Panduan Icra

 

PANDUAN ICRA

Jl. Tanjung Sari No. 481 Tiuh Balak Pasar Kec. Baradatu Kab. Way Kanan Telp./Hp 0723 4760 022 / 0812 7857 9322 

 

| Rumah Sakit Bunda  i

 

RUMAH SAKIT UMUM "BUNDA"  Jl. Tanjung Sari No. 481 481 Kelurahan Tiuh Ba Balak lak Pasar  Kec. Baradatu Kab. Way Way Kanan Telp./Hp.08234760022/081278579322   Izin Dinas Kesehatan Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1/2014 Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1/2014

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUNDA NO :

/

…

/ .../ DIR / VI / 2018

…

TENTANG KEBIJAKAN PANDUAN ICRA RUMAH SAKIT BUNDA MENIMBANG

a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Bunda, maka diperlukan Panduan ICRA rumah sakit yang bermutu tinggi dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya panduan Direktur Rumah Sakit Bunda sebagai landasan bagi penyelenggaraan Panduan ICRA di Rumah Sakit Bunda.  b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b ,  perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur rumah rumah Sakit Bunda. MENGINGAT

1.  Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2.  Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tentang Kesehatan. 3.  Peraturan Menteri Kesehatan Kesehata n Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  ii

 

RUMAH SAKIT UMUM "BUNDA"  Jl. Tanjung Sari No. 481 481 Kelurahan Tiuh Ba Balak lak Pasar  Kec. Baradatu Kab. Way Way Kanan Telp./Hp.08234760022/081278579322   Izin Dinas Kesehatan Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1/2014 Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1/2014

Menetapkan   :

PERATURAN

DIREKTUR

RUMAH

SAKIT

BUNDA

TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN ICRA RUMAH SAKIT BUNDA 

Kedua 

: Memberlakukan Kebijakan Panduan ICRA Rumah Sakit

Bunda sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Ketiga 

: Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur Rumah Sakit Bunda

ini, maka apabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan  peraturan Direktur Rumah Sakit Bunda, maka peraturan-peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku. Keempat  

: Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan

dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit Bunda ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Way Kanan Pada tanggal 30 Juni 2018 DIREKTUR RUMAH SAKIT BUNDA

dr. Meliza Agusti Artha

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  iii

 

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas karunia dan rahmat-Nya,

kami

dapat

menyusun

Panduan

ICRA

dengan

lancar.

Adapun maksud penyusunan Panduan ini untuk memenuhi syarat Akreditasi. Rasa terima kasih kami tidak terkirakan kepada seluruh karyawan Rumah Sakit Bunda dalam  pembuatan Panduan ini, serta semua pihak yang telah mendukung dalam penyusunan Panduan Kebersihan

Tangan

ini

yang

tidak

bisa

kami

sebutkan

satu

persatu.

Harapan kami bahwa Panduan Kebersihan Tangan ini dapat bermanfaat bagi para pembaca untuk menambah Mutu di Rumah Sakit Bunda Way Kanan. Kami menyadari bahwa Panduan ICRA ini masih jauh dari sempurna dengan keterbatasan yang kami miliki. Tegur sapa dari pembaca akan kami terima dengan tangan terbuka demi perbaikan dan penyempurnaan Panduan ICRA ini.

Ditetapkan di Baradatu Pada tanggal 30 Juni 2018

DIREKTUR RS BUNDA

dr. Meliza Agusti Artha

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  iv

 

BAB I  DEFINISI Pengertian

akibat  atau  atau  konsekuensi konsekuensi   yang dapat terjadi akibat Risiko adalah adalah  adalah  bahaya,  bahaya,  akibat  sebuah proses sebuah  proses   yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan datang. Dalam bidang asuransi, asuransi, risiko dapat diartikan sebagai suatu keadaan ketidakpastian, di mana jika terjadi suatu keadaan yang tidak dikehendaki dapat menimbulkan suatu s uatu  kerugian. kerugian.  Risiko Adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat ditimbulkan dari proses kegiatan saat sekarang atau kejadian dimasa datang Suatu proses penilaian untuk menguji sebuah proses secara rinci dan berurutan,  baik kejadian yang aktual maupun yang potensial berisiko ataupun kegagalan dan suatu yang rentan melalui proses

yang logis, dengan memprioritaskan area yang akan di

 perbaiki berdasarkan dampak yang akan di timbulkan baik aktual maupun ma upun potensial dari suatu proses perawatan, pengobatan ataupun service yang diberikan. Proses untuk membantu organisasi menilai tentang luasnya risiko yg dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko. Harus dilakukan dilakukan oleh oleh seluruh staf dan semua pihak yg terlibat termasuk Pasien dan Publik dapat terlibat bila memungkinkan ICRA adalah proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan infeksi,  pendokumentasian bahwa dengan  program

yang

mempertimbangkan populasi pasien, fasilitas dan berfokus

pada

:

• Pengurangan risiko infeksi,  infeksi,  • Tahapan perencanaan fasilitas, desain, konstruksi, Renovasi, Renovasi, pemeliharaan fasilitas •

Pengetahuan tentang tentang infeksi, agen infeksi, dan lingkungan perawatan, yang

memungkinkan organisasi untuk mengantisipasi dampak potensial.

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  v

 

BAB II RUANG LINGKUP

A.  Menentukan Risiko atau Sasaran

Setiap kegiatan yang dilakukan berdampak atau berisiko menimbulkan penularan infeksi ke pasien, antar pasien, ke petugas, atau ata u antar petugas serta lingkungan. Oleh karena itu penilaian risiko infeksi ( infection control risk assessment ) dilakukan )  dilakukan  pada : a.  Seluruh fasilitas rumah sakit ( facility wide ),  ),  contohnya pengadaan fasilitas kebersihan tangan.  b.  Instalasi atau bangsal perawatan ( ward or department based ) , )  , contohnya area  penyiapan makanan, linen kamar operasi, operasi, area kamar operasi, CSSD c.  Individu / perseorangan ( Individual ), contohnya Infeksi saluran Kemih pada  pasien yang menggunakan kateter

B .  Menyusun Daftar Risiko ( R isk R egist gi ste er ) C.   Penentuan Skor  Dalam menentukan skor dan tingkat risiko, digunakan quantitative quantitative   risk assessment tool yang terdiri dari kemungkinan terjadinya ( probability ),  ),  dampak yang ditimbulkan (  severity ), ) , potensial perubahan yang diharapkan ( potensial respons required ) serta ) serta kesiapan organisasi / rumah sakit ( organizational preparedness ), seperti penjelasan di bawah ini :  :  1.  Kemungkinan terjadinya ( probability ): a.  Tinggi (Score 4): Kekerapan hampir pasti / sangat mungkin akan terjadi /hampir dipastikan akan terjadi  pada semua kesempatan. Terjadi beberapa kali dalam sehari/ minimal sekali dalam dalam sehari ( ≥1x/ hr )  ) 

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  vi

 

 b.  Sedang (Score 3): Mungkin akan terjadi atau bukan sesuatu hal yang aneh untuk terjadi ( 50  –   50 kesempatan) Terjadi seminggu sekali atau antara seminggu sampai sebulan (1x/ minggu - ≥1x/  bulan ) c.  Rendah ( Score 2): Kecil kemungkinannya untuk terjadi / sesuatu yang kebetulan . Terjadi beberapa kali dalam setahun atau minimal terjadi sekali dalam setahun ( . ≥1x/ tahun ) d.  Tidak ada (Score 1): Belum pernah terjadi sebelumnya di manapun / merupakan sesuatu yang tidak mungkin untuk terjadi. 2.  Dampak / potensial keparahan ( severity ) a.  Ancaman hidup ( Score 4): Insiden infeksi, ketidak patuhan serta masalah keterbatasan fasilitas mengakibatkan:  / bencana    Disaster  /



  Kematian



  Menyebabkan penyakit yang bersifat komunitas/endemik pada karyawan atau



 pasien

  Menyebabkan terhambatnya pelayanan hingga lebih dari 1 hari



  Sebagian proses berhenti



berat –  sangat  sangat berat.   Kerugian keuangan berat – 



 b.  Cacat permanen / kehilangan fungsi tubuh (Score 3): Insiden infeksi, ketidak patuhan serta masalah keterbatasan fasilitas mengakibatkan :

  Memperberat atau menambah penyakit pada beberapa pasien atau karyawan



  Menyebabkan penyakit yang bersifat permanen atau kronis (HIV / AIDS,



hepatitis, keganasan, tuli, gangguan fungsi organ menetap).

  Menyebabkan cidera serius seperti cacat atau kehilangan anggota tubuh



 permanen

  Menyebabkan terhambatnya pelayanan lebih dari 30 menit hingga 1 hari



Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  vii

 

  Perawatan sangat serius / prolong / prolonged ed length of stay



sedang –  berat.  berat.   Kerugian keuangan sedang – 



c.  Cacat sementara (Score 2): Insiden infeksi, ketidak patuhan serta masalah keterbatasan fasilitas mengakibatkan :

  Menyebabkan kecacatan dalam kurun waktu tertentu atau penyakit yang



memerlukan perawatan medis lebih dari 7 hari dan dapat disembuhkan.   Menyebabkan terhambatnya pelayanan kurang dari 30 menit



  Kerugian keuangan ringan - sedang



d.  Tidak ada ( Score 1): Insiden infeksi, ketidak patuhan serta masalah keterbatasan fasilitas tidak mengakibatkan dampak yang fatal , seperti :

  Cidera tidak serius seperti lecet, l ecet, luka kecil yang hanya perlu penanganan P3K



  Kerugian keuangan sangat ringan



3.  Potensial tanggapan yang dibutuhkan ( perubahan dalam perawatan, perlakuan ) a.  Tinggi ( Score 4): Bila kejadian infeksi ataupun masalah sangat sulit untuk ditangani, memerlukan tanggapan atau respon segera ,memerlukan perhatian sampai ke tingkat direktur ( top managemen). managemen ). Masalah memerlukan investigasi dan kajian secara detail ( RCA ).  b.  Sedang ( Score 3): Bila kejadian infeksi ataupun masalah perlu ditangani segera serta membutuhkan tanggapan dari middle - top mangemen top mangemen dan perlu mendapat pengawasan/monitoring. Masalah memerlukan investigasi sederhana. c.  Rendah ( Score 2): Bila kejadian infeksi ataupun masalah memerlukan tindaklanjut, dengan melakukan investigasi sederhana dan penanganannya cukup dengan melaksanakan prosedur rutin. d.  Tidak perlu ( Score 1): Bila kejadian infeksi atau masalah dapat dengan mudah ditangani, dan ditindaklanjuti serta tingkat keberhasilannya tinggi. 4.  Kesiapan rumah sakit / unit. a.  Rendah (3): Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  viii

 

Rumah Sakit tidak/belum memiliki standar (SPO), pedoman atau kebijakan tentang  penatalaksanaan pencegahan dan pengendalin infeksi serta tidak ada prasarana  pendukung untuk menerapkan pencegahan dan pengendalian pengendalian infeksi.  b.  Sedang (2): Rumah

sakit

 penatalaksanaan

memilki

standar

(SPO),

pencegahan dan

pedoman

pengendalian

atau

infeksi,

kebijakan tetapi

tidak/

tentang belum

disosialisasikan, tidak/ belum diterapkan di tiap-tiap unit, atau ada prasarana  pendukung tetapi tidak lengkap. c.  Baik (1): Rumah Sakit telah memiliki standar (SPO), pedoman atau kebijakan tentang  penatalaksanaan pencegahan dan pengendalin infeksi, prasarana pendukung yang memadai dan ada dukungan dari menejemen rumah sakit (direktur). D.  Menetukan Prioritas Masalah

Daftar risiko di atas merupakan acuan dalam menyusun fokus program PPI tahunan, berdasarkan tinggi rendahnya skor. E.  Analisa Risiko

Berdasarkan beberapa hasil penilaian risiko infeksi di atas, maka dapat dilakukan analisa sebagai berikut : Sumber Daya Manusia (Man) (Man)   Kegiatan PPI di RS Kartika Husada Jatiasih selama tahun 2017 dikelola oleh Komite PPI dengan pelaksana harian adalah 1 orang perawat PPI (IPCN) yang purna waktu, sesuai dengan Kebijakan Kementerian Kesehatan tentang Pedoman Menejerial PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya yaitu setiap 100-150 tempat tidur harus memiliki 1 orang IPCN. Mengingat cakupan kegiatan PPI yang sangat luas mencakup hampir seluruh kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan dan perawatan pasien di rumah sakit, sehingga perlu dilakukan focus program berdasarkan prioritas risiko yang ditetapkan oleh komite PPI RS Kartika Husada Jatiasih Peran tenaga IPCLN yang ada di setiap unit yang telah mendapat pelatihan PPI dasar belum maksimal karena IPCLN juga harus mengerjakan tugas tugas utamanya dalam Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  ix

 

mengelola pasien di unitnya masing-masing. Diharapkan IPCLN berkoordinasi dengan Kepala Ruangan dan bekerjasama dengan IPCN dalam pelaksanaan program PPI di setiap unit. Pada staf RS Kartika Husada Jatiasih telah dilakukan pelatihan PPI ( inhouse training ) yang diselenggarakan oleh diklat RS Kartika Husada Jatiasih setiap tahunnya, namun dalam praktek sehari –  sehari  –  hari   hari kepatuhan staf dalam mengaplikasikan kewaspadaan standar masih belum optimal karena ketidak tahuan ataupun ketidakmauan staf. Sehingga memerlukan monitoring dan evaluasi yang berkesinambungan dari petugas IPCN. Petugas kebersihan (CS) juga perlu mendapat pelatihan lebih intensive tentang  pembersihan lingkungan dan alat serta monitoring secara berkesinambungan, untuk menekan laju transmisi kuman MDRO terutama di area beresiko tinggi seperti ICU,  bangsal perawatan dan kamar operasi. 1.  Kebijakan dan prosedur (Method) (Method)   Kebijakan dan prosedur yang terkait tentang PPI sudah ada dan beberapa diantaranya perlu mendapat revisi atau dibuatkan yang baru sesuai dengan permasalahan yang dihadapi, seperti SPO surveilans  HAIs  HAIs,, pemantauan alat single use reuse, reuse,  pemantauan bundle HAIs bundle  HAIs,, managemen data, dll. Serta perlu diadakan sosialisasi tentang SPO tersebut. Program surveilans perlu dilakukan revisi pada bagian difinisi operasional untuk lebih mempertajam data yang akan diperoleh sehingga menggambarkan mutu pelayanan yang sesungguhnya. Kegiatan audit, edukasi perlu ditingkatkan lagi agar data yang diperoleh lebih aktual dan tajam, serta unit yang terkait mendapatkan sosialisasi tentang hasil kegiatan tersebut. Kebijakan yang mengatur tentang renovasi dan rekonstruksi bangunan di area RS Kartika Husada Jatiasih juga perlu disosialisasikan ulang kepada vendor ataupun pihak ketiga yang melakukan kegiatan yang berhubungan dengan pemeliharaan gedung , renovasi ataupun rekonsturksi bangunan. 2.  Alat dan peralatan (Materials) (Materials)   Peralatan yang digunakan untuk lebih mendekatkan program PPI kepada petugas,  pasien dan pengunjung seperti leaflet, poster, spanduk, atau text reading  sudah   sudah ada tetapi  perlu diperbanyak dan penempatannya disesuaikan dise suaikan dengan kebutuhan. Namun peralatan Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  x

 

yang mendukung pelayanan pasien dan berhubungan dengan pengendalian infeksi seperti set rawat luka, instrument bedah serta alat pendukung kebersihan perlu ditambah jumlah dan jenisnya. 3.  Sumber daya Keuangan (Money) (Money)   Cakupan kegiatan PPI tahun 2017 telah dibuat dalam RAB (Rencana Anggaran Biaya) rumah sakit untuk mendukung mendukung kegiatan PPI seperti sarana kebersihan tangan, alat pelindung diri, edukasi staf dan pelatihan IPCN serta kegiatan lainnya. 4.  Mesin (Machine) Kebutuhan mesin untuk mendukung pengendalian infeksi seperti mesin ventilator, mesin cuci untuk laundry, mesin washer dan dryer untuk di CSSD juga diperlukan. Termasuk pula penambahan fasilitas pendukung ventilasi udara di kamar operasi gawat darurat. F.  Kesimpulan

1.  Penyusunan Program PPI RS didasarkan pada pengkajian risiko infeksi yang dilakukan  pada akhir tahun 2017 2017 , dengan acuan masalah yang didapatkan pada tahun 201 2017 7 2.  Setiap risiko infeksi harus dilakukan pengkajian, analisa dan tindak lanjut dengan sebaik  baiknya untuk mencegah penularan penularan infeksi. 3.  Pengkajian risiko infeksi RS menetapkan kejadian infeksi kuman multi multi   drug resisten (MDR)   sebagai masalah paling prioritas untuk segera ditangani dibandingkan risiko (MDR) lainnya. 4.  Melihat dampak dari permasalahan atau risiko yang ada , maka dukungan dari managemen rumah sakit sangat dibutuhkan demi berjalannya program pencegahan dan  pengendalian infeksi di tahun 2017 2017 dan tahun mendatang.

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xi

 

BAB III TATA LAKSANA

A.  Penilaian Risiko Infeksi HAIs 

Suatu proses penilaian untuk menguji sebuah proses secara rinci dan berurutan,  baik kejadian yang aktual maupun yang potensial berisiko ataupun kegagalan dan suatu yang rentan rentan melalui proses yang logis, logis, dengan memprioritaskan area yang akan di perbaiki berdasarkan

dampak yang yang akan di timbulkan baik aktual aktual maupun

 potensial dari suatu proses perawatan, pengobatan ataupun service yang diberikan Proses untuk membantu organisasi menilai tentang luasnya risiko yg dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko.” risiko .”   Harus dilakukan dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yg yg terlibat termasuk Pasien dan Publik dapat terlibat bila memungkinkan Untuk mencegah dan mengurangi risiko terjadinya HAIs pada pasien, petugas dan pengunjung di rumah sakit dengan cara : 1. Mencegah dan mengontrol frekuensi dan dampak risiko terhadap : a. Paparan k kuman uman patogen melalui petugas, pasien dan pengunjung  b. Penularan melalui tindakan /prosedur invasif yang dilakukan baik melalui peralatan, tehnik pemasangan, ataupun perawatan terhadap risiko infeksi (HAIs). 2. Melakukan penilaian terhadap masalah yang ada agar dapat ditindak lanjuti  berdasarkan hasil penilaian skala prioritas.

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xii

 

Infection Control Program  Risk Assesment External  

  Terkait dengan komunitas   Terkait dengan bencana





  Persyaratan peraturan dan akreditasi



Internal  

  Terkait pasien



  Terkait petugas



  Terkait prosedur



  Peralatan



  Lingkungan



  Pengobatan



  Sumber daya



Risiko External

 Bencana alam : tornado, banjir, gempa, dll



 Kecelakaan massal : pesawat, bus, dll



 Kejadian KLB dikomunitas yg berhubungan dengan penyakit menular :



1.  Influenza, meningitis 2.  Penyakit lain yg berhubungan dengan kontaminasi pada makanan, air seperti hep A dan salmonella Risiko Internal

1. Pasien a. Karakteristik Karakteristik pasien

  Perempuan, anak-anak



  Perawatan akut pada pasien dewasa



  Populasi kebutuhan khusus



  Perawatan jangka panjang



  Rehabilitasi



Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xiii

 

b. Usia pasien : 

- Anak-anak, dewasa dan lansia

  status imunologi

•

   penyakit yg berhubungan berhubungan dengan isu-isu gaya hidup

•

  manula yang sakit cendrung akan mengalami perubahan

•

 pola pikir dan kemudian sakit-sakitan 2. Risiko terkait peralatan

Pembersihan, desinfektan dan dan sterilisasi untuk proses peralatan :

  Instrumen bedah



  Prostesa



  Pemrosesan alat sekali pakai



  Pembungkusan kembali alat



  Peralatan yang dipakai



3.  Risiko terhadap petugas kesehatan 

  Kebiasaan kesehatan perorangan.



  Budaya keyakinan tentang penyakit menular



  Pemahaman tentang pencegahan dan penularan penyakit



  Tingkat kepatuhan dalam mencegah infeksi (HH, pemakaian APD,



 penanganan peralatan pasien, tehnik isolasi, dll)

  Skrening yg tidak adekuat terhadap penyakit menular





  Kejadian Needle Stick Injury

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xiv

 

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI PROBABILITAS/FREKUENSI

TINGKAT

Deskripsi

Frekuensi kejadian

0

Never

Tidak pernah

1

Rare

Jarang (Frekuensi

RIsK

1- 2 x/tahun)

2

Maybe

Kadang (Frekuensi

3-4

x/tahun )

3

likely

Agak

sering

Frekuensi

( 4-6

x/tahun )

4

Expect it

Sering ( Frekuensi > 6 - 12 x/tahun )

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xv

 

PENILAIAN DAMPAK RISIKO

TINGKAT

Deskripsi

Dampak

1

Minimal clinical

Tidak ada cedera

2

Moderate

•

RIKS

  Cedera ringan , mis luka lecet 

clinical

  Dapat diatasi dng P3K

•

3

  Cedera sedang, mis : luka robek  

Prolonged

•

length of stay

  Berkurangnya

fungsi

•

motorik/sensorik/psikologis

atau

intelektual

Tdk

(reversibel

).

berhubungan dg penyakit 

  Setiap kasus yg meperpanjang

•

perawatan

4

Temporer

loss

  Cedera luas/berat, mis : cacat,

•

lumpuh 

of function

  Kehilangan

fungsi

•

motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual

(irreversibel),

tdk

berhubungan dng penyakit

5

Katatropik

Kematian yg tdk berhubungan dg perjalanan penyakit

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xvi

 

Sistem yang ada TK RISK

Deskripsi

Kegiatan

1

Solid

Peraturan ada, fasilitas ada, dilaksanakan

2

Good

Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksanakan

3

Peraturan

Fair

ada,

fasilitas

ada,

tidak

dilaksanakan 

4

Poor

Peraturan yang ada, fasilitas tidak ada, tidak dilaksanakan

5

Tidak ada peraturan 

None

SKOR : Nilai Probabilitas X Nilai Risiko/Dampak X Nilai Sistem yang ada

Untuk kasus yang membutuhkan penanganan segera Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko

LEVEL/BANDS

TINDAKAN

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xvii

 

EKSTREM  (SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur Direktur RS

: perlu perlu pengkajian pengkajian yang sangat sangat

dalam

HIGH 

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,

(TINGGI)

kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan membutuhka n tindakan top manajemen :

perlu

penanganan segera

MODERATE   (SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko : menggunakan monitoring / audit spesifik

LOW 

Risiko

(RENDAH)

rendah

dilakukan investigasi sederhana lama

1

paling minggu

diselesaikan

dng

prosedur rutin

B. 

Penilaian Risiko (ICRA) Rekonstruksi Rekonstruksi Bangunan  

a d a l a h p e n i l a i a n ya n g d i l a k u k a n t e r h a d a p k o n t r o l i n f e k s i o l e h k o m i t e PPI bila adarencana perbaikan, renovasi , dan pembangunan baru a t a u pembangunan kembali bangunan yang ada di ruma h sakit, yang mem memun ung gkin ink kan terjadinya infeksi bagi pasien, bekerja dan orangyang beraktivitas di rumah sakit. Rekomendasi dari komite PPIsangat diperlukan untuk mencegah terjadinya infeksi akibat Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xviii

 

LANGKAH 1 Tipe kegiatan renovasi Tipe

PEMERIKSAAN DAN KEGIATAN PEMELIHARAA PEMELIHARAAN N UMUM 

A

Termasuk namun tidak terbatas pada: •  Pengangkatan plafon untuk inspeksi visual ( terbatas untuk 1 ubin per 5m2); •   pengecatan (tetapi bukan pengamplasan); •  Instalansi penutup dinding •  Pekerjaan listrik; Pekerjaan pipa saluran air yang ringan; •  Kegiatan apa saja yang tidak menghasilkan debu atau perlu memotong dinding atau akses ke langit-langit, selain untuk pemeriksaan visual.

Tipe B

SKALA KECIL, KEGIATAN JANGKA PENDEK, YANG MENGHASILKAN DEBU SEDIKIT 

Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, instalasi pemasangan kabel telepon dan komputer, akses ke ruang chase chase,, memotong dinding atau langit-langit di mana migrasi debu dapat dikendalikan. Tipe C

KERJA

APAPUN

YANG

MENGHASILKAN

DEBU

SEDANG

ATAU

TINGKAT TINGGI 

Termasuk, tetapi tidak terbatas pada: • 

Pembongkaran atau pengangkatan komponen bangunan built-in built-in atau  atau rakitan,

• 

Pengamplasan dinding untuk mengecat atau memasang lapisan dinding,

• 

Pengangkatan lapisan lantai/wallpaper  lantai/wallpaper , plafon, dan casework  

• 

Konstruksi dinding baru,

• 

Pekerjaan ringan saluran dan listrik di plafon

• 

Kegiatan perkabelan yang banyak.

Tipe

PENGHANCURAN BESAR DAN PROYEK KONSTRUKSI  

D

Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, penghancuran berat, penghapusan sistem plafon Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xix

 

yang lengkap, dan konstruksi baru.

LANGKAH 2 IDENTIFIKASI PENGENDALIAN PENGENDALIAN RISIKO INFEKSI BERDASARKAN LOKASI KELOMPOK 1 

KELOMPOK 2

KELOMPOK 3

KELOMPOK 4 

SEDANG 

SEDANG

TINGGI 

RENDAH 

- Area kantor - Tanpa pasien/ area rendah

resiko

TINGGI 

- Perawatan pasien dan tidak tercakup dalam Grup 3 atau 4

yang - Laundry

tidak terdaftar - Cafeteria dimanapun

- UGD

- Unit Onkologi

- Radiology

- Terapi Radiasi

- Recovery Rooms

- Area klinis

Ruang - Chemo Infusion Maternitas / VK - Transplant

- Dietary

-

High

- Manajemen Material

Dependency Unit

- PT/OT/Speech

- Kamar bayi

-Penerimaan/Pemulangan

- Pediatrik

- MRI

- Lab Microbiologi

- Obat-obatan nuklir

-

Laboratorium

tidak

spesifik seperti Grup 3 - Koridor Umum (yang dilewati dan linen)

pasien,

- Ruang bersih - Kamar Operasi - Departemen Proses

suplai,

Sterilisasi

sub-akut - Kateterisasi Jantung

 jangka panjang

- Echocardiography -

Unit

- Pharmacy Admixture

-

invasif

- Farmasi

Panduan ICR

pasien

rawat

- Area Anastessi &

- Endoskopi

Bronchoskopi

prosedur

 jalan

- Dialisis

-

Kamar

 pompa jantung Area

-

Newborn

Intensive

Care Unit (NICU)

| Rumah Sakit Bunda  xx

 

- Semua Intensive Care Unit

LANGKAH 3

MATRIKS AKTIFITAS KONSTRUKSI LEVEL RESIKO

TIPE A 

TIPE B 

TIPE C 

TIPE D 

GRUP 1

Kelas I

Kelas II

Kelas II

Kelas III/IV

GRUP 2

Kelas I

Kelas II

Kelas II

Kelas IV

GRUP 3

Kelas I

Kelas II

Kelas III/IV

Kelas IV

GRUP 4

Kelas II

Kelas III/IV

Kelas III/IV

Kelas IV

AKTIFITAS KONSTRUKSI 

LANGKAH 4 PEDOMAN PENCEGAHAN DARI INFEKSI KONTROL KELAS • 

Melaksanakan pekerjaan dengan metode yang meminimalkan debu dari

I 

lokasi konstruksi. • 

Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi visual sesegera mungkin.

KELAS II 

 



Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke dalam atmosfer.   Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.



  Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum



dipindahkan.

  Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA.



  Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti atau



dibersihkan ketika sudah tidak efektif.

  Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan.



  Pembersihan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian



 proyek..  proyek Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xxi

 

KELAS • 

Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk

III 

mencegah kontaminasi sistem saluran. • 

Lengkapi semua barier konstruksi sebelum konstruksi dimulai.

• 

Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit ventilasi dengan filter HEPA atau metode lain untuk mempertahankan tekanan negatif. Keamanan publik akan memonitor tekanan udara.

• 

Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dibersihkan secara menyeluruh.

• 

Pel basah atau vakum dua kali per 8 jam pada kegiatan konstruksi, atau sebagaimana diharuskan untuk meminimalkan pelacakan.

• 

Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi. Material barier harus diseka basah, divacum dengan HEPA atau disemprot air sebelum dibuang.

• 

Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan

• 

Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif.

• 

Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian proyek.

KELAS • 

Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk

IV 

mencegah kontaminasi sistem saluran. • 

Lengkapi semua barier konstruksi sebelum konstruksi dimulai.

• 

Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit ventilasi dengan filter HEPA atau metode lain untuk mempertahankan tekanan Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xxii

 

negatif. Keselamatan publik akan memonitor tekanan udara. • 

Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan untuk mencegah migrasi debu

• 

Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati ruangan ini. Pel basah atau vacuum dengan HEPA setiap hari.

• 

Selama pembongkaran, pembongkaran, untuk kerja yang menghasilkan debu atau  pekerjaan

di

langit-langit,

sepatu

sekali

pakai

 baju harus dipakai dan dibuang di Serambi/anteroom ketika meninggalkan area kerja. • 

Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dibersihkan secara menyeluruh.

• 

Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi

• 

Material barier harus diseka, divacum dengan HEPA atau disemprot air sebelum dibuang.

• 

Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan

• 

Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif.

• 

Pertahankan lokasi kerja tetap bersih dengan menyapu dan membersihkan debris setiap hari.

• 

Pel basah seluruh area keras dengan disinfektan setelah proyek selesai.

• 

Vacuum seluruh area berkarpet dengan HEPA seletah proyek  

• 

Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian proyek.

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xxiii

dan

 

FORMULIR PEMANTAUAN PEMANTAUAN SELAMA SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN BANGUNAN

Area Renovasi

:

Tanggal pemantauan :

KELAS III  NO KEGIATAN

YA

TIDAK NA

KETERANGAN

1  Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk mencegah kontaminasi sistem saluran. 2  Siapkan

pembatas

terapkan

metode

area

kerja

kontrol

atau kubus

(menutup area kerja dengan plastik dan menyegel dengan vakum HEPA untuk menyedot

debu

keluar)

sebelum

konstruksi dimulai. 3  Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat kerja dengan menggunakan unit  penyaringan udara HEPA. 4  Letakkan

limbah

kontruksi

dalam

wadah yang tertutup rapat sebelum dibuang. 5  Tutup wadah atau gerobak transportasi limbah.

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xxiv

 

KELAS IV  NO KEGIATAN

YA

TIDAK NA

KETERANGAN

1  Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk mencegah kontaminasi sistem saluran. 2  Siapkan

pembatas

terapkan

metode

area

kerja

kontrol

atau kubus

(menutup area kerja dengan plastik dan menyegel dengan vakum HEPA untuk menyedot

debu

keluar)

sebelum

konstruksi dimulai. 3  Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat kerja dengan menggunakan unit  penyaringan udara HEPA. 4  Menyegel lubang, pipa, dan saluran. 5  Membuat anteroom dan mewajibkan semua personel untuk melewati ruangan ini sehingga mereka dapat disedot menggunakan vacuum cleaner HEPA sebelum meninggalkan tempat kerja atau mereka bisa memakai pakaian kerja yang lepas setiap kali meninggalkan tempat kerja.

mereka

6  Semua personil memasuki tempat kerja diwajibkan untuk memakai penutup sepatu. Sepatu harus diganti setiap kali keluar dari area kerja.

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xxv

 

Petugas yang mengobservasi

(…………………………………….)   (…………………………………….)

Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi 

 No Izin:  Lokasi Konstruksi:

Tanggal Mulai Proyek:

Koordinator Proyek:

Perkiraan Durasi:

Kontraktor Kerja

Tanggal Izin Kadaluarsa:

Supervisor:

Telepon:

YA

TIDAK

AKTIVITAS KONSTRUKSI

YA

TIDAK

KELOMPOK RISIKO PENGENDALI AN INFEKSI

TIPE A: Inspeksi, aktivitas non-

KELOMPOK 1:

invasif

Risiko Rendah

TIPE

B:

Skala

kecil,

durasi

singkat, tingkat sedang sampai

KELOMPOK 2: Risiko Sedang

tinggi TIPE C: Aktivitas menghasilkan

GROUP

debu

Risiko Medium /

tingkat

sedang

sampai

tinggi, memerlukan lebih dari 1

3:

Tinggi

shift kerja untuk penyelesaian

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xxvi

 

V

TIPE

D:

Durasi

aktivitas

lama

dan V

GROUP

konstruksi

Risiko

membutuhkan shift kerja yang

Tinggi

4: Paling

 berturutan. KELAS I

1.  Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari lokasi konstruksi. 2.  Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera sese gera mungkin. 3.  Pembongkaran minor untuk perombakan ulang.

KELAS

1.  Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfer.

II

2.  Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan. 3.  Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban. 4.  Tutup dan segel ventilasi udara. 5.  Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan. 6.  Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan. 7.  Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja. 8.  Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja. 9.  Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan; kembalikan seperti semula saat pekerjaan selesai.

KELAS

1.  Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

III

2.  Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah kontaminasi sistem saluran.

Tanggal

3.  Lengkapi

semua

barier

kritis

atau

implementasikan

metode

 pengontrolan kubus sebelum konstruksi konstruksi dimulai. 4.  Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara dengan filter HEPA. 5.  Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan Paraf  

diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh Layanan La yanan Lingkungan. 6.  Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA. 7.  Pel basah dengan pembersih/disinfektan. Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xxvii

 

8.  Buang

material

barier

dengan

hati-hati

untuk

meminimalkan

 penyebaran kotoran dan debris yang yang terkait dengan konstruksi. 9.  Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan. 10. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester  penutupnya. 11. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi  pekerjaan.

KELAS

1.  Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

IV

2.  Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah kontaminasi sistem saluran. 3.  Lengkapi

Tanggal

semua

barier

kritis

atau

implementasikan

metode

 pengontrolan kubus sebelum konstruksi konstruksi dimulai. 4.  Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara dengan filter HEPA.

Paraf

5.  Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar. 6.  Buat ruang serambi/anteroom serambi/anteroom   dan pastikan semua personil untuk melewati ruangan ini sehingga mereka dapat divakum menggunakan alat vakum dengan filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju kerja dari kain atau kertas yang dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja. 7.  Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai  penutup sepatu. 8.  Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh Layanan La yanan Lingkungan. 9.  Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA. 10. Pel basah dengan disinfektan. 11. Buang

material

barier

dengan

hati-hati

untuk

meminimalkan

 penyebaran kotoran dan debris yang yang terkait dengan konstruksi. 12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan. Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xxviii

 

13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester  penutupnya. 14. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi  pekerjaan.

Persyaratan Tambahan:

Pimpinan Proyek

Komite PPIRS/ IPCN

 ________________  ___________ _____

 _____________  __________ ___

Tanggal

Tanggal

Paraf

Paraf

Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini tercantum pada memorandum yang dilampirkan.

Tanggal/Waktu Survey Area Proyek Izin diminta oleh:

Izin disahkan oleh:

Tanggal:

Tanggal:

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xxix

 

CHECK LIST PRE KONSTRUKSI KRITERIA

YA  TIDAK    NA

A.  Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area perawatan yang yang berbatasan dengan dengan lokasi pembangunan? pembangunan? B.  Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?

1) Asbes 2) Bahan kimia berbahaya 3) Ruang sempit  j4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi) C.  Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak 1) Alarm Kebakaran 2) Sprinkler/Penyemprot air 3) Listrik 4) Air Domestik 5) Oksigen 6) Limbah 7) Heating Ventilation Air Conditioner ( HVAC ) D. Pengendalian Infeksi Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas kesehatan lingkungan, dan staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi

1)  Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi kode darurat , dan dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk 2)  Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan 3)  Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu sementara Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xxx

 

KRITERIA

YA  TIDAK    NA

4)  Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat 5)  Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi 6)  Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan 7)  Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian 8)  Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas 9)  Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi / 10) Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik. 11)  Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang  berdekatan dengan area konstruksi dan berfungsi berfungsi dengan baik. 12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai. 13) Pembahasan permasalahan rumah tangga 14) Matras rekat yang tersedia di lokasi. E. Keselamatan Jiwa 

1)  Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir?

2)  Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya, apakah itu 3)  Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan? 4)  Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding 5)  Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada?

Ka. IPSRS _____________________ ________________________________ ________________ _____ Tanggal ____________________ ____________________

Ka. KPPI____________________ KPPI_______________________________ ___________________ ________ Bag. Sanitasi ________________________ ___________________________________ ___________

Tanggal___________________ Tanggal____________________ _ Tanggal ____________________ ____________________

Petugas K3 ______________ _________________________ ______________________ _____________ __ Tanggal ____________________  ____________________  

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xxxi

 

CHECK LIST POST KONSTRUKSI

Tangga/Time

of

Survey  Facility Engineer Area supervisi Proyek

Kegiatan

YA

Tdk

Ket

A. Penyelesaian Proyek

1) Pembilasan sistem air utama untuk membersihkan debu pada pipa 2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi . 3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan pembersihan. 4 Verifikasi Verifikasi arameter arameter ventilasi ventilasi ada area baru sesuai kebutuhan kebutuhan.. 5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama di daerah 6) Bersihkan atau ganti filter HVAC sesuai prosedur penahanan debu yang 7) Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu yang dihasilkan 8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi dan 9) Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan lingkungan Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xxxii

 

Kegiatan

YA

Tdk

Ket

B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi berfungsi baik? 1) Alarm kebakaran –  kebakaran  –   lepaskan penutup detektor & lakukan pengujian dari

2) Sprinkler/Penyemprot air - terhubung ke saluran utama dan betekanan 3) Listrik –  Listrik –  pengujian  pengujian switch/tombol dan pengontrolan 4) Sumber air buka, dan cek suhu 5) Gas Medis 6) Limbah –  Limbah –  hilangkan  hilangkan sumbatan 7) HVAC -

pemasangan filter,

menghilangkan penyumbatan, uji

C. Lingkungan 1) Bersihkan

puing-puing, peralatan, perlengkapan, & bahan-bahan

2) Vacuum & bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk D. Isolation barriers 1) Pelindung harus di lap basah, disedot dengan hepa, atau diberi uap 2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran penyebara n kotoran & puing-puing E. Pengendalian infeksi Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan dengan satker Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui F. Keamanan Kebakaran Tersedianya peralatan pemadam kebakaran G. Keselamatan Jiwa 1) Pintu keluar & rute ke UGD dibuat kembali 2) Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat

Ka. IPSRS__________________ IPSRS_____________________________ ___________________Tangg ________Tanggal____________ al____________________ ________ Petugas K3______________________ K3_________________________________ ______________Tanggal____ ___Tanggal_________________ ________________  ___  

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xxxiii

 

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  xxxiv

 

Panduan ICR

| Rumah Sakit Bunda  1