Panduan ICRA PPI

PANDUAN ICRA

ICRA DALAM STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 Standar PPI 6. •

RS menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari program PPI di RS adalah pencegahan, pengendalian dan pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian PPI 6. 1. RS telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) sampai f) 2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang program PPI. 4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan. à ICRA Standar PPI 7. •

RS mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi.

Elemen Penilian PPI 7. 1. RS telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) 2. RS telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1) 3. RS mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 s/d

PPI.7.5) yang

membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko àInfection control risk assessment (ICRA) pada EP 1, 2, 3

Scope of Hospital Risk Management (revised) :

Of th e P ati ent

Of

Of

the

th e

Busi

H e a lt

ness

h W or k Of the

O f th e

Environme

Fac ilitie

nt

s

Proses Manajemen Risiko

er

RISK REGISTER

1. IDENTIFIKASI RISIKO : •

Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut bisa terjadi

•

Instrumen

identifikasi a. b. c. Risk profiling d. Surveilance

•

Peran staf

:

Laporan Komplain

insiden dan

litigasi

2. ANALISIS RISIKO •

risk grading matrix

•

root cause analysis ( RCA )

•

failure modes and effects analysis ( FMEA )

Risk Matrix “Risiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas (Chance, Likelihood) dari suatu Kejadian yang tidak diinginkan, dan Tingkat Keparahan / Besarnya Dampak dari kejadian tsb.” Risk = Probability (of the Event) X Consequence

•

Sering digunakan

•

Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan Dampak

Risk Matrix efektif : •

Mudah digunakan dan dimengerti

•

Mempunyai deskripsi detail dan definitif

•

Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir

PROBABILITY / LIKELIHOOD Level

DESKRIPSI

1

0–5% – extremely unlikely or virtually impossible

Very low

HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

2

6–20% – low but not impossible

Low

JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

3

21–50% – fairly likely to occur

Medium

MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI

4

51–80% – more likely to occur than not

High

SANGAT MUNGKIN

5

81–100% – almost certainly will occur

Very high

HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

SKOR DAMPAK 1 INSGNIFICANT

2 MINOR

3 MODERATE

4 MAJOR

5 CATASTROPHIC

CEDERA PASIEN

Tidak ada cedera

Dapat

diatasi



Berkurangnya

dengan

fungsi

pertolongan

sensorik

pertama



motorik

/



Cedera luas



Kehilangan fungsi

Setiap kasus yang

Kematian

utama

permanent

memperpanjang perawatan PELAYANAN/OPERASIO NAL BIAYA / KEUANGAN

TERHENTI

TERHENTI

TERHENTI LEBIH DARI

TERHENTI

LEBIH DARI 1

LEBIH DARI 8

1 HARI

DARI 1 MINGGU

PERMANEN

JAM

JAM

KERUGIAN

KERUGIAN

KERUGIAN

KERUGIAN

KERUGIAN

KECIL

LEBIH

DARI

DARI

0,1%

LEBIH 0,25

%

ANGGARAN

LEBIH

LEBIH

DARI

0,5%

TERHENTI

LEBIH DARI 1%

ANGGARAN

ANGGARAN

MEDIA

MEDIA

ANGGARAN PUBLIKASI

RUMOR

-

MEDIA

LOKAL -

WAKTU

SINGKAT

-

MEDIA LOKAL

-

WAKTU LAMA

KURANG HARI

NASIONAL DARI

3

NASIONAL LEBIH DARI 3 HARI

REPUTASI

RUMOR

DAMPAK KECIL

DAMPAK

THD

THD

MORIL

BERMAKNA MORIL DAN

DAMPAK

SERIUS

MENJADI

THD

MORIL

MASALAH

KARYAWAN

KARYAWAN

KARYAWAN

DAN

KEPERCAYAAN

KEPERCAYAAN

KEPERCAYAAN

MASYARAKAT

MASYARAKAT

DAN

BERAT BAGI PR

MASYARAKAT

MATRIX ASSESSMENT

Likelihood /

Potencial Concequences / Impact

Probability

Insignificant

Minor

Moderate

Major

Catastropic

1

2

3

4

5

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Almost certain (Tiap mgg /bln) 5

Likely (Bebrp x /thn)

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Low

Moderate

High

Extreme

Extreme

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Low

Low

Moderate

high

Extreme

4 Posible (1-2 thn/x) 3 Unlikely (2-5 thn/x) 2 Rare (>5 thn/x) 1 Can

be

procedure Accept risk

manage

by

Clinical Manager / Lead Clinician should

Detailed review & urgent treatment

Immediate review & action

assess the consequences againts cost of

should be undertaken by senior

required

treating the risk

management

Director must be informed

at

Board

level.

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1.

Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2.

Tentukan tim investigator

3.

Kumpulkan data

INVESTIGASI

(Observasi, Dokumentasi , Interview) 4.

Petakan kronologis kejadian (Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5.

Identifikasi masalah (CMP) (Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique) ANALISA

6.

Analisis Informasi (5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish borne, dll

7.

Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement

IMPROVE

LANGKAH-LANGKAH ANALISIS

MODUS

(HEALTHCARE

FAILURE

(HFMEA) By : VA NCPS 1. Tetapkan Topik AMKD/HFMEA 2. Bentuk Tim 3. Gambarkan Alur Proses 4. Buat Hazard Analysis 5. Tindakan dan Pengukuran Outcome

PERBEDAAN FMEA & RCA

KEGAGALAN MODE

& EFFECT

DAMPAK AND

(AMKD)® ANALYSIS)

FMEA

•

RCA

Proaktif

– Proses spesifik

•

Reaktif

– Kejadian spesifik

•

Diagram alur proses

•

Diagram kronologis

•

“Apa yang bisa terjadi?”

•

“Apa yang telah terjadi?”

•

Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem

•

Fokus pada kegagalan sistem

•

Mencegah kegagalan sebelum terjadi

•

Mencegah kegagalan muncul kembali

4. EVALUASI RISIKO 5. Risk Ranking

6. Prioritize the risk 7. Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya kalau terjadi risiko) 8. Determine, is the risk to be accepted or not

Kriteria Evaluasi Risiko

•

Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan pertimbangan : o kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusian o kebijakan, tujuan , o sasaran dan kepentingan stakeholder. o keuangan, hukum, sosial

Risk Register

•

RS harus punya Standar yg berisi Program Risk Assessment tahunan à Risk Register

•

Risk Register : 1. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn 2. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi eksternal & internal, exernal assessments dan Akreditasi 3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual (menggunakan RCA & FMEA)

4. PENGELOLAAN RISIKO

o Pengendalian risiko o Pembiayaan risiko

RIR N II SS F KK E C T I O AAN SS SE ES SM SM E M EN EN T N T SPTR ET E TEMN A R O B H I V E L U ARI S N SI A I / SN D I CSO E B O K A N A T L T I I V R ( P O P L I &PE ME L ML O I A N B L Y E IU A S N A N I , N A G N R6(APM P EN IAE P MS PK I S K B4 A 7A )A NE M E N P A P P G N A3 1 U , H AP&N& P A S 2 I N S ) 7 E ( . P1 S )P M I 7 E EPN P E T R3 , M ( 7 I E C . S 5 R I N A A ) N ( P P I 7 E P 3 , & 7 . 4 )

INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT

1.

ASESMEN RISIKO

Output à RISK REGISTER/tahun

a.

Bentuk tim interdisiplin

b.

c

2.

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO

•

Risk grading matrix

•

RCA

•

FMEA/HFMEA

•

RISK RANKING

•

PRIORITAS RISK

•

PENGENDALIAN RISIKO

•

PEMBIAYAAN

EVALUASI RISIKO

PENGELOLAAN RISIKO

INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT •

Risk Assessment didapatkan dengan masukan interdisciplinary :

•

Infection prevention personel à Komite PPIRS, Tim PPI, IPCN, IPCLN)

•

Staf medis

•

Tenaga keperawatan

•

Lainnya

•

Prioritas dan dokumen risiko

RISK ASSESSMENT PROCESS •

Persiapan dan perencanaan

o Formulir-2  Formulir evaluasi pengorganisasian PPI  Formulir persiapan risk assessmen o Standard o Laporan o Pengetahuan tentang Issue yang terjadi saat ini •

Rekruitment Tim

o o

Undangan Minta informasi dan usulan-2 peningkatan

o Masalah PPI apa yang paling penting o Penyebab apa yang sering ditemukan pada waktu visit, admission, pelaksanaan prosedur, dll •

Komitmen peserta rapat

•

Waktu diskusi banyak masukan dari peserta

•

Prioritas risiko

•

Tentukan Rencana PPI

EVALUASI ORGANISASI •

Diskripsikan faktor-2

•

Karateristik yang meningkatkan risiko infeksi

•

Karateristik yang menurunkan risiko infeksi

•

Masukan dari rapat, form isian yang sudah dilengkapi

•

Temuan dari risk asesmen

• o

Faktor-faktor yang termasuk : Geografi dan environmental

o

Karateristik populasi

o

Area endemik infeksi

o

Area lainnya yang terkait infeksi

o

Karateristik asuhan medis

o

Pelayanan yang disediakan

GEOGRAPHIC AND POPULATION RISK ASSESSMENT FAKTOR

Geografi & lingkungan RS

KARATERISTIK YG MENINGKATKAN

KARATERISTIK YG MENURUNKAN

RISIKO

RISIKO

Karateristik populasi

Area lainnya – terkait risiko

FAKTOR

Area endemic infections

KARATERISTIK YG MENINGKATKAN

KARATERISTIK YG MENURUNKAN

RISIKO

RISIKO

Medical carea charateristik

Service provided

RISK ASSESSMENT TEAM •

Komite/Tim PPIRS & IPCN

•

Staf medis

•

Laboratorium

•

Farmasi

•

Nursing

Surgery •

Rawat Jalan

•

Sanitasi RS

•

Engineering

•

CSSD

•

Komite Mutu RS

•

Kelompok kerja/Tim mulai bekerja melakukan risk assessmen

 Melakukan evaluasi potensial risiko utk infeksi/kontaminasi/ terpapar di setiap 3 kategori dari probabiity, impact dan current systems atau 2 kategori yaitu probability dan dampak

ISSUE INFEKSI •

Device-related infection

•

Resistensi mikroba

•

Surgical site infection

•

Extrinsic infection

•

Special population

•

Kesehatan Kerja

•

Bangunan dan Fasilitas

•

Masyarakat

ISSUE INFEKSI DI RS

Device related infeksi

Resisten Microba

• • • • • • •

BSI/IADP VAP UTI/ISK Implan from surgical procedure Dran or tube temporary Ostomy or related opening Peritonyal si analisis

Surgicl Site Infection

• • • •

MRSA VRE ESBL Clostridium difficile....

Extrinsif infection

•

Superficial

•

Deep

•

Organ Space

• • • • • • • •

Special Population

• •

Transmisi pasien ke pasien Transmisi pekerja ke pasien Transmisi dari pengunjung ke pasien Foodborne/Waterborne Vectorborne/Vermin Airborne Environmental Source Waterborne/Aerosol Source Surface/Immediate Environment Contaminated Instrumen/ equipment Kesehatan kerja Contaminated product

• • • • • • • • •

Neonates Eldery Pediatricronic kondisi Transplan Chronic condition HIV Other immunocompromisikan Behaviral/IVDA Other not specifik above

Building

• • •

Bood infruit kan TB exposure Vaccine preventabel

Community

•

Water instrusion

•

Bioterorisme

•

Kontruksi dan

•

Internal cluster/outbreak

renovasi •

Utilities loss

•

Surge capacity

•

Epidemic/Pandemik

•

External outbreak

Risk assessment ISSUE INFEKSI

Device related infeksi

DAMPAK

1

2

PROBABILITAS

3

4

5

1

2

3

4

5

SKOR

RANGKING

RISIKO

RISIKO

PIC

1

BSI

2

VAP

3

ISK dst

INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT POTENSIAL RISK/PROBLEM

PROBABILITY

RISK (HEALTH,

IMPACT

CURRENT SYSTEM/

SCORE

FINANCIAL, LEGAL,

PREPAREDNESS

REGULATORY) 4

3

2

1

IDENTIFIKASI RISIKO PADA PPI 7.1 sd PPI 7.5

0

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

PPI

STANDAR

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO

7.1

Sterilisasi alkes

Sterilisasi in adekuat

RCA FMEA Risk grading

Laundry & linen

Manajemen

laundry dan linen in

adequat

RCA FMEA Risk grading

7.1.1

Alkes kadaluwarsa

Pengelolaan

alat

kadaluwarsa

adeqkuat

in

RCA FMEA Risk grading

Single use – re use

Pengelolaan Single use – re use

RCA

In adekuat

FMEA Risk grading

PPI

STANDAR

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISIS RISIKO

7.2

Sampah infectious & cairan tubuh

Pengelolaan sampah infeksius &

RCA

cairan tubuh inadekuat

FMEA Risk grading

7.2

Darah & komponen darah

Pengelolan darah & komponen darah inadekuat

RCA FMEA Risk grading

Kamar mayat & post mortem

Pengelolaan

Kamar mayat & post

mortem in adekuat

RCA FMEA Risk grading

7.3

Benda tajam & jarum

pembuangan Benda tajam & jarum in adekuat

RCA FMEA

Risk grading

PPI

STANDAR

IDENTIFIKASI RISIKO

7.4

Dapur & makanan

Kekurangan

dalam

ANALISA RISIKO

pengelolaan

dapur & makanan

RCA FMEA Risk grading

Pengontrolan mesin

Kekurangan

dalam

Pengontrolan

mesin

RCA FMEA Risk grading

7.5

Dampak pembangunan

renovasi,

demolisi,

Kekurangan Dampak

dalam renovasi,

pembangunan

pengelolaan demolisi,

Risk grading

CONTOH FORMULIR INFECTIION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA) No

JENIS KELOMPOK SKOR

PRIORITAS

RISIKO 1

IAD

TUJUAN

IAD neonatus

Menurunkan infeksi di

STRATEGI

Menurunkan

IAD IAD sampai ruang dengan

perawatan

kurang......%

Edukasi SPO Melaksanakan SPO

kepatuhan

Contoh Zero Surgical Site Infection (SSI) dan kematian dari SSI

PROGRESS/ ANALISIS

Monev

Goal

EVALUASi

KHUSUS

UMUM 13

TUJUAN

Setiap bulan

Obyective

Menurunkan angka SSI 10 % pada tahun 2014

Key Strategic

1. Laporan data SSI ke Komite PPI

Initiative

2. Laporan kejadian sentinel 3. Standarisasi pengumpulan data 4. Menginisiasi penurunan infeksi ortopedi

IDENTIFIKASI RISIKO PADA PPI 7.1 sd PPI 7.5 PPI

STANDAR

7.1

Sterilisasi alkes

RISK POINT

KELOLA RISIKO Susun Kebijakan & prosedur Lakukan monev Lakukan traing staf, dll

Laundry & linen

7.1.1

Alkes kadaluwarsa

Single use – re use

PPI

STANDAR

7.2

Sampah infectious & cairan tubuh

7.2

Darah & komponen darah

Kamar mayat & post mortem

7.3

Benda tajam & jarum

RISK POINT

KELOLA RISIKO

PPI

STANDAR

RISK POINT

7.4

Dapur & makanan

Pengontrolan mesin

7.5

Dampak

renovasi,

pembangunan

demolisi,

KELOLA RISIKO