Panduan Manajemen Nyeri

PANDUAN MANAJEMEN NYERI RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

DIREKTORAT MEDIK DAN KEPERAWATAN RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2013 1

PANDUAN MANAJEMEN NYERI RSUP. DR. MOH. HOESIN PALEMBANG

Penyusun: Zulkifli, dr., SpAn, M.Kes, MARS. Rizal Zainal, dr., SpAn Yusni Puspita, dr., SpAn. KAKV. KIC, M.Kes

DEPARTEMEN / BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF RSUP. DR. MOH. HOESIN PALEMBANG 2014

2

KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr. Wb. Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga Panduan Manajemen Nyeri RSUP. Dr. Moh. Hoesin Palembang telah berhasil kami susun. Panduan ini disusun Tim dari Departemen/Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif dan diharapkan dapat menjadi dasar dalam membuat Standar Prosedur Operasional Manajemen Nyeri. Seiring dengan perkembangan waktu dan semakin dengan meningkatnya kesadaran masyarakat akan kesehatan, maka profesi seorang dokter dituntut untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang prima. Hal ini sesuai dengan visi RSUP. Dr. Moh. Hoesin Palembang yaitu menjadi Rumah Sakit Umum Pusat Pelayanan Kesehatan, Pendidikan dan Penelitian Terbaik dan Bermutu se-Sumatera. Kami ucapkan banyak terima kasih pada pihak-pihak yang telah membantu dalam penyusunan Panduan Manajemen Nyeri ini. Kritik dan saran demi perbaikan Panduan ini sangat kami harapkan. Wassalamualaikum Wr. Wb.

Mengetahui, Direktur Medik dan Keperawatan

Ka. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

DR. Dr. Alsen Arlan, SpB, KBD, MARS

Dr. H. Zulkifli, SpAn, M.Kes, MARS

NIP. 19620604 198903 1 005

NIP. 19650330 199503 1 001

3

DAFTAR ISI TIM PENYUSUN......................................................................................................... i KATA PENGANTAR..................................................................................................... ii DAFTAR ISI................................................................................................................. iii DAFTAR TABEL.......................................................................................................... iv DAFTAR GAMBAR...................................................................................................... v BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................. 1 BAB II RUANG LINGKUP MANAJEMEN NYERI......................................................... 2 II.1 PENILAIAN DERAJAT NYERI .................................................................................................................... 2 II.2 MANAJEMEN NYERI .................................................................................................................... 14 II.2.1 MANAJEMEN NYERI PEDIATRI ............................................................................................................. 15 II.2.2 MANAJEMEN NYERI DEWASA ............................................................................................................. 19 II.2.2.1 MANAJEMEN NYERI AKUT DEWASA 19 II.2.2.2 MANAJEMEN NYERI PADA GERIATRI 24 II.2.2.3 MANAJEMEN NYERI PADA PERSALINAN PERVAGINAM 27

4

II.2.2.4 MANAJEMEN NYERI KRONIS DEWASA 31 BAB III FARMAKOLOGI OBAT ANALGETIKA ............................................................ 38 III.1 OBAT ANTI INFLAMASI NONSTEROID (OAINS) .................................................................................................................. 38 III.2 OPIOID .................................................................................................................. 46 III.3 ANALGETIK TAMBAHAN .................................................................................................................. 58 III.4 BLOK NERVUS PERIFER .................................................................................................................. 63 III.5 BLOK NEURAKSIAL .................................................................................................................. 64 BAB IV DOKUMENTASI ............................................................................................. 67 DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................... 68 LAMPIRAN.................................................................................................................. 70

DAFTAR TABEL

5

TABEL 1 Alat Ukur Berdasarkan Rentang Umur.......................................................... 3 TABEL 2 Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)............................................................... 4 TABEL 3 Skala CRIES ................................................................................................ 4 TABEL 4 Skala FLACC ............................................................................................... 5 TABEL 5 Comfort Scale............................................................................................... 11 TABEL 6 Non Verbal Pain Scale Revised.................................................................... 12 TABEL 7 Behavioral Pain Scale (BPS) ....................................................................... 12 TABEL 8 Skala BIIP .................................................................................................... 13 TABEL 9 Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis................................................................. 14 TABEL 10 Terapi Nonfarmakologi................................................................................ 18 TABEL 11 Manajemen Efek Samping Opioid .............................................................. 19 TABEL 12 Functional Pain Scale ................................................................................ 25 TABEL 13 Skor DIRE................................................................................................... 36 TABEL 14 Panduan Penggunaan OAINS.................................................................... 44 TABEL 15 Obat-Obatan Non-Opioid Pada Pediatrik.................................................... 45 TABEL 16 Sediaan Kombinasi NSAID dan Opioid Untuk Nyeri Moderat..................... 54 TABEL 17 Opioid Oral................................................................................................. 55

6

TABEL 18 Penggunaan Opioid dalam Anestesi ........................................................ 55 TABEL 19 Opioid Pada Pediatri................................................................................... 56 TABEL 20 Panduan adjuvant Analgetika..................................................................... 62 TABEL 21 Analgetika Lain Pada Pediatri..................................................................... 63 TABEL 22 Opioid Epidural........................................................................................... 64 TABEL 23Anastesi Lokal Epidural .............................................................................. 64 TABEL 24Analgesia Epidural Untuk Pediatri............................................................... 65

DAFTAR GAMBAR GAMBAR 1 FACES PAIN SCALE-REVISED............................................................... 6 GAMBAR 2 Skala Nyeri Wong-Baker FACES ............................................................ 7 GAMBAR 3 Skala Oucher .......................................................................................... 7 GAMBAR 4 Skala Analog Visual ................................................................................. 8 GAMBAR 5 Skala VNS................................................................................................ 8 7

GAMBAR 6 Noncommunicating Children’s Pain Checklist ......................................... 9 GAMBAR 7 Algoritme Nyeri pada Pediatri................................................................... 15 GAMBAR 8 Algoritme Manajemen Nyeri Akut............................................................. 23 GAMBAR 9 Algoritme Pemberian Opioid Intermitten Intravena Untuk Nyeri Akut ....... 24 GAMBAR 10 Algoritme Manajemen Nyeri Kronik........................................................ 34 GAMBAR 11 Rencana Perawatan Pasien Nyeri Kronik............................................... 35

8

BAB I PENDAHULUAN Nyeri bukan hanya merupakan modalitas sensorik tapi juga adalah sebuah pengalaman.IASP (The International Association for the Study of Pain) mendefinisikan nyeri sebagai suatu pengalaman sensoris dan emosi yang tidak menyenangkan yang dikaitkan dengan kerusakan jaringan yang jelas atau potensial terjadi, atau yang dikemukakan dalam istilah tertentu yang digunakan untuk menggambar kerusakan tersebut. Ketidakmampuan seseorang untuk berkomunikasi tidak menjamin seseorang tidak merasakan nyeri atau tidak memerlukan manajemen nyeri. Respon terhadap nyeri dapat sangat bervariasi antar individu maupun pada orang yang sama namun dalam waktu yang berbeda dan dipengaruhi oleh banyak faktor meliputi usia, jenis kelamin pendidikan dan budaya. WHO (World Health Organization) membagi nyeri berdasarkan beberapa klasifikasi. Berdasarkan patofisiologinya nyeri dibedakan menjadi nyeri nosiseptif dan neuropatik, berdasarkan durasi nyerinya menjadi nyeri akut dan kronis, berdasarkan etiologinya menjadi keganasan dan non-keganasan, serta berdasarkan anatominya. Tatalaksana nyeri ini sangat penting bahkan WHO menempatkannya nyeri sebagai tanda vita ke-lima setelah tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu. Tatalaksana yang efektif harus bersifat multimodal sehingga semua faktor yang menyebabkan nyeri dapat diatasi. Selain itu, juga sebaiknya melibatkan pasien dan keluarganya, dokter, perawat dan semua pihak yang telibat. Panduan manajemen nyeri ini dibuat dengan tujuan untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas akibat nyeri serta mempercepat lama perawatan dan penyembuhan pasien

1

BAB II RUANG LINGKUP MANAJEMEN NYERI II.1 PENILAIAN DERAJAT NYERI Untuk melakukan manajemen nyeri yang baik, maka penilaian derajat nyeri yang tepat sebaiknya dilakukan. Nyeri bersifat sangat subjektif dan alat ukurnya yang paling reliabel dan valid adalah yang dikeluhkan oleh pasien sendiri. Yang menjadi permasalahan adalah bila pasien tidak dapat secara langsung mengemukakan rasa nyerinya misalnya pada kelompok pasien anak atau kelompok tertentu (misalnya mereka dengan keterbatasan kognitif, mendapatkan obat anestesi, atau dalam perawatan ICU (intensive care unit), dalam pengaruh obat-obatan hipnotik sedatif, dan kondisi khusus lainnya). Penilaian nyeri akut yang akurat pada pasien anak tidak mudah karena sifat nyeri sendiri yang sangat subyektif dan keterbatasan komunikasi pada sebagian besar anak. Untuk melakukan penilaian tersebut maka diperlukan suatu alat ukur yang efektif. Pemahaman mengenai pengaruh tahapan perkembangan anak terhadap kemampuannya mengekspresikan nyeri akan membantu klinisi untuk memilih skala penilaian nyeri yang tepat dan kemudian menginterpretasikannya.Alat ukur nyeri yang digunakan haruslah sesederhana mungkin sehingga dapat digunakan oleh klinisi dengan cepat serta dipahami dengan mudah oleh anak-anak. Tantangan yang paling jelas dalam melakukan penilaian akurat terhadap nyeri pada bayi ialah ketidakmampuannya untuk berbicara sehingga digunakan ukuran tingkah laku dan fisiologis. Seiring dengan semakin berkembangnya kemampuan kognitif maka anak akan mampu mengekspresikan nyeri dengan menggunakan alat bantu. Skala nyeri yang menggunakan gambar atau wajah yang mewakili gambaran obyektif rasa nyeri dapat digunakan untuk anak-anak dengan usia di atas 4 tahun. Skala ukur seperti ini memungkinkan anak untuk mengekspresikan pengalaman nyeri dengan ukuran obyektif sebelum menunjukkannya dalam skala angka. Setelah kemampuan berbahasa berkembang maka anak akan menggunakan kata-kata selain dengan menangis misalnya “sakit” atau “pedih”. Selain itu juga telah ditunjukkan bahwa anak-anak berumur 11 tahun dapat menunjukkan gejala bingung sebagai ungkapan nyeri.

2

Tabel 1. Alat Ukur Berdasarkan Rentang Umur Alat Ukur NIPS FLACC FPS-R FPS (Bieri dkk) Wong-Baker FACES OUCHIER VAS VNS Ceklist Nyeri Anak-Anak

Rentang Usia 0-6 minggu Semua umur 4-12 tahun 4-18 tahun 9 bulan-18 tahun 3-18 tahun >8 tahun >8 tahun

Skor 0-7 0-10 0-5 0-5 0-5 0-5 Bervariasi 0-10 0-81

yang Berkomunikasi FLACC yang Direvisi

4-18 tahun untuk Gangguan Kognitif NIPS: Neonatas Infant Pain Scale FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability FPS-R: Faces Pain Scale VAS: Visual Analogue Scale VNS: Verbal Numeric Scale

0-10

Penilaian nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan skala di bawah ini: 1. Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) Merupakan alat ukur tingkah laku untuk mengukur rasa nyeri pada neonatus kurang bulan dan cukup bulan.Untuk mengukurnya bisa dibantu dengan alat monitor sebelum, selama dan sesudah suatu rangsangan nyeri.Ini dikembangkan oleh Rumah Sakit Anak di Ontario Timur. Parameter ada enam dengan skor 0 (terendah) sampai dengan 7 (tujuh).Nilai 0-2 untuk tidak nyeri atau nyeri ringan, 3-4 untuk nyeri ringan sampai moderat, >4 untuk nyeri berat. Keterbatasan skala ini bisa terjadi false skala yang rendah apabila dilakukan pengukuran pada bayi yang terlalu sakit untuk merespon rangsangan atau mendapat obat pelumpuh otot.

Tabel 2. Neonatas Infant Pain Scale (NIPS) NIPS Ekspresi wajah Menangis

0 Relaks Tidak ada

Bernapas

Relaks

Lengan Tungkai Allertness

Relaks Relaks Tidur/tenang

3

1 Kontraksi Mumbling Berbeda dengan basal Fleksi/teregang Fleksi/teregang Tidak nyaman

2 Kuat -

2. Skala CRIES Biasa dipakai untuk bayi 0-6 bulan. Terdiri dari lima katagori dengan skor masing-masing 0-2 (maksimal 10). Tim penilai dapat bekerjasama dengan keluarga pasien (jika diperlukan). Tabel 3. Skala CRIES Crying – Characteristic cry of pain is high pitched 1. No cry that is not high-pitched 2. Cry high pitched but baby is easily consolable 3. Cry high pitched but baby is inconsolable Require O2 for SaO2 3 kali)

4

Peningkatan tekanan darah terus menerus ≥ 15%

5

Denyut jantung di bawah batas normal

1

Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten

2

Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali)

3

Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali)

4

Peningkatan denyut jantung terus menerus ≥15%

5

Total Score

2. Non Verbal Pain Scale Revised Skala ini digunakan untuk menilai nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran.. Ada 5 kategori yang akan dinilai (wajah, aktifitas, posisi tubuh, fisiologis, dan pernapasan). Skor 0-2 berarti tidak ada nyeri, 3-6 berarti nyeri sedang, dan 7-10 berarti nyeri berat. Pasien dinilai tiap 4 jam pada nursingflow sheet dan melakukan penilaian sebelum dan setelah intervensi untuk memastikan kenyamanan pasien. Pasien dengan sepsis, hipoksia, hipovolemia perlu dieksklusi terlebih dahulu sebelum melakukan intervensi. Tabel 6. Non Verbal Pain Scale Revised Kriteria Wajah

Skor 0 Tidak ada

Skor 1 Sesekali meringis,

Skor 2 Sering meringis,

ekspresi

mengeluarka air mata,

mengeluarkan air

tertentu atau

mengerutkan dahi.

mata,

senyum

mengerutkan dahi.

12

Aktifitas

Berbaring

Mencari perhatian

Gerakan gelisah

tenang. Posisi

dengan gerakan

dan atau melawan

Posisi

normal Berbaring

berhati-hati. Gerakan mengeliat,

Kekakuan tubuh

Tubuh

tenang, tidak

ketegangan pada

ada posisi

tubuh

tangan diatas Fisiologis

Pernafasan

tubuh TD dan nadi

Perubahan dalam 4

Perubahan dalam

stabil, tidak ada

jam dari salah satu:

4 jam dari salah

perubahan

tekanan darah

satu: tekanan

dalam 4 jam.

sistolik>20, nadi>20,

darah >30, nadi

laju pernafasan>10

>25, laju

Pernafasan

RR>10 dia atas

pernapasan >20 RR > 20 di atas

sesuai base

baseline atau

baseline atau

line, SpO2

penurunan SpO2 tidak

penurunan SpO2

sesuai setting

sinkronisasi ringan

10%, tidak

ventilator

dengan ventilator.

sinkronisasi berat dengan ventilator

3. Behavioral Pain Scale (BPS) Merupakan pengukuran nyeri berdasarkan tingkah laku, digunakan pada pasien penyakit kritis yang dirawat di ICU.Terdiri dari tiga item penilaian dengan skor 3-12. Nilai 5 pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi. Tabel 7. Behavioral Pain Scale (BPS) untuk Menilai Nyeri pada Pasien Nonverbal dengan Ventilasi Mekanik Perilaku Ekspresi wajah Ekstremita s atas

Deskripsi Relaksasi Partially tightened (misalnya menggerakkan alis) Fully tightened (misalnya menutup mata) Menyeringai Tidak ada gerakan Menekuk sebagian Menekuk penuh dengan fleksi jari-jari

13

Skor 1 2 3 4 1 2 3

Komplian dengan ventilasi

Retraksi permanen Mentoleransi pergerakan Batuk namun masih mentolerasi

4 1 2

ventilasi sebagian besar waktu Tidak bisa mengikuti ventilator (fighting

3

ventilator) Tidak dapat mengonrrol ventilasi

4

4. Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP) Adalah skala pengukuran nyeri dengan mengkombinasikan pengukuran saat tidur dan bangun, lima mimik wajah, dua gerakan tangan.Skala ini dipakai untuk bayi baru lahir baik cukup bulan atau kurang bulan hingga umur 18 bulan. Tabel 8. Skala BIIP Score

State

0

Deep sleep

0

Active sleep

0

Drowsy

0

Quiet awake

1

Active awake

2

Agitated crying

Skor

Face 1

Brow bulge

1

Eye squueze

1

Naso-labial furrow

1

Horizontal mouth strecth

1

Taut tongue Hand

1

Finger splay

1

Fisting

Total Score II.2 MANAJEMEN NYERI Nyeri secara umum dibedakan menjadi akut atau kronik. Nyeri akut diartikan sebagai nyeri yang berlangsung kurang dari 30 hari dan kronis lebih dari 30 hari. Bagaimanapun juga definisi berdasarkan durasi tersebut tidak mutlak dan tidak terlalu bermakna dalam menentukan strategi manajemen. Nyeri akut biasanya dikaitkan dengan kerusakan / cedera jaringan yang baru terjadi dan

14

durasi yang singkat.Nyeri menghilang setelah kerusakan sembuh. Nyeri ini menyebabkan penderita waspada untuk menghindari kerusakan / cedera lebih lanjut dengan aktivasi sistem saraf simpatis (vasokonstriksi, nadi cepat, terkadang menjadi agitasi). Nyeri kronis atau nyeri persisten terjadi lama setelah kerusakan / cedera jaringan sembuh (penyebab nyeri tidak jelas). Pasien dengan nyeri kronis dapat mengalami perubahan fisiologi dengan gejala: depresi, withdrawal (menarik diri), anorexia, fatique (lemah), hipersomnolen atau insomnia, irritabilitas atau ketidakstabilan emosi, kurang inisiatif dan inaktifitas. Perubahan tersebut dapat ringan dan memerlukan observasi keluarga, kerabat, dan tenaga sosial. Pasien mungkin sepertinya tidak merasakan nyeri (nadi dan ekspresi wajah tidak menunjukkan rasa sakit). Nyeri kronis ini cenderung sulit untuk diatasi karena dipengaruhi oleh faktor fisiologi dan psikologi. Manajemen yang ideal memerlukan multidisiplin, whole-person approach dan waktu yang panjang. Tabel 9. Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis Nyeri Akut Terjadi segera setelah terjadi kerusakan /

Nyeri Kronis Terjadi setelahkerusakan / cedera jaringan

cedera jaringan Dianggap sebagai peringatan kerusakan /

hilang atau sembuh Tidak memiliki fungsi proteksi

cedera jaringan; proteksi kerusakan jaringan lebih lanjut Aktivasi nosiseptos

Melibatkan sensitisasi sentral dan kelainan

Aktivasi sistem saraf simpatis Durasi singkat Hilang setelah kerusakan jaringan hilang

struktur permanen susunan saraf pusat Adaptasi fisiologis Durasi lama Terjadi lama setelah resolusi kerusakan /

Secara langsung berkaitan dengan

cedera jaringan Tidak berkaitan secara langsung dengan

kerusakan / cedera, kondisi postoperasi,

kerusakan / cedera jaringan, prosedur

dan proses penyakit Respon terhadap terapi

operasi, dan proses penyakit Sulit respon terhadap terapi

15

II.2.1 MANAJEMEN NYERI PEDIATRI Pada awalnya diyakini bahwa bayi tidak memiliki kemampuan untuk mengekspresikan nyeri sehingga tidak memerlukan obat antinyeri namun sekarang diketahui bahwa struktur nosiseptif telah berfungsi sejak janin (fetus). Bayi, meskipun memiliki susunan saraf pusat yang sedang berkembang, juga merasakan nyeri sehingga memerlukan penilaian dan tatalaksana lebih lanjut. Kenyataan yang ditemukan kemudian ialah bahwa nyeri yang tidak teratasi saat neonatus telah dikaitkan dengan efek terapi antinyeri yang kurang baik di usia dewasa. Untuk merespon dan mengatasi rasa nyeri pada bayi dan anak yang belum bisa diajak berkomunikasi,seorang dokter harus memiliki kemampuan untuk menangkap segala hal atau tanda yang berkaitan dengan rasa nyeri berdasarkan hasil pengamatan secara seksama. Manajemen nyeri pediatri: 1. Pasien berusia 6 kali opioid kerja singkat dalam 24 jam maka dibagi 24. Alternatif lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan infus sebesar 50



%. Jika efek analgetiknya tidak adekuat dan tidak ada toksisitas, tingkatkan



sebesar 50%. Saat tapering off atau penghentian obat pada semua pasien yang menerima opoid >1 minggu. Harus dilakukan tapering off ( untuk menghindari withdrawal). Kurangi dosis 50% selama 2 hari,lalu kurangi sebesar 25% setiap 2 hari. Jika dosis ekuiovalen dengan dosis morfin oral



( 0,6mg/kgBB/hari), opioid dapat dihentikan. Meperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama karena dapat

terakumulasi dan menimbulkan mioklonus, hipereflek, dan kejang. 6. Terapi nonfarmakologi meliputi: a. Terapi kognitif: merupakan terapibyang paling bermanfaat

dan

memilikinefek yang besar dalam menajeman nyeri non-obat untuk anak. b. Distraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain sperti musik, cahaya, warna, permainan, permen , komputer, permainan, film, dan sebagainnya.

18

c. Terapi perilaku: bertujuan untuk menguirangi perilaku yang dapat meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang dapat menurunkan nyeri. d. Terapi relaksasi: dapat berupa mengepalkan dan mengendurkan jari tangan,menggerakkan kaki sesuai irama,tarik nafas dalam. Tabel 10. Terapi Nonfarmakologi

    

Kognitif Informasi Pilihan dan kontrol Distraksi dan atensi Hypnosis Psikoterapi

   

Perilaku Latihan Terapi relaksasi Um[pan balik positif Modifikasi gaya hidup/perilaku

7. Melakukan manajemen efek samping opioid

19

Fisik      

Pijat Fisioterapi Stimulasi termal Stimilasi sensorik Akupuntur TENS (transcutaneous elektrical nerve stimulation )

Tabel 11. Manajemen Efek Samping Opioid Efek samping

Tatalaksana

Pruritus

Difenhidramin (0,5 mg/kg tiap 6 jam PRN) Atau Nalokson gtt (0,5-2 ug/kg/jam) Atau Nalmefen (0,25-0,5 ug/kg tiap 8 jam)

Nausea/vomitus

Ondansteron (0,15 mg/kg tiap 6 jam PRN sampai maksimal 4 mg/kali) Atau Narcan gtt (0,5-2 ug/kg/jam) Atau Nalmefene (0,25-0,5 ug/kg/kali tiap 8 jam)

Somnolen

Metilfenidat (0,1 mg/kg/kali); pikirkan preparat lepas lambat

Retensi urin

Nalokson gtt (0,5-2 ug/kg/jam) Atau Nalmefene (0,25-0,5 ug/kg/kali tiap 8 jam). Dapat diperlukan pemasangan kateter urin.

Seringkali gejala dapat diatasi dengan mengurangi dosis opioid 20-25%. Meskipun begitu, tindakan ini dapat mengurangi efek analgesia dan terapi adjuntif sebaiknya dipertimbangkan.

II.2.2 MANAJEMEN NYERI DEWASA II.2.2.1 MANAJEMEN NYERI AKUT DEWASA 1. Melakukan penilaian nyeri melalui anamnesis sampai pemeriksaan penunjang 2. Menentukan mekanisme nyeri: a. Nyeri somatik a. Nyeri dengan onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan nyeri bersifat tajam, menusuk, atau seperti ditikam b. Penyebab: kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan zat kimia dari sel yang cedera dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui nosiseptor kulit. c. Contoh: nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi b. Nyeri viseral

20

a. Nyeri yang kurang bisa dilokalisasi, bersifat difus, tumpul, seperti ditekan benda berat. b. Nyeri ini disebabkan oleh iskemi/nekrosis, inflamasi, peregangan ligament, spasme otot polos, distensi organ berongga/lumen c. Nyeri neuropatik a. Nyeri yang dirasakan seperti rasa terbakar, nyeri menjalar, kesemutan, alodinia (nyeri saat disentuh), atau hiperalgesia b. Gejala nyeri biasanya dialami dari bagian distal dari tempat cedera (sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri dialami pada tempat cedera) c. Berasal dari cedera jaringan saraf d. Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple sclerosis, herniasi diskus, AIDS, pasien yang menjalani kemoterapi/radioterapi. 3. Melakukan penilaian derajat nyeri ringan (VAS 1-3), sedang (VAS 4-6) , dan berat (VAS 7-10) 4. Memberikan analgetika sesuai dengan Step-Ladder WHO:

OAINS efektif untuk nyeri ringan (VAS 1-3) sampai sedang (VAS 4-6) dan opioid efektif untuk nyeri sedang (VAS 4-6) sampai berat (VAS 7-10) 5. Untuk nyeri ringan sampai sedang mulai dengan OAINS / opioid lemah 6. Melakukan evaluasi nyeri yang dialami pasien dengan melakukan penilaian ulang derajat nyeri dan memantau hasil pemberian obat, jika kurang efektif / nyeri menjadi sedang sampai berat, analgetika ditingkatkan menjadi opioid kuat 7. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat diberikan opioid ringan 8. Rute pemberian obat analgetika adalah sebagai berikut:

21



Oral: Antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, ansiolitik, kortikosteroid,

 

anestetika lokal, OAINS, opioid Intravena: Antikonvulsan, ketamin, OAINS, opioid Neuraksial (analgesia spinal, epidural, serta kombinasi spinal dan

epidural): Anestetika oral, Opioid  Rektal (suppositoria): OAINS, Opioid, Antikonvulsan  Topikal: Anestetika lokal  Infiltrasi: Anestetika lokal  Subkutan: Anestetika lokal, Opioid  Transdermal: Anestetika Lokal, Opioid 9. Menilai dan memberikan tatalaksana efek samping pengobatan  Opioid a. Mual dan muntah: memberikan anti emetik b. Konstipasi: memberikan stimulant buang air besar, menghindari laksatif yang mengandung serat karena dapat menyebabkan produksi gas c. Pruritus: mempertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain atau dapat juga menggunakan antihistamin. d. Mioklonus: mempertimbangkan untuk

mengganti

opioid

atau

memberikan benzodiazepin e. Depresi pernapasan: memberikan nalokson ( campur 0,4 mg nalokson dengan NaCl 0,9 % sehingga total volume mencapai 10ml).Berikan 0,02 mg ( 0,5 ml) bolus setiap menit hingga kecepatan pernapasan meningkat.Dapat diulang jika pasien mendapat terapi 

opioid jangka panjang OAINS a. Gangguan gastrointestinal: memberikan AH2 antagonis atau PPI (proton pump inhibitor) b. Perdarahan akibat disfungsi platelet: pertimbangkan untuk mengganti

10. Bila

OAINS yang tidak memiliki efek terhadap agregasi platelet diperlukan dapat dikombinasikan atau diganti dengan

terapi

nonfarmakologi berupa: a. Heat / cold pack b. Melakukan reposisi, immbolisasi c. Latihan relaksasi seperti menarik napas, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan d. Distraksi / pengalih perhatian e. Analgesia neuraksial f. Blok perifer 11. Melakukan penilaian talaksana

22

23

Gambar 8. Algoritme Manajemen Nyeri Akut

24

Gambar 9. Algoritme Pemberian Opioid Intermitten Intravena Untuk Nyeri Akut

II.2.2.2 MANAJEMEN NYERI PADA GERIATRI 1. Lanjut usia ( lansia ) didefinisikan sebagai orang-orang yang berusia > 65 tahun. 2. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipat dibandingkan dewasa muda. 3. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis, kanker, neuralgia trigeminal, neiralgia pasca-herpetik, reumatika polimialgia, dan penyakit degeratif. 4. Lokasi yang sering mengalami nyeri: sendi utama / penyangga tubuh, punggung, tungkai bawah,dan kaki. 5. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah:

25

a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai mamajemen nyeri pada geriatri. b. Asesmen nyeri yang tidak adekuat. c. Keenganan dokter untuk memerapkan opoid. 6. Asesmen nyeri pada geriatri yang valid, reliabel, dan dapat diaplikasikan menggunakan Functional and Pain Scale seperti dibawah ini: Tabel 12. Functional Pain Scale Skala nyeri

Keterangan

0 1

Tidak nyeri Dapat ditoleransi ( aktivitas tidak terganggu ) Tidak dapat ditoleransi ( tetapi masih dapat menggunakan

3 4 5

telepon,menonton TV, atau membaca ) Tidak dapat ditoleransi ( tidak dapat menggunakan telepon, menonton tv, atau membaca Tidak dapt ditoleransi ( dan tidak dapt berbicara karena nyeri )

Skor normal / yang diinginkan: 2

7. Intervensi non-farmakologi a. Terapi termal: pemberian pendinginan atau pemanasan di area nonseptif untuk menginduksi pelepasan opoid endogen b. Stimulasi listrik pada saraf transkutan / perkutan, dan akupuntur. c. Blok saraf atau radiasi tumor. d. Intervensi medis pelengkap / tambahan atau alternatif : terapi relaksasi, umpan balik positif,hypnosis. e. Fisioterapi dan okupasi. 8. Inervensi farmakologi ( tekanan pada keamanan pasien ) a. Non-opoid: OAINS, p aracetamol, COX-2 inhibitor, antidepresan trisiklik, amitriptilin, ansiolitik. b. Opoid :  Resiko adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut ( jangka 

pendek). Hidrasi yang cukup dan konsumsi serat / bulking agent untuk

 

mencegah konstipasi (preparat senna, sorbitol) Berikan opoid jangka pendek. Dosis rutin dan teratur memberikan efek analgesikbyang lebih baik

 

daupada pemberian intermiten. Mulailah dengan dosis rendah, lalu naikan dengan berlahan Jika efek analgesia mesih kurang adekuat, dapat menaikkan opoid

sebesar 50-100% dari dosis semula. c. Analgesik adjuvant

26



OAINS dan amfetamin : meningkatkan toleransi opoid dan resolusi



nyeri Notriptilin, klonazepam, karbamazepin, fenitoin, gabapntin, tramadol,

 

mexiletiline,: efektif untuk nyeri neuropatik Antikonvulsan :untuk neuralgia trigeminal. Gabapentin : neuralgia pasca-herpetik 1-3x100mg sehari dan dapat

ditingkatkan menjadi 300 mg/hari. 9. Resiko efek samping OAINS meningkatk pada lansia. Insidens perdarahan gastrointestinal meningkat hampir dua kali lipat pada pasien >65 tahun 10. Semua fase farmakokinetikdipengaruhi oleh penuaan, termasuk aborsi,distribusi, metabolisme, dan eliminasi. 11. Pasien lansia cenderung memerlukan pengurangan dosis analgesik. Absorbs sering tidak teratur karena adanya penundaan waktu transit atau sindrom malabsorbsi 12. Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia. 13. Lebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang lebih singkat 14. Lakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan 15. Efek samping penggunaan opoid yang paling sering dialami konstipasi 16. Penyebab tersering timbulnya efek samping obat: polifarmasi (misalnya pasien mengkonsumsi analgesik, antidepresant,dasn sedasi secara rutin harian) 17. Prinsip dasar terapi farmakologi : mulailah dengan dosis rendah,lalu dinaikkan perlahan hingga tercapai dosis yang diinginkan.

18. Nyeri yang tidak terkontrol dengan baik dapt mengakibatkan: a. Penurunan/keterbatasan mobilitas. Pada akhirnya dapt mengarah ke depresi

karena

frustasi

dengan

keterbatasan

menurunnya kemampuan funsional. b. Dapat menurunkan sosialisasi, gangguan

mobilitasnya

tidur,

bahkan

dan dapat

menurunkan imunitas tubuh c. Kontrol nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab munculnya agitasi dan gelisah d. Dokter cenderung

untuk

meresepkan

obat-obatan

yang

lebih

banyak.polifarmasi dapat meningkatkan resiko jatuh dan delirium. 19. Beberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada geriatri: a. OAINS: indometasin dan piroksikam (waktu paruh yang panjang dan efek samping gastrointestinal lebih besar)

27

b. Opoid: pentazocine, butorphanol (merupakan campuaran anatagonis dan agonis, cenderung memproduksi efek psikotomimetik

pada lansia);

metadon, levorphanol (waktu paruh panjang) c. Propoxyphene: neurotoksik d. Antidepresen: tertiary amine trycylics (efek samping anrikolinergik) 20. Semua pasien yang mengkonsumsi opoid, sebelumnya harus diberikan kombinasi preparat senna dan obat pelunak feces (buliking agents) 21. Pemilihan analgesik menggunakan 3-step ladder WHO( sama dengan manajemen pada nyeri akut) a. Nyeri ringan-sedang: analgesik non-opoid b. Nyeri sedang: opoid minor,dapat dikombinasikan dengan OAINS dan analgesik adjuvant. c. Nyeri berat: opoid poten Satu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah penyesuaian dosis dan hati-hati dalam memberikan obat kombinasi. II.2.2.3 MANAJEMEN NYERI PADA PERSALINAN PERVAGINAM 1. Nyeri Pada Persalinan Nyeri pada persalinan primipara merupakan salah satu pengalaman nyeri yang hebat tinggi yang pernah dialami. Sekitar 50% wanita selama persalinan mengalami nyeri hebat atau sangat hebat. Jaras nyeri pada persalinan cukup luas, diantaranya serabut aferen dari T10 sampai S4. Uterus, segmen bawah uterus dan serviks dipersarafi oleh serabut aferen Aδ dan C, yang bersamaan dengan keluarnya simpatis torakolumbal dan sakral. Nyeri pada persalinan kala 1 berasal dari dermatom pada uterus dan serviks (T10-L1) kemudian meluas ke dermatom lumbal dan sakral seiring dengan proses persalinan. Persalinan kala 2 melibatkan nyeri somatik yang diakibatkan oleh distensi dan robekan struktur pelvis dan tekanan abnormal pada otot perineal. 2. Analgesia Epidural Pada Persalinan Analgesia dengan tehnik epidural dapat dicapai dengan 2 cara, yaitu tehnik blok segmental dan blok komplit. Tehnik blok segmental dapat digunakan pada kala 1 untuk membatasi penyebaran analgesia sensorik pada segmen T10-L1. Ketika persalinan memasuki kala 2, analgesia dapat ditambah untuk memblok persarafan sakral. Dosis penuh top-up diberikan pada posisi duduk selama 5 menit. 28

Konsentrasi anestetik lokal yg lebih besar dapat diberikan pada kala 2 untuk memblok motorik dan relaksasi perineal jika direncanakan untuk ekstraksi forceps atau seksio sesaria. Kekurangan tehnik ini adalah tidak selalu dapat memblok nyeri perineal (S2-S5). Tehnik blok komplit (T10-S5) menghasilkan analgesia sensorik dari T10 sampai S5 saat diberikan dosis awal. Namun, insiden hipotensi lebih besar dibandingkan dengan blok segmental. Selama analgesia epidural, diperlukan monitoring rutin terhadap tanda vital maternal, denyut jantung fetus dan kontraksi uterus. Tehnik blok komplit dapat dicapai dengan tehnik intermiten atau infus kontinyu. Tehnik intermiten memerlukan pemberian anestetik lokal setiap 11/2 sampai 2 jam atau jika pasien mulai merasa tidak nyaman. Analgesia sensorik dijaga dari T10 sampai S5. Anestetik lokal yang biasa digunakan adalah bupivakain 0,0625%, 0,125%, dan 0,25%. Tehnik analgesia epidural lumbal:      



Posisi duduk atau lateral dekubitus Aseptik dan antiseptik antara L2 dan S1 Identifikasi ruang epidural, arah bevel ke sefalad Bila telah mencapai ruang epidural, masukkan kateter epidural 2-6 cm Lakukan aspirasi. Jika negatif, berikan test dose Dosis inisial dengan dosis terbagi (5 ml):  0,9%-2,0% lidokain (total 10-12 ml)  0,0625%-0,25% bupivakain (total 10-12 ml)  0,1%-0,2% ropivakain (total 10-12 ml)  0,0625%-0,25% ropivakain (total 10-12 ml)  Adjuvan: fentanil (total 50μg), epinefrin (1:200.000-400.000) Dosis pemeliharaan:  Intermiten: bolus bupivakain 0,1-0,25% + fentanil 3 μg/ml,10 ml (5 ml 

+ 5 ml) jika diperlukan Infus kontinyu: bupivakain 0,04%-0,125% + fentanil 1,5-2 μg/ml, 12-



16 ml/jam  Patient-controlled epidural analgesia (PCEA): o Kecepatan basal: 8-10 ml/jam o Dosis bolus 5 ml o Lockout 10 menit o Batas tiap jam 30 ml Jika nyeri menetap setelah 15 menit dari saat injeksi, tarik kateter sampai



3-4 cm di dalam ruang epidural dan berikan tambahan anestetik lokal Jika nyeri masih menetap selama 5 menit, cabut dan pasang kembali kateter epidural

29

3. Combined Spinal Epidural (CSE) Analgesia Pada Persalinan Tehnik CSE mengkombinasikan one-shot spinal dan epidural kontinyu menjadi satu prosedur yang memiliki keuntungan dari kedua tehnik dan risiko yang lebih minimal. CSE semula dianggap bermanfaat hanya pada saat awal atau akhir persalinan. Karena opioid spinal menghasilkan analgesia tanpa memblok motorik, pasien diberikan opioid spinal pada awal persalinan agar dapat berjalan dan diberikan analgesia epidural bila memerlukan tambahan analgesia. Pada pasien dengan fase akhir persalinan, dengan CSE diharapkan dapat mengurangi kebutuhan analgesia epidural karena pada pasien ini dapat melahirkan dengan analgesia spinal.

  

Tehnik CSE: Posisi duduk Aseptik dan antiseptik antara L2 dan S1 Identifikasi ruang epidural, kemudian jarum spinal dimasukkan ke dalam

 

lumen jarum epidural. Pastikan ujung jarum spinal melebihi 11-15 mm dari ujung jarum epidural Injeksi pada jarum spinal, bupivakain 0,25% 1,75 mg (0,7 ml) + fentanil 15

 

μg (0,3 ml) + epinefrin 50 μg (0,05 ml) Jika mungkin, aspirasi LCS sampai total 2 ml sebelum injeksi Cabut jarum spinal, masukkan kateter epidural 5-6 cm, cabut jarum

   

epidural Amankan kateter Pindahkan pasien ke posisi lateral Berikan test dose Dosis pemeliharaan:  Infus kontinyu: bupivakain 0,04%-0,125% + fentanil 1,5-2 μg/ml, 12-

16 ml/jam Patient-controlled epidural analgesia (PCEA): o Kecepatan basal: 6-10 ml/jam o Dosis bolus 5 ml o Lockout 10 menit o Batas tiap jam 30 ml 4. Analgesia Spinal Pada Persalinan Analgesia spinal dosis tunggal jarang digunakan pada persalinan karena 

durasinya yang lebih singkat dibandingkan dengan proses persalinan. Namun, dosis tunggal ini bermanfaat pada fase akhir persalinan. Penggunaan kateter intratekal kontinyu menghasilkan onset yang cepat dan analgesia dapat dititrasi sesuai dengan kondisi persalinan, namun

30

memiliki komplikasi yang lebih sering seperti terjadinya injuri neurologik permanan atau blok spinal tinggi. Dosis pemeliharaan analgesia spinal:  

Bolus intermiten: bupivakain 0,25% 2,5 mg + fentanil 15 μg jika diperlukan Infus kontinyu: bupivakain 0,125% + fentanil 2 μg/ml, 0,5-2 ml/jam dan dititrasi sampai blok setinggi T10

II.2.2.4 MANAJEMEN NYERI KRONIS DEWASA 1. Melakukan penilaian nyeri melalui anamnesis sampai pemeriksaan penunjang 2. Menentukan mekanisme nyeri: a. Nyeri neuropatik a. Nyeri yang disebabkan oleh kerusakan atau disfungsi sistem somatosensorik. b. Contoh: neuropati DM, neuralgia trigeminal, neuralgia pascaherpetik. c. Karakteristik: nyeri persisten, rasa terbakar, penjalaran nyeri sesuai dengan persarafannya, baal, kesemutan, atay alodinia. d. Fibromyalgia: gatal, kaku,dan nyeri yang difus pada musculoskeletal (bahu, ekstremitas), nyeri berlangsung selama > 3bulan b. Nyeri otot a. Nyeri yang mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung bawah, panggul, dan ekstremitas bawah. b. Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1/lebih jenis otot, berakibat kelemahan, keterbatasan gerak. c. Tatalaksana: mengembalikan fungsi otot dengan fisioterapi, identifikasi dan manajemen faktor yang memperberat (postur, gerakan repetitif, faktor pekerjaan) c. Nyeri inflamasi a. Gontoh: artritis, infeksi, cedera jaringan (luka), nyeri pasca-operasi b. Karakteristik: pembengkalcan, kemerahan, panas pada tempat nyeri. Terdapat riwayat cedera / luka. c. Tatalaksana: manajemen proses inflamasi dengan antibiotic / antirenatik, OAINS, kortikosteroid.

31

d. Nyeri mekanis / kompresi a. Diperberat dengan aktivitas, dan nyeri berkurang dengan istirahat. b. Contoh: nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan strain/sprain; ligament/otot), degenerasi diskus, osteoporosis dengan fraktur kompresi, fraktur. Merupakan nyeri nosiseptif c. Tatalaksana: beberapa kasus memerlukan dekompresi atau stabilisasi. 3. Tatalaksana nyeri sesuai dengan mekanisme nyeri 4. Melakukan penilaian derajat nyeri: ringan (VAS 1-3), sedang (VAS 4-6) dan berat (VAS 7-10) 5. Memberikan analgetika sesuai dengan Step-Ladder WHO:

OAINS efektif untuk nyeri ringan (VAS 1-3) sampai sedang (VAS 4-6) dan opioid efektif untuk nyeri sedang (VAS 4-6) sampai berat (VAS 7-10) 6. Untuk nyeri ringan sampai sedang mulai dengan OAINS / opioid lemah 7. Melakukan evaluasi nyeri yang dialami pasien dengan melakukan penilaian ulang derajat nyeri dan memantau hasil pemberian obat, jika kurang efektif / nyeri menjadi sedang sampai berat, analgetika ditingkatkan menjadi opioid kuat 8. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat diberikan opioid ringan 9. Rute pemberian obat analgetika adalah sebagai berikut:

32



Oral: Antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, ansiolitik, kortikosteroid,

 

anestetika lokal, OAINS, opioid Intravena: Antikonvulsan, ketamin, OAINS, opioid Neuraksial (analgesia spinal, epidural, serta kombinasi spinal dan

epidural): Anestetika oral, Opioid  Rektal (suppositoria): OAINS, Opioid, Antikonvulsan  Topikal: Anestetika lokal  Infiltrasi: Anestetika lokal  Subkutan: Anestetika lokal, Opioid  Transdermal: Anestetika Lokal, Opioid 10. Menilai dan memberikan tatalaksana efek samping pengobatan 11. Bila diperlukan dapat dikombinasikan atau diganti dengan terapi nonfarmakologi 12. Melakukan pelilaian lain: a. Masalah pekerjaan dan disabilitas b. Psikologi (apakah pasien mengalami masalah psikiatri seperti depresi, cemas, riwayat penyalahgunaan obat-obatan, riwayat penganiayaan, atau gangguan tidur) c. Spiritual d. Faktor yang mempengaruhi dan hambatan 13. Melakukan penilaian talaksana

33

Gambar 10. Algoritme Manajemen Nyeri Kronik

Gambar 11. Rencana Perawatan Pasien Nyeri Kronik

34

35

Tabel 13. Skor DIRE (Diagnosis, Intractibility, Risk, Efficacy) untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi opioid jangka panjang untuk nyeri kronik non-kanker Skor

Faktor

Penjelasan 1= Kondisi kronik ringan dengan temuan objektif minimal atau tidak adanya diagnosis medis yang pasti. Misalnya: fibromyalgia, migraine, nyeri punggung tidak spesifik. 2= Kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang atau kondisi nyeri sedang menetap dengan temuan objektif medium. Misalnya: nyeri punggung dengan perubahan degeneratif medium, nyeri neuropatik 3= Kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan objektif nyata. Misalnya: penyakit iskemik vaskular berat, neuropati lanjut, stenosis spinal berat 1= Pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara minimal dalam manajemen nyeri 2= Beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidak sepenuhnya terlibat dalam manajemen nyeri, atau terdapat hambatan (finansial, transportasi, penyakit medis) 3= Pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi respons terapi tidak adekuat R= jumlah skor P+K+R+D 1= Disfungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang mempengaruhi terapi. Misalnya: gangguan kepribadian, gangguan aferk berat 2=Gangguan jiwa/ kepribadian medium/ sedang. Misalnya: depresi, gangguan cemas 3=Komunikasi baik. Tidak ada disfungsi kepribadian atau gangguan jiwa yang signifikan 1=Penggunaan obat akhir-akhir ini, alkohol berlebihan, penyalahgunaan obat 2=Medikasi untuk mengatasi stress, atau riwayat remisi psikofarmaka 3=Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan 1=Banyak masalah: penyalahgunaan obat, bolos kerja/ jadwal kontrol, komplians buruk 2=Terkadang mengalami kesulitan dalam komplians, tetapi secara keseluruhan dapat diandalkan 3=Sangat dapat diandalkan (medikasi, jadwal kontrol, dan terapi) 1=Hidup kacau, dukungan keluarga minimal, sedikit teman dekat, kehilangan peran dalam kehidupan normal 2=Kurangnya hubungan dengan oral dan kurang berperan dalam sosial 3=Keluarga mendukung, hubungan dekat. Terlibat dalam kerja/sekolah, tidak ada isolasi

Diagnosis

Intractibility (keterlibatan)

Risiko (R)

Psikologi

Kesehatan

Reliabilitas

Dukungan sosial

36

sosial 1=Fungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski dengan penggunaan dosis obat sedang-tinggi 2=Fungsi meningkat tetapi kurang efisien Edukasi (tidak menggunakan opioid dosis sedangtinggi) 3=Perbaikan nyeri signifikan, fungsi dan kualitas hidup tercapai dengan dosis yang stabil Skor total =D+I+R+E Skor 7-13: tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang Skor14-21: sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang

BAB III FARMAKOLOGI OBAT ANALGETIKA

37

Kombinasi obat-obatan penghilang nyeri sering dipakai untuk memberi rasa nyaman kepada pasien. Obat-obat penghilang nyeri dapat diklasifikasikan menjadi Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS), opioid, dan obat adjuvant. III.1 OBAT ANTI INFLAMASI NONSTEROID (OAINS) Golongan obat ini merupakan analgetik yang paling sering dipakai. Walau dikategorikan sebagai analgetik lemah, OAINS sering dipakai untuk mengobati sakit kepala, nyeri menstruasi, artritis, nyeri ringan sampai menengah dan nyeri kronis. Obat ini bekerja lebih dominan pada perifer. Pada nyeri berat, baik akut maupun kronis, obat ini sering dikombinasikan dengan analgetik yang bekerja sentral seperti opioid. OAINS merupakan asam organic lemah (pKa 3 - 5,5), bekerja dominan di perifer, berikatan kuat dengan albumin plasma (95-99%), tidak melewati sawar otak, dimetabolisme utama di hati dan dikeluarkan diginjal dalam jumlah kecil (65 tahun) 150-200 mg, PO, bid 200-600 mg, PO, tid 400 mg, PO, tid

hari 400 mg 1800 mg 1600 mg

Fenamat Meklofenamat Asam mefenamat Naftilalkanon

50-100 mg, PO, q4-6h 50-100 mg, PO, tid – qid

400 mg 400 mg

Etodolak Indometasin Ketorolak

43

1200 mg 1200 mg 200 mg 150 mg 40 mg 120 mg; tidak lebih dari 5

Nabumetone Oxikam Meloksikam Piroksikam p-Aminofenol Asetaminofen Asam propionat Fenoprofen Flurbiprofen Ibuprofen Ketoprofen Ketoprofen SR Naproxen Naproxen sodium Oksaprozin Salisilat Aspirin Diflunisal Kolin magnesium triisalisilat COX-2 Inhibitor Celecoxib Rofecoxib Valdecoxib Parecoxib

1 g, PO, qd – bid

2g

7,5-15 mg, PO, qd 10-20 mg, PO, qd

15 mg 20 mg

500-1000 mg, PO, IV, q4h

1200-4000 mg

200-600 mg, PO, tid – qid 50-100 mg, PO, bid – tid 200-800 mg, PO, q4-6h 25-75 mg, PO, q6-8h 200 mg, PO, qd 200-400 mg, PO, q8-12h 275-550 mg, PO, q6-8h 600-1800 mg, PO, qd

1200 mg 300 mg 3200 mg 300 mg 200 mg 1200 mg 1375 mg 1800 mg

325-650 mg, PO, q4h 300-600 mg, Per rectal, q4h 250-500 mg, PO, q8-12h 500-1000 mg, PO, tid 500-1000 mg, PO, q12h

4000 mg

100-200 mg, PO, bid 12,5-25 mg, PO, qd 10-20 mg, qd – bid 40 mg, IM, IV, q6-12h

400 mg 50 mg, tidak lebih 5 hari 40 mg 80 mg

1500 mg 3000 mg 2000 – 3000 mg

Tabel 15. Obat-Obatan Non-Opioid Pada Pediatri Obat Paracetamol

Kelompok Usia Prematur

Lebih dari 3 bulan

Dosis Load: 20 mg/kg, 15

Keterangan Efek antiinflamasi, efek

mg/kg (PO), 20 mg/kg

gastrointestinal dan hematogi

(PR) setiap 12 jam Load: 20-30 mg/kg, 20 mg/kg (PO) setiap 8 jam Load: 20 mg/kg (PO); 15 mg/kg setiap 4 jam 40 mg/kg (PR); 20 mg/kg (PR) setiap 6

Diklofenac

>1 tahun

jam 1 mg/kg BB (PO),

Efek antiinflamasi. Hati-hati pada

setiap 8 jam

pasien dengan ganguan hepar/renal, riwayat perdarahan

Ibuprofen

>6 bulan

10-15 g/kgBB (PO),

gastrointestinal atau hipertensi Efek antiinflamasi. Hati-hati pada

setiap 6 jam

pasien dengan ganguan hepar/renal, riwayat perdarahan

44

Ketorolak

>6 bulan

0,25-0,5 mg/kg (IM,

gastrointestinal atau hipertensi Efek antiinflamasi. Hati-hati pada

IV) setiap 6 jam

pasien dengan ganguan hepar/renal, riwayat perdarahan

Naproksen

Celecoxib

>6 bulan

>1 tahun

5-10 mg /kgBB/ (PO)

gastrointestinal atau hipertensi Efek antiinflamasi.hati-hati pada

setiap 8-12 jam

pasien dengan disfungsi renal

1,5-3 mg/kg (PO)

dosis maksimal 1gr/hari Efek antiinflamasi.

III.2 OPIOID Golongan opioid adalah obat utama dalam pengobatan nyeri sedang sampai berat. Obat ini digunakan sebagai obat utama nyeri akut maupun nyeri kanker, bahkan untuk nyeri kronis (kontroversi). Obat ini satu-satunya obat tanpa ceiling effect. Definisi golongan opioid adalah substansi atau bahan yang menyerupai kerja morfin, baik alamiah maupun sintesis. Sedang pengertian endorfin adalah peptida opioid endogen, dimana di dalam tubuh berupa endorfin, enkefalin dan dinorfin. Opioid endogen ini memiliki prekursor biologis inaktif yang menjadi aktif setelah dipecah oleh enzim. Contoh prekursor seperti proopiomelanocortin, yang merupakan bagian rangkaian dari hormon ACTH dan MSH, sehingga tergambar hubungan antara opioid endogen dengan sistem hormon. Opioid dapat dibedakan menjadi: 1. Berdasarkan bahan:  Alamiah: morfin, papaverin, kodein, tebain  Semisintetis: heroin, hidromorfon, hidrokodon, buprenorfin, oksikodon  Sintetis: turunan morfin (seperti levofanol, butorfanol), turunan difenilpropilamin

(seperti

metadon),

turunan

benzomorfin

(seperti

pentazosin) dan turunan fenilpiperidine (seperti meperidin, fentanil, sufentanil dan alfentanil) 2. Berdasarkan kerja obat:  Agonis: obat yang berikatan dan menstimulasi reseptor hingga batas maksimal. Contoh morfin, kodein, hidromorfon, oksikodon, heroin, 

meperidine, methadon, fentanyl. Antagonis:obat yang berikatan

dengan

reseptor

menstimulasi nya. Contoh nalokson, naltrekson.

45

namun

gagal



Agonis parsial: obat yang berikatan dengan reseptor namun tidak dapat menstimulasi reseptor hingga ambang maksimal contoh buprenorfin,



pentazosin. Campuran agonis antagonis:

obat yang berikatan dengan berbagai

subtipe reseptor dan menghasilkan stimulasi bubtipe reseptor yang berbeda-beda (bisa agonis atau antagonis). Contoh nalbufine Reseptor yang menjadi target obat opioid yaitu: 1. Reseptor µ (mu) : Obat morfin dan sejenis morfin banyak berikatan dengan reseptor ini dan sebagian besar tersebar di periaquaductal gray matter (otak) dan substansia gelatinosa (saraf spinalis). Rangsangan pada reseptor ini menimbulkan efek analgetik, euforia, depresi pernapasan, mual muntah, penurunan gerakan dan peristaltik gastrointestinal. Reseptor µ ada dua macam yaitu µ1 dan µ2. Reseptor µ1 bila diduduki akan memberikan manfaat analgetik yang poten tanpa menimbulkan depresi pernapasan. 2. Reseptor ơ (sigma): aktivasi reseptor ơ menimbulkan analgesi, efek depresi pernapasan sedikit dibanding reseptor µ, efek disforia dan halusinasi dibanding euforia. 3. Reseptor δ (delta) dan ķ (kappa): aktivasi ini akan menimbulkan efek analgesia (δ dan ķ), sedasi dan miosis (ķ) 4. Reseptor menyerupai reseptor opioid (ORL) / orphan reseptor: reseptor ini memiliki kemiripan dengan reseptor opioid klasik namun tidak memiliki kemiripan farmakologis. Efek farmakologi yang tampak sangat beragam berupa antinosisepsi, pronosisepsi/ hiperalgesia, allodinia, bahkan tanpa efek sama sekali. Opioid bekerja pada presinaptik dan postsinaptik dengan reaksi fosforilasi pada protein G, menimbulkan gangguan konduksi kanal ion. Hal ini mengakibatkan penghambatan pelepasan neurotransmitter, termasuk substansi P dan glutamat. Postsinaptik, mereka menghambat hantaran saraf dengan membuka

kanal

kalium

sehingga

terjadi

hiperpolarisasi.

Tidak

semua

mekanisme nosisepsi dimediasi oleh reseptor opioid. Reseptor NMDA sensitif glutamat berperan dalam transmisi sinyal pada saraf spinal bagian dorsalis. Norepinefrin, serotonin, dan kanal natrium juga berperan pada penghantaran nosisepsi. Sebagai contoh metadon, meperidin, dan tramadol menghambat reuptake serotonin dan norepinefrin. Metadon, meperidin, dan opioid lain

46

antagonis jalur NMDA. Meperidin menghambat kanal natrium dan memiliki efek anestesi lokal. Efek obat opioid pada tubuh yaitu: 1. Sistem saraf pusat: 1. Secara selektif menghilangkan nyeri atau mengganggu sensasi nyeri (nyeri masih terasa namun pasien merasa lebih nyaman), kadang menimbulkan euforia, disforia, tanpa kehilangan kesadaran (dosis rendah). Pada dosis tinggi bisa terjadi kehilangan kesadaran dan mengantuk. 2. Menekan pusat

respirasi

pada

batang

otak

sehingga

bisa

menimbulkan bradypneu bahkan apneu, menekan respon CO2. Depresi pernapasan terjadi tergantung pada dosis obat dalam darah, pemakaian obat lain bersamaan, dan derajat nyeri dan stimulasi. Nalokson dipakai untuk mengembalikan keadaan ini. 3. Sering menimbulkan mual muntah. Hal ini disebabkan opioid langsung menstimulasi pusat kemo reseptor (chemoreceptor trigger zone/crtz) yang berada di medulla keempat area postrema.

Efek

mual ini diperberat dengan gerakan karena opioid meningkatkan sensitivitas vestibuler. Untuk menghilangkan gejala ini bisa dengan mengurangi dosis opioid, antidopaminergik (droperidol, compazine, metoclopramide),

antikolinergik

(scopolamin),

atau

antagonis

serotonin (ondansentron). 4. Opioid menekan pusat batuk sehingga sering menimbulkan batuk. Perlu diketahui bahwa tidak ada hubungan antara penekanan respirasi dengan penekanan

batuk, dan dapat dikurangi dengan

pemberian obat antitusif seperti dekstrometorphan. 5. Reseptor µ dan ơ akan menyebabkan kontriksi pupil melalui perangsangan pada nukleus Edinger Westphal (parasimpatis) pada nervus occulomotorius. 6. Pada percobaan binatang, dosis tinggi opioid dapat menimbulkan kejang. Hal ini terjadi akibat perangsangan sel piramid hippokampus, terjadi penghambatan pelepasan GABA pada sinaptik. Pada manusia jarang terjadi karena dibutuhkan dosis yang sangat tinggi untuk menimbulkan kejang. Meperidine paling sering menimbulkan kejang dibanding morfin. Pemberian nalokson dapat membantu dalam pengobatan kejang ini.

47

7. Opioid juga menurunkan temperatur tubuh dengan cara mengganggu keseimbangan mekanisme regulasi panas hipothalamus. Gejala nya adalah menggigil (shivering), dan sering terjadi pada kombinasi anestesi inhalasi dengan opioid tinggi. 2. Neuroendokrin Opioid dosis tinggi menghambat pelepasan hormon stressor seperti glukokortikoid, katekolamin, menekan respon imun, menekan hipotalamus melepas hormon LH, FSH, ACTH, GH dan F-endorfin. Hal ini menyebabkan rendahnya kadar kortisol dan testosteron, Pada wanita bisa mengganggu menstruasi. 3. Gastrointestinal 1. Menurunkan motilitas lambung, memperlama masa pengosongan lambung dan meningkatkan resiko refluk esofagus, memperlambat hantaran isi lambung ke usus halus. Opioid juga mengurangi sekresi asam lambung, meningkatkan sekresi somatostatin pankreas. 2. Mengganggu sekresi bilier, pankreas dan usus, dan memperlambat pencernaan makanan, absopsi air lebih banyak sehingga konsistensi BAB lebih padat. 3. Gerakan peristaltik usus besar menurun, absorpsi air lebih banyak sehingga BAB lebih padat, sering menimbulkan sembelit dan sering membutuhkan pelancar BAB. 4. Opioid sering menimbulkan kontraksi pada spingter oddi sehingga tekanan duktus biliaris meningkat, namun jarang menimbulkan gejala klinis. Untuk melawan efek tersebut bisa diberikan nalokson. Atropin dan nitrogliserin kadang bisa melawan efek tersebut. 4. Kardiovaskuler Menimbulkan pelepasan histamin dan menimbulkan

vasodilatasi

pembuluh darah. Pada dosis tinggi akan mengurangi respon simpatis, dan menyebabkan efek parasimpatis lebih dominan. Denyut nadi lebih melambat karena stimulasi pusat vagal, terutama dosis tinggi. Efek terhadap jantung berupa mengurangi komsumsi oksigen miokard, mengurangi tekanan LVED dan kerja jantung. Dosis tinggi akan menurunkan volume darah dan menimbulkan hipotensi. 5. Toleransi, dependensi dan addiksi Toleransi ditandai dengan adanya peningkatan dosis untuk mendapatkan efek analgesi yang sama, merupakan suatu bentuk dari takifilaksis. Mengganti jenis obat opioid dapat mengurangi efek toleransi. Menghentikan opioid harus perlahan untuk menghindari efek ketergantungan. Addiksi atau

48

kecanduan biasanya ditandai dengan perubahan perilaku dan keinginan mencari obat tersebut. Efek ini jarang terjadi pada pengobatan nyeri akut atau nyeri kanker, namun bisa terjadi pada terapi nyeri kronis bukan keganasan. 6. Lainnya  Pemberian cepat opioid dapat meningkatkan tonus otot, terutama pada dinding dada dan abdomen (fentanil, alfentanil, sufentanil). Mekanisme terjadi nya rigiditas belum jelas namun dapat dihilangkan dengan 

pemberian pelemas otot atau antagonis opioid. Frekuensi dan tonus otot ureter mungkin akan meningkat, terjadi penghambatan reflek ingin BAK, peningkatan tonus otot spingter uri, volume kandung kemih dan retensi urine bisa saja terjadi. Gejala ini



akan hilang seiring dengan waktu. Pada dosis terapi terjadi dilatasi pembuluh darah kulit akibat pelepasan histamin. Pelepasan ini juga berakibat urtika kadang kemerahan. Nalokson tidak menghilangkan efek histamin namun menghilangkan gatal.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemakaian opioid yaitu 1. Pada pasien dengan gangguan hati dan ginjal, dengan adanya penurunan fungsi metabolisme dan penurunan eliminasi di ginjal, bisa terjadi akumulasi metabolit

aktif

morfin

dan

kodein.

Akumulasi

normeperidine

bisa

menimbulkan rangsangan CNS berupa tremor atau kejang. 2. Hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi paru seperti empisema, kiposkoliosis, sangat gemuk karena opioid bisa mendepressi pernapasan. Pelepasan histamin dapat mencetuskan spasme bronkus dan serangan asma. Penekanan reflek batuk dapat menyebabkan penimbunan sekret. 3. Pada pasien trauma kepala, depresi pernapasan dapat meningkatkan PCO2 yang mencetuskan peningkatan tekanan intrakranial. Efek opioid yang dapat menimbulkan

miosis,

muntah,

dan

perubahan

status

psikis

bisa

mengacaukan evaluasi monitor pasien trauma kepala. 4. Interaksi dengan obat-obat sedasi akan semakin menguatkan efek sedasi dan depressi pernapasan. Interaksi yang berbahaya antara meperidine dengan obat golongan Monoamine Oksidase Inhibitor (MAOI) karena dapat menyebabkan reaksi eksitasi yang berat seperti delirium, hiperpireksia dan

49

kejang (akibat perangsangan berlebihan dari pusat serotonik sampai dengan hambatan pengambilan serotonin oleh saraf). Opioid dapat diberikan dalam berbagai cara, bisa dengan oral, parenteral, transdermal, neuroaksial, rektal dan transmukosa. Manfaat anti nyeri dari opioid tergantung pada besar nya dosis yang diberikan (hati-hati efek samping yang tidak diinginkan) dan kombinasi dengan obat analgetik lain. MORFIN Morfin merupakan obat standard untuk pembanding obat opioid. Obat ini banyak dipakai karena baik dan murah. 33% terikat pada plasma protein dan sangat hidrofilik, kemampuan penetrasi jaringan rendah. Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam waktu singkat pada pemberian intravena, sedang kadar puncak di otak dan saraf dicapai dalam 15-30 menit, dengan waktu paruh dalam plasma 2-3 jam. Dimetabolisme di hati menghasilkan metabolit morfin-6glukoronid dan morfin-3-glukoronid yang lebih poten dan masa kerja yang lebih lama. Metabolit ini dieksresi di ginjal sehingga pada kasus gangguan ginjal kerja morfin lebih lama. Berbeda pada pasien gangguan hati, tidak begitu berdampak pada metabolisme morfin karena glukoronidase jarang terganggu. Penambahan morfin 1-4 mg untuk epidural, 0,1-0,4 mg untuk intratekal dapat memperpanjang durasi analgesia hingga 12-24 jam. KODEIN Kodein kurang poten dibanding morfin, namun potensi tinggi via oral. 10 persen kodein diubah menjadi morfin dan menimbulkan efek analgesia. Efek utamanya adalah anti batuk, dengan waktu paruh 2-4 jam. Sediaan sering dikombinasi dengan parasetamol atau aspirin. MEPERIDINE Obat ini terikat tinggi dengan plasma protein (sekitar 70%). Dosis parenteral dan oral hampir sama. Efek analgetik sudah terlihat setelah 15 menit apabila diberikan secara oral, dan kadar puncak dicapai dalam dua jam. Secara intravena mulai bekerja setelah 10 menit dan mencapai puncak dalam satu jam dan memiliki durasi sekitar 2-4 jam. Dosis awal sekitar 50-100 mg. Obat ini memiliki efek vagolitik, dan satu-satunya obat opioid yang menimbulkan takikardi. Metabolit inaktif berupa normeperidine dan memiliki waktu paruh 15-20 jam dan dieliminasi di hati dan ginjal. Efek memanjang pada

50

pasien dengan gangguan hati, ginjal, pasien berusia lanjut. Efek toksik metabolit nya berupa tremor, kejang otot, pupil dilatasi, hiperreflek dan kejang umum. Memiliki efek lokal anestesi ringan dan jarang dipakai untuk penggunaan jangka pendek. FENTANIL Merupakan golongan fenilpiperidine, memiliki kekuatan 50-80 kali dari morfin. Dapat digunakan sebagai analgetik (2-10 ug/kg) atau sebagai anestesi (20-100 ug/kg). Waktu mulai kerja obat sangat cepat, waktu puncak didapat dalam 20-30 menit (im) dan beberapa menit (iv). Obat ini dapat diberikan juga secara intratekal, epidural, membran mukosa, atau kulit. Beberapa derivat fentanyl (sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl) digunakan untuk anestesi bukan untuk managemen nyeri.

51

TRAMADOL Obat opioid sintetis bekerja sentral dan bersifat analgetik dengan cara kerja yang agak berbeda. Memiliki aktivitas yang lemah terhadap reseptor ķ, reseptor ơ dan δ tapi 20 kali terhadap reseptor µ. Memiliki efek analgetik non opioid melalui penghambatan pengambilan norepinefrin dan serotonin. Potensi addiksi rendah, depressi pernapasan juga rendah. Dosis nya 25 – 100 mg setiap 4-6 jam per oral, dengan dosis maksimum 400 mg per hari. Efek samping berupa kelemahan dan vertigo. REMIFENTANIL Obat opioid sintesis dan agonis µ, dan mempunyai ikatan ester. Karena memiliki ikatan ester maka obat ini bisa di hidrolisis di darah dan esterase jaringan non spesifik. Ini merupakan opioid kerja sangat singkat pertama dari golongan opioid. Obat ini hanya digunakan untuk nyeri akut. NALOKSON Merupakan obat antagonis opioid dengan afinitas yang paling kuat terhadap reseptor µ. Obat ini dipakai untuk melawan efek agonis reseptor µ. Efek perbaikan pernapasan, sedasi dan penurunan tekanan darah akibat opioid akan terlihat dalam 1-2 menit setelah pemberian obat. Waktu kerja obat sekitar 1-4 jam dan waktu paruh sekitar 1 jam. Pada pemakaian yang banyak dapat menimbulkan mual, muntah, takikardi, berkeringat, hipertensi, tremor, kejang dan henti jantung. Ada juga yang melaporkan terjadi hipotensi, ventrikular takikardi, fibrilasi dan edema paru. Untuk menghindari hal tersebut disarankan menggunakan dosis kecil berulang, secara titrasi. Caranya dengan mengencerkan 0,4 mg (per ampul) nalokson menjadi 10 cc dan diberikan 1-2 cc setiap 1-2 menit. Nalokson harus diberikan via parenteral karena apabila dengan oral, hampir seluruhnya dimetabolisme oleh hati sebelum mencapai sirkulasi sistemik.

52

Tabel 16Sediaan Kombinasi NSAID dan OpioidUntuk Nyeri Moderat Obat Generik Asetaminofen / Kodein

Obat Paten Tylenol Tylenol Tylenol Hycopap Lorcet HD Lorcet Plus Lorcet Lortab Lortab Elixir Maxidone Norco

Sediaan (mg) (300/15) (300/30) (300/60) Asetaminofen / Hidrokodon (500/5) (500/5) (650/7,5) (650/10) (500/2,5) (500/7,5 per 15 ml) (750/10) (325/5) (325/7,5) (325/10) Vicodin (500/5) Vicodin ES (750/7,5) Vicodin HP (660/10) Zydone (400/5) (400/7,5) (400/10) Asetaminofen/Oksikodon Endocet (325/5) (325/7,5) (325/10) (500/7,5) (650/10) Percocet (325/2,5) (325/5) (325/7,5) (325/10) (500/7,5) (650/10) Roxicet (325/5) (500/5) Roxicet eliksir (325/5 per 5 ml) Tylox (500/5) Asetaminofen/Tramadol Ultracet (325/37,5) Ibuprofen/Hidrokodon Vicoprofen (200/7,5) Tramadol Ultram (50) Tablet di atas diberikan 1-2, PO, tiap 4-6 jam sebanyak yang diinginkan.

Tablet 17. Opioid Oral Opioid

Waktu paruh

Onset (jam)

Durasi

Dosis inisial

Interval

Kodein Hidromorfon Hidrokodon Oksikodon Levorfanol Metadon Propoxifen Tramadol

3 2-3 1-3 2-3 12-16 15-30 6-12 6-7

0,25-1 0,3-0,5 0,5-1 0,5 1-2 0,5-1,0 1-2 1-2

3-4 2-3 3-6 3-6 6-8 4-6 3-6 3-6

(mg) 30-60 2-4 5-7,5 5-10 4 20 100 50

Dosis (jam) 4 4 4-6 6 6-8 6-8 6 4-6

53

Morfin solusio Morphine

2-4 2-4

0,5-1 1

4 8-12

10 15

3-4 8-12

controlledrelease (MS Contin)

Tabel 18. Penggunaan Opioid dalam Anestesi Obat

Penggunaan

Rute

Dosis

Premedikasi

IM

0,05-0,2 mg/kg

Anestesi intraoperatif

IV

0,1-1 mg/kg

Morfin IM Analgesia postoperatif IV Premedikasi

IM

0,5-1 mg/kg

Anestesi intraoperatif

IV

2,5-5 mg/kg

IM

0,5-1 mg/kg

IV

0,2-0,5 mg/kg

Anestesi intraoperatif

IV

2-150 ug/kg

Analgesia postoperatif

IV

Anestesia intraoperatif

IV

Meperidin Analgesia postoperatif

Fentanil

Sufentanil

0,05-0,2 mg/kg 0,03-0,15 mg/kg

0,5-1,5 ug/kg 0,25-30 ug/kg

Anestesia intraoperatif Alfentanil

Loading dose

IV

8-100 ug/kg

Infus maintenans

IV

0,5-3 ug/kg/menit

Loading dose

IV

1,0 ug/kg

Infus maintenans

IV

Analgesia postoperatif/sedasi

IV

Anestesia intraoperatif

Remifentanil

0,5-20 ug/kg/menit 0,05-0,3 ug/kg/menit

Tabel 19. Opioid Pada Pediatri Obat

Dosis IV

Ekuivalen

Dose IV

Dosis PO

Interval

ekuipote

si IV:PO

(mg/kg)

(mg/kg)

minimum

54

Keterangan

n Kodein

(mg/kg) 1

1:1,5

NA

0,5-1,0

Tiap 3 jam

Biasanya diberikan dengan asetaminofen, analgesia terbatas pada pasien defisiensi isozim P450

Fentanil

Hidromorfon

0,001

0,02

1:10

1:5

0,001-

Transmuk

Tiap 1 jam

2D6 Rigiditas

0,002

osa: 200

(IV)

dinding dada

0,015-

ug unit

pada dosis

yang

>0,005 mg/kg;

terkecil

juga tersedia

yang

dalam bentuk

tersedia;

transdermal

titrasi

(12,5-100 ug )

sampai

untuk nyeri

dosis

kronik,

efektif

neuraksial

0,1

Tiap 3 jam

0,02

Jarang menyebabkan pruritus dan nausea; tidak ada metabolit aktif; baik pada pasien dengan gagal ginjal;

Meperidin

1,0

1:4

1,0

4

Tiap 3 jam

neuraksial Hindarii pemberian MAO inhibitor; normoperidin (metabolit) menyebabkan kejang; hanya untuk jangka pendek

55

Metadon

0,1

1:2

0,1-0,2

0,1-0,2

(load0 Morfin

0,1

1:3

0,1

0,3

Tiap 12

Masa kerja

jam

sangat

Tiap 3 jam

panjang Histamin release; beberapa tersedia bentuk oral lepas lambat (slow release) (MS Contin; Kadian: Avinza, Oramorph SR);

Oksikodone

0,2

0,1-0,2

Tiap 3 jam

neuraksial Nausea atau pruritus ringan; tersedia bentuk oral lepas lambat (slow release) (OxyContin); tersedia dalam bentuk kombinasi dengan asetaminofen atau ibuprofen

III.3 ANALGETIK TAMBAHAN Diberikan pada diagnosis tanpa nyeri atau efek analgetiknya merupakan pertimbangan kedua. Contoh diagnosis tanpa nyeri seperti epilepsi, depresi dan aritmia jantung. Ciri obat ini adalah tidak meredakan nyeri segera, baru terlihat efek nya setelah beberapa hari sampai minggu pengobatan. Yang termasuk dalam golongan obat ini adalah antidepresan trisiklik, penghambat pengambilan kembali serotonin secara selektive (SSRI), blokade kanal natrium, GABA, benzodiazepin dan adrenergik. ANTI KEJANG 56

Obat anti kejang sudah dipakai untuk managemen nyeri sejak tahun 1960, segera setelah diperkenalkannya pengobatan epilepsi. Obat ini dipakai untuk gangguan nyeri neuropati seperti nyeri trigeminal atau nyeri seperti disayat atau nyeri luka bakar. Obat yang sering dipakai diantarnya karbamazepin, oxcarbamazepin, topiramate, levetiracetam, pregabalin, zonisamide, gabapentin, dan lamotrigine. Indikasi penggunaan obat anti epilepsi adalah nyeri trigeminal, glossofaringeal, dan post herpes; nyeri sekunder akibat kanker, nyeri sentral, nyeri post trauma, porfiria, neuropati diabetikum, nyeri migrain, nyeri perifer sekunder karena penyakit seperti DM, HIV, dan keracunan. Karbamazepin adalah obat yang menghambat uptake norepinefrin, mencegah perubahan pada saraf, memblokade kanal natrium. Obat ini diserap perlahan via oral, konsentrasi puncak diperoleh dalam waktu 2-8 jam, waktu paruh 10-20 jam (rata-rata 14 jam), berikatan sedang dengan protein, dimetabolisme di hati, dieksresikan di ginjal. Dosis nya dimulai 200 mg per hari (biasanya 800-1200 mg perhari) maksimal 1,5 g perhari. Efek samping adalah sedasi, mual, diplopia, vertigo. Kadang ditemukan kelainan darah seperti anemia aplastik, agranulositosis, pansitopeni, dan trombositopenia; kuning (jaundice), oliguri, hipertensi, dan gagal jantung kiri akut. Gabapentin adalah obat yang meningkatkan total GABA di dalam otak (dengan mekanisme yang belum jelas) dan berikatan dengan kanal kalsium. Obat ini sangat sedikit terikat dengan plasma protein (