Panduan Informed Consent PDF

 

PANDUAN INFORMED CONSENT

RSPKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015

 

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH RUMA H SAKIT PKU M MUHAMM UHAMMADIYA ADIYAH H YOGYAKAR YOGYAKARTA TA

Nomor : 3459/SK.3.2/VI/2015 3459/SK.3.2/VI/2015 TENTANG PANDUAN INFORMED PANDUAN  INFORMED CONSENT  CONSENT  DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH M UHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Direktur Utama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Menimb Men imban ang: g:

Mengin Men gingat gat::

Memperha Memp erhatikan tikan::

a. Bahwa RS PKU Muham Muhammad madiya iyah h Yog Yogya yakar karta ta sebag sebagai ai institu institusi si ya yang ngbe berg rger erak ak dibi dibida dang ng pe pela laya yana nan n ke kese seha hata tan n ha haru russ mamp mampu u meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan – tingginya derajat kesehatan masyarakat setinggi  –  tingginya b. Bahwa Bahwa akreditasi akreditasi rumah sakit merupakan merupakan salah satu instrumen instrumentt peningkatan mutu berkelanjutan dan kewajiban bagi rumah sakit sesuai ketentuan pemerintah. c. Bahwa Bahwa dalam pelaksan pelaksanaan aan dan persiapan persiapan akre akreditas ditasii diperluka diperlukan n berbagai panduan. Keput Keputusa usan n PP Muhamm Muhammadi adiya yah h nom nomor or : 233/KEP 233/KEP/I. /I.0/D 0/D/20 /2013 13 tang tanggal gal 9 Shafar 1435 / 12 Desember 2013 tentang Penetapan Direktur Utama dan Wakil Direktur Bida idang Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta MasaJabatan 2013 – 2017 2017 a. Undang-Un Undang-Undang dang RI Nomor 36 Tahun Tahun 2009 tentang tentang Kese Kesehata hatan n b. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun Tahun 2009 tentang Ru Rumah mah Sakit Sakit c. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek  Kedokteran d. PerM PerMen enKes Kes RI Nomor Nomor 1438/M 1438/MenK enKes es/Pe /Per/IX r/IX/20 /2010 10 tentan tentang g Standar Pelayanan Kedokteran e. PerMenKesRI Nomor 1691/MenKes/Per/VIII/2011 1691/MenKes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Keselamata n Pasien Rumah Sakit f. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit MEMUTUSKAN

Mene Me neta tapk pkan an

:

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADI MUHA MMADIYAH YAH YOGY YOGYAKAR AKARTA TA TENTA TENTANG NG PANDU PANDUAN AN INFORMED CONSENT

ii Cepat – Mutu – Nyaman – Ringan - Islami 

 

Pertama

:

Informed med Consent Rumah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Pandua Infor Yogyakarta sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini

Kedua

:

Ketiga

:

Pandua  Informed  Consent   Rumah Rumah Sakit Sakit PKU Muhammadiyah Yogyak arta keputusa usan n ini arta seba sebaga gaim iman anaa terla terlamp mpir ir dala dalam m sura sura keput dimaks d da acuan n da dala lam m dala lam m Dikt Diktum um pe pert rtam amaa ha haru russ dija dijadik  dik  n acua memberika ikan n pelay pelayana anan n  di Rumah Rumah Sakit Sakit PKU Muhammadiyah Yogyak arta. Keputusan ini dan apabila bila ini berl berlak aku u seja sejak k ta tang ngga gall dite diteta tapk  pk  n dan dikemu ian hari ternyata terdapat hal-hal yang perl penyempurnaan akan di dakan perbaikan dan penyesuaian sebagaim na mestinya

Ditetapkan di : Yogyakarta Pada tanggal :

Juni 2 15

Direktur Utama,

dr. H. Joko Murdiyanto, Sp.

n.,MPH

NBM :867.919

iii Ce  pat – Mutu – Nyaman – Ringan - Islami 

 

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepadaALLAH SWT atas segala berkat dan anugrah-Ny anug rah-Nyaa yang yang telah diberikan diberikan kepada kepada peny penyusun usun,, sehingga sehingga buku Panduan  Informed Consent  Rumah  Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta ini dapat selesai disusun.

Buku panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait dalam dal am membe memberika rikan n pelay pelayana anan n kepad kepadaa pasien pasien di Rumah Rumah Sak Sakit it PKU Muhammadiyah Muhammadiya h Yogyakarta.

Dala Da lam m

pand pandua uan n

ini ini

diur diurai aika kan n

tent tentan ang g

peng penger erti tian an

dan dan

ta tata tala laks ksan anaa

memberikan pelayanan penolakan dan persetujuan tindakan kedokteran kepada pasien di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terimakasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan semua pihak pihak yang telah membantu membantu dalam dalam menyeles menyelesaikan aikan Panduan Informed Consent  Rumah  Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Muhammadiyah Yogyakarta. Yogyakarta,, Juni 2015 Yogyakarta

Penyusun

iv

 

DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................ .................................................................. ............................................ ............................i ......i SK Direktur RS PKU Muhammadiyah Muhammadiyah Yogyakarta tentang Panduan Informed Consent    ………………………………………………ii Kata Pengantar ............................................ .................................................................. ............................................ ..........................iv ....iv Daftar Isi ........................................... ................................................................. ............................................ ...................................v .............v BAB I. PENDAHULUAN ............................................ .................................................................. ...............................1 .........1 A. Latar Belakang   ……………………………………………………1 B. Tujuan Tujuan ……………………………………………………………..1 C. Pengertia Pengertian n  …………………………………………………………2 D. Dasar Dasar Hukum Hukum   ……………………………………………………..2 BAB II. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ........................................3 ........................................3 A. Persetujuan Tindakan Medis ………………………………………3 B. Persetujuan Tindakan Kedokteran …………………………………3 BAB III. PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN INFORMED CONSENT    ...................5 A. Isi Informed Consent    …………………………………………….5  Informed Consent    ………………………………………..5 B. Bentu Bentuk  k  Informed C. Kewajiban Memberi Penjelasan   ………………………………….6 D. Sahnya Suatu Informed Consent ……………………………………….7 E. Cara Memberi Informasi   …………………………………………7 F. Pihak Yang Memberikan Informasi   ………………………………8 G. Pihak Yang Berhak Memberikan Memberikan Persetujuan Persetujuan   ……………………8 H. Ketentuan pada situasi situasi khusus khusus ……………………………………10 I. Forma Formatt Isian Isian Informed Consent …………………………………..11 J. Informasi Yang Disampaikan Kepada Pasien   ………………….11 K. Masa berlaku Informed Consent  ……………………………………. 13 BAB IV. PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN   ………………11 BAB V. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN   ……………14 BAB VI. PENUTUP   ……………………………………………………15

v

 

BAB I PENDAHULUAN

A. LATA LATAR R BEL BELAK AKAN ANG G

Adanya asas bahwa ilmu kedokteran adalah bukan ilmu pasti maka, dasar penerapan dari ilmu kedokteran bukanlah menjanjikan hasil, tetapi menjajikan usaha yang sebaik-baiknya. Usaha sebaik-baiknya ini, kemudian didasarkan pada pertimbangan ilmiah dan diwujudkan dengan adanya standar pelayanan.  Informed  artinya sudah mendapat informasi, sudah memperoleh informasi,

sudah diberi informasi. Consent  artinya persetujuan. Sehingga arti informed  consent  adalah persetujuan yang yang sudah didasari adanya adanya informasi, sudah sudah

didasari pengertian dan pemahaman akan tindakan yang akan disetujui. Jadi infor orme med d consen consent  t  sebuah tindakan yang  jika pasien menandatangani menandatangani blanko inf

akan dilakukan pada dirinya, berarti pasien pasien memberikan persetujuan terhadap tindak tin dakan an yang yang akan akan dilak dilakuka ukan n pada pada dirinya dirinya dan sudah sudah m men endap dapat at inform informas asii tentang tindakan tindakan yang akan akan dilakukan oleh oleh dokter pada pada dirinya tersebut serta untung ruginya dilakukannya tindakan.

B. TUJUAN

Tujuan Informed Consent : a. Melindung Melindungii hak klien/pa klien/pasien sien untuk untuk membuat membuat keputu keputusan san yang yang oto otonom nom b. Melindung Melindungii klien dari dari tindakan tindakan yang yang merugika merugikan, n, sehingga sehingga dapa dapatt memberikan motivasi kepada tenaga profesional untuk betindak dengan penuh tanggung jawab c. Memberika Memberikan n perlindung perlindungan an kepada kepada pasien pasien terhadap terhadap tindakan tindakan dokter dokter yang yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannyaa yang dilakukan tanpa sepengetahuan pembenaranny sepengetahuan pasiennya. d. Memberi Memberi perlindun perlindungan gan hukum hukum kepada kepada dokter dokter terha terhadap dap suatu suatu kegagala kegagalan n dan bersifa bersifatt negatif, negatif, karena karena prose prosedur dur medik modern modern bukan bukan tanpa tanpa resiko resiko dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko ( Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 290/Menkes/Pe r/III/2008 Pasal 3 )

1

 

C. PENG PENGER ERTI TIAN AN

Definisi informed consent adalah 1. Persetujua juan ya yang su sudah didasari adany nyaa info inforrmasi, su sudah dida idasari penger pen gertia tian n dan dan pemah pemahama aman n akan akan tinda tindakan kan ya yang ng akan akan disetu disetujui jui.. 2. Pernyataan setuju terhadap tindakan diagnostik/ terapetik, setelah menda men dapat pat penje penjelas lasan an tentan tentang g tujuan tujuan,, resiko resiko,, altern alternatif atif tindaka tindakan n yang yang akan akan dila dilaku kuka kan, n, sert sertaa prog progno nosi siss peny penyak akit it ji jika ka ti tind ndak akan an it itu u dila dilaku kuka kan n / ti tida dak  k  dilakukan. 3. Pa Pada da Bab Bab I buti butirr I Pe Pedo doma man n Pe Pers rset etuj ujua uan n Ti Tind ndak akan an Medi Medik, k, dise disebu butk tkan an bahwa :  Informed Consent  terd terdir irii dari dari kata kata informed  yang yang ber berart artii telah telah menda men dapat pat inform informas asii dan dan Consent bera berarti rti persetujua persetujuan n (ijin). Ada perb erbedaa daan pene penek kanan nan an anta tara ra informed consent  ini ini deng dengan an pers perset etuj ujua uan n da dalam lam kontra kontrak k terape terapetik tik (sesua (sesuaii pasal pasal 1320 1320 KUH perdat perdata). a).  Informed Consent  da dalam lam profes profesii kedokt kedoktera eran n (juga (juga ten tenaga aga keseh kesehata atanan nan lainny lainnya) a) adalah adalah pernya pernyataa taan n setuju(consent) atau atau ijin ijin dari dari pasi pasien en yang ang dibe diberi rika kan n deng dengan an beba bebas, s, rasi rasion onal al,, ta tanp npaa pa paks ksaa aan n (voluntary) ten tentan tang g tindak tindakan an kedokt kedoktera eran n y yang ang ak akan an dilaku dilakuka kan n te terh rhaadapny pnya sesuda sudah h mend mendaapatk patkaan info inform rmaasi yang cu cuk kup te tent ntaang ti tin ndak dakan kedokteran yang dimaksud.

D. DASA DASAR R HUK HUKUM UM

1. Pe Pera ratu tura ran n Ment Menter erii Kese Keseha hata tan n RI Nomo Nomorr 585/ 585/ME MENK NKES ES/P /PER ER / IX IX / 1989 1989 Tent Te ntan ang g Pers Perset etuj ujua uan n Tinda Tindaka kan n Medi Medik, k, ya yang ng pe pedo doma man n pe pela laks ksan anaa aanny nnyaa diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00. HK. 00.063 063.5. .5.186 1866 6 Tenta Tentang ng Pedoma Pedoman n Perset Persetuju ujuan an Tinda Tindakan kan Medik  Medik  (  Informed Consent ) tanggal 21 April 1999.

2. SK. SK. Dir Dirje jen n YAN YANME MED. D. No. No. YM YM 00. 00.03 03.2 .2.6 .6.9 .956 56 Tent Tentan ang g Ha Hak k dan dan Kewa Ke wajib jiban an Pasie n Dan Dan Peraw Perawat at.. 3. Sura Suratt Edara daran n Dire irektur ktur Jen Jendera derall Pela Pelay yan anaan Med Medik Depart parteemen men Kese Keseh hata tan n RI. Nomor : YM.02.04.3.5.2504 YM.02.04.3.5.2504 tanggal tanggal 10 Juni 1997 1997 Tentang Pedoman Hak Dan Dan Kewajiban Kewajiban Pasien, Pasien, Dokter Dokter Dan Rumah Rumah Sakit. Sakit. 4. Pa Passal 45 45 (1) UU PRADOK PRADOK

2

 

BAB II PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS A. Persetu Persetujua juan n tindaka tindakan n medis medis

Persetujuan tindakan medik (PERTINDIK) wujud formalnya merupakan lembaran, lemba ran, disitu disitu pasien pasien bertandatan bertandatangan gan sebagai sebagai bukti persetujuan. persetujuan. (SK dirjen pelayanan medik medik no HK 00.06.3.5.1866, 00.06.3.5.1866, tentang Persetujuan Persetujuan Tindakan Medik). Pertindik sebagai pengganti istilahinformed consent , sebenarnya kurang lengkap karena tidak tuntas mencerminkan isiinformasi yang harus diberikan oleh dokter.

B. Persetu Persetujua juan n tindakan tindakan kedokt kedoktera eran n

Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006 menerbitkan istilah persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi. Hanya saja istilah tersebut hanya merupakan nama lain dari informed consent , hal ini dapat dilihat di Buku Kemitraan yang juga telah diterbitkan oleh KKI. Disebutkan di dalam Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran: Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi: 1. Adalah Adalah persetujua persetujuan n pasien pasien atau yang yang sah mewakil mewakilinya inya atas atas rencana rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokterr gigi, setelah dokte setelah menerima menerima informas informasii yang cukup cukup untuk untuk dap dapat at membuat persetujuan. 2. Persetujua Persetujuan n tindakan tindakan kedokteran kedokteran atau atau kedoktera kedokteran n gigi adalah adalah pernyataan pernyataan sepihak sepih ak dari pasien pasien dan bukan bukan perjanjian perjanjian antara antara pasien pasien denga dengan n dokter dokter atau dokter gigi, sehingga dapat ditarik kembali setiap saat. 3. Persetujua Persetujuan n tindakan tindakan kedokteran kedokteran atau atau kedoktera kedokteran n gigi merupakan merupakan proses proses sekaligus hasil hasil dari suatu komunikasi komunikasi yang efektif efektif antara pasien pasien dengan dokter atau atau dokter gigi dan bukan bukan sekedar sekedar penandatanganan penandatanganan formulir persetujuan. Sebagai tambahan juga di dalam Buku Kemitraan KKI menyebutkan, persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) adalah proses komunikasi antara pasien dan dokter,dimulai dari

3

 

pemberian informasi kepada pasien tentang segala sesuatu mengenai penyakit dan tindakan medis yang akan dilakukan, pasien memahaminya dan kemudian memutuskan memutuskan persetujuannya. persetujuannya. Disebutkan dalam manual manual persetujuan tindakan tindakan kedokteran tersebut bahwa persetujuan tindakan tindakan kedokteran adalah pernyataan sepihak pasien atau yang sah mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan.

4

 

BAB III PENATALAKSANAAN IN  INFORMED RMED CON CONSENT  ENT 

A. Is Isii In Info form rmed ed Conse onsent nt

Menurut Menu rut Bab II butir 4 Pedoman Pedoman di atas informasi informasi da dan n penjelasan penjelasan diangga dianggap p cukup (adekuat) (adekuat) jika paling sedikit enam hal pokok di bawah bawah ini disampaikan dalam memberikan memberikan informasidan penjelasan, penjelasan, yaitu yaitu : 1. Informasi Informasi dan dan penjelasan penjelasan tentang tentang tujuan tujuan dan dan prospek prospek keberha keberhasilan silan tindakan medik yang akan dilakukan dilakukan (purpose of medical procedures). 2. lnformasi lnformasi dan penje penjelasan lasan tentan tentang g tata cara cara tindakan tindakan medis medis yang yang akan dilakukan (contemplated medical prosedures). 3. Informasi Informasi dan penjelasan penjelasan tentang tentang tentang tentang risiko risiko (risk inherent in such medical med ical prosedur prosedures) es) dan komplikasi yang mungkin terjadi. 4. Informasi dan penjelasan tentang alternatif tindakan medis lain yang

tersedia dan serta risikonya masing-masing (alternative medical prosedure and risk).

5. Informasi Informasi dan dan penjelasan penjelasan tentan tentang g prognosis prognosis penya penyakit kit apabila apabila tindakan tindakan medis tersebutdilakukan tersebutdilakukan (prognosis with and without medical procedure). 6. Diagnosis.

B. Bentuk Inf  Info ormed med Consent

Bentuk  informed consent  dapat tersembunyi (implied conset) dan yang terwujud (expressconsent). Bentuk dari informed consent  yang tersembunyi, merupakan bentuk yang paling sering terjadi, karena di dalam hubungan dokter pasien proses pelayanan pelayanan dokter kepada pasien berupa anamnesa, anamnesa, pemeriksaan pemeriksaa n dan tindakan-tindakan tindakan-tindakan medis yang sering terjadi terjadi sudah dianggap sebagai seba gai kebiasaa kebiasaan n oleh pasien pasien dan dokter dokter sehingga sehingga perwujudan perwujudan informed  consent  merupakan hal yang tidak umum. Bentuk  informed consent  yang

tersembunyii tersebut tidak menghilangkan tersembuny menghilangkan hakekat dari adanya saling saling setuju antara dokter dengan pasien. Bahkan dengan tersembunyinya bentuk informed  consent  tersebut menunjukkan adanya kedalaman dari masing-masing pihak 

5

 

akan aka n pemahaman pemahaman dari tugas dan tanggungja tanggungjawab wab masing-mas masing-masing ing pihak. pihak. Pada perkembangannya perkembanga nnya seiring dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi kedokteran mengakibatkan beberapa kondisi yang menuntut semakin seringnya mewujudkan informed consent tersebut.  Informed consent  yang terwujud dapat berupa oral consent  (terucap) dan writtenconsent  (tertulis). Bentuk  oral consent  ini terwujud dengan kata-kata

persetujuan dari pasien terhadap tindakan yang akan dilakukan oleh dokter. Bentuk  oral consent  ini lebih sering terdapat jika dibanding dengan yang writen consent . Bentuk yang tertulis ini banyak dipakai untuk tidakan yang

bersifat invasif, seperti tindakan operasi, tindakan diagnostik (foto dengan kontras) kontr as) dan tindakan tindakan dengan dengan biaya biaya mahal dan lain lain sebagainy sebagainya. a. Untuk  kepentingan rekam medik ada baiknya untuk selalu mencatat persetujuan dari  pasien yang berupa kata “setuju” kedalam lembaran rekam medik saat dokter visite.

C. Kewajiba Kewajiban n Me Memberi Penjelasan Penjelasan

Bab II butir 5 Kep Dirjen Yanmed Yanmed Pedoman Pedoman Pertindik menyebutkan menyebutkan bahwa : Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab utama membe memberikan rikan informas informasii dan penjelasa penjelasan n yang diperluk diperlukan. an. Apab Apabila ila berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter lain dengan sepengetahuan sepengetahuan dokter dokter yang bersangkutan. Pasal

6

PERMENKES

TENTANG

PERSETUJUAN

TINDAKAN

MEDIK menyebut menyebutkan: kan: 1. Dalam Dalam hal hal tind tindaka akan n beda bedah h (oper (operas asi) i) atau atau tindak tindakan an inva invasif sif lainny lainnya, a, informasi harus diberikan oleh dokter yang akan melakukan operasi itu sendiri. 2. Dalam Dalam keadaan keadaan tertentu tertentu dimana dimana tidak ada ada dokter dokter sebagaima sebagaimana na dimaksud dimaksud ayat informasi harus diberikan oleh dokter lain dengan sepengetahuan atau petunjuk petun juk dokter dokter yang bertanggu bertanggung ng jawab jawab

6

 

3. Dalam Dalam hal tindakan tindakan yang yang bukan bukan bedah bedah (operasi) (operasi) dan tindaka tindakan n yang tidak  tidak  invasif lainnya, informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat dengan sepengetahuan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang yang be bertanggung rtanggung jawab.

D. Sahn Sahnya ya Sua Suatu tu Informed Consent

Suatu persetujuan dianggap sah apabila: a. Pasien Pasien telah telah dibe diberi ri penjela penjelasa san/ n/ informa informasi. si. b. Pasien Pasien atau yang yang sah mewakilin mewakilinya ya dalam dalam keadaan keadaan cakap cakap (ko (kompete mpeten) n) untuk  memberikan keputusan/persetujuan. keputusan/persetujuan. c. Persetujua Persetujuan n harus diberik diberikan an secara secara sukarela sukarela (tidak (tidak ada unsur unsur paksaan paksaan). ).

E. Cara Cara membe memberi ri informa informasi si

Bab Ba b II buti butirr 6 Pedoman Persetujuan P ersetujuan Tindakan Medik menyebutkan : Informasi In formasi dan penjelasan disampaikan disampaikan secara lisan. lisan. Informasi dan penjelasan penjelasan secara tulisan dilakukan hanya hanya sebagai pelengkap pelengkap penjelasan yang telah disampaikan secara lisan. Padaa pa Pad pasal sal 4 dan dan 5 PERMENKES TENTANG PERSETUJUAN PERSETUJ UAN TINDAKAN MEDIK disebutkan dalam dalam pasal 4 dan 5 bahwa : Pasal 4 1. Informasi Informasi tentang tentang tindak tindakan an medik medik harus diberik diberikan an kepada kepada pasien pasien,, baik  diminta maupun tidak diminta. 2. Dokter Dokter harus memberika memberikan n informasi informasi selengka selengkap-leng p-lengkapny kapnya, a, kecu kecuali ali bila dokter menilai bahwa informasi tersebut tersebut dapat merugikan merugikan keseha kesehatan tan pasien atau pasien menolak diberi informasi. 3. Dalam Dalam hal sebagaim sebagaimana ana dimaksud dimaksud ayat ayat (2) dokter dokter dengan dengan pers persetuju etujuan an pasien dapat memberikan informasi kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh perawat sebagai saksi. Pasal 5. 1. Informasi Informasi yang yang diberikan diberikan mencak mencakup up keuntung keuntungan an dan kerugia kerugian n dari tindakan medik yang akan dilakukan, baik diagnostik maupun terapeutik. 2. Inform Informas asii diberi diberikan kan secara secara lis lisan. an.

7

 

3. Informasi Informasi harus harus diberika diberikan n secara secara jujur dan dan benar benar kecuali kecuali bila do dokter kter menilai bahwa hal itu it u dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien. 4. Dalam Dalam hal-hal hal-hal sebagaiman sebagaimanaa dimaksud dimaksud ayat ayat (3) dokter dengan dengan persetu persetujuan juan pasien dapat memberikan informasi tersebut kepada keluarga terdekat pasien. Istilah kedokteran tidak boleh dipakai dalam memberikan informasi dan penjelasan karena mungkin tidak dimengerti oleh orang awam agar supaya tidak terjadi salah pengertian sehingga mengakibatkan masalah yang serius. Informasi harus diberikan sesuai dengan tingkat pendidikan, kondisi dan situasi pasien.

F. Pihak Pihak yang yang membe memberik rikan an inform informasi. asi.

Pihak yang wajib memberikan informasi adalah dokter atau tenaga kesehatan lainyang akan langsung memberikan tindakan tersebut kepada pasien. Adalah tanggung jawabdokter pemberi perawatan atau pelaku pemeriksaan/tindakan untuk memastikan bahwa bahwa persetujuan tersebut tersebut diperoleh secara be benar nar dan layak. Dokter memang memang dapat mendelegasikan mendelegasikan proses pemberian pemberian informasi dan penerimaa pene rimaan n persetujua persetujuan, n, namun namun tanggung tanggung jawab te tetap tap berada berada pada dokter dokter pemberi delegasi untuk memastikan bahwa persetujuan diperoleh secara benar dan layak. Jika seseorang dokter akan memberikan informasi dan menerima persetujuan pasien atas nama dokter dokter lain, maka dokter tersebut harus ya yakin kin bahwa dirinya mampu menjawab secara penuh pertanyaan apapun yang diajukan pasien berkenaan dengan tindakan yang akan dilakukan terhadapnya untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut dibuat secara benar dan layak.

G. Pihak Pihak yang yang berhak berhak menerima menerima informasi informasi dan memberikan memberikan persetujuan persetujuan

Yang berhak berhak untuk untuk menerima menerima informasi informasi dan memberikan memberikan persetu persetujuan juan setelah setelah mendapatkan mendapatka n informasi adalah : 1. Pasien Pasien sendiri, sendiri, yaitu yaitu apabila apabila telah telah berumur berumur 21 tahun tahun atau atau telah m menik enikah. ah. 2. Bagi Bagi pa pasi sien en diba dibawa wah h umur umur 21 tahu tahun, n, info inform rmas asii da dan n pe pers rset etuj ujua uan n at atau au penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak  sebagai berikut :

8

 

a. Ayah Ayah/I /Ibu bu kand kandun ung g b. Saud Saudar araa-sa saud udar araa ka kand ndun ung g 3. Bagi Bagi pasien pasien dibawa dibawah h umur umur 21 tahun tahun dan tidak tidak mem mempun punya yaii ora orang ng tua tua atau atau oran orang g tua tuann nny ya berh berhal alan anga gan n hadi hadir, r, info inform rmas asii dan dan pers perset etuj ujua uan n atau atau penolakan tindakan medis diberikan diberikan oleh mereka menurut hak hak sebagai sebagai berikut : a. Ayah Ayah/i /ibu bu ad adop opsi si b. Saud Saudar araa-sa saud udar araa ka kand ndun ung g c. Induk se semang 4. Bagi pasien pasien dewasa dewasa dengan dengan gangguan gangguan mental,info mental,informas rmasii dan dan persetuju persetujuan an atau penolakan tindakan medis medis diberikan oleh mereka mereka menurut menurut hak sebagai sebagai berikut : a. Ayah Ayah/i /ibu bu kand kandun ung g b. Wali Wali yang sah sah c. Saud Saudar araa-sa saud udar araa kandu kandung ng 5. Bagi Bagi pas pasien ien dewas dewasaa yang yang beras berasaa dibawa dibawah h pengam pengampua puan n (curatelle ), informasi dan persetujuan atau atau penolakan penolakan tindakan medis medis diberikan oleh mereka menurut hak berikut : a. Wali b. Pengampu 6. Bagi Bagi pasie pasien n dewas dewasaa yang yang telah telah menika menikah/o h/oran rang g tua, tua, inform informas asii dan dan persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut : a. Suami/is /istri tri b. Ayah Ayah/i /ibu bu kand kandun ung g c. Anak Anak-a -ana nak k kan kandu dung ng d. Saud Saudar araa-sa saud udar araa ka kand ndun ung g 7. Bagi pasien pasien yang yang tidak tidak sadar, sadar, informa informasi si dan dan perse persetujua tujuan n atau atau penol penolakan akan tindakan medik diberikan oleh mereka mereka menurut uru urutan tan berikut berikut sampai pasien sadar : a. Suami/is /istri tri

9

 

b. Ayah Ayah/i /ibu bu kand kandun ung g c. Anak Anak-a -ana nak k kan kandu dung ng d. Saud Saudar araa-sa saud udar araa ka kand ndun ung g

Cara pasien pasien menyatakan menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap (oral consent ), ), tersurat (written consent ) atau tersirat (implied consent )

Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Persetujuan tertulis dibuat dibuat dalan bentuk p pernyataan ernyataan yang yang tertuang dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran. Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri, formulir tersebut sudah diisi diisi lengakp oleh dokter dokter atau dokter gig gigii yang akan melakukan tindakan kedokteran atau oleh tenaga medis lain yang diberikan delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan bersangkutan dipersilahkan dipersilahkan membacanya membacanya atau jika dipandang perlu dibacakan dihadapannya. dihadapannya. Persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan kedokteran yang tidak  mengandung risiko tinggi. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan dianggap meragukan, maka dapat dimintakan persetujuan tertulis. H. Ketentuan Ketentuan pada situasi situasi khusus khusus

1. Tindakan

penghentian/penundaan

bantuan

hidup

(w (with ithdra drawi wing/ ng/wi withh thhol oldin ding g life life su suppo pport) rt) pada seorang pasien harus

mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. 2. Persetujua Persetujuan n penghentian penghentian/penu /penundaa ndaan n bantuan hidup hidup oleh keluarga keluarga terdekat terdekat pasien diberikan setelah setelah keluarga mendapat mendapat penjelasan dari tim dokter atau dokter gigi yang bersangkutan. bersangkutan. Persetujuan harus diberikan secara ttertulis. ertulis. 3.  Imformed Consent  tidak berlaku pada keadaan : a. Kead Keadaa aan n dar darur urat at medi mediss b. Ancaman Ancaman terhadap terhadap kesehata kesehatan n masyarak masyarakat at c. Pelep Pelepasa asan n hak hak membe memberika rikan n conse consent nt (waiver) d. Pasien Pasien yang yang tidak kompeten kompeten dalam memberika memberikan n consent 

10

 

I. For Format Isian In  Informed med Con Consent

Format isian Persetujuan Tindakan Medik  (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan Medik, digunakan seperti contoh formulir terlampir, dengan ketentuan sebagai berikut : Diketahui dan ditanda tangani oleh dua orang saksi. Perawat bertindak sebagai salah satu saksi : •

Meterai tidak diperlukan

•

Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien

•

Formulir harus sudah diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum tindakan medis dilakukan

•

Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah diberikan informasi dan penjelasan secukupnya

Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta hurufharus membubuhkan membubuhka n cap jempol ibu jari tangan kanan.

J. Informa Informasi si yang yang disampa disampaika ikan n kepa kepada da pasien pasien

Di dalam Undang-undang Praktik Kedoteran, memberikan gambaran informasi apa saja saja yang minimal diberikan diberikan kepada kepada pasien dalam dalam upaya untuk  untuk  membentuk informed consent . Pasal 45 ayat ayat (3) Undang Undang Undang Praktik Kedokteran Kedokteran memberikan batasan minimal informasi yang selayaknya diberikan kepada pasien, yaitu: 1. Diagn Diagnosi osiss dan tata tata cara cara tinda tindaka kan n medis medis 2. Tujua Tujuan n tindak tindakan an medis medis yang yang dilaku dilakukan kan 3. Alterna Alternatif tif tinda tindakan kan lain lain dan dan risikon risikonya ya 4. Risiko dan komplikas komplikasii y yang ang mungkin mungkin terjadi terjadi 5. Prognosis Prognosis terhadap terhadap tindakan tindakan yang yang dilakukan dilakukan Dengan mengacu kepada KKI melalui buku Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, memberikan 12 kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada pasien : 1. Diagnosi Diagnosiss dan prognosis prognosis seca secara ra rinci da dan n juga progno prognosis sis apa apabila bila tidak  tidak  diobati.

11

 

2. Ketidakpa Ketidakpastian stian tentang tentang diagnosis diagnosis (diagno (diagnosis sis kerja kerja dan diagnosis diagnosis banding) banding) termasuk pilihan pemeriksaan lanju lanjutan tan sebelum dilakuka dilakukan n pengobatan. 3. Pilihan Pilihan pengobata pengobatan n atau penatalaksa penatalaksanaan naan terhadap terhadap kondisi kondisi kesehatan kesehatannya, nya, termasuk pilihan untuk tidak diobati. 4. Tujuan Tujuan dari rencana rencana pemerik pemeriksaa saan n atau pengobata pengobatan; n; rincian rincian dari prosedur prosedur atau pengobatan yang dilaksanakan, termasuk tindakan subsider seperti penanganan nyeri, bagaimana pasien seharusnya mempersiapkan diri, rincian apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan, termasuk efek samping yang biasa terjadi dan yang serius. 5. Untuk

setiap setiap

piliha pilihan n

tindakan, tindakan,

diperlu diperlukan kan

keterang keterangan an

tentang tentang

kelebihan/keuntungan dan tingkat kemungkinan keberhasilannya, dan diskusi tentang kemungkinan risiko yang serius atau sering terjadi, dan perubahan gaya hidup sebagai akibat dari tindakan tersebut. 6. Nyatakan Nyatakan bila bila rencana rencana pengoba pengobatan tan tersebut tersebut adalah adalah upaya upaya yang yang masih masih eksperimental 7. Bagaimana Bagaimana dan dan kapan kapan kondisi kondisi pasien pasien dan akiba akibatt sampingan sampingannya nya akan akan dimonitor atau dinilai kembali. 8. Nama

dokter dokter

yang yang

bertangg bertanggungja ungjawab wab

secara secara

keselu keseluruha ruhan n

untuk 

pengobatan tersebut, serta bila mungkin mungkin nama-nama nama-nama anggota anggota tim lainnya. lainnya. 9. Bila melibatk melibatkan an dokter dokter yang sedang sedang mengiku mengikuti ti pelatihan pelatihan atau atau pendidika pendidikan, n, maka sebaiknya dijelaskan peranannya di dalam rangkaian tindakan yang akan dilakukan. 10. Mengingatkan kembali kembali bahwa pasien dapat mengub mengubah ah pendapatnya setiap setiap waktu. Bila hal itu dilakukan maka pasien bertanggungjawab penuh atas konsekuensi konsekuen si pembatalan tersebut. 11. Mengingatkan bahwa bahwa pasien berhak memperoleh memperoleh pendapat kedua kedua dari dokter lain. 12. Bila memungkinkan, memungkinkan, juga diberitahu tentang perincian biaya.

12

 

K. Masa Masa Berl Berlak aku u Informed Consent

Inform consent consent hanya berlaku berlaku untuk satu tindakan tindakan kedokteran, kedokteran, kecua kecuali li pada tindakan-tindakan tindakan-tindaka n khusus dibawah ini. 1.  Informed Consent  He Hemo modi dial alis isaa ber berla laku ku sela selama ma 6 bula bulan n (kec (kecua uali li aada da perubahan akses vaskular). 2.  Informed Consent Kemoterapi berlaku berlaku selama selama 1 seri pemberian. pemberian. 3.  Informed Consent  Pemberian Tranfusi dan Produk Darah berlaku selama rawat inap.

13

 

BAB IV PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

1. Penolaka Penolakan n tindakan tindakan kedoktera kedokteran n dapat dilakukan dilakukan oleh oleh pasien pasien dan/atau dan/atau keluarga keluarga terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan. 2. Jika pasien pasien belum belum dewasa dewasa atau atau tidak tidak sehat sehat akalnya akalnya maka yang yang berhak  berhak  memberikan atau menolak menolak persetujuan persetujuan tindakan kedokteran kedokteran adalah orang tua, keluarga, wali atau pengampunya. pengampunya. 3. Bila pasien pasien yang yang sudah sudah menikah menikah maka suami suami atau atau istri tidak tidak diikut diikut sertakan sertakan menandatangani persetujuan tindakan kedokteran, kecuali untuk tindakan keluarga berencana yang sifatnya irreversible , yaitu tubektomi atau vasektomi. 4. Jika orang orang yang yang berhak berhak memberika memberikan n persetujua persetujuan n menolak menolak menerima menerima informasi dan kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter atau dokter gigi maka orang tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan medis apapun yang akan dilakukan dokter atau dokter gigi. 5. Apabila Apabila yang bersang bersangkutan kutan,, sesudah sesudah menerima menerima informasi, informasi, menola menolak k untuk  memberikan persetujuannya maka pernolakan tindakan kedokteran tersebut harus dilakukan secara tertulis. Akibat penolakan kedokteran tersebut menjadi tanggung jawab pasien. 6. Penolaka Penolakan n tindakan tindakan kedoktera kedokteran n tidak memutuska memutuskan n hubungan hubungan dokte dokterr pasien pasien.. 7. Persetujua Persetujuan n yang sudah sudah diberikan diberikan dapat dapat ditarik kembali kembali (dicabut) (dicabut) setiap setiap saat, saat, kecuali tindakan kedokteran yang direncanakan sudah sampai pada tahapan pelaksanaan pelaksanaa n yang tidak mungkin lagi dibatalkan. 8. Dalam Dalam hal persetujua persetujuan n tindakan tindakan kedoktera kedokteran n diberikan diberikan keluarga keluarga m maka aka yang yang berhak menarik menarik kembali kembali (mencabut) (mencabut) adalah adalah anggota anggota keluarga tersebut atau anggota keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai wali. 9. Penari Penarikan kan kemb kembali ali (penc (pencabu abutan tan)) persetu persetujua juan n tindaka tindakan n kedokt kedoktera eran n harus harus diberikan secara tertulis dengan menandatangani format yang disediakan.

14

 

BAB V PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

1. Semua hal hal yang yang sifatya sifatya luar biasa biasa dalam proses proses mendap mendapatka atkan n persetujuan persetujuan tindakan kedokteran harus dicatat dalam rekam medis. 2. Seluruh Seluruh dokumen dokumen mengenai mengenai persetuju persetujuan an tindak tindakan an kedokte kedokteran ran harus harus disimpan disimpan bersama-sama rekam medis. 3. Format Format persetujuan persetujuan tindakan tindakan kedokt kedokteran eran atau atau penolakan penolakan tindakan tindakan kedoktera kedokteran, n, menggunakan menggunaka n formulir dengan ketentuan sebagai berikut : a. Diketahui Diketahui dan dan ditandatan ditandatangan ganii oleh dua orang orang saksi. saksi. Tenaga Tenaga keperaw keperawatan atan bertindak sebagai salah satu saksi. b. Formulir Formulir asli asli harus harus disimpan disimpan dalam dalam berka berkass rekam rekam medis pasien. pasien. c. Formul Formulir ir harus harus suda sudah h mulai mulai diisi diisi dan ditan ditanda datan tangan ganii 24 jam se sebe belum lum tindakan kedokteran. d. Dokter Dokter atau atau dokte dokterr gigi gigi yang yang membe memberik rikan an pen penjel jelas asan an har harus us ikut ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah memberikan informasi dan penjelasan secukupnya. secukupnya. e. Sebagai Sebagai tanda tanda tangan, tangan, pasien pasien atau atau keluarga keluarganya nya yang yang buta huruf huruf harus harus membubuhkan cap jempol jari kanan.

15

 

BAB VI PENUTUP

Dengan Deng an ditetapka ditetapkannya nnya pedoman pedoman pemberian pemberian informasi informasi tentang tentang pelay pelayanan anan dan pe peng ngam ambi bila lan n kepu keputu tusa san n ini ini maka maka set setia iap p pega pegawa waii RS PKU PKU Muha Muhamm mmad adiy iyah ah Yogyakarta agar melaksanakan melaksanakan ketentuan ini dengan dengan sebaik-baiknya.

16

 

PEMBERIAN I N F OR O R M E D  C O  S E N T  ( enolakan dan Persetujuan tindakan kedokteran) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

No  okumen : 3518/PS.1.2/VI/2015

No Revisi : 01

Halaman : 1/2

. STANDAR

Tan gal Terbit

Ditetapkan Direktur Utama

PROSEDUR OPERASIONAL

dr dr.. H H.. J Jok oko o Mur Murdi diy yanto anto,, S Sp. p..An, MPH NBM: 867.919

Pengertian

Perset  juan yang diberikan oleh pasien atau keluarg terdekat setelah mendapat  pe penjelasan sec secaara le leng ngk kap me meng ngeena naii tindakan kedokteran atau k dokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pa ien.

Tujuan

1. Semu muaa  tin tindak dakan an medi mediss yan yang g akan akan di dila laku kuka kan n terha terhadap pasien harus m ndapat persetujuan. 2. Persetu rsetujuan juan dapat dapat diberikan diberikan secara secara tertulis tertulis maupu maupu lisan 3. Setiap tiap  tind tindak akan an medi mediss yan yang g meng mengan andu dung ng re resi siko tinggi harus deng ngan an  pers perset etuj ujua uan n tertu tertuli liss dan dan ditan ditanda data tang ngan anii oleh yang berhak  m mberikan persetujuan Semua  tin tinda daka kan n kedo kedokt kter eran an har harus me mend ndap apat at per perse sett  juan pasien dan atau  elua eluarg rgaa pas pasie ien n set setel elah ah menda mendapat patka kan n penj penjel elaasan yang cukup tentan  hal-hal yang berkaitan dengan tindakan terseb t 1. Do Dokter kter  menj menjel elas askan kan meng mengen enai ai ti tind ndak akan an me is yang akan dil ku kuka kan, n,  meli melipu puti ti : dia diagn gnos osis is da dan n tat tataa car caraa tin tind d kan kedokteran, tuj an  tin tinda daka kan n kedo kedokt kter eran an yang yang di dila laku kuka kan, n, alt alter ern natif tindakan lain ungkin terjadi, da   resikonya, resiko dan komplikasi yang prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. 2. Do Dokter kter memb member erik ikan an pe penj njel elas asan an se seca cara ra le leng ngka kap p de gan bahasa yang mudah  dimengerti pasien, kemudian didokum ntasikan dalam berkas rekam medis. 3. Do Dokter kter mema memast stik ikan an info inform rmas asii ya yang ng di dibe beri rika kan n di dipa pahami oleh pasien da  atau keluarga pasien.

Kebijakan

Prosedur

4. dDo Diodkter dalam penjelasan gai saksi.dengan amping ampi ngi i  ole oleh hmemberikan seo seora rang ng ten tenag aga a kes keseh ehat atan ankepada la lain in se seb bkeluarga 5. Sa S a si  melipu meliputi ti : saks saksii (1) (1) mewaki mewakili li keluar keluarga ga pasi pasi n, saksi (2) dari pihak rumah sakit. 6. Do Dokter sebagai pemberi iin nformasi tindakan ke kedokteran setelah sel sai  memberi memberikan kan penjelasa penjelasan n dengan jela maka dokter membub ubu uhkan  ta tanda tangan be beserta na nama pada fo mulir pemberian inf rmasi tindakan kedokteran. ien n dan aata tau u keluar keluarga ga pasi pasien en set setel elah ah mem memaha aha i penjelasan dari 7. Pasie do ter  maka membubuhkan tanda tangan beserta nama pada pada for ulir pemberian informasi tindakan kedokteran ien n be berh rhak ak mem member berika ikan n pers perset etuj ujuan uan at atau au meno menolak atas tindakan 8. Pasie

 

PEMBERIAN I N F OR O R ME D C O N S E N T   (Penolakan dan Persetujuan tindakan kedokteran) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

No Dokumen : 3518/PS.1.2/VI/2015

No Revisi : 01

Halaman : 2/2

.

Unit Terkait

1. 2. 3. 4. 5. 6.

yang akan dilakukan oleh dokter terhadap penyakit yang dideritanya Unit Unit Gawat awat Dar Darurat urat Unit Unit Rawa Rawatt Ja Jala lan n Unit Unit Raw Rawat Inap nap Hemo Hemodi dial alis isaa Radiologi Labor aborat ator oriium

 

Rev 02.08-2015

RM. 33. a

No. RM

: __________________

Nama

: __________________

Tgl lahir

: __________________

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN Dokter Pelaksana Tindakan : 1.

2.

Pemberi Informasi :

Penerima Informasi :

JENIS INFORMASI

ISI INFORMASI

1.

Diagnosis Kerja / Problem aktif. Diagnosis banding

2.

Dasar Diagnosis

3.

Tindakan Kedokteran

4.

Alat Kesehatan yang dipasang

5.

Indikasi Tindakan

6.

Tujuan

7.

Tata Cara

8.

Risiko Tindakan

9.

Komplikasi Tindakan

10.

Prognosis

11.

Risiko bila tidak dilakukan tindakan

12.

Alternatif tindakan

13.

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Pemberi Informasi

Tanda tangan dan nama lengkap

Dengan

ini

menyatakan

bahwa

saya

telah

menerima

informasi

Penerima Informasi

sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom sebelah kanannya dan telah memahami Tanda tangan dan nama lengkap Rekam Medis Kesehatan

 

Rev 02.08-2015

RM. 33. b

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

No. RM

: ____________________

Nama

: ____________________

Tgl. Lahir

: ____________________

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama

: .............................................................. ............................................................................................................................ .................................................................. ....

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................. /  Laki-laki

 Alamat

: .............................................................. ............................................................................................................................ .................................................................. ....

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan kedokteran berupa

PERSETUJUAN

 Perempuan

untuk dilakukan tindakan

................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................... ....

Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nama

: .............................................................. ............................................................................................................................ .................................................................. ....

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................. /  Laki-laki

 Alamat

: .............................................................. ............................................................................................................................ .................................................................. ....

 Perempuan

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan kedokteran beserta manfaat, risiko dan komplikasi yang mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB Saksi Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

Yang Menyatakan

(............................................)

(..............................................)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap

(............................................) Tanda tangan dan nama lengkap 

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama

: .............................................................. ............................................................................................................................ .................................................................. ....

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................. /  Laki-laki

 Alamat

: .............................................................. ............................................................................................................................ .................................................................. ....

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan

PENOLAKAN

 Perempuan

untuk dilakukan tindakan

kedokteran berupa ....................................................................................................................................................... dengan alasan ......................................................... .......................................................................................................................... ................................................................................................... .................................. Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nama

: .............................................................. ............................................................................................................................ .................................................................. ....

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................. /  Laki-laki

 Alamat

: .............................................................. ............................................................................................................................ .................................................................. ....

 Perempuan

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaat, risiko, komplikasi dan kemungkinan akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan kedokteran tersebut. Saya bertanggung jawab secara penuh segala akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB Saksi Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

(............................................)

(..............................................)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap

Yang Menyatakan

(............................................) Tanda tangan dan nama lengkap  Rekam Medis Kesehatan

 

REV 00.08-2015

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RM. 33. c 

No. RM

: _____________________

Nama

:

_____________________

Tgl lahir

:

_____________________

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS  

Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi

Nama

: TTD

NO

JENIS INFORMASI

ISI INFORMASI

PASIEN/ KELUARGA

1

Diagnosiskerja/ Diagnosis Banding

2

Dasar Diagnosis

3

Tindakan Kedokteran

4

Tata cara tindakan

5

Indikasi dan tujuan

6

Resiko

7

Komplikasi

OPERASI/BEDAH CAESAR

Pada ibu : perdarahan saat dan sesaat setelah operasi Caesar hingga beberapa hari pasca operasi Caesar, kontraksi rahim  jelek/atonia. Beberapa risiko diatas terkadang membutuhkan transfusi darah, operasi ulang, hingga operasi pengangkatan rahim (histerektomi), perawatan ICU, di rumah sakit yang sama atau sampai dengan di rumah sakit rujukan. Risiko pada bayi : fetal distress, asfiksia ringan sampai dengan berat, lahir tidak menangis sampai dengan gagal nafas. Infeksi/sepsis, dehisiensi luka operasi, trauma operasi (trauma ureter, trauma usus, fistula vesicovaginalis (terbentuknya lobang antara kandung kencing dengan vagina), ileus, dan emboli air ketuban. Beberapa komplikasi trauma diatas terkadang membutuhkan operasi ulang/repair, hingga kemungkinan tindakan colostomy. Trauma pada bayi (fraktur, dislokasi, hematom), dan aspirasi mukoneum, air ketuban/keracunan air ketuban.

8

Prognosis

9 10

Risiko bila tidak dilakukan tindakan Alternatif tindakan

11

Lain-lain Pemberi Informasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

(……………..……………)   (……………..……………) Tanda tangan dan nama lengkap

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas dan telah memahaminya

Penerima Informasi

(……………..……………)   (……………..……………) Tanda tangan dan nama lengkap Rekam Medis Kesehatan

 

Rev 01.08-2015 RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RM. 33. d

No. RM

:

___________________

Nama

:

___________________

Tgl. Lahir

:

___________________

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR

Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama

: ............................................................................................................................... ................................................................ .................................................................

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................ ...................................................... .......................... /  Laki-laki

 Alamat

: ............................................................................................................................... ................................................................ .................................................................

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan berupa

PERSETUJUAN

 Perempuan

untuk dilakukan tindakan kedokteran

....................................................................................................................................

Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nama

: ............................................................................................................................... ................................................................ .................................................................

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................ ...................................................... .......................... /  Laki-laki

 Alamat

: ............................................................................................................................... ................................................................ .................................................................

 Perempuan

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan kedokteran beserta manfaat, risiko dan komplikasi yang mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB Saksi Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

(.........................................)

(.........................................)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap

Yang Menyatakan

(.........................................) Tanda tangan dan nama lengkap

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama

: ............................................................................................................................... ................................................................ .................................................................

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................ ...................................................... .......................... /  Laki-laki

 Alamat

: ............................................................................................................................... ................................................................ .................................................................

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan berupa

PENOLAKAN

 Perempuan

untuk dilakukan tindakan kedokteran

.......................................................................................................................................................

dengan alasan .................................................. ................................................................................................................... ........................................................................................................... .......................................... Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nama : ............................................................................................................................... ................................................................ ................................................................. Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................ ...................................................... .......................... /  Laki-laki

 Perempuan

 Alamat

: ............................................................................................................................... ................................................................ .................................................................

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaat, risiko, komplikasi dan kemungkinan akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan kedokteran tersebut. Saya bertanggung jawab secara penuh segala akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB Saksi Pihak Keluarga

(.........................................) Tanda tangan dan nama lengkap

Pihak Rumah Sakit

Yang Menyatakan

(.........................................)

(.........................................)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap  Rekam Medis Kesehatan

 

Rev 00.10-2015

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RM. 33. f   No. RM

: ___________________

Nama

:

___________________

Tgl lahir

:

___________________

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN HEMODIALISIS Nama DPJP Pemberi Informasi Penerima informasi/ pemberi persetujuan Diberikan pada waktu

Tanggal :

Pukul :

JENIS INFORMASI 1.

ISI INFORMASI

2.

Diagnosis Kerja / Problem aktif. Diagnosis banding Dasar Diagnosis

3.

Tindakan Kedokteran

4.

Indikasi Hemodialisis

Kegawatan ginjal (klinis : keadaan uremik berat, overhidrasi; hiperkalemia; asidosis berat; kadar ureum/kreatinin tinggi; ensefalopati uremikum; perikarditis uremikum) Keracunan Akut (alkohol, obat-obatan) Kegagalan terapi konservatif

5.

Tujuan Hemodialisis

Membuang produk metabolisme protein (urea, kreatinin dan asam urat)

 Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Hasil Laboratorium

USG

Hemodialisis/ cuci darah adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal, dilakukan dengan menggunakan mesin hemodialisis.

Membuang kelebihan cairan Mempertahankan atau mengembalikan system buffer  tubuh.  tubuh. Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh Memperbaiki status kesehatan penderita. 1. Saat hemodialisis, darah dipompa keluar dari tubuh lalu masuk kedalam mesin dialisa (yang berfungsi sebagai ginjal buatan ) untuk dibersihkan dari zat-zat racun melalui proses difusi dan ultrafiltrasi oleh cairan khusus. 2. Setelah terjadi proses dialisa, darah yang telah bersih masuk ke pembuluh balik, selanjutnya beredar di dalam tubuh. 3. Saat hemodialisis, pasien akan diawasi oleh perawat perawat jaga

6.

Tata Cara

7.

Risiko / Komplikasi

8.

Prognosis

9.

Risiko bila tidak dilakukan tindakan

10.

Alternatif Tindakan

11.

Lain-lain

Komplikasi yang sering terjadi saat hemodialisis (hipotensi; kram otot; mual/muntah; sakit kepala; sakit dada; sakit punggung; gatal; demam; menggigil) Komplikasi yang jarang terjadi (aritmia; tamponade jantung; perdarahan intrakarnial; kejang; hipoksemia; emboli udara; meninggal dunia)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Pemberi Informasi

Tanda tangan dan nama lengkap

Dengan

ini

menyatakan

bahwa

saya

telah

menerima

informasi

Penerima Informasi

sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom sebelah kanannya dan telah memahami Tanda tangan dan nama lengkap Rekam Medis Kesehatan

 

Rev 00.10-2015

RM. 33. g  g 

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

No. RM

: __________________

Nama

: __________________

Tgl. Lahir

: __________________

PERSETUJUAN TINDAKAN HEMODIALISIS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

 

Nama

: ................................................................................................................................ ................................................................ ...................................................................... ......

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................ ................................................................ ................ / Laki-laki

 Alamat

: ................................................................ ................................................................................................................................ ...................................................................... ......

Perempuan

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa HEMODIALISIS HEMODIALISIS   Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

 

Nama

: ................................................................................................................................ ................................................................ ...................................................................... ......

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................ ................................................................ ................ / Laki-laki

 Alamat

: ................................................................ ................................................................................................................................ ...................................................................... ......

Perempuan

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan kedokteran beserta manfaat, risiko dan komplikasi yang mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB Saksi Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

(............................................) Tanda tangan dan nama lengkap

Yang Menyatakan

(..............................................) Tanda tangan dan nama lengkap

(............................................) Tanda tangan dan nama lengkap  lengkap 

PENOLAKAN TINDAKAN HEMODIALISIS Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

 

Nama

: ................................................................................................................................ ................................................................ ...................................................................... ......

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................ ................................................................ ................ / Laki-laki

 Alamat

: ................................................................ ................................................................................................................................ ...................................................................... ......

Perempuan

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa

..............................................................................................................................................................................

dengan alasan .................................................. ................................................................................................................... ................................................................................................................. ................................................ Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

 

Nama

: ................................................................................................................................ ................................................................ ...................................................................... ......

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................ ................................................................ ................ / Laki-laki

 Alamat

: ................................................................ ................................................................................................................................ ...................................................................... ......

Perempuan

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaat, risiko, komplikasi dan kemungkinan akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan kedokteran tersebut. Saya bertanggung jawab secara penuh segala akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB Saksi Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

(............................................)

(..............................................)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap

Yang Menyatakan

(............................................) Tanda tangan dan nama lengkap  Rekam Medis Kesehatan

 

Rev 00.10-2015 RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RM.. 33 RM 33.. h

No. RM

: ____________________ 

Nama

: ____________________  

Tgl Tgl lahi hirr

: ____________________ 

FORMUL FOR MULIR IR INF INFORMA ORMASI SI PEM PEMBER BERIA IAN N TRA TRANFUS NFUSII DAN PRODUK DARAH Nama DPJP Pemberii Infor Pember Informasi masi Penerima Penerim a Inform Informasi asi / pem pember berii persetujuan Diberikan pada waktu NO

1

Tanggal :

P uk ul :

JENIS INFORMASI

ISI INFORMASI

2

Diag Diagno nosi sis sK Ker erja ja// P Pro robl blem em akti aktif. f. Diagnosis banding Dasar D Diiagnosis

3

Tindakan K Ke edokteran

Transfusi Darah (Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat sehat (Donor) ke dalam tubuh o orang rang sakit (Pasien) secara intravena)

4

Je Jeni nis sD Dar ara ah / Komp Kompon onen en Da Dara rah h

Komp Kompo onen nen d dar ara ah y yan ang g ter terse sedi dia as seb ebag aga ai ber berik ikut ut : Darah penuh (Whole (Whole Blood ) Thrombocyte Concentrate (TC) Packed Red Cell ( Cell (PRC) Fresh plasma Fresh Frozen Plasma (FFP) Platelet Rich Plasma (PRP) Sel darah putih (Buffy coat) Cryoprecipitate Darah merah cuci (Washed (Washed Red Cell ) Albumin/ Globulin Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi.

5

Tu Tuju juan an / IInd ndik ikas asii T Tra rans nsfu fusi si Dara Darah h

6

Tata Cara

7

Risiko / Komplikasi

 Anemia karena perdarahan akut.  Anemia kronik. Perdarahan Perdar ahan karen karena a kek kekuranga urangan n kom komponen ponen darah (trom (trombosit bosit,, fakt faktor  or  pembekuan) Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan plasma substitute atau larutan albumin 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah vena 1-2 ml untuk contoh darah (cross test). test). 2. Contoh darah d dan an formulir formulir p permint ermintaan aan dik dikirim irim ke Unit Bank D Darah. arah. 3. Setelah darah transfusi datang datang,, maka dilakukan pros prosedur edur transfusi darah. 4. Jenis dan juml jumlah ah transfu transfusi si darah yang dibe diberikan rikan sesu sesuai ai dengan keb kebutuhan utuhan medis dari pasien tersebut. 5. Transfusi diberikan melalui kanula (jarum di vena Anda) da dan n selama tr transfusi ansfusi  Anda akan diawasi secara ketat mengenai kemungkinan terjadinya reaksi transfusi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas : 1. Komplik Komplikasi asi menurut menurut keterl keterlibata ibatan n sist sistem em im imun un tubuh : a. Komplik Komplikasi asi imunologi imunologi (ber (berhubun hubungan gan deng dengan an reaksi tr transfusi) ansfusi) b. Komplik Komplikasi asi non imunologi imunologi (dis (disebabkan ebabkan ef efek ek fisik dari kom komponen ponen dar darah ah dan infeksi) 2. Komplik Komplikasi asi menurut menurut wa waktu ktu pembe pemberian rian tr transfus ansfusii : a. Kom Kompl plik ikasi asi seg seger era a (immediate (immediate)) b. Komp Komplik likasi asi tertun tertunda da (delayed )

8

Prognosis

9

Risi Risiko ko bi bila la ti tida dak k dil dilak akuk ukan an ttin inda daka kan n

10

Alte Alterrnati natiff Tin ind daka akan

11

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Pemberi Informasi

Tanda tangan dan nama lengkap Penerima Informasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom sebelah s ebelah kanannya dan telah memahami

Tanda tangan dan nama lengkap *) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima in informasi, formasi, maka pen penerima erima informasi informasi adalah wali atau keluarga keluarga terdekat Rekam Medis Kesehatan

 

Rev 00.10-2015

RM . 33. i

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

No. RM

:

___________________  

Nama

:

___________________  

Tgl. Lahir

:

___________________ 

PERSET SETUJ UJUAN UAN PEM PEMBER BERIA IAN N TRANFUSI TRANFUSI DARA DARAH H PER

DAN PRODUK DARAH Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Na Nama ma

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

Umur/Je Umur /Jenis nis Kelami Kelamin n

: ...... ......... ....... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ..... / Laki-laki

 Alamat

: ................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan

PERSETUJUAN

  Perempuan

untuk dilakukan tindakan kedokteran

berupa pemberian tranfusi darah/ produk darah .................... ..................................................................... ......................................................... ........ .......... Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Na Nama ma

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

Umur/Je Umur /Jenis nis Kelami Kelamin n

: ...... ......... ....... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ..... / Laki-laki

 Alamat

: ................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................

  Perempuan

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan kedokteran beserta manfaat, risiko dan komplikasi yang mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB Saksi Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

(.. (...... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....) .)

(..... (........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....) ..)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap

Yang Menyatakan

(..... (........ ....... ....... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....) .) Tanda tangan dan nama lengkap

PENOLAKAN PENOLA KAN PEM PEMBER BERIA IAN N TRANFU TRANFUSI SI DARA DARAH H DAN PRODUK DARAH Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Na Nama ma

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

Umur/Je Umur /Jenis nis Kelami Kelamin n

: ...... ......... ....... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ..... / Laki-laki

 Alamat

: ................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan

PENOLAKAN

  Perempuan

untuk dilakukan tindakan kedokteran

berupa pemberian tranfusi darah atau produk darah ................................................................ ................................................................................................... ................................... dengan alasan

...... ............ ............. ............. ............ .............. .............. ............ ............. ............... .............. ............ ............ ............. ............... .............. ............ ............ ............ ............... ............... ............ ............ ........

Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Na Nama ma

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

Umur/Je Umur /Jenis nis Kelami Kelamin n

: ...... ......... ....... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ..... / Laki-laki

 Alamat

: ................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................

  Perempuan

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaat, risiko, komplikasi dan kemungkinan akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan kedokteran tersebut. Saya Saya bertanggung jawab secara penuh segala akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB Saksi Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

Yang Menyatakan

(.. (...... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....) .)

(..... (........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....) ..)

(..... (........ ....... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... .......) ....)

Tand Tanda a ta tang ngan an dan dan nama nama leng lengka kap p

Tand Tanda a tang tangan an dan dan nama nama leng lengka kap p

Tand Tanda a ta tang ngan an dan dan nama nama le leng ngka kap p Rekam Medis Kesehatan

 

Rev 00.10-2015

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RM. 33. j  j  No. RM

:

__________________

Nama

:

__________________

Tgl lahir

:

__________________

FORMULIR INFORMASI PEMBERIAN OBAT CYTOSTATIKA / KEMOTERAPI Pemberi Informasi :

Penerima Informasi :

JENIS INFORMASI

ISI INFORMASI

1.

Diagnosis Kerja / Problem aktif. Diagnosis banding

2.

Dasar Diagnosis

a. Histopatologi b. Pemetaan c. Laboratorium

3.

Tindakan Kedokteran Kemoterapi

Regimen kemoterapi yang diberikan : a. b. c. d. e.

4.

Indikasi Tindakan

a. Terapi Primer b. Terapi Paliatif

5.

Tata Cara

a. Sesuai Protokol b. Protokol Khusus c. Lain-lain

6.

Risiko

7.

Komplikasi

8.

Prognosis

9.

Alternatif dan Resiko

10.

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

Pemberi Informasi

Tanda tangan dan nama lengkap

Dengan

ini

menyatakan

bahwa

saya

telah

menerima

informasi

Penerima Informasi

sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom sebelah kanannya dan telah memahami. Tanda tangan dan nama lengkap Rekam Medis Kesehatan

 

Rev 00.10-2015

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RM. 33. k  k  No. RM

: __________________

Nama

: __________________

Tgl. Lahir

: __________________

PERSETUJUAN TINDAKAN CYTOSTATIKA / KEMOTERAPI Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

 

Nama

: ................................................................................................................................ ................................................................ ...................................................................... ......

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................ ................................................................ ................ / Laki-laki

 Alamat

: ................................................................ ................................................................................................................................ ...................................................................... ......

Perempuan

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa Kemoterapi Kemoterapi   Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

 

Nama

: ................................................................................................................................ ................................................................ ...................................................................... ......

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................ ................................................................ ................ / Laki-laki

 Alamat

: ................................................................ ................................................................................................................................ ...................................................................... ......

Perempuan

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan kedokteran beserta manfaat, risiko dan komplikasi yang mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB Saksi Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

(............................................) Tanda tangan dan nama lengkap

(..............................................) Tanda tangan dan nama lengkap

Yang Menyatakan

(............................................) Tanda tangan dan nama lengkap  lengkap 

PENOLAKAN TINDAKAN CYTOSTATIKA / KEMOTERAPI Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

 

Nama

: ................................................................................................................................ ................................................................ ...................................................................... ......

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................ ................................................................ ................ / Laki-laki

 Alamat

: ................................................................ ................................................................................................................................ ...................................................................... ......

Perempuan

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan kedokteran Kemoterapi,, dengan alasan .............................................................................................................................................. Kemoterapi Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

 

Nama

: ................................................................................................................................ ................................................................ ...................................................................... ......

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................ ................................................................ ................ / Laki-laki

 Alamat

: ................................................................ ................................................................................................................................ ...................................................................... ......

Perempuan

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaat, risiko, komplikasi dan kemungkinan akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan kedokteran tersebut. Saya bertanggung jawab secara penuh segala akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB Saksi Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

(............................................)

(..............................................)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap

Yang Menyatakan

(............................................) Tanda tangan dan nama lengkap  Rekam Medis Kesehatan

 

Rev 00.10-2015

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RM. 33. l  l  No. RM

: ___________________

Nama

:

___________________

Tgl lahir

:

___________________

PEMBERIAN INFORMASI MATI BATANG OTAK (MBO) Pemberi Informasi :

Penerima Informasi :

JENIS INFORMASI 1

Diagnosis

2

Dasar Diagnosis

3

Tes Diagnostik

4

Perkembangan Penyakit

ISI INFORMASI

1. Penyakit dalam tahap mati batang otak (MBO) 2. Kondisi pasien melemah 3. Pengobatan tidak berjalan efektif 4. Pengobatan yang yang diberikan diberikan bersifat suportif/bukan mengobati

5

Komplikasi

1. Ketergantungan alat bantu nafas 2. Meninggal dunia

6

Prognosis

Ad Malam

7

Alternatif

1. Pendekatan Kerohanian 2. Memberikan kesempatan pasien meninggal dengan alamiah 3. DNR

8

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter ………………………………….. …………………………………..

Pemberi Informasi

telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

(…………………….………)   (…………………….………) Tanda tangan dan nama lengkap

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan talah memahami.

Penerima Informasi

(…………………….………)   (…………………….………) Tanda tangan dan nama lengkap  Rekam Medis Kesehatan