panduan Indikator mutu

REPERATURAN DIREKTUR RSUD NGIMBANG NOMOR : 188 / 314 / KEP /413.216 / 2017 TENTANG PANDUAN INDIKATOR MUTU RSUD NGIMBANG

Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD NGIMBANG NOMOR

: 188 / 314 / KEP /413.216 / 2017

TANGGAL : 30 MEI 2017

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu: 1. pelayanan kesehatan, seperti sepe rti tenaga, dana, obat, obat , fasilitas, peralatan, pe ralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. 2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang penting. 3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.

Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD NGIMBANG NOMOR

: 188 / 314 / KEP /413.216 / 2017

TANGGAL : 30 MEI 2017

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu: 1. pelayanan kesehatan, seperti sepe rti tenaga, dana, obat, obat , fasilitas, peralatan, pe ralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. 2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang penting. 3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.

Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri ( self assesment ) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukur yang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil ( output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akredita si Rumah Sakit (KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI ) edisi ke 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang ada, yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimana harus dipenuhi sesuai standar akreditasi. Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah

sakit,

Keputusan

129/Menkes/SK/II/2008

Menteri

tentang

Kesehatan

Standar

Republik

Minimal

Indonesia

Pelayanan

Rumah

Nomor: Sakit

menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, UndangUndang

Nomor:

36

tahun

2009

tentang

Kesehatan,

Kepmenkes

Nomor:

1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta Permenkes Nomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai dengan Specification Manual for The Joint Commission International Library of Measures Version 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan

pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat.

Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator mutu rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output   suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnya dapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.  Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Ngimbang dapat seperti yang diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSUD Ngimbang. Buku panduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Ngimbang dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu

B. Tujuan

1. Tujuan umum : Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD Ngimbang. 2. Tujuan khusus : a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang diperlukan tiap-tiap unit RS. b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indikator mutu. c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.

Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

BAB II DEFINISI

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indikator mutu. A. Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang digunakan untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria:

1. Sahih ( valid ), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai. 2. Dapat dipercaya ( reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. 3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlu banyak. 4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas. B. Mutu Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan (Conformance to requirement ), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya. C. Indikator Mutu Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hani mutu pelayanan di rumah sakit. D. Indikator Mutu Utama  Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,

Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

implementasi,

analisa, pencatatan dan pelaporan , validasi, benchmarking , publikasi,  monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem  prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit.

E. Indikator Mutu Unit

 Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuai dengan yang diharapkan. F. Indikator Mutu Area Klinis

Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis). G. Indikator Mutu Area Manajerial

Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai m utu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses me- manag e/ mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target. E. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien. F. Indikator Mutu Area J ci Library Of Meas ure

Indikator mutu area JCI library of measure  adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision international

Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI, Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap, angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit, angka pasien jatuh di pelayan rumah sakit, angka pasien Jatuh dengan cidera. G. Kamus Profil Indikator

Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit, di dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu.

K. Dimensi Mutu Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO. L. Definisi Operasional Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator. M. Frekuensi Pengumpulan Data  Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. N. Periode Analisa  Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan. O. Numerator/ Pembilang  Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. P. Denumerator/ Penyebut  Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. Q. Sumber Data  Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. R. Standar/ Target  Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit. Standar adalah sesuatu ukuran atau

Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai sumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yang menuju kebaikan. S. Populasi  Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90) T.  S ample

 Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut

Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

BAB III RUANG LINGKUP

A. Penyusunan Indikator Mutu Penyusunan indikator mutu terdiri atas: 1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu. 2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada direksi. 3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

1. 2. 3. 4. 5.

Indikator Area Klinis : 10 indikator Indikator Area Manajerial : 9 indikator Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien : 6 indikator Indikator JCI library of measure (JCI LM) : 5 indikator Untuk Indikator JCI library of measure   pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsi, 2013)

C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama

 Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking , publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan  problem  prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:

Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

INDIKATOR MUTU UTAMA

INDIKATOR AREA KLINIS NO

AREA INDIKATOR

1

Assesment Pasien

2

Pelayanan Laboratorium

3

Pelayanan Radiologi

4

Prosedur-prosedur Bedah

5 6 7 8 9

10

JUDUL INDIKATOR MUTU  Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium < 140 menit Pelaksana ekspertise hasil pemeriksaan rontgen Kepatuahn melaksanakan proses time out oada pasien pra operasi  Aspilet diterima dalam waktu 24 jam dari kedatangan di RS pada pasien dengan AMI

Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya Kesalahan medikasi dan Kesalahan penulisan resep KNC Penggunaan anastesi dan Kelengkapan asesmen pre anestesi sedasi Penggunaan darah dan Kejadian reaksi transfuse produk – produk darah Ketersediaan, isi dan Kelengkapan pengisian RM 24 jam setelah penggunaan catatan tentang selesai pelayanan pasien pulang pasien Pencegahan dan Pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan  Angka kejadian infeksi plebitis angka kejadian infeksi harum infus (phlebitis) INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

NO

1

2 3 4 5

AREA INDIKATOR Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang  – undangan. Manajemen Resiko Manajemen penggunaan sumber daya Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

JUDUL INDIKATOR MUTU Kelengkapan obat emergency di ambulance, ICU, OK, dan UGD Ketepatan waktu pengiriman laporan laporan bulanan ke Kemenkes RI dan Dinkes Angka kejadian tertususuk jarum ketepatan waktu kenaikan pangkat indeks kepuasan masyarakat

6

Harapan dan kepuasan staf

tingkat kepuasaan karyawan

7

Demografi pasien dan diagnosis klinis

Laporan 10 besar penyakit di rawat jalan

8

Manajemen Keuangan

Kesesuaian RAPB dengan pengunaan dana

9

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Tersedianya alat pelindung diri (APD) di setiap instalasi Penyususnan asesmen resiko

INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN NO

AREA INDIKATOR

1

Ketepatan identifikasi pasien

2

Peningkatan komunikasi yang efektif

3 4

JUDUL INDIKATOR MUTU

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Angka terpasang gelang identitas di UGD Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip readback dari petugas rawat inap kepada DPJP ditanda tangani dalam waktu 24 jam Pemasangan label high alert pada obat high alert Kelengkapan lembar sign in,time out, dan sign out

5

Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 moment

6

Pengurangan resiko jatuh

Angka terpasang gelang resiko jatuh

INDIKATOR MUTU UNIT

INDIKATOR AREA KLINIS NO

AREA INDIKATOR  Assesment Pasien

1

Pelayanan Laboratorium 2

Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

JUDUL INDIKATOR MUTU 1. Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis pada pasien IGD 2. Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis pada pasien rawat inap 3. Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis pada pasien rawat jalan 1. waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 2. tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan 3. kegagalan dalam pengambilan darah

Pelayanan Radiologi

3

Prosedur-prosedur Bedah

4

Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

5

6

Kesalahan medikasi dan KNC

Penggunaan anastesi dan sedasi 7

8

Penggunaan darah dan produk – produk darah

Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

4. pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium oleh dokter sp pk 5. kepuasan pelanggan 1. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax 2. Nilai penggulangan foto radiologi 3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen 4. Kepuasaan pelanggan terhadap pelayanan radiologi 5. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen 1. Waktu tunggu operasi elektif 2. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 3. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 4. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 5. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi 6. Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pra operasi 7. Kejadian kematian di meja operasi 8. Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi, dan salah penempatan anastesi endotracheak tube 9. Kepatuhan penjadwalan operasi elektif 1. Aspilet diterima dalam waktu 24 jam dari kedatangan di RS pada pasien dengan  AMI 2. Aspirin diresepkan saat pulang pada pasien AMI 3. Waktu tunggu pelayanan obat racikan pada pasien rawat jalan