Panduan Indikator Mutu PMKP

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA NOMOR : ………………………………………… TENTANG PANDUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA MENIMBANG

: a. Bahwa

rumah

sakit

mempunyai

kewajiban

member

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien. c. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien. d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga sebagai

landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit. e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b, c dan d, perlu diterbitkan Peraturan Direktur tentang Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 MENGINGAT

:

tentang Pokok-Pokok Kesehatan, 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 4. Keputusan Menteri

Kesehatan

Nomor

129/Menkes/SK

II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja,

M E M U T U S K AN : MENETAPKAN

:

KESATU

: Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

: Direktur

rumah

sakit

berpartisipasi

dalam

perencanaan,

monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. KETIGA

: Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan keselamatan pasien.

KEEMPAT

: Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sunan

Kalijaga

dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak. KELIMA

: Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Demak Tanggal :

2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK

Dr. DEBY ARMAWATI, SpM NIP. 19590820 1986 12 2 001

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA NOMOR : TANGGAL : PANDUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KELIJAGA KABUPATEN DEMAK

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu: 1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur

dengan

mutu

pelayanan

kesehatan

adalah

dalam

perencanaan

dan

penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. 2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang penting. 3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaianakreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat inputdan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar danprosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telahditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukuryang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkanmasalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapatdiketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baikpula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan mengukurkinerja rumah sakit secara nyata. Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah Sakit(KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI) edisike 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien(PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang

ada,yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimanaharus dipenuhi sesuai standar akreditasi. Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumahsakit,

Keputusan

Menteri

Nomor:129/Menkes/SK/II/2008

tentang

Kesehatan Standar

Republik

Minimal

Indonesia

Pelayanan

Rumah

Sakitmenyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yangmemberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangatstrategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, Undang-Undang

Nomor:

36

tahun

2009

tentang

Kesehatan,

Kepmenkes

Nomor:1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta PermenkesNomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai denganSpecification Manual for The Joint Commission International Library of MeasuresVersion 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayananyang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruhlapisan masyarakat. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakitdisusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator muturumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alatukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dantingkat

kecanggihan.Indikator

ini

merupakan

indikator

minimal

yang

seharusnyadapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Sunan Kalijaga dapat seperti yangdiharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSUD Sunan

Kalijaga.Bukupanduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Sunan Kalijaga dalammelaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.Dalam buku panduanini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkahlangkahpelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.

B. Tujuan 1. Tujuan umum : Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS terkait untuk

meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD

Sunan Kalijaga. 2. Tujuan khusus : a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang diperlukan tiap-tiap unit RS. b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indicator mutu. c. Memperjelas alur

pelaksanaan

dan

keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.

BAB II

DEFINISI

pelaporan

untuk

mengetahui

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untukmengukur mutu pelayanan rumah sakit.Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indikator mutu. A. Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan denganmenggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang digunakanuntuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria: a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akandinilai. b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saatyang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlubanyak. d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas. B. Mutu C. Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yangtelah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya. D. Indikator Mutu Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutukeadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahanyang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk

menilai mutu atau kualitasdari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit. E. Indikator Mutu Utama Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi

kegiatan:

penyusunan

indikator

mutu,

sosialisasi,

uji

coba,

implementasi,validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring danevaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit dengan kriteria high risk, high volume, highcost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikanindikator mutu unit. F. Indikator Mutu Unit Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upayapeningkatan mutu pelayanan.Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi danbencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuaidengan yang diharapkan. G. Indikator Mutu Area Klinis Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis). H. Indikator Mutu Area Manajerial Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan

proses

me-manage/

mengatur

dalam

hal

perencanaan,

pengorganisasian,pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secaraefektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisimenurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuaidengan perencanaan, sementara efisien berarti

bahwa tugas yang ada dilaksanakansecara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target. I. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien. J. Indikator Mutu Area Jci Library Of Measure Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision international Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI, Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap, angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit, angka pasien jatuh di pelayan rumah sakit, angka pasien Jatuh dengan cidera. K. Kamus Profil Indikator Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit, didalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator,denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu. L. Dimensi Mutu Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanandilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusiaberdasarkan WHO.

M. Definisi Operasional Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator. N. Frekuensi Pengumpulan Data Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. O. Periode Analisa Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yangdikumpulkan. P. Numerator/ Pembilang Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. Q. Denumerator/ Penyebut Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. R. Sumber Data Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yangberhubungan langsung dengan persoalan. S. Standar/ Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan danwajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit. Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilaiatau mutu.Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagaisumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yangmenuju kebaikan. T. Populasi Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90) U. Sample Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut

BAB III RUANG LINGKUP

A. Penyusunan Indikator Mutu Penyusunan indikator mutu terdiri atas: 1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu. 2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada direksi.

3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit 1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 16 indikator mutu (11 indikator mutu utama, 5 indikator Indikator International library) 2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 9 indikator mutu utama 3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator mutu utama 4. Indikator Mutu Unit terdiri atas 21 indikator 5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsi, 2013) 6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 52 indikator mutu yang terdiri dari 31 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 21 judul indikator mutu unit. C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut: INDIKATOR MUTU UTAMA NO 1 2 3 4 5

INDIKATOR AREA KLINIS JUDUL INDIKATOR Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin(DR) Pelayanan radiologi dan Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto. pencitraan diagnostik Prosedur bedah Kejadian Kematian di meja operasi Penggunaan antibiotika dan Penulisan resep sesuai formularium AREA INDIKATOR Asesmen pasien

6

7 8 9 10

11

6

No 1

2

3 4 5 6 7 8

obat lainnya Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC Anestesi dan penggunaan sedasi penggunaan darah dan produk darah Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan Riset klinis

Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Kejadian Reaksi anestesi Kejadian reaksi tranfusi Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus

Penggunaan Inform Concent Pada Setiap Pasien Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah Sakit Indikator International library 1. Angka pemberian aspirin saat Kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI 2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama dirawat 3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit. 4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit. 5. Angka pasien Jatuh dengan cidera II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang kesehatan dan obat penting Resusitasi IGD untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pelaporan aktivitas yang Kelengkapan laporan HIV diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan Manajemen resiko Dilakukan FMEA setahun sekali Manajemen penggunaan sumberdaya Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Harapan dan kepuasan staf Demografi pasien dan diagnosisklinis Manajemen keuangan

Utilitasi ruang VIP A Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan Tingkat Kepuasan Karyawan Laporan 10 besar penyakit Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di kasir

9

1 2 3 4

5 6

Pencegahan dan Edukasi hand hygiene bagi semua karyawan pengendalian dari kejadian Rumah Sakit yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas Peningkatan komunikasi Kelengkapan Pengisian Form konsultasi yangefektif melalui telepon dengan TBK Peningkatan keamanan obat Ketepatan penyimpanan obat high alert Kepastian tepat lokasi, tepat Tidak adanya kejadian salah tindakan saat prosedur, tepat pasien operasi. operasi Pengurangan resiko infeksi Kepatuhan terhadap Hand Hygiene terkaitpelayaan kesehatan Pengurangan resiko jatuh Tidak adanya pasien jatuh di rawat inap INDIKATOR MUTU UNIT

1

Gawat Darurat

2 3

Rawat Jalan Rawat Inap

1. Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat 1. Waktu tunggu di rawat jalan 1. Jam Visite Dokter Spesialis

4

Bedah Sentral

1. Kejadian Kematian di meja operasi

5

Persalinan dan Perinatalogi

1. Kejadian kematian ibu karena persalinan yang diakibatkan preeklamsi/eklamsia

6

Intensif

1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama< 72 Jam

7 8

Radiologi Laboratorium Patologi Klinik

9

Rehabilitasi Medik

1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin(DR) 1. Kepuasan pelanggan.

10

Farmasi

11

Gizi

1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

12

Tranfusi Darah

1. Kejadian reaksi tranfusi

13

Pelayanan GAKIN

1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang

1.

Instalasi

Waktu tunggu pelayanan Obat Racikan

datang ke RS pada setiap unit pelayanan 14

Rekam Medik

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan 1. Baku mutu limbah cair

15

Pengelolaan limbah

16

Administrasi Management

17

Ambulance / kereta jenazah

1. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit

18

Pemulasaraan Jenazah

1. Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah

19

Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit

1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

20

Pelayanan Laundry

1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang

21

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI )

1. Adanya anggota Tim PPI yang terlatih

dan

1. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

D. Kamus Profil Indikator Mutu Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator, denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwharsih) E. Populasi Dan Sampel Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah: 1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90) 2. Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada

penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat. 3. Menentukan jumlah sample a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%, b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30% F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait. Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersamadilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindaklanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website, media informasi,majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan. G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan ataudalam waktu yang telah ditentukan. H. Revisi Dan Menyepakati Bersama Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait. I. Implementasi Indikator Mutu Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangkameningkatkan mutu dan keselamatan pasien. J. Validasi Indikator Mutu Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan carayang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan alamprosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS).Apakah dataatau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya. Jumlah sample validasi yang digunakan:

Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi.Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample, maka100% dijadikan sample validasi. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu: 1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yangberkompeten dengan dukungan teknologi. 2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal 3. Validasi data dilakukan saat: a. Implementasi pengukuran proses baru b. Publikasi data c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah 4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambiloleh orang kedua. 5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadikesamaan atau perbedaan secara signifikan. 6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaanakurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumusakurasi sebagai berikut: Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi : Jumlah Temuan _____________ X 100% Total Sampel 7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 % 8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian diimplementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action

dilakukan; lakukanproses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90%. 9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuranfrekuensi analisa data oleh unit. 10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengankebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukanoleh Direktur. 11. Tampilan data hasil analisa

setelah

corrective

action,

dengan

menggunakan datastatistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat pimpinan. 12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada DirekturRumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi dataterutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikanreliabilitas data. K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. 1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan 2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan 3. Pelaporan dari direksi ke pemilik rumah sakit setiap 1 (satu) tahun L. Analisa Data Indikator Mutu Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target).Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir. M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah

Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indicator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan. N. Bench Marking Internal / Eksternal Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau melaluibencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkandengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatanberkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan ataueksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practicedengan cara membandingkan hasil data: 1. Di dalam RS/trend 2. Dengan RS lain 3. Dengan standar 4. Dengan best practice Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal. 1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yangberbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA adalah: a.Indikator sasaran mutunya sama b.Unitnya setipe pada RSUD Sunan Kalijaga c. Jenis layanan setipe d.Periode frekuensi pengukuran data sama 2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau prosesdengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking: a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan pemilik rumah sakit c. Hubungan kompetitif

d. Jenis pasien yang dilayani e. Ukuran organisasi f. Lokasi geografis Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangatbermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untukmenetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetapmemperhatikan siklus PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA: Plan :plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerjabaru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak. Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut. O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading DanSosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.Agar unitterkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telahdidapat. P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulaninformasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapatmengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil ataubelum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutuselanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target diterimadikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon, 2008). Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalahkinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitaskinerja program/proyek

Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do, Study, Action) PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu: 2. Design Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Sunan Kalijaga, 3. Meassure Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database 4. Assess Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga

dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas. 5. Improvement Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya. 6. Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada. Q. Pelaporan Ke Direksi Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan sekali.Darilaporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali.Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada pemilik rumah sakit.

BAB IV

TATALAKSANA

A. Usulan Indikator Mutu Utama PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSUD SUNAN KALIJAGA Instalasi : Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Formula Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS.

Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator. Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan laporan.

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSUD SUNAN KALIJAGA Instalasi/Unit : Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Formula Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab Disiapkan Oleh :

Diperiksa oleh:

Disetujui/ditunda/

(instalasi/unit RS)

(Komite Mutu)

ditolak (oleh direktur)

Nama Jabatan Tanda Tangan

C. Profil Indikator Mutu Utama I. AREA KLINIS 1. Asesmen pasien 1.1.Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap Judul Indikator

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap

Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tergambarnya tanggung jawab medis dalam memeriksa dan membuat asesmen awal yang menjalani rawat inap Jumlah pasien yang menjalani rawat inap mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam ≥ 80% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang menjalani rawat inap mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam Total pasien rawat inap dalam 1 bulan Rekam Medis ≥ 80% Kepala Instalasi Rawat Inap

2. Pelayanan laboratorium 2.1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator

Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi hasil Laboratorium rawat inap Jumlah pemeriksaan rawat inap di jam kerja dengan waktu tunggu mulai processing sample sampai pembacaan hasil laboratorium darah rutin (DR) direalisasi < 3 jam sejumlah 100% 1 bulan 3 bulan Jumlah sample survey pemeriksaan lab DR rawat inap di jam kerja mulai dari proses sample sampai pembacaan hasil direalisasi