Panduan Indikator Mutu RSUD Lasinrang

 

Kode Dokumen: PMKP-8/002/2015 PMKP -8/002/2015

Profil Indikator Mutu RS Indikator mutu; adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan. 

2015  RSUD Lasinrang Kabupaten Pinrang

 

 

PROFIL INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT  

Tindakan 

Nama 

Jabatan 

Tandatangan 

Tanggal 

Disiapkan 

Ruslan M, S.Kep., NS., M.Kep. 

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS  

1 Juni 2016 

Diperiksa 

H. Muh. Assidiq, SKM., M.Kes.  

Sekertaris RS 

2 Juni 2016 

Disetujui 

drg. Hj. Siti Hasnah Syam, MARS.  

Direktur RSUD Lasinrang 

6 Juni 2016 

 

  KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD LASINRANG NOMOR: 101 Tahun 2015 TENTANG PROFIL INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2015-2016 DIREKTUR RSUD LASINRANG KABUPATEN PINRANG,

Menimbang

:

a

 bahwa RSUD Lasinrang senantiasa berupaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan rumah sakit secara  berkesinambungan, mengacu pada peraturan perundangan yang  berlaku;

 b

menindaklanjuti Surat Keputusan Direktur RSUD Lasinrang  No. 25 tahun 2015 tentang Pembentukan TIM Mutu dan Keselamatan Pasien RS; bahwa dalam upaya upaya meningkatkan mutu mutu pelay pelayanan anan dan

c

keselamatan rumah sakit, mengacu RSUD Lasinrang menerapkan standar pelayanan bermutu, pada standar akreditasi rumah sakit yang berlaku secara nasional dan internasional;

Mengingat

d

bahwa untuk mengukur keberhasilan perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, serta menentukan langkah kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien,  perlu ditetapkan indikator mutu dan keselamatan pasien pada area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien;

e

bahwa sehubungan sehubungan dengan pernyataan pada butir a, b, c tersebut diatas, maka diperlukan adanya kebijakan tentang “Profil Indikator Mutu” yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Lasinrang.

: 1

Undang  –   Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Undang –  Undang Undang –   Undang Pelayanan Publik Nomor 25 tahun ta hun 2009. Undang –  Undang Undang –   Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. Undang  –   Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Tahun 2005 nomor 48, Tambahan Lembaran Negara nomor 4502). Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/Per/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan

2 3 4 5

6

Kedokteran

 

7

8

9 10

11

12

13

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Keputusan Bupati Pinrang Nomor : 435/342/2015 tanggal 14 Juli 2015 tentang Pengangkatan Dewan Pengawas Rumah Sakit Umum Daerah Lasinrang Pinrang. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( Patient  Patient Safety) Safety) edisi ke 2 Departemen Kesehatan RI/ KKPPERSI tahun 2008.

14 Peraturan Pinrang 12 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Bupati Minimal RSUDNo. Lasinrang Kabupaten Pinrang MEMUTUSKAN MEMUTUSK AN :

Menetapkan

: KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD LASINRANG TENTANG PENETAPAN PROFIL INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN KESELAMA TAN PASIEN RSUD R SUD LASINRANG TAHUN 20152016

Kesatu

: Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Lasinrang sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu terdiri dari Indikator Library of Measures (ILM), Indikator Area Klinik (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM), Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP),  tercantum dalam lampiran keputusan ini (ISKP),

Kedua

: Pemilihan indikator berdasarkan high volume, high risk, high cost   (misalnya 10 diagnosa penyakit terbanyak, 10 penyebab kematian terbanyak).

Ketiga

: Penentuan target berdasarkan data sebelumnya, standar yang  berlaku secara nasional maupun internasional, literatur, benchmark   data ke Rumah Sakit lain setara.

Keempat

: Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien ini merupakan acuan bagi  pimpinan satuan kerja fungsional dan manajerial serta seluruh  pegawai RSUD Lasinrang untuk menilai keberhasilan program mutu dan keselamatan pasien yang telah direncanakan. 4

 

Kelima

: Semua satuan kerja terkait berkewajiban mengumpulkan data indikator, melakukan validasi data untuk memastikan akurasinya, akurasinya ,  menganalisa dan menginterpretasikan serta menyajikan hasil analisa data (story board) di board) di satuan kerja masing-masing, sebagai informasi yang digunakan sebagai dasar pengambilan keputusan dalam melakukan langkah perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

Keenam

: Mengumpulkan data indikator mutu dan keselamatan pasien, memvalidasi, serta menyajikan hasil rangkuman data dari semua satuan kerja (dashboard) (dashboard),, ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KPRS).

Ketujuh

: Komite Mutu dan KPRS menginterpretasikan/menganalisa rangkuman data indikator yang diterima dari Unit kerja.

Kedelapan

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan ditinjau setahun sekali. Ditetapkan di Pinrang Pada tanggal 1 Desember 2015 Direktur RSUD Lasinrang,

SITI HASNAH SYAM 

5

 

BAB I PENDAHULUAN A.  LATAR BELAKANG

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan a kan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu: 1.  Input (struktur), ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan  pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. 2.  Proses, ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang penting. 3.  Output/outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi  pada konsumen (pasien/masyarakat), (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan  penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan ma masalah salah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan  prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri ( self  self assesment ) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukur yang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.

6

 

Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan mengukur kinerja rumah sakit secara nyata. Berdasarkan standar akreditasi rumah sakit sesuai Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) tahun

2012

dan

standar akreditasi rumah sakit  Joint Commition

 Internasional (JCI) edisi ke 4 berlaku Januari 2011, bahwa upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan kriteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang yang ada, yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari tot total al masing-masing elemen penilaian dimana harus dipenuhi sesuai standar akreditasi Di Indonesia telah dikeluarkan Undang Undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah

sakit,

keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

nomor

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal rumah sakit menyebutkan  bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat  peningkatan derajat kesehatan masyarakat, undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan, Keputusan Menteri Kesehatan nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang

Standar

Pelayanan

Rumah

1691/menkes/per/VIII/2011 tentang

Sakit

keselamatan

serta pasien

Permenkes serta

sesuai

nomor dengan

Specification Manual for The Joint Commission International Library of Measures Version   2,0 Januari 2013 maka Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan Version yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator mutu rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnya dapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Lasinrang dapat seperti yang diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSUD Lasinrang. Buku  panduan rumah sakit tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Lasinrang dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku

7

 

 panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkahlangkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator i ndikator mutu.

B.  TUJUAN

1.  Tujuan umum : Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit rumah sakit terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan  pasien RSUD Lasinrang. 2.  Tujuan khusus : a.  Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang diperlukan tiap-tiap unit rumah sakit.  b.  Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indikator mutu. c.  Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.

8

 

BAB II DEFINISI

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standart yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit. Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indikator mutu.

A.  INDIKATOR

Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang digunakan untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki mem iliki 4 kriteria : 1.  Sahih (valid  (valid )),, yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai.

 

2. Dapat dipercaya (reliable ( reliable), ), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama  pada saat yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. 3.  Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu  banyak. 4.  Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas. jela s. B.  MUTU  Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan (Conformance to requirement ), ), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.

C.  INDIKATOR MUTU

Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran pengukuran terhadap t erhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini ini mutu pelayanan pelayanan di rumah rumah sakit. 9

 

D.  INDIKATOR MUTU UTAMA

Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan,   benchmarking , publikasi, monitoring dan evaluasi,  pelaporan ke Direktur dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan

 problem prone. prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit.

E.  INDIKATOR MUTU UNIT

Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya  peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan bencmarking bencmarkin g dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuai dengan yang diharapkan.

F.  INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah rumah sakit yang yang berkaitan langsung dengan proses perawatan perawatan dan pelayanan terhadap penyakit penyakit pasien (kepentingan klinis). klinis).

G.  INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL MANAJERIAL

Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan  proses

me-manag  me-manag e/mengatur e/mengatur

dalam

hal

perencanaan,

pengorganisasian,

 pengkoordinasian, dan pengontrolan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Follet).

Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai dicapai sesuai dengan

 perencanaan, sementara efisien berarti berart i bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/target.

H.  INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Indikator mutu mutu area sasaran keselamatan pasien

adalah cara untuk menilai

mutu atau kualitas dari suatu kegiatan, dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit

10

 

dalam upaya menurunkan angka kejadian/insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien.

I.  INDIKATOR MUTU AREA J CI L I B R A R Y OF M ME E A SUR E

Indikator mutu area JCI area JCI library of measure adalah measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan

dalam hal ini mutu pelayanan di rumah rumah sakit yang

 berkaitan/berdasar pada ketentuan  Join Commision International Library of Measure Measure.. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 indikator yaitu Angka Pemberian Aspirin saat Kedatangan sampai di rumah rumah sakit pada pasien pasien AMI, Angka Kematian Kematian pasien AMI saat rawat inap, Angka Angka Ulcus Decubitus Decubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama  perawatan di rumah sakit, Angka Angka Pasien Jatuh di pelayan rumah sakit, Angk Angkaa pasien Jatuh dengan cedera. J.  KAMUS PROFIL INDIKATOR   Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit dimana di dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu.

K.  DIMENSI MUTU

Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu  pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO. L.  DEFINISI OPERASIONAL

Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.

M. FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.

11

 

N.  PERIODE ANALISA

Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan.

O.  NUMERATOR/PEMBILANG

Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.

P.  DENUMERATOR/PENYEBUT

Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.

Q.  SUMBER DATA

Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang  berhubungan langsung langsung dengan perumahsakitan.

R.  STANDART/TARGET

Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit. Standart adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,  berat, nilai atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai sumber,  Benchmarking   dengan Rumah Sakit yang setara, berdasarkan trend yang menuju kebaikan.

S.  POPULASI

Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulanny kesi mpulannyaa (Sugiyono, 2007).

T.  SA  SAMP MPL LE

Adalah  bagian bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki dimili ki oleh populasi rumah sakit tersebut.

12

 

BAB III RUANG LINGKUP

A.  PENYUSUNA PENYUSUNAN N INDIKATOR MUTU

Penyusunan indikator mutu terdiri atas : 1.  Usulan indikator mutu dari unit-unit Rumah Sakit kepada komite mutu. 2.  Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada direktur. 3.  Penetapan kebijakan tentang indikator mutu B.  JENIS INDIKATOR MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

1.  Indikator Area Klinis, terdiri atas 26  idikator mutu (11 indikator mutu utama, 15 indikator mutu unit)  

2.  Indikato Indikatorr Area Manajerial, terdiri atas 21 indikator mutu (9 indikator mutu utama, 12 indikator mutu unit)  

3.  Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien , terdiri atas 17  indikator mutu (6 indikator mutu utama, 11 indikator mutu unit)  

4.  Indikator  J C I libra library ry of measu sure re ((JJ CI L M) ,   ,  terdiri atas 5 indikator mutu. Untuk Indikator JCI library of measure  measure   pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsih, 2013)  2013)  5.  Total indikator mutu seluruhnya adalah 69 indikator mutu yang terdiri dari 31  judul indikator i ndikator  mutu utama termasuk 5 indikator mutu area  J CI L M   dan 38 judul indikator mutu unit.  

C.  TABEL JUDUL INDIKATOR MUTU UTAMA

Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,

validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking ,

 publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direktur dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan dan   problem prone. prone. Sedangkan

13

 

indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:

INDIKATOR MUTU UTAMA

I. 

NO

INDIKATOR AREA KLINIS

AREA INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR MUTU

1. 

Assesment pasien

Angka visite dokter spesialis pada pasien  baru

2. 

Pelayanan Laboratorium

Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) cito.

3. 

Pelayanan radiologi dan

Waktu tunggu Interpretasi hasil rontgen

 pencitraan diagnostik

thorax cito

4. 

Prosedur bedah

Kejadian kematian di meja operasi

5. 

Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

Penulisan resep sesuai dengan formularium rumah sakit

6. 

Kesalahan medikasi ( Medication  Medication error ) dan KNC

Kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap

7. 

Anestesi dan penggunaan sedasi

Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, salah penempatan ET pada operasi elektif

8. 

Penggunaan darah dan  produk darah

Kejadian reaksi transfusi

9. 

Ketesediaan, isi, dan  penggunaan catatan medik

Kelengkapan pengisian rekam medis24 jam setelah pelayanan pada pasien rawat inap  

10. 

Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan  pelaporan

Angka kejadian  pemasangan infus

11. 

Riset klinis

12. 

 JCI Library of Measure

pasien

plebitis

pada

Angka penggunaan inform concent pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit

 

1. Angka

Pemberian

Aspirin

saat 14

 

(profil indikator mutu utama)   utama)

II. 

NO

Kedatangan sampai di rumah sakit pada  pasien AMI 2.  Angka Kematian pasien AMI AMI saat rawat inap 3.  Angka Ulcus Decubitus pasien tirah  baring stadium dua atau lebih selama  perawatan di rumah sakit. 4.  Angka Pasien Jatuh di pelayan rumah sakit. 5.  Angka pasien Jatuh dengan cedera.

INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

AREA INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR MUTU

1.

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat  penting untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Pengadaan penyediaan obat-obat life saving  cito  cito

2.

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan  perundang-undangan

Pencatatan dan pelaporan kasus tuberculosis

3.

Manajemen resiko

Angka pelaporan insiden near miss, advete event dan sentinel event   dengan formulir insiden lengkap dari unit perawatan dalam waktu ≤2 X 24 Jam

4.

Manajemen penggunaan sumber daya

Angka pelaporan kalibrasi peralatan medis seluruh unit rumah sakit

5.

Harapan dan kepuasan  pasien dan keluarga

6.

Harapan dan kepuasan staf

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direktur

7.

Demografi pasien dan diagnosis klinis

Adanya laporan 10 besar kasus penyakit pada tiap-tiap bagian rumah sakit

8.

Manajemen keuangan

 Respon time time   Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap

9.

Pencegahan

Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan rawat  jalan

dan

Kamar mandi dengan pegangan tangan

 pengendalian dari kejadian 15

 

yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan  pasien, keluarga pasien dan staf.

III. 

1.

INDIKATOR PASIEN

Ketepatan identifikasi  pasien

AREA

SASARAN

KESELAMATAN

Pasien terpasang gelang identitas

2.

Peningkatan komunikasi yang efektif

Kelengkapan pengisian form hand over  pasien  pasien sesuai SBAR

3

Peningkatan keamanan obat

Angka kesalahan (KNC, KTD, Sentinel)  penggunaan obat high allert .

4.

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat  pasien operasi

Tidak adanya adanya kejadian salah tindakan saat saat operasi.

5.

Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan

Kepatuhan terhadap Hand terhadap Hand Hygiene 

6.

Pengurangan resiko jatuh

Tidak adanya pasien jatuh.

INDIKATOR MUTU UNIT

I. 

NO

1. 

INDIKATOR AREA KLINIS

AREA INDIKATOR

 Assesment pasien  Assesment  pasien

JUDUL INDIKATOR MUTU

1.  Pelaksanaan initial asessment Keperawatan 2.  Kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam.

3.  Angka kepatuhan visit preanastesi pada operasi elektif

2. 

Pelayanan Laboratorium

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.

16

 

3. 

Pelayanan radiologi dan  pencitraan diagnostik

Waktu tunggu interpretasi hasil rontgen thorax cito

4. 

Prosedur bedah

Kejadian infeksi pasca operasi

5. 

Penggunaan antibiotika

Penggunaan

dan obat lainnya

terhadap pasien

6. 

Kesalahan medikasi ( Medication  Medication error ) dan KNC

Kejadian nyaris cedera (KNC) peresepan obat

7. 

Anestesi dan penggunaan sedasi

Angka kejadian tidak ada dokter spesialis anestesi saat operasi

8. 

Penggunaan darah dan  produk darah

Ketepatan penyerahan darah transfusi

9. 

Ketersediaan isi, dan  penggunaan catatan medik

10.  Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan  pelaporan 11.  Riset klinis

antibiotik

lebih

dari

1.  Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) 24 jam setelah pelayannan pada  pasien RI 2.  Kelengkapan inform consent setelah mendapatkan informasi yang jelas pada  pasien rawat inap. 1.  Angka infeksi pasca operasi berumah sakitih

2.  Angka kejadian decubitus

Penggunaan ethical clearance  clearance  spesimen-organ/manusia.

12.   JCI Library of Measure

satu

pada

1.  Angka pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI 2.  Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap 3.  Angka Ulcus Decubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit. 4.  Angka Pasien Jatuh di pelayan pelayan rumah sakit. 5.  Angka pasien Jatuh dengan cedera.

II. 

INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

17

 

NO

AREA INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR MUTU

1.

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat  penting untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Angka ketepatan pengadaan obat sesuai formularium

2.

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan  perundang-undangan  perundang-undang an

Angka pencapaian audit klinis

3.

Manajemen resiko

Angka pelaporan insiden ≤ 2x24 ≤ 2x24 jam

4.

Manajemen penggunaan sumber daya

1.  Kedisplinan karyawan 2.  Jumlah karyawan Perawat dan Penunjang Medik yang mengikuti program Pelatihan

5.

Harapan dan kepuasan  pasien dan keluarga

Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan IGD

6.

Harapan dan kepuasan staf

Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan

7.

Demografi pasien dan diagnosis klinis

1. Angka 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap 2. Angka 10 besar daerah pengguna pengguna p pelayanan elayanan di rumah sakit

Manajemen keuangan

1.  Ketepatan waktu keuangan 2.  Cost recovery

8.

9.

Pencegahan dan  pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan  pasien, dan staf. keluarga

IV. 

penyusunan

laporan

Tempat tidur dengan pengaman

pasien

INDIKATOR PASIEN

AREA

SASARAN

KESELAMATAN

1. 

Ketepatan identifikasi  pasien

Ketepatan identifikasi dengan nama dan tanggal lahir di IGD, Rawat Jalan, Rawat inap

2. 

Peningkatan komunikasi yang efektif

Penggunan metode SBAR saat menerima telefon.

18

 

3. 

Peningkatan keamanan obat

4. 

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat  pasien operasi

1.  Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 2.  Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Pengurangan infeksi terkaitresiko pelayaan kesehatan

Pasien dengan ILI terkait pemasangan 1. 2. Angka Angka Infeksi Nosokimal

Pengurangan resiko jatuh

1. Angka Angka Pasien Jatuh di pelayan pelayan rumah sakit. 2. Angka Angka pasien Jatuh dengan cedera.

5.

 

6. 

Angka kepatuhan Pelabelan obat high allert   di seluruh unit rumah sakit

 

kateter 3. Angka Dekubitus nosokomial 4. Angka infeksi pneumonia nosokomial terkait  pemasangan ventilator

D.  KAMUS PROFIL INDIKATOR MUTU

Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator, denumerator, sumber data, standart, penanggungjawab. penanggungjawab. (Sumber: ( Sumber: dr. Luwiharsih) Luwiharsih)

E.  POPULASI DAN SAMPLE

Aspek sampling  Aspek  sampling   dalam dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah: 1.  Populasi   adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/subyek yang

mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007 2007)) 2.   Sa  Sam mple  adalah   bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh

 populasi rumah sakit tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi perumah sakitoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan alah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat.

19

 

3.  Menentukan jumlah sa  sam mple 

 jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10% tetapi jika ukuran  populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%, dan jika ukuran  populasinya 90% 9.  Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data oleh unit.

21

 

10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action  action  sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data rumah sakit tersebut yang ditentukan oleh Direktur. 11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan action, dengan menggunakan data statistic data  statistic deskriptif  pada  pada tinjauan manajerial/rapat pimpinan. 12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa

data corrective action  action  kepada

Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabelitas data.

K.  PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit dan melaporkan data rumah sakit tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. Pelaporan berisi laporan hasil hasil pelaksanaan indikator mutu mutu pada unit unit terkait. 1.  Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 bulan 2.  Pelaporan dari komite ke direktur setiap 3 bulan dan da n laporan tahunan L.  ANALISA DATA INDIKATOR MUTU

Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target). Instrument atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.

M.  RAPAT

PIMPINAN

INDIKATOR

MUTU

BAIK

INSIDENTIL,

BULANAN ATAU TRI BULANAN

Rapat Tinjauan Manajemen/rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit rumah sakit tersebut dan kegiatan komite mutu rumah sakit dengan direktur dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indikaor mutu, dilaksanakan setiap 1 bulan dan 3 bulan.

22

 

N.  BENCHMARKING  INTERNAL/EKSTERNAL

 Bencmarking   = uji standart mutu = menguji atau membandingkan standart mutu yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau melalui

bencmarking ,

rumah

sakit

dapat

mengetahui

seberapa

jauh

mereka

dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya.  Benchmarking   adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk  peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best  practice dengan cara membandingkan hasil data 1.  Di dalam rumah sakit/trend sakit/trend 2.  Dengan rumah sakit lain 3.  Dengan standar 4.  Dengan Dengan Best  Best practice  practice 

Benchmarking  ada dua jenis yaitu  benchmarking  internal dan eksternal . 1.  I nte nterr na nall b be enchm nchma ar ki ng  adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal benchmarking  pada unit kerja di rumah sakit adalah: a.  Indikator sasaran mutunya sama  b.  Unitnya setipe pada RSUD Lasinrang c.  Jenis layanan setipe d.  Periode frekuensi pengukuran data sama 2.  E kste ksterr na nall B Be enchm nchma ar ki ng   adalah membandingkan  performa  performa,, target atau  proses dengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan P ar tn tne er B enchm nchma ar ki ng :

a.  Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit type C  b.  Type organisasi rumah sakit sama RSUD c.  Hubungan kompetitif d.  Jenis pasien yang dilayani e.  Ukuran organisasi f.  Lokasi geografis

23

 

Jika benchmarking

hasil GAP GAP analisis positif positif

ataupun negatif dan

 perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan  Root Cause Analysis  Analysis  (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan  perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA. PDCA. Jika hasil dibawah dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:  Plan   :  Plan  Plan  Plan lagi  lagi sesuatu yang yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru  Do    Do

: Lakukan trial selama 3 bulan

Cek  

: Check /diukur /diukur penggunaannya penggunaannya selama sela ma 3 bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat membuat sasaran mutu atas proses kerja baru rumah sakit tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.

 Action   :  Action  Action  Action   apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu rumah sakit tersebut

O.  PUBLIKASI DATA INDIKATOR MUTU ATARA LAIN WEBSITE, MEDIA INFORMASI, MADING DAN SOSIALISASI BAIK TERTULIS MAUPUN LISAN

Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telah didapat.

P.  PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DAN TINDAK LANJUT INDIKATOR MUTU

Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan dan pengumpu pengumpulan lan informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi persoalan rumah sakit, dapat mengetahui yang dikerjakan telah  berhasil atau belum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi/lebih rendah dari target

 

diterima  dikomunikasikan  upaya perbaikan (Pancheon, 2008). Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah kinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja program/proyek

24

 

Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus  PDSA (Plan, Do, Study,  Action) PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta  perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 siklus yaitu: 1.   Design Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien ,  peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai  perancangan dari da ri fungsi proses peningkatan mutu dan keselamata n pasien di RSUD Lasinrang, 2.   Meassure Untuk menilai dari suatu design design   yang telah dibuat dilakukan proses meassure   meassure

yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan

keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penilaian rumah sakit tersebut menggunakan internal database  database  3.   Assest Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian dilakukan analisa terhadap data rumah ruma h sakit tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO SPO dan informasi yang yang ditampilkan. Untuk dilakukan v validasi alidasi dari data yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. sehingga dapat dilakukan dilakukan perbandingan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas. 4.   Improvement Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat memunculkan terobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan  pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya.

25

 

5.   Redesign Perbaikkan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan  proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga sehingga dapat memonitoring dan mengevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada.

Q.  PELAPORAN KE DIREKTUR

Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 bulan sekali sekali.. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali. Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu rumah sakit.

26

 

BAB IV TATALAKSANA

A.  USULAN INDIKATOR MUTU UTAMA PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSUD LASINRANG

UNIT : …. …. …. …. …. ….

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis  Numerator Denumerator Formula Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standart Penanggungjawab B.  USULAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan pemilihan indikator mutu utama pada 5 area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem prone  ( Katz and Green ci citt Koentjoro, 2007)  2007)   sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM

27

 

rumah sakit. Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator. Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan laporan PROFIL INDIKATOR MUTU RSUD LASINRANG

UNIT : …. …. …. …. …. …. Judul Indikator

Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis  Numerator Denumerator Formula Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standart Area Penanggungjawab Disiapkan Oleh : (unit rumah sakit)

Diperiksa Oleh : (komite mutu)

Disetujui/ditunda/ditolak (Oleh direktur)

 Nama Jabatan Tanda Tangan (Sumber: dr. Luwiharsi) Luwiharsi)

28

 

C.  PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA

I. 

AREA KLINIS

1.  Assesment pasien 1.1.  Angka visite dokter spesialis spesiali s pada pasien baru Judul Indikator

Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis  Numerator Denumerator Sumber Data Standart Penanggungjawab

Angka visite dokter spesialis pada pasien baru

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis (DPJP) dalam mengunjungi dan memeriksa pasien  baru Jumlah dokter spesialis (DPJP) yang mengunjungi  pasien baru < 24 jam sejumlah 100 % 1 bulan 3 bulan Jumlah asien baru yang di divisite visite dokter spesialis