Panduan Focus Pdca 2015

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR Jl Diponegoro Denpasar Bali 80114, Telp (0361) 227911-15, 225482, 223869 Fax (0361)224206, Email : [email protected] Website : www.sanglahhospitalbali.com

PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR NOMOR: HK.02.04/ IV.D23/ /2015 TENTANG PANDUAN FOCUS PDCA DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DIREKTUR UTAMA RSUP SANGLAH DENPASAR

Menimbang:

a.

Bahwa RSUP Sanglah Denpasar selalu berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar pelayanan pelayanan kesehatan k esehatan dan harapan masyarakat.

b.

Bahwa

peningkatan peningkata n kualitas pelayanan kesehatan di

RSUP Sanglah Denpasar merupakan upaya perbaikan mutu

melalui

pendekatan

komprehensif

terhadap

pemenuhan indikator mutu rumah sakit. c.

Bahwa didalam upaya perbaikan mutu

di rumah sakit

sangat diperlukan suatu kebijakan yang menjadi acuan agar terwujud kelancaran, ketertiban, efektivitas dan efisiensi pelayanan sehingga dapat berdaya guna bagi tenaga

kesehatan

dan

memberikan

kepuasan

bagi

masyarakat. d.

Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a, b,dan c tersebut, dipandang perlu diberlakukan Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasiendi RSUP Sanglah dengan Peraturan Direktur Utama.

1

Mengingat:

1.

Undang-Undang

RI

Nomor

36

tahun

2009

tentang

Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063); 2.

Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072);

3.

Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara RI Nomor 4502); sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 171. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5340);

4.

Keputusan

Menteri

436/Menkes/SK/VI/1993 Rumah

Sakit

dan

Kesehatan tentang

Standar

RI

Standar

Pelayanan

Nomor Pelayanan

Medis,

junto

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang

Standar Pelayanan

Rumah Sakit; 5.

Peraturan

Menteri

Kesehatan

1636/Menkes/Per/XII/2005

tentang

RI Penetapan

Nomor Kelas

Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar sebagai Rumah Sakit Umum Pusat Kelas A; 6.

Peraturan

Menteri

Kesehatan

RI

Nomor

1676/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar; 7.

Keputusan

Menteri

Kesehatan

RI

Nomor

1012/Menkes/SKI/IX/2007 tentang Susunan dan Uraian Jabatan serta Tata Hubungan Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar; 8.

Peraturan

Menteri

Kesehatan

659/MENKES/PER/VIII/2009

tentang

RI Rumah

Nomor Sakit

Indonesia Kelas Dunia 9

Peraturan

Menteri

Kesehatan

RI

Nomor

755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite

2

Medik di Rumah Sakit

Memperhatikan:

Pernyataan Komitmen 7 Rumah Sakit dalam proyek  Akreditasi Internasional (Joint Commission International) yang dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada hari Jumat tanggal 24 Juni tahun 2011 (24-06-2011)

MEMUTUSKAN

Menetapkan:

PERATURAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PANDUAN FOCUS PDCA DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR Pasal 1

(1) Panduan

yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Panduan FOCUS

PDCA di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar yang disusun oleh RSUP Sanglah Denpasar melalui Unit Penjaminan Mutu

RSUP Sanglah

tahun 2015

(2) Panduan yang dimaksud meliputi definisi, ruang lingkup, tata laksana, dan dokumentasi yang uraian lengkapnya dapat dilihat pada lampiran SK Panduan FOCUS PDCA Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.

Pasal 2

Tujuan pemberlakuan panduan ini adalah tercapainya perbaikan mutu melalui FOCUS

PDCA rumah sakit yang sesuai dengan standar nasional dan

internasional. Pasal 3

Kepala Unit Penjaminan Mutu mensosialisasikan FOCUS PDCA di RSUP Sanglah Denpasar

3

Pasal 4

Peraturan Direktur Utama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

DITETAPKAN DI : D E N P A S A R PADA TANGGAL : 2015 DIREKTUR UTAMA,

Dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M. Kes NIP. 195603211982112001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Dewan Pengawas 2. Para Direktur RSUP Sanglah Denpasar 3. Ketua Komite Medik 4. Ketua Komite Etik & Hukum 5. Ketua Komite PPI RSUP Sanglah Denpasar 6. Para Kepala Bidang/Bagian 7. Ketua SMF/Bagian 8. Ka UPM 9. Para Kepala Instalasi 10. Pertinggal

4

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR Jl. Diponegoro Denpasar Bali 80114 Telp. (0361) 227911-15, 225482, 223869, Fax (0361) 224206 Email : [email protected] : www.sanglahhospitalbali.com LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR NOMOR : HK.01.04/ PDN.IV.C 11. D23/ /2015 TENTANG PANDUAN FOCUS PDCA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

BAB I DEFINISI

FOCUS-PDCA Plan-Do-Check-Act yang ditemukan oleh Walter Shewhart dan disempurnakan oleh Edwards Deming merupakan proses perbaikan mutu yang banyak

dipakai

dan

sudah

diakui

di

dunia.merupakan

singkatan

yang

menggambarkan komponen dasar dari proses peningkatan mutu kinerja(Spath, 2009). Pada sekitar awal tahun 1990, dikembangkan model FOCUS-PDCA. (Batalden dan Stolzt dalam Spath, 2009) merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari menemukan masalah, mengorganisir tim kerja, mengklarifikasi teori terbaru tentang permasalahan, memahami penyebab masalah, memilih proses potensial untuk

menyelesaikan

masalah,

perencanaan

kerja,

pelaksanaan

kerja,

pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus-menerus dan berkesinambungan.Siklus FOCUS-PDCA digunakan dalam pelayanan kesehatan untuk penyelesaian masalah dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan.  Adapun pengertian dari masing-masing siklus F-O-C-U-S P-D-C-A yang terdiri dari sembilan tahapan (Spath, 2009), yaitu:

5

a.

F = Find  : Menemukan / Mengidentifikasi Menemukan / mengidentifikasi merupakan kegiatan mencari proses yang perlu perbaikan. Menentukan proses dan komponen yang terlibat dalam proses tersebut. Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila dilaksanakan perbaikan pada proses tersebut. Memahami bagaimana proses tersebut sesuai dengan ketentuan dan prioritas Rumah Sakit.

b.

O = Organize : Mengorganisir Tim Kerja Memilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses tersebut. Menentukan ukuran tim, yang terdiri dari anggota yangmewakili berbagai komponen yang terlibat dalam organisasi, memilih anggota, dan mempersiapkan diri untuk mendokumentasikan rencana perbaikan.

c.

C = Clarify  : Mengklarifikasi Teori Terbaru Tentang Permasalahan Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses. Tim yang telah terbentuk harus dengan

mengulas proses

pengetahuan yang

telah

terkiniyang

terlaksana

kemudian

untuk

menghubungkan

dapatmenganalisa

dan

membedakan kesenjangan dalam proses tersebut.

d.

U = Understand   : Memahami Penyebab Masalah Memahami penyebab variasi/ kesenjangan/ permasalahan. Tim akan mengukur

proses

dan

mempelajari

penyebabvariasi/

kesenjangan/

permasalahan. Mereka kemudian akan merumuskan rencana untuk pengumpulan

data

(indikator),dengan

menggunakaninformasi

spesifik

tentang permasalahan pada proses untuk membangun gambaran proses yang terukurdan terkendali.

e.

S = S elect  : Memilih Proses Potensial Untuk Menyelesaikan Masalah Memilih proses perbaikan yang potensial. Menentukan tindakan yang perlu diambil untukmeningkatkan proses (harus didukung oleh bukti yang terdokumentasi)

f.

P = Plan : Perencanaan Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta

6

saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan.

g.

D = Do : Pelaksanaan Melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan.

h.

C = Check   : Pemeriksaan Yang dilakukan dalam tahap ini ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan.

i.

A = A ction : Perbaikan Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja.

Lakukanlah

penyempurnaan

rencana

kerja

atau

bila

perlu

mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut kemudian melaksanakan tindakan yang sesuai.

7

BAB II RUANG LINGKUP

Kegiatan

FOCUS

PDCA

dilaksanakan

olehinstalasi

/

unit

kerja/bidang/bagian terhadap project perbaikan dan atau apabila ditemukan hasil pencapaian indikator mutu yang tidak mencapai target dan perlu perbaikan  Adapun ruang lingkup kegiatan sesuai dengan tugas dan fungsi dalam implementasi FOCUS PDCAadalah sebagai berikut:

A. Kepala Instalasi/Bidang/bagian /Unit kerja 1. Melaksanakan analisis untuk menentukan indikator mutu yang belum mencapai target 2. Melaksanakan FOCUS PDCA terkait indikator yang perlu peningkatan dan indikator program yang menjadi project perbaikan 3. Melaksanakan koordinasi dengan atasan langsung (Para Direktur) dalam penyusunan FOCUS PDCA yang komprehensif dengan melibatkan Unit Penjaminan Mutu (UPM ) 4. Melaporkan hasil Kegiatan FOCUS PDCA ke atasan langsung

dan

menembuskannya ke UPM 5. Menyusun

usulan regulasi terkait

hasil pelaksanaan perbaikan

berdasarkan FOCUS PDCA yang berhasil diperbaiki 6. Memantau pelaksanaan perbaikan yang sudah berhasil diperbaiki secara regular 7. Melakukan upaya untuk mempertahankan peningkatan yang sudah berhasil dilakukan

B. Unit Penjaminan Mutu ( UPM ) 1. Melaksanakan verifikasi dan analisis lanjutan hasil pencapaian indikator mutu

rumah

sakit

yang

tidak

tercapai

bersama

Instalasi

/

bidang/bagian/unit kerja 2. Memfasilitasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang membutuhkan perbaikan dan atau project perbaikan dengan FOCUS PDCA bersamaInstalasi/ bidang/bagian/unit kerja terkait

8

3. Menfasilitasi Instalasi / bidang/bagian/unit kerja dalam menggunakan metode perbaikan berdasarkan FOCUS PDCA 4. Menfasilitasi koodinasi Instalasi /bidang/bagian/unit kerja dengan para Direktur dalam dalam penyusunan FOCUS PDCA yang komprehensif. 5. Mengkawal

, melakukan

audit , serta melaksanakan pengawasan

terhadap pelaksanaan kegiatan FOCUS PDCA yang dilaksanakan di RS dengan metode uji petik 6. Melaksanakan

koordinasi

hasil

kegiatan

dan

perbaikan

dengan

dideseminasikan secara reguler dalam rapat triwulan mutu kepada Direksi dan Dewan Pengawas RSUP Sanglah Denpasar, untuk mendapatkan rekomendasi lebih lanjut. 7. Membuat laporan rekapitulasi seluruh kegiatan FOCUS PDCA yang dilaksanakan di RS yang dituangkan ke dalam laporan tahunan

C. Para Direktur

1. Memberikan rekomendasi dan arahan dalam kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan

pasien

yang

dilaksanakan

oleh

Instalasi

/bidang/bagian/unit kerja dan UPM 2. Bertanggung jawab atas seluruh kegiatan yang akan diperbaiki sesuai dengan FOCUS PDCA setingkat rumah sakit untuk menyelenggarakan perbaikan yang komprehensif 3. Menyediakan sumber daya

dalam upaya mendukung

seluruh proses

perbaikan berdasarkan analisa FOCUS PDCA 4. Berkontribusi aktif dalam penyiapan regulasi terhadap perbaikan yang sudah berhasil dilakukan 5. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan regulasi yang sudah ditetapkan sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya 6. Bertanggung jawab terhadap kesinambungan perbaikan yang sudah berhasil dilakukan

D. Direktur Utama

1. Menetapkan regulasi terkait perbaikan yang sudah berhasil lakukan untuk di pertahankan

9

2.

Menyediakan sumber daya dalam upaya mendukung

seluruh proses

perbaikan berdasarkan analisa FOCUS PDCA 3.

Menyediakan sumber daya terhadap pelaksanaan perbaikan yang sudah berhasil dilakukan untuk dipertahankan

4.

Melalui UPM melakukan pengawasan terkait implementasi perbaikan yang ditetapkan

10

BAB III TATA LAKSANA

 Adapun prosedur tata laksana kegiatan peningkatan mutu dengan FOCUS PDCA di RSUP Sanglah Denpasar adalah sebagai berikut :

1. Kepala Instalasi/bidang/bagian/ unit kerja membuat FOCUS PDCA terhadap project perbaikan dan indikator yang belum mencapai target

2. Kepala Instalasi/bidang/bagian/ unit kerja

melaksanakan langkah langkah

analisa perbaikan dengan FOCUS PDCA dengan cara sbb :

a.

F : Find a process to improve yaitu menentukan proses yang akan diperbaiki menemukan / mengidentifikasi merupakan kegiatan mencari proses yang perlu perbaikan dengan cara : 





b.

Menentukan proses dan komponen yang terlibat dalam proses tersebut. Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila dilaksanakan perbaikan pada proses tersebut. Memahami bagaimana proses tersebut sesuai dengan ketentuan dan prioritas Rumah Sakit.

O : Org anize a team that knows the proces s dengan cara : 

Memilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses tersebut.

 

Menentukan ukuran tim, yang terdiri dari anggota yang mewakili berbagai komponen yang terlibat dalam organisasi,

  Memilih

anggota, dan mempersiapkan diri untuk mendokumentasikan

rencana perbaikan. 

Menetapkan tim yang memahami proses



Melibatkan seluruh karyawan yang terlibat dalam proses(Team member)



Menetapkan penanggung jawab perbaikan ( team leader )

11

c.

C : Clarify Current Understanding dengan cara : 

Menguraikan terkait

teori / kajian literatur untuk memahami proses

yang seharusnya terjadi dan untuk memperjelas pengetahuan terkini dalam proses, termasuk faktor yang berkontribusi terhadap masalah berdasarkan pengetahuan terkini

(text book, jurnal, best practice,

penelitian, dll ) 

Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses.



Memahami proses yang seharusnya terjadi



Mengulas pengetahuan terkini yang kemudian menghubungkan dengan proses yang telah terlaksana untuk dapat menganalisa dan membedakan kesenjangan dalam proses tersebut.

d.

U : Understanding causes of variation dengan cara 

Menguraikan terkait pemahaman penyebab masalah, memahami penyebab variasi/ kesenjangan/permasalahan, mengukur proses dan mempelajari penyebab variasi/kesenjangan/permasalahan yang terjadi



Menguraikan tentang penyebab mengapa proses tidak berjalan sebagaimana mestinya



Menguraikan tentang apa penyebab variasi

 

Mencari akar masalah dengan menggunakan brainstorming ,diagram tulang ikan dan 5 why



Melaksanakan Root Cause Verification melalui interview dan atau observasi

e.

S : Select the process improvement dengan cara : 

Menentukan proses apa yang terpilih untuk diperbaiki



Membuat keputusan pilihan

harus berdasarkan data dan

dipahami oeh seluruh anggota tim 

Menentukan penyelesaian berdasarkan akar masalah



Memilih proses dengan memikirkan risiko dari setiap alternatif



Memilih proses dengan mempertimbangkan mana yang lebih sederhana dan mudah dikerjakan



Memastikan

pilihan

penyelesaian

masalah

menjadi

lebih

sederhana, tidak menjadi lebih ruwet dan sesuai akar masalah

12

f.

P : Planning  

Buat rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan

g.

D : Do Laksanakan rencana perbaikan dengan cara : 

Laksanakan proses perbaikan, dokumentasi data dan catatatan kejadian/data yang tidak terduga



h.

Laksanakan supervisi terhadap perbaikan yang sedang dikerjakan

C : Check 

Pemeriksaan data yang dilakukan secara berkala



Uraikan tentang hasil data sebelum dan sesudah perbaikan

 

Gunakan

grafik

(line

chart,

control

membandingkan dan menganalisa

chart ,

dll)

untuk

data sebelum dan setelah

perbaikan

i.

A : Act to maintain the gains 

Buat rancangan baru dari proses yang sudah dilakukan perbaikan (Kebijakan, Panduan, SPO, Flowchart).



Lakukan Sosialisasi /edukasi terkait kebijakan/panduan/SPO yang telah dihasilkan



Lakukanmonitoring dan evaluasi terhadap kebijakan/panduan/SPO yang baru

3. Kepala Instalasi/bidang/bagian/ melaporkan hasil FOCUS PDCA setiap rapat mutu triwulan 4. Kepala Instalasi/Unit/bidang/bagian wajib berpartisipasi dalam kegiatan konvensi GKM dari hasil focus PDCA yang telah dibuat. Konvensi GKM dilaksanakan setahun sekali pada bulan Agustus

13

BAB IV DOKUMENTASI

a. Laporan FOCUS-PDCAterdiri dari :

F : Find a process to improve O : Org anize a team that knows the proces s List nama orang yang dibutuhkan dan terkait untuk proses perbaikan NO

Nama

Jabatan

C : Clarify Current Understanding U : Understanding causes of variation

Contoh Diagram Fish Bone

S : Select the process improvement

14

P : Planning Buat rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan. No.

Areas of

Plan/Rencana PIC

Biaya

Improvement

Tanggal Penyelesaian

D : Do C : Check A : Act to maintain the gains

b. LAPORAN GKM

LANGKAH I MENENTUKAN TEMA DAN JUDUL  A. Analisa Situasi B. Inventarisasi Masalah C. Menentukan Tema D. Menentukan Judul LANGKAH II MENGANALISA PENYEBAB  A. Inventarisasi Penyebab Berdasarkan Brainstorming B. Stratifikasi Penyebab C. Diagram Tulang Ikan D. Penentuan Penyebab Dominan Berdasarkan Nominal Group Technique (NGT) LANGKAH III MERENCANAKAN DAN MELAKSANAKAN PERBAIKAN  A. Rencana Perbaikan B. Penetapan Target C. Proses Uji Coba dan Monitoring Dalam Perbaikan LANGKAH IV MENELITI HASIL  A. Perbandingan Terhadap Judul B. Perbandingan Terhadap Tema C. Perbandingan Target dan Pencapaian GKM

15

D. Kesimpulan LANGKAH V MEMBUAT STANDAR BARU  A. Standar Prosedur B. Standar Hasil LANGKAH VI MENGUMPULKAN DATA BARU DAN MENENTUKAN RENCANA BERIKUTNYA  A. Identifikasi Masalah B. Menentukan Tema C. Menentukan Judul LAMPIRAN-LAMPIRAN

16

Daftar Pustaka

1.

Spath, P (2009 ). Introduction to Health Quality Management , Amerika : Library of Congress Cataloging

2.

PDCA (Plan Do Check Action) 2008, http://www.institute.nhs.uk/ diakses 10 Januari 2015

DITETAPKAN DI : D E N P A S A R PADA TANGGAL :

2015

DIREKTUR UTAMA,

Dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M. Kes NIP. 195603211982112001

17