalam komu dorsalis medula spinalis mengandung eukafalin yang menghambat transmisi nyeri (Wall,1978 dikutip dari Smeltzer&Bare, 2002). B. PENGKAJIAN NYERI 1. Anamnesis menggunakan format comprehensive pain assessment O

ONSET

P

PALLIATING/

Kapan mulai tejadinya nyeri? Berapa lama? Seberapa sering terjadinya nyeri? Apa yang menjadi pencetus / memperberat nyeri?

Q

PROVOCATING QUALITY

Apa yang dapat meredakan nyeri? Kualitas nyeri? Seperti apa nyeri yang dirasakan?

R

REGION / RADIATION

S

SEVERITY

Dapatkan dideskripsikan? (tajam,tertusuk,terbakar) Apakah nyerinya menyebar? Menyebar ke daerah tubuh mana? Seberapa berat nyerinya dirasakan Menggunakan Numerik Rating Scale,Wong Bacer Face, FLACC,

T

TREATMENT

CRIES atau COMFORT PAIN SCALE Pengobatan dan perawatan yang sudah dilakukan? Seberapa efektif pengobatan dan perawatan yang dilakukan sekarang? Apakah ada efek samping dari pengobatan yang dilakukan?

U

UNDERSTANDING

Obat analgetik apa yang saat ini sedang digunakan? Apa yang anda percayai yang menyebabkan timbulnya nyeri? Bagaimana gejala ini mempengaruhi anda dan atau

V

VALUE

keluarga anda? Apatujuan/ harapan anda terhadap nyeri yang anda rasakan? Seberapa kenyamanan/ tingkat yang dapat anda terima (menggunakan skala nyeri 0-10) Apakah ada pandangan lain atau perasaan anda mengenai nyeri yang anda rasakan? Seberapa penting bagi anda dan/ keluarga anda?

2. Tool Pengkajian Nyeri a. Numeric Rating Scale Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakanya. Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan

dengan angka antara 0-10. 

0



1–3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu ak.tivitas sehari-hari)



4–6 = nyerisedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)



7–10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

= tidak nyeri

b. Wong Baker Face Indikasi :pada pasien (dewasa dan anak >3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen. Intruksi : pasien diminta untuk menunjuk/ memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri. 

0-1= sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali.



2-3 = sedikit nyeri.



4-5 = cukup nyeri.



6-7 = lumayan nyeri.



8-9 = sangat nyeri.



10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)

c. Cries Pain Scale Indikasi : pada pasien neonates ( 0-6 bulan) di critical area : CRIES (Crying, Require, Increased, Expresion, Sleepless). Crying : karakteristik dari nyeri adalah tangisan melengking (highpitched). 

0 – tidak ada tangisan atau tangisan yang tidak melengking



1 – tangisan melengking tapi bayi mudah dihibur



2 – tangisan melengking tapi bayi tidak mudah dihibur

Require : perlu 02 untuk Sa02 3 kali dalamobservasi selama 2menit

5. Peningkatantekanandarahterus menerus 2::15% 1. Denyutjantungdi bawahbatasnormal

Denyutjantu ng basal

2. Denyut jantung berada di batas nonnal secarakonsisten 3. Peningkatan denyut jantung sesekali 2: 15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2menit) 4. Seringnyapeningkatandenyutjantung2: 15% di atasbatas normal (> 3 kali dalamobservasiselama 2 menit) 5. Peningkatandenyutjantungterusmenerus2:15% Skor total 

9-18 DD Nyeriterkontrol



19-26 DD nyeriringan



27-35 DD nyerisedang



>35 DD nyeriberat

C. STRATEGI TERAPI a. Mandiri 

Non farmakologi therapy meliputi pendekatan therapy psikologi antara lain tehnik distraksi, relaksasi,dll.



Edukasi

b. Kolaboratif 

Farmakologi therapy : opioid dan non opioidtherapy

D. FASE PENGALAMAN NYERI Perawatberperan penting untuk menganalisis fase nyeri yang dialami pasien meliputi fase

antisipasi, fase sensasi dan faseakibat. FaseAntisipasi

-

Terjadi sebelum nyeriditerima

-

Fasedapat digunakan untuk seseorang belajar mengenai nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut

FaseSensasi

-

Peran perawat memberikanedukasi Terjadi saat nyeriterasa

-

Bersifatsubyektif

-

Kadar

enkafalin

dan

endorfin

berbeda

setiapindividu -

Respon dan toleransi setiap individu berbeda O Dterungkap vokalisasi

FaseAkibat

melalui dan

ekspresi

wajah,

gerakan tubuh D peran

-

perawat dalampengkajian terhadappasien Terjadi ketika nyeri berkurang atauberhenti

-

Klien masih membutuhkan kontrol dari perawat karena nyeri masih bersifatkrisis

-

Peranperawat membantumemperoleh control diriuntuk meminimalkan rasatakutakankemungkinannyeriberulang.

E. PENATALAKSANAAN NYERI NON FARMAKOLOGI a. Stimulasikulit ( massage, kompres hangat, kompres dingin, stimulasi kontra lateral), dasar dari stimulasi kulit adalah teori pengendalian gerbang pada stimulasi nyeri dan merangsang tubuh mengeluarkan endorphin dan neurotransmitter lain yang menghambatnyeri. b. Immobilisasiadalah

pembatasan

gerak,

terutama

pada

nyeri

akut

dapat

diberikan

bebatataualatpenyanggauntuknyeriakutpadaarea·persendian. c. Posisioning adalah posisi tidur yang nyaman sehingga dapat mengurangi stress (penekanan) pada luka, dengan cara: beri bantal tambahan untuk menyokong tubuh, atur posisi tempat tidur, atur posisi tubuh (miring kanan/ miringkiri). d. RelaksasiMerupakan strategis yang efektif pada pasien yang mengalami nyeri kronis ada tiga hal utama yang diperlukan untuk relaksasiyaitu : -

Posisi yang tepat

-

Pikiran beristirahat

-

Lingkungan yang tenang untuk mengurangi nyeri Relaksasi nafas dalam, Relaksasi dengan music

-

Relaksasi nafas dalamBertujuan untuk meningkatkan fungsi paru-paru, memelihara pertukaran gas, meningkatkan

efisiensi

batuk,

mengurangi

stressfisikdanemosional,menurunkankecemasandanmenguranginyeri. -

Relaksasi nafas dalam dilakukan dengan cara : 1) Ciptakan suasana tenang 2) Usahakan rileks dan tenang 3) Menarik nafas dalarn dari hidung dan rnengisi paru-paru dengan udara melalui hitungan 1, 2,3Perlahan-lahan udara dihernbuskan melalui mulut sarnbil merasakan kedua tangan dan kakirileks 4) Anjurkan bernafas dengan iramanormal 3 kali

5) Menarik nafas lagi melalui hidung dan rnenghernbuskannya rnelalui mulut secara perlahan – lahan 6) Usahakan untuk tetap konsentrasi, lakukan sambil mata tertutup 7) Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri 8) Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri berkurang 9) Ulangi sampai 15 kali dengan selingan istirahat singkat setiap 5 kali 10) Bila nyeri menjadi hebat, lakukan bernafas secara dangkal dan cepat Relaksasi dengan music : Lakukanlah

langkah-langkahyangterdapatdalampoinrelaksasinafasdalamDapat

diiringi

dengan musik klasik karena menambah konsentrasi yang akan membuat tubuh menjadi relaks dan nyaman sehingga akan mengurangi nyeri, MusikklasiksalahsatunyaadalahmusikMozart. Dari sekian banyak karya music klasik, sebetulnya ciptaan milik Wolfgang Amadus Mozart (1756-1791) yang paling dianjurkan untuk mengurangi tingkat ketegangan emosi atau nyeri fisik. Penelitian itu di antaranya dilakukan oleh Dr. Alfred Tomatis dart Don Campbell. Mereka mengistilahkan sebagai "EfekMozart”. Dibandingkan musik klasik lainnya, melodi dan frekuensi yang tinggi pada karya karya Mozart mampu merangsang dan memberdayakan daerah kreatif dan motivatif diotak.Yang tak kalah penting adalah kemurnian dan kesederhaan musik Mozart itu sendiri. e. Tehknik Distraksi Dengan tehnik distraksi sel-sel reseptor yang menerima stimuli nyeri periferal dihambat oleh stimuli dari serabut saraf yang lain. Karena pesan-pesan nyeri menjadi lebih lambat daripada pesanpesan diiversional maka pintu spinal cord yang mengontrol jumlah input keotak menutup dan pasien merasa nyerinya berkurang. Tehknik distraksi dapat mengatasi nyeri berdasarkan teori bahwa aktivasi retikuler menghambat stimulus nyeri .Jika seseorang menerima input sensori yang berlebihan

dapat

menyebabkan

terhambatnya

impuls

nyeri

ke

otak

(nyeri

berkurangatautidakdirasakanolehklien). Stimulus yang menyenangkan dari luar juga dapat merangsang sekresi endorfin, sehinggastimulusnyeriyangdirasakanolehklienmenjadiberkurang. Peredaan nyeri secara umum berhubungan langsung dengan partisipasi aktif individu, banyaknya modalitas sensori yang digunakan dan minat individu dalam stimulasi, oleh karena itu, stimulasi penglihatan, pendengaran dan sentuhan mungkin akan lebih efektif dalam menurunkan nyeri dibanding stimulasi satu inderasaja(Tamsuri,2007). Macam – macam tehnik distraksi : 1) Distraksi visual : membaca,nontonTV,guidedimagery 2) Distraksi auditori:mendengarkartmusik,humor 3) Distraksi taktil:massage,memegang/menggerakkanbinatangataumainan 4) Distraksi intelektual : mengerjakan TTS, main kartu, dll f. Aromatheraphy Terapi dengan menggunakan wewangian alamiah yang mengandung unsur-unsur herbs dengan pendekatan sistem keseimbangan alam.Sari tumbtihan aromatik yang dipakai diperoleh melalui berbagai macam cara pengolahan dan dikenal dengannarnaminyakesensial. Tujuannya adalah Tujuannyaadalahuntukmeningkatkankesehatandankesejahteraantubuh,pikiran, dan jiwa, membuat efek rileks, menghilangkan stress dan membuat pikiran menjadi tenang.Wewangian tertentu

diyakini dapat mempengaruhi sistem syaraf terutama otak untuk bekerja rnernproduksi katalisator yang

menyebabkan

nyeri,

mekanisme

kerjaperawatanaromaterapidalamtubuhmanusiaberlangsungmelaluiduasistem fisiologis,yaitusistemsirkulasitubuhdansistempenciuman. ataudioleskanpadapermukaankulit,minyakessensialakandiserap

Bila tubuh,

yang

diminum selanjutnya

akan

dibawa oleh sistem sirkulasi baik sirkulasi darah maupun sirkulasi limfatik melalui proses pencernaan dan penyerapan kulit oleh pembuluh-pembuluh kapiler. Selanjutnya, pembuluhpembuluh kapiler mengantamya kesusunan saraf pusat dan oleh otak akan dikirim berupa pesan ke organ tubuh yang mengalami gangguan atau ketidakseimbangan. Minyak esensial yang dioleskan disertai pemijatan akan lebihmerangsang sistem sirkulasi untuk bekerja lebihaktif.

LAMPIRAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PEMBERIAN EDUKASI TERINTEGRASI

RAWAT INAP

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Pengertian Tujuan

Kebijakan

Prosedur

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PKRS/RSUDRAZA

00

1/2

Tanggal terbit 1 agustus 2013

Ditetapkan Direktur RSUD Ratu Zalecha

drg. Yasna Khairina, MM Pembina Utama Muda NIP. 19630611 199301 2 002 Pemberian informasi dan materi – materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga berkaitan dengan kondisi kesehatannya. Sebagai acuan langkah – langkah dalam : 1. Memberikan informasi secara tepat dan benar tentang kondisi kesehatan pasien kepada pasien dan atau keluarga 2. Membantu pasien, keluarga dan atau penanggung jawab dalam memutuskan perawatan 1. Surat Keputusan Direktur RSUD Ratu Zalecha Kota Martapura nomor173tahun2013 tentang Kebijakan Pendidikan Pasien dan Keluarga ( PPK ) pada RSUD Ratu Zalecha Kota Martapura 2. Setiap pasien dan keluarga pasien rawat inap yang baru masuk rumahsakit berhak meAdapatkan informasi dan edukasi yang efektif dan lengkap mengenai peraturan rumah sakit , fasilitas dan cara penggunaannya , penyakitnya , pemeriksaan , terapi , perawatan , keamanan pasien / pencegahan infeksi dan pelayanan keSehatan lain yang diperlukan oleh pasien 3. Setiap pasfen dan keluarga pasien rawat inap selama perawatan berhak mendapatkanpenjelasanyanglengkapmengenaiperkembanganpenyakit,, pemeriksaan lanjutan , perubahan terapi I terapi lanjutan ,.perawatan kesehatanlainyangdiperlukanolehpasien 4. Setiap pasien dan keluarga pasien rawat ihap yang akan pulang atau persiapan pulang berhak mendapatkan penjelasan yang lengkap mengenai kondisipenyakit pasiensaatpulang,terapi,yangakandilanjutkandirumah, data data yang diawa pilang dan kegunaannya , pemeriksaan I control selanjutnya,kebutuhanhomevisite,dantehnik-tehnikrehabilitasimedik 5. Pelaksanaan pemberian informasi dan edukasi yang efektif dilaksanakan oleh petugas dari multi disiplin ilmu yang ditunjuk oleh bagian I SMF/ lnstalasi 6. Pelaksanaan pemberian informasi dan edukasi yang efektif secara kolaboratif dilaksanakan oleh petugas dari multi disiplin ilmu yang ditunjuk oleh bagian I SMF/ lnstalasi yang tergabung dalam Tim PKRS 7. Setiap pemberian inforrnasi dan redukasi yang efektif kepada pasien akan diakhiri dengan melaksanakan verifikasi untuk mengetahui pemahaman pasien terhadap rnateri yang disampaikan olehpetugas 8. SetiapedukasiyangdiberikandiRawatlnapdicatatdalamFormCatalan EdukasidanPerencanaanEdukasiTerintegrasiRawatlnap(form.125B/ RM – 00) 1. Beri salam 2. Perkenalkandiri 3. Siapkan sarana dan prasarana untukedukasi 4. Berikan edukasi sesuai dengan kebutuhan pasien dengan menggunakan bahasa yang mudah dipahami dengan melingkari nomor matcri :'t:inn disampaikan 5. Beri kesempatan pasien/keluarga untuk bertanya, memberi pendapat dan terlibat dalam pengambilankeputusan

PEMBERIAN EDUKASI TERINTEGRASI

RAWAT INAP

Unit Terkait

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PKRS/RSUDRAZA

00

2/2

6. Pastikan bahwa pasien dan keluarga memahami apa yang telah diberikan oleheducator 7. Lakukan dan tulis kepada pasien / keluarga tentang edukasi yang sudah disampaikan 8. Seri reinformed concent terhadap partisipasi pasien/keluarga dalam mengambilkeputusan 9. Tuliskan tanggal edukasi dilakukan 10. Tuliskan metode yang digunakandalam edukasi dan durasi waktu pemberian edukasi 11. Pastikan edukator dan pasien/ keluarga menandatangani Form Catatan Edukasi dan Perencanaan Edukasi Terintegrasi Rawat lnap ( form . 125 B I IRM -00) Semua unit pelayanan di RSUD Ratu Zalecha Martapura

PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Pengertian Tujuan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PKRS/RSUDRAZA

00

1/1

Tanggal terbit 1 agustus 2013

Ditetapkan Direktur RSUD Ratu Zalecha

drg. Yasna Khairina, MM Pembina Utama Muda NIP. 19630611 199301 2 002 Pemberian informasi dan materi – materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga berkaitan dengan kondisi kesehatannya. Sebagai acuan langkah – langkah dalam : 1. Memberikan informasi secara tepat dan benar tentang kondisi kesehatan pasien kepada pasien dan atau keluarga 2. Membantu pasien, keluarga dan atau penanggung jawab dalam memutuskan perawatan

Kebijakan

1. Surat Keputusan Direktur RSUD Ratu Zalecha Martapura nomor. . .tahun ... tentang Pembentukan Panitia Promosi Kesehatan Rumah Sakit(PKRS) 2. Surat Keputusan Direktur RSUD Ratu Zalecha Martapura nomor ... tahun ... tentang Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS). 3. Surat Keputusan Direktur RSUD Ratu Zalecha Martapura nomor ... tahun ... tentang Pemberlakuan Pedoman Perngorganisasian Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS). 4. Surat Keputusan Direktur RSUD Ratu Zalecha Martapura nomor ... tahun ... tentang Pemberlakuan Pedoman Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS). 5. Surat Keputusan Direktur RSUD Ratu Zalecha Martapura nomor ... tahun ... tentang Pemberlakuan Paduan Pendidikan Pasien dan Keluarga.

Prosedur

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Unit Terkait

Ucapkan Salam. Perkenalkan diri dan tugas dan peran anda. Pastikan identitas pasien. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah. Jelaskan materi edukasi kepada pasien dan keluarga. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap materi edukasi yang telah diberikan. 7. Berikan formulir edukasi untuk ditanda tangani oleh pasien atau keluarga. 8. Berikan nomor telpon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu diperlukan. 9. Tawarkan bantuan kembali “apakah masih ada yang dapat saya bantu?” 10. Ucapkan terimakasih 11. Beridiri ketika pasien dan atau keluarga akan keluar dari ruangan edukasi. Semua unit pelayanan di RSUD Ratu Zalecha

PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PKRS/RSUDRAZA

00

1/1

Tanggal terbit 1 agustus 2013

Ditetapkan Direktur RSUD Ratu Zalecha

drg. Yasna Khairina, MM Pembina Utama Muda NIP. 19630611 199301 2 002

Pengertian

Suatu kegiatan pengkajian awal pasien masuk Rumah Sakit yang dilakukan oleh semua profesi yang terkait dalam perawatan pasien di Rawat Jalan dan Rawat Inap.

Tujuan

Sebagai acuan penerapan dalam melakukan identifikasi awalpasienmasukrumah sakit untuk menentukan kebutuhan pendidikan I komunikasi dan pengajaranpasien.

Kebijakan

1. Setiap profesi dalam perawatan pasien wajib melakukan pengkajian kebutuhan komunikasi / pendidikan dan pengajaran kepada pasien, keluarga atau penanggung jawab pasien. 2. Pada pasien anak-anak dan pasien penurunan kesadaran, pengkajian dilakukan pada orang tua keluarga atau penanggung jawab pasien. 3. Semua kebutuhan edukasi pasien terindentifikasi pada saat melakukan pengkajian awal pasien termasuk kebutuhan saran dan interprestasi. 4. Pengkajian dicatat pada form pengkajian komunikasi pendidikan dan pengajaran yang terdapat pada pengkajian keperawatan Rawat Jalan dan Rawat Inap.

Prosedur

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Unit Terkait

Ucapkan Salam. Perkenalkan diri Siapkan sarana dan prasarana untuk assesement kebutuhan komunikasi pasien. Tanyakan kepada pasien, keluarga apakah pasien dapat berbicara bila tidak tanyakan awal terjadinya gangguan bicara. Tanyakan bahasa yang digunakan sehari-hari oleh pasien dan keluarganya dalam berkomunikasi. Tanyakan apakah pasien / keluarga perlu penerjemah dalam komunikasi. Kaji adanya hambatan belajar pada pasien / keluarga. Tanyakan cara belajar yang disukai oleh pasien / keluarga. Tanyakan tingkat pendidikan pasien / keluarga. Tanyakan hal-hal yang perlu dan yang ingin di ketahui oleh pasien / keluarga tentang kesehatan. Dokumentasikan hasil pengkajian pada form pengkajian. Lakukan terminasi dengan mengucapkan terimakasih dan lakukan kontrol waktu untuk pertemuan berikutnya.

Semua unit pelayanan di RSUD Ratu Zalecha

LAMPIRAN FORMULIR

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN INFORMED CONSENT FOR MEDICAL PROCEDURE Saya yang bertanda tangan dibawah ini : I who undersigned this consent below : Nama Laki-laki Perempuan Name Male Female Alamat Address Telah mendapatkan penjelasan dokter tentang : Has been explained by doctors on : Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan The purpose of medical acts performed Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi Risks and complications that may occur Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah dilakukan sesuai standar prosedur yang berlaku The action is likely not deliver results as expected, despite being carried out according to standard procedures. Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan penjelasan yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya, disamping itu jika terjadi kecelakaan seperti tertusuknya jarum atau alat dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah. Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU / MENOLAK *)untuk dilakukan tindakan medis yang sudah dijelaskan di atas berupa *) : I’ve had the opportunity to ask and I already understand and are satisfied with the explanation given in connection with my questions, besides that in the event of an accident such as punctured needles or sharp instruments on the medical officer the operation, I give permission to take blood test of patients separately for HIV and other diseases transmitted through blood. I hereby declare to the fact that I AGREE / DISAGREE *) to do surgery or medical procedures that have been described above in the form.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Terhadap diri saya */Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/…………………saya, dengan : Of Myself*/Child*/Wife*/Husband*/Father*/Mother*/My …………….., below : Nama Umur : Laki-laki Perempuan Name Age : Male Female Dirawat di / Ruangan No RM Treated at/Ward Medical Record No. Demikian persetujuan in saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. This agreement I made with full awareness and without any coercion,

Dokter Doctor

Martapura, …………………………………………… Yang membuat pernyataan Consignee

__________________________ Tanda tangan dan Nama Lengkap Signature and Full Name

__________________________ Tanda tangan dan Nama Lengkap Signature and Full Name

Saksi dari Rumah Sakit Witness from Hospital

Saksi dari Keluarga Witness from Patient’s Family

__________________________ Tanda tangan dan Nama Lengkap Signature and Full Name

__________________________ Tanda tangan dan Nama Lengkap Signature and Full Name

*

Isi dengan jelas tindakan medis yang akan dilakukan Fill with the type of medical acts to be performed Isi dengan tanda silang (X) atau rumput () jika telah dijelaskan Dill with a cross (X) or grass () if it has been described

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA Nama : Tgl Lahir

CATATAN EDUKASI DAN PERENCANAAN EDUKASI TERINTEGRASI RAWAT JALAN

No .

Penjelasan

1

Dokter Specialist / dokter umum a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda dan gejala, prognosa b. Hasil Pemeriksaan c. Tindakan Medis d. Perkiraan hari rawat e. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi f.……………….

2.

Nutrisi a. Diet dan nutrisi b. Penyuluhan nutrisi c. …………………..

3.

Manajemen nyeri a. Farmakologi b. Non-farmakologi c. ………………… d. …………………

4

Farmasi a. Nama Obat dan kegunaannya b. Aturan pemakaian dan dosis obat c. Jumlah obat yang diberikan d. Cara penyimpanan obat e. Efek samping obat f.Kontraindikasi obat g. ……………………. h. …………………….

5.

Perawat / Bidan a. Pendidikan kesehatan tentang: …………………… …………………… b. Penanganan & cara perawatan di rumah c. Perawatan luka d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah e. Keamanan pengguna alat-alat kesehatan f.Keamanan lingkungan perawatan di rumah lain-lain : …………………… Rehabilitasi Medis a. FT (Fisioterapi) b. ……………………

6.

Tanggal

Metode / durasi

:

L/P

No RM :

Paraf / Nama Edukato r

Keterangan dan Evaluasi Respon

Paraf / Nama Pasien / Keluarg a

Tidak respon sama sekali Tidak paham Paham hal yang diajarkan tapi tidak bisa menjelaskan sendiri Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tapi dibantu Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tanpa dibantu Mampu mendemonstrasikan Tidak respon sama sekali Tidak paham Dapat menjelaskan apa yang diajarkan ttg nutrisi dan kebutuhan diet Mampu mendemonstrasikan Tidak respon sama sekali Tidak paham Dapat menjelaskan apa yang diajarkan ttg management nyeri Mampu mendemonstrasikan Tidak respon sama sekali Tidak paham Paham yang diajarkan tapi tidak bisa menjelaskan sendiri. Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tapi dibantu Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tanpa dibantu Mampu mendemonstrasikan Tidak respon sama sekali Tidak paham Paham hal yang diajarkan tapi tidak bisa menjelaskan sendiri Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tanpa dibantu Mampu mendemonstrasikan : ………………

Tidak respon sama sekali Tidak paham Paham hal yang diajarkan tapi tidak bisa menjelaskan sendiri Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tapi dibantu Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tanpa dibantu Mampu mendemonstrasikan : …………………………………………… ….

7.

Identifikasi diberi tanda (√) pada keterangan evaluasi respon Kode

:

Diskusi (D)

Demonstrasi (DEMO)

Ceramah (C)

Simulasi (S)

Observasi (O)

Praktek Langsung (PL)

EDUKASI LANJUTAN Siapa Yang Diedukasi Pasien Ayah/Ibu Suami/Istri Anak Lain-Lain (*) tulis hubungan dgn pasien

Metode Diskusi Demonstrasi Leatlef Audio Visual

Respon 1. 2. 3. 4. 5.

Tidak respon sama sekali (tidak antusias dan keinginan belajar) Tidak paham (ingin belajar tapi kesulitan mengerti) Paham hal yang diajarkan, tapi tidal bisa menjelaskan sendiri Dapat menjelaskan apa yang telah diajarkan tapi harus dibantu dengan educator Dapat menjelaskan apa yang telah diajarkan tapi tanpa dibantu

CATATAN EDUKASI Tgl

Edukasi yang diberikan

Siapa yg di edukasi/paraf

Tempat

Dalam catatan edukasi mohon ditulis kode (no, 1-5) pada kolom siapa yang di edukasi, metode, respon

Metode Edukasi

Respon

Nama Educator

Paraf Educator

Bidang disiplin

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

Nama :

Tgl Lahir L/P CATATAN EDUKASI DAN PERENCANAAN EDUKASI No RM :

TERINTEGRASI RAWAT INAP

No .

Penjelasan

Tanggal

1

Dokter Specialist / dokter umum a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda dan gejala, prognosa b. Hasil Pemeriksaan c. Tindakan Medis d. Perkiraan hari rawat e. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi f.……………….

2.

Nutrisi a. Diet dan nutrisi b. Penyuluhan nutrisi c. …………………..

3.

Manajemen nyeri e. Farmakologi f.Non-farmakologi g. ………………… h. …………………

4

Rohaniawan Care a. Bimbingan Rohani b. Konseling Rohani c. …………………… Farmasi a. Nama Obat dan kegunaannya b. Aturan pemakaian dan dosis obat c. Jumlah obat yang diberikan d. Cara penyimpanan obat e. Cara penyimpanan obat f.Efek samping obat g. Kontraindikasi obat h. …………………. i. …………………. Perawat / Bidan a. Pendidikan kesehatan tentang : b. Penanganan & cara perawatan di rumah c. Perawatan luka d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah e. Keamanan penggunaan alat-alat kesehatan f.Keamanan lingkungan perawatan di rumah g. Lain-lain h. ……………………………… i. ……………………………… Rehabilitasi Medis a. FT (Fisioterapi) b. ……………………..

5.

6.

7.

Metode / durasi

:

Paraf / Nama Edukato r

Keterangan dan Evaluasi Respon

Paraf / Nama Pasien / Keluarg a

Tidak respon sama sekali Tidak paham Paham hal yang diajarkan tapi tidak bisa menjelaskan sendiri Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tapi dibantu Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tanpa dibantu Mampu mendemonstrasikan Tidak respon sama sekali Tidak paham Dapat menjelaskan apa yang diajarkan ttg nutrisi dan kebutuhan diet Mampu mendemonstrasikan Tidak respon sama sekali Tidak paham Dapat menjelaskan apa yang diajarkan ttg management nyeri Mampu mendemonstrasikan Mampu menjelaskan bimbingan yang diberikan Tidak respon sama sekali Tidak paham Paham hal yang diajarkan tapi tidak bisa menjelaskan sendiri Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tanpa dibantu Mampu mendemonstrasikan : ……………… Tidak respon sama sekali Tidak paham Paham hal yang diajarkan tapi tidak bisa menjelaskan sendiri Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tapi dibantu ………………… Mampu mendemosntrasikan: ………………….

Tidak respon sama sekali Tidak paham Paham hal yang diajarkan tapi tidak bisa menjelaskan sendiri Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tapi dibantu Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tanpa dibantu Mampu mendemonstrasikan : …………………………………………… ….

Identifikasi diberi tanda (√) pada keterangan evaluasi respon Kode : Diskusi (D) Demonstrasi (DEMO) Ceramah (C)

Simulasi (S)

Observasi (O)

Praktek Langsung (PL)

EDUKASI LANJUTAN Siapa Yang Diedukasi Pasien Ayah/Ibu Suami/Istri Anak Lain-Lain (*) tulis hubungan dgn pasien

Metode Diskusi Demonstrasi Leatlef Audio Visual

Respon Tidak respon sama sekali (tidak antusias dan keinginan belajar) Tidak paham (ingin belajar tapi kesulitan mengerti) Paham hal yang diajarkan, tapi tidal bisa menjelaskan sendiri Dapat menjelaskan apa yang telah diajarkan tapi harus dibantu dengan educator 10. Dapat menjelaskan apa yang telah diajarkan tapi tanpa dibantu 6. 7. 8. 9.

CATATAN EDUKASI tgl

Edukasi yang diberikan

Siapa yg di edukasi/paraf

Tempat

Metode Edukasi

Respon

Nama Educator

Paraf Educator

Bidang disiplin

Dalam catatan edukasi mohon ditulis kode (no, 1-5) pada kolom siapa yang di edukasi, metode, respon

PETUNJUK PENGISIAN CATATAN EDUKASI DAN PERENCANAAN EDUKASI TERINTEGRASI Assessment awal kebutuhan komunikasi dan pengajaran pasien dan keluarga dilakukan oleh perawat (Form 04 RI DEWASA/IRM-01) Catatan Edukasi dan Perencanaan Edukasi Terintegrasi Rawat Inap dan Rawat Jalan (Form 125A/IRM00 dan 125B/IRM-000 Kolom Nama Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi Kolom Umur Ditulis tgl lahir / umur pasien saat ini Kolom L/P Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L = laki-laki dan P = perempuan Kolom No. RM Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang disediakan (6 digit) Kolom Penjelasan Lingkari sesuai dengan edukasi yang diberikan dan bila pilihan tidak tercantum, tuliskan pada kolom titik-titik yang tersedia Kolom tanggal Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan Kolom Metode / Durasi Tuliskan dengan metode edukasi / penyuluhan yang diberikan, tulis dengan inisial D (diskusi), Demo (demonstrasi), C (ceramah), S (simulasi), O (observasi, PL (praktek langsung) atau bisa ditulis dengan metode lain sesuai penyuluhan yang diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan ditulis, misalnya : tanggal 19/3/2013, selama 10 menit. Kolom Keterangan & Kolom keterangan & evaluasi Evaluasi Kolom Paraf / Nama Diisi paraf dan nama educator yang memberi sesuai profesi pada kolom yang Educator sesuai, misalnya : dokter spesialis / DPJP dibaris 1 dan perawat / bidan di baris 6. Bila sudah mengisi dan masih perlu penjelasan lebih dari 1 kali, Buktikan edukasi ditulis pada form catatan edukasi dan perencanaan pulang terintegrasi. Kolom Paraf / Nama Diisi paraf dan nama pasien / keluarga yang menerima penyuluhan saja. Pasien / Keluarga Kolom Edukasi Lanjutan Diisi bila ada edukasi baru / evaluasi dari beberapa multidisiplin terkait Kolom Tanggal Tulis tanggal berapa diberi penyuluhan Kolom Edukasi yang Diisi oleh bidang multidisiplin terkait tentang edukasi yang diberikan diberikan Kolom siapa yang Ditulis nomer sesuai dengan pilihan yang tercantum pada item yang telah diedukasi, kolom metode ditetapkan edukasi, kolom respon Kolom tempat, kolom Telah jelas nama educator, kolom paraf educator, kolom bidang disiplin

Nama :

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

Tgl Lahir L/P

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

:

No RM : Ruangan

Tgl : …./…./……..

:

Sumber data: ( ) Pasien ( ) Keluarga ( ) Lainnya : …………

IDENTITAS PASIEN AGAMA : () Hindu, () Islam, () Katoloik, () Budha () Lainnya Pendidikan : () Tidak ada, () SD, () SMP, () SMA, () PT Pekerjaan : () Tidak bekerja, () PNS, () TNI / Polri, () Swasta, () Lainnya Kewarganegaraan : () WNI, () WNA : Alamat saat ini : RIWAYAT KEPERAWATAN Keluhan utama saat MRS :

KEADAAN UMUM Kesadaran : () compos mentis () Apatis () Samnolen () Saparocoma () coma GCS : Sp02 : __%, Pernafasan: __ x/mnt, Nadi: __ x/mnt Tekanan darah: ____ mmHg Suhu: ____ Catatan :

Diagnosa medis saat ini : Riwayat keluhan / penyakit saat ini :

a. b. c. d.

Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat MRS sebelumnya? () Tidak, () Ya, Lamanya : __ hr, alasan : _____________________________________ Riwayat dioperasi: () Tidak, () Ya, jenisnya : _________________________________________________________ Riwayat penyakit: () Jantung, () Hipertensi, () Diabetes Mellitus tipe I/II, () Kelainan Jiwa () Epilepsi, () Stroke, () Lainnya __________ Riwayat Alergi : () Tidak, () Ya : jenis alergi () Obat, () Makanan, () Lain-lainnya, sebutkan : ________, Tipe reaksi : _______________ PSIKOLOGI Status : Pernikahan : () Single, () Menikah, () Cerai Tinggal bersama keluarga : () Ya (), Tidak, jelaskan __________________________ Riwayat kebiasaan : () Merokok. () Alkohol, () lain-lain _______ Jenis dan jumlah perhari _______________________________________ Resiko mencederai diri sendiri : () Tidak, () Ya OBSERVASI (yang relevan telah dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan kondisi pasien saat ini) () Infus intravena, di pasang di : ________ tanggal : ___/___/____, () Central line (CVP), di pasang di : _______tanggal: ___/____/____ () Dower chateter, di pasang di : ________ tanggal : ___/___/____, () Selang NGT, di pasang di : ____________tanggal: ___/____/____ () Cytostomy Chat, di pasang di : ________ tanggal : ___/___/____, () Tracheostomy,di pasang di : ___________tanggal: ___/____/____ () Lain-lain : ________________________________________________ di pasang di : _____________________tanggal: ___/____/____ KONTROL RISIKO INFEKSI Status : () tidak diketahui, () Suspect, () diketahui () MRSA, () VRE, () TB, () Infeksi Opportunistik/tropi, () lainnya __________ Additional precaution yang harus dilakukan : () Droplet, () Airborn, () Contact, () Skin, () Contact Multi-Resistent Organisme PENILAIAN RESIKO JATUH Jml Skor

Item Penilaian USIA a. Kurang dari 60 tahun b. Lebih dari 60 tahun c. Lebih dari 80 tahun

a. b. c. d. e. f.

0 1 2

DEFISIT SENSORIS Kacamta bukan bifocal Kacamata bifocal Gangguan pendengaran Kacamata multifocal Katarak/glaucoma Hampir tidak melihat / buta

AKTIVITAS a. Mandiri b. ADL dibantu sebagian c. ADL dibantu penuh

0 1 1 2 2 3 0 2 3

Jml Skor

Item Penilaian RIWAYAT JATUH a.Tidak pernah b.Jatuh < 1 tahun c.Jatuh < 1 bulan d.Jatuh pada saat dirawat sekarang

0 1 2 3

KOGNISI a. Orientasi baik b. Kesulitan mengerti perintah c. Gangguan memori d. Kebingungan e. Disorientasi PENGOBATAN a. > 4 jenis b. Antihipertensi / hipoglikemik Antidepresan c. Sedatif / Psikotropika / Narkotika d. Infus epidural / spiral

TOTAL KESELURUHAN

0 2 2 3 3

/

1 2

Jml Sko r

Item Penilaian MOBILITAS a. Mandiri b. Menggunakan alat bantu berpindah c. Koordinasi / keseimbangan buruk d. Dibantu sebagian e. Dibantu penuh POLA BAB / BAK a. Teratur b. Inkontinansia urine / feses c. Nokturia d. Urgensi / frekuensi

KOMORBIDITAS a. Diabetes / Penyakit jantung / Stroke / ISK b. Gangguan Saraf Pusat / Parkinson c. Pasca Bedah 0 – 24 jam

0 1 2 3 4 0 1 2 3

2

2 2 3 2 KRITERIA RESIKO CEDERA / JATUH:________________________________ () rendah 0,7 () sedang 8-14 () Tinggi > 14

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN Bicara normal serangan awal gangguan bicara, kapan: ……………………………………………………………………………………………………….. Bahasa Sehari-hari : Indonesia ,aktif/pasif daerah, jelaskan Inggris, aktif/pasif Lain-Lain, Jelaskan ………………………………………………………………………………………………….. Perlu penterjemah : tidak ya, bahasa ………………………………………… Bahasa Isyarat : Tidak Hambatan belajar cara belajar yang disukai Bahasa cemas menulis Pendengaran emosi Audio – visual / gambar Hilang memori kesulitan bicara diskusi Motivasi buruk tidak ada partisipasi dari caregiver membaca Masalah penglihatan secara fisiologi tidak mampu belajar mendengar Tidak ditemukan hambatan kognitif demonstrasi

Ya

Potensial Kebutuhan Pembelajaran : Proses penyakit Pengobatan/Tindakan Terapi Obat Nutrisi Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………. KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL (Activity daily life) Personal hygiene : ( ) Mandiri ( ) Dibantu ( ) ketergantungan penuh toileting : ( ) Mandiri ( ) Dibantu ( ) ketergantungan penuh Berpakaian : ( ) Mandiri ( ) Dibantu ( ) ketergantungan penuh Makan/Minum : ( ) Mandiri ( ) Dibantu ( ) ketergantungan penuh Mobilisasi : ( ) Mandiri ( ) Dibantu ( ) ketergantungan penuh Alat Bantu : ( ) tongkat ( ) walker ( ) kursi roda ( ) kruk ( ) penompang / brace ( ) protesis Alasan : ……………………………………………………………… NYERI / KENYAMANAN Nyeri : ( ) tidak ( ) ya lokasi : …………………………. Intensitas (0-10): …………………………… Jenis : akut ( ), kronis ( )

PERNAFASAN Kesulitan bernafas : ( ) tidak ( ) ya : memakai O2…….lt/menit dengan : ( ) Nasal canule, ( ) sungkup, ( ) Re-Breathing mask INTEGRITAS KULIT / LUKA ( ) tidak ada masalah ( ) rash ( ) lesi ( ) parut ( ) memar ( ) pucat ( ) kuning ( ) sionatik ( ) berkeringat banyak Resiko dekubitus ( ) tidak ( ) ya (pengisian form pengkajian resiko dicubitus) braden score : ………………………………………… Luka : ( ) tidak ada ( ) ada : lokasi ………………………………, pengisian format perawatan luka, ( ) perlu ( ) tidak perlu STATUS NUTRISI Berat Badan : kg tinggi badan : cm Score MST : ( ) muntah ( ) sulit menelan ( ) sulit mengunyah ( ) NGT/TPN/PEG ( ) kehilangan nafsu makan ( ) kaheksia ( ) turun BB>10 kg dalam 6 bln ( ) malabsorbsi/malnutrisi ( ) hamil / menyusui ket : ………………………………………………………………………………. ELIMINASI Masalah perkemihan : ( ) tidak ada, ( ) ada : ( ) stoma, ( ) stricture uretra, ( ) retensi urine, ( ) inkontinensia urine, ( ) dialysis Masalah Defekasi : ( ) tidak ada, ( ) ada : ( ) stoma, ( ) athresia ani, ( ) konstipasi, ( ) inkontinensia alvi, ( ) diarea ORIENTASI PASIEN BARU (diberikan penjelasan mengenai) ( ) lokasi ruangan ( ) keamanan ruangan ( ) tata tertib ruangan ( ) waktu dokter visite ( ) jam berkunjung ( ) administrasi awal ( ) tempat ibadah ( ) fasilitas ruangan ( ) pelayanan gizi ( ) kebersihan kamar ( ) rencana perawat RENCANA KEPULANGAN PASIEN Esitmasi tanggal pemulangan : __/__/____ Pasien pulang ke : …………………………………………….. Edukasi Pasien pulang : 1)………………………………….. 2)……………………………………. 3) …………………………………….. 4)…………………………………. VERIVIKASI PASIEN Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang berlaku, Tanda Tangan Pasien/Keluarga

( )

Tanda Tangan Perawat

)

(

PETUNJUK PENGISIAN KHUSUS PENGKAJIAN KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN Assessment awal kebutuhan komunikasi dan pengajaran pasien dan keluarga dilakukan oleh perawat (Form 04 RI/IRM-01) khusus pada kolom Kebutuhan Komunikasi dan Pengajaran Kolom Bicara Dicentang sesuai dengan kemampuan bicara pasien Kolom Bahasa sehariDicentang sesuai dengan bahasa yang digunakan sehari-hari oleh pasien hari Kolom Perlu Penterjemah Dicentang sesuai dengan keperluan penterjemah Kolom Hambatan Belajar Dicentang yang menjadi hambatan dalam belajar Kolom Cara Belajar Yang Dicentang sesuai dengan cara yang disukai oleh pasien Disukai Kolom Potensial Dicentang potensial kebutuhan pembelajaran pasien Kebutuhan Pembelajaran Kolom lain-lain Kolom pengkajian keyakinan dan nilai-nilai