Panduan Indikator Mutu PMKP

PEDOMAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN

RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN 2018

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN NOMOR : RSSI.A03/A/001.1/000332/I/2018 RSSI.A03/A/001.1/000332/I/2018

TENTANG

KEBIJAKAN PENGESAHAN PEDOMAN INDIKATOR MUTU DI RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN

Menimbang

:

a. Bahwa dalam rangka meningkatkan tersedianya Pedoman Indikator Mutu di Rumah Sakit ; b. Bahwa dalam rangka terwujudnya sistem pengukuran mutu di rumah sakit digunakan sebagai dasar peningkatan mutu rumah sakit; c. Bahwa kebijakan sebagaimana dimaksud pada butir a dan b perlu dilakukan revisi dan penyesuaian, serta ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Sakina Idaman;

Mengingat

:

1. Undang-undang Undang-unda ng Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Undang-undang Undang-unda ng Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang Pokok-Pokok Kesehatan 2. Peraturan Peratura n

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK 269/Menkes/SK III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja 5. Akta pendirian Yayasan Sakina Idaman dari Notaris Agus Praptini,

SH No 71 tertanggal 30 Desember 1997 6. Akta Notaris NoerIdajati nomor 02 tahun 2011 Tentang Yayasan Sakina Idaman

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN TENTANG KEBIJAKAN

PEMBERLAKUAN

PEDOMAN

INDIKATOR

MUTU

DI

RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN

Pasal 1 Kebijakan sebagaimana dimaksud sebagai pedoman dan acuan kegiatan yang wajib dilaksanakan dan di patuhi oleh setiap petugas yang terkait dengan peningkatan mutu di Rumah Sakit Sakina Idaman;

Pasal 2 Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan peningkatan mutu Rumah Sakit Sakina Idaman dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

Pasal 3 Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapanya, akan dilakukan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Yogyakarta Yogyakarta pada tanggal tanggal 2 Januari Januari 2018 2018 DIREKTUR RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN I DAMAN

NUR MUHAMMAD ARTHA

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan karuniaNya, Pedoman Indikator Mutu Rumah Sakit Sakina Idaman telah dapat diselesaikan. Pedoman ini memiliki tujuan untuk mendukung terlaksananya peningkatan mutu yang bermutu; efektif; dan efisien. Pedoman ini diharapkan dapat memperbaiki dan meningkatkan mutu di Rumah Sakit Sakina Idaman. Kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan pedoman ini. Saran serta kritik membangung tentunya sangat kami harapkan untuk penyempurnaan dan perbaikan di masa mendatang.

Yogyakarta, Januari 2018 Tim Penyusun Ketua Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Dr B Renny Sari, MMR

DAFTAR ISI

Hal. HALAMAN JUDUL ............................................................................................. i SURAT KEPUTUSAN PEDOMAN PELAYANAN .............................................. ii KATA PENGANTAR ......................................................................................... v DAFTAR ISI ........................................................................................................ vi BAB I. PENDAHULUAN  A. B.

Latar Belakang ........................................................................................ 6 Tujuan Pedoman .................................................................................... 8

BAB II. RUANG LINGKUP  A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. N. O. P. Q.

Penyusunan Indikator Mutu .................................................................... 9 Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit ......................................... 9 Tabel Judul Indikator Mutu Utama .......................................................... 9 Kamus Profil Indikator Mutu .................................................................... 12 Populasi dan Sampel .............................................................................. 12 Sosialisasi Indikator Mutu ke Unit ........................................................... 12 Ujicoba atau Trial Indikator Mutu ............................................................ 12 Revisi dan Menyepakati Bersama .......................................................... 12 Implementasi indikator Mutu ................................................................... 13 Validasi Indikator Mutu ........................................................................... 13 Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu .............................................. 14 Analisa Indikator Mutu ............................................................................ 14 Rapat Pimpinan Indikator Mutu ............................................................... 15 Benchmarking Internal/Eksternal ............................................................ 15 Publikasi Data Indikator Mutu ................................................................. 16 Pelaporan dan Tindak lanjut Indikator Mutu ............................................ 16 Pelaporan ke Direksi .............................................................................. 18

BAB III. TATA LAKSANA  A. B. C. D. E. F.

Usulan Indikator Mutu Utama ................................................................. 19 Usulan Indikator Mutu dari Unit ............................................................... 19 Sosialisasi Indikator Mutu ke Unit Terkait ............................................... 20 Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu .............................................. 20 Formulir ..................................................................................................20 Petunjuk Pengisian ................................................................................. 20

BAB IV. DOKUMENTASI ................................................................................. 24 BAB V. ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT .................................. 25 BAB.VI. SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN RUMAH SAKIT ............. 26 BAB.VII. PENUTUP ........................................................................................... 28

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat atau konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu: 1.

Input (struktur) ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

2.

Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang penting.

3.

Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

penilaianakreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri( self assesment ) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telahditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkanmasalah 6

pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baikpula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan mengukurkinerja rumah sakit secara nyata. Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI ) edisi ke 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien(PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang ada,yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimanaharus dipenuhi sesuai standar akreditasi. Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah

sakit,

Keputusan

Nomor:129/Menkes/SK/II/2008

Menteri tentang

Kesehatan Standar

Republik

Minimal

Indonesia

Pelayanan

Rumah

Sakitmenyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan

pelayanan

kesehatan

kepada

mayarakat

memiliki

peran

yang

sangatstrategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, Undang-Undang

Nomor:

36

tahun

2009

tentang

Kesehatan,

Kepmenkes

Nomor:1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta PermenkesNomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai denganSpecification Manual for The Joint Commission International Library of MeasuresVersion 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator mutu rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnya dapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.  Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Sakina Idaman Yogyakarta dapat seperti yang diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RS Sakina Idaman Yogyakarta. Buku panduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RS Sakina Idaman Yogyakarta dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan 7

rumah sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.

B. TUJUAN 1.

Tujuan umum : Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RS Sakina Idaman Yogyakarta.

2.

Tujuan khusus : a.

Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang diperlukan tiap-tiap unit RS.

b.

Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indikator mutu.

c.

Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.

8

BAB III RUANG LINGKUP

A. Penyusunan Indikator Mutu Penyusunan indikator mutu terdiri atas: 1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu. 2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada direksi. 3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu..

B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit 1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 16 indikator mutu (11 indikator mutu utama, 5 indikator Indikator   International library ). 2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 9 indikator mutu utama.. 3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator mutu utama 4. Indikator Mutu Unit terdiri atas 21 indikator.. 5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsi, 2013). 6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 52 indikator mutu yang terdiri dari 31  judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 21 judul indikator mutu unit.

C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama  Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking , publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan  problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:

9

INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR AREA KLINIS NO

AREA INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR

1

Asesmen pasien

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap

2

Pelayanan Laboratorium

Angka kerusakan sampel darah

3

Pelayanan radiologi dan

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto.

pencitraan diagnostik 4

Prosedur bedah

Kejadian Kematian di meja operasi

5

Penggunaan antibiotika dan

Penulisan resep sesuai formularium

obat lainnya 6

Kesalahan medikasi

Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

(Medication error ) dan KNC 7

Anestesi dan penggunaan

Kejadian Reaksi anestesi

sedasi 8

penggunaan

darah

dan

Kejadian reaksi tranfusi

produk darah 9

10

Ketersediaan, isi, dan

Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24

penggunaan catatan medis

 jam setelah selesai pelayanan

Pencegahan, pengendalian

 Angka Kejadian ILO pada operasi bersih

infeksi, surveylance dan pelaporan 11

Riset klinis

-

6

Indikator   International library 

1. Angka pemberian aspirin saat Kedatangan

sampai di rumah sakit pada pasien AMI 2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada

pasien ashma anak selama dirawat 3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring

stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit. 4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah 10

sakit. 5. Angka pasien Jatuh dengan cidera

No 1

2

3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4

5 6

11

II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan Manajemen resiko

Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD

Kelengkapan laporan HIV

Kelengkapan pengisian form assesment resiko  jatuh di rawat inap penggunaan Utilitasi ruang VIP A

Manajemen sumberdaya Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Harapan dan kepuasan staf Demografi pasien diagnosisklinis Manajemen keuangan

dan

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan Tingkat Kepuasan Karyawan Laporan 10 besar penyakit Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di kasir Edukasi hand hygiene bagi semua karyawan Rumah Sakit

III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas Peningkatan komunikasi yangefektif Peningkatan keamanan obat

Kelengkapan Pengisian Form konsultasi melalui telepon dengan TBK Ketepatan penyimpanan obat high alert 

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Pengurangan resiko infeksi terkaitpelayaan kesehatan Pengurangan resiko jatuh

Tidak adanya kejadian salah tindakan saat operasi. Kepatuhan terhadap Hand Hygiene Tidak adanya pasien jatuh di rawat inap

D. Kamus Profil Indikator Mutu Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator, denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. ( Sumber: dr. Luwiharsih)

E. Populasi Dan Sampel  Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah: 1.

Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)

2.

 S ample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat.

 3.

Menentukan jumlah s ample a.

Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,

b.

Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%

F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait. Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersamadilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindaklanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website, media informasi,majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan ataudalam waktu yang telah ditentukan.

H. Revisi Dan Menyepakati Bersama Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait. 12

I.

Implementasi Indikator Mutu Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

J. Validasi Indikator Mutu Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan carayang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan dalamprosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target (minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS).Apakah dataatau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya. Jumlah sample validasi yang digunakan: Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi.Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample, maka100% dijadikan sample validasi. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu: 1.

Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi.

2.

Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal

3.

Validasi data dilakukan saat: a. Implementasi pengukuran proses baru b. Publikasi data c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah

4.

Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh orang kedua.

5.

Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan.

6.

Hasil

data

yang

mengalami

perbedaan

secara

signifikan

atau

ada

perbedaanakurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut: Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%.

13

Dengan rumus akurasi : Jumlah Temuan  _____________ X 100% Total Sampel 7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 % 8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian diimplementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90%. 9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data oleh unit. 10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh Direktur. 11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat pimpinan. 12. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabilitas data.

K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. 1.

Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan

2.

Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan

3.

Pelaporan dari direksi ke pemilik rumah sakit setiap 1 (satu) tahun

L. Analisa Data Indikator Mutu  Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target).Instrumen

atau

data

yang

diorganisir,

diklasifikasi

sampai

pengambilan

keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir. 14

M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indikator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.

N. B ench Marking Internal / Eksternal Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau melaluibencmarking ,

rumah

sakit

dapat

mengetahui

seberapa

jauh

mereka

dibandingkandengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatanberkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan ataueksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan

best

 practicedengan cara membandingkan hasil data: 1.

Di dalam RS/trend

2.

Dengan RS lain

3.

Dengan standar

4.

Dengan best practice

Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal. 1.

Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yangberbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RS SIadalah:

2.

a.

Indikator sasaran mutunya sama

b.

Unitnya setipe pada RS Sakina Idaman

c.

Jenis layanan setipe

d.

Periode frekuensi pengukuran data sama

Eksternal

Benchmarking

adalah membandingkan performa, target atau

prosesdengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking : a. 15

Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C

b.

Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan pemilik rumah sakit

c.

Hubungan kompetitif

d.

Jenis pasien yang dilayani

e.

Ukuran organisasi

f.

Lokasi geografis

Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangatbermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untukmenetapkan

prioritas

mana

yang

akan

dilakukan

perbaikan

dengan

tetapmemperhatikan siklus PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA: Plan

:plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru

Do

: lakukan trial selama 3 (tiga) bulan

Cek

: cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerjabaru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.

 Action :act ion apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut.

O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading Dan Sosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.Agar unitterkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telah didapat.

P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu Monitoring

indikator

mutu

adalah

proses

analisis,

penilaian

dan

pengumpulaninformasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapatmengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil ataubelum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutuselanjutnya.

Hasil

pengukuran

lebih

tinggi

/

lebih

rendah

dari

target

diterimadikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon, 2008). Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalahkinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitaskinerja program/proyek.. 16

Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do, Study,  Action) PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring

dan

evaluasi

dalam

peningkatan

mutu

dan

keselamatan

pasien

menggunakan 5 (lima) siklus yaitu: 1. Design Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Sunan Kalijaga, 2. Meassure Untuk menilai dari suatu desig n yang telah dibuat dilakukan proses meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database 3.  Assess Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas. 4. Improvement  Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya. 5. Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring 17

dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada.

Q. Pelaporan Ke Direksi Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan sekali.Darilaporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali.Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada pemilik rumah sakit.

18

BAB III TATALAKSANA

A. Usulan Indikator Mutu Utama

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RS SAKINA IDAMAN Instalasi : Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Formula Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

B.

Usulan Indikator Mutu Dari Unit Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS.Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator. Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan laporan.

19

C. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website (IT Blog), media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

D. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan indikator mutu utama pada unit terkait.Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan, pelaporan dari direksi ke dewan pengawas setiap 1 (satu) tahun.

E. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam 1. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning) 2. Formulir laporan bulanan , disebut formr B (warna pink) 3. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C (warna merah) 4. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu) 5. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau)

F. Petunjuk Pengisian 1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan medik/Unit rekam medik atau unit lain.

20

2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/ Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) 3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/ Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu. 4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indicator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. 5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan. 6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya

a.

FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU UNIT:…… JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis BULAN : …… TAHUN : …… AREA MONITORING :…… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll) SUMBER DATA :…… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll  S A MPLE S IZE :…… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi 1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi