Panduan Discharge Planning

PANDUAN DISCHARGE PLANNING BAB I DEFINISI

A.

PENGERTIAN Perencanaan pulang (Discharge planning)   menurut National Council of Social Service/NCSS (2006) adalah suatu rencana pulang pada pasien  yang ditulis di lembar catatan medis yang merupakan tujuan dari perencanaan

perawatan

pasien,

yang

akhirnya

bertujuan

untuk

memberdayakan klien untuk membuat keputusan dan berupaya untuk memaksimalkan

potensi

hidup

secara

mandiri,dan

untuk

memberdayakan pasien dengan melalui dukungan dan sumber-sumber  yang ada dalam keluarga atau masyarakat. Proses pelaksanaan perencanaan pulang dapat dilakukan dengan pemindahan pasien dari rumah sakit ke fasilitas perawatan pasien pada level yang lebih rendah, misalnya pasien pindah dari tempat perawatan akut ke tempat perawatan biasa. Proses pemindahan pasien dari level perawatan yang tinggi ke level yang rendah juga terjadi pada semua tempat, termasuk rumah sakit rehabilitasi rawat inap, fasilitas perawatan terampil dan perawatan kesehatan di rumah (Birmingham, 2010).

B.

TUJUAN 1.

Mengidentifikasi kebutuhan spesifikasi untuk mempertahankan atau mencapai fungsi maksimal setelah pulang

2.

Memberikan

pelayanan

terbaik

untuk

menjamin

keberlanjutan

asuhan berkualitas antara rumah sakit dan komunitas dengan memfasilitasi komunikasi yang efektif 3.

Mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan psikologis untuk ditransfer kerumah.

4.

Memperpendek AvLOS (Average Length Of Stay) pasien/ lama

perawatan 5.

Meningkatkan efisiensi biaya perawatan

6.

Membuktikan kemandirian dan tanggung jawab dalam merawat dirinya sendiri bila telah kembali ke rumah

7.

Memudahkan kerumah.

pemantauan

kesehatan

setelah

pasien

pulang

BAB II RUANG LINGKUP

Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk beberapa pasien tertentu, seperti rencana pemulangan pasien. RSUD Bendan Kota Pekalongan mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis, antara

lain

pelayanan

karena

medis

umur,

dan

kesulitan

keperawatan

mobilitas

atau

berkelanjutan

gerak,

atau

kebutuhan

bantuan

dalam

beraktivitas hidup sehari-hari. Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu yang agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap. Untuk pasien yang di rawat inap tidak semua pasien direncanakan discharge planning , akan tetapi hanya pasien  –  pasien tertentu saja yang harus dilakukan penanganan lanjut selama pasien di rumah. Pasien  –   pasien yang memerlukan penanganan lanjut setelah pulang dari rumah sakit diantaranya : 1. Stroke 2. Serangan jantung 3. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) 4. DM dengan pengobatan insulin 5. Gagal jantung kongestif 6. Emfisema 7. Demensia 8. Alzeimer 9. AIDS 10.  Trauma multipel atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya 11. Pasien yang masih harus kembali dirawat dalam tempo 30 hari. 12. Usia > 65 tahun.

13. Pasien berasal dari panti jompo 14.  Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung 15. Alamat tidak diketahui atau berasal dari luar kota 16. Pasien tidak dikenal/tidak ada identitas atau tunaw isma 17.  Tidak bekerja/tidak ada asuransi 18. Percobaan bunuh diri 19. Korban dari kasus kriminal

BAB III TATA LAKSANA A. Prosedur Discharge Planning  adalah sebagai berikut: Berikut hal yang berkenan dengan Discharge Planning  yang harus dipahami oleh pasien dan keluarga: 1. Prinsip Ketika melakukan discharge planning  dari suatu lingkungan ke lingkungan yang lain, ada beberapa prinsip yang harus diikuti/diperhatikan yaitu: a. Discharge Planning   harus merupakan proses multidisiplin, dimana sumber –   sumber

untuk

mempertemukan

kebutuhan

pasien

dengan pelayanan kesehatan ditempatkan pada satu tempat. b. Prosedur Discharge Planning   harus dilakukan secara konsisten dan kualitas tinggi pada semua pasien. c. Rencana

pemulangan

pasien

mempertimbangkan

pelayanan

penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. d. Kebutuhan pemberian asuhan (care giver) juga harus dikaji. e. Pasien harus dipulangkan kepada suatu lingkungan yang aman dan adekuat. f. Keberlanjutan perawatan antar lingkungan merupakan hal yang utama, bila memungkinkan RSUD Bendan Kota Pekalongan merujuk ke fasilitas kesehatan berbadan hukum secara spesifik. g. Informasi tentang penyusunan pemulangan harus diinformasikan antara tim kesehatan dengan pasien/care giver (pengasuh), dan kemampuan terakhir disediakan dalam bentuk tertulis tentang perawatan berkelanjutan. h. Kebutuhan

atas

kepercayaan

dan

budaya

pasien

harus

dipertimbangkan ketika menyusun discharge planning. i. Discharge planning berisi : 1) Diagnosa masuk, Diagnosa keluar, diagnosa keperawatan

2) Obat-obatan yang masih diminum 3) Nasehat, aktifitas dan istirahat  Tanggal, tempat kontrol 4) Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang 5) Keadaan waktu pulang 6) Fasilitas kesehatan terdekat yang bisa dihubungi 2. Karakteristik Beberapa

karakteristik

yang

harus

dipertimbangkan

dalam

membuat rencana pemulangan adalah: a. Berfokus pada pasien. Nilai, keinginan dan kebutuhan pasien merupakan hal penting dalam perencanaan. Pasien dan keluarga harus berpartisipasi aktif dalam hal ini. b. Kebutuhan dasar pasien pada waktu pulang harus diidentifikasi pada waktu masuk dan terus dipantau pada masa perawatan. c. Kriteria evaluasi menjadi panduan dalam menilai keberhasilan implementasi dan evaluasi secara periodik. d. Rencana

pemulangan

suatu

proses

yang

melibatkan

tim

kesehatan dari berbagai disiplin ilmu. e. Pasien harus membuat keputusan yang tertulis mengenai rencana pemulangan. 3. Cara Penyampaian a. Ikut sertakan keluarga dalam proses pemulangan pasien. b. Gunakan bahasa yang sederhana, jelas dan ringkas. c.  Jelaskan

langkah-langkah

dalam

melaksanakan

suatu

perawatan. d. Perkuat penjelasan lisan dengan intruksi tertulis. e. Motivasi pasien untuk mengikuti langkah – langkah tersebut dalam melakukan perawatan dan pengobatan. f. Kenali tanda-tanda dan gejala komplikasi yang harus dilaporkan pada tim kesehatan. g. Berikan nama dan nomor telepon fasilitas kesehatan terdekat

 yang dapat dihubungi pasien. 4. Asesmen Awal Pasien (Pengkajian Keperawatan) Identifikasi

pasien

dengan

mempelajari

rekam

medis

untuk

merancang Discharge Planning . a. Lakukan kajian/asesmen terhadap: 1) Kebutuhan perawatan dan medikasi terkini. 2) Kemajuan fisik, mobilitas dan kondisi psikis/status mental pasien. 3) Kondisi rumah, sosial dan finansial. 4) Siapa

pengaruh

utama

pasien

serta

kebutuhan/

keinginannya. 5) Keterlibatan keluarga dalam merawat pasien, identifikasi siapa caregiver (pengasuh) utama pasien. b. Setelah asesmen awal pasien dilakukan, analisis hasil asesmen dengan tim multidisipliner terkait mengenai: 1) Perencanaan a)  Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga. b) Ikutsertakan

keluarga

dalam

proses

perencanaan

pemulangan pasien. c) Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan tata laksana pasien. Perencanaan ini disusun untuk menetapkan kriteria hasil yang hendak dicapai terkait dengan kebutuhan pemulangan. d) Koordinator perawatan di ruangan harus memastikan pasien memperoleh perawatan yang sesuai dan adekuat serta proses discharge planning  berjalan lancar. e) Menginformasikan

pasien

mengenai

rencana

keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan  –   kebutuhan khusus pasien terpenuhi. f) Finalisasi discharge planning   pasien 48 jam sebelum

pasien dipulangkan,dan konfirmasikan dengan pasien dan keluarga. g) Apabila kondisi pasien berubah (tiba-tiba memburuk) dari yang telah direncanakan, maka lakukan evaluasi ulang terhadap rencana pemulangan pasien. 2) Penatalaksanaan Penatalaksanaan dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu penatalaksanaan yang dilakukan sebelum hari pemulangan, dan

penatalaksanaan

yang

dilakukan

pada

hari

pemulangan. a) Persiapan sebelum hari pemulangan pasien i.

Menganjurkan cara untuk mengubah keadaan rumah demi memenuhi kebutuhan pasien.

ii.

Mempersiapkan memberikan pelayanan

pasien

informasi

kesehatan

dan

keluarga

tentang

dengan

sumber-sumber

komunitas.

Rujukan

dapat

dilakukan sekalipun pasien masih dirumah. iii.

Setelah menentukan segala hambatan untuk belajar serta

kemauan

pengajaran

untuk

dengan

belajar,

pasien

dan

mengadakan keluarga

sesi

secepat

mungkin selama dirawat dirumah sakit (seperti tanda dan gejala terjadi komplikasi kepatuhan terhadap pengobatan, kegunaan alat-alat medis, perawatan lanjutan, diet, latihan pembatasan yang disebabkan oleh penyakit atau pembedahan) iv.

Komunikasikan respon pasien dan keluarga terhadap penyuluhan dan usulan perencanaan pulang kepada anggota

tim

kesehatan

lain

yang

terlibat

dalam

perawatan pasien b) Penatalaksanaan pada hari pemulangan  Jika beberapa aktifitas berikut ini dapat dilakukan

sebelum hari pemulangan, perencanaan yang dilakukan akan lebih efektif. Adapun aktifitas yang dilakukan pada hari pemulangan antara lain: i.

Periksa instruksi pemulangan dokter, masukan dalam terapi atau kebutuhan akan alat-alat medis  yang khusus. (instruksi harus dituliskan sedini mungkin).

ii.

 Tentukan

apakah

dipersiapkan

pasien

dalam

dan

keluarga

kebutuhan

telah

transportasi

menuju rumah. iii.

Persiapkan pasien dengan  prescription   atau resep pengobatan

pasien

sesuai

dengan

yang

diinstruksikan oleh dokter. Lakukan pemeriksaan terakhir untuk kebutuhan informasi atau fasilitas pengobatan yang aman. iv.

Berikan informasi tentang jadwal kontrol / periksa dokter.

v.

Kursi roda untuk pasien yang tidak mampu untuk ke mobil ambulans / mobil antar jemput pasien.

vi.

Bantu pasien menuju kursi roda, gunakan sikap tubuh dan teknik pemindahan yang sopan.

vii.

Bantu

pasien

pindah

ke

mobil

pribadi

atau

kendaraan bagi pasien yang masih membutuhkan kursi roda. c) Evaluasi i.

Minta pasien dan anggota keluarga menjelaskan tentang penyakit, pengobatan yang dibutuhkan, tanda  –   tanda

fisik

atau

gejala

yang

harus

dilaporkan kepada dokter. ii.

Minta

pasien

atau

anggota

keluarga

mendemonstrasikan setiap pengobatan yang akan

dilanjutkan di rumah. iii.

Perawat yang melakukan perawatan di rumah memperhatikan

keadaan

mengidentifikasikan

rumah,

rintangan

yang

dapat

membahayakan bagi pasien, dan menganjurkan perbaikan. B. Kriteria Pasien Pulang 1. Pasien diperbolehkan pulang berdasarkan status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. 2. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai. 3. Yang berwenang memutuskan pasien boleh pulang atau tidak adalah dokter Penangggung Jawab Pelayanan (DPJP). 4. Pastikan pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan pelaksanaan pemulangan pasien. 5. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh ( holistik ). 6. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien. 7. Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis, dan finansial pasien. 8.  Tentukan

tempat

perawatan

selanjutnya

(setelah

pasien

dipulangkan dari rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh perawat bersama dengan dokter penanggungjawab pasien. Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan : a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk menunjang perawatan pasien. b. Pemulangan pasien kerumah tanpa perlu perawatan khusus. c. Perawatan di rumah dengan didampingi oleh perawat / carer d. Rumah sakit/ fasilitas perawatan jangka panjang. e. Fasilitas keperawatan yang terlatih.

f. Rumah perawatan umum, seperti panti jompo dan sebagainya 9. Pastikan

terjadinya

komunikasi

efektif

antara

pelaksanaan

perawatan primer, sekunder dan sosial untuk menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan dan penanganan yang sesuai dan akurat, yaitu dengan : a. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan dokter keluarga pasien / tim pelayanan primer mengenai rencana pemulangan pasien. b. Identifikasi

pasien  –   pasien

yang

memerlukan

perawatan

khusus /ekstra seperti kebutuhan perawatan kebersihan diri, sosial dan sebagainya. Usahakan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan tambahan. c. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai rencana keperawatan. d. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien. e. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / carer telah memperoleh informasi yang akurat. f. Hak pasien sebelum dipulangkan : 1) Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, assesmen medis, rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi dan informasi relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya. 2)  Terlibat sepenuhnya

dalam discharge planning   dirinya,

bersama dengan kerabat, carer atau teman pasien. 3) Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sebelum / saat pasien masuk rumah sakit. 4) Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat. 5) Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan  jangka panjang, termasuk dampak finansialnya.

6) Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien membutuhkanbantuan/ saran mengenai pemulangannya. 7) Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang dapat diakses. 8) Memperoleh

informasi

lengkap

mengenai

kriteria

dilakukannya perawatan yang berkesinambungan. 9) Perawat tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi oleh pasien dalam membantu memberikan saran. 10)

Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai

peraturan

discharge

planning   pasien

dan

memperoleh

penjelasannya. g. Proses penatalaksanaan pasien yang ingin pulang atas permintaan sendiri (Pulang APS) atau menolak nasehat medis pada pasien rawat inap dan rawat jalan diberikan informasi dan edukasi mengenai : 1) Resiko yang timbul akibat pulang paksa. 2) Pasien

diberi

alternatif

ke

tempat

pelayanan

kesehatan

terdekat, apabila sewaktu  –  waktu ada keluhan 3) Pasien yang tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan gangguan  jiwa, maka informasi dan edukasi diberikan kepada keluarga pasien. 4) Apabila ada keluarga pasien yang berprofesi sebagai dokter, kepadanya diberitahukan tentang kondisi pasien tersebut untuk mengurangi resiko karena menolak nasehat medis. h. Resume medis dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang i. Dokumentasikan resume medis pasien pulang pada rekam medis dan

berikan

salinannya

kepada

pasien

dan

dokter

keluarganya/praktisi kesehatan perujuk. Ringkasan/ resume medis pasien pulang berisi : 1) Alasan masuk rumah sakit

2) Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting 3) Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan 4) Pemberian medikamentosa dan pemberian pasien pulang 5) Status/kondisi pasien waktu pulang 6) Instruksi/follow-up/tindak lanjut  j. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien k. RSUD Bendan Kota Pekalongan tidak mengatur proses pasien yang diperbolehkan

meninggalkan

Rumah

Sakit

sementara

dalam

rencana pengobatan dengan ijin yang disetujui untuk waktu tertentu.

BAB IV DOKUMENTASI

Dokumentasi pemulangan pasien berupa : 1.

Rencana Pemulangan Pasien/Discharge Planning 

2.

Resume Medis Pasien Pulang