Panduan Gastroenterologi Dan Hepatologi

Panduan

GASTROENTEROLOGI 12 bulan

Kesan sampingan

De-nol

80% UD 80% UC

50-70%

Ensefalopati bismuth jika digunakan berpanjangan

Menyembuhkan permukaan Mekanisme? Kesan antibakteria? Kesan antipepsin

Pirenzepine 60% UD 75% UG

Mengurangkan rembesan asid

Mempunyai kesan menyerupai Atropine

Sucralfate

70%-80% UD 70% 60%-80% UG

Sembelit Tindakan setempat pada dan loya mukosa berlaku Antipepsin Menjerap garam hempedu

UD = ulser duodenum; UG = ulser gaster D a d a h jenis lain y a n g d i g u n a k a n d a l a m m e r a w a t ulser peptik termasuklah:

1.

2. 3. 4.

78

Carbenoxolone yang boleh menyembuhkan ulser gaster secara berkesan tetapi sekarang sedikit sahaja digunakan kerana kesan sampingannya. Prostaglandin seperti misoprostil, yang boleh mengurangkan rembesan asid dan melindungi sel. Trimipramine, sejenis antidepresan trisiklik yang boleh meningkatkan kadar penyembuhan ulser duodenum. Omeprazole, yang bertindak sebagai perencat kuat bagi menghalang rembesan asid, bertindak dengan menghalang pam H+/K+ ATPase pada sel parietal tetapi bersifat karsi-

ULSER PEPTIK

5.

nogenik pada sesetengah haiwan. Proglumide, sejenis perencat gastrin, mempunyai hipoklohidria yang lemah secara relatif.

aktiviti

Terapi pengekalan Rawatan jangka panjang dengan antagonis-H 2 mengurangkan kadar kambuhan ulser tetapi masih lagi dipertikaikan kerana secara teori mempunyai risiko hipoklohidria yang berpanjangan dan mempunyai efikasi yang rendah. Menghentikan merokok mempunyai kesan yang sama dalam mengurangkan kadar kambuh ulser. Jika terapi pengekalan tidak digunakan, sama ada setiap ulser yang kambuh patut dirawat dengan pengubatan yang biasa (walaupun selepas tiada gejala) atau ubat cuma diambil untuk mengurangkan kesakitan sahaja, perkara ini masih menjadi kontroversi. Pembedahan untuk merawat ulser duodenum Kebelakangan ini bilangan pembedahan untuk merawat ulser duodenum telah berkurangan, mungkin kerana pengurusan perubatan yang lebih baik. Pembedahan untuk ulser duodenum termasuklah vagotomi gaster proksimal, vagotomi trunkal dan penyaliran, vagotomi dan antrektomi dan gastrektomi separa. Pembedahan yang dilakukan untuk meninggalkan saraf Latarget posterior (vagotomi gaster proksimal atau vagotomi yang sangat selektif) tidak memerlukan penyaliran dan akibatnya pesakit kurang mendapat diarea dan sindrom buangan pada peringkat awal (kerana pengaliran cecair hipertonik ke dalam jejunum) dan pada peringkat lewat (kerana hipoglisemia akibat hiperinsulinemia). Malangnya kadar berulangnya ulser berikutan pembedahan konservatif ini adalah lebih tinggi daripada kadarnya berikutan pembedahan seperti vagotomi dan antrektomi. Pembedahan untuk merawat ulser gaster Dalam hal penyakit ulser gaster, berbeza dengan ulser duodenum, secara amnya dipercayai ulser itu sendiri patut dibuang. Jenis pembedahan yang digunakan secara meluas ialah:

79

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Gastrektomi Billroth I Vagotomi gaster proksimal dan eksisi ulser Vagotomi dengan kaedah penyaliran dan eksisi ulser. CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Alexander-Williams J, Wolverson R L 1984 Pathogenesis and pathophysiology of gastric ulser. Clinics in Gastroenterology 13: 601-619. Baron J H 1986 Treatment of peptic ulcer. Dalam: Brown M j (ed.) Advanced medicine 2 1 : 73-84. Cotton P B, Shorvon P 1984 Analysis of endoscopy and radiology in the diagnosis, follow-up and treatment of peptic ulcer disease. Clinics in Gastroenterology 13: 383-403. Domschke S, Domschke W 1984 Gastroduodenal damage due to drugs, alcohol and smoking. Clinics in Gastroenterology 13: 405-436. Isenberg- J I, Johansson C (ed.) 1984 Peptic ulcer disease. Clinics in Gastroenterology 13: 2. Lam S K 1984 Pathogenesis and pathophysiology of duodenal ulcer. Clinics in Gastroenterology 13: 447-472. Longman M J S, Pounder R E, Wasted C 1983 The stomach and duodenum. Recent Advances in Gastroenterology 5: 21-48. Marks I N, Samloff I M (ed.) 1985 Third international sucralfate symposium. Peptic ulcer disease and gastritis. A world wide review. American Journal of Medicine 79 (2c): 1-64.

80

Karsinoma Gaster

Karsinoma gaster ialah kanser yang paling sering ditemui pada saluran gastrousus bahagian atas. Penyakit ini ialah penyebab pada lebih daripada 10 000 kematian di United Kingdom dalam setahun dan 95% kanser ini ialah jenis adenokarsinoma.

Insidens Negara Jepun mempunyai bilangan pesakit yang ramai jika dibandingkan dengan United Kingdom dan Amerika

Syarikat. Kebelakangan ini, kejadiannya di negara-negara Barat semakin berkurangan. Kadar penurunannya yang paling banyak ialah di negara yang mempunyai insidens yang paling tinggi seperti di Finland. Rawatan yang diberi mempunyai kesan yang sedikit kecuali apabila didiagnosis awal dan dirawat semasa peringkat prainvasif.

Jenis asas 1.

Berbaur atau tidak berdiferensiasi - berpunca dari mukosa gaster.

2.

Intestinal atau berdiferensiasi saluran usus.

berpunca dari metaplasia

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Etiologi dan faktor risiko Makanan kering dan masin, yang mungkin ada kaitannya dengan sintesis nitrosamina Diet yang mengandungi lemak dan protein ikan yang tinggi seperti di Hawaii Darah kumpulan A Anemia pernisius Aklorhidria Merokok Laki-laki Hipotesis nitrat-nitrit-nitrosamina Hipotesis ini berdasarkan bukti yang menunjukkan bahawa makanan yang mengandungi nitrat yang tinggi meningkatkan kadar kejadian karsinoma gaster. Transformasi nitrat kepada nitrosamina yang karsinogenik, iaitu satu kumpulan bahan heterogeneus, dikatakan berlaku dan menyebabkan peningkatan risiko terhadap kejadian kanser. Paras nitrosamina yang tinggi terdapat di dalam gaster yang hipoklohidrik dan pada baki perut selepas gastrektomi. Banyak kontroversi tertumpu di sekitar fakta yang menyatakan bahawa Cimetidine boleh menjalani proses penitrosan dan juga keupayaannya untuk membentuk keadaan aklorhidria yang relatif di dalam gaster. Diagnosis Minuman barium - Ciri-ciri mirip kanser: Lipatan mukosa yang tidak mengembang ke arah ulser Ulser di kurvatur besar gaster Kekerasan dinding berhampiran dengan ulser Pinggir lesi ulser yang tidak simetrik Perut yang kecil dan menebal (linitis plastika) Masalah diagnosis menggunakan radiologi Tumor di bahagian fundus sering tidak dapat dikesan kerana fundus tidak dipenuhi barium dengan sempurna. Cuma minuman barium kontras berganda boleh mengesan tumor gaster pada peringkat awal. 82

KARSINOMA GASTER

Ulser malignan radiologi.

boleh

kelihatan

sembuh

dengan

ujian

Endoskopi Mempunyai kelebihan kerana membolehkan pemeriksaan histologi dilakukan Sekurang-kurangnya 6 biopsi harus diambil dari kawasan sekeliling pinggir ulser termasuk dari tengah-tengah ulser itu sendiri. Biopsi seterusnya diperlukan jika histologi dari ulser dilaporkan benigna tetapi kelihatan malignan menerusi endoskop. Tumor yang kecil mungkin tersembunyi dari penglihatan di kawasan kardia. Gabungan antara radiologi dan endoskopi memberikan ketepatan diagnosis sehingga 98%. Kaedah saringan Endoskopi: hanya dilakukan pada tempat yang insidensnya tinggi. Pewarna merah kongo yang disembur ke permukaan mukosa untuk mewarnakan mukosa yang normal; mukosa perembes asid akan berwarna hitam dan kawasan yang t i dak berwarna ialah bahagian kanser. Paras laktat dehidrogenase gaster dan paras B-glukuronidase adalah sensitif dan menjadi positif pada pesakit yang mengalami metaplasia. Paras antigen karsinoma embrionik (CEA) dalam serum kurang sensitif. Ciri-ciri klinikal Rasa sakit pada abdomen Dispepsia Anoreksia Muntah Disfagia Kehilangan berat badan Didapati 33% pesakit yang menghidap kanser gaster mem83

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

punyai sejarah dispepsia yang lama. Terdapat 3 3 % lagi pesakit yang mengalami perdarahan gastrousus. Rawatan Kemungkinan pembedahan boleh dilakukan adalah sukar untuk dinilai pada peringkat prapembedahan dan 6 0 % kes pesakit didapati melibatkan kelenjar semasa pembedahan. Penyebaran berlaku kerana invasi secara langsung dan melalui limfatik dan saluran darah. Pilorus gaster tidak menghalang penyebaran seperti yang dipercayai pada suatu masa dahulu. Kemandirian bergantung secara langsung pada tahap pelibatan kelenjar iaitu: N1 - melibatkan kelenjar limfa hanya dalam sekitaran 3 cm tumor - mempunyai kemandirian 4 0 % untuk 5 tahun. N2 - melibatkan kelenjar lebih daripada 3 cm yang berhampiran dengan saluran darah - mempunyai kemandirian 2 0 % untuk 5 tahun. N3 - melibatkan kelenjar pada porta hepatis dan paraaorta dan retropankreas - kemandirian untuk 5 tahun adalah kurang daripada 10% sahaja. Penentuan reseksi bergantung pada pelibatan kelenjar iaitu R0, R1, R2, R3: R1 membuang kelenjar N1 dan seterusnya. Tahap penyakit, rawatan dan kemandirian Tahap

I II III IVA IVB

Penyebaran

Rawatan

Hanya kawasan mukosa (T1, NO, MO) Terhad pada dinding gaster (T2-4, NO, M0) Melibatkan kelenjar (Tx-4, N1-3, M0) Metastasis (Tx-4, N0-3, M0-1)

Reseksi radikal

80%

Reseksi radikal

30%

Reseksi radikal

10%

A-reseksi paliatif B-tidak boleh dibedah

Reseksi radikal = Reseksi R2

84

Kemandirian (5 tahun)

0%

KARSINOMA GASTER

Peranan kemoterapi dan radioterapi masih lagi dipertikaikan tetapi kaedah ini nampaknya memberi sangat sedikit faedah kepada kebanyakan pesakit. Di negara Barat peratus keseluruhan kemandirian untuk 5 tahun ialah 5%. Pengesanan tumor peringkat awal (Tl) jarang ditemui tanpa program saringan yang tertentu. Walau bagaimanapun ia tidak perlu dijalankan di kebanyakan negara kerana insidensnya yang rendah. Tumor gaster yang lain Histologi

Kekerapan

Prognosis

Karsinoma skuama

Jarang berlaku (kurang daripada 1%) Jarang berlaku (kurang daripada 1%) Luar biasa (5%) (biasanya jenis bukan Hodgkin) Tidak biasa berlaku (kurang daripada 5%)

Buruk

Karsinoid Limfoma

Leiomiosarkoma

Baik Sederhana

Sederhana/baik

CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Elder J B 1986 Cancer of the stomach. Current opinion in Gastroenterology 2: 889-895. Fielding J W L, Newman C E, Ford C H J, Jones B G (ed.) 1981 Gastric Cancer. Advances in the biosciences 32. Pergamon, Oxford. Fraser P, Chilvers C, Beral V, Hill M J 1980 Nitrate and human cancer: a review of the evidence. International Journal of Epidemiology 9: 3-11. Hirvish S S. The etiology of gastric cancer 1983 Intragastric nitrosamide formation and other theories. Journal of the National Cancer Institute 71: 629-647.

85

Penyakit Pundi Hempedu dan Kalkulus Hempedu Cara yang paling sering digunakan untuk membahagikan jenis kalkulus hempedu kepada bahagian-bahagian kecil adalah menurut komposisinya seperti: kolesterol tulen, bilirubin, campuran kolesterol-bilirubin-kalsium, dan gabungan biasanya dengan kolesterol di tengah dan campuran di bahagian luar. Pembahagian bagi setiap satu berbeza mengikut geografi dan keturunan. Epidemiologi Mencapai dekad kehidupan ke-6, 2 0 % wanita dan 10% lelaki di Eropah akan menghidap kalkulus hempedu. Kajian postmortem menunjukkan pada keseluruhannya prevalens penyakit ini ialah 60% bagi wanita dan 30% bagi lelaki. Kalkulus hempedu lebih kerap berlaku di kalangan masyarakat Barat berbanding dengan populasi Oriental. Insidens yang sangat tinggi terutamanya kalkulus biliburin, kerap ditemui pada orang asli Indian di Pima iaitu di barat daya Amerika Syarikat. Patogenesis Faktor bangsa dan baka adalah penting. Wanita mempunyai risiko yang lebih tinggi daripada lelaki pada semua peringkat umur. Penghasilan hempedu litogenik dianggap penting; hempedu litogenik ialah hempedu dengan kandungan kolesterol yang

PENYAKIT PUNDI HEMPEDU DAN KALKULUS HEMPEDU

tinggi dan nisbah kandungan asid hempedu: lesitin yang rendah. Keadaan predisposisi yang memudahkan pembentukan hempedu litogenik boleh dibahagikan kepada 6 kumpulan bergantung pada.: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sintesis garam hempedu Kehilangan garam hempedu Mekanisme maklum balas tak normal Rembesan kolesterol yang berlebihan Gabungan kelainan antara jenis ke-3 dan ke-4 Gangguan ekstrahepar.

Penyakit kalkulus hempedu boleh dikelaskan mengikut 6 jenis di atas. Estrogen dan progesteron meningkatkan kejadian kalkulus hempedu, dan kalkulus hempedu lebih kerap terdapat pada wanita hamil dan pada mereka yang menggunakan pil perancang keluarga. Diet yang mengandungi kolesterol yang tinggi dan serabut yang rendah juga akan meningkatkan kejadian kalkulus pada hempedu, begitu juga dengan hiperlipidemia jenis IV. Jangkitan hempedu dengan dan tanpa stasis selalunya berlaku akibat batu karang dan tidak selalunya mempunyai peranan penting dari segi etiologi. Batu karang juga berkaitan dengan: Hemolisis contohnya anemia sel sabit dan keturunan Kekurangan imunoglobulin Penyakit hepar kronik Struktur saluran hempedu Penyakit atau reseksi bahagian akhir ileum Hernia hiatus dan penyakit divertikular Jangkitan parasit seperti Clonorchis, Ascaris Feokromositoma

sferositosis

KOLELITIASIS: GANGGUAN KLINIKAL DAN KOMPLIKASI 1. Tanpa gejala Masa kini kalkulus hempedu tanpa gejala lebih kerap didiag87

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

nosis kerana penggunaan ultrasound abdomen yang semakin meluas. Pada kebanyakan pesakit yang menghidap penyakit kalkulus hempedu ini, mereka tidak merasakan sebarang gejala selama bertahun-tahun dan sakit saluran hempedu yang memulas terjadi pada 10% pesakit selepas 5 tahun dan pada 20% pesakit selepas 20 tahun. Dispepsia pundi hempedu, dicirikan oleh angin dan rasa kembung pada abdomen, ialah suatu keadaan yang masih dipertikaikan sifatnya, dan mungkin sering disebabkan oleh sindrom usus rengsa yang turut terdapat sama. Pembedahan tidak dilakukan untuk kalkulus hempedu tanpa gejala, kecuali bagi pesakit yang mempunyai kalsifikasi pundi hempedu. 2. Dengan gejala Gejala kerana kalkulus hempedu adalah disebabkan oleh sakit memulas saluran hempedu atau komplikasi yang berkaitan dengan kolelitiasis termasuklah: Kolesistitis (lihat di bawah) Koledokolitiasis dengan atau tanpa kolangitis (lihat di bawah) Pembentukan fistula Ileus kalkulus hempedu Hemobilia Karsinoma pundi hempedu Kolesistitis kronik (suatu diagnosis patologi, dan bukan diagnosis klinikal). Sakit memulas saluran hempedu Ini adalah kerana impaksi kalkulus hempedu di dalam duktus sistik. Rasa sakitnya bukanlah benar-benar jenis memulas kerana ia sentiasa ada, dengan keamatan rasa sakit meningkat dalam masa beberapa jam. Jika rasa sakit berterusan melebihi 6 jam, maka mungkin komplikasi yang lain seperti kolesistitis akut telah berlaku. Kawasan yang sakit dirasakan pada kuadrat atas kanan atau pada epigastrium dalam 85% kes, manakala rebakan ke skapula atau bahagian belakang berlaku dalam 80% kes. la kerapkali berkaitan dengan loya dan muntah-muntah dan mesti dibezakan daripada sindrom fleksur hepar iaitu suatu variasi sindrom usus rengsa. 88

PENYAKIT PUNDI HEMPEDU DAN KALKULUS HEMPEDU

Penyelidikan dan diagnosis Sejarah tipikal sakit saluran hempedu yang berkaitan dengan peningkatan bilirubin dan alkalin fosfatase dalam serum seharusnya menunjukkan diagnosis ini. Perubahan biokimia adalah sementara dan mungkin tidak begitu ketara. Begitu juga demonstrasi penyumbatan duktus sistik dengan menggunakan sintigrafi saluran hempedu tidak mungkin boleh didapati dalam kes kesakitan saluran hempedu kerana kejadian ini berlaku sekejap sahaja.

Rawatan 1.

Analgesia yang mencukupi bagi sakit memulas: Elakkan daripada menggunakan Morphine yang akan meningkatkan tekanan sfinkter Oddi.

2.

Kolesistektomi, dengan kematian yang berkaitan dengan pembedahan kurang daripada 1 % , ialah rawatan pilihan bagi kebanyakan pesakit.

3.

Bagi mereka yang menolak atau tidak sesuai untuk pembedahan, asid kenodeoksikolik dan ursodeoksikolik yang akan mengurangkan perembesan kolesterol hepar, mungkin menghasilkan pelarutan kalkulus hempedu pada pesakit yang kurus dan mempunyai: Batu radiolusen Batu di pundi hempedu yang masih berfungsi, yang garis pusatnya kurang daripada 1.5 cm.

Pelarutan yang sempurna berlaku pada 25% kes; walaupun jika pesakit yang cecair hempedunya gagal untuk menyahtepu, yang tidak tahan ubat dan yang gagal untuk menjalani terapi secukupnya selama 12 bulan tidak diambil kira, didapati peratusannya adalah lebih tinggi. Pelarutan adalah paling berkesan sekiranya batu mempunyai garis pusat kurang daripada 1 cm, banyak, dan timbul. la tidak berkesan sekiranya garis pusat batu melebihi 2 cm atau batu mengandungi pigmen (15% daripada batu radiolusen). Tindak balas mudarat termasuklah diarea dan fungsi hepar

89

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOCI

yang tak normal (hipertransaminasemia) walaupun ia kurang ditemui dengan penggunaan asid ursodeoksikolik. Rawatan perubatan alternatif untuk melarutkan kalkulus hempedu yang boleh didapati ialah Rowachol® iaitu suatu campuran monoterpena tumbuhan. la telah dilaporkan memberi faedah yang lebih apabila digunakan bersama asid kenodeoksikolik.

KOLESISTITIS Etiologi Kalkulus hempedu (paling kerap) Jangkitan - selalunya E.coli enterik atau anaerob dan secara umumnya berkaitan dengan kalkulus hempedu. Salmonella typhi kerap kali menyebabkan jangkitan primer. Trauma Pembedahan Pemakanan parenteral sepenuhnya Pemberian kemoterapi melalui arteri hepar Parasit, terutamanya Ascaris lumbricoides. Ciri-ciri klinikal Lebih kerap dengan meningkatnya umur, terutamanya di kalangan wanita Rasa sakit yang sama seperti memulas di saluran hempedu (seperti di atas) yang merebak ke bahagian hujung bahu kanan Loya dan muntah-muntah Menggigil dan seram sejuk Demam kenyerian kuadrat kanan atas dan tanda Murphy: mendinding dan ketegaran menandakan penyakit yang teruk Pundi hempedu yang boleh dipalpat Jaundis Penyelidikan dan diagnosis Leukositosis; 1 0 - 1 5 000 x 109/l Hiperbilirubinemia pada 20%; kes lebih kerap ditemui dan

90

PENYAKIT PUNDI HEMPEDU DAN KALKULUS HEMPEDU

lebih teruk jika ada batu di duktus hempedu sesama X-ray abdomen mengesan batu radiolegap. la mungkin juga menunjukkan gelung sentinel ataupun udara di dalam sistem hempedu. Ultrasound - memastikan kewujudan batu Skaning isotop saluran hempedu (HIDA, PIPIDA) menunjukkan penyumbatan duktus sistik. Diagnosis bezaan Pankreatitis akut (lebih kerap pada lelaki muda dan ia berkaitan dengan hiperamilasemia) Hepatitis alkohol (lebih kerap pada lelaki dan berkaitan dengan hipertransaminasemia) Pneumonia basal kanan dan pleurisi Embolus pulmonari Penembusan ulser peptik Komplikasi Gangren dan penembusan pundi hempedu yang mungkin tersebar bebas atau setempat Empiema dan emfisema kolesistitis Pankreatitis Pembentukan fistula Abses sub-, supra- atau intrahepatik Piaemia portal Rawatan 1. 2.

Penghidratan semula secara intravena; analgesia; antibiotik spektrum luas, seperti Ampicillin dan Gentamicin. Terdapat kontroversi berkenaan risiko dan faedah kolesistektomi di peringkat awal atau dilewatkan. Mortaliti pernbedahan adalah kurang daripada 5% bagi pesakit yang penyakitnya sederhana, dan semakin meningkat bagi pesakit tua dan mereka yang mempunyai komplikasi atau penyakit lain yang berlaku sama dan ini dianggarkan lebih kurang 20%. Bagi sesetengah pesakit yang sakit teruk, kolesistotomi perkutan adalah berfaedah. 91

PANDUAN CASTROENTEROLOC! DAN HEPATOLOGI

KOLEDOKOLITIASIS (batu duktus sesama) Etiologi Kolelitiasis; 10% pesakit yang mempunyai batu pundi hempedu juga mempunyai koledokolitiasis Striktur/stenosis duktus sesama atau mampatan duktus hempedu ektrinsik Kolangitis bersklerosis primer dan sekunder Penyakit Carol i Parasit Kolangitis oriental. Ciri-ciri klinikal Kerap kali tanpa gejala Mungkin wujud bersama jaundis yang berubah-ubah keterukan kerana penyumbatan duktus hempedu yang berlaku sekalisekala Kolangitis; triad Charcot, presentasinya hadir bersama rasa sakit, seram sejuk/demam dan jaundis Kesakitan yang hampir sama dengan sakit memulas salur hempedu dan jaundis, yang boleh berubah-ubah keterukannya, dan biasanya berkaitan dengan pruritis Kenyerian pada kuadrat atas kanan Pundi hempedu yang boleh dipalpat (bertentangan dengan Courvoisier) pada 15% kes. Penyelidikan dan diagnosis Leukositosis Peningkatan bilirubin dan alkalin fosfatase Peningkatan masa protrombin yang sederhana dan boleh diperbetul dengan vitamin K Peningkatan kolesterol Peningkatan amilase yang sederhana Ujian urin yang positif untuk bilirubin X-ray abdomen akan menunjukkan batu radiolegap jika ada dan mungkin menunjukkan udara di dalam sistem hempedu

92

PENYAKIT PUNDI HEMPEDU DAN KALKULUS HEMPEDU

Skaning ultrasound akan menunjukkan hempedu sesama Skaning CT ERCP Kolangiografi transhepatik perkutan

dilatasi

duktus

Diagnosis bezaan 1.

Kolangitis boleh berlaku pada: Penyakit Carol i Kolangitis bersklerosis primer dan sekunder Kolangiokarsinoma Sista koledokal Kolangioma benigna/papiloma duktus hempedu Anastomasis enterik hempedu Selepas ERCP Kolangitis oriental dan parasit.

2.

Harus juga difikirkan hepatitis alkohol jenis kolestatik dan abses hepar.

Komplikasi Septisemia dengan renjatan dan kegagalan ginjal Abses hepar Kolangitis bersklerosis sekunder dan sirosis saluran hempedu. Rawatan 1.

Kolangitis: Penghidratan secara intravena Analgesia dan antibiotik

2.

Dengan menggunakan tiub-T saluran hempedu in situ, batu boleh dikeluarkan secara mekanikal dengan menggunakan bakul, atau dilakukan percubaan untuk menghancurkan batu tersebut secara kimia dengan mengalirkan heparin, monooktanoin atau kolat menerusi tiub

3.

ERCP bersama sfinkterotomi dengan atau tanpa membuang-

93

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

kan batu dengan bakul Dormia. Komplikasinya sebanyak 2 % termasuklah perdarahan, kolangitis, pankreatitis dan penembusan, dan ia mempunyai mortaliti sebanyak 1 % . KOLESISTITIS TANPA KALKULUS AKUT Keadaan ini jarang berlaku memandangkan lebih daripada 95% pesakit yang menghidap kolesistitis akut mempunyai kalkulus hempedu. Etiologi Menyusuli pembedahan abdomen atau pembedahan lain Trauma dan fraktur Bakteremia Pankreatitis Luka terbakar Malformasi saluran hempedu kongenital Pemakanan parenteral Berkaitan dengan diabetes melitus. Penyebab yang pasti adalah tidak jelas tetapi takungan hempedu mungkin penting, dengan kerengsaan sekunder dan inflamasi pundi hempedu serta duktus sistik yang mengakibatkan penyumbatan dan penakungan selanjutnya, jangkitan dan gangren. Ciri-ciri klinikal dan diagnosis la hampir sama dengan kolesistitis tetapi mungkin sukar didiagnosis disebabkan oleh masalah klinikal yang berkaitan. Ketiadaan kalkulus hempedu lebih menyukarkan diagnosis. Dengan itu diagnosisnya benar-benar bersifat klinikal sahaja. Rawatan Rawatan pilihan adalah dengan cara kolesistektomi, terutamanya disebabkan oleh insidens gangren dan penembusan yang agak tinggi juga. Kolesistotomi mungkin berfaedah bagi pesakit yang sangat teruk keadaannya.

94

PENYAKIT PUNDI HEMPEDU DAN KALKULUS HEMPEDU

KOLESISTITIS TANPA KALKULUS KRONIK Kewujudan keadaan ini sebagai penyebab gejala dipertikaikan. Walau bagaimanapun pada 1-9% kes yang ada bukti kolesistitis kronik secara histologi, kalkulus hempedu tidak ditemui. Biasanya ia dikaitkan dengan sakit memulas saluran hempedu, kembung, dispepsia, loya dan muntah-muntah. Diagnosis adalah secara eksklusi, walaupun tanpa pelegapan pundi hempedu semasa kolesistografi oral dan tiada kalkulus yang 'ditemui ini menambahkan kemungkinan diagnosis tersebut. Keadaan yang paling penting untuk disingkirkan pada pesakit yang mengalami gejala yang kompleks ini ialah: penyakit ulser peptik, gastritis, esofagitis, sindrom usus rengsa dan kalkulus ginjal. Rawatan adalah tidak khusus dan pembedahan jarang sekali diperlukan. KARSINOMA PUNDI HEMPEDU Karsinoma pundi hempedu, walaupun jarang ditemui, ialah tumor yang paling kerap berlaku pada saluran hempedu. Adenokarsinoma adalah paling utama (85%) manakala tumor skuama dan anaplastik jarang ditemui. Hampir selalunya etiologi berkaitan dengan kalkulus hempedu, yang boleh didapati sama pada 85% kes; ia didapati paling kerap pada dekad ke-7 dan berlaku 3 kali lebih kerap pada wanita berbanding dengan lelaki. Ciri-ciri klinikil Kesakitan epigastrium 80% Kekurangan berat badan 55% Jaundis 50%

Diagnosis Ultrasound dan skaning CT Rawatan Pembedahan

kuratif

hanya

boleh dilakukan

pada

lebih

95

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

kurang 33% kes.. Prognosis pada umumnya sangat mendukacitakan, dan purata kemandirian hanya 6 bulan. CADANGAIM BACAAN TAMBAHAN Bateson M C, Baouchier I A D 1983 Gallstone dissolution. Dalam: Thomas H, MacSween R N M (ed.) Recent advances in hepatology. 1: 189-217 Churchill Livingstone, Edinburgh. Rhys Davies E 1984 Non-invasive radiology. Radionuclide investigations. Clinics in Gastroenterology 13: 205-233. Welch C E, Malt R A 1983 Abdominal surgery. New England Journal of Medicine 308: 624-632, 658-695, 753-760.

96

Penyelidikan Pankreas

Pankreas mempunyai dua komponen dengan fungsi eksokrin dan endokrin, dan banyak jenis ujian yang telah dicipta untuk menijai kedua-dua fungsi pankreas, begitu juga ujian untuk melihat struktur organ ini yang terletak jauh di dalam abdomen. Ujian darah 1.

Amilase Berguna hanya untuk diagnosis pankreatitis akut, meningkat dalam 9 0 % kes akut. Hiperamilasemia juga didapati dalam keadaan kegagalan ginjal, dan gangguan pulmonari, usus dan kelenjar liur, kerana amilase boleh didapati pada semua tisu ini. Makroamilase, sejenis molekul yang besar berat molekulnya, menyebabkan hiperamilasemia kerana klearans ginjal yang berkurangan. Paras amilase mungkin normal pada 10% kes yang mati kerana pankreatitis akut dan apabila terdapat juga hipertrigliseridemia. Untuk memperbaik spesifisiti, cara yang lebih terperinci seperti pengukuran amilase urin, nisbah klearans kreatinin: amilase dan isoenzim amilase pankreas boleh digunakan, dan walaupun lebih tepat, tetapi ia lebih mahal dan mengambil masa yang lebih lama.

2.

Tripsin imunoreaktif la meningkat pada keadaan pankreatitis akut dan kurang pada beberapa pesakit pankreatitis kronik. Walau bagaimanapun penggunaan klinikalnya adalah terhad.

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

3.

Polipeptida pankreas Parasnya adalah tinggi pada keadaan pankreatitis akut dan berkurangan selepas rangsangan ujian makanan atau sekretin bagi pankreatitis kronik.

4.

Protein alfa-feto Antigen karsinoembrionik Antigen pankreatik onkofetal

Meningkat pada sesetengah pesakit yang menghidap kanser pankreas tetapi ia tidak sensitif J atau spesifik

Ujian jus pankreas Jus pankreas, yang tidak bercampur dengan kandungan usus, hanya boleh didapati menggunakan ERCP. Ujian masa kini termasuklah: 1.

Isipadu Berkurangan pada kebanyakan gangguan pankreas walaupun normal pada sindrom Shwachman.

2.

Albumin Imunoglobulin

A+C

l Bertambah pada sesetengah J pesakit kanser pankreas

3.

Laktoferin Meningkat dalam pankreatitis kronik tetapi tidak pada karsinoma pankreas.

4.

Sitologi:

lihat seterusnya

Ujian najis 1.

Lemak Steatorea yang teruk kerap kali berpunca daripada masalah pankreas dan ujian ini adalah berguna untuk mengenal pasti pesakit yang memerlukan suplimentasi dengan ekstrak pankreas. Walau bagaimanapun penyakit pankreas yang teruk boleh didapati tanpa steatorea.

2.

Kimotripsin Parasnya rendah iaitu di bawah 40 u.g/g pada penyakit

98

PENYELIDIKAN PANKREAS

pankreas yang berkaitan dengan steatorea, tetapi tidak pada penyakit pankreas yang sederhana Ujian urin 1.

Amilase dan nisbah klearans kreatinin: amilase: lihat di atas.

2.

Indikan: Parasnya rendah dalam keadaan fungsi pankreas yang berkurangan.

Ujian dinamik 1.

Ujian intubasi duodenum Melibatkan pengumpulan jus duodenum sebelum dan selepas rangsangan dengan sekretin, kolesistokinin (CCK), saerulein atau ujian pemakanan standard (Lundh) yang mengandungi susu tanpa lemak, minyak jagung, glukosa, bahan perisa dan air. a.

Perembesan. Aspirat diasai untuk: Kepekatan dan keluaran bikarbonat Kepekatan dan keluaran enzim Kadar rembesannya

Isipadu

Bikarbonat

Enzim

Gangguan

Rendah

Rendah

Rendah

Rendah Normal

Normal Rendah

Normal Sangat rendah

Pankreas/kekurangan Tumor pankreas yang besar Penyumbatan duktus pankreas Sindrom Shwachman

Keputusan positif palsu terdapat pada kira-kira 5 - 1 0 % manakala ketepatannya ialah 8 0 - 9 0 % dalam kes pankreatitis kronik dan 75% dalam kes kanser pankreas. b.

Kadar sintesis pankreas Penyukatan dengan menggunakan Selenomethionine menerusi intravena dan mencatatkan kadar pengeluarannya dalam aspirat duodenum. Peningkatan kadar pengeluaran berlaku pada pankreatitis kronik.

99

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

2.

Ujian oral atau tanpa tiub Kesemua ujian bergantung pada pemberian bahan yang boleh dimetabolisme menggunakan enzim dan metabolitnya dikumuhkan melalui ginjal. a.

Ujian BTP (asid N-benzoil-1-tirosil-p-aminobenzoik) BTP dihidrolisiskan menjadi PABA (asid p-aminobenzoik) yang dikonjugasi di hepar dan dikumuhkan oleh ginjal. Keputusannya dinyatakan sebagai peratus BTP yang diambil semula dalam bentuk PABA dalam urin. Ketepatannya dianggarkan sebanyak 85% pada penyakit pankreatitis kronik dan 75% pada kanser pankreas. terdapat kadar positif palsu yang tinggi pada penyakit hepar bersama steatorea dan pada pesakit yang mengalami gangguan fungsi ginjal.

b.

Fluoresein dilaurat (FDL) Sensitivitinya sama dengan ujian BTP.

c.

Ujian Schilling berlabel dua (DLS) Oleh sebab enzim pankreas diperlukan untuk pembebasan kobalamin dari protein R, fungsi pankreas boleh ditentukan dengan menggunakan ujian Schilling.

d.

Ujian tolerans glukosa Gangguan tolerans glukosa dapat dilihat pada beberapa pesakit pankreatitis kronik dan karsinoma pankreas. Walau bagaimanapun ia mempunyai sensitiviti dan spe,sifisiti yang rendah.

Pengimajan 1.

100

X-ray abdomen biasa Kalsifikasi pankreas boleh didapati pada pankreatitis kronik terutamanya yang berkaitan dengan pengambilan alkohol Ileus mungkin berlaku pada pankreatitis akut Massa tisu lembut mungkin boleh dilihat dengan adanya pseudosista.

PENYEUDIKAN PANKREAS

2.

Ultrasound Ketepatannya bergantung banyak pada operator yang melakukannya la bo!eh dijalankan dengan cepat dan secara bandingan adaiah lebih murah Sukar dilakukan pada pesakit obes dan pesakit bertubuh gempal, dan jika terdapat banyak bayangan udara bertindih dalam usus.

3.

Sintiskaning Penggunaan Selenomethionine, dan walaupun kaedah ini mempunyai kadar negatif palsu yang rendah, terdapat kadar positif palsu yang sering berlaku apabila saringan dilakukan untuk kanser pankreas.

4.

Kolangiopankreatografi retrograd endoskopik (ERCP) Sensitiviti dalam mendiagnosis pankreatitis kronik ialah sebanyak 85%, dan 9 0 % bagi kanser pankreas. Kanser pankreas dikenal pasti dengan stenosis atau penyumbatan duktus hempedu. Kadar komplikasinya dianggarkan 1 % yang kebanyakannya adaiah kerana pankreatitis akut. Kelebihan bagi ERCP ialah sampel untuk pemeriksaan sitologi boleh juga didapati dan ini boleh menambahkan sensitiviti teknik tersebut.

5.

Angiografi Angiografi tidak digunakan dalam diagnosis pankreatitis kronik, tetapi kadangkala ia digunakan sebelum pembedahan digabungkan dengan pensampelan vena darah untuk mengenal kedudukan tumor berfungsi.

6.

Tomografi berkomputer Perlahan dan mengambil masa Melibatkan pendedahan kepada radiasi Lebih sensitif dan spesifik daripada ultrasound Masih juga tidak dapat mengesan tumor yang daripada 2 cm garis pusatnya.

7.

kurang

Resonans magnetik nuklear (NMR) Pada masa sekarang kaedah ini adaiah lambat dan masih 101

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

pada peringkat penyelidikan tanpa sebarang tambahan berbanding dengan skaning CT. 8.

kebaikan

Sitologi Spesimen untuk pemeriksaan sitologi boleh didapati menggunakan ERCP dan secara perkutan menggunakan ultrasound atau dengan skaning CT. 9 0 % penyakit malignan boleh didiagnosis dengan cara ini dan kadar keputusan negatif palsu adalah jarang.

Jadual cadangan untuk siasatan awal: A.

Pankreatitis akut 1. Serum amilase 2. Ultrasound abdomen 3. ERCP jika disyaki ada kolelitiasis

B.

Pankreatitis kronik 1. Radiograf abdomen 2. Ultrasound abdomen 3. ERCP 4. Ujian tolerans glukosa untuk menentukan fungsi endokrin 5. Anggaran lemak najis dan ujian BTP untuk menentukan fungsi eksokrin

C.

Karsinoma pankreas 1. Ultrasound abdomen 2. Skan CT 3. ERCP dan sitologi

CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Bateson M, Bouchier I AD 1981 Clinical investigation of gastrointestinal function, (ed.2) Blackwell Scientific, Oxford him. 122-152. Frommhold W, Wolf F 1983 Radiological and radionuclide methods for the diagnosis of biliary disorders. Dalam: Classen M, Schreiber H W (ed.) Biliary tract disorders. Clinics in Gastroenterology 12: 65-100. Hamilton I 1986 Investigation of the pancreas (1 +11). Hospital Update 12: 299-308, 399-403. 102

Pankreatitis

Terdapat banyak pengelasan pankreatitis yang bermula daripada versi Marseille: Pankreatitis akut (reversibel) a. b.

Akut Akut berulang

Pankreatitis kronik (progresif) a. b.

Kronik berulang Kronik

Versi yang baru ini (1984) hanya membezakan jenis akut (reversibel) dan kronik (progresif) dan ini adalah kerana jenis yang berulang bergantung pada keadaan masa lepas atau keadaan yang seterusnya dan biasanya berkembang menjadi pankreatitis kronik dan berbeza daripada akut berulang dalam jangkamasa purata 5 tahun.

PANKRETITIS AKUT Etiologi Kekerapan berbeza-beza menurut geografi dan banyak bergantung pada penyalahgunaan alkohol. Di United Kingdom trial MRC pada 1977 mendapati bahawa penyebabnya ialah:

PANKREATITIS

1.

Penyakit saluran hempedu 55% Berkaitan dengan batu di duktus hempedu sesama Lebih biasa didapati pada wanita Penyebaran inflamasi melalui limfatik dipercayai penting

2.

Idiopati

3.

Alkohol 9% Kekerapannya semakin bertambah. Alkohol meningkatkan rembesan eksokrin pankreas dan tekanan sfinkter Oddi, juga meningkatkan tekanan duktus pankreas.

Lain-lain termasuklah: Hiperlipidemia jenis I, IV dan V Hiperparatiroidisme Gangguan anatomi Divisum pankreas Divertikula duodenum Transplantasi ginjal Dadah Steroid Azathioprine Thiazides Tetracyclines Estrogen 6-Mercaptopurine Jangkitan virus: Beguk Coxsackie B Hepatitis Varicella Tumor Pankreas dan ampulari Metastasis Iskemia Hipotermia Trauma, selepas pembedahan atau selepas ERCP Bisa kala jengking - biasanya didapati di Trinidad

33%

3%

105

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOCI

Patogenesis Dipercayai disebabkan oleh faktor seperti refluks cairan hempedu, refluks duodenum dan penyebaran inflamasi melalui limfatik yang mengakibatkan edema, kecederaan vaskular dan kerosakan asinar. Ini kemudiannya mengaktifkan enzim pencernaan (fosfolipase A, kimotripsin dan sebagainya) yang mengakibatkan nekrosis.

Ciri-ciri Klinikal Umur Selalunya di bavvah umur 40 tahun jika etiologinya ialah penyalahgunaan alkohol, dan melebihi 40 tahun dalam kes kelainan saluran hempedu. Jantina Etiologi berkaitan dengan alkohol lebih sering didapati di kalangan lelaki, dan pada wanita pula ia berkaitan dengan salur hempedu. Ciri-ciri presentasi Sakit Didapati pada 9 0 % kes dan jarang sekali tidak dialami semasa penderitaan penyakit ini Epigastrium pada 50% kes, di kuadrat kanan atas pada 20% dan kuadrat atas kiri pada 10% kes Merebak ke belakang pada 4 0 % Sakit akan kurang jika duduk membongkok ke hadapan Loya dan muntah-muntah Susah bernafas Hematemesis dan melena Diarea Demam Takikardia Kenyerian epigastrium dengan keadaan mendinding (jarang kali kejang) Jaundis. 106

PANKREATITIS

Peringkat akhir Distensi abdomen dengan massa di epigastrium kerana terdapat pseudosista Lebam pada a b d o m e n - bahagian tengah (tanda Cullen) - bahagian rusuk kiri (tanda GreyTurner) Nekrosis lemak subkutan Kenaikan difragma dengan atelektasis basal Efusi pleura (pada sebelah kiri lebih daripada kanan) sehingga mencapai 30% Tromboflebitis Diagnosis dan penyelidikan (lihat bab terdahulu) 1.

Hematokrit meningkat bersama leukositosis sebanyak 10 0 0 0 20 000 / m l .

2.

Hiperamilasemia: selalunya pada peringkat permulaan 3-5 kali ganda dan menurun selepas 3-4 hari. Isoamilase (dari pankreas, jenis P), lipase, nisbah amilase urin: klearans kreatinin semuanya meningkatkan sensitiviti tetapi ia adalah tidak ringkas dan cepat serta mahal. Paras amilase yang tinggi mungkin boleh didapati di dalam aspirat pleura dan peritoneum.

3.

Hiperglisemia

4.

Peningkatan

5.

Peningkatan paras transaminase penyalahgunaan alkohol

6. 7.

dan paras

hipokalsemia methemalbumin -

lebih ditujukan

pada

Hipertrigliseridemia X-ray Abdomen Liku sentinel Kemudiannya, bayangan pseudosista Dada Atelektasis 107

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Peningkatan diafragma Efusi pleura dan jarang kali efusi perikardium 8. 9.

Ultrasound Skaning CT (jarang diperlukan) Biasanya diagnosis dibuat secara klinikal dengan hiperamilasemia sebagai pengesahan biokimia.

Komplikasi 1.

Sindrom kesesakan pemafasan dewasa dan renjatan pengawasan yang rapi adalah perlu bersama analisis gas darah yang kerap

2.

Perdarahan gastrousus kerana hakisan, pengulseran peptik, varisis kerana trombosis portal atau vena limpa

3.

Kegagalan ginjal - pengawalan terhadap pengeluaran urin dan paras urea

4.

Trombosis saluran darah mesenteri

5.

Asites pankreas

.6.

Ensefalopati pankreas

7.

Pembentukan abses dan pseudosista berguna.

ultrasound adalah

Ciri-ciri prognosis Kematian boleh mencapai sehingga 5 0 % dalam beberapa siri, dengan ciri prognosis yang buruk termasuklah: Umur melebihi 60 tahun Berkaitan dengan kegagalan organ Hipokalsemia Peningkatan paras methemalbumin Hipoksia 108

PANKREATITIS

Rawatan Melegakan kesakitan Pentazocine menghalang spasma dicetuskan oleh Morphine.

sfinkter

Oddi

yang

Renjatari Infusi koloid sehingga 30% daripada jumlah defisit isipadu darah mungkin didapati pada pesakit. Sokongan inotrop Gangguan metabolisme Membetulkan hiperglisemia Infusi kalsium sekiranya terdapat hipokalsemia Bikarbonat mungkin diperlukan jika asidosis sangat teruk Ileus Dekompresi nasogaster Pengulseran peptik Penggunaan antasid yang biasa atau lebih biasa lagi antagonisH 2 mencegah kejadian ulser stres Infeksi Penggunaan antibiotik spektrum luas banyak digunakan untuk menghalang infeksi yang ada bersama. ERCP (dahulunya dianggap kontra-indikasi) Mungkin sangat berguna jika terdapat sekatan duktus hempedu (iaitu pendilatan duktus sesama menerusi skaning ultrasound) tanpa resolusi selepas 24 jam - 48 jam. ERCP mungkin mengesahkan kehadiran koledokolitiasis dan membolehkan sfinkterotomi dilakukan untuk menghilangkan sekatan pada pesakit yang tenat apabila pembedahan tidak dapat dilakukan. Langkah khusus Mungkin berfaedah: lavaj atau dialisis peritoneum, somatostatin, prostaglandin (halaman 12) Tiada bukti faedahnya: Trasylol, ubat antikolinergik, Cimetidine, glukagon. 109

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Rawatan komplikasi 1.

Pseudosista, biasanya terjadi antara hari ke 4 - 1 5 . Jika ia kecil pesakit mungkin akan sembuh secara spontan. Walau bagaimanapun, sista yang sederhana dan yang besar mungkin memerlukan rawatan, dengan aspirasi perkutan pada peringkat permulaan untuk memastikan tiada jangkitan, dan kemudiannya pembedahan.

2.

Abses pankreas selalunya terjadi selepas hari ke-15. la terjadi pada lebih kurang 4 % kes dan hadir bersama demam, leukositosis, tanda 'buih sabun' pada radiologi abdomen, dan disahkan dengan ultrasound abdomen. Pembedahan pembersihan cebisan (debridement) selalunya diperlukan walaupun aspirasi perkutan mungkin berfaedah bagi pesakit yang sangat teruk keadaannya.

PANKREATITIS KRONIK Pankreatitis kronik ialah penyakit yang berbeza daripada pankreatitis akut, walaupun ia mungkin pada peringkat awal menyerupai serangan akut yang berulang-ulang. Etiologi Penyebab utama pada masyarakat Barat ialah penyalahgunaan alkohol, berikutan pengambilan purata alkohol 150 ml/hari untuk selama 20 tahun. Mekanismenya tidak jelas tetapi alkohol memang telah diketahui boleh merangsang rembesan pankreas, meningkatkan kandungan proteinnya dan mengurangkan rembesan bikarbonat. Penyebab lain termasuklah: Idiopati Metabolik: seperti hiperkalsemia, hiperlipidemia dan hemokromatosis Kekurangan protein, jika kronik dan teruk, mungkin juga menyebabkan insufisiensi pankreas, terutamanya di kalangan kanak-kanak. Tropikal, bukan alkohol: satu kumpulan heterogeneus yang berkaitan dengan malnutrisi, yang bermula pada peringkat 'remaja dan berterusan kepada kalsifikasi pankreas Keturunan: penyakit pankreatitis kronik autosomal dominan 110

PANKREATITIS

telah dikenal pasti dan mungkin berkaitan dengan aminoasiduria. Fibrosis sistik ialah penyebab penting yang menyebabkan insufisiensi. Struktur: Kongenital: Kelainan pada sistem duktus pankreas seperti pankreas divisum, dan juga pada sistem hempedu seperti sista koledokal, adalah berkaitan dengan peningkatan risiko pankreatitis kronik. Penyekatan: jarangkali karsinoma pada ampula Vater, kolangitis bersklerosis dan jangkitan cacing boleh menyebabkan pankreatitis kronik. Ciri-ciri klinikal 1.

Rasa sakit: biasanya di bahagian tengah merebak ke belakang, dan teruk serta berterusan. Pada mulanya tempoh kesakitan adalah berbeza-beza tetapi apabila penyakit ini berterusan, jangkamasa lega daripada kesakitan akan menjadi lebih pendek. Faktor presipitasi selain pengambilan alkohol sukar ditentukan, apabila kesakitan timbul dalam masa antara 12-18 jam.

2.

Anoreksia, loya dan muntah-muntah adalah berkaitan dengan kesakitan ini.

3.

Poliuria dan sederhana.

4.

Penemuan fizikal termasuklah: Kenyerianan abdomen Massa abdomen (biasanya adalah kerana pseudosista dan bukan massa pankreas) Jaundis (jarang berlaku) Splenomegali dengan trombosis vena limpa Asites bersama fistula pankreas peritoneum Succussion splash kerana penyekatan duodenum

polidipsia

jika

ada diabetes

melitus

yang

Penyelidikan (lihat bab terdahulu) 1.

Semasa kambuhan

penyakit: 111

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Leukositosis Hiperglisemia Hiperamilasemia Hiperbilirubinemia dan peningkatan paras alkali fosfatase jika fibrosis melibatkan duktus hempedu sesama. 2.

Semasa remisi: Tolerans glukosa yang tidak normal/diabetes pada 5 0 % kes Peningkatan kumuhan lemak najis 24 jam Ujian pemakanan Lundh yang tidak normal Radiograf abdomen menunjukkan kalsifikasi pada 3 0 % kes pada penyakit awal, dan 5 0 - 6 0 % pada penyakit yang lama berlarutan Skan ultrasound mungkin menunjukkan kelainan tetapi ia sukar menggambarkan kelenjar berkenaan kerana bayangan gas yang wujud pada 30% kes ERCP - pada penyakit peringkat a w a l , menunjukkan ketakseraragaman kaliber duktus pankreas - pada penyakit yang telah lama, 'deretan tasik' (chain of lakes) boleh dilihat. Skan CT mungkin menunjukkan pembengkakan, kalsifikasi atau pembentukan sista.

Rawatan Objektif terapi yang utama iaiah menghindarkan diri sepenuhnya daripada alkohol oleh pesakit pankreatitis kronik. Tindakan terapeutik lain bertujuan untuk mengurangkan komplikasi dan ini termasuklah: 1.

Sakit Analgesia secara oral Blok aksis seliak Pembedahan untuk membaiki penyaliran duktus pankreas atau pankreatektomi distal subtotal (95%). Cara pankreatektomi subtotal distal ini dapat melegakan kesakitan pada 5 0 % kes tetapi kebanyakannya akan mendapat insufisiensi pankreas dan/atau diabetes melitus.

2.

Diabetes Pengehadan

112

karbohidrat

mungkin

mencukupi

tetapi

PANKREATITIS

kebanyakan pesakit memerlukan insulin. Agen hipoglisemia oral adalah tidak berkesan. 3.

Steatorea Pengehadan lemak dalam makanan secara sederhana mungkin boleh menolong walaupun kebanyakan pesakit memerlukan ekstrak pankreas, diberikan bersama antagonis-H 2 untuk mengurangkan pemecahannya oleh enzim asid gaster. Trigliserida rantai sederhana yang merupakan gantian lemak yang mudah diserap mungkin diperlukan pada sesetengah pesakit.

Prognosis Pada kebanyakan pesakit yang menderita pankreatitis kronik, mereka hidup sehingga 20 tahun dari masa permulaan gejala, dan kematian yang disebabkan oleh penyakit ini jarang sekali berlaku. Insidens karsinoma pankreas mungkin tidak bertambah kecuali bagi mereka yang mempunyai pankreatitis kerana keturunan yang jarang ditemui. CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Lihat juga cadangan bacaan untuk bab tentang "Penyelidikan pankreas". Creutzfeldt W (ed.) 1984 The exocrine pancreas. Clinics in Gastroenterology 13: 3. Cuschieri A, Wormsley K G, 1983 The pancreas. Dalam: Bouchier 1 A D (ed.) Recent Advances in Gastroenterology. 5: 183-199. Churchill Livingstone, Edinburgh. Howat H T, Sarles H (ed.) 1979 The exocrine pancreas. Saunders, London. McMahon M ) 1986 Acute pancreatitis. Current Opinions in Gastroentorology 2: 695-710. Russel R C G 1986 Chronic pancreatitis. Current Opinions in gastroenterology 2: 711-717. Virjee J 1986 Diagnostic radiology of the pancreatobiliary tract. Current Opinions in Gastroenterology 2: 655-662.

113

Karsinoma Pankreas

Kanser pankreas ialah penyakit malignan yang kedua paling sering melibatkan saluran gastrousus dan menyebabkan 5% kematian akibat semua jenis kanser. Insidensnya sedang meningkat di negara membangun walaupun pada kadar yang lebih cepat daripada sesetengah tempat yang lain. Tumor pankreas boleh dibahagikan kepada dua kumpulan terbesar iaitu: 1.

Eksokrin: Adenokarsinoma (96%) Sistadenoma Sistadenokarsinoma musin

2.

Endokrim Insulinoma VIPoma Glukagonoma Somatostatinoma Tumor tanpa fungsi

EKSOKRIN Adenokarsinoma pankreas Kadar insidensnya ialah 9/100 000 dan semakin meningkat. Penyebab keempat terpenting yang mengakibatkan kematian kerana kanser di kalangan lelaki dan yang keenam terpenting di kalangan wanita.

KARSINOMA PANKREAS

Etiologi 1. 2. 3. 4.

Merokok - risiko meningkat dua kali ganda tetapi tidak berkaitan dengan jumlah rokok. Pengambilan kopi - masih dipertikaikan Pankreatitis kronik - masih dipertikaikan Diabetes melitus - masih dipertikaikan

Ciri-ciri

klinikal

1.

Rasa sakit Berlaku dalam 8 0 % kes, biasanya di kawasan epigastrium dan selalunya merebak ke kawasan posterior sungguhpun tumor pada bahagian ekor mungkin wujud dengan rasa sakit di bahagian hipokondrium kiri. Pergerakan hiperekstensi spina mungkin menambahkan lagi kesakitan.

2.

Kekurangan berat badan Juga berlaku pada 80% kes dan selalunya teruk.

3.

Jaundis Berlaku pada 50% kes dan sering didapati di kalangan mereka yang mengalami kanser di bahagian pankreas.

4.

Anoreksia, berlaku.

5.

Pundi hempedu

6.

Jarang berlaku: Perdarahan gastrousus Perubahan neuropsikiatri Tromboflebitis migrans Poliartritis dan nodul kulit

loya, muntah-muntah

dan steatorea sering juga

yang dapat dipalpat

(hukum Courvoisier)

Penyelidikan Biokimia: Peningkatan paras bilirubin dan alkalin fosfatase, dan gula dalam darah walaupun kejadian ini jarang berlaku. Antigen karsino-embrionik meningkat apabila metastasis terjadi di hepar. 115

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOGI

Ultrasound dan skaning CT: boleh menunjukkan massa pankreas atau dilatasi duktus hempedu. ERCP: selalunya menunjukkan penghalangan atau striktur duktus pankreas. Sitologi dan berusan semasa pemeriksaan ERCP (lihat halaman 71). Biopsi massa pankreas menggunakan jarum Skinny. Prognosis: mendukacitakan 9 2 % mati dalam masa 12 bulan 98% mati dalam masa 2 tahun Jangka masa hidup purata ialah 3-5 bulan Rawatan 1.

Pembedahan Harapan untuk sembuh hanya satu cara sahaja iaitu dengan cara pembedahan, dan pembedahan pula bergantung pada tahap penyakit: Tahap 1. T 1 - 2 : NO dan MO, iaitu tumor yang mempunyai penglibatan terus yang terhad pada organ sisi tanpa merebak ke kelenjar limfa atau metastasis. Caranya ialah dengan melakukan 'reseksi en bloc'. Tahap 2. T3: NO dan MO, iaitu tumor yang merebak pada kawasan setempat tanpa melibatkan kelenjar atau sebarang metastasis yang lain. Tahap 3. T 1 - 3 : N1 dan MO, iaitu tumor yang merebak ke kawasan kelenjar setempat sahaja. Tahap 4. T1-3: N O - 1 , M 1 , iaitu terdapat metastasis ke kawasan yang berjauhan. Pembedahan penyembuhan untuk Tahap 1 (+2) termasuklah: Pankreatoduodenektomi radikal (Pembedahan Whipple) Pankreatektomi menyeluruh Pankreatektomi setempat Pankreatektomi menyeluruh tidak memerlukan anastomosis jejunum-pankreas dan membuang tisu yang mempunyai

116

KARSINOMA PANKREAS

potensi untuk menjadi tumor multifokus; walau bagaimanapun ia menyebabkan pesakit mendapat diabetes dan tidak akan memperbaik kemandirian pesakit. Kadar penyembuhannya ialah 10-15% dan kemandirian untuk setahun ialah 40%. Pembedahan paliatif untuk tumor yang lebih teruk dengan pembedahan saluran hempedu dan pemesongan enterik adalah berkesan bagi mengurangkan jaundis dan penyumbatan saluran usus. 2.

Mengurangkan kesakitan Cara terbaik ialah dengan menghalang pleksus seliak.

3.

Sten hempedu Merupakan alternatif bagi pembedahan paliatif: dimasukkan secara perkutan atau semasa ERCP.

4.

sten

Kemoterapi Tiada memberi faedah - penggunaan 5-Fluorouracil ialah rawatan yang paling banyak dikaji dan mempunyai kadar respons lebih kurang 20%. Gabungan kemoterapi dengan 5Fluorouracil, Streptozocin, Adriamycin dan Mitomycin mempunyai kadar respons yang lebih baik tetapi ia meningkatkan kadar morbiditi.

Sistadenokarsinoma 85% berlaku di kalangan wanita dengan insidens yang paling tinggi pada dekad ke-5. Presentasinya sama dengan adenokarsinoma. Tumor itu mempunyai beberapa lokul dan kadangkala berkalsifikasi. Pertumbuhannya adalah perlahan dan metastasis jarang berlaku. Rawatannya ialah dengan pembedahan reseksi. TUMOR PANKREAS ENDOKRIN Tumor ini berpunca dari sel stem sistem duktus. Kebanyakannya menghasilkan lebih daripada satu hormon. 117

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Kesemuanya ialah jenis APUD (iaitu dekarboksilasi pengambilan prekursor amina) dan mengandungi enolase neuron yang spesifik. Insulinoma Menyebabkan 70% tumor pankreas endokrin. Jarang bermetastasis iaitu kurang daripada 10% Kemungkinan wujud dalam pelbagai bentuk iaitu 10% daripadanya merupakan sebahagian daripada tumor sindrom adenomatosis multipel endokrin jenis 1. Berlaku terutamanya pada dekad ke-3 hingga 5. Ciri persentasi utama adalah disebabkan oleh neuroglikopenia iaitu gejala: Sakit kepala Disorientasi Sawan Gangguan psikiatri Diagnosis (selalunya lewat): 1. 2. 3.

4.

Hipoglisemia - 75% dalam masa 24 jam dan 98% dalam masa 48 jam berpuasa. Peningkatan insulin imunoreaktif dan paras C-peptida. Ujian tolbutamid untuk merangsang respons insulin dan ujian insulin ikan untuk menilai kebolehtekanan rembesan insulin endogeneus dalam edaran tetapi jarang diperlukan dan mungkin berbahaya kerana boleh menyebabkan hipoglisemia. Ultrasound dan skaning boleh mengesan hanya 30% tumor.

Rawatan 1. Jika tiada metastasis - pembedahan penerokaan bersama enukleasi 2. Jika terdapat metastasis - terapi antirembes dengan Diazoxide atau analog somatostatin kemoterapi: Streptozotocin memberikan remisi sebanyak 6 6 % dan jangkamasa kemandirian purata ialah 30 bulan Streptozotocin bersama 5-Fluorouracil boleh menghasilkan keputusan yang lebih baik. 118

KARSINOMA PANKREAS

Gastrinoma (Sindrom Zollinger-Ellison) 70% boleh berlaku di dalam pankreas, 20% pada dinding duodenum dan yang lainnya di dalam gaster atau di bahagian luar saluran usus seperti omentum dan ovari. Insidens paling kerap ialah pada dekad ke-3 hingga 5. Lebih kurang 20% mempunyai tumor endokrin yang lain seperti adenomatosis endokrin jenis 1, dengan adenoma paratiroid yang paling sering didapati. Hipergastrinemia meningkatkan rembesan asid basal, bersama hiperplasia sel parietal akut, yang meningkatkan kerentanan terhadap pengulseran peptik dan mengaktifkan enzim pankreas serta mengakibatkan diarea dan steatorea. Ciri-ciri

klinikal

Sakit pada abdomen Pengulseran peptik yang berulang Muntah-muntah Diarea Pengulseran duodenum distal

100% 90% 75% 65% 20%

Diagnosis 1.

Perembesan gastrin serum berlebihan selalu didapati tetapi ia tidak khusus dan berlaku dalam keadaan: Gastrektomi tidak lengkap Billroth II Penggunaan antagonis-H 2 Reseksi usus kecil Stenosis pilorus Hiperplasia sel G di antrum

2.

Pemberian intravena sekretin, kalsium dan glukagon semuanya telah dilaporkan boleh meningkatkan paras gastrin serum pada pesakit yang mengalami gastrinoma dan dapat membezakan gastrinoma daripada keadaan di atas walaupun pada lazimnya ujian ini tidak begitu khusus.

Rawatan 1.

Untuk

mengurangkan

pengulseran

-

dadah

antirembes: 119

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOGI

2.

3.

Antagonis-H 2 dalam dos yang tinggi dan Pirenzepine. Lokalisasi tumor yang dibuat dengan menggunakan gabungan kaedah skaning CT dan NMR, arteriografi dan mengambil sampel darah vena secara selektif. Untuk merawat tumor Tanpa metastasis - laparotomi dan enukleasi. Ada metastasis - Streptozotocin dan 5-Fluorouracil.

VIPoma (Sindrom Vermer Morrison: diarea berair dan sindrom hipokalemia) 80% berlaku di dalam pankreas, yang selebihnya kerana karsinoma sel' oat dan neuroma ganglion. 50% adalah malignan. Tumor tersebut mengandungi polipeptida vasoaktif usus (VIP) dan dalam kebanyakan kes, glukagon. VIP merangsang rembesan usus kecil dan mengurangkan penyerapan kembali natrium, kalium dan klorida dari usus menerusi pengaktifan adenilat siklase mukosa. Ciri-ciri

klinikal

Diarea berair yang teruk (walaupun dalam keadaan berpuasa) Sehingga hampir 6 l/hari dengan kehilangan kalium yang mungkin melebihi 200 mmol/hari Kurang berat badan Dehidrasi Sakit pada abdomen Diabetes melitus yang sederhana Hiperkalsemia yang sederhana Hipomagnesemia pada 10% (boleh menyebabkan tetani) Selalunya menyebabkan perkembangan klinikal yang turunnaik. Diagnosis 1. 2.

120

Diarea rembes dengan hipokalemia Paras VIP serum yang tinggi.

KARSINOMA PANKREAS

Rawatan Reseksi tumor jika boleh dilakukan - cara lokalisasinya sama seperti teknik lokalisasi tumor endokrin pankreas yang lain Streptozotocin dan 5-Fluorouracil jika terdapat metastasis. Menggunakan analog somatostatin yang bertindak lebih lama. Prognosis adalah teruk jika diagnosis lambat dan jika terdapat metastasis. Glukagonoma Jarang berlaku 50% adalah malignan Boleh terjadi sebagai sebahagian daripada sindrom glukagonoma dengan manifestasi ruam yang klasikal (lihat bahagian seterusnya) atau tanpa ruam dan selalunya dikaitkan dengan adenomatosis endokrin multipel Jenis 1. Ciri-ciri

klinikal

Diabetes melitus 90% Ruam pada kulit 65% Eritema nekrolisis berpindah dengan stomatitis dan perubahan pada kuku Anemia 45% Paras asid amino plasma yang rendah 25% Diarea 15% 15% Sakit pada abdomen 10% Tromboflebitis Anoreksia Diagnosis Plasma glukagon yang berlebihan Rawatan Jika tiada metastasis, pembedahan reseksi dilakukan 121

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOCI

Biasanya telah berlaku metastasis, maka kemoterapi dengan Streptozotocin dan 5-Fluorouracil sahaja yang boleh digunakan Pemberian asid amino secara intravena boleh mengurangkan ruam pada kulit. Somatostatinoma Jarang berlaku Terdapat pada pankreas atau dinding duodenum Gejala ialah: Sakit pada abdomen Diarea Diabetes melitus Anemia. Sindrom adenomatosis endokrin multiple Jenis 1 (Sindrom

Werner):

Adenoma melibatkan:

Paratiroid Pankreas Pituitari Tiroid (jarang berlaku) Korteks adrenal (jarang berlaku) Tumor yang boleh didapati bersama (jarang sekali): Karsinoid Limfoma Jenis lla (Sindrom Sipple) Hiperparatiroidisme Feokromositoma Karsinoma medular tiroid Jenis lib Feokromositoma Karsinoma medular tiroid dan: Bentuk tubuh yang marfanoid

122

KARSINOMA PANKREAS

Fibroma pada mukosa Ganglioneuromatosis usus (biasanya di kolon). CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Field M, Chang E B 1983 Pancreatic cholera: is the diarrhoea due to VIP? New England Journal of Medicine 309: 1513-1515. Ihse I, Isaksson G, 1984 Pancreatic carcinoma: Diagnosis and treatment. Dalam: Creutzfeldt, W (ed.) The exocrine pancreas. Clinics in Gastroenterology 13: 961-984.

123

Malserapan

Pelbagai jenis gangguan yang boleh menyebabkan malserapan elektrolit, karbohidrat, protein, lemak dan vitamin pada gastrousus. Bahagian utama untuk pencernaan dan penyerapan berlaku di gaster dan usus kecil, dan malserapan kebanyakannya disebabkan oleh penyakit atau laluan yang terlalu deras menerusi usus kecil. Ciri klinikal yang utama ialah steatorea, yang berkaitan dengan ketakselesaan dan kembung abdomen, kehilangan berat badan dan anemia. Penyebab 1.

Kongenital

(lihat halaman 136)

2.

Ketaknormalan mukosa Penyakit seliak/dermatitis herpetiformis Spru tropika Penyakit Whipple (lihat halaman 142) Limfagiektasia (lihat halaman 141) Penyakit sel mast Alaktasia Abetalipoproteinemia

3.

Gangguan struktur Penyakit Crohn (lihat halaman 164) Reseksi saluran usus Pembedahan saluran usus Pembedahan gaster

MALSERAPAN

Limfoma (lihat halaman 139) Amiloidosis Gastroenteritis bereosinofil Iskemia saluran usus 4.

Jangkitan Enteritis akut (lihat halaman 152) Tuberkulosis Jangkitan parasit Gardiasis dan/atau kekurangan imun Pertumbuhan lampau bakteria

5. Gangguan pencernaan lumen Insufisiensi pankreas (lihat bab 'Penyeiidikan halaman 97) Sindrom Zollinger-Ellison (lihat halaman 119) Penyakit hepar/penyekatan saluran hempedu Penyakit atau reseksi bahagian akhir ileum 6.

Penghalangan

pengaliran

limfatik

7.

Penyakit selain penyakit saluran usus Enteropati dermatogenik Hiper-/hipotiroidisme Penyakit Addison Diabetes melitus Penyakit tisu penghubung

pankreas',

(lihat halaman 141)

Penyeiidikan untuk malserapan 1.

Ujian fungsi usus kecil Banyak jenis ujian yang ada, sungguhpun kebanyakannya mempunyai sensitiviti dan spesifisiti yang rendah. a.

Ujian untuk malserapan karbohidrat Monosakarida Ujian toleransi glukosa Ujian toleransi xilosa - keputusan paling baik jika menggabungkan anggaran urin dan plasma untuk menghindarkan kesan gangguan ginjal. 125

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Disakarida Ujian toleransi laktosa - dengan melihat kenaikan paras glukosa dalam darah yang lebih daripada 1 mmol/l. Ujian toleransi sukrosa - tidak normal pada penyakit kekurangan isomaltase. Ujian barium - pesakit yang kekurangan enzim disakarida menunjukkan transit menerusi saluran usus yang pantas dan dilatasi lumen usus jika jenis bahan gula yang tertentu dicampur dengan ampaian barium.

126

b.

Ujian malserapan lemak Ujian ini menilai kesan akhir akibat gangguan pencemaan yang normal dan pembentukan misel pada bahagian lumen usus, kemasukar,, sintesis semula dan pembentukan kilomikron pada mukosa dan pengeluarannya ke dalam limfatik. Tiga hari lemak najis - pesakit mesti mengambil diet normal yang mengandungi lebih kurang 100 g lemak. Ujian pernafasan 14C triolein - ujian ini berdasarkan asid oleik berlabel 14C yang sebaik saja d i serap, akan dimetabolisme menjadi 1 4 C0 2 dan H 2 0 .

c.

Ujian malserapan protein Malserapan protein dalam diet jarang berlaku, jika terdapat pun, hipoproteinemia terjadi kerana: (i) Enteropati kehilangan protein yang boleh dikesan dengan ujian perkumuhan ,31PVP atau albumin berlabel 5, Cr. Perkumuhan alfa-1 antitripsin dalam najis. (ii) Katabolisme yang berlebihan bagi protein dalam diet menyebabkan pertumbuhan lampau bakteria; ini boleh dikesan dengan mengukur: Indikanuria dalam urin. Ujian pernafasan glikolat berlabel UC. Kultur bahan yang didapati selepas intubasi dan aspirasi.

MALSERAPAN

2.

d.

Ujian

malserapan garam hempedu Kitaran enterohepar bagi garam hempedu melalui penyerapan semula menerusi ileum menyebabkan kurang daripada 5% kehilangan dalam sehari berbanding dengan jumlah keseluruhan garam hempedu. Sebarang gangguan boleh dikesan melalui: Ujian pernafasan glikokolat berlabel 14C kumuhan 1 4 C0 2 akan meningkat pada reseksi atau penyakit ileum dan pada sindrom pertumbuhan lampau bakteria. Penyebab ini mungkin dapat dibezakan di'ngan menggunakan: Ujian 75SeHAT - menggunakan konjugat taurin iaitu asid hempedu trihidroksi sintetik yang melalui kitaran enterohepar tetapi resistan terhadap proses dekonjugasi bakteria.

e.

Ujian malserapan vitamin Bu Menggunakan ujian Schilling dengan teknik gandaan isotop boleh membezakan malserapan yang disebabkan oleh kekurangan faktor intrinsik daripada penyakit ileum.

Biopsi saluran usus kecil la diperoleh dengan menggunakan kapsul Crosby atau dengan mengambil beberapa biopsi duodenum bahagian distal dengan menggunakan endoskop. Kaedah endoskopi sering digunakan sekarang kerana ia juga sensitif dan lebih cepat. Atrofi vilus menyeluruh berlaku dalam keadaan: Penyakit seliak Penyakit spru tropika yang teruk tetapi biasanya artrofi vilus adalah separa sahaja Sensitiviti terhadap susu lembu dan protein soya Hipogamaglobulinemia: jarang berlaku Malnutrisi protein/kalori Enteropati mukosa idiopatik Atrofi separa vilus berlaku dalam: Sindrom Zollinger-Ellison 127

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Pertumbuhan lampau bakteria Enteropati dermatopati Limfoma usus kecil Iskemia usus kecil Biopsi jejunum boleh memberi diagnosis untuk: Penyakit Whipple (mikrofaj positif pada pewarna PAS) Abetalipoproteinemia (lipid di dalam sel epitelium) Limfoma Giardiasis Limfangiektasia (lakteal mengembang) Kekurangan imun humoral (tiada sel plasma) Diagnosis anggapan selalunya dibuat pada: Penyakit Crohn (granuloma dan sel gergasi) Enteritis radiasi Gastrotenteropati bereosinofil 3.

Radiologi barium Menggunakan minuman barium untuk usus kecil atau melalui intubasi Ketaknormalan yang dikesan termasuk: Flokulasi barium Transit yang deras Lipatan mukosa beredema Lesi bemodul Ulserasi dan striktur Tanda berpintal (string sign) di bahagian akhir ileum

CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Bateson M, Bouchier, I A D 1981 Clinical investigation of gastrointestinal function (edisi 2) Blackwell Scientific, Oxford. Sleisenger M H, 1983 Malabsorption and nutritional support. Clinics in Gastroenterology 12: 2.

128

Penyakit Seliak

Penyakit ini ditakrif sebagai suatu kelainan pada mukosa yang akan sembuh dengan menghindarkan makanan yang mengandungi gluten. Kelainan pada mukosa ini akan terjadi lagi dengan pemberian semula gluten.

Etiologi Gluten mengandungi satu bahagian yang tidak larut iaitu glutenin dan satu bahagian lagi yang boleh larut iaitu gliadin. Bahagian gliadin pula mengandungi empat pecahan iaitu alfa, beta, gama dan omega. Pecahan ini adalah berdasarkan pergerakan elektroforesis. Molekul atau molekul-molekul yang toksik masih belum diketahui. Dipercayai bahawa mekanisme penyebab kesan toksik ini diperantarakan oleh mekanisme imunologi.

Genetik Bahan baka HLA B8 boleh didapati pada 80% pesakit seliak berbanding dengan cuma 2 0 % pada populasi yang normal. Terdapat juga kaitannya dengan HLA DR3. Gen resesif yang didapati pada atau berhampiran dengan sistem HLA mungkin terlibat dalam penyakit ini. Walau bagaimanapun cuma 60% sahaja daripada saudara kandung seiras HLA yang menghidap penyakit ini dan hampir 30% kembar seiras adalah diskordan terhadap penyakit seliak.

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Patologi Kelainan pada mukosa melibatkan usus kecil bahagian proksimal lebih daripada bahagian distal. Kadang-kadang kelainan ini tersebar secara bertompok-tompok. Ciri-ciri tak normal yang lain termasuklah: Atrofi vilus Hiperplasia pada kripta Penyusupan sel inflamasi kronik Peningkatan nisbah limfosit/enterosit Pengurangan ketinggian enterosit Pengurangan paras enzim pada mukosa Ciri-ciri klinikal Presentasinya pada kanak-kanak biasanya berlaku antara umur 1-5 tahun dengan gejala diarea atau steatorea 45%, kekurangan berat badan 30%, dan kegagalan membesar. Kebanyakan pesakit juga mengalami gangguan tidur, cepat marah dan sakit abdomen yang ringan (25%). Penyusutan otot girdel, abdomen buncit, edema, ulser mulut, kerencatan pertumbuhan dan lewat mencapai puberti juga merupakan ciri-cirinya. Pada orang dewasa presentasinya adalah dengan diarea atau steatorea atau kerana kesan malserapan (kekurangan zat besi atau folat). Diarea didapati pada 70%, steatorea 60%, kekurangan berat badan 60%, sakit abdomen sehingga 4 0 % , dan ulser mulut 25%. Biasanya tidak terdapat banyak tanda klinikal selain ulser aftus, pigmentasi kulit dan anemia. Walau bagaimanapun kadang-kadang pesakit datang dengan presentasi osteomalasia dengan gejala sakit tulang atau edema pergelangan kaki. Penyelidikan Ujian kiraan darah sepenuhnya menunjukkan keadaan anemia pada lebih kurang 50% kerana kekurangan zat besi atau folat. Paras vitamin B12 yang rendah terdapat pada 12% manakala kekurangan vitamin B6 jarang-jarang kali berlaku. Hipoalbuminemia terdapat pada 30% dan kadang-kadang bersama hipokalsemia 130

PENYAKIT SELIAK

Paras IgM rendah pada 6 0 % Paras IgG meningkat pada 2 0 % Kekurangan IgA adalah sepuluh kali lebih kerap dibandingkan dengan populasi yang normal Atrofi limpa bersama dengan jasad Howell-Jolly juga kerap ditemui Antibodi terhadap antiretikulin kerap ditemui tetapi tidak

spesifik Ujian toleransi xilosa ialah kaedah saringan yang baik Biopsi jejunum (lihat di atas) Rawatan Menghindarkan gluten daripada makanan, dan pendidikan makanan yang rapi adalah penting. Mengulangi biopsi selepas 3 dan 12 bulan untuk menunjukkan penyembuhan mukosa. Pencabaran semula dengan gluten seharusnya dilakukan pada kanak-kanak. Sama ada pengecualian gluten daripada bahan makanan harus diteruskan seumur hidup (iaitu selepas mencapai tahap ketinggian sepenuhnya) adalah satu kontroversi. Komplikasi Pada hampir 14% kes terdapat keadaan malignan, separuh daripadanya ialah limfoma usus kecil, terutamanya histiositosis malignan. Adenokarsinoma pada usus dan esofagus dan karsinoma skuama pada farinks juga lebih kerap berlaku. Kejadian ulser dan striktur pada usus kecil juga boleh berlaku. Kegagalan untuk sembuhAambuh selepas penghindaran gluten Pada sebahagian besar pesakit keadaan ini terjadi disebabkan mereka tidak mengikuti nasihat pemakanan yang betul. Jarang-jarang kali atrofi pada vilus dan hiperplasia kripta boleh disembuhkan dengan menggunakan terapi steroid. Keadaan yang lebih jarang ditemui jika tiada perubahan sepenuhnya dengan rawatan ialah keadaan yang dinamai en131

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

teropati mukosa idiopatik dan prognosisnya adalah buruk (lihat di bawah). Dermatitis herpetiformis Lesi ini ialah sejenis erupsi kulit lepuh yang sangat gatal, terjadi terutamanya di kawasan permukaan ekstensor lutut, siku dan punggung. la berkaitan dengan atrofi vilus jejunum yang biasanya berlaku bertompok-tompok tetapi tidak seteruk yang terdapat pada penyakit seliak. Kebanyakan pesakit datang dengan ruam dan cuma jarang-jarang sekali (kurang daripada 5%) yang datang dengan gejala malserapan. Ruam pada kulit respon kepada rawatan Dapsone manakala lesi usus respon kepada penarikan balik gluten daripada makanan. Walau bagaimanapun kebanyakan bukti menunjukkan kedua-dua lesi tersebut akan beransur pulih akhirnya jika pesakit menghindarkan diri daripada gluten.

Enteropati mukosa idiopatik Ini ialah suatu keadaan yang jarang berlaku, biasanya terjadi pada mereka yang pertengahan umur, yang biasanya mengalami diarea, sakit pada abdomen dan kehilangan berat badan. Biopsi jejunum menunjukkan atrofi vilus yang berubah-ubah dan kadang-kadang dengan hiperplasia kripta. Ujian radiologi menunjukkan valvulae koniventes yang tebal, ulser dan kejadian striktur. Kelainan ini mungkin merupakan satu kumpulan yang heterogeneus dan mungkin merangkumi sesetengah pesakit seliak dan yang lain pula menghidap histiositosis malignan, manakala yang selebihnya adalah benar-benar idiopatik. Diagnosis bezaan adalah daripada keadaan lain yang menyebabkan enteritis ulseratif termasuk: Penyakit Crohn Tuberkulosis Aktinomikosis Tifoid Penyakit poliarteritis nodosa Iskemia Sindrom Zollinger-Ellison 132

Peritonitis

Jenis

Penyebab

Ciri-ciri

Primer Akut

Streptococcus

Jarang

Pneumococcus Candida Conokokus

Kanak-kanak melebihi orang dewasa Wanita melebihi lelaki Umur paling kerap: neonatal dan 4-5 'tahun Faktor predisposisi: splenektomi, penyakit kronik dan pirau peritoneum

Kronik

Tuberkulosis

Berpunca daripada darah 2 jenis : kering - melekat basah - asites

Sekunder

Najis - penembusan

Rawatan yang biasa bagi semua peritonitis sekunder

viskus trauma selepas pembedahan (pecahan anastomasis)

bergantung pada penyebabnya dan gangguan yang ada dan merawatnya dengan cara yang berpatutan

Bahan kimia - darah jus pankreas jus gaster cairan hempedu

PERITONITIS

Jenis

Penyebab

Ciri-ciri

Granuloma -

mekonium sarkoid Crohn tuberkulosis (diakibatkan oleh TB abdomen)

Inflamasi

-

apendisitis kolesistitis divertikulitis salpingitis

Benda-benda - kateter asing peritoneum

Sukar untuk dibasmi jika bendasing itu masih ada

swab Spontan

sirosis

10-20% jika ada asites

CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Hoffman S 1983 Spontaneous bacterial peritonitis in patients without nephrotic ascites or alcoholic cirrhotic ascites. Danish Medical Bulletin: 30: 265-271. Joiner K A, Gorbach S L 1981 Acute septic complications of gastrointestinal emergencies. Dalam: Torsoli A (ed.) Gastrointestinal emergencies. Clinics in Gastroenterology 10: 93-106.

135

Pelbagai Penyakit Usus Kecil

A.

KONGENITAL

1.

Kecacatan anatomi

Atresia duodenum Kerapkali berkaitan dengan malformasi usus bahagian tengah dan didapati dengan lebih kerap pada sindrom D o w n . Presentasinya ialah sekatan usus di kalangan neonat dan dapat didemonstrasikan menggunakan radiologi abdomen dengan kehadiran dua gelembung udara. Divertikulum Meckel Ini adalah kerana kewujudan yang berterusan walaupun hanya sebahagian kantung vitelo-usus. la didapati dalam jarak 1 meter dari injap ileo-sekum dan tidak mempunyai gejala pada lebih daripada 5 0 % kes. Apabila gejala mula terjadi, ini adalah kerana terdapat tisu ektopik seperti tisu gaster atau pankreas, paling kerap disertai dengan perdarahan rektum (lebih daripada gejala melena) atau sekatan usus kerana volvulus. Diagnosis adalah dengan menggunakan kaedah barium ikutan terus atau 'skan Meckel' dengan menggunakan teknetium-99 yang akan mengenal pasti lokasi mukosa gaster yang ektopik. Kepekaan mungkin dapat ditingkatkan dengan menggunakan pentagastrin. Laparotomi mungkin diperlukan untuk mengesahkan diagnosis.

PELBAGAI PENYAKIT USUS KECIL

2.

Kecacatan enterosit a.

Malserapan karbohidrat Kekurangan laktase, lalu menyebabkan diarea pada permulaan pemberian susu. Juga terdapat kekurangan sukrase-isomaltase.

b.

Malserapan lemak Abetalipoproteinemia - kekurangan keseluruhan betalipoprotein (LDL) yang mula terjadi semasa kelahiran lagi dengan steatorea dan akantositosis dan dicirikan dengan ketiadaan LDL dan VLDL. Retinitis pigmentosa dan neuropati ataksik wujud kemudiannya. Keadaan ini respon terhadap rawatan vitamin A dan E dalam dos yang tinggi dan juga terhadap diet lemak terhad.

c.

Malserapan peptida Pelbagai jenis gangguan yang ada dan yang paling dikenalpasti ialah sistinuria, yang dicirikan dengan nefrolitiasis, dan penyakit Hartnup, yang dikomplikasikan oleh pelagra dan terencat akal.

d.

Malserapan elektrolit Kloridorhea kongenital - diarea berair, hypokalemia, alkalosis dengan kandungan klorida dalam najis yang tinggi; berkaitan dengan hidramnios pada ibu yang mengandung. Rawatannya ialah dengan mengganti natrium dan kalium klorida yang hilang. Akrodermatitis enteropatika - gangguan malserapan zink yang diwarisi secara autosomal resesif. Presentasinya ialah diarea, alopesia, distrofi kuku, gangguan mental dan ruam ekzema pada muka dan punggung. Rawatannya ialah dengan penambahan zink dan Di-liodohidroksiguinoline.

B.

GANGGUAN MOTILITI

1.

Pseudo-obstruksi usus Dicirikan dengan tanda dan gejala penyekatan usus tanpa halangan mekanikal yang menyekat lumen dan biasanya 137

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

berkaitan dengan diarea. Primer: Umur purata ialah 40 tahun dengan miopati dan neuropati viseral, mungkin terdapat di kalangan keluarga. Sekunder. berkaitan dengan: Penyakit endokrin Miksoedema Hipoparatiroidisme Feokromositoma Diabetes melitus Dadah - Clonidine, antidepresan trisiklik Gangguan otot rangka Penyakit distrofi miotonika Penyakit distrofi otot progresif Jangkitan - penyakit Chagas Penyakit tisu penghubung - lupus eritematosis sistemik Lencongan jejuno-ileum Mesenteritis retraktil Amiloidosis, kedua-duanya iaitu reaktif (AA) dan sistemik (AL) 2.

Neuropati autonomik Diarea kerana diabetes adalah contoh yang klasik (pertimbangkan juga penyakit seliak yang berkaitan dan pertumbuhan lampau bakteria), yang boleh berubah-ubah dan selalunya adalah diarea yang terjadi pada waktu malam, dan mungkin juga berkaitan dengan disfungsi esofagus dan kelewatan pengosongan gaster.

C.

KEKURANGAN I M U N

1.

Kekurangan IgA selektif Paras IgA dalam serum tidak dapat dikesan pada 1:800 populasi pesakit dan pada 2 % pesakit yang menghidap penyakit seliak. Kebanyakan pesakit hanya mengalami diarea selepas pembedahan gaster.

2.

Hipogamaglobulinemia primer Sejenis gangguan berkaitan-X yang menjangkiti 15/10 6 pesakit lelaki. Biasanya hadir dengan diarea yang disebabkan oleh

138

PELBAGAI PENYAKIT USUS KECIL

jangkitan giardiasis atau jangkitan Campylobacter jejuni. Kemudiannya terjadi hiperplasia limfoid bemodul pada usus. 3.

Kekurangan gabungan limfosit T dan B la mungkin gangguan primer seperti yang didapati pada sindrom Di George atau sejenis gangguan sekunder yang disebabkan oleh dadah sitotoksik. la boleh dikomplikasi oleh gastroenteritis virus, kandidiasis, giardiasis dan strongiloidiasis.

4.

Kekurangan esterase C, Terdapat edema angio-neurotik yang berulang, sakit memulas pada abdomen dan diarea bejair. Mungkin kelainan autosomal dominant primer atau kelainan sekunder kerana penggunaan esterase C, pada keadaan malignan limforetikul dan pada penyakit autoimun. Rawatannya ialah dengan menggunakan Danazol dan Stanozolol.

5.

Kecacatan neutrofil Penyakit bergranuloma kronik yang mungkin dikomplikasikan oleh enteritis granuloma dan salmonela.

6.

Penyakit graf melawan perumah (GVHD) Penyakit usus akut graf melawan perumah terjadi sehingga pada hampir separuh daripada pesakit yang menerima graf sumsum alogenik. Presentasi mereka ialah diarea, anoreksia dan rasa sakit abdomen. Penyakit usus kronik graf melawan perumah melibatkan terutamanya esofagus dengan gejala disfagia dan rasa sakit dada yang berkaitan dengan esofagitis.

D. LIMFOMA USUS KECIL 1.

Primer (Barat) Satu gangguan yang jarang ditemui berlaku pada dekad ke-5-6 yang mengakibatkan 33% daripada semua limfoma primer gastrousus. Penyakit seliak, kekurangan imun dan penyakit autoimun mungkin merupakan predisposisi bagi kejadiannya. Persentasinya termasuklah penembusan usus, 139

PANDUAN GASTROENTEROLOC1 DAN HEPATOLOGI

striktur atau massa yang dapat dipalpat. 50% ialah jenis histiositik sama ada massa bernodul atau histiositosis malignan dengan penyusupan yang meluas. Yang selainnya berasal dari limfosit. Rawatan adalah dengan reseksi jika masih boleh dilakukan, dengan atau tanpa iradiasi. 2.

Sekunder Penglibatan gastrousus terdapat pada 5-25% daripada semua limfoma dengan kekerapan yang lebih tinggi pada autopsi.

3.

Penyakit imunoproliferatif usus kecil (penyakit rantai alfa) Penyakit yang jarang berlaku, selalu terdapat pada dekad ke-2 atau ke-3 dan mungkin berkaitan dengan parasit. Presentasinya adalah bersama diarea, steatorea dan kekurangan berat badan walaupun ia boleh hadir sebagai gejala kecemasan abdomen akut. Biasanya terdapat penglibatan usus kecil yang berbaur, dengan jangkitan usus proksimal melebihi distal. Keadaan malserapan adalah sekunder sama ada kerana penyerapan atau pertumbuhan lampau parasit atau bakteria. Rantai alfa berat yang tidak lengkap boleh dikenal pasti di dalam darah dan urin pada kebanyakan pesakit. Rawatannya ialah dengan pengambilan antibiotik bagi jangkamasa yang lama dan kemoterapi seperti CHOP.

E.

LESI ULSERATIF

1.

Sindrom Behcet Sindrom dengan gabungan ulser di mulut dan di kemaluan serta uveitis anterior. Lebih kerap didapati di Jepun dan Timur Tengah berbanding dengan di United Kingdom, la berkaitan dengan HLA B5. Hampir 50% mengalami episod loya, muntah, rasa sakit abdomen dan diarea bersama ulser usus (bahagian akhir ileum ataupun ileosekum pada 8 0 % kes). Ulser ini mungkin berkaitan dengan inflamasi transmural dan menembus. Kulit biasanya hipereaktif terhadap cucukan jarum atau suntikan salina. Rawatan lesi usus ialah dengan reseksi tetapi lesi biasanya akan berulang iaitu 6 5 % dalam masa 6 bulan.

140

PELBACAI PENYAKIT USUS KECIL

2.

Enteropati mukosa idiopatik (jejuno-ileitis ulseratif kronik) Keadaan yang tidak khusus di mana terdapat pengulseran usus kecil dan atrofi mukosa jejunum, yang berpresentasi dengan malserapan t e t a p i t i d a k sembuh dengan menghindarkan gluten daripada makanan. la mungkin kerana hipoplasia kripta usus. Jarangkali ia menjadi histiositosis malignan. Rawatannya adalah sukar tetapi terdapat sedikit perubahan dengan penambahan zink, steroid atau pembedahan.

F.

LIMFANGIEKTASIA USUS

Satu diagnosis patoiogi, dengan enteropati kehilangan protein dan berkaitan dengan banyak keadaan yang lain: Primer: Gangguan familial bersama limfangiektasia yang terhad pada

usus sahaja. Sekunder: 1. Terjadi kerana penyumbatan saluran limfa, seperti tuberkulosis, lupus eritematosis sistemik dan radiasi. 2. Terjadi kerana limfadenopati seperti tuberkulosis, penyakit Whipple, neoplasia, limfoma dan makroglobulinemia. 3. Terjadi kerana tekanan duktus toraks yang tinggi seperti perikarditis konstriktif, dan kecacatan septa atrium. Selalunya hadir bersama edema, biasanya efusi kilus, diarea dan steatorea.

Diagnosis Pastikan tiada penyebab lain yang menyebabkan enteropati kehilangan protein. Paras serum albumin IgA, G dan M adalah rendah dan fibrinogen dan IgE adalah normal. Limfositopenia. Pengembangan saluran limfatik pada biopsi jejunum. Radiologi barium menunjukkan edema pada mukosa. Limfangiografi mungkin menunjukkan saluran limfatik yang tak normal atau dilatasi duktus toraks. 141

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Radiokromium/PVP berlabel 13, l akan menunjukkan enteropati kehilangan protein. Diagnosis limfangiektasia usus memerlukan siasatan lanjut untuk mencari penyebabnya.

G. PENYAKIT WHIPPLE Penyakit multisistem terjadi akibat penyusupan di tisu oleh bakteria berbentuk rod yang luar biasa berukuran 1-1.5 u.m; sifatnya yang tepat masih belum lagi dikenal pasti Propionobacteria/Streptococcus.

Ciri-ciri klinikal Kebanyakannya melibatkan kaum lelaki yang berumur antara 40-70 tahun, dengan ciri awalnya seperti demam, dedar, artralgia, penglibatan sistem pulmonari seperti batuk. Ciri ini mendahului penglibatan usus selama 1-10 tahun. Penyakit usus (98%) Lewat berlaku berbanding dengan ciri-ciri lain, bersama diarea, kehilangan berat badan, rasa sakit abdomen, steatorea, edema pada mukosa dan kerosakan vilus usus oleh makrofaj penuh buih; diwarnakan positif dengan PAS, resistan terhadap diastase, bersama kelompok bakteria di antara makrofaj. Artritis (75%) Melibatkan terutamanya sendi periferi yang menjadi merah dan bengkak bersama hipertrofi sinovia tanpa kecacatan atau perubahan radiologi. Pulmonari (50%) Biasahya dengan batuk yang kering; perubahan X-ray yang sementara bersama kejadian penyusupan dan efusi, tetapi ia jarang berlaku. Limfadenopati (50%) Terutamanya melibatkan kelenjar servikal dan aksilari. Hepatosplenomegali boleh didapati pada kira-kira 5%. 142

PELBAGAI PENYAKIT USUS KECIL

Pigmentasi kulit (40%) Melibatkan kawasan yang terdedah pada cahaya Jantung (10%) Perikarditis dengan bunyi geseran Endokarditis boleh didapati pada 33% kes semasa autopsi. Sistem saraf pusat (15%) Mengalami gejala dementia, meningitis aseptik, dan uveitis.

papiloedema

Penyelidikan Anemia normositik ESR meningkat Kadangkala leukositosis Hipoalbuminemia dan hipokalsemia Biopsi jejunum menunjukkan pewarnaan PAS-positif dan makrofaj penuh buih; jarang sekali biopsinya kelihatan normal. Radiologi menunjukkan dilatasi, edema pada liku usus kecil. Rawatan Pada peringkat permulaan dirawat dengan dos Penicilin yang tinggi dan Streptomycin selama 2 minggu, diikuti dengan penggunaan- Tetracycline untuk jangkamasa yang panjang merupakan rawatan yang optimum. Walau bagaimanapun penyakit ini boleh berulang semasa rawatan terutamanya manifestasi sistem saraf pusat. H. TUMOR DAN PENYAKIT BERKAITAN 1.

Adenokarsinoma Adenokarsinoma wujud 50 kali lebih jarang berbanding dengan kekerapannya di kolon, dan melibatkan duodenum lebih kerap daripada jejunum atau ileum. Kejadiannya dikaitkan dengan kewujudan polip adenomatus sebelumnya seperti pada sindrom Gardner dan berlaku dengan lebih kerap pada penyakit seliak dan penyakit Crohn. Jaundis mungkin merupakan ciri presentasi pada penyakit tumor periampulari. 143

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

2.

Tumor lain Termasuklah leiomioma dan leiomiosarkoma, (schwanoma) dan hemangioma.

neuroma

3.

Sindrom Peutz-Jegher Gangguan yang diwarisi sebagai baka dominan dicirikan oleh lesi berpigmen menyerupai frekel atau bintik kebiruan, terutamanya di bahagian mulut dan mukosa bukal, dan polip hamartoma di jejunum dan kurang kerap di gaster dan kolon. Lesi ini tidak mempunyai potensi menjadi malignan.

4.

Sindrom Cronkite-Canada Bercirikan alopesia, pigmentasi poliposis usus bersama diarea.

I.

kulit, distrofi

kuku

dan

ENTERITIS RADIASI

Akut la berlaku awal selepas pendedahan pada radiasi dan keterukannya berbeza-beza, daripada yang ringan dengan rasa loya, muntah-muntah, dan diarea hingga kepada lesi gastrousus nekrosis yang teruk. Kronik Gangguan yang disebabkan oleh kerosakan saluran darah bersama fibrosis mukosa dan atrofi kerana iskemia kronik. Etiologinya tidak begitu jelas tetapi berkaitan dengan dos .radiasi yang diterima. la selalunya didapati di klinik melibatkan kolon bahagian pelvis, selepas radioterapi untuk kanser servik (dalam lebih kurang 5% kes) dan mengalami masalah ini dalam masa purata 6.5 tahun selepas radiasi. Ciri presentasinya ialah seperti striktur, malserapan dan nekrosis, dan gejala cenderung bersifat kronik, berulang-ulang dan progresif.

Rawatan Rehidrasi Antibiotik yang tidak boleh diserap, kerana pertumbuhan lampau bakteria di usus kecil biasa berlaku 144

PELBAGAI PENYAKIT USUS KECIL

Pembedahan untuk membuang segmen yang berpenyakit Trigliserida rantai sederhana Cholestyramine untuk mengikat garam hempedu Merawat kekurangan vitamin B ]2 , folat, kalsium dan zat besi, jika didapati bersama. CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Anon 1984 Radiation bowel disease (editorial). Lancet ii: 963-964. Harris J T (ed.) 1982 Familial inherited abnormalities. Clinics in Gastroenterology 11: 1. Lee J R., Gray S W, Brown B C, Skandalakis J E 1983 Diffuse histiocytic lymphomas of the gastrointestinal tract in the adult. Surgery Gynecology and Obstetrics 157: 286-300. Lintott D, Herlinger H 1984 Double-contrast examination. II: Small intestine. Clinics in Gastroenterology 13: 73-98.

145

Sindrom Usus Rengsa

Sindrom usus rengsa ialah keadaan yang paling kerap ditemui di klinik gastrousus di United Kingdom. Tiada terdapat takrif yang jelas tentang keadaan ini dan ia kerapkali menggambarkan apa yang tiada dan bukannya ciri-ciri positif. Gejala seperti perubahan tabiat buang air besar yang selalunya berkaitan dengan rasa sakit pada abdomen yang berterusan selama 3 bulan atau lebih, dan biasanya belum ditemui sebabsebab yang lain. Patogenesis Gejala seperti rasa sakit pada abdomen dan perubahan tabiat buang air besar disebabkan oleh kelainan tonus otot pada dinding usus itu sendiri. Pengecutan otot yang berlebihan atau spasma mungkin akan mengakibatkan: 1. 2.

Rasa sakit kerana penarikan pada kawasan yang berhubung dengan mesenteri. Propulasi kandungan kolon yang tidak menentu mungkin bertanggungjawab mengakibatkan sembelit dan juga diarea.

Corak gangguan motiliti tidak difahami sepenuhnya walaupun terdapat peningkatan aktiviti gelombang perlahan yang dapat dilihat. Ini telah diakui menyebabkan meningkatnya respons pengecutan kolon terhadap rangsangan seperti refleks gastroenteric

SINDROM USUS RENGSA

Etioiogi 1.

Kepekaan semula

jadi

Gejala ini selalunya boleh dikesan dari masa kanak-kanak

lagi. Biasanya terdapat sejarah penyakit yang sama pada keluarga. 2.

Diet Sindrom usus rengsa ialah gangguan penyakit terutamanya bagi masyarakat Barat dan jarang ditemui di dunia ketiga; diet yang kurang mengandungi serabut mungkin memainkan peranan. Muatan karbohidrat yang berlebihan boleh mengatasi kapasiti penyerapan usus kecil dan menyebabkan fermentasi di dalam kolon dan mengakibatkan gejala sindrom usus rengsa. Kekurangan aktiviti laktase boleh juga mengakibatkan gejala pada sejumlah kecil pesakit kekurangan laktase dan sindrom usus rengsa.

3.

Faktor emosi/psikologi Penekanan yang banyak telah diberikan tentang peri pentingnya stres/faktor psikologi dalam etioiogi sindrom usus rengsa tetapi tidak ada corak yang nyata yang didapati pada pesakit ini untuk membezakan mereka daripada pesakit yang normal. Dalam keadaan stres, kebanyakan pesakit akan mengalami sedikit gejala ketakselesaan pada abdomen yang sementara manakala bagi pesakit yang lain gejala ini mungkin menyakitkan dan membebankan. Reaksi terhadap stres bagi pesakit sindrom usus rengsa haruslah dinilai dari segi keterukan dan bukannya jenis tindak balas stres. Pada sebilangan kecil pesakit sindrom usus rengsa, mereka juga mempunyai masalah kemurungan.

Ciri-ciri klinikal Prevalens Nisbah lelaki : wanita ialah 1 : 3 Insidens tertinggi adalah pada dekad ke-5 dan ke-6 tetapi boleh juga didapati semasa kanak-kanak atau remaja. Lebih kerap di 147

PANDUAN CASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOGI

kalangan masyarakat kelas atasan tetapi tidak ada kumpulan masyarakat yang terkecuali. Gejala 1. Rasa sakit abdomen: Spektrum kesakitan yang berbeza-beza. Eksaserbasi dan pengurangan penyakit yang tipikal. Selalunya tidak dapat dikesan dengan tepat, kawasan fosailiak kiri dan bahagian hipogastrium ialah kawasan yang paling kerap. Ciri kesakitan disebut sebagai: mencengkam, kekejangan, panas terbakar dan menyimpul. Rasa distensi atau kepenuhan biasanya terjadi selepas makan, walaupun kesakitan yang dikaitkan dengan sindrom usus rengsa tidak dapat dikait rapat dengan masa makan dan jarang mengganggu tidur pesakit. Buang air besar dapat melegakan rasa sakit untuk sementara Menjadi lebih teruk disebabkan stres, penyakit-penyakit lain yang dideritai, faktor diet dan gejala biasanya datang sebelum kedatangan haid. 2.

Tindakan usus tak menentu Spektrumnya luas, daripada gejala diarea hingga kepada sembelit yang silih berganti antara kedua-duanya, walaupun selalunya hanya satu sahaja yang lebih utama. Pembuangan najis bercampur mukus adalah biasa. Najis yang mengandungi darah tidak seharusnya disifatkan sebagai sebahagian daripada gejala sindrom rengsa.

Pemeriksaan fizikal Tiada penemuan patognomonik. Selalunya tahap pemakanan adalah baik. Kesan gangguan emosi mungkin jelas. Pemboncitan abdomen kerapkali kelihatan lebih ketara bersama lordosis lumbar yang berlebihan. Mungkin terdapat rasa nyeri pada kolon tetapi tidak ada ketegaran. Pemeriksaan digital selalunya mengakibatkan rasa tidak selesa, menunjukkan spasma pada rektum: mukus pada sarung tangan pemeriksaan adalah biasa. 148

SINDROM USUS RENCSA

Protosigmoidoskopi ialah kaedah pemeriksaan yang paling penting untuk memastikan tidak ada patologi yang lain. Diagnosis dan penyelidikan Tidak ada ujian diagnosis yang boleh dilakukan, maka semua ujian yang dijalankan adalah untuk memastikan tiada diagnosis yang lain dan ia tidak harus dianggap sebagai ujian rutin. Pada sebilangan kecil pesakit yang terasa sakit abdomen oleh sebab yang pelik, inflasi belon di dalam kolon mungkin boleh menghasilkan semula rasa sakit yang tipikal pada pesakit tersebut dan diagnosis sindrom usus rengsa boleh dibuat. Diagnosis bezaan Neoplasia kolon Sebab paling kerap yang memerlukan penyelidikan lanjut pada pesakit yang mungkin menghidap sindrom usus rengsa adalah untuk memastikan tiada terdapat neoplasia di kolon. Ini harus dilakukan pada pesakit yang mengalami perdarahan dari rektum dan semua pesakit yang berumur 5 dekad ke atas, terutamanya mereka yang mengalami perubahan tabiat buang air besar disertai rasa sakit yang terjadi dalam jangkamasa yang pendek sahaja. Pesakit dengan sindrom usus rengsa mempunyai risiko yang sama untuk mengalami karsinoma kolon sebagaimana populasi umum, dan sebarang perubahan gejala yang dialami memerlukan penyelidikan yang seterusnya. Penyakit inflamasi usus Kolitis ulseratif selalunya dikaitkan dengan perdarahan rektum dan boleh disahkan dengan melakukan sigmoidoskopi dan biopsi. Penyakit Crohn mungkin lebih sukar untuk disahkan tidak wujud, terutamanya pada pesakit yang menderita penyakit ini di kawasan ileosekum tanpa gejala sistemik. Penyakit divertikular Kebanyakan gejala kerana penyakit divertikular adalah disebabkan oleh sindrom usus rengsa yang juga boleh didapati bersama. Divertikulitis akut biasanya dikaitkan dengan demam dan leukositosis. 149

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOGI

Penyakit ginekologi Gejala yang kompleks daripada sindrom usus rengsa, terutamanya yang berkaitan dengan eksaserbasi prahaid, mungkin akan dikelirukan dengan gangguan masalah ginekologi. Penyakit Ciri-ciri pankreas bezakan sindrom

Rawatan

pankreas/saluran hempedu khusus rasa sakit yang berkaitan dengan penyakit dan gangguan saluran hempedu selalunya boleh didaripada keadaan tidak selesa yang dikaitkan dengan usus rengsa.

<

1.

Penerangan yang jelas tentang gangguan tersebut dengan sokongan yang wajar adalah mencukupi bagi pesakit untuk memecahkan 'kitaran' gejala-keresahan-gejala ini. Sesetengah pesakit mungkin mendapat faedah daripada rujukan formal kepada pakar psikiatri atau sesi psikoterapi.

2.

Manipulasi pemakanan telah selalu digunakan oleh pesakit sendiri dan banyak jenis makanan yang mungkin telah dikeluarkan daripada diet mereka. Pada umumnya tiada sekatan terhadap diet dan pesakit dinasihatkan mengamalkan corak makan yang bersesuaian. Peningkatan serabut diet (7 g serabut atau sama juga dengan 20 g bran) mungkin boleh membantu pesakit yang mempunyai masalah sembelit sebagai gejala utama. Kuantiti yang lebih besar akan menyebabkan pertambahan gejala sembelit.

3.

Ubat-ubatan Bahan pukal (yang meningkatkan kandungan usus seperti koloid hidrofilik) bertindak sama seperti serabut dan mungkin membantu pesakit yang menghidap sembelit. Ubat perangsang laksatif tidak mempunyai tempat dalam pengurusan pesakit. Agen antidiarea seperti Loperamide mungkin berguna sebagai langkah untuk mengurangkan gangguan sosial. Ubat antispasmodik seperti antikolinergik dan Mebeverine adalah sangat berguna pada segolongan kecil pesakit dan ia hanya boleh dikenal pasti melalui ujian terapi sahaja.

150

SINDROM USUS RENCSA

Kegunaan ubat antidepresi haruslah dihadkan pada pesakit yang dikenalpasti mempunyai penyakit kemurungan sahaja; biasanya mereka akan merasakan perubahan besar dalam gejala usus rengsa yang dideritai. Sedatif seperti Benzodiazepine seharusnya tidak diberikan dalam pengurusan jangka panjang. CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Heaton K W 1983 Irritabel bowel syndrome; still in search of its identity. British Medical Journal 287: 852-853. Lennard-Jones J E 1983 Functional gastrointestinal disorders. New England Journal of Medicine' 308: 431-435. Thompson W C 1984 The irritable bowel. Gut 25: 305-320.

151

Penyakit Usus Berjangkit

Diarea akut kerana jangkitan boleh dibahagikan kepada tiga sindrom klinikal: 1.

Keracunan makanan akut yang ditakrifkan sebagai penyakit yang terjadi dalam masa 24 jam selepas mengambil makanan yang tercemar. Pada kebanyakan kes penyakit ini disebabkan oleh toksin bakteria yang telah sedia ada terjadi di dalam makanan. Gejalanya terdiri daripada muntahmuntah dan diarea tanpa demam, yang jarang melebihi 24 jam. Patogen yang paling biasa terdapat ialah strain pengeluar toksin jenis: a. Staphylococcus aureus b. Clostridium perfringens c. Bacillus cereus Gambaran klinikal bagi keracunan makanan^ akut adalah seperti di atas kecuali jangkitan botulisme di mana toksin dari Clostridium botulinum boleh membawa maut dengan cepat. Sayur-sayuran dan buah-buahan yang ditinkan di rumah kerap kali menyebabkan pencemaran makanan. Gangguan ini dicirikan dengan paralisis yang progresif tanpa gangguan kesedaran. Bantuan pernafasan mungkin diperlukan dan antitoksin harus diberikan walaupun keberkesanannya terhad kerana kelewatan rawatan.

2.

Diarea

berair

akut:

satu sindrom yang selalu

dikaitkan

PENYAKIT USUS BERJANGKIT

dengan sakit kejang abdomen tanpa demam atau gejala sistemik lain. Keterukan penyakit adalah berbeza-beza yang paling ringan ialah ketakselesaan dan yang paling teruk ialah buang air besar yang mengandungi berliter-liter cecair sehari. Kedua-dua jenis organisma iaitu yang mengeluarkan enterotoksin dan yang invasif juga terlibat dan selalunya disebarkan melalui pencemaran makanan atau air walaupun transmisi secara individu kepada individu boleh berlaku: Patogen biasa termasuklah; a.

b.

3.

Yang menghasilkan enterotoksin: Vibrio cholerae E.coli Invasif: Rotavirus Virus Norwalk Salmonella E.coli Giardia lamblia

Diarea berdarah; diarea kerana infeksi yang lebih teruk di mana darah jelas kelihatan pada najis. Demam dan gejala sistemik biasa didapati. Organisma yang bertanggungjawab terhadap keadaan ini bersifat invasif tetapi dalam sesetengah keadaan juga menghasilkan enterotoksin dan ini termasuklah: a. b. c. d. e. f. g.

Salmonella Shigella Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Clostridium difficile E.coli Entamoeba histolytica

DIAGNOSIS Kebanyakan pesakit yang menghidap diarea yang sederhana (dengan atau tanpa muntah-muntah) tanpa demam tidak memerlukan siasatan kerana kebanyakannya menghidap penyakit 153

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOCI

ini untuk jangkamasa yang singkat sahaja dan ia akan sembuh dengan sendiri. Kes diarea yang lebih teruk atau yang berkaitan dengan demam dan gejala sistemik perlu disiasat, begitu juga pesakit yang mempunyai darah dalam najis. 1.

Kultur najis dan saringan parasit Kultur yang biasa dilakukan hams mengesan: Shigella Salmonella Campylobacter Clostridium difficile Pemeriksaan harus juga mengesan sista Entamoeba histolytica dan Giardia. Pemeriksaan yang berulang, bersama dengan aspirasi jejunum, mungkin diperlukan untuk mengesan jangkitan Giardia. Nasihat pakar mikrobiologi mungkin diperlukan untuk pengasingan Yersinia, Vibrio dan E.coli enteropatogenik.

2.

Ujian leukosit najis Calitan najis yang diwamakan dengan metilena biru akan mengesahkan ada atau tiadanya leukosit. Kehadiran banyak sel putih menunjukkan inflamasi kolon berbaur tetapi tidak dapat membezakan antara jangkitan dan bukan jangkitan. Inflamasi usus kecil jarang menghasilkan banyak leukosit dalam najis. Penyebab leukositosis dalam najis kerana jangkitan termasuklah: Shigella Salmonella Campylobacter Clostridium difficile Gonococcal proctitis Yersinia

3.

Proktosigmoidoskopi dan biopsi Kelainan yang dapat dilihat mungkin menambahkan lagi maklumat berguna pada kes amoebiasis (berulser) atau kolitis berkaitan dengan antibiotik ('pseudomembran'). Ciri histologi pada biopsi rektum mungkin boleh membantu membezakan penyakit berjangkit daripada kes kolitis idiopatik akut.

154

PENYAKIT USUS BERJANGKIT

4.

Ujian serologi Ujian ini boleh didapati untuk: Jangkitan Salmonella sistemik Yersinia Campylobacter Entamoeba histolytica

Imunoasai air dari najis untuk Rotavirus dan virus Norwalk boleh didapati di beberapa pusat kepakaran. RAWATAN la bergantung pada keterukan dehidrasi, dan ciri klinikal yang berguna dalam penilaiannya termasuklah: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Takikardia Hipotensi postur Extremiti yang sejuk dan bertompok-tompok Kekeringan membran mukus Pengurangan tekanan okular Hilang turgor kulit Oliguria Depresi pada fontanel bayi Kelesuan dan somnolens (dalam keadaan dehidrasi yang teruk).

Rawatan bantuan 1.

Penggantian cecair Rehidrasi secara oral boleh dilakukan pada kebanyakan kes, berdasarkan keutuhan penyerapan glukosa yang seterusnya membantu pengambilan natrium dan air. Larutan rehidrasi Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) mengandungi bahanbahan berikut: Natrium Kalium Bikarbonat Klorida Glukosa

90 20 30 80 111

mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l 155

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOGI

Cecair intravena hanya diperlukan pada pesakit yang muntah berterusan dan yang mengalami renjatan. Isipadu cecair gantian dikira pada permulaannya dengan menganggarkan peratus kehilangan berat badan dan kemudiannya menggantikan kehilangan dan mengekalkan pengeluran urin. 2.

Pemakanan Tiada indikasi khusus yang mengehadkan pengambilan makanan dan pada kebanyakan kes pengambilan sedikit protein dan kalori masih boleh tercapai secara oral. Walau bagaimanapun bahan yang mengandungi susu mungkin perlu dielakkan buat sementara waktu bagi kes kekurangan laktase sekunder.

3.

Dadah antimotiliti (seperti Diphenoxylate, Loperamide dan Codeine phosphate). Mungkin boleh memberi sedikit kelegaan gejala tetapi hams dihadkan pada kes yang sederhana sahaja kerana ia menyebabkan jangkitan yang berpanjangan dan pada disenteri Shigella mungkin menyebabkan penembusan kolon.

4.

Terapi

antimikrobial

Patogen

Antibiotik pilihan

Ulasan

Salmonella

Ampicillin Chloromphenicol Cotrimoxazole Cotrimoxazole (Ampicillin)

Hanya pada kes yang terbukti mengalami bakteremia Rawat semua kes yang bergejala Sekarang keresistanan terhadap Ampicillin semakin bertambah Rawat hanya pesakit yang mempunyai gejala teruk atau berterusan Rawat hanya apabila sitotoksin dikesan Penyakit biasanya berulang

Shigella

Campylobacter

Erythromycin Tetracyline

Clostridium difficile Giardia lamblia

Vancomycin Metronidazole Metronidazole

156

PENYAKIT USUS BERJANGKIT

Patogen

Yersinia

Antibiotik pilihan

Ulasan

Quinacrine

selepas rawatan dan memerlukan antibiotik berulangkali

Tetracycline

MASALAH KHUSUS 1.

Diarea pengembara 50% pengembara ke negara membangun akan menghidap episod diarea jangkitan yang memerlukan perhatian dan selalunya dijangkiti melalui pencemaran makanan dan kurang kerap melalui air. Patogen yang paling biasa ialah: E.coli enterotoksigenik Shigella Salmonella Campylobacter

40% 15% 7% 3%

Kedua-dua ubat Cotrimoxazole dan Tetracycline yang diambil secara profilaksis telah terbukti dapat mengurangkan insidens diarea pengembara dengan berkesan. Mereka yang akan memulakan perjalanan singkat (1-2 minggu) dinasihati untuk mendapat profilaksis, begitu juga mereka yang mengalami episod diarea jangkitan yang mungkin mengakibatkan masalah besar dari segi perubatan mahupun kerja mereka. 2.

Jangkitan usus yang dipindahkan melalui seks

Ini ialah masalah yang semakin kerap terutamanya di kawasan pusat bandar yang mempunyai populasi homoseksual yang tinggi, dan juga di kalangan wanita yang mengamalkan perhubungan jenis melalui anus. Lesi anus setempat akibat sifilis sekunder atau herpes harus diselidiki. Beberapa sindrom klinikalnya disenaraikan di halaman 158. Masalah tambahan pada pesakit yang mempunyai kekurangan imun perolehan (AIDS):

sindrom

157

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Sindrom Proktitis sahaja

Proktokolitis Diarea berair dengan atau tanpa sakit kejang perut dan mukosa rektum yang normal

a. b. c. d.

Penyebab N. gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex, sifilis (ulser dan/atau lesi massa) C. trachomatis (jenis LGV), Shigella Salmonella, Campylobacter Giardia, Cryptosporidia, Strongyloides

Esofagitis teruk yang disebabkan oleh Candida, sitomegalovirus atau Herpes simplex Enterokolitis teruk yang berkaitan dengan Giardia dan enterokolitis Cryptosporidia Vaskulitis kolon oleh sitomegalovirus Sarkoma Kaposi saluran gastrousus.

Tuberkulosis usus Ini ialah keadaan yang sering didapati di negara yang kurang maju tetapi sekarang mula dikesan dengan lebih kerap di dunia Barat. Patogenesis Mikobakteria tuberkulosis merupakan jenis bakteria yang menyebabkan hampir kesemua kes turberkulosis di negara membangun; tuberkulosis bovin masih wujud di negara di mana ujian tuberkulin terhadap ternakan dan pasteurisasi susu tidak dilakukan mengikut standard tertentu. Ini merupakan jangkitan primer iaitu melalui ingesi mikrobakterium, atau secara sekunder akibat tuberkulosis pulmonari melalui penyebaran darah atau semasa penelanan air ludah yang dijangkiti. Tempat berpenyakit Penyakit iieosekum bertanggungjawab ke atas 2/3 kes. Sebarang bahagian saluran gastrousus boleh terlibat. 158

PENYAKIT USUS BERJANGKIT

Gejala Gejalanya sangat berbeza-beza termasuklah (menurut tertib kekerapan): Rasa sakit abdomen - kerapkali terdapat pada fosa iliak kanan. Kurang berat badan. Demam. Rasa loya dan muntah-muntah. Diarea - kadangkala berdarah. Pemeriksaan Ciri gangguan penyakit biasanya tidak khusus dan kronik dengan kekurangan berat badan dan debilitasi. Massa pada abdomen, biasanya terdapat pada fosa iliak kanan, dan splenomegali mungkin boleh didapati; tanda berkaitan dengan tuberkulosis pulmonari mungkin juga didapati bersama. Diagnosis Di kawasan yang prevalensnya rendah, diagnosisnya bergantung pada kepekaan kita, terutamanya pada pesakit yang tinggal atau pernah tinggal di negeri yang tinggi prevalensnya. 1.

Bukti tuberkulosis pulmonari lama atau yang aktif pada radiograf dada boleh didapati pada lebih kurang 50% kes.

2.

Ujian tuberkulin kulit positif pada pesakit yang tiada vaksinasi BCG memberikan bukti jangkitan secara tidak langsung.

3.

Pemeriksaan dan kultur air ludah, najis, urin dan aspirasi gaster boleh menunjukkan organisma tersebut.

4.

Ujian barium pada usus besar dan usus kecil boleh menunjukkan ciri yang menggambarkan jangkitan tuberkulosis usus. Penebalan dan pemendekan lipatan usus dengan atau tanpa pengulseran dan pembentukan striktur, mungkin tidak boleh dibezakan daripada penyakit Crohn. 159

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

5.

Kolonoskopi membantu pemvisualan langsung dan biopsi usus yang terlibat.

6.

Laparotomi mungkin diperlukan untuk mengesahkan diagnosis yang tidak dapat ditentukan dengan pasti.

Komplikasi 1. Pembentukan striktur dan penyekatan usus 2. Pembentukan fistula - kedua-duanya iaitu mukokutaneus 3. Penembusan bebas intra-peritoneum 4. Penembusan tertutup dan pembentukan abses 5. Perdarahan

usus

dan

Diagnosis bezaan adalah pelbagai dan bergantung pada kawasan penglibatan penyakit. 1. Penyakit Crohn 2. Kolitis ulseratif 3. Karsinoma kolon/sekum 4. Ameboma 5. Skistosomiasis 6. Aktinomikosis Terapi Perubatan Rawatan ialah dengan menggunakan 2 jenis dadah bersifat bakteriosid biasanya Isoniazid dan Rifampicin yang digunakan selama 18-24 bulan. Pada 2-3 bulan pertama, boleh ditambah Streptomycin dan Pyrazinamide. Jika pesakit datang dari kawasan yang ada strain yang resistan kepada Isoniazid (seperti Asia Tenggara), dadah lain seperti Ethambutol dan Pyrazinamide mungkin diperlukan. Pembedahan Indikasi: 1. Penembusan bebas 2. Pembentukan abses 3. Penyekatan usus 4. Perdarahan yang banyak. 160

PENYAKIT USUS BERJANGKIT

Infestasi helm in Infestasi cacing pada saluran gastrousus boleh didapati di seluruh dunia dan merupakan masalah kesihatan yang utama di negara-negara yang kurang membangun. Nematod (cacing gelang) Askariasis Kebanyakan kes adalah disebabkan oleh cacing Ascaris lumbricoides; ini ialah infestasi cacing yang paling kerap pada manusia. Cacing dewasa hidup di bahagian atas usus kecil dan menghasilkan telur yang dikeluarkan ke dalam najis. Jangkitan pada manusia biasanya disebabkan oleh ingesi telur, yang akan menetas di dalam perut dan usus bahagian atas. Larva akan menembusi dinding usus dan berpindah ke paru-paru melalui vena portal. Sesudah itu larva dewasa yang dikeluarkan semasa batuk akan ditelan kembali. Kebanyakan pesakit adalah tanpa gejala walaupun infestasi yang teruk akan mengakibatkan anemia. Komplikasi lain termasuklah penyekatan usus, dan penyekatan saluran hempedu bersama jaundis, pankreatitis dan apendisitis. Cacing kerawit Cacing kerawit yang paling biasa ditemui ialah Ancylostoma duodenale dan Necator americanus, dan prevalensnya adalah kedua paling kerap selepas askariasis. Usus bahagian atas ialah kawasan yang selalu dijangkiti, di mana cacing ini melekat pada dindingnya dengan menggunakan kapsul bukalnya. Telur yang dihasilkan akan keluar melalui najis. Larva akan menetas pada keadaan yang sesuai di luar tubuh, dan menyebabkan jangkitan dengan menembusi kulit. la kemudian akan berpindah ke dalam paru-paru melalui edaran darah dan dari situ memasuki saluran pernafasan dan ditelan. Gejala lain termasuklah tindak balas alergi setempat pada tempat masuk larva, alergi yang lebih meluas, ketakselesaan bahagian abdomen dan anemia (yang mungkin juga teruk). Trikuriasis (cacing cemeti) Ini disebabkan infestasi oleh Trichuris trichiura dan merupakan 161

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

infestasi cacing yang ketiga paling kerap ditemui. Cacing dewasa hidup di dalam usus bahagian bawah dan telurnya akan dikeluarkan melalui najis. Jangkitan akan berlaku apabila telur ini ditelan dan larvanya menetas di dalam usus. Tiada fasa v i seral yang terjadi. Ciri-ciri klinikal termasuklah: Eosinofilia Rasa sakit abdomen Diarea Apendisitis Enterobiasis Jangkitan oleh Enterobius vermicularis ialah infestasi cacing yang paling kerap di Eropah. Cacing dewasa hidup di kawasan sekum. Cacing betina akan berpindah ke kawasan perianus untuk bertelur; telur ini selalu ditelan melalui feko-oral. Tangan merupakan alat pemindahan jangkitan di kalangan kanak-kanak kerana pruritis di kawasan rektum. Ciri klinikal adalah luar biasa tetapi termasuklah kegatalan di bahagian perianus yang berkaitan dengan insomnia dan kerengsaan. Strongiloidosis la disebabkan oleh Strongyloides stercoralis; larvanya akan menyerang tisu perumah, terutamanya tisu pesakit yang mempunyai kurang daya pertahanan imun dan menyebabkan malserapan kolitis, insufisiensi pulmonari dan gejala neurologi. Sestod (cacing pita) Cacing pita yang paling kerap ditemui pada manusia ialah Taenia saginata (cacing pita lembu), T. solium (cacing pita babi), Hymenolepis nana (cacing pita kerdil). Cacing dewasa hidup di dalam usus dan tersangkut pada dinding usus dengan menggunakan kepalanya (skoleks). Telur yang telah disenyawakan terkumpul di dalam uterus gravid dan dikeluarkan ke dalam najis. Larva yang dilepaskan dari telur menembusi dinding usus perumah perantara dan menyerang visera. Jangkitan pada manusia terjadi apabila pesakit memakan tisu perumah perantara. 162

PENYAKIT USUS BERJANGKIT

Ciri klinikal termasuklah: rasa sakit abdomen; kekurangan pemakanan, pruritus perianus penyekatan usus dan jarangkali penembusan usus. CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Chuttani H K 1970 Intestinal tuberculosis. Dalam: Card W I Creamer B (ed.) Modern trends in gastroenterology, him 309-327. Butterworths, London. Cline, B L 1982 Current drug regimens for the treatment of intestinal helminth infections. Medical Clinics of North America 66: 721 — 742. Mrsden P D (ed.) 1978 Intestinal parasites. Clinics in Gastroenterology 7. Simao G L Gorbach S L 1984 Intestinal flora in health and disease. Gastroenterology 86: 174-193. Weller I V D 1986 Dalam: Pounder R E (ed.) Gay gastroenterology. Recent advances in gastroenterology. 6: 161-180.

163

Penyakit Crohn

Sejenis penyakit inflamasi kronik yang tidak diketahui etiologinya, yang boleh melibatkan mana-mana bahagian saluran gastrousus, dari mulut hingga ke anus, dan mempunyai ciri pengulseran yang bertompok-tompok. Etiologi dan patogenesis Teori masa kini mencadangkan bahawa penyakit ini terjadi kerana saling tindakan antara agen jangkitan dengan gangguan respons imun yang diperantarakan oleh bahan genetik. Epidemiologi 1. 2.

3.

4.

Taburan kejadian mengikut jantina adalah lebih kurang sama. Kebanyakan kes didapati pada pesakit antara umur 15-35 tahun, walaupun ia melibatkan semua peringkat umur. Bagi kaum Kaukasia insidens tahunan penyakit ini ialah antara 1-7/100 000. Terdapat beberapa bukti yang menunjukkan pertambahan insidens penyakit ini. Tiada satu bangsa pun yang terkecuali daripada penyakit ini tetapi pada umumnya penyakit ini ialah penyakit di kawasan hemisfera barat. Agregrasi di kalangan keluarga berlaku dan corak kejadiannya merangkumi kes kolitis ulseratif.

PENYAKIT CROHN

Ciri-ciri klinikal Penyakit Crohn ialah sejenis penyakit kronik dan berterusan secara perlahan dengan manifestasi klinikal yang meluas dan berbeza-beza. Corak presentasinya banyak bergantung pada kedudukan penyakit itu, keterukannya dan juga terdapat atau tidaknya komplikasi yang berkaitan. Cejala Umumnya: 1. Dedar/tak bermaya dan anoreksia 2. Kekurangan berat badan 3. Demam Tempat terjadinya penyakit (mengikut kekerapannya): a.

Ileo-kolon: Rasa sakit pada abdomen Diarea Perdarahan rektum Sakit di kawasan perianus bersama discaj

b.

Keseluruhan usus kecil: Rasa sakit pada abdomen Diarea Steatorea

c.

Oral/mulut Kesakitan dan pembengkakan muka dan mulut

d.

Gastro-duodenum: Rasa sakit pada bahagian atas gastrousus Loya atau muntah selepas makan

Tanda klinikal Pada kes yang ringan mungkin tiada tanda klinikal yang tidak normal. Penemuan yang positif termasuklah: 1. Anemia 2. Demam 3. Malnutrisi/terencat pertumbuhan 165

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOCI

4. 5. 6. 7. 8.

9.

Ulser aftus dan ulser mulut yang linear Kenyerian setempat atau keseluruhan abdomen Massa pada abdomen yang dapat dipalpat Fistula/fisur/abses di kawasan perianus Manifestasi di luar usus termasuklah: Jari belantan Spondilitis mengankilosis Eritema nodosum Pioderma gangrenosum Uveitis Penyakit hepar kronik. Penemuan sigmoidoskopi termasuklah ulser aftus atau ulser linear yang dalam dan lebih menyeluruh.

Beberapa gejala, tanda klinikal dan data makmal telah digunakan untuk menghasilkan Indeks Aktiviti Penyakit Crohn. Ini termasuklah: Bilangan kekerapan buang air besar Rasa sakit abdomen Kesihatan pada amnya Keperluan terhadap dadah antimotiliti Massa pada abdomen Hematokrit Berat badan Gejala penyakit yang lain. Penyiasatan dan diagnosis 1.

Ujian darah Anemia yang ringan atau sederhana sering ditemui dan ini menandakan: Penderitaan penyakit kronik Kehilangan darah Kekurangan vitamin B ]2 kerana penyakit di bahagian akhir ileum Kekurangan folat dalam keadaan penyakit usus kecil yang teruk. Bilangan sel darah putih mungkin akan meningkat dengan kehadiran abses. Jumlah platelet meningkat dengan peningkatan aktiviti penyakit dan ia digunakan sebagai petanda. 166

PENYAKIT CROHN

2.

Kadar pengenapan eritrosit, paras protein C-reaktif dan orosomukoid serum hampir selalu meningkat pada keadaan penyakit yang aktif tetapi tidak semestinya menandakan keterukan penyakit.

3.

Urea, kreatinin dan elektrolit Hiponatremia, hypokalemia dan asidosis yang terdapat bersama diarea, sama seperti gangguan ginjal.

4.

Hipoalbuminemia mungkin menandakan enteropati. kehilangan protein atau kekurangan pengambilan protein melalui diet.

5.

Ujian fungsi hepar mungkin mendedahkan bukti kehadiran penyakit hepar kronik.

6.

Ujian radiologi a. Radiograf abdomen biasa mungkin menunjukkan: Bukti penyekatan usus Dilatasi toksik Penembusan bebas bersama udara di bawah diafragma Penolakan gegelung usus oleh massa yang bengkak atau abses. b.

Ujian barium Disebabkan keadaan semula jadi dan penyebaran penyakit Crohn, kedua-dua ujian barium untuk bahagian atas dan bawah mungkin dapat memberikan maklumat yang penting. Kedua-dua ujian ini tidak harus dijalankan semasa penyekatan akut, dilatasi toksik atau penembusan bebas. Ciri-ciri radiologi sangat banyak dan hampir serupa walaupun ia melibatkan kawasan yang berlainan, dan ini termasuklah: Ulser aftus kecil Mukosa yang bernodul Pengulseran yang memanjang dan melintang bersama kawasan perantaraan bercorak batu-bata (cobblestone) pada dinding usus Kejadian striktur Pembentukan pseudodivertikular 167

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOCI

Fistula Pemisahan gegelang usus di sekeliling abses Kawasan tak normal ini mungkin didapati bersama kawasan perantaraan usus yang normal - yang dinamai lesi perantaraan {skip area). 7.

Endoskopi bahagian atas dan bawah Endoskopi membolehkan pemvisualan terus usus yang terlibat dan membolehkan kita membuat diagnosis histologi. Kolonoskopi terutamanya boleh memberikan maklumat penting mengenai penyebaran penyakit ileo-kolon sebelum membuat perancangan untuk pembedahan. Dilatasi belon pada striktur Crohn menawarkan fungsi terapeutik melalui kaedah endoskopi optik fiber.

8.

Pemeriksaan histologi Tisu selalunya didapati melalui proktosigmoidoskopi ataupun endoskopi optik fiber bahagian atas atau yang lebih kerap dilakukan ialah melalui saluran gastrousus bahagian bawah. Mukosa yang kelihatan normal secara kasar boleh menunjukkan ciri-ciri tipikal penyakit Crohn; khususnya 15-20% biopsi rektum daripada mukosa yang normal secara kasar ini pada penyakit yang aktif di bahagian lain, akan menunjukkan ciri diagnostik penyakit Crohn. Oleh itu walaupun secara mata kasar tidak terdapat perubahan penyakit yang jelas, biopsi rambang boleh memberikan bukti yang mencukupi untuk membuat diagnosis. Ciri histologi termasuklah:

168

a.

Granuloma tanpa kaseus: sesuatu yang klasikal tetapi cuma terdapat pada 5 0 - 6 0 % biopsi penyakit aktif sahaja.

b.

Inflamasi aktif, yang mungkin melibatkan dinding usus sepenuhnya dengan penyusupan campuran limfosit, neurofil dan eosinofil. Lazimnya penyebaran susupan inflamasi tidak berterusan.

c.

Agregat limfosit bergerminal di tengah dalam taburan transmural

d.

Ulser aftus dan hakisan

e.

Pengulseran berfisur.

PENYAKIT CROHN

9.

Skaning radionuklid Asid teknetium dietil-enetriamin penta-asetik dan leukosit autologus berlabel indium telah digunakan untuk mengesan kawasan inflamasi aktif pada penyakit Crohn. Kegunaan utama skan seperti ini adalah untuk mengesan kawasan aktiviti penyakit termasuklah kejadian abses yang tidak dapat ditunjukkan dengan kaedah yang biasa.

10. Ultrasonografi abdomen dan tomografi aksial berkomputer Kaedah ini berguna pada kes yang dijangka terdapatnya abses. Komplikasi Megakolon toksik Perdarahan teruk Penembusan bebas Pembentukan striktur Pembentukan abses Fistula Penyakit perianus Kerencatan pertumbuhan pada kanak-kanak Malnutrisi Kolelitiasisi Asid urik dan kalkulus oksalat pada saluran urinari Amiloidosis ginjal Sedikit pertambahan risiko terhadap karsinoma gastrousus Lihat juga manifestasi luar usus yang telah disenaraikan sebelumnya. Diagnosis bezaan 1.

Penyakit Crohn pada gastrousus bahagian atas Satu presentasi yang jarang bagi penyakit Crohn yang selalunya dikesan melalui endoskopi semasa penyelidikan penyakit ulser peptik atau keadaan malignan.

2.

Penyakit Crohn ileo-kolon dan usus kecil Penyakit kolitis ulseratif; mungkin tidak dapat dibezakan daripada kolitis Crohn. Walaupun selepas penyelidikan yang 169

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

meluas, hampir 15% kes masih tidak boleh dikelaskan dengan tepat. Sindrom usus rengsa; terutamanya apabila terdapat kesakitan yang teruk pada fosa iliak kanan. Apendisitis akut; ileitis akut pada penyakit Crohn bukanlah tidak biasa ditemui semasa 'apendisektomi'. Jangkitan ileo-kolitis; termasuklah Yersinia, ameba, Campylobacter, Salmonella dan Shigella. Tuberkulosis ileo-sekum; boleh menyerupai ciri klinikal dan radiologi penyakit Crohn Divertikulitis; mungkin boleh dikelirukan dengan penyakit Crohn kolon akut Karsinoma pada sekum Tumor karsinoid pada ileum Vaskulitis di usus besar atau kecil Sindrom Behcet; gabungan antara kolitis, ulser mulut dan kejadian fistula mungkin hampir menyerupai penyakit Crohn. Penyakit penyusupan usus kecil seperti gastroenteritis bereosinofil, penyakit Whipple dan amiloidosis. Ini boleh menyerupai penyakit Crohn usus kecil baik dari aspek gejala ataupun radiologi. Limfoma usus kecil. TERAPI Pada kebanyakan keadaan, terapi untuk penyakit Crohn adalah secara perubatan. Indikasi pembedahan dibincangkan di bawah: Terapi perubatan Rawatan umum termasuklah: Penggantian cecair dan elektrolit Merawat kekurangan ferum, fblat atau vitamin B ]2 Transfusi darah, jika diperlukan Sokongan pemakanan; jika boleh secara oral, juga melalui pemakanan nasogaster atau parenteral, jika diperlukan. Opiat atau dadah antimotiliti lain boleh mengurangkan diarea tetapi hanya digunakan sebagai rawatan sementara dan ia tidak boleh digunakan dalam keadaan dilatasi tok-

sik. 170

PENYAKIT CROHN

Rawatan farmakologi 1. Kortikosteroid ialah rawatan pilihan untuk penyakit Crohn yang mempunyai gejala yang aktif pada mana-mana bahagian saluran gastrousus. Dalam kebanyakan kes, dos oral Prednisolone ialah 40-60 mg/hari dan ini akan mengurangkan gejala dalam masa 5-10 hari. Selepas rawatan 2-3 minggu dos boleh dikurangkan beransur-ansur pada anggaran 5 mg setiap minggu. Jika terdapat kambuhan gejala, rawatan ditingkatkan kembali kepada dos asal yang tinggi. Kortikosteroid secara intravena hanya diperlukan dalam kes yang sangat teruk. Penggunaan kortikosteroid harus dielakkan dalam keadaan komplikasi bernanah. 2.

Sulphasalazine dalam dos 3-6 g/hari telah menunjukkan kesan yang baik pada penyakit Crohn aktif; buktinya lebih kukuh pada penyakit di bahagian kolon berbanding dengan penyakit pada usus kecil. Di sini terdapat kekurangan bukti tentang peranannya dalam mencegah berulangnya penyakit yang memendam. Ubat baru dalam bentuk asid 5aminosalisilik yang digunakan secara bersendirian masih dalam kajian.

3.

Terapi imunosupresif selain steroid; Azathioprine 2-4 mg/ kg dan 6-Mercaptopurine 1.5 mg/kg telah dikaji dengan meluas pada penyakit Crohn dengan keputusan yang tidak jelas. Terdapat hanya sedikit bukti yang menyokong penggunaannya pada penyakit aktif tetapi ia lebih banyak digunakan untuk mengurangkan penggunaan steroid dalam pengurusan jangka panjang dan juga untuk mengurangkan kekerapan berulangnya penyakit. Kedua-dua dadah ini mengakibatkan penindasan sumsum tulang yang bergantung pada dos, dan pengawasan hematologi adalah diperlukan.

4.

Antibiotik; kebanyakan regimen antibiotik telah dinilai penggunaannya dalam penyakit Crohn. Terdapat bukti objektif yang cukup untuk menyokong penggunaannya sebagai agen primer dalam penyakit aktif tanpa komplikasi bernanah. Metronidazole 20 mg/kg telah dilaporkan mempunyai banyak faedah dalam penyakit perianus. 171

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOCI

Terapi diet Peri perlunya memastikan pemakanan yang mencukupi pada penyakit Crohn telah pun diterangkan sebelum ini. Walau bagaimanapun terdapat lebih banyak bukti khusus yang menunjukkan bahawa diet elementasi sahaja adalah berfaedah dalam pengurusan penyakit aktif dan kesannya adalah sama dengan terapi steroid. Asas pengurusan diet sedemikian adalah bertujuan untuk mengurangkan rangsangan antigen yang berkaitan dengan makanan terhadap usus. Sesetengah pakar telah meluaskan skop pengurusan diet dengan mencuba untuk mengenal makanan yang boleh menyebabkan penyakit dan seterusnya menyingkirkannya daripada diet pesakit. Pendekatan ini mempunyai faedah yang berpotensi pada kanak-kanak yang mengalami kesan sampingan utama akibat steroid. Dokumentasi kadar kambuhan penyakit selepas dimulakan diet biasa merupakan faktor utama yang mengehadkan penggunaan terapi kawalan diet. Terapi pembedahan Indikasi untuk pembedahan termasuklah: 1. Penyakit yang terus berlarutan dengan gejala yang berpanjangan dan mengganggu kesihatan, walaupun semasa terapi jangka panjang. Pendekatan ini adalah berfaedah pada pesakit yang menghidap penyakit di bahagian kolon tanpa penglibatan usus kecil. 2.

Penyekatan usus yang berulang yang selalunya terdapat pada penyakit ileum atau ileo-kolon. Ini boleh dirawat secara reseksi atau strikturoplasti.

3.

Penembusan dan kejadian abses hampir selalu memerlukan penyaliran pembedahan dan pemesongan proksimal. Penggunaan steroid yang tidak menentu dalam kes tersebut mempunyai akibat serius yang akan menyebabkan jangkitan tersebar luas dalam abdomen.

4.

Penembusan dan pembentukan fistula termasuklah enteroenterik, entero-vesikal, rekto-vagina, dan entero-kutan ialah indikasi relatif untuk terapi pembedahan. Walau bagai-

172

PENYAKIT CROHN

bagaimanapun banyak daripada fistula dalaman mungkin boleh dibiarkan tanpa rawatan kecuali jika terdapat pembentukan abses. 5.

Dilatasi toksik pada kolon mempunyai risiko tinggi yang sama untuk tembus seperti yang ditemui dalam keadaan kolitis ulseratif. Kolektomi diperlukan jika terdapat kegagalan menunjukkan respons terhadap pengurusan perubatan dalam masa 24-48 jam.

6.

Penyumbatan ureter kerana inflamasi periureter memerlukan pembedahan.

7.

Fistula perianus dan abses telah terbukti berbahaya untuk diuruskan secara pembedahan kerana bahaya kerosakan sfinkter dan kegagalannya untuk sembuh. Amalan perubatan kini tidak menggalakkan pembedahan sebagai rawatan.

Pengawasan kanser Terdapat peningkatan yang jelas pada insidens kanser usus kecil dan kolon, walaupun ia cuma dianggarkan 1/10 daripada apa yang dilihat pada tumor kolon pada pesakit kolitis ulseratif. Peningkatan karsinoma usus kecil lebih kerap terjadi pada segmen pemintasan. Sehingga kini data yang diperoleh adalah tidak mencukupi untuk mengesyorkan program pengawasan yang khusus. Prognosis Penyakit ileitis Crohn akut merupakan satu fenomena yang terjadi pada kebanyakan pesakrt dan hampir tidak pernah kambuh. Penyakit yang terhad pada kolon sahaja biasanya mempunyai respons yang baik terhadap rawatan perubatan, walaupun 50% kes ini memerlukan pembedahan pada suatu masa nanti. Pesakit yang menghidap penyakit pada usus besar dan usus kecil jarangkali mengalami pengurangan penyakit yang berterusan dan 6 0 - 7 0 % akan memerlukan pembedahan. Kadar keseluruhan kematian bagi pesakit Crohn adalah hampir 2 kali ganda berbanding dengan populasi umum. Kebanyakan 173

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

mortaliti yang berlebihan umur lebih daripada 50 babkan oleh komplikasi bunuh diri dan kejadian

ini didapati pada pesakit yang bertahun dan hampir semuanya disepenyakit aktif, walaupun kes memmalignansi juga terlibat.

CADANCAN BACAAN TAMBAHAN Allan R N 1983 Extra-intestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Clinics in Gastroenterology 12: 617-632. Allan R N, Hodgson H J F 1986 Inflammatory bowel disease. Dalam: Pounder R E (ed.) Recent advaces in gastroenterology. 6: 3 0 1 327. Harries A D, Heatley R V 1983 Nutritional disturbances in Crohn's disease. Postgraduate Medical Journal 59: 690-697 Lee E C 1984 Aim of surgical treatment of Crohn's disease. Gut 25: 217-222. O'Donoghue D P 1981 Crohn's disease. Dalam: Dawson A M, Compston N, Besser G M (ed.) Recent advances in medicine 18: 331-347. Rhodes J M 1983 Medical treatment of ulcerative colitis and Crohn's disease. Journal of Clinical & Hospital Pharmacy 8: 219-232.

174

Kolitis Ulseratif

Penyakit inflamasi kronik yang tidak diketahui etiologinya dan melibatkan semua atau sebahagian kolon dengan penyebaran yang menyeluruh. Penyakit ini terhad pada lapisan mukosa dan ciri patologinya ialah penyusupan inflamasi, abses, dan pengulseran kripta dan vaskulariti yang meningkat. Etiologi dan patogenesis Sebagaimana yang disebutkan di atas etiologi penyakit ini t i dak diketahui. Walau bagaimanapun faktor-faktor yang berikut mungkin terlibat: 1. 2. 3. 4. 5.

Pemakanan Psikologi Jangkitan Genetik/bahan baka Imunologi

Cuma sedikit sahaja bukti objektif yang menyokong peranan pemakanan atau faktor psikologi sebagai penyebab. Bukti masa kini mencadangkan adanya tindak balas antara agen luar seperti virus atau bakteria dan tindak balas kelainan respons imun melalui perantaraan bahan baka. Epidemiologi Taburannya dianggarkan sama bagi kedua-dua jantina.

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOCI

Kebanyakan kes berlaku antara umur 15-35 tahun dengan puncak kecil yang kedua pada dekad ke-6. Penyakit ini kebanyakannya terdapat di hemisfera barat dengan insidens dalam setahun antara 4-7/100 000. la lebih kerap terdapat pada penduduk di kawasan bandar berbanding dengan di luar bandar. Insidens yang tinggi wujud di kalangan populasi kaum Yahudi yang tinggal tetap di hemisfera barat tetapi tidak di Israel. Terdapat agregasi kes ini di kalangan keluarga tertentu. Ciri-ciri klinikal Gejalanya yang utama ialah: 1. Perdarahan melalui rektum 2. Diarea, walaupun sembelit mungkin terjadi pada keadaan proktitis 3. Ketakselesaan pada abdomen bahagian bawah kerana kekejangan 4. Demam 5. Kurang berat badan. Penemuan fizikal Pada kes sederhana mungkin tiada penemuan yang tidak normal kecuali kelainan menerusi sigmoidoskopi. Pada kes yang teruk, keadaan yang berikut mungkin ditemui: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Demam Anemia Dehidrasi Ulser aftus di mulut Kenyerian usus semasa dipalpat Keadaan mendinding dalam kes dilatasi toksik Bunyi usus biasanya normal atau bertambah tetapi mungkin juga tiada dalam kes dilatasi toksik Manifestasi di luar sistem gastrousus termasuklah: eritema nodusum; pioderma gangrenosum; uveitis dan artritis Penyakit hepar kronik, terutamanya kolangitis bersklerosis, dan juga hepatitis kronik aktif.

Prosedur 176

proktosigmoidoskopi

harus dijalankan

pada semua

KOLITIS ULSERATIF

pesakit yang diduga mempunyai kolitis ulseratif. Pada kes penyakit yang teruk dan khususnya apabila disyaki terdapat dilatasi kolon yang toksik, sigmoidoskop hanya perlu dimajukan beberapa sentimeter sahaja tanpa pengembungan dengan udara. Pada kebanyakan kes pemeriksaan yang menyeluruh sehingga 25 cm boleh dijalankan dengan sigmoidoskop tegar bersama pengambilan biopsi. Ciri-ciri yang khusus boleh d i lihat dan ini termasuklah: 1. 2. 3. 4. 5.

Tiada corak vaskular yang normal Kemunculan sebarang eksudat dan kehadiran mukus, darah atau nanah Mukosa yang bergranular Mukosa yang mudah rapuh Kehadiran pseudopolip.

Presentasi Corak presentasi banyak bergantung pada tahap penglibatan dan keterukan proses penyakit tersebut. Petanda klinikal yang berguna yang menandakan kolitis teruk termasuklah: Diarea berdarah yang terjadi 6 kali atau lebih pada setiap hari Demam yang berterusan Takikardia melebihi 90/min Anemia. Perkembangan klinikal bagi pesakit yang datang dengan kolitis ulseratif juga berbeza-beza tetapi 3 jenis utama yang dikenal pasti ialah: 1. 2. 3.

Fulminan akut Kambuh dan remisi Kronik berterusan

PENYELIDIKAN Tidak ada ujian makmal yang khusus untuk memastikan diagnosis ini. Ujian yang berikutnya mungkin memberikan maklumat yang penting: 177

PANDUAN CASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOGI

1.

Ujian darah Anemia selalu juga ditemui dan menggambarkan banyaknya kehilangan darah. Kejadian anemia kerana penyakit kronik dan hemolisis mungkin berlaku pada masa yang sama. Tanda leukositosis jarang berlaku dengan teruk dan tidak mempunyai kepentingan klinikal.

2.

Kadar pengendapan eritrosit la selalu meningkat pada penyakit yang teruk dan menurun dengan remisi penyakit tetapi ia tidak sensitif untuk digunakan sebagai ujian klinikal yang utama.

3.

Kelainan elektrolit dan gangguan fungsi ginjal Mungkin boleh dilihat pada penyakit yang teruk digambarkan seperti: Hipokalemia Peningkatan urea serum dan kreatinin Asidosis metabolisme Hipokalsemia Hipomagnesemia

dan

4.

Kelainan ujian fungsi hepar standard termasuklah: Hipoalbuminemia sekunder yang terjadi kerana kehilangan albumin dari kolon yang berinflamasi dan pengambilan makanan yang berkurangan dan juga sintesis yang berkurangan Peningkatan alkalin fosfatase serum ialah petanda awal keadaan kolangitis bersklerosis Jaundis mungkin boleh didapati pada keadaan sepsis kerana adanya dilatasi kolon toksik atau kolangitis bersklerosis.

5.

Pemeriksaan histologi Dari biopsi rektum, ia memberikan maklumat diagnostik yang sangat berguna. Pada penyakit aktif gambaran keadaan berikut boleh didapati: Peningkatan vaskulariti pada mukosa dengan dilatasi dan kongesi pembuluh darah Penyusupan leukosit polimorfonukleus ke dalam epitelium dan lamina propria

178

KOLITIS ULSERATIF

Abses kripta Kekurangan sel goblet. 6.

Penyelidikan radiologi a. Filem abdomen biasa la sangat berguna pada penyakit yang teruk apabila dilatasi kolon melebihi 5.5 cm garis pusat boleh dilihat; ini menandakan risiko yang tinggi untuk usus pecan-. Pemerhatian- lain yang penting dalam penyakit yang teruk termasuklah kewujudan pepulau mukosa, iaitu mukosa yang tidak rosak akan kelihatan seperti pulau yang dipisahkan oleh kawasan ulser yang dalam, dan juga kehadiran gas intralumen yang menggambarkan diseksi pada dinding usus. Pada penyakit yang kurang teruk, selaput abdomen biasa mungkin menunjukkan bukti keterukan penyakit yang melibatkan kolon dengan ada atau tiadanya sisa-sisa najis di dalam kolon (segmen yang terlibat selalunya tiada sisa najis). Dinding mukosa yang tidak rata boleh dilihat dengan jelas berbanding dengan gas yang ada di dalam kolon. Pada kes kolitis kronik usus biasanya menjadi pendek. b.

Enema barium Enema barium kontras berganda mungkin menghasilkan bukti yang jelas tentang penyakit kolitis ulseratif dan menentukan tahap penyebaran penyakit. Pemeriksaan ini juga digunakan dalam pengawasan jangka panjang untuk mengesan kejadian malignan pada kolon. Ujian ini tidak harus dilakukan dalam keadaan dilatasi toksik atau pada pesakit yang menderita penyakit teruk seperti yang disenaraikan di atas kerana kedua-dua kaedah itu mempunyai risiko menyebabkan kebocoran usus. Bagi pesakit yang tidak begitu teruk, tetapi proses penyediaan usus sepenuhnya mungkin memberi risiko yang tinggi, maka pemeriksaan enema tanpa penyediaan boleh dijalankan dan kerap juga memberikan gambaran mukosa yang mencukupi untuk mengesahkan diagnosis apabila ia diragui. 179

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

7.

Kolonoskopi Kemampuan untuk melihat dan untuk membiopsi keseluruhan kolon dan bahagian akhir ileum membekalkan maklumat yang berguna untuk diagnosis dan menentukan keluasan dan teruknya penyakit, dan penting juga untuk pengawasan kejadian kanser. Sama juga dengan penggunaan enema barium, pemeriksaan kolonoskopi tidak boleh dilakukan dalam keadaan dilatasi toksik dan pada penyakit yang sangat teruk.

Komplikasi 1.

Di dalam kolon: Pembentukan striktur benigna Kejadian karsinoma kolon (lihat selanjutnya) Perdarahan kolon Kebocoran kolon.

2.

Di luar kolon: Arteritis seronegatif Pioderma gangrenosum Eritma nodosum Iritis Penyakit hepar (kolangitis bersklerosis, hepatitis kronik aktif)

Diagnosis bezaan Kolitis jangkitan yang menghasilkan diarea berdarah (lihat halaman 153) Penyakit Crohn Karsinoma kolon Poliposis kolon Divertikulitis Kolitis radiasi Kolitis iskemia Penyakit Behcet Sindrom usus rengsa

180

KOLITIS ULSERATIF

TERAPI Rawatan kolitis ulseratif bergantung pada perkembangan dan keterukan penyakit yang dialami. 1.

Kolitis fulminan bersama atau tanpa dilatasi toksik Rawatan harus dilakukan bersama oleh kumpulan pakar perubatan dan pakar pembedahan.

Rawatan umum termasuklah: Rawatan ketakseimbangan cecair dan elektrolit. Transfusi darah, yang mungkin diperlukan dalam perdarahan kolon yang teruk Intubasi nasogaster untuk kes dilatasi toksik atau ileus

paralitik Pemakanan secara parenteral Elakkan daripada menggunakan dadah antikolinergik dan opiat, kerana kedua-duanya boleh menyebabkan ileus atau dilatasi toksik. Rawatan khusus termasuklah: Dos kortikosteroid yang tinggi diberi secara intravena (Predisolone 60 mg sehari). Kolektomi dilakukan jika terdapat kemerosotan atau kegagalan untuk respon terhadap terapi dalam 2-3 hari; kolektomi dilakukan sama ada satu peringkat ataupun secara dua peringkat. 2.

Pankolitis tanpa ciri klinikal penyakit yang teruk. Kebanyakan pesakit ini tidak memerlukan kemasukan ke hospital. a.

Steroid secara oral (Prednisolone 30 mg sehari) Dalam kebanyakan kes ia akan menghasilkan respons yang cepat dengan pengurangan isipadu diarea dan perdarahan. Selepas 2-3 minggu dos boleh dikurangkan beransur-ansur. ACTH yang diberi secara subkutan ialah satu alternatif untuk memberi steroid untuk mengelakkan penekanan adrenal dan ia berkesan pada peratusan kecil pesakit yang gagal menyerap steroid secara oral. 181

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOCI

3.

182

b.

Sulphasalazine Dalam dos sebanyak 2-4 g sehari gabungan sediaan Sulphapyridine dan asid 5-aminosalicylic (5-ASA) telah terbukti berfaedah pada pesakit yang menghidap kolitis ulseratif. Apabila digunakan sebagai agen tunggal pada penyakit yang aktif, ia menunjukkan kesan yang perlahan dan akhirnya steroid secara oral terpaksa digunakan. Terdapat bukti yang menunjukkan penggunaan Sulphasalazine bagi jangka panjang menghalang kambuhan penyakit. Tindak balas hipersensitif terhadap moeiti Sulphapyridine merupakan halangan utama terhadap terapi ini. Teori masa kini mencadangkan 5-ASA ialah komponen yang aktif dan Sulphonamide hanyalah sebagai pembawa ke tempat tindakan di kolon. Beberapa bentuk baru pemberian 5-ASA telah dikemukakan untuk mengurangkan risiko tindak balas sensitiviti; sodium azodisalicylate merupakan bentuk baru yang paling berpotensi.

c.

Pembedahan Bagi kolitis ulseratif kronik yang berulang-ulang, pesakit mungkin memilih kolektomi untuk menyembuhkan mereka; ini dirasakan lebih baik daripada meneruskan penghidupan yang kurang berkualiti kerana penderitaan penyakit mereka. Pertambahan risiko mendapat kanser kolorektum pada pesakit kolitis dalam jangkamasa yang panjang mungkin juga mempengaruhi keputusan untuk menjalani pembedahan kolektomi (cara pengawasan, lihat di bawah). Protokolektomi bersama ileostomi ialah pembedahan elektif. Anastomosis ileorektum lebih disukai oleh sesetengah pesakit tetapi mungkin berkomplikasi dengan proktitis yang berterusan pada kawasan rektum (dan oleh sebab itu pesakit masih memerlukan pengawasan). Pembedahan kantung ileo-anus mengatasi masalah berkaitan dengan anastomosis ileorektum tetapi tetap mengalami kegagalan terutama dari aspek inkontinens pada waktu malam.

Kolitis distal atau kolitis bahagian kiri Walaupun penyakit ini terhad pada bahagian kiri kolon, ia

KOLITIS ULSERAT1F

jarang berkaitan dengan gejala sistemik tetapi tenesmus dan perdarahan rektum mungkin mengakibatkan gangguan kehidupan pesakit. a.

Steroid setempat, melalui enema atau selitan busa, adalah diperlukan pada kes kolitis ulseratif yang mengalami proktitis yang teruk dan kerap kali merupakan satu-satunya terapi yang diperlukan oleh pesakit yang penyakitnya terhad pada rektum dan kolon sigmoid sahaja.

b.

Sulphasalazine (atau yang serupa dengan 5-ASA): indikasinya adalah untuk kolitis yang meluas, terutamanya untuk faedah jangka panjang.

c.

Steroid secara oral adalah terhad pada kes yang tidak respon terhadap pemberian steroid secara setempat.

d.

Pembedahan: terdapat beberapa indikasi untuk pembedahan kolektomi bagi penyakit bahagian kiri. Gejala yang keterlaluan yang mengganggu kehidupan boleh merupakan alasan yang kuat untuk melakukan pembedahan tetapi perebakan kolitis sebelah kiri sehingga menjadi panproktokolitis akan menentukan bahawa kolektomi perlu dilakukan.

Pengawasan karsinoma kolorektum yang berkaitan dengan kolitis ulseratif Telah dikenal pasti peningkatan risiko kanser kolorektum pada pesakit yang telah lama menghidap kolitis ulseratif. Pada pesakit pankolitis risiko ini lebih ketara selepas lebih kurang 10 tahun diagnosis di mana terdapat peningkatan insidens sebanyak 1 % untuk kejadian kanser kolon. Selepas itu peningkatan insidens bertambah secara mendadak sehingga 13% pada 20 tahun dan 34% pada 30 tahun. Penyakit yang terhad pada kolon sebelah kiri tidak terkecuali daripada risiko karsinoma, walaupun ia hanya ketara selepas 20-30 tahun. Semua kanser yang berkaitan dengan kolitis dipercayai didahului oleh perubahan neoplastik di epitelium yang disebut sebagai displasia. 183

PANDOAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Tujuan utama program pengawasan adalah untuk mengesan displasia atau kejadian karsinoma peringkat awal iaitu pada peringkat Duke A dan B yang boleh disembuhkan dengan pembedahan. Terdapat variasi yang banyak bagi perancangan tindakan yang boleh diambil, dan langkah berikut hanyalah merupakan rangka kerja umum yang boleh difikirkan: 1.

Pengawasan bermula 8-10 tahun selepas permulaan presentasi penyakit pankolitis dan 20 tahun untuk penyakit bahagian kiri.

2.

Pemeriksaan kolonoskopi dengan beberapa siri biopsi setiap 18-24 bulan. Ini boleh ditambah dengan biopsi rektum pada waktu-waktu perantaraan.

3.

Displasia dibahagikan pada gred yang tinggi atau rendah, Kebanyakan doktor akan menilai displasia bergred tinggi mempunyai risiko transformasi malignan yang awal dan memerlukan kolektomi. Jika displasia gred rendah dikesan pada biopsi, indikasi untuk kolektomi awal adalah kurang jelas dan kolonoskopi bersama biopsi kali kedua harus dijalankan dalam masa 3-4 bulan untuk menentukan sama ada ia telah bertukar kepada gred yang lebih tinggi.

CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Allan R N, Hodgson H J F 1985 Inflammatory bowel disease. Dalam: Pounder R E (ed.) Recent advances in gastroenterology 6: 3 0 1 327. Dobbins W O 1984 Dysplasia and malignancy in inflammatory bowel disease. Annual Reviews of Medicine 35: 33-48. Farmer R G (ed.) 1980 Inflammatory bowel disease. Clinics in Gastroenterology 9: 2. Fath R B Jr, Winaver S J 1983 Early diagnosis of colorectal cancer. Annual Reviews of Medicine 34: 501-517. Rhodes J M 1983 Medical treatment of ulcerative colitis and Crohn's disease. Journal of Clinical of Hospital Pharmacy 8: 219-232.

184

Penyakit Divertikular

Gangguan struktur kolon yang paling kerap ditemui. Kekerapannya meningkat dengan meningkatnya umur pesakit, dan ia dialami oleh 50% pesakit yang berumur lebih daripada 70 tahun. Pada kebanyakan pesakit ia tidak bergejala. La biasa d i temui di kalangan masyarakat Barat dan jarang didapati di Timur Tengah, Afrika dan India. Gejala selalunya terjadi kerana divertikulitis. Etiologi: teori klasikal Hipertrofi otot sirkular dan pemendekan otot longitudinal yang terjadi kerana kekurangan serabut dalam makanan, mengakibatkan hipersegmentasi dan penambahan tekanan intralumen dan pembentukan divertikula pulsi. Kajian epidemiologi dalam kumpulan populasi tidak menyokong teori ini. Faktor lain seperti peningkatan umur usus itu sendiri mungkin terlibat. Divertikulitis (peridivertikulitis) ialah komplikasi penyakit divertikular yang disebabkan oleh najis yang terselit pada divertikular yang kemudiannya membengkak dan pembengkakan ini seterusnya merebak pada tisu di sekeliling. Presentasi dan komplikasi 1.

Komplikasi yang paling kerap ialah rasa sakit pada bahagian kiri abdomen yang akan berkurang dengan buang air besar dan perubahan tabiat buang air besar dengan najis yang keras seperti tahi kambing.

PANDUAN CASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOGI

2.

Divertikulitis akut menyebabkan rasa sakit, demam, loya, muntah-muntah, toksemia dan leukositosis. la biasanya sembuh sendiri dan akan berulang tetapi mungkin berlarutan menjadi abses perikolon atau tembusan dan peritonitis.

3.

Perdarahan yang jarang kali teruk tetapi ada kalanya boleh berlaku dengan banyaknya. Bahagian perdarahan berpunca dari kolon sebelah kanan dalam lebih daripada 50% kes, dan pada semua kes harus dipastikan tidak terdapat karsinoma.

4.

Pembentukan fistula mungkin berlaku: Fistula vesiko-kolon dengan disuria dan pneumaturia Fistula kolon-vagina dengan pengeluaran najis melalui vagina Fistula gastro-kolon mengakibatkan muntah bernajis Fistula jejuno-kolon dengan gegelung buta dan malserapan

5.

Penyekatan di usus besar kerana fibrosis dan inflamasi dan penyekatan pada usus kecil kerana perlekatan.

Diagnosis 1.

Enema barium Menunjukkan divertikular yang banyak, biasanya pada satu segmen kolon yang panjang bersama spastisiti. Fistula intramural menandakan inflamasi aktif dan begitu juga dengan penyempitan ketara yang berterusan dengan ketiadaan lipatan mukosa yang normal.

2.

Kolonoskopi la bukan prosedur diagnostik yang baik untuk penyakit divertikular tetapi berguna untuk membezakan kewujudan karsinoma dan untuk mengetahui bahagian perdarahan.

Membezakannya daripada keadaan malignan menerusi enema barium a. Perubahan yang beransur-ansur dan bukannya mendadak dari bahagian normal ke bahagian usus yang terlibat. b. 186

Penglibatan

segmen

yang

panjang

berbanding

dengan

PENYAKIT DIVERTIKULAR

penglibatan segmen yang pendek c.

Penyempitan yang boleh dikurangkan dengan glukagon.

pemberian

Catatan: Kedua-duanya mungkin tidak dapat dibezakan dengan kaedah radiologi Diagnosis bezaan 1. 2. 3. 4.

Karsinoma kolon Kolitis Crohn Kolitis ulseratif Kolitis iskemik

Rawatan A.

Perubatan - divertikulitis akut Antibiotik melalui intravena dan pemberian cecair Agen antispasmodik Rehat di atas katil Analgesia

Apabila episod serangan penyakit ini telah berkurangan, makanan yang mengandungi serabut yang tinggi mungkin boleh mengurangkan gejala. Faedah pengambilan makanan yang mengandungi serabut yang tinggi adalah kerana: 1.

Peningkatan isipadu najis dengan cara meningkatkan kapasiti penyerapan air.

2.

Fermentasi karbohidrat sayur-sayuran dengan pelepasan asid lemak yang meruap.

3.

Peningkatan berat najis dengan meningkatnya bakteria.

kandungan

187

PANDUAN CASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOCI

B. Pembedahan Indikasi untuk pembedahan ialah: 1. 2. 3. 4.

Pembentukan massa (abses) Peritonitis Pembentukan fistula Perdarahan

5. Penyekatan: usus besar usus kecil 6. Serangan penyakit berulang

Penyaliran disusuli dengan reseksi Pembersihan peritoneum dan reseksi Reseksi Penentuan menggunakan kolonoskopi atau jarangkali angiografi dan reseksi segmen Penyingkiran kewujudan karsinoma dan reseksi Pembedahan untuk bahagian yang terlekat Reseksi

Reseksi primer biasanya tidak dapat dilakukan dan kolostomi untuk mengurangkan fungsi usus dilakukan, biasanya diperlukan pada peringkat awal. Prognosis Sejumlah 80% pesakit yang menghidap divertikulitis tidak memerlukan pembedahan. Bagi mereka yang memerlukannya, mortalitinya adalah 5%, dan 6 0 % daripada mereka tidak lagi mengalami sebarang gejala selepas pembedahan. CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Eastwood M A, Watters D W, Smith A N 1982 Diverticular disease - is it a motility disorder? Clinics in Gastroenterology 11: 545561. Gear J S S, Furdson P, Nolan D J et al., 1979 Symptomless diverticular disease and intake of dietary fibre. Lancet 1: 511-514. Ornstein M H, Littlewood E R, Mclean Baird I et al., 1981 Are fibre supplements really necessary in diverticular disease of the colon? British Medical Journal 282: 1353-1356. Painter N S 1975 Diverticular disease of the colon. Heinemann London.

188

Karsinoma Kolorektum

Di United Kingdom karsinoma kolorektum ialah malignansi yang kedua paling kerap selepas kanser paru-paru dan menyebabkan kematian seramai 17 000 pesakit setiap tahun. Kadar kejadiannya meningkat terutamanya kanser kolon bahagian kanan, yang sekarang ini melibatkan hampir 25% kes. Masa kini kurang daripada 50% tumor kolorektum yang boleh didiagnosis secara pemeriksaan rektum. Hampir 50% pesakit tidak dapat sembuh pada masa diagnosis dan kemandirian keseluruhannya dalam masa 5 tahun ialah 20%. Etiologi Banyak faktor yang terlibat dan ini termasuklah: Mutagen makanan - protein pirolisat terutamanya derivatif triptofan Kekurangan antimutagen dalam diet Mutagen di dalam najis Asid hempedu (kolesistektomi mungkin meningkatkan risiko) Jangkitan skistosoma di kawasan Timur Jauh Kekurangan serabut dalam diet Kekurangan kalsium dalam diet Epidemiologi Jarang berlaku di Nigeria dan Brazil Biasa didapati di Amerika Syarikat dan United Kingdom Risiko berubah daripada rendah kepada tinggi apabila

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

berlaku pemindahan dari kawasan berisiko rendah seperti Jepun ke kawasan berisiko tinggi seperti Amerika Syarikat. Presentasi klinikal Rasa sakit berterusan yang mengganggu Anemia Perdarahan rektum Perubahan tabiat buang air besar Penyekatan Penembusan

Kakeksia Kurang berat badan Jaundis Borborigmi Diagnosis Sigmoidoskopi tegar mengesan 50% lesi neoplasia Sigmoidoskopi tegar dan enema barium mengesan 75% lesi neoplasia Kolonoskopi oleh operator yang berpengalaman mengesan lebih daripada 90% lesi neoplasia 2 0 % pesakit menderita lebih daripada 1 tumor pada masa diagnosis, biasanya adenomata. Pesakit yang mempunyai risiko yang tinggi terhadap kanser kolorektum Penyakit inflamasi usus kronik terutamanya kolitis ulseratif (lihat halaman 175) Sindrom familial poliposis (lihat di bavvah) Polip atau tumor kolorektum terdahulu Sejarah tumor kolorektum di kalangan keluarga Tumor buah dada atau ovari terdahulu Rawatan 1. 2. 190

Pembedahan Kemoterapi dan radioterapi - faedahnya dipertikaikan

KARSINOMA KOLOREKTUM

3.

Polipektomi menggunakan kolonoskop. Jika kanser setempat sahaja dan batang polip telah dibuangkan keseluruhannya, maka ia tidak perlu disusuli dengan pembedahan.

Pembedahan Penentuan tentang keperluan pembedahan ditentukan oleh peringkat tumor yang dikelaskan menggunakan pengelasan Duke. Kelas

Kemandirian 5 tahun selepas bedah

A B

Terhad pada muskularis propria Menembusi dinding usus dan tisu periusus tetapi tidak melibatkan kelenjar limfa setempat C1 Melibatkan kelenjar limfa setempat tetapi kelenjar proksimal yang paling hampir dengan garis transeksi pedikel vaskular tidak terlibat C2 Kelenjar limfa setempat dan kelenjar proksimal yang paling hampir dengan garis transeksi terlibat sama D Kehadiran metastasis di tempat lain

80% 60% 30%

0%

Sindrom poliposis familial Penyakit

Patologi

Tempat

Potensi malignan

Poliposis familial Sindrom Gardner Sindrom Turcot

Adenomatus Adenomatus Adenomatus

Kolon Kolon Kolon

Sindrom Peutz-Jegher

Hamartoma

Seluruh

100 % 100 % Mungkin Sangat

Poliposis juvenil

Juvenil

Sindrom Cronkite-Canada

Juvenil

saluran gastrousus Seluruh saluran gastrousus, Seluruh saluran gastrousus

rendah Sangat rendah Tiada

191

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Polip adenomatus didapati pada sehingga 20% pesakit tua. Potensi malignannya adalah berkaitan dengan saiz dan histologi polip. Garis pusat

Risiko

Histologi

Risiko

< 1 cm 1-2 cm 2 cm

Sangat rendah

Adenoma tubul Tubulovilus Adenoma vilus

5% 20% 40%

10% 40%

Kriteria untuk pembedahan secara endoskopi lesi polipoid yang neoplastik: 1. 2. 3.

Risiko pembedahan yang tinggi Histologi tumor yang berdiferensiasi jelas Mempunyai pedikel yang mencukupi dengan perubahan malignan yang tertumpu pada tisu di atas batang sahaja.

Saringan untuk kanser kolorektum 1.

Kolitis ulseratif Selepas 8 tahun pertama, saringan setiap 1-2 tahun, dan lebih kerap sekiranya didapati displasia yang lebih teruk.

2.

Selepas polipektomi Penyakit akan berulang selepas 10 tahun pembedahan adenoma benigna, dengan kemungkinan dianggarkan 40%. Kolonoskopi biasanya dilakukan 6 bulan selepas pembuangan polip dan diulangi selepas setiap 3 tahun.

3.

Saringan bagi pesakit yang mempunyai ujian najis darah okulta yang positif belum dapat dipastikan keberkesanannya berdasarkan faedah/kos.

Tumor kolorektum yang jarang ditemui Karsinoid Presentasi dan rawatannya adalah hampir sama adenokarsinoma dan prognosisnya adalah baik.

192

dengan

KARSINOMA KOLOREKTUM

Leiomiosarkoma Mungkin berlaku perdarahan yang banyak selepas pembedahan mungkin berkesan.

dan

radioterapi

Limfoma primer Merupakan komplikasi kolitis ulseratif dan tahap malignansinya bergantung pada jenis sel. Limfoma sekunder Penyakit yang asal selalunya nyata. Poliposis limfomatus malignan Penebalan polipoid yang berbaur dan selalunya hadir bersama diarea dan malserapan yang berkaitan dengan limfadenopati dan splenomegali. CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Cummings J H 1983 The Colon. Dalam: Bouchier I A D (ed.) Recent Advances in Gastroenterology 5 Churchill Livingstone, Edinburgh. DeCosse J J 1984 Are we doing better with large-bowel cancer? New England Journal of Medicine 310: 782-783. DeCosse J J 1984 Malignant colorectal polyp. Gut 25: 433-436. Fath R B Jr, Winaver S J 1983 Early diagnosis of colorectal cancer. Annual Reviews of Medicine 34 : 501-17. Hunt R H 1982 Colonoscopy and colonic Neoplasms. Dalam: Sarner M (ed.) Advanced Medicine 18 Pitman Medical, London. Kornborg O 1984 Mass screening for colorectal cancer. Scandinavian Journal of Gastroenterology 19: 1-5 Stubbs R S 1984 The aetiology of colorectal cancer. British Journal of Surgery 71: 313-316.

193

Bantuan Pemakanan

Bantuan pemakanan diperlukan dalam pelbagai keadaan klinikal apabila pengambilan makanan yang mencukupi tidak boleh diperoleh ataupun tidak dapat diasimilasikan. Laporan kajian telah membuktikan kegagalan untuk memberikan bantuan pemakanan di kalangan pesakit yang tinggal lama di hospital kerap berlaku daripada insidens ini 3 0 - 7 0 % adalah iatrogenik dan ia adalah faktor utama yang menyebabkan 10% kematian. Komplikasi penting malnutrisi termasuklah: 1. Jangkitan 2. Luka yang lambat sembuh 3. Pergerakan pesakit yang terbatas 4. Tromboembolisme 5. Gangguan ventilasi Bantuan pemakanan didapati dalam 3 bentuk utama: 1. Rumusan cecair enteral yang telah ditentukan untuk menambah pengambilan makanan secara oral yang tidak mencukupi 2. Rumusan pemakanan enteral yang telah ditentukan bertujuan untuk membekalkan kesemua keperluan pemakanan yang diperlukan 3. Pemakanan parenteral untuk membekalkan semua zat makanan yang diperlukan. Walaupun

keperluan

pemakanan

harus disesuaikan

dengan

BANTUAN PEMAKANAN

tepat mengikut keperluan setiap individu pesakit, terdapat beberapa prinsip umum yang boleh digunakan. Ini tidak termasuk kanak-kanak, kerana mereka memerlukan nasihat pakar pemakanan yang khusus. Pesakit tanpa kekurangan kalori, untuk mengekalkan jisim tisu pejal

Pesakit kekurangan kalori atau hiperkatabolik, untuk memulihkan jisim tisu pejal dan simpanan lemak

Pengambilan kalori bukan protein/kg berat

30-35 kkal

40-45 kkal

150-200 kkal: 1 g nitrogen

120-150 kkal: 1 g nitrogen

badan ideal Pengambilan nitrogen nisbah kkal pengambilan kalori bukan protein: 1 g nitrogen

Kejayaan b a n t u a n p e m a k a n a n b o l e h d i n i l a i d e n g a n :

1. 2.

3. 4. 5.

Pengekalan keseimbangan nitrogen yang positif Pertambahan albumin serum (paras transferin dalam serum kurang digunakan tetapi merupakan penunjuk respons yang lebih sensitif) Peningkatan indek kreatinin : ketinggian Pertambahan berat Pertambahan dalam ketebalan lipatan kulit

Pemakanan rumusan enteral tertentu Ini ialah cara pilihan utama untuk memberi bantuan pemakanan pada kebanyakan kes yang saluran gastroususnya masih boleh mengasimilasi bahan makanan. Penggunaan saluran gastrousus yang berterusan bertindak sebagai perangsang untuk meneruskan fungsi saluran gastrousus sebagai satu organ dan dengan demikian memudahkan peralihan kembali kepada pengambilan diet yang normal. 195

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Beberapa keadaan klinikal di mana rumusan pemakanan enteral tertentu telah digunakan disenaraikan di bawah: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Anoreksia berkaitan dengan penyakit kronik atau malignan Penyakit oro-fasial/trauma/pembedahan Gangguan motiliti esofagus Penyekatan esofagus/gaster kronik Fistula gastrousus Pankreatitis Sindrom pemendekan usus 1 apabila fungsi usus yang Malserapan J tinggal adalah mencukupi Penyakit inflamasi gastrousus - diet elemental telah dicadangkan sebagai terapi yang khusus untuk penyakit Crohn 10. Keadaan hiperkatabolik seperti sepsis, luka terbakar dan trauma yang serius. Rumusan

pemakanan

Ada pelbagai jenis rumusan pemakanan yang telah tersedia secara komersial yang boleh digunakan. Sediaan ini lazimnya dibahagikan kepada rumusan monomerik atau elemental dan rumusan polimerik. Jenis monomerik mengandungi asid amino atau oligopeptida sebagai punca protein dan oligo- atau disakarida sebagai punca karbohidrat dan biasanya mengandungi sedikit lemak, manakala jenis polimerik pula diperbuat daripada sumber protein yang berat molekulnya tinggi, karbohidrat dan lemak. Makanan jenis monomerik disediakan untuk pesakit yang menderita sindrom pemendekan usus atau penyakit pankreas yang teruk atau malserapan mukosa, walaupun kebanyakan pesakit tersebut boleh menerima makanan berprotein yang pada keseluruhannya adalah lebih murah. Terdapat bukti yang menunjukkan bahawa makanan yang mengandungi banyak protein dalam bentuk oligopeptida b'oleh diserap dengan lebih berkesan jika dibandingkan dengan protein yang sebahagian besarnya dalam bentuk asid amino. Pertimbangan lain termasuklah: 1. Kandungan elektrolit; kedua-duanya jenis makanan yang mengandungi natrium yang tinggi dan rendah boleh didapati mengikut keperluan tertentu. 196

BANTUAN PEMAKANAN

2.

Unsur surih, vitamin dan asid lemak perlu; semua boleh didapati dalam jumlah yang mencukupi di dalam kebanyakan sediaan makanan jenama untuk kegunaan jangka pendek iaitu kurang daripada 4 minggu. Penaksiran yang teliti tentang keperluan individu hams dijalankan untuk keperluan jangkamasa yang lebih panjang.

3.

Osmolaliti; rumusan yang mempunyai osmolaliti yang tinggi ialah penyebab diarea yang berkaitan dengan rumusan pemakanan tertentu. Walau bagaimanapun, kekerapan pengambilan makanan adalah lebih penting berbanding dengan osmolaliti makanan sebagai penyebab diarea. Masalah diarea didapati berkurangan apabila makanan itu diberikan secara infusi perlahan-lahan pada keseluruhan malam.

4.

Laktosa; kebanyakan rumusan jenama tidak mengandungi laktosa dan gluten walaupun masalah intolerans jarang merupakan masalah klinikal yang penting.

Cara pemberian

pemakanan

1.

Oral - kebanyakan rumusan makanan adalah tidak lazat

2.

Tiub nasogaster berlubang halus - mudah ditempatkan tetapi mudah juga terkeluar. Pam piloro-antrum membolehkan penyesuaian bahan makanan sebelum masuk ke dalam usus kecil. Loya dan muntah-muntah mungkin terjadi dan terdapat risiko refluks kandungan gaster yang boleh mengakibatkan aspirasi pulmonari.

3.

Tiub nasojejunum - risiko terjadinya gejala loya, muntahmuntah dan aspirasi adalah kurang tetapi pemberian terus bahan makanan yang berosmolaliti tinggi ke dalam jejunum mungkin akan menambah kekerapan diarea.

4.

Tiub gastrostomi dan jejunostomi - oleh sebab tiub pemakanan ini dimasukkan secara pembedahan ia jarang terlucut. Baru-baru ini tiub gastrostomi boleh dimasukkan dengan menggunakan gabungan teknik gastroskopi perkutan. 197

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Komplikasi 1.

Loya, muntah-muntah dan aspirasi pulmonari - lihat di atas.

2.

Diarea: ini boleh dikurangkan dengan pemberian berterusan secara infusi perlahan dengan menggunakan pam.

3.

Hiperglisemia: ini ialah masalah yang jarang berlaku tetapi mungkin memerlukan pemberian insulin untuk kawalan.

4.

Cecair berlebihan: rumusan pemakanan yang mengandungi natrium yang rendah harus diberi kepada pesakit yang mempunyai bukti kegagalan jantung atau penyakit hepar kronik.

5.

Hakisan esofagus: ini bukanlah masalah klinikal yang penting apabila tiub berlubang kecil digunakan tetapi ia mungkin penting apabila terdapat varisis esofagus.

Rumusan enteral yang khusus 1.

Trigliserida berantai sederhana - sebatian ini yang mempunyai rantai asid lemak yang panjangnya antara C8-12 diserap secara terus tanpa bergantung pada lipase dari pankreas dan cairan hempedu, dan digunakan sebagai sumber lemak pada sesetengah pesakit yang mengalami malserapan.

2.

Rumusan pemakanan yang mengandungi asid amino rantai bercabang ini telah digunakan pada pesakit sirosis di mana paras asid amino di dalam plasma yang rendah telah mengakibatkan ensefalopati hepar. Keberkesanan rawatan ini masih belum dipastikan.

3.

Rumusan yang mengandungi elektrolit yang rendah dan mengandungi asid amino hablur digunakan pada pesakit yang mengalami gangguan ginjal.

Pemakanan parenteral la harus digunakan hanya apabila terdapat kontraindikasi bagi pemberian makanan melalui saluran gastrousus. Beberapa ke198

BANTUAN PEMAKANAN

adaan klinikal utama di mana pemakanan digunakan ialah: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

parenteral

telah

Ileus atau penyekatan gastrousus Kebocoran esofagus yang dirawat secara konservatif Kekurangan fungsi baki usus Muntah-muntah yang berterusan Perdarahan gastrousus Penyakit inflamasi usus yang teruk Hipertensi portal pada pesakit yang mempunyai risiko perdarahan varisis yang tinggi.

Bagi pesakit yang mengalami kecederaan usus yang tidak boleh dipulihkan, rumusan pemakanan parenteral di rumah secara berterusan boleh didapati di kebanyakan pusat perubatan. Nutrien

dan bahan

tambah

1.

Asid amino Asid amino hablur boleh didapati untuk kegunaan intravena dalam dua kepekatan 5% dan 10%.

2.

Karbohidrat Glukosa ialah satu-satunya karbohidrat yang selamat dan boleh digunakan untuk infusi.

3.

Lemak la dibuat dengan proses emulsifikasi kacang soya atau minyak bunga matahari dengan lesitin fosfolipid telur. Emulsi ini dijadikan isotonik dengan menambah gliserol. la boleh didapati dalam kepekatan 10 dan 20%.

4.

Elektrolit Natrium, kalium, kalsium, magnesium dan fosforus juga ditambahkan pada rumusan pemakanan parenteral.

5.

Unsur surih Bahan tambah yang mengandungi seperti zink, kuprum, kromium, mangan, selenium, iodin dan ferum juga boleh didapati. Keperluan zink adalah sangat berbeza dan paras199

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOGI

nya di dalam plasma hams diawasi. 6.

Vitamin Berbagai-bagai jenis sediaan vitamin larut air boleh didapati dan membekalkan jumlah yang mencukupi. Sediaan vitamin larut lemak mungkin mengandungi vitamin D dalam jumlah yang melebihi keperluan dan boleh mengakibatkan hiperkalsemia dan komplikasi yang berkaitan (lihat seterusnya).

Pengambilan kalori tanpa protein boleh dibahagikan antara sumber karbohidrat dan sumber lemak. Faedah emuisi lemak ialah sediaannya yang isotonik dan jumlah kalorinya yang tinggi, tetapi penggunaannya terhad kerana bahaya hiperlipidemia dan hepar berlemak. Larutan glukosa hipertonik yang diperlukan untuk memberikan kalori yang mencukupi harus diinfusi ke dalam vena sentral yang mengalir deras untuk menghalang trombosis; ia selalu dikaitkan dengan hiperglisemia dan apabila dimetabolisme akan menghasilkan kandungan karbon dioksida yang tinggi untuk dibebaskan. Keseimbangan antara keduadua sumber kalori tersebut harus disesuaikan untuk setiap individu. Cara pemberian

makanan

Untuk mengelakkan trombosis vena yang disebabkan oleh infusi cecair hipertonik, kateter vena sentral diperlukan untuk memberi pemakanan parenteral ini. Penyediaan kateter ini mesti dijalankan dalam keadaan aseptik. Prosedur menerowongkan kateter 4-5 cm ke belakang iaitu jauh dari bahagian tebuk vena ialah satu langkah keselamatan tambahan untuk menghindarkan risiko septisemia yang berkaitan dengan kateter. Pendekatan untuk mengawasi tempat masuk kateter adalah kontroversial; walau bagaimanapun ia harus di bawah pengawasan seorang jururawat terlatih. Penting dipastikan bahawa saluran pemakanan ini digunakan untuk tujuan ini sahaja. Amalan yang biasa digunakan adalah menyediakan satu bag untuk membekalkan bahan makanan parenteral selama 24 jam kerana dengan cara demikian ia dapat mengurangkan manipulasi sistem tersebut. 200

BANTUAN PEMAKANAN

Komplikasi 1.

Komplikasi yang berkaitan dengan kateterisasi vena sentral ialah penumotoraks, hemotoraks dan sebagainya.

2.

Sepsis Kes demam pada setiap pesakit yang menerima pemakanan parenteral adalah serius. Kultur darah dan swab dari bahagian kateter harus diambil dan langkah mencari punca jangkitan yang lain harus juga dijalankan. Jika terbukti kateter tersebut merupakan punca jangkitan, ia harus ditanggalkan dan kateter yang baru boleh dimasukkan hanya apabila sepsis tersebut telah dirawat dengan sepenuhnya. Protokol yang sama harus diikuti jika, selepas siasatan yang rapi, masih tidak ada punca jangkitan yang dijumpai termasuk sepsis kateter.

3.

Gangguan metabolisme a.

b.

c.

d.

Cecair berlebihan: kandungan natrium di dalam bancuhan makanan harus dikurangkan dan jumlah cecair harus dihadkan. Hipokalemia, hipofosfatemia dan hipomagnesemia: sering terjadi apabila keperluan yang dijangkakan pada pesakit adalah terlalu rendah terutamanya pada pesakit yang mengalami proses anabolisme. Homeostasis glukosa: hiperglisemia kerapkali berlaku dengan pemakanan parenteral disebabkan oleh kekurangan respons insulin dan keresistanan insulin. Tambahan insulin mungkin boleh diberikan bersama pemakanan parenteral atau boleh dibekalkan dengan cara penambahan berterusan atau berselang-selang. Hipoglisemia mungkin terjadi jika pemakanan parenteral diberhentikan secara mendadak. Hiperkalsemia: vitamin D yang didapati dalam sediaan tambahan vitamin larut lemak jenis jenama mungkin melebihi keperluan dan mengakibatkan hiperkalsemia dan pankreatitis yang berkaitan. Kawalan yang rapi terhadap paras kalsium adalah memadai untuk memberikan amaran tentang komplikasi ini, dan vitamin D seharusnya diberhentikan. 201

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOCI

e.

Hiperlipidemia: ini mungkin terjadi jika kalori dan lipid diberikan secara berlebihan dan keperluan pesakit hams diteliti kembali.

CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Diehl J T, Steiger E, Hooley R 1983 The role of intravenous hyperalimentation in intestinal disease. Surgical Clinics of North American 63: 11-26. Freeman J B, Fairfull-Smith R J 1983 Current concepts of enteral feeding. Advances in Surgery 16: 75-112. Ruppin H, Sailer D 1983 Nasoenteral alimentation; technical prosedures and follow-up; nasoenteral alimentation; nutritional and physiological requirements for tube feed diets. Hepatogastroenterology 30: 161-165, 166-169. Sleisenger M H (ed.) 1983 Malabsorption and nutritional support. Clinics in-Gastroenterology 12: 2.

202

Hepatitis Virus Akut

Penyebab Virus hepatitis A Virus hepatitis B Agen delta Virus non-A non-B Sitomegalovirus Virus Epstein-Barr Virus eksotik seperti Lassa, Marburg, Ebola Jenis presentasi klinikal Anikterik Klasikal Kolestatik Kambuh Nekrosis hepar sub akut Kegagalan hepar fulminan (KHF) Virus hepatitis A (HAV) Partikel yang kecil berbentuk kiub berukuran 27-30 nm; sejenis pikornavirus dari kumpulan enterovirus; sejenis virus RNA bebenang tunggal yang terdapat di dalam serum dan feses. Sekurang-kurangnya mempunyai satu jenis antigen yang khusus, iaitu antigen hepatitis A Sekurang-kurangnya mempunyai 3 juzuk polipeptida

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Antibodi berterusan untuk selama-lamanya dan memberi imuniti untuk jangkamasa yang panjang Jangkitan tidak menjadi kronik Virus hanya dikesan di hepar semasa fasa akut Diagnosis dilakukan dengan mengesan IgM anti-virus hepatitis A. Sekarang ini selalu didapati di kalangan orang dewasa berbanding masa dahulu. Virus hepatitis B (lihat ilustrasi) HBV - Virus hepatitis B (partikel Dane) HBsAg - Antigen permukaan HBcAg - Antigen teras HBeAg - Antigen-e (sebahagian daripada antigen teras); berkaitan dengan aktiviti polimerase D N A

HBsAg HBcAg HBeAg 1, 2 dan 3 Bulatan DNA bebenang berganda dua dengan kawasan bebenang tunggal yang banyak berbeza

DNA polimerase

HBsAg mempunyai 4 jenis yang utama dengan setiap satu mengandungi penentu 'a' dan satu daripada sepasang subpenentu 'd-y' atau 'w-r' yang menghasilkan corak: adw, ayw, adr dan ayr.

206

Virus

Pengeraman (minggu)

Penyebaran

Penyakit akut

Potensi kematian/ kronisiti

Komplikasi

A: RNA, bebenang tunggal B: DNA, bebenang berganda

2-3

Feses Air liur

Biasanya ringan

1%

Biasanya tiada KHF

7-9

Darah Air liur Semen

Biasanya sederhana teruk

1-5%

Delta: RNA

2-6

Darah

Selalu berlaku serentak dengan jangkitan

tidak diketahui

Virus non-A non-B

Pendek dan panjang, sekurangkurangnya 3 virus

Berpunca dari darah/ air (jenis epidemik)

0%

10%

HBV Infeksi selalu ringan

1-3% 10-20%

KHF, Keadaan menyerupai penyakit serum Hepatoma, Poliarteritis nodosa, Sirosis Pembawa kronik; mungkin memburukkan jangkitan HBV

KHF Sirosis

PANDUAN GASTROENTEROLOG1 DAN HEPATOLOGI

angkitan HBsAg HBeAg anti-HBc anti-HBs anti-HBe

Fasa 'window' di antara kehilangan HBsAg dan kemunculan antiHBs yang telah ditunjukkan dengan menggunakan asai monoklon yang baru mengambil masa yang lebih pendek daripada dahulu. Antibodi anti-pre-S muncul awal semasa jangkitan dan mungkin merencat pelekatan virus hepatitis B pada hepatosit. Jangkitan hepatitis B 1.

Di United Kingdom cara pemindahan yang paling kerap ialah dengan cara venereal dan kerap berlaku terutamanya di kalangan homoseksual. Cara pemindahan yang lain ialah melalui darah atau bahan yang didapati dari darah, seperti pesakit hemofilia, pesakit hemodialisis dan penagih dadah. Jangkitan juga sering berlaku pada: Kakitangan kesihatan Sindrom Down Pasangan seks pembawa virus hepatitis B.

2.

Jangkitan akut disahkan dengan paras IgM anti-HBc.

3.

Menyusuli kejadian jaundis, keadaan sindrom menyerupai penyakit serum mungkin terjadi dengan demam, ruam (urtikaria atau akrodermatitis papul), artropati simetrik dan glomerulonefritis.

208

HEPATITIS VIRUS AKUT

4.

10% pesakit masih mempunyai HBsAg yang positif selepas 6 bulan jangkitan akut dan selalunya berterusan menjadi pembawa kronik.

5.

Leiaki adalah 6 kali lebih kerap menjadi pembawa kronik daripada wanita.

6.

Kadar pembawa dalam populasi berbeza-beza: di United Kingdom 0 . 1 % , Afrika dan Timur Jauh 10-15%.

7.

Pembawa kronik lebih kerap berlaku jika pesakit mengalami penindasan imun, penyakit malignan dan kerosakan ginjal, sindrom Down dan pesakit yang tinggal di institusi kesihatan.

8. Tiada rawatan khusus untuk hepatitis B akut. Profilaksis 1.

Imunoglobulin untuk hepatitis B

2.

Vaksin: Generasi pertama

-

Generasi kedua

-

Generasi ketiga

-

dari pembawa HBsAg positif (Heptavax) menggunakan HBsAg yang dihasilkan daripada D N A rekombinan menggunakan kaedah kimia polipeptida imunogenik yang disin-

tesis secara kimia. 3.

Keluarga dan pasangan seksual pesakit yang membawa virus hepatitis B kronik seharusnya diberikan vaksinasi, begitu juga dengan semua kakitangan kesihratan yang berisiko tinggi.

Hepatitis virus delta (HDV) Virus hepatitis delta ialah virus yang tidak sempuma, sama seperti virus satelit pada tumbuhan, yang memerlukan jangkitan bersama virus hepatitis B untuk membantunya wujud.

209

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Antigen delta yang berat molekulnya 68 000 mungkin sejenis nukleo-protein. Insidens jangkitan yang tinggi bermula di selatan Itali, tetapi sekarang ia endemik di kawasan lain di selatan Eropah, Afrika dan Amerika Selatan. Di kawasan-kawasan lain didapati terutamanya pada penagih dadah, pesakit hemofilia dan pesakit hemodialisis. Diagnosis jangkitan akut ialah dengan cara mengesan antibodi IgM anti-delta atau titer yang tinggi terhadap jumlah antibodi anti-delta. Semua pesakit yang mempunyai antigen delta terbukti mengalami kerosakan hepar. Penyakit hepar yang berkaitan dengan HBV adalah lebih teruk jika dikomplikasi oleh jangkitan hepatitis virus delta dengan kejadian berikut: Pertambahan insidens kegagalan hepar fulminan dengan jangkitan bersama yang akut, dan Kemerosotan keadaan penyakit hepar kronik pada pembawa hepatitis kronik yang mempunyai jangkitan lampau HDV. Kebanyakan pembawa virus hepatitis B yang menghidap jangkitan lampau virus hepatitis delta menjadi pembawa virus hepatitis delta. Pada masa sekarang tiada rawatan untuk jangkitan virus hepatitis delta. Agen hepatitis non-A non-B Sindrom yang meliputi jangkitan beberapa virus yang berlainan dan berbeza cara pemindahan dan masa pengeramannya. Tiada petanda serologi Sekarang ini merupakan penyebab hepatitis post-transfusi (PTH) yang paling kerap. Jenis PTH lebih kerap menghasiikan hepar kronik berbanding dengan jangkitan bukan-parenteral. Kes hepatitis non-A non-B epidermik yang terbesar di New Delhi, India pada Disember 1955 - Januari 1956 di mana terdapatnya 29 000 kes ikterik. Kadar serangan penyakit pada orang dewasa adalah lebih tinggi berbanding dengan jangkitan virus hepatitis A. 210

HEPATITIS VIRUS AKUT

Cara pemindahan: 1. Melaiui darah - selalu tanpa gejala dan anikterik 2. Melaiui faktor koagulasi 3. Epidemik - dijangkakan melaiui feses ke oral 4. Sporadik. Sekuela 4 0 - 5 0 % mengalami penyakit hepar kronik selepas dijangkiti melaiui PTH. Auto-antibodi terhadap mitokondrion dan otot licin mungkin terdapat buat sementara kerana kurangnya nisbah sel-T pembantu (helped dan penindas (suppressor). Kegagalan hepar akut jarang berlaku tetapi selalunya membawa maut. Kegagalan hepar fulminan adalah teruk jika jangkitan terjadi semasa mengandung. la mengakibatkan 4 0 % kerosakan hepar fulminan yang disebabkan oleh virus. Rawatan hepatitis virus akut Bukti efikasinya sedikit Lazimnya dengan cara berehat di katil sehinggalah tiada jaundis, tiada gejala dan tiada kenyerian di hepar Diet yang' mengandungi lemak yang rendah, karbohidrat yang tinggi, boleh dimakan tetapi tidak berfaedah Berhenti daripada meminum alkohol Rawatan menggunakan steroid menambah kemungkinan berkurangnya paras transaminase kembali ke normal dan mengurangkan paras bilirubin tetapi ia tidak mempengaruhi penyakit: mungkin boleh digunakan pada hepatitis jenis kolestatik Khidmat nasihat kepada pasangan seksual dan penderma darah tentang jangkitan virus hepatitis B Mencegah ialah langkah yang paling baik, dengan menggunakan imunoglobulin dan vaksin, dan menyaring penderma darah bagi agen jangkitan dengan mengesan: 1.

Antibodi anti-HBc dan anti-HBs

2.

Peningkatan aminotransferase serum dan dengan cara 211

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

menghindarkan darah daripada bayar, jika boleh.

penderma yang

ber-

CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Dienstag J L 1983 Non-A, non-B hepatitis. Dalam: Thomas, H C, Mac Sween R N M (ed.) Recent advances in hepatology 1. Churchill Livingstone, Edinburgh, him. 22-55. Fagan E A, Eddleston A L W F 1985 Hepatitis vaccination. Clinics in Immunology and Allergy 5(1). Ganem D 1986 Hepatitis B virus replication and primary hepatocellular carcinoma: recent advances and new horizons. Dalam: Thomas H C, Jones E A (ed.) Recent advances in hepatology. Churchill Livingstone, Edinburgh, him. 55-72. Jacobson I M, Dienstag J L, Wermer B G ef al., Epidemiology and clinical impact of hepatitis D virus (delta) infection. Hepatology 5: 188-191. Tabor E 1985 The three viruses of non-A, non-B hepatitis. Lancet. 1: 743-745. Thomas H C, Farci P 1986 Hepatitis delta virus. Dalam: Brown M J (ed.) Advanced medicine 21: 98-106. Thomas H C, Monjardino J 1984 The natural history of hepatitis B virus infection: impact of molecular biology. Dalam: Dawson A M, Compston N, Besser G M (ed.) Recent advances in medicine. 19 Churchill Livingstone, Edinburgh, him. 1-11. Zuckerman A J (ed.) 1985 Infectious agents as causes of liver disease. Seminars in Liver Disease 4(4).

212

Hepatitis Kronik

Hepatitis kronik ditakrifkan sebagai penyakit inflamasi hepar yang berlarutan lebih daripada 6 bulan. la boleh dikategorikan kepada 2 peringkat:

1.

2.

Morfologi a.

Hepatitis kronik aktif di mana inflamasi menyusup ke dalam kawasan zon portal dan melibatkan parenkima hepar bersama nekrosis cebisan dan pembentukan septum pada inter/intralobul.

b.

Hepatitis kronik persisten di mana inflamasi adalah terhad pada saluran portal dengan fibrosis yang minimum.

c.

Hepatitis kronik lobular dengan nekrosis hepatosit bertompok (spotty) dan pengaktifan sel sinusoidal.

Etiologi a.

Pembawa virus hepatitis B kronik

b.

Hepatitis autoimun kronik aktif

c.

Hepatitis non-A non-B

d.

Lain-lain Metabolik seperti: penyakit Wilson (lihat halaman 170) Dadah: Isoniazid, Nitrofurantoin, Oxyphenisatin, Methyldopa Penyalahgunaan alkohol.

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOCI

A.

Hepatitis kronik pada pembawa HBV

Dianggarkan 10% pesakit hepatitis B akut akan berterusan menjadi pembawa kronik, dengan pembawa di seluruh dunia berjumlah 200 juta. Nisbah lelaki:perempuan ialah 2:1 Ciri-ciri

klinikal

Wujud satu spektrum yang luas untuk melambangkan keterukan penyakit dari tahap pembawa HBV yang sihat tanpa gejala dengan penyakit hepar yang sedikit sehingga kepada mereka yang mengalami kekurangan berat badan, letargi, hepatosplenomegali dan ciri sirosis yang teruk. Perkembangan kepada sirosis akhirnya terjadi pada kebanyakan pesakit dengan risiko kejadian hepatoma meningkat sehingga 200 kali ganda berbanding dengan populasi yang normal. Serologi dan

biokimia

1.

Fasa replikatif - berlaku awal setelah mendapat HBV: biasanya adalah bergejala; pesakit mengalami penyakit hepar lebih teruk (CAH > CPH) tetapi mungkin merupakan pembawa yang sihat sahaja. Paras transaminase selalunya bertambah 2-3 kali ganda dan globulin meningkat 1.5 kali ganda, HBsAg positif, HBeAg positif, polimerase DNA positif, HBV-DNA bebas di dalam serum dan hepatosit. Anti-IgM HBc positif sedikit. Setiap tahun 5 - 1 5 % berterusan kepada fasa bukan replikatif.

2.

Fasa bukan-replikatif - kerapkali tanpa gejala dengan penyakit hepar yang sederhana (CPH>CAH) dan perkembangan kepada sirosis jarang berlaku. Paras transaminase selalunya meningkat dua kali ganda. HBsAg positif, HBeAg negatif, polimerase D N A negatif, anti-HBe positif, anti-IgM HBc negatif. D N A HBV berintegrasi dengan genom hepatosit. Pembawa akhirnya mungkin menjadi HBsAg negatif dan anti-HBs positif.

214

HEPATITIS KRONIK

3.

Agen delta (HDV). Jangkitan bersama pembawa HBV dan HDV menyebabkan kemerosotan penyakit hepar dan memburukkan prognosis (lihat bab sebelumnya).

Rawatan Penggunaan steroid tidak memberikan faedah dan mungkin memburukkan lagi prognosis. Dadah antivirus merupakan harapan utama untuk masa hadapan. Buat masa sekarang Acyclovir, Cytosine-arabinoside/ ARA AMP dan interferon telah digunakan secara percubaan. Interferon mempunyai potensi yang baik walaupun dos dan jangkamasa rawatan masih belum ditetapkan lagi. Gabungan terapi dengan pelbagai agen antivirus mungkin paling berkesan. Komplikasi penyakit hepar teruk mestilah dirawat secara berpatutan seperti mana ia terjadi. B.

Hepatitis autoimun kronik aktif Ini ialah penyakit inflamasi hepar autoimun yang kronik yang biasa didapati di kalangan wanita muda, sebanyak 50% pada lingkungan umur 10-30 tahun; 70% adalah wanita. Terdapat puncak kedua insidensnya di kalangan wanita yang berumur antara 40-60 tahun. la berkaitan dengan genotip HLA A 1 , B8, DRVV3 dan pengurangan bilangan sel T penindas. Dipostulasikan bahawa nekrosis mungkin disebabkan oleh pembentuk antibodi dan toksisiti selular terhadap antigen membran hepar.

Ciri-ciri

klinikal

75% - bermula secara perlahan dalam jangkamasa berbulanbulan dengan gejala dedar dan kemudian mengakibatkan jaundis. 25% - menyerupai hepatitis virus akut yang berpanjangan. Ciri-ciri lain Akne Amenorea Nevus labah-labah dan stria 215

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Hepatosplenomegali Asites (terjadi kemudian) Perkembangan klinikal dicirikan dengan episod dekompensasi hepar yang berulang-ulang. Ciri-ciri

berkaitan

Diabetes melitus Tiroiditis Hashimoto Artropati berpindah Anemia hemolitik Coomb positif Kapilaritis alergi Alviolitis berfibrosis Kolitis ulseratif (tidak pada penyakit Crohn). Faktor

biokimia

Transaminase Bilirubin Gamaglobulin

bertambah sebanyak 5-10 kali ganda bertambah sebanyak 2-3 kali ganda bertambah sebanyak 2 kali ganda

Imunologi Faktor antinukleus Sel-LE Antibodi antimitokondrion Diagnosis

positif pada 70% positif pada 10% positif pada 25%

bezaan

1.

Hepatitis kronik kerana: Pembawaan HBV - dikenal pasti dengan menggunakan serologi virus Hepatitis non-A non-B - paras IgG adalah normal dan ANF adalah negatif

2.

Penyakit Wilson - kehadiran hemolisis, gegelang KayserFleischer, seruloplasmin yang rendah, kuprum dalam urin 24 jam yang tinggi.

3.

Keracunan dadah - diketahui daripada sejarah pesakit

216

HEPATITIS KRONIK

4.

Alkohol - sejarah pengambilan alkohol daripada pesakit

5.

Sirosis hempedu primer - pruritus terjadi awal, peningkatan paras IgM, antibodi antimitokondrion, histologi. Terdapat pertindihan antara hepatitis kronik aktif dan sirosis hempedu primer dan ini bukanlah tidak biasa berlaku.

Rawatan 1.

Penggunaan steroid telah terbukti faedahnya dalam mengurangkan gejala, aktiviti inflamasi dan meningkatkan kemandirian pesakit tetapi perkembangan kepada sirosis tetap terjadi

2.

Azathioprine mungkin lebih berfaedah, digunakan bersendirian, dan juga mengurangkan kesan sampingan steroid

3.

Cyclosporin - masih di peringkat percubaan jadual rawatan yang biasa adalah dengan menggunakan steroid selama 2-3 tahun tetapi kambuhan penyakit adalah perkara biasa jika steroid dihentikan.

Prognosis Tanpa rawatan 50% pesakit mati dalam masa 3 tahun. Prognosis dengan terapi steroid adalah sangat baik walaupun kerap terdapat kesan sampingan. C.

Hepatitis kronik kerana hepatitis non-A non-B (NANB)

2 5 - 5 0 % hepatitis akut NANB yang terjadi secara parenteral berkembang kepada penyakit hepar yang kronik. Hepatitis NANB yang terjadi secara sekali-sekala kurang melarat menjadi kronik. Penyakit hepar kronik adalah biasa di kalangan kumpulan pesakit berisiko tinggi seperti pesakit hemofilia 4 0 - 8 0 % ; pesakit dialisis ginjal 25%; dan penagih dadah 50%. Ciri-ciri

klinikal

Jangkitan pada lelaki dan perempuan adalah sama. 217

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOCI

Selalunya adalah sederhana dan tanpa gejala dengan dedar dan kemudiannya jaundis. Asites pada peringkat awal jarang berlaku. Biokimia

dan_ imunologi

Kelainan biokimia dan imunologi adalah berbeza-beza walaupun lebih sederhana berbanding dengan hepatitis kronik yang lain. Transaminase IgG dan IgM Faktor antinukleus

bertambah 2-5 kali ganda normal kadang-kadang positif, dan positif buat sementara sahaja

Diagnosis Dibuat dengan mengecuaiikan penyebab hepatitis kronik yang lain, mendapatkan sejarah faktor risiko dan ditentukan dengan biopsi. Rawatan Tiada rawatan buat masa sekarang - steroid tidak dibuktikan berfaedah. Prognosis Evolusi penyakit selalunya sederhana tetapi 25% berkembang kepada sirosis yang tidak aktif dalam masa 5 tahun.

CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Alexander G, Williams R 1986 Antiviral treatment in chronic infection with hepatitis B virus. British Medical Journal 292: 915917. Eddleston, A L W F 1985 Immunology of chronic hepatitis. Quarterly Journal of Medicine 55: 191-198. Sherlock S, Thomas H 1985 Treatment of chronic hepatitis due to hepatitis B virus. Lancet ii: 1343-1346. 218

Sirosis

Anatomi dan fisiologi hepar normal Hepar terbahagi kepada lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil, dipisahkan di bahagian superior oleh ligamen falsiform, bahagian inferior oleh fisur untuk ligamentum teres dan bahagian posterior oleh fisur untuk ligamentum venosum. Segmen yang kecil pada lobus posterior kanan ialah lobus kaudat dan di bahagian anterior lobus kuadrat. Pengaliran darah portal hepar dianggarkan sebanyak 1000 ml/min dan pengaliran arteri hepar pula dianggarkan sebanyak 350 ml. Tekanan vena portal yang normal ialah 7 mmHg.

Histologi hepar Terdapat 2 pengelasan histologi hepar: 1. Pengelasan anatomi Parenkima hepar dibahagikan kepada unit-unit di sekeliling vena sentral dengan pencaran kolum sel hepatosit dan trek portal di periferi yang mengandungi duktus hempedu, radikel vena portal dan arteriol hepar. 2.

Pengelasan fungsian (Rappaport) la dibahagikan kepada asinus fungsi bersama trek portal sentral dan venul hepar di periferi. Zon-zon hepatosit yang berpancar dari trek portal dibahagikan mengikut fungsinya, iaitu zon 1, yang paling hampir dengan trek portal, mengandungi sel yang terlibat dengan fosforilasi oksidatif manakala zon 3 ialah hepatosit yang paling jauh dari trek

SIROSIS

portal dan sangat mudah mengalami anoksia dan terlibat dengan glikolisis.

kerosakan

kerana

Takrif sirosis Satu proses fibrosis hepar yang menyeluruh dan pembentukan nodul. Kedua-dua faktor ini mesti terlibat bersama dan jika berlaku fibrosis sahaja (seperti fibrosis hepar kongenital, penyakit hepar granuloma) atau pembentukan nodul sahaja (seperti sindrom Felty, dan transfomrasi nodul separa), keadaan-keadaan ini tidak boleh disamakan dengan sirosis. Proses ini biasanya akan terus berkekalan. Proses kejadian Nekrosis sel

sirosis Keruntuban rangka kerja retikulen Regenerasi sel pada nodul Cangguan rangkaian vaskular Pemesongan darah portal Kurang pengaliran darah

Pembentukan septum berserat dan obliterasi ruang Disse

Pengurangan pertukaran metabolisme

Proses transformasi sirosis adalah berkaitan dengan: Pertambahan sintesis kolagen dengan pertambahan propilhiroksilase dan peptida prokolagen III. Pengurangan nisbah kolagen jenis III berbanding dengan kolagen jenis I. Pertukaran sel Ito menjadi fibroblas. Pengelasan: 1.

2.

morfologi

Mikronodul iaitu nodul yang kurang daripada 3 mm biasanya terdapat pada sirosis alkohol dan pada keadaan malnutrisi. Makronodul iaitu kebanyakan nodul melebihi 3 mm dan 221

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

biasanya terdapat pada jangkitan hepatitis B kronik. Penyebab sirosis 1.

Jangkitan, contohnya Hepatitis B Hepatitis non-A non-B Schistosoma japonicum

2.

Metabolisme Alkohol (lihat bab seterusnya) Hemokromatosis Penyakit Wilson Kekurangan alfa-1 antitripsin Galaktosemia Fruktosemia Tirosinosis Penyakit penyimpanan glikogen Kekurangan kitar urea Abetalipoproteinemia Porfira

3.

Imunologi Sirosis hempedu primer Hepatitis autoimun kronik aktif

4.

Dadah contohnya Methotrexate Isoniazid Methyl-dopa

5.

Penyekatan pengaliran keluar Sindrom Budd-Chiari Penyakit sekatan vena Perikarditis konstriktif

6.

Penyebab lain Pemintasan usus Kolestasis yang berpanjangan seperti kolangitis bersklerosis Sirosis hempedu sekunder

222

vena hepar

SIROSIS

Sirosis kanak-kanak India Penyakit keturunan telangiektasia berdarah Sarkoidosis Stigmata klinikal keadaan sirosis Hepatomegali (tidak didapati pada peringkat akhir) Splenomegali Eritema tapak tangan Kontraktur Dupuytren Jari belantan Osteoartropati hipertrofik Kaput medusa Parotitis Steatorea Hernia inguinal Lebam-lebam Jaundis Edema periferi Asites Atrofi testis Hepatikus foetor Leukonikia Nevus labah-labah Ginekomastia Kekurangan bulu badan Tremor Malnutrisi Prognosis la bergantung pada kedua-dua faktor etiologi dan ketenatan penyakit contohnya alkohol: Pengambilan alkohol yang berterusan - pada keseluruhannya kematian dalam masa 5 tahun ialah 75%. Jika berhenti mengambil alkohol - keseluruhan kematian dalam 5 tahun ialah 35%. Tanda prognosis Asites

yang

buruk

223

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOC1

Jaundis Perdarahan varisis Hepar yang kecil Hipoalbuminemia Ensefalopati Penentuan keterukan

penyakit

Pengelasan Child terubah suai

Skor

Ensefalopati Bilirubin (|imol/l)* Albumin (g/l) Masa protrombin (lebihan dalam saat) Asites

1

2

3

Cred 0 35 50 6

Tiada

Sedikit

Nyata

*merujuk kepada skor pada sirosis hempedu primer dan kolangitis bersklerosis skor 1 :170. Skor yang dijumlah untuk individu bagi setiap parameter: Jumlah skor 9 = Child C Hubungan prognosis dengan kelas Child C ialah kurang daripada 12 bulan. CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Anthony P P, Ishak K G, Nayak N C ef al., 1977 The morphology of cirrhosis: Definition, nomenclature and classification. Bulletin of the World Health Organization 55: 521-540. Mac Sween R N M, Anthony P P, Scheuer P J (ed.) 1979 Pathology of the liver. Churchill Livingstone, Edinburgh. Popper H 1977 Pathologic aspects of cirrhosis. American Journal of Pathology 87: 228-258.

224

Penyakit Hepar Alkohol

Kekerapan sirosis dan kematian kerana sirosis semakin bertambah dan ia berkaitan secara langsung dengan penyalahgunaan alkohol dalam sesuatu populasi. Insidens tahunan kejadian sirosis di United Kingdom dianggarkan berjumlah 15 kes per 100 000 dan lebih daripada 60% melibatkan penyalahgunaan alkohol. Walaupun jumlah alkohol dan jangkamasa pengambilannya untuk mengakibatkan sirosis tidak diketahui dengan tepat untuk seseorang individu itu, tetapi yang jelas ialah lebih banyak alkohol yang diambil bagi satu masa yang lebih panjang, risiko untuk mendapatkan sirosis akan lebih meningkat. Wanita lebih terdedah kepada kesan hepatotoksik alkohol; nilai ambang dos alkohol yang jarang mengakibatkan sirosis ialah 40 g/hari berbanding dengan 80 g pada kaum lelaki. Etiologi dan patogenesis Metabolisme etanol berlaku kebanyakannya di hepar oleh enzim sitosol alkohol dehidrogenase yang mehukarkannya kepada asitaldehid dan ion hidrogen. Bahan akhir yang terjadi itu akan menukarkan potensi redoks di dalam sel dengan cara mengurangkan nikotinamida adenin dinukleotida, dengan demikian menukar nisbah N A D H : N A D . Perubahan ini memberi kesan kepada metabolisme lipid dan karbohidrat di dalam sel, keduaduanya dipercayai bertanggungjawab menyebabkan kerosakan hepar kerana penyalahgunaan alkohol. Pengambilan alkohol kronik menghasilkan proliferasi retikulum endoplasma licin yang

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOCI

mengakibatkan penambahan sistem pengoksidaan etanoi mikrosom (MEOS) yang mungkin bertanggungjawab terhadap toleransi kepada alkohol. Faktor lain yang terlibat dalam pengaruhan penyakit hepar alkohol termasuklah: 1.

Jantina (lihat di atas)

2.

Diet - kewujudan malnutrisi bersama-sama dengan penyalahgunaan alkohol mungkin mempengaruhi kecenderungan terhadap kerosakan hepar.

3.

Antigen histokompatibel - HLA B8 dan D W 2 mungkin lebih memudahkan sesetengah kumpulan populasi mendapat sirosis alkohol.

4.

Hepatitis B - terdapat peningkatan kekerapan penunjuk jangkitan virus hepatitis B di kalangan pesakit hepar alkohol (PHA) dan di kalangan pembawa HBsAg. Mereka mungkin mempunyai risiko yang tinggi terhadap kesan toksik alkohol di hepar

5.

Faktor imunologi a. Faktor humoral Peningkatan paras IgA pada peringkat awal dan juga paras semua imunoglobulin pada peringkat akhir penyakit hepar alkohol. Paras autoantibodi antiotot licin meningkat terutamanya pada wanita. b. Faktor berperantara sel Mungkin terdapat ketaknormalan pada subpopulasi sel-T di periferi. Dapat juga didemonstrasikan kesan toksik terhadap hepar yang diperantarakan oleh sel-T.

Jenis penyakit hepar alkohol Hepar

lemak

Ini ialah kelainan benigna reversibel yang disebabkan oleh kesan buruk alkohol terhadap metabolisme lipid yang mengakibatkan berkurangnya pengoksidaan asid lemak dan me226

PENYAKIT HEPAR ALKOHOL

ningkatnya lipogenesis di hepar. Inflamasi kawasan setempat mungkin dapat dilihat sebagai lipogranulomata. Jarangkali hepar lemak boleh dikomplikasi dengan hipertensi portal atau sindrom kolistatik akut. Hepatitis

alkohol

Ini selalu ditakrif sebagai kerosakan hepatosit di kawasan perivenular atau kawasan zon 3 dengan pengembungan dan nekrosis sel bersama kehadiran hialin Mallory, penyusupan sel inflamasi akut dan fibrosis periselular yang berkaitan dengan ciri-ciri klinikal jaundis, demam dan asites. Bersama-sama penemuan ini biasanya terdapat perubahan lemak, nekrosis titian, fibrosis vena hepar dan proliferasi duktus hempedu. Apabila nekrosis hepatosit telah berlaku, keadaan ini tidak lagi boleh berbalik dan biasanya berlarutan dengan fibrosis dan sirosis. Terdapat satu variasi kronik hepatitis alkohol yang berlaku jarang-jarang kali pada pesakit yang terus mengambil alkohol secara sederhana selepas episod hepatitis alkohol akut. la menunjukkan ciri-ciri yang tidak dapat dibezakan daripada hepatitis autoimun kronik aktif. Sklerosis

perivenular

la mungkin merupakan komplikasi hepar lemak dan berterusan menjadi fibrosis perisinusoidal, kolagenisasi ruang Disse dan akhirnya sirosis. Dipercayai bahawa hepatitis alkohol tidak semestinya wujud sebelum kejadian sirosis kerana kejadian sirosis boleh berkembang dari hepar lemak sahaja. Sirosis Kesan akhir penyalahgunaan alkohol terhadap hepar dicirikan dengan fibrosis dan terjadinya nodul (biasanya mikronodul). Jika pengambilan alkohol tidak diteruskan, gambaran histologi mungkin tidak dapat dibezakan dengan penyebab sirosis yang lain. Ciri-ciri klinikal Ini biasanya disebabkan penyakit hepar itu sendiri, komplikasi227

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

nya dan penyalahgunaan alkohol. la termasuk: Anoreksia, loya dan muntah-muntah terutamanya hepatitis alkohol Ketakselesaan abdomen Demam (terutamanya hepatitis alkohol) Jaundis Nevus labah-labah Hepatomegali Splenomegali (biasanya adalah ciri yang terjadi lewat) Asites Parotitis Anemia Penyelidikan dan diagnosis Faktor terpenting dalam diagnosis penyakit hepar kerana alkohol ialah sejarah penyalahgunaan alkohol yang dikaitkan dengan biopsi hepar yang tidak normal (lihat bahagian sebelumnya). Diagnosis ini disokong oleh faktor berikut: Peningkatan paras aspartat dan alanin transaminase dan gama glutamil transpeptidase (CGTP). Nisbah GGPT:alkalin fosfatase biasanya melebihi 5 kali dibandingkan dengan penyakit hepar kerana sebab lain. Peningkatan paras IgA. Nisbah lgA:lgG adalah tinggi pada penyakit hepatitis alkohol. Terdapat antibodi terhadap antiotot licin tetapi tanpa sebarang ciri penyakit hepar autoimun. Anemia bersama makrositosis sering didapati pada penyakit hepar alkohol. Rawatan Semua pesakit yang mengalami kerosakan hepar kerana alkohol mesti dinasihatkan supaya berhenti terus daripada minum alkohol. Pada semua jenis penyakit hepar alkohol, menghindarkan diri daripada alkohol dikaitkan dengan kadar kemandirian yang baik walaupun sesetengah penyakit hepatitis alkohol yang teruk, biasanya dikaitkan dengan prognosis yang buruk, beberapa kaedah rawatan tambahan biasanya perlu diambil. Ini termasuklah:

228

PENYAKIT HEPAR ALKOHOL

1.

Kortikosteroid Walaupun terdapat beberapa kajian klinikal yang melaporkan kebaikan dari segi kemandirian pesakit dengan rawatan steroid bagi hepatitis alkohol yang teruk, cuma sedikit sahaja konsensus pendapat tentang kebaikannya. la mungkin memberi kebaikan kepada sesetengah pesakit yang menderita kolestasis berpanjangan untuk mengurangkan jaundis.

2.

Ubat antitiroid seperti Propylthiouracil Ubat ini telah dicuba untuk mengurangkan keperluan oksigen oleh hepatosit, berdasarkan penemuan penyelidikan pada binatang yang berada dalam keadaan hipermetabolisme apabila diberikan alkohol. Penggunaan ubat ini mungkin memberi sedikit kebaikan atau tiada kebaikan langsung.

3.

Asid amino Asid amino yang diberikan dalam dos yang tinggi secara intravena telah dicadangkan untuk memperbaiki kemandirian pesakit hepatitis alkohol. Ini ialah selepas penemuan kebaikan asid amino pada pesakit yang mendapat kerosakan hepar selepas pembedahan pintasan jejuno-ileum yang menyerupai hepatitis alkohol. Walau bagaimanapun penggunaannya masih dipertikaikan.

4.

Agen-agen lain yang telah digunakan tanpa sebarang kebaikan ketara termasuk: Penicillamine dan Colchicine yang merencat fibrosis Insulin dan glukagon - agen 'hepatotropik'. Asid tioktik - agen 'pelindung hepar'.

Prognosis Prognosis terhadap penyakit hepar alkohol bergantung pada keterukan dan amalan meneruskan penyalahgunaan alkohol. 1.

Perubahan histologi hepar lemak boleh berbalik dan mempunyai prognosis yang baik walaupun kadang-kadang ia boleh juga membawa maut.

229

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOCI

2.

Hepatitis alkohol boleh menyebabkan kematian awal antara 5-75% bergantung .pada keterukan penyakit. Prognosis lewat bergantung terutamanya pada pengambilan alkohol. Tanda-tanda prognosis yang buruk termasuklah asites, masa protrombin yang berpanjangan, inflamasi yang teruk bersama fibrosis pada biopsi hepar.

3.

Kadar kemandirian 5 tahun bagi pesakit yang mempunyai sirosis alkohol berkompensasi tanpa perdarahan varisis yang berhenti daripada mengambil alkohol ialah lebih kurang 90%. Jika penyalahgunaan alkohol diteruskan, ia menurun kepada 60%. Ciri-ciri prognosis yang buruk termasuk asites, jaundis dan perdarahan varisis di mana kemandirian 5 tahun bagi pesakit menurun kepada lebih kurang 5 0 % jika pesakit berhenti mengambil alkohol dan 25% jika pesakit masih meneruskan pengambilan alkohol

CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Blendis L M 1984 Alcoholic liver disease. Dalam: Dawson A M, Compston N, Besser C M (ed.) Recent advances in medicine 19 Churchill Livingstone, Edinburgh, him. 125-143. MacSween R N M 1983 Alcoholic liver disease. Dalam: Thomas H, MacSween R N M (ed.) Recent advances in hepatology. Churchill Livingstone, Edinburgh, him. 71-88.

230

Sirosis Hempedu Primer

Satu penyakit progresif tak bernanah yang memusnahkan saluran hempedu berkaitan dengan berbagai-bagai manifestasi sistemik, yang biasa melibatkan wanita pertengahan umur. la bukan lagi dianggap sebagai gangguan yang jarang ditemui dan kebanyakan kes sekarang dapat didiagnosis awal dalam fasa pragejala dengan adanya saringan biokimia. Etiologi: Bukti dari beberapa aspek 1.

Imunologi Autoantibody khususnya antibodi antimitokondrion, boleh didapati pada lebih daripada 90% pesakit. Antibodi ini adalah bagi antigen yang berkaitan dengan ATPase tripsinsensitif yang terdapat pada permukaan dalaman membran mitokondrion. Penyusupan limfosit dan kejadian granuloma pada trek portal. Aktiviti menyerupai aktiviti kompleks imun dalam edaran. Ada kaitan dengan penyakit autoimun pada organ yang khusus. Terdapat sedikit persamaan dengan penyakit graf melawan perumah dan penolakan berikutan pemindahan hepar. Peningkatan paras IgM. Anergi kepada ujian Mantoux dan DNCB. Bilangan populasi sel-T tidak normal.

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOGI

2.

Jangkitan Terdapat kejadian yang berkelompok, walaupun ini luar biasa. Kadang-kadang hadir seperti penyakit hepatitis.

3.

Penyakit penyimpanan kuprum Pemendapan kuprum di hepar yang berlebihan pada peringkat akhir penyakit tetapi ini tidak bersangkutan dengan patogenesis penyakit.

Ciri-ciri klinikal (mungkin tanpa gejala) Wanita melebihi lelaki 10:1 Jaundis Tanda gurisan/pruritus Xantelasma Pigmentasi Hepatosplenomegali Skleroderma Steatorea Fenomena Raynaud Osteoporosis dan/atau osteomalasia Kehilangan berat badan/letih lesu Xeroftalmia. Kelainan yang berkaitan Sindrom CRST (kalsinosis, fenomena Raynaud, sklerodaktili dan telangiektasia) Sindrom Sjogren Asidosis tubul ginjal dan glomerulonefritis membran Tirotoksikosis/miksoedema Anemia pernisius Osteodistrofi hepar Osteoarteropati hipertrofik Penyakit alveolitis berfibrosis Artritis reumatoid Penyakit seliak Perkembangan klinikal Pesakit yang tiada gejala biasanya mula menunjukkan gejala dalam masa 5 tahun. 232

SIROSIS HEMPEDU PRIMER

Cejala yang paling kerap ditemui ialah tidak bermaya dan pruritus. Jaundis selalunya diikuti dengan pruritus dalam masa 6 bulan - 2 tahun tetapi kadangkala memakan masa yang lebih lama. Kadar perkembangan penyakit sangat berbeza-beza. Nekrosis cebisan dan fibrosis yang agresif yang merupakan ciri-ciri prognosis yang buruk. Kehadiran granulomata hepar ialah tanda prognosis yang baik. Paras bilirubin serum dianggarkan selari dengan perkembangan penyakit pada peringkat akhir penyakit. Kejadian hepatoma jarang berlaku berbanding halnya dengan pesakit yang berkaitan dengan hepatitis B kronik yang mengambil alkohol dan juga sirosis jenis lain, mungkin kerana sebahagian besar pesakit ialah wanita. Ini mungkin kerana karsinoma hepatoselular juga jarang berlaku pada wanita jika dibandingkan dengan lelaki.

Diagnosis Kes

tipikal Wanita Peningkatan paras alkalin fosfatase dan gama glutamil transpeptidase Antibodi antimitokondrion yang positif Histologi yang sepadan

Kes yang tidak tipikal la memerlukan pemvisualan saluran hempedu dengan kaedah kolangiopankreatograf retrograd endoskopik (ERCP) atau kolangiografi transhepar perkutan (PTC) untuk memastikan tiada penyakit kolangitis bersklerosis dan sirosis hempedu sekunder. Ujian Kveim dan mengukur paras enzim penukaran angiotensin untuk memastikan tiada penyakit sarkoidosis. Tahap

histologi

Tahap 7 Kerosakan kawasan interlobul dan septum duktus hempedu yang 233

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOGI

dikelilingi oleh susupan padat sel limfosit dan sel plasma dengan atau tanpa granulomata. Plat pembatasan adalah normal. Tahap 2 Penyusupan inflamasi kronik pada trek portal bersama dengan proliferasi duktular dan fibrosis. Jumlah duktus berkurangan bersama nekrosis hepatoselular periportal. Tahap 3 Kolestasis periportal dengan septum yang hampir aselular dari trek portal sehingga ke sekitaran lobul. Inflamasi kurang didapati. Tahap 4 Sirosis dengan sejumlah kecil duktus hempedu dengan atau tanpa agregat limfosit. Rawatan 1.

Rawatan komplikasi penyakit: Malserapan: dirawat dengan; Vitamin A - untuk rabun malam Vitamin D - untuk osteomalasia Vitamin K - untuk koagulopati Kafsium - m u n g k i n mempunyai peranan u n t u k mengurangkan kejadian osteoporosis Pruritus: Cholestyramine dan krim Steatorea: diet yang kurang lemak dengan ditambah trigliserida berantai sederhana

2.

Rawatan penyakit: Penicillamine - mungkin tidak berfaedah pada kebanyakan pesakit Azathioprine - mempunyai sedikit bukti tentang faedah penggunaannya Cyclosporin ] Corticosteroid I penggunaannya sedang dikaji Malotilate j Cyclophosphamide J Pemindahan hepar - merupakan satu-satunya rawatan kuratif

234

SIROSIS HEMPEDU PRIMER

walaupun masih terdapat banyak bahaya dan terhad kepada pesakit yang teruk sahaja. CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Jones E A 1983 Primary biliary cirrhosis. Dalam: Thomas H C, MacSween R N M (ed.) Recent advances in hepatology. Churchill Livingstone, Edinburgh, him. 131-152. Sherlock S, Scheuer P J 1973 The presentation and diagnosis of 100 patients with primary billiary cirrhosis. New England Journal of Medicine 298: 674.

235

Hemokromatosis Primer

Ini ialah kumpulan penyakit yang bercirikan pertambahan progresif jumlah keseluruhan simpanan ferum di dalam tubuh, dengan pemendapannya pada hepar, jantung dan pankreas. la boleh dibahagikan kepada dua kumpulan utama: 1.

Hemokromatosis primer: gangguan genetik yang diwarisi secara resesif autosomal (lihat di bawah).

2.

Hemokromatosis sekunder: disebabkan gangguan seperti anemia hemolisis atau penyakit hepar yang lain, terutamanya yang berkaitan dengan alkohol, dan selepas pembedahan pirauan portakaval.

Metabolisme ferum Ferum diserap dari usus dalam bentuk ferus; jumlah ferus yang diserap adalah berbeza-beza bergantung pada jumlah simpanan tubuh yang biasanya ialah 1-1.5 mg/hari. Ferum diikat pada transferin (sejenis gamaglobulin) di dalam sel usus dan dibawa dalam bentuk sedemikian dalam darah. Paras transferin pada serum biasanya ialah 250 u,g/100 ml, biasanya 1/3 hingga 1/2 tepu dengan ferum. Jumlah ferum yang disimpan di dalam tubuh ialah 4 g, dan 3 g daripadanya pada hemoglobin, mioglobin dan enzim. Dianggarkan 500 mg ferum disimpan, kebanyakannya di hepar; dan dalam keadaan di mana kandungan ferum adalah berlebihan, ia akan termendap terutamanya di hepar. Ferum wujud dalam 3 bentuk pigmen, iaitu feritin (sejenis

HEMOKROMATOSIS PRIMER

protein simpanan yang utama), hemosiderin dan lipofusin. Cuma dalam 2 bentuk pertama tadi ferum dapat digunakan untuk metabolisme.

Faktor genetik dalam hemokromatosis primer Gen kerentanan berikat rapat dengan HLA A3, B14, B7 dan boleh dikesan di kalangan keluarga yang dijangkiti dan adikberadik yang mempunyai corak proband HLA yang sama. Kekerapan kejadian gen ini dianggarkan satu dalam dua puluh dengan kekerapan homozigus antara 1 dalam 300 hingga 1 dalam 500. Hampir 8% daripada populasi masyarakat mungkin pembawa gen tersebut.

Etiologi Penyebab penyakit ini tidak diketahui, tetapi kelainan pada kawalan penyerapan ferum di usus, pertambahan pengambilan ferum oleh hepatosit, ketaknormalan pengendalian ferum oleh sistem retikuloendotelium atau penerusan cara metabolisme ferum seperti semasa peringkat janin semuanya telah dipostulatkan.

Ciri-ciri klinikal Hemokromatosis primer adalah 10 kali ganda lebih kerap pada kaum lelaki berbanding dengan wanita; ini kerana kehilangan ferum yang berlaku semasa haid dan pada waktu mengandung. Pesakit wanita yang menghidap hemokromatosis primer biasanya mendapat oligomenorea, setelah menjalani histerektomi ataupun setelah putus haid. Presentasi paling kerap ditemui ialah: 1. Tidak bermaya - 85% 2. Hilang libido - 80% 3. Sakit abdomen - 4 0 % 4. Loya dan muntah - 25% 5. Edema periferi - 20% 6. Jaundis, asites dan perdarahan gastrousus adalah ciri-ciri yang tidak biasa ditemui. 237

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOCI

Terdapat 3 tanda paling utama yang didapati semasa pemeriksaan dijalankan: 1. Hepatomegali - 95% 2. Pigmentasi kulit - 85% 3. Atrofi testis - 70% Kini beberapa kes telah dikesan pada peringkat pragejala kerana kajian keluarga dan saringan biokimia. Ciri-ciri

yang

berkaitan

1.

Endokrin Diabetes melitus terjadi pada 3 0 - 6 0 % kes, dan terapi insulin diperlukan pada 4 0 % kes.

2.

Artropati Pada mula presentasi 2 0 % pesakit melibatkan sendi metakarpofalanks dan kemudiannya melarat melibatkan sendi besar. Kadangkala terjadi pseudogout kerana kondrokalsinosis.

3.

Kardiak Terdapat 5-15% pesakit yang hadir bersama kardiomegali, kegagalan biventrikular dan aritmia yang selalunya supraventrikular.

4.

Lain-lain Ini meliputi kepekakan perseptif dan juga porfiria kutaneatarda.

Diagnosis 1.

Biokimia Peningkatan paras: Ferum serum Feritin serum Transferin tepu

dua ujian tidak invasif yang paling baik

Kadangkala pesakit mungkin mempunyai paras feritin yang normal dan hanya ketepuan transferin yang meningkat sahaja. 238

HEMOKROMATOSIS PRIMER

Ujian pengkelatan desferioksamin kini telah digantikan oleh ujian feritin dan ujian ketepuan transferin. 2.

Biopsi hepar Ini ialah ujian paling baik yang digunakan untuk menentukan tahap ferum yang berlebihan, iaitu dengan menggunakan pewarna Perl, dan menggrednya secara arbitrari dari 0-4. Pada mulanya ferum terendap di bahagian periportal dan kemudiannya merebak ke kawasan panlobular (gred 4). Pada hemokromatosis primer, sebahagian kecil sahaja ferum yang diendapkan pada sel Kupffer sehinggalah pada peringkat akhir penyakit, berbeza dengan sesetengah sebab hemokromatosis sekunder. Histologi pada peringkat awal menunjukkan fibrosis yang menyebar dari kawasan trek portal yang kemudiannya berkembang menjadi sirosis.

3.

Skaning CT Tahap pengendapan ferum boleh ditentukan dengan melihat kepadatan endapan ferum, yang diukur dengan menggunakan unit arbitrari.

Cara mengesan penyakit hemokromatosis primer/status bawa di kalangan keluarga pesakit ialah dengan: 1. 2. 3.

pem-

Menjeniskan HLA Mengukur paras feritin Mengukur paras ketepuan transferin

Jika feritin atau paras ketepuan transferin bertambah, maka biopsi hepar adalah perlu untuk mengesahkan diagnosis ini. Diagnosis bezaan Hemokromatosis boleh dibezakan daripada kebanyakan penyebab penyakit hepar yang lain apabila boleh dilakukan ujian paras ferum dan histologi hepar. Penyakit hepar alkohol mempunyai kandungan ferum yang berlebihan. Walau bagaimanapun, kadangkala sukar untuk membezakan penyakit hepar alkohol dengan hemokromatosis primer. Di peringkat klinikal pesakit yang menderita penyakit hepar alkohol biasanya mem-

239

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

punyai bukti kegagalan sel hepar bersama gejala jaundis, asites dan koagulopati. Paras feritin serum selalunya meningkat pada pesakit tetapi jarang melebihi 1000 mg/ml, dan pada biopsi, tahap mendapan ferum adalah sedikit dibandingkan dengan tahap fibrosis, dan ferum di dalam sel Kupffer adalah sangat ketara. Apabila pengendapan ferum yang berkaitan dengan penyakit hepar alkohol didapati tinggi, ini mungkin kerana pesakit mempunyai trait heterozigus untuk gen hemokromatosis. Kemungkinannya adalah tipis pada kebanyakan kes walaupun kedua-dua keadaan mungkin kadangkala wujud bersama. Dalam penyakit hepar alkohol, jumlah ferum yang boleh dimobilisasikan dengan cara flebotomi selalunya tidak melebihi 5 g, sedangkan pada kes hemokromatosis primer 20 g atau lebih perlu dikeluarkan sebelum paras simpanan di dalam tubuh mula berkurangan.

Komplikasi Komplikasi paling penting yang kadangkala mungkin merupakan ciri presentasi penyakit ini ialah karsinoma hepatoselular yang boleh terjadi pada sehingga 18% pesakit, dengan pertambahan risiko yang melebihi 200 kali ganda. la hanya berlaku dengan kehadiran sirosis, walaupun paras simpanan ferum telah dikurangkan. la menyebabkan kematian pada sepertiga kes ini, manakala kegagalan hepatoselular merupakan penyebab kematian bagi sepertiga lagi. Rawatan 1.

Menghindarkan diri daripada mengambil alkohol.

2.

Rawatan komplikasi seperti diabetes dan kegagalan jantung.

3.

Flebotomi ialah cara rawatan yang penting, selalunya dilakukan selang seminggu di mana sebanyak 500 ml darah dikeluarkan. Satu liter darah mengandungi 500 mg ferum. Flebotomi hendaklah diteruskan selama 3 tahun sehingga paras hemoglobin menurun ke paras kurang daripada 11 g/dl dan paras feritin berada dalam lingkungan yang normal. Jika rawatan tidak diteruskan, maka ferum akan

240

HEMOKROMATOSIS PRIMER

mula mengumpul semula dan akan memerlukan flebotomi berterusan pada selang 1-2 bulan. 4.

Agen pengkelat adalah kurang mujarab untuk mengurangkan serapan kerana cuma 10 mg ferum sahaja yang dikeluarkan pada 1 hari.

Prognosis Flebotomi ada kaitan dengan bertambah baiknya fungsi hepar, kegagalan jantung, toleransi kepada karbohidrat dan pigmentasi kulit. Hasil rawatan terhadap komplikasi dan hipogonadisme sangat mengecewakan. Jika flebotomi berjaya dilakukan pada tahap sebelum terjadinya sirosis, maka sirosis tidak akan berlaku dan jangkaan usia hidup pesakit menjadi normal. CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Bomford A, William R 1976 Long term results of venesection therapy in idiopathic haemochromatosis. Quarterly Journal of Medicine 45: 611-623. Hambidge K M, Walravens P A 1982 Disorders of mineral metabolism. Dalam: Harris J T (ed.) Familial inherited abnormalities. Clinics in Gastroenterology 11: 87-117. Seymour C A 1986 Haemochromatosis. Dalam: Brown M J (ed.) Advanced Medicine 21: 85-97.

241

Penyakit Wilson

Penyakit metabolisme yang berakhir dengan kegagalan dalam perkumuhan kuprum dari hepar ke dalam hempedu dan mengakibatkan penimbunan kuprum di hepar, otak, kornea dan ginjal. la diwarisi sebagai trait autosomal resesif dan lebih kerap didapati di kalangan orang Yahudi di kawasan Eropah Timur, orang Jepun, Cina dan India, la dicirikan dengan peningkatan kumuhan kuprum di dalam urin, pengurangan kumuhannya melalui saluran hempedu, dan paras kuprum dan seruloplasmin di dalam serum yang rendah. Etiologi Etiologinya yang tepat tidak diketahui tetapi mungkin ia kerana mutasi gen yang bertanggungjawab untuk protein yang membawa kuprum atau sintesis seruloplasmin. Hipotesis yang lain termasuklah kecacatan pada lisosom dan seruloplasmin yang tidak normal. Presentasi 1.

Peringkat awal Ciri-ciri klinikal biasanya disebabkan oleh kegagalan hepar dengan gejala letih lesu, hepatosplenomegali dan kemudian asites. Penyakit ini dialami oleh kanak-kanak dan remaja. Presentasinya sama dengan penyakit hepatitis kronik aktif dari segi ciri klinikal dan histologi. Jarangkali presentasinya secara akut dengan kemerosotan yang cepat

PENYAKIT WILSON

sama seperti kegagalan hepar fulminan, di mana terdapat ciri yang berkaitan seperti hemoptisis dan kegagalan ginjal. Biasanya ini didahului dengan episod jaundis atau kemerosotan intelektual yang dapat dilihat sebelum diagnosis dibuat. 2.

Peringkat akhir Gejala neurologi lebih kerap berlaku dan biasanya melibatkan pesakit yang berumur lebih daripada 15 tahun. Gejala awal selalunya disatria, air liur meleleh dari mulut, dan ciri Parkinson. Manifestasi psikiatri mungkin lebih ketara pada sebilangan pesakit.

Pada pesakit yang mempunyai tanda neurologi selalunya terdapat gegelang Kayser-Fleischer dan ia terdapat pada 8 0 % daripada mereka yang mempunyai presentasi yang melibatkan hepar. Ini adalah kerana endapan kuprum pada membran Descemet dan biasanya ia mula dilihat di bahagian kutub atas mata dan cara terbaik untuk mengesannya ialah dengan pemeriksaan lampu celah. Kewujudan gegelang Keyser-Fleischer ini bukanlah khusus bagi penyakit Wilson sahaja tetapi ia boleh dikesan pada penyakit lain yang mempunyai ciri kolestasis yang kronik. Ciri-ciri yang berkaitan Katarak 'bunga matahari' Kecacatan tubul ginjal Glikosuria Fruktosuria Aminoasiduria Asidosis tubul ginjal Kondrokalsinosis Anemia hemolisis Coomb negatif Osteoporosis Osteoartrosis Penyelidikan dan diagnosis Diagnosis ini bergantung pada demonstrasi ketaknormalan metabolisme kuprum. Bergantung pada jenis presentasi, kelainan 243

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

fungsi hepar boleh didapati. Penyelidikan yang diperlukan termasuklah: Pemeriksaan menggunakan lampu celah untuk mendemonstrasikan gegelang Kayser-Fleischer. Paras kuprum serum yang rendah (inilah ujian diskriminasi yang terbaik jika tiada biopsi hepar) mungkin tidak boleh dilakukan kerana penyakit hepar yang teruk. Paras seruloplasmin yang rendah. Kumuhan kuprum dalam urin yang tinggi. Biopsi hepar - pada peringkat awal menunjukkan ciri perubahan lemak. Berikutnya terdapat pula ciri inflamasi, yang menyerupai hepatitis kronik aktif. Pewarnaan menggunakan orcein untuk protein yang berkaitan dengan kuprum selalunya tidak didapati sebagaimana yang dijangka; walau bagaimanapun sekiranya ia hadir, taburannya bercorak panlobular berbanding dengan sebaran periportal yang kelihatan dalam kolestasis kronik. Paras kuprum pada hepar yang ditentukan menggunakan analisis kimia selalunya adalah tinggi, iaitu melebihi 250 /ig/g berat kering tisu hepar. Keadaan lain yang berkaitan dengan pertambahan kuprum pada hepar termasuklah: Sirosis kanak-kanak India yang terjadi pada peringkat awal dan dengan kemerosotan penyakit yang cepat. Kolestasis yang kronik contohnya sirosis hempedu primer, kolangitis bersklerosis. Gegelang Kayser-Fleischer jarang ditemui dan pewarnaan dengan orcein pada biopsi hepar terdapat pada kawasan periportal. Keracunan kuprum juga akan mengakibatkan peningkatan paras kuprum di dalam hepar.

Rawatan 1.

244

Penicillamine dimulakan pada dos 1.5 g/hari dan dos pengekalan 1 g/hari atau kurang. Penicillamine ialah ubat pilihan pertama. la mungkin mengambil masa berbulanbulan untuk menunjukkan perubahan klinikal ataupun histologi. Kesan sampingan berlaku pada kira-kira 10% pesakit dan ini termasuklah:

PENYAKIT WILSON

Kekurangan piridoksina jika digunakan dalam dos yang tinggi, jadi piridoksina haruslah diberikan sebagai rawatan tambahan (sebanyak 50 mg/minggu). Tindak balas urtikaria Dermatopati berkaitan dengan perencatan rangkaiansilang kolagen Nefropati kompleks imun Sindrum Goodpasture Penyakit lupus eritematosis sistemik kerana diaruh dadah Epidermolisis bulosa Penyakit miastenia gravis Depresi sumsum tulang. 2.

Dadah sekunder (digunakan pada pesakit yang mengalami tindak balas terhadap Penicillamine): a. Trientine sebanyak 1.6-2.0 g/hari, dadah ini mungkin kurang kesan sampingannya tetapi pengalaman penggunaannya secara keseluruhannya adalah kurang berbanding dengan pengalaman penggunaan Penicillamine. b. Dimercaptopropanol (BAL) memerlukan pemberian suntikan ke dalam otot. c. Asid sulphonic dimercaptopropone boleh diberikan melalui mulut. d. Zink - mempercepat perkumuhan kuprum dari saluran gastrousus tetapi rawatan ini adalah lebih perlahan berbanding dengan rawatan yang lain dan hanya diberikan kepada pesakit yang tidak tahan dengan cara rawatan yang lain.

Prognosis la bergantung pada peringkat mana penyakit itu dikesan. Pada peringkat permulaan terapi perubatan merupakan rawatan yang paling berkesan tetapi ia hams dilakukan seumur hidup. Bagi pesakit yang menderita penyakit sub-akut atau fulminan dan mereka yang berada di tahap akhir penyakit hepar kronik, prognosisnya adalah buruk dan pemindahan ortotopik hepar ialah satu-satunya harapan untuk sembuh. la memulihkan metabolisme kuprum kembali normal dan mungkin akan menyembuhkan kembali kerosakan neurologi. 245

PANDUAN GASTROENTEROLOGY DAN HEPATOLOGI

CADANCAN BACAAN TAMBAHAN Cartwright G E 1978 Diagnosis of treatable Wilson's disease. New England Journal of Medicine 298: 1347-1350. Gibbs K, Walshe J M 1979 A study of caeruloplasmin concentrations found in 75 patients with Wilson's disease, their kinships and various control groups. Quarterly Journal of Medicine 48: 447463. Sternlieb 1983 Abnormalities of copper metabolisme in disease states. Dalam: Thomas H C, MacSween R N M (ed.) Recent advances in hepatology. 1 Churchill Livingstone, Edinburgh him. 115-129

246

Kegagalan Hepar Akut

Kegagalan hepar akut atau kegagalan hepar fulminan ditakrifkan sebagai gangguan menyeluruh yang teruk pada fungsi hepar, ciri-ciri utamanya ialah ensefalopati yang terjadi dalam masa 8 minggu dari masa permulaan gejala, tanpa sebarang sejarah penyakit hepar sebelumnya. Penyebab Di United Kingdom toksisiti pada hepar kerana Paracetamol adalah penyebab yang paling kerap ditemui; di tempat-tempat lain hepatitis kerana virus mengakibatkan sebanyak 7 5 - 8 0 % kes. 1.

Virus hepatitis Di United Kingdom, jenis virus hepatitis B dan virus Non A Non B (NANBV) adalah lebih kerap, manakala virus jenis A menjadi penyebab lebih kurang 20%. Angka-angka ini, walau bagaimanapun amat berbeza-beza di merata tempat di dunia. Hepatitis B yang fulminan adalah berkaitan dengan respons imun yang berlebihan terhadap antigen virus hepatitis B atau jangkitan bersama oleh virus hepatitis B dan virus hepatitis delta (HDV).

2.

Toksisiti hepar akibat dadah Paracetamol Dalam dos yang berlebihan hepar akan menghasilkan metabolit toksik yang reaktif. Kerosakan boleh dihalang dengan menggunakan antidot N-asetil sisteina

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

atau metionina pada peringkat awal sebelum 16 jam. Halothane Menyebabkan nekrosis sel hepar, mungkin disebabkan oleh tindak balas imunologi. Lain-lain Isoniazid, ketokonazol, karbon tetraklorida, benzena dan fosforus. 3.

Berkaitan dengan kehamilan Pre-eklampsia Hepar lemak akut semasa hamil dalam peringkat trimester ketiga. Hepatitis virus (lebih kerap di negara-negara membangun sebagai penyebab kegagalan hepar fulminan).

4.

Sindrom Reye Penyebab kegagalan hepar akut yang kebanyakannya berlaku pada kanak-kanak berumur di bawah 14 tahun. Etiologinya tidak diketahui tetapi boleh berlaku akibat penggunan aspirin.

5.

Jarang berlaku Limfoma Penyakit hepar metastatik Sindrom Budd-Chiari Keracunan Amanita phalhides Kegagalan jantung yang teruk

Ciri-ciri klinikal dan penggredan (lihat halaman 224) 1..

Ensefalopati dan edema serebrum Pada mulanya pesakit dalam keadaan kebingungan dan gelisah tetapi kemudiannya melarat kepada koma tanpa respons kepada rasa sakit, berkaitan dengan ciri-ciri klinikal bagi edema serebrum pada hampir 75% pesakit (tindak balas pupil yang tidak normal dan opistotonis).

2.

Kegagalan ginjal Terjadi pada 50% daripada pesakit, setengah daripadanya ialah kerana nekrosis tubular yang akut (paras natrium dalam urin yang tinggi dan osmolaliti rendah) dan yang

248

KEGAGALAN HEPAR AKUT

selebihnya adalah kerana kegagalan fungsi ginjal natrium dalam urin rendah dan osmolality tinggi).

(paras

3.

Gangguan kardiopulmonari Peningkatan keluaran jantung yang berkaitan dengan berkurangnya keresistanan vaskular sistemik dan vaskular pulmonari, lalu mengakibatkan hipotensi pada hampir 7 0 % pesakit dan renjatan paru-paru pula sebanyak 30%.

4.

Sepsis Bakteremia terjadi pada 25%.

5.

Gangguan hemostasis Ini dicirikan dengan tanda pemanjangan masa protrombin.

6.

Ulserasi stres dengan perdarahan

7.

Gangguan metabolisme. Hipoglisemia Hiponatremia Asidosis metabolisme Hiperbilirubinemia Peningkatan paras transaminase yang tinggi (> 1000 iu/l)

saluran

gastrousus.

Prognosis dan rawatan Apabila koma terjadi, kadar kematian adalah tinggi iaitu 70-80%. Prognosisnya sebahagiannya bergantung pada umur dan etiologi (kemandirian 50% bagi virus hepatitis A berbanding dengan kurang daripada 10% untuk jenis NANBV). Jika pesakit dapat terus hidup, penyakit hepar kronik tidak akan terjadi. Setiap komplikasi mesti dirawat secara tersendiri kerana tidak ada terapi yang menunjukkan dapat mengubah perkembangan asas penyakit ini. Rawatannya termasuklah: Dektrosa 5% untuk menghalang kejadian hipoglisemia. Antagonis H 2 untuk menghalang kejadian ulser kerana keadaan stres. Mannitol 20% (0.5 g/kg) apabila tanda-tanda edema serebrum mula timbul.

249

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOGI

Hemodialisis untuk kegagalan ginjal. Ventilasi artifisial pada peringkat awal sekiranya paras gas di dalam darah menurun. Antibiotik untuk profilaksis. Pembalikan daripada edema serebrum dengan menggunakan Mannitol merupakan satu-satunya rawatan yang berkaitan dengan peningkatan kemandirian dalam kajian rambang. Ciri-ciri kegagalan hepar subakut Jarangkali pesakit mempunyai sejarah penyakit melebihi 8 minggu sebelum kejadian ensefalopati. Perkembangan penyakit ini lebih perlahan; pesakit biasanya lebih dewasa dan edema serebrum jarang berlaku. Selalunya ia disebabkan oleh virus hepatitis NANB dan berkaitan dengan mortaliti yang tinggi. Kadangkala penyakit hepar autoimun yang kronik mungkin hadir dengan cara sebegini. CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Gimson A E S, Williams R 1983 Acute hepatic failure: aetiological factors, pathogenic mechanisms and treatment. Dalam: Thomas. H C, MacSween, R N M (ed.) Recent Advances in Hepatology. 1 Churchill Livingstone, Edinburgh, him. 57-70. Schafer D F 1986 Fulminant hepatic failure. Dalam: Thomas H C, Jones E A (ed.) Recent advances in hepatology. 2 Churchill Livingstone, Edinburgh, him. 127-136. Williams R (ed.) 1986 Clinics in critical care medicine: liver failure. Churchill Livingstone, Edinburgh.

250

Karsinoma Hepar Primer

Terdapat dua jenis utama kanser hepar primer; ia boleh berpunca dari: Hepatosit - Karsinoma hepatoselular (85%) dan Duktus hempedu - Kolangiokarsinoma (10%) Karsinoma hepatoselular Penyakit ini mempunyai variasi insidens secara geografi yang luas; contohnya ia adalah 100 kali lebih kerap beriaku di Mozambique jika dibandingkan dengan di Scandinavia. Di United Kingdom pula ia beriaku 1.7 kali bagi setiap 100 000 lelaki dan 0.6 kali bagi setiap 100 000 wanita; ini bermakna penyakit berkenaan adalah 2-3 kali lebih kerap beriaku pada kaum lelaki. Etiologi Hepatitis B: Perkaitan yang rapat terdapat antara hepatoma dengan pembawa virus hepatitis B yang kronik terutamanya di kawasan di Timur Jauh. Pembawa virus hepatitis B yang kronik mempunyai peningkatan risiko untuk mendapat hepatoma lebih kurang 220 kali ganda.

Sirosis: Keadaan ini selalunya berhubung kait dengan hemokromatosis primer (beriaku pada 8-20% pesakit) dan juga kekurangan alfa1-antitripsin. Penyakit ini jarang didapati pada penyakit hepar

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOCI

kronik yang aktif dan pada sirosis saluran hempedu, mungkin kerana kebanyakan yang menderita penyakit ini ialah kaum wanita. Bahan kimia: Aflatoksin Dadah: Pil kontraseptif oral dan steroid anabolik androgenik. Ciri-ciri

klinikal

Sakit pada abdomen merupakan gejala presentasi penyakit yang paling kerap berlaku iaitu 25%. Gejala yang lain termasuklah jaundis dan keadaan letih lesu yang semakin teruk pada pesakit hepar yang kronik. Dalam jangka waktu perkembangan penyakit itu, pesakit yang menghidap karsinoma hepatoselular biasanya menderita: Sakit pada abdomen 90% Kekurangan berat badan 83% Asites 55% Pertambahan jaundis 45% Demam 38% Hepatomegali 70-100% Kadang-kadang terdapat juga bruit. Sindrom paraneoplastik termasuklah: Eritrositosis Hipoglisemia Hiperkalsemia Penghasilan gonadotrofin secara ektopik Osteoartropati pulmonari hipertropik Histologi la bermacam jenis daripada jenis yang sukar didiferensiasi kepada jenis yang jelas diferensiasinya; variant fibrolamelar mempunyai prognosis yang baik. Diagnosis 1. 252

dan

penyelidikan

Paras alfa-fetoprotein

meningkat pada 8 0 - 9 0 % pesakit sirosis

KARSINOMA HEPAR PRIMER

yang mempunyai karsinoma hepatoselular; parasnya jarang meningkat pada keadaan hepatoma yang berlaku tanpa sirosis di hepar. 2.

Skaning ultrasound ialah satu kaedah yang tidak invasif dan juga tepat walaupun ia mungkin tidak dapat mengesan tumor yang mempunyai ekogenisiti yang sama dengan tisu hepar yang berhampiran.

3.

Tomografi

4.

Biopsi hepar dengan atau tanpa berpandukan ultrasound. Walaupun ia adalah satu kaedah yang muktamad, ia mungkin mengakibatkan penyebaran sel tumor di sepanjang laluan jarum biopsi. Ini sangat membimbangkan terutamanya pada pesakit yang akhirnya akan menjalani pemindahan hepar.

berkomputer.

Rawatan Pembedahan atau pemindahan ortotopik hepar; cara ini ialah satu-satunya cara untuk menyembuhkan penyakit tetapi jarang dilakukan kerana tumor yang terjadi biasanya telah merebak pada peringkat awal lagi. Rawatan ini harus difikirkan bagi pesakit muda yang tiada terdapat bukti penyebaran tumor. Kimoterapi: Adriamycin menghasilkan remisi pada 25% pesakit. Mungkin terdapat lebih banyak kebaikan dengan gabung'an terapi menggunakan 5-Fluorocytosine, Cyclophosphamide, Methotrexate dan Vincristine. Perfusi secara setempat terus ke dalam peredaran hepar mungkin memberi sedikit faedah kepada pesakit yang tidak mempunyai tanda penyebaran sistemik. Ligasi arteri hepar telah digunakan dalam rawatan kedua-dua jenis tumor hepar iaitu primer dan sekunder. la digunakan bersendirian atau digabungkan dengan kimoterapi. Pengawalan rasa sakit adalah amat penting dan mungkin memerlukan tindakan seperti pelalian paksi seliak. 253

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Karsinoma saluran hempedu (Kolangiokarsinoma) Kolangiokarsinoma merupakan 10% daripada kanser primer pada hepar. la adalah sejenis adenokarsinoma yang berasal dari epitelium duktus hempedu. Satu-satunya faktor penyebab langsung kanser ini yang tidak dapat disangkal ialah Thorostrast, iaitu sejenis bahan pewarna yang tidak digunakan lagi. Walaupun begitu kolangiokarsinoma sering didapati pada pesakit yang menghidap batu di pundi hempedu, dan juga penduduk di kawasan Timur Jauh yang selalunya berkaitan dengan jangkitan klonorkiasis, iaitu infestasi oleh fluk hepar Clonorchis sinensis. Presentasi Tumor pada kawasan periferi mempunyai presentasi yang sama seperti karsinoma hepatoselular, manakala tumor hilus pula biasanya hadir dengan gejala jaundis obstruktif. Metastasis ke organ-organ di luar hepar berlaku pada peringkat awal penyakit ini pada 66% pesakit. Rawatan Cuma jarang-jarang sekali reseksi atau pemindahan hepar boleh dilakukan. Bagi tumour hilar, selitan stent dalaman (iaitu semasa ERCP atau koJangiografi transhepatik perkutan) dengan pemancaran itrium dalaman. Jenis lain 1.

Hepatoblastoma - Tumor hepar yang paling kerap berlaku pada kanak-kanak di bawah umur 2 tahun, walaupun boleh juga berlaku pada orang dewasa. Selalunya hadir bersama pembengkakan abdomen, anoreksia, diarea dan muntahmuntah. Biasanya tidak bersangkutan dengan sirosis.

2.

Sistadenokarsinoma duktus hempedu. Jarang berlaku, lebih kerap pada wanita; biasanya besar, dan sista berisi musin.

3.

Sarkoma: a. Mesenkimoma

254

malignan

KARSINOMA HEPAR PRIMER

Terdapat pada kanak-kanak dan selalunya berkaitan dengan hemopoiesis ekstramedula. b. Sarkoma embrio Terdapat pada kanak-kanak yang lebih tua; selalunya lesi ini tunggal dan globular serta mempunyai pseudokapsul, dan prognosisnya buruk. c. Sarkoma mopomorfik Mungkin mempuny.ai mioblas yang sangat ketara (iaitu rabdomi osarkoma) ataupun tisu berserat (fibrosarkoma). Sekiranya berpunca daripada ligamentum teres, biasa. nya ia boleh direseksi. d. Angiosarkoma (hemangio-endotelioma) Berkaitan dengan pendedahan kepada vinil klorida. Hadir dengan rasa sakit, jaundis, hepatosplenomegali dan dengan susut berat badan bersama-sama anemia atau tanpa anemia dan juga hemolisis mikroangiopati. Prognosisnya adalah buruk. CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Cook ] C Hepatocellular carcinoma: one of the world's most common malignancies. Quarterly Journal of Medicine 57: 705-708. Edmondson H A, Peters P L 1976 Neoplasms of the liver. Dalam: Schiff L, Schiff E R (ed.) Diseases of the liver. Ed. ke-5. Lippincott, Philadelphia, him. 1101. Okudak, Peters R L (ed.) 1976 Hepatocellular carcinoma. Wiley, New York.

255

Abses Hepar dan Penyakit Hidatid

Abses pada hepar boleh dibahagikan kepada dua kumpulan yang besar iaitu kufnpulan piogenik dan amebik. Kedua-duanya jarang didapati di negara Barat, tetapi ia penting kerana biasanya penyakit ini prognosisnya buruk. Namun diagnosis awal dapat membantu. Sekarang penyakit ini lebih kerap di kalangan orang dewasa dan gejala presentasinya adalah tidak khusus. Pengelasan Walaupun boleh dibahagikan berdasarkan jenis organisma yang menyebabkan jangkitan yang mengakibatkan abses (piogenik dan amebik), abses hepar harus juga dibahagikan bergantung pada abses yang wujud, sama ada tunggal atau lebih daripada satu. Kebanyakan abses yang besar terjadi disebabkan percantuman daripada beberapa abses yang kecil. PIOGENIK Etiologi dan patogenesis Organisma penyebab abses piogenik pada hepar selalunya menjangkiti hepar dari fokus septik primer esktrahepar. Punca jangkitan adalah melalui: 1.

Saluran hempedu (35%) Ini merupakan sumber utama bakteria yang terlibat dalam pembentukan abses, yang menyusuli sebarang gangguan

ABSES HEPAR DAN PENYAKIT HIDATID

yang menyebabkan stasis pada saluran hempedu. Biasanya terdapat beberapa abses tetapi ia lebih kerap melibatkan satu lobus sahaja. 2.

Tumor hepar primer dan sekunder (20%) Superjangkitan pada tumor yang nekrotik mungkin mengakibatkan abses tunggal atau beberapa abses pada hepar, tetapi ini kurang berlaku.

3.

Vena portal (15%) Abses boleh berpunca daripada sebarang sepsis daripada dalam abdomen, pileflebitis portal akan terjadi, dan mengakibatkan embolus septik dibawa ke hepar melalui vena portal. Akibatnya beberapa abses akan terjadi dan kebanyakannya terdapat pada lobus kanan.

4.

Arteri hepar (15%) Pada keadaan bakteremia (contohnya endokarditis bakteria) atau septisemia, bakteria yang dibawa di dalam arteri hepar boleh menyebabkan pembentukan abses yang biasanya berbilang dan terdapat pada kedua-dua lobus hepar.

5.

Kriptogenik (10-15%) Tiada sebab yang dapat dikesan untuk beberapa kejadian abses tetapi ia mungkin kerana episod bakteremia. Abses ini selalunya bersendiri, mengandungi bakteria anerobik dan biasanya terdapat pada bahagian posterior lobus kanan.

6.

Trauma pada hepar (10%) Tisu hepar yang rosak, yang mengandungi tisu nekrotik serta tumpahan darah dan cecair hempedu boleh dijangkiti. Abses ini biasanya bersendiri dan boleh dicegah dengan cara pembedahan dan menyingkirkan semua tisu nektrotik yang disebabkan oleh trauma.

7.

Jangkitan terus (jarang ditemui) Abses bersendiri boleh berpunca daripada bahagian-bahagian berhampiran yang dijangkiti contohnya empiema atau abses subfrenik atau perinefrik. 257

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOGI

Bakteria Mikroorganisma yang paling kerap dijumpai di dalam abses hepar ialah bakteria anerobik, contohnya streptokokus anaerobik, bakteroid; ia boleh dikultur daripada lebih kurang 50% kes. Pada banyak pesakit, lebih daripada satu jenis bakteria boleh dikesan. Organisma yang biasa dijumpai ialah: E. Coli Streptokokus

Stafilokokus Klebsiela Proteus Klostridium Aktinomises Ciri-ciri klinikal Ciri-ciri tipikal termasuk: Demam yang turun-naik Sakit pada abdomen (kuadrat kanan atas dan pada hujung bahu) Berpeluh malam Kekurangan berat badan Nyeri pada hepar (selalunya berlaku setempat sahaja) Ciri-ciri lain termasuklah: Jaundis (menunjukkan prognosis yang buruk) Asites Septisemia Renjatan (terjadi dengan pecahnya abses) Pada orang yang sudah berumur, ciri-ciri di atas biasanya tidak ditemui dan pesakit mungkin hanya mengalami demam dan gejala-gejala yang tidak khusus. Diagnosis Leukositosis yang ketara terdapat pada 2/3 kes sahaja. Hipertransaminasemia jarang ditemui dan menunjukkan prognosis yang buruk. Ultrasound ialah satu-satunya ujian yang paling berguna 258

ABSES HEPAR DAN PENYAKIT HIDATID

dan ia boleh mengesan lesi bersaiz 2 cm. la juga mempunyai faedah tambahan yang membolehkan aspirasi dilakukan dengan berpandukan ultrasound. Skaning CT mempunyai sensitiviti yang hampir sama dengan ultrasonografi. Angiografi boleh mengesan lesi yang mempunyai garis pusat lebih kecil daripada 2 cm. Filem abdomen boleh menunjukkan paras cecair di dalam abses dan lebih kurang 5 0 % daripada pesakit akan menunjukkan peningkatan atau bentuk luar biasa pada diafragma sebelah kanan. Leukosit berlabel indium dan skaning galium ada juga kegunaannya. Rawatan Terdapat dua pendekatan rawatan yang berbeza: 1. Aspirasi d a n p e m b e r i a n antibiotik secara tertutup. 2. Pembedahan saliran. Kedua-dua pendekatan ini memerlukan rawatan antibiotik tambahan untuk sekurang-kurangnya 2 bulan. Pemilihan antibiotik mestilah bersesuaian dengan organisma yang terlibat. Rawatan mana yang harus digunakan bergantung pada saiz kaviti abses; abses yang besar memerlukan pembedahan saliran. Aspirasi perkutan mungkin perlu dilakukan lebih daripada sekali. Prognosis Prognosis untuk abses hepar piogenik adalah sangat buruk, terutamanya apabila terdapat kelewatan diagnosis. Abses bersendiri pada lobus kanan mempunyai prognosis yang paling baik dengan kadar sembuh 9 0 % jika dirawat dengan sempurna. Walau bagaimanapun jika abses terjadi lebih daripada satu, kadar kemandirian hanya 20%. Ciri-ciri lain yang memberikan prognosis buruk termasuklah: Jaundis Usia tua Hipertransaminasemia Bakteremia

259

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Demam yang berterusan AMEBIK Entamoeba histolytica wujud dalam 2 bentuk: bentuk sista yang boleh hidup di luar anggota badan, dan sebagai hidupan bebas yang dinamai trofozoit vegetatif. Cara biasa pemindahan ialah dengan meminum air atau memakan sayur-sayuran yang tercemar. Sista dibawa ke kolon tempat terjadinya trofozoit. la boleh hidup di situ sebagai komensal ataupun ia akan memasuki mukosa dan akan menyebabkan pengulseran. Mungkin terdapat selang waktu beberapa tahun dari peringkat awal organisma ini menjangkiti tubuh sehingga masa terjadinya penyakit yang invasif. Abses hepar terdapat dalam lebih kurang 5% kes amebiasis. Etiologi dan patogenesis Trofozoit masuk ke hepar dari usus melalui vena portal dan mengakibatkan abses. Mungkin terdapat abses tunggal atau lebih daripada satu dan saiznya amat berbeza-beza, yang besar mungkin mengandungi beberapa liter nanah. Organisma ini boleh dikesan di dalam nanah yang mengandungi serpihan tisu. Trofozoit boleh -juga didapati dengan mudah pada dinding abses. Sifat invasif organisma ini berbeza-beza dan bergantung pada sifat virulennya yang biasanya rendah di kawasan beriklim sederhana. Faktor-faktor lain yang berkaitan dengan sifat invasif termasuk: Diet Flora bakteria Imuniti humoral dan selular Ciri-ciri klinikal Abses amebik biasanya berlaku pada lelaki dan presentasinya yang tipikal termasuklah: Sakit pada abdomen (kuadrat kanan bahagian atas) Demam

Kekurangan berat badan

260

ABSES HEPAR DAN PENYAKIT HIDATID

Berpeluh malam Anoreksia Nyeri dan pembesaran pada hepar Ciri-ciri yang jarang berlaku termasuklah: Batuk (menunjukkan penglibatan pulmonari) Jaundis Menggigil (seram sejuk) Sakit akut pada abdomen Ruptur abses boleh terjadi dan boleh masuk ke dalam dada dan menyebabkan berlakunya empiema dan abses pada paru-paru, perikardium, rongga abdomen atau usus. Diagnosis Diagnosis abses kerana ameba boleh dilakukan dengan gabungan ujian serologi (positif dalam kebanyakan kes) dan kaedah visual dan yang paling berguna ialah dengan menggunakan ultrasonografi. Kaedah lain yang juga berguna dalam diagnosis kes ini termasuklah: Kiraan sel darah putih dan kadar pengenapan eritrosit, yang akan meningkat pada kebanyakan kes. Radiologi (menunjukkan peningkatan hemidiafragma sebelah kanan dalam 75% kes). Sintiskaning hepar Angiografi Skaning CT Diagnosis bezaan 1.

Penyakit hidatid - terdapat dalam kawasan geografi yang sama; mungkin berlaku kalsifikasi sista hidatid, mempunyai corak gema yang berbeza dan mempunyai ujian serologi yang positif pada 85%.

2.

Hepatoma - sering juga didapati di kawasan endemik.

3.

Tumor sekunder.

261

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOG1

Rawatan Aspirasi abses kerana ameba mesti dilakukan untuk memastikan diagnosis dan juga sebelum memulakan rawatan. Cara merawat ialah dengan menggunakan ubat Metronidazole secara oral selama 10 hari. Ubat ini sangat berkesan dan telah menandingi agen-agen lain seperti Emetine dan Chloroquine, walaupun ubat tersebut masih berguna untuk merawat pesakit yang tidak respon kepada Metronidazole. Pembedahan saliran abses jarang-jarang diperlukan dan harus dipertimbangkan pada keadaan berikut: Pesakit tidak sembuh selepas rawatan perubatan. Keadaan ruptur atau kemungkinan ruptur ke dalam struktur sekeliling Abses yang banyak. Prognosis Jika diagnosis dan rawatan dibuat pada peringkat awal, prognosisnya sangat baik. Diagnosis yang lewat dengan komplikasi seperti ruptur mempunyai mortaliti antara 5-30%. PENYAKIT HIDATID Penyakit ini disebabkan oleh satu daripada tiga spesies cacing pita halus iaitu, Echinococcus: E. granulosus, E. multilocularis dan E. oligarthrus. Infestasi yang paling sering berlaku adalah kerana E. granulosus yang sering dijumpai di kawasan penternakan kambing yang banyak, di mana anjing-anjing dapat memakan bangkai kambing ini seperti di Australia, New Zealand, Afrika dan Amerika Selatan. f. oligarthrus jarang sekali menyebabkan penyakit pada manusia. Etiologi dan patogenesis Manusia cuma merupakan perumah perantaraan dalam kitaran hidup E. granulosus, manakala anjing merupakan perumah tetap. Perumah tetap bagi E. multilocularis ialah musang dan kadang-kadang kucing peliharaan. Kitaran jangkitan E. granulosus adalah seperti berikut: Sista, 262

ABSES HEPAR DAN PENYAKIT HIDATID

di dalam hepar kambing, akan dimakan oleh anjing; skolis yang terdapat pada sista akan melekat pada usus dan membesar menjadi tenia dewasa ekinokokus; ovum tenia tadi dikeluarkan bersama najis dan ditelan oleh manusia yang mempunyai kaitan rapat dengan anjing. Ovum masuk ke dalam vena portal melalui usus dan kemudian menjangkiti hepar. Sista pada hepar berkembang perlahan-lahan dan terdapat tiga zon pada sista yang boleh dikenal pasti: zon periferi yang berserat; zon lapisan perantaraan yang mengandungi sel endotelium, dan zon dalaman yang mengandungi eosinofil dan sel-sel bulat. Terdapat juga vakulasi dan sista dilapisi dengan lapisan germinal daripada sel epitelium. Proliferasi lapisan germinal berkembang menjadi kapsal 'brood' tempat membiaknya skolis. Sista hidatid biasanya lebih kerap didapati pada lobus kanan hepar di permukaan inferior. Sista akibat E. multiloculoris, sista alveolus biasanya berbilang, kecil dan berbeza daripada sista E. granulosus kerana ia tidak mempunyai dinding sista yang sebenarnya. Ciri-ciri klinikal Jangkitan ini biasanya berlaku secara diam-diam. Walau bagaimanapun ciri-cirinya termasuklah; Sakit pada abdomen (kuadrat atas bahagian kanan) Hepatomegali Kolangitis berulang (setelah ia pecah ke dalam saluran hempedu) Batuk (apabila ia pecah ke dalam paru-paru) Urtikaria yang berulang atau kejutan anafilaksis kerana alergi kepada hidatid. Diagnosis Gabungan ujian serologi yang positif pada kebanyakan pesakit dan kaedah skaning terutamanya ultrasonogram membolehkan diagnosis ini dibuat pada kebanyakan pesakit. Ujian lain yang berfaedah termasuklah; 1. Radiologi abdomen - menunjukkan kalsifikasi yang bertompok bulat pada sista dan peningkatan hemidiafragma kanan. 263

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOCI

2. 3. 4.

Jangkitan sista yang mengandungi gas mungkin menunjukkan paras cecair. Angiografi - menunjukkan pembuluh darah yang tidak normal dan kawasan avaskular. Sintiskaning. Eosinofilia - terdapat pada 4 0 % dan walaupun ia tidak khusus kehadirannya menyokong diagnosis.

Aspirasi diagnostik boleh membahayakan kerana ia boleh mengakibatkan merebaknya penyakit ini ke peritoneum ataupun mengakibatkan keadaan anafilaksis walaupun tidak kerap ditemui, dan harus dielakkan. Rawatan Umum Utamakan kebersihan diri selepas memegang anjing. Anjing tidak harus dibenarkan mendekati buangan daging atau bangkai dan perlu selalu diberi rawatan untuk cacing. Pembedahan Kecuali sista yang kecil dan banyak pula, rawatan eksisi pembedahan perlu dilakukan. Reseksi sista kerana E. multilocularis perlu dilakukan kerana parasit ini menjangkiti kawasan persekitaran hepar. Suntikan alkohol ke dalam sista sebelum percubaan untuk mengeluarkannya akan mengurangkan risiko bahan jangkitan daripada merebak. Pembedahan untuk mengeluarkan sista pada bahagian posterior adalah sangat sukar kerana adanya vena hepar dan vena kava inferior. Perubatan Rawatan menggunakan Mebendazole selama 3-4 minggu mungkin akan membunuh parasit dan mengurangkan saiz sista. Walau bagaimanapun ia bergantung pada penyerapan melalui dinding sista dan kurang berkesan untuk sista yang besar. Prognosis Sista hidatid yang tunggal jika dikeluarkan secara pembedahan tanpa tumpahan biasanya mempunyai prognosis yang balk. 264

ABSES HEPAR DAN PENYAKIT HIDATID

Kebocoran ke peritoneum selalunya mengakibatkan pembawaan penyakit yang kronik. E. multilocularis merupakan parasit yang lebih virulen yang memerlukan lebih banyak reseksi radikal serta mempunyai prognosis yang buruk. CADANGAN BACAAN TAMBAHAN

'

Barbour G I, Juniper K 1972 A clinical comparison of amebic and pyogenic abscess of the liver in sixty-six patients. American Journal of Medicine 53: 323-334. Jones T C 1978 Cestodes. Dalam: Marsden P D (ed.) Intestinal parasites. Clinics in Gastroenterology 7: 105-128. Krogstad D J, Spencer H C Healy G R 1978 Current concepts in parasitology - amebiasis. New England Journal of Medicine 262265.

265

Pemindahan Hepar

Semenjak tahun 1963 lebih daripada 2000 pemindahan hepar telah dilakukan. Terdapat 2 cara pemindahan yang penting: 1.

Pemindahan homo-auksilari: Pemindahan hepar yang diletakkan pada satu kedudukan ektopik; sekarang cara ini kurang diamalkan.

2.

Pemindahan homo-ortotopik: Menggantikan hepar pesakit. Kaedah pembedahan secara terperinci, terutamanya dari aspek anastomosis saluran hempedu (contohnya menyambungkan saluran hempedu hujung ke hujung) yang berbeza-beza bergantung pada pusat yang menjalankan pemindahan tersebut.

Indikasi la adalah untuk setiap pesakit yang menderita penyakit hepar yang teruk sama ada akut ataupun kronik, yang mempunyai prognosis buruk terutamanya bagi mereka yang tidak mempunyai cara rawatan lain yang sesuai. Indikasi utama pemindahan hepar adalah berbeza bagi kanak-kanak dan orang dewasa: 1.

Golongan kanak-kanak di bawah umur 18 tahun Atresia saluran hempedu 55% Kesilapan semula jadi metabolisme: 20% Kekurangan alfa-1 antitripsin (60%)

PEMINDAHAN HEPAR

Penyakit Wilson Tirosinemia Penyakit penyimpanan glikogen Penyebab sirosis yang lain Penyakit hepar malignan Penyakit lain 2.

13% 3% 9%

Colongan dewasa berumur lebih daripada 18 tahun Sirosis: 45% Saluran hempedu primer Hepatitis kronik yang aktif Kriptogenik Malignansi 25%

Cara pemilihan pesakit Umur pesakit yang kurang daripada 55 tahun Saluran arteri hepar dan vena portal yang masih paten. Sejarah pembedahan di kawasan kuadrat kanan bahagian atas akan menyukarkan lagi pemindahan dari segi teknik. Fungsi kardiopulmonari dan ginjal yang mencukupi Pembedahan dapat diterima dari aspek psikologi Kumpulan darah ABO yang bersesuaian (pengelasan HLA tidak diperlukan). Kontraindikasi: Malnutrisi Sepsis yang kronik Perdarahan varisis yang baru berlaku Penyakit metastasis Komplikasi selepas pembedahan Peringkat awal: Perdarahan (intra-abdomen, varisis) Trombosis vaskular (vena porta, arteri hepar) Jangkitan (bakteria, kulat, virus) Penolakan akut (terutamanya parenkima) Peringkat lewat: Jangkitan/sumbatan saluran hempedu 267

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOGI

Jangkitan oportunis Penolakan kronik (terutamanya duktus hempedu - sindrom kehilangan duktus hempedu) Penyakit yang berulang (kontroversi contohnya sirosis saluran hempedu primer) Imunosupresi Pada peringkat pengetahuan sekarang, ia harus diteruskan seumur hidup. Pada awalnya, 3 terapi digunakan: Prednisolone Azathioprine Cylosporin Antibodi monoklonal melawan subkumpulan sel-T sedang di-

kaji. Kemudian rawatan dengan menggunakan Cyclosporin sahaja. Episod penolakan akut harus dirawat dengan Methylprednisolone dalam dos yang tinggi iaitu 1—2g. Keputusan dan prognosis Menunjukkan perkembangan yang baik, mungkin berkaitan dengan penggunaan Cyclosporin. Kanak-kanak menunjukkan tindak balas lebih baik daripada orang dewasa. Penyakit tak malignan menunjukkan tindak balas lebih baik daripada penyakit malignan (respons kanser saluran hempedu sangatlah buruk) Pesakit yang hidup paling lama ialah selama 12 tahun. CADANGAN BACAAN TAMBAHAN Busuttil R W; Goldstein LI, Danovitch G M, Ament M E, Memsic L D F 1986 Liver transplantation today. Annals of Internal Medicine 104: 377-389. Calne R Y (ed.) 1983 Liver transplantation. The Cambridge-King's College Experience. Grune & Stratton, New York. Scharschmidt B F 1986 Human liver transplantation: an analysis or 268

Senarai Istilah Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Ampaian Antropati berpindah Aruh Bahan mengkakis Baka dominan Berbaur Berkala Bernanah Berselang-selang Bertompok-tompok Bunyi penuh beralih Calitan najis Dedar Diarea pengembara Diagnosis anggapan Diagnosis bezaan Filem menegak Filem terlentang Gegelang penyambung Getaran cecair Herotan sinusoidal Injap Jangkitan bersama Kambuh Kantung Kebolehtekanan Kecelaruan

suspension migratory anthropathy induce corrosive dominant inheritance dull; diffuse periodic suppurative intermittent mottling/patchy shifting dullness faecal smear malaise traveller's diarrhea presumptive diagnosis differential diagnosis erect film supine film junction ring fluid thrill sinusoidal distortion valve intercurrent infection relapse pouch suppressabil.ity confusion

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Kemandirian Kemurungan Kerengsaan Kerentanan Kesilapan semula jadi

survival depression irritation susceptibility inborn error

Kilap

sheen

Kontras berganda Kumuh Kurang bunyi usus Lampu celah Langkah pengehad kadar Lencongan/pintasan Lepuh Liku buta Mampatan Mendinding Menggigil Minyak jarak Nekrosis cebisan Nekrosis titian Nyeri lantunan Pedih ulu hati Pembersihan cebisan Pendilatan usus Penembusan Pengawasan Pengenapan Pengimajan Penjerapan Penurasan Penyahtepuan Penyakit keturunan telangiektasia berdarah Penyakit serum Penyaliran (saliran) Penyusupan Pertumbuhan lampau Pirau Potensial ujaan penglihatan Pucat 272

double contrast

excrete reduced bowel sound slip lamp rate-limiting step

bypass blister blind loop compression guarding rigor castor oil piecemeal necrosis bridging necrosis rebound tenderness heartburn debridement dilated bowel perforation surveillance sedimentation imaging adsorption filtration desatu ration hereditary haemorrhagic telangiectasia serum sickness drainage infiltration overgrowth shunt visual evoked potential pallor

SENARAI ISTILAH BAHASA MELAYU - BAHASA INCGERIS

Radiolegap Rasa penuh Rembes Rencat Renjatan Rintangan darah otak Rusuk Sakit kejang memulas Sakit memulas Sakit menusuk Salur hempedu sesama Seiras Sendawa Seram sejuk Sindrom buangan Sindrom kesesakan pernafasan dewasa Sindrom pemendekan usus Sindrom usus rengsa Sirosis kanak-kanak India Spondilitis berankilosis Stent dalaman Sudut ginjal Sumsum Tak bermayaTegar Tekanan pasakan vena Tekanan pulpa limpa Teori kurang penuh Teori limpahan Terapi pengekalan Tidak berlarutan

radioopaque fullness secrete inhibit shock blood brain barrier flank colicky cramps colic/colicky pain sharp pain common bile duct identical retching

chills dumping syndrome adult respiratory distress syndrome short bowel syndrome irritable bowel syndrome Indian childhood cirrhosis ankylosing spondilitis internal stent renal angle marrow lethargic rigid venous wedge pressure splenic pulp pressure underfill theory overflow theory maintenance therapy non-progressive

273

Indeks

Abdomen akut 6-10 Abses hepar 256-261 Abses hepar piogenik 256-260 ACTH 181 Adenokarsinoma usus kecil 43 Adriamycin 253 Agen pengkelat 241 Agen pukal 150 AIDS 158 Akalasia 4, 6 2 - 6 4 , 65 Alfa-fetoprotein 252 Amilase 97, 107 Anemia 13, 178 Angiosarkoma 255 Antagonis-H 2 6 1 , 79 Antasid 77 Antibodi monoklonal 268 Antidepresan 151 Antigen

'e' 206 permukaan 206 teras 206 Arteriografi 15, 259 Artropati 238 Asid amino 229 Asid amino rantai bercabang 53 Asid hempedu 2 1 , 127 Asid kenodeosikolik 90 Asid lemak 21 Asid tioktik 229 Asid ursodeoksikolik 89 Asites 31-37 Askariasis 161 Aspirasi abses 262, 264 Atresia duodenum 136 Atresia saluran hempedu 266

Atrofi, vilus subtotal 127, 130 Autoantibodi, mitokondrion 231 Azathioprine 1 7 1 , 217, 234 Barium enema 17, 28, 179, 186 minuman 76, 82 malserapan 126 telan 5, 59, 63, 65 usus kecil 128 Bethanechol 61 Bilirubin 45 Biopsi hepar 220, 227, 239, 244, 253 Bromocryptine 54 Cacing cemeti 161-162 Cacing gelang 161 Cacing kerawit 161 Cacing pita 161 Campylobacter 154, 1 56 Carbenoxolone 78 Clostridium botulinum 1 56 difficile 154, 156 perfringens 152 Colchicine 229 Cotrimoxazole 156 Cyclosporin 217, 234, 268 Cyclophosphamide 234 Dadah, hepatotoksisiti 242 Dapsone 132 De-nol 78 Dermatitis herpetiformis 132 Desferioksamin 239 Diabetes melitus 112, 167

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI Diarea berair 152 berdarah 153 pengembara 157 Diet 226 Dimercaptopropanol 245 Disfagia 3-5, 58, 68 Displasia 184 Diuretik 35 Divertikulitis 185 Divertikulum Meckel 15, 136 Echinococcus 262 Edema angio-neurotik 139 Edema serebrum 248 Elektroensefalogram (EEC) 53 Endoskopi

esofagus 5, 59, 63 gastrousus atas 15, 76, 83 gastrousus bawah 168 Ensefalopati 5 0 - 5 4 , 248 Entamoeba 154, 260 Enteritis radiasi 144 Enterobius vermikularis 162 Enteropati mukosa idiopatik 132, 141 Eosinofilia 264 ERCP 4 8 , 93, 1 0 1 , 109, 112 Esofagitis 58 Barret 60, 62, 68 Esofagus

Glukagonoma 121-122 Gluten 129 Granulomata hepar 233 Hemoglobin 14 Hemokromatosis primer 236-241

sekunder 236 Hepar berlemak 226 Hepatitis akut 205-212, 247 alkohol 227 kronik aktif 215-217 kronik lobular 213 kronik persisten 213 Hepatitis autoimun 215 Hepatoblastoma 251 Hepatoma 232, 251-255 Hiperglisemia 198 Hiperlipidemia 200, 202 Hipertensi portal 3 8 - 4 4 Hipogamaglobulinemia 138 Histologi karsinoma kolon 191 kolitis ulseratif 177 penyakit Crohn 169 Hormon usus 21-22 Infestasi helm in 161-162 Insulinoma 118 Isoniazid 160

dilatasi 63, 65 manometri 4, 65

miotomi 66 motiliti 57 perdarahan 60

refluks 57 spasma 4, 65 striktur 60 transeksi 42 Etanol 226 Ethambutol 160 Feritin 238 Fibrosis hepar 221 Flebotomi 240-241 GABA 51 Gama glutamil transpeptidase 228 Gangguan metabolisme 2 0 1 , 249 Gangguan motiliti 22 Gastrinoma 119-120 Gegelang Schatzki 3 Giardia 154, 156

276

Jangkitan usus melalui hubungan jenis 157 Jaundis 4 5 - 4 9 Kalkulus hempedu 86-96 Kanser kolon 149, 190-193 Kapsul Crosby 127 Kardiomiotomi 64 Karsinoid 192 Karsinoma gaster 81-85 Karsinoma hepatoselular 240, 2 5 1 253 Karsinoma pundi hempedu 95 Kecacatan neutrofil 139 Kegagalan ginjal 249 Kegagalan hepar

akut 211, 247-250 subakut 250 Kehamilan 248 Kekurangan esterase C, 139 Kekurangan IgA 138 Kekurangan imun 138

INDEKS Kemoterapi hepatoma 253 karsinoma esofagus 70 karsinoma pankreas 117 Keracunan makanan 152 Kolagen 221 Kolangiokarsinoma 2 5 1 , 254-255 Kolangitis 93, 94 Koledokolitiasis 92-93 Kolesistektomi 89,. 91 Kolesistitis, berkalkulus 90-91 tanpa kalkulus 94 Kolesterol 86 Kolitis ulseratif 175-184 Kolonoskopi 16, 168, 180, 186, 190 Koyakan Mallory-Weiss 13 Kuprum 242 Laksatif 30 Laktulosa 20, 29, 53 Leiomiosarkoma 193 Limfangiektasia primer 141 sekunder 141 Limfoma kolon 193 • usus primer 141 usus sekunder 141 Lipid 199 Makanan monomerik 196 nasogaster 197 polimerik 196 rumusan tertentu 195-198 Malotilate 234 Malserapan 124-128 elektrolit 137 lemak 137 peptida 137 Mannitol 249-250 Mebendazole 264 Melena 11 Mercaptopurine 171 Metabolisme ferum 236 Methacholine 65 Metoclopramide 61 Metronidazole 171 Mono-oktanoin 93 Muatan ferum berlebihan 239 Najis, kimotripsin 98; lemak 98, 113, 126

Nekrosis cebisan 213 Nematod 161 Neuropati autonomik 138 Neurotransmiter palsu 51

Nifedipine 64 Nitrat 65, 82 Nodul hepar 221 Omeprazole 6 1 , 78 Operasi Sugiura 43 Pancaran laser 71 Pankreas abses 110 karsinoma 114-123 pseudosista 107, 110 sitologi 102, 116 Pankreatitis akut 104-110 keturunan 110 kronik 110-113 Parasentesis 35 Pemakanan 156, 194-202 Pemakanan parenteral 198-202 Pembedahan abses hepar 260, 264 karsinoma g.i^ter 84 karsinoma kolon 190 karsinoma pankreas 117 kolitis ulseratif 182 penyakit Crohn 1 72 ulser duodenum 79 ulser gaster 79 Pembedahan W h i p p l e 116 Pemindahan hepar 234, 266 Penelanan 5 Penembusan esofagus 5 Pengawasan kanser kolitis ulseratif 183-184 penyakit Crohn 1 73 Pengehadan garam 35 Pengelasan Child 224 Pengelasan Duke 184 Penggantian cecair 155, 1 8 1 , 187 Penicillamine 229, 234, 245 Penolakan 267 Penyakit anorektum 26 Penyakit Crohn 164-174 Penyakit divertikular 149, 185-188 Penyakit ginekologi 150 Penyakit graf melawan perumah 139 Penyakit hepar alkohol 225-230 Penyakit hepar ameba 260-262

277

PANDUAN.GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI Penyakit inflamasi usus 149 Penyakit pundi hempedu 8 6 - 9 6 Penyakit rantai alfa 140 Penyakit saraf otot 4, 25, 138 Penyakit seliak 129-133 Penyakit usus berjangkit 152-163 Penyakit Whipple 142 Penyakit Wilson 242-246 Penyekatan/Penyumbatan 26, 186 Penyelidikan pankreas 97-103 Peptida prokolagen 221 Perdarahan 186 Perdarahan gastrousus atas 11-16 bawah 16 okulta 17 Peritonitis 134-135 Pirau LeVeen 36 Pirau porta-kava 42 Pirenzepine 78 Pneumoperitoneum 9 Polipektomi 191 Polipeptida pankreas 98 Poliposis limfomatus 193 Proglumide 79 Proktokolektomi 182 Proktoskopi 16 Propranolol 42 Propylthiouracil 229 Prosedur Nissen 62 Prostaglandin 74, 78 Protesis Angelchik 48 Prostesis celestin 70 Pseudo-obstru ks i 137 Pseudo-pneumoperitoneum 9 Pseudomembran 154 PTC 48 Pyrazinamide 160

Radiologi abdomen akut 9-10 penyakit Crohn 167 kolitis ulseratif 179 masa transit 28 pankreas 1 0 0 - 1 0 1 , 112 Radionuklid pankreas 100 penyakit Crohn 169 perdarahan gastrousus 16 pundi hempedu 89 Radioterapi 70 Resonans magnetik nuklear 101 Rowachol 90

278

Sakit abdomen penyebab 6-8 usus rengsa 148 Sakit memulas saluran hempedu 8 8 90 Salmonella 154 Sedatif 151 Sembelit 2 4 - 3 0 Septisemia 200, 249 Serabut 29, 187 Serologi 2 6 1 , 263 Seruloplasmin 244 Sestod 162 Shigella 154, 157 Sigmoidoskopi 16, 28, 154, 176 Sindrom Behcet 140 Sindrom Cronkite-Canada 144 Sindrom CRST 232 Sindrom Gardner 143 Sindrom Horner 68 Sindrom endrokrin adenomatosis multipel 122-123 Sindrom Paterson-Brown-Kelly 68 Sindrom Peutz-Jegher 144 Sindrom Reye 248 Sindrom Shwachman 98 Sindrom Sipple 122 Sindrom usus rengsa 146-151 Sindrom Werner 122 Sindrom Zollinger-Ellison 73, 119 Sirosis 39, 220-224, 227 Sirosis hempedu primer 222, 232-235 Sirosis remaja India 244 Sista hepar 263 Sista hidatid 263 Sklerodema 4 Sklerosis perivenular 227 Skleroterapi 41-42 Somatostatinoma 122 Staphylococcus aureus 152 Steatorea 113 Sten saluran hempedu 117 Steroid 1 7 1 , 181, 217, 229 Streptomycin 160 Stres psikologi 147 Striktur malignan 4 peptik 4 Strongiloidiasis 162 Sucralfate 78, 61 Sulphasalazine 1 7 1 , 182 Tamponad belon 41

INDEKS Tenia 162 Terapi pemakanan, penyakit C m 172 Tetracyline 157 Tilosis 67 Tiub gastrostomi 197 jejunostomi 197 nasogaster 197 nasojejunum 197 Toksin bakteria 21 Toksisiti ammonia 51 3, Tomografi berkomputer 1 0 1 , 112, 239 Transferin 238 Trientine 245 Trikuriasis 161-162 Trimipramine 78 Tripsin 97 Tuberkulosis 158-160 Tumor pankreas endokrin 117-123 Ubat Ujian Ujian Ujian Ujian Ujian Ujian Ujian Ujian Ujian Ujian

antimotiliti 156 BTP 100 dilaurat 100 fungsi hepar 48, 167, 178 Kveim 233 pernafasan glikokolat ,4 C 12 7 pernafasan triolein ,4 C 126 Schilling 100, 127 toleransi glukosa 125 toleransi laktosa 126 toleransi sukrosa 126

Ujian toleransi xilosa 125 Ulser duodenum 12, 74 Ulser gaster 13, 73-80 Ulser peptik 73-80 Ultrasound hepar 253, 259 pankreas 101 penyakit Crohn 169 saluran hempedu 48 Unsur surih 199 Urea 14 Urinari amilase 99 indikan 99 Vaksin hepatitis B 208 Varisis ektopik 41 esofagus 40 perdarahan 41 Vasopressin 41 Vipoma 120 Virus Delta 209 hepatitis A 205 hepatitis B 206, 208, 213-214, 226 non-A, non-B 210 Vitamin D 200, 201 Yersinia

154, 157

Zink 245

279