Panduan Diagnosis Dan Penatalaksanaan Reumatoid Artritis

Rekomendasi Perhimpunan Reumatolog Untuk Diagnosis dan Pengelolaan Artritis Reumatoid

ISBN 978­979­3730­20­2 iii ­ 26 Halaman 150 x 210 mm

Hak Cipta Dilindungi Undang­undang Dilarang memperbanyak, mencetak dan me ini dengan cara dan bentuk apapun tanp

Diterbitkan oleh:

Perhimpunan Reumatologi Indonesia

KATA PENGANTAR Salam sejahtera, Artritis   Reumatoid   adalah   salah   satu   p   yang   memerlukan   perhatian   khusus   dalam   pe kecacatan dan bahkan kematian dini sehin serius.

Penyakit ini bisa mengenai kedua jeni wanita, terutama usia produktif. Preval populasi di dunia, data di Indonesia da peningkatan jumlah pasien yang di diagno

Seiring dengan  perkembangan ilmu  kedok sehingga hasil  akhir pengelolaan akan ja  dari kecacatan.   Pengelolaannya   juga   meng   EHUEDJDLPDFDP   REDWEDUX\DQJ   HÀNDVLQ\D konvensional.

Para   ahli   yang   tergabung   dalam   Perhi   IRA   menyadari   perlunya   panduan   dalam   pe pengelolaan pasien akan lebih sempurna d yang bisa menyertai AR, menghindari pema treatment), sehingga kesintasan hidup pa

Setelah   melakukan   beberapa   kali   perte   panduan   mengenai   diagnosis   dan   pengelola Rekomendasi   Perhimpunan   Reumatologi   Indo   Artritis   Reumatoid.   Rekomendasiproviderinidibu pelayanan kesehatan dari layanan primer pengelolaan AR sesuai dengan perannya ma

Rekomendasi   ini   sudah   mendapat   duku   Penyakit   Dalam   Indonesia   (PAPDI)   dan   me penatalaksanaan penyakit khusus di Indon Salam, Tim Penyusun iii

SAMBUTAN KETUA UMUM PB PERHIMPUNAN REUMATOLOGI INDONESI Assalamu’alaikum Wr. Wb.

1

$UWULWLV5HXPDWRLG$5PHUXSDNDQSHQ mengakibatkan kerusakan sendi dan kecaca AR ini dapat dicegah dengan pengobatan perjalanan penyakit AR. Sehingga diagn kunci  dalam keberhasilan pengelolaan AR. 

2

3HQJHWDKXDQWHQWDQJSDWRÀVLRORJLGDQ   dan   memberikan banyakDiseasepilihanModifyingpengobataA Drugs (DMARD)konvensional maupun agen biolog konvensional   masih   memberikan   hasil   yang   tidak   sedikit   kasus   yang   tidak   respons   d   agen biologi. Terdapat banyak pilihan a harus dipahami oleh para dokter spesial memberikan manfaat yang terbaik bagi pa 

Penting bagi para dokter di Fasilitas untuk mengenali secara dini pasien AR GDODP NRQVXOWDQUHXPDWRORJLVHKLQJJD Selanjutnya pasien dapat dirujuk balik kondisi  pasien dan jenis DMARD yang dibe Perhimpunan Reumatologi Indonesia (IR Reumatologi di Indonesia merasa terpangg dan Pengelolaan Artritis Reumatoid di I menjadi panduan bagi tenaga dokter, baik mendiagnosis dan mengelola AR dengan tep

Rasanya   tidak   berlebihan   jika   saya   se   menyampaikan   penghargaan   yang   setinggi­ penyusun   buku   Rekomendasi   Diagnosis   dan   maksimal   menyelesaikan   penyusunan   rekom akademik dan pelayanannya. Ucapan terima pihak khususnya seluruh anggota IRA yang ini.

Semoga buku rekomendasi ini memberika dan terutama untuk seluruh pasien­pasie Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Ketua Umum PB IRA Handono Kalim iv

KATA SAMBUTAN Assalamu’alaikum Wr. Wb. Artritis   Reumatoid   (Reumatoid   Arthrit   manifestasi   serta   membutuhkan   upaya   yang diagnosis, hingga penanganan berbagai k pendekatan yang melibatkan semua subspes Pada penyakit ini kita melihat contoh y holistik dalam penanganan suatu penyaki sejak lahirnya ilmu kedokteran, sebuah k fragmentasi sekarang ini.

Sehubungan dengan visi di atas, perken dan penghargaan saya kepada Perhimpunan yang  besar dan komprehensif ini, yaitu Indonesia untuk Diagnosis dan Pengelola rekomendasi ini akan  menjadi panduan ya penyakit Artritis Reumatoid dan memperka

Semoga karya ini dapat menjadi acuan b profesional maupun pemerhati Artritis Re pasien­ pasien di seluruh negeri tercinta

Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Ketua Umum PB PAPDI

Prof. Dr. dr. Idrus Alwi, SpPD, K­KV, FIN

v

DAFTAR ISI

ABSTRAK

1

LATAR BELAKANG METODA

2

3

Diagnosis 4 Rujukan

5

Diagnosis banding 5 PENGELOLAAN 5 Evaluasi

awal pasien

6

Pilar Pengobatan

6

Pemantauan

Pengobatan

RINGKASAN

13

15

Lampiran 1. Algoritma

Diagnosis AR  16

Lampiran 2. Kriteria Remisi dan respon17 te Lampiran 3. Faktor Prognostik buruk 18pada Lampiran 4.

Formulir DAS

19

Lampiran 5. Algoritma Pengelolaan ..Ganggua20 Lampiran 6. Rekomendasi

Penatalaksanaan22 A

DAFTAR PUSTAKA

23

PERSETUJUAN ANGGOTA

IRA

25

vi

REKOMENDASI PERHIMPUNAN REUMATOLOGI IN UNTUK DIAGNOSIS DAN  PENGELOLAAN ARTRITIS REUMATOID ABSTRAK Latar Belakang. Artritis Reumatoid merup pengobatan dan kontrol jangka panjang. Da  perkembangan dalam pengelolaan penyakit pasien AR bertambah baik. Pemahaman bahwa dan  mortalitas dini membuat penatalaksa sehingga akan meningkatkan hasil jangka

TujuanMenyusun. rekomendasi terbaru diagno Reumatoid yang sesuai dengan perkembanga Metode.  Metode yang dipakai adalah meni  sebelumnya dengan melakukan revisi berda dengan kesepakatan anggota kelompok kerj Hasil. Telah tersusun Rekomendasi IRA ya yang dibuat pada tahun 2004 RingkasanRekomendasi. diagnosis dan pengelo beberapa pertanyaan klinis yang diharap penyakit AR

DAFTAR SINGKATAN AR:   Artritis   Reumatoid,   ACPA:   anti­citru   College   of   Rheumatology,   CMC:   sendi   karp   DAS: disease activity score, DIP: distal arthritis Rematoid drugs, DPL: darah pe Against Rheumatology, G6PD:   glucose­6­ph   Assessment   Questionnaire,   LED:   laju   enda   IP:   interphalanx,   MCP:   meta carpophalang REDWDQWLLQÁDPDVLQRQ VWHURLG3,3SUR tuberculosis, TBr: tuberkulosa reaktivas TT: tes tuberculin, VAS: visual analog s

1

LATAR BELAKANG Artritis Reumatoid (AR) adalah peny diketahui dan ditandai oleh sinovitis disertai  keterlibatan jaringan ekstraa yaitu monosiklik, polisiklik dan progre  1,2 ÁXNWXDWLI\DQJPHQJDNLEDWNDQ NHUXVDNDQ kematian . dini

Prevalensi dan insiden penyakit ini lainya, di Amerika Serikat dan beberap pada kaukasia dewasa; Perancis sekitar dan Amerika Serikat 1,1% sedangkan di dan India 0,75%. Insiden di  3

­4

Amerika da Eropa Selatan  hanya . Di Indonesia9­24/100000dari has di Bandungan Jawa  5

Tengah didapatkan ,sedangdipr pada penduduk berusia diatas 40 tahun Kotamadya dan 0,6%.  diDi daerahPoliklinikKabupatenReuma Mangunkusumo Jakarta, pada tahun 2000 4,1% dari  seluruh kasus baru. Di polik 9% dari seluruh kasus reumatik baru pad

Penyakit ini sering menyebabkan ker mengenai penduduk pada usia produktif ekonomi  7 yang besar. Penatalaksanaan AR 15 tahun . tPemahamanrkhir bahwa AR berkaitan  8 7­ 10 mortalitas ,membuatdini penatalaksanaan AR haru akan meningkatkan hasil jangka .   pMendektotred merupanchorkan drug untuk terapi AR dimana lebih baik  9­ 10 dibandingkanDiseaseModifyingengan Arthri (DMARD) . lainTetapi diagnosis dini sering  masa dini sering belum didapatkan gamb sejalan dengan waktu dimana sering suda  11 adekuat .Diagnosis AR saat ini mengacu p EULAR  12 tahun .2010ODVLÀNDVLNULWHULD\DQJED baru dengan penekanan pada pengenalan  dapat memberi manfaat nyata dari pember obat­obat yang dapat menghambat manifes ACR  1987.

2

Tujuan pembuatan rekomendasi ­ Dapat mengembangkan kerangka acuan da nasional ­ Agar dokter­dokter di Indonesia (dokt dalam) dapat mengetahui dan melakuk pengelolaan AR yang relevan dengan pe o Meningkatkan kualitas hidup pasien R0HQFHJDKSURJUHVLÀWDVSHQ\DNLW o Mencegah kekambuhan penyakit o Mencegah komplikasi lanjut Target populasi ­ Kepentingan pasien sebagai titik acua ­ Dokter umum dan dokter spesialis peny 13­15

Fokus rekomendasi 0HQJDSDGLSHUOXNDQNULWHULDNODVLÀNDV  3HPHULNVDDQDSD\DQJGLSHUOXNDQXQWXN SDVLHQ$5" 3.Pasien bagaimana yang perlu dikonsulka $5" %DJDLPDQDSHQJHORODDQ$5\DQJNRPSUHK  (GXNDVLDSDVDMD\DQJKDUXVGLEHULNDQ 6.Pilihan  obat  apa  yang  dapat  dipakai kerusakan sendi dan dengan pertimbang GLSLOLK" 7.Pilihan obat apa saja yang dapat dipa VHUWDGHQJDQSHUWLPEDQJDQDSDREDWWH 8.Bagaimana  melakukan  pemantauan  aktivi SDUDPHWHUDSD\DQJGLSHUJXQDNDQ" 3HQ\XOLWGDQNRPRUELGLWDVDSDVDMD 10Apa. yang dilakukan jika keluhan dan g REDW\DQJGLEHULNDQ" $SDLQGLNDVLGDQNDSDQGLUXMXNNHVSH METODA 1.Panduan Diagnosis dan Pengelolaan Art pustaka yang relevan 2.Kelompok Kerja Rekomendasi IRA : pend teknik Delphy, selanjutnya akan dilak menentukan evaluasi akhir terhadap fo dokter ahli terkait.

3

Diagnosis Selama  ini  diagnosis  AR   memakai VHQVLWLYLWDV

16­

18

GDQTapiVSHVLÀVLWDVkriteriaini kesahihannya dalam mendiagnosis AR dini kriteria 17

baru yang tingkat . kesahihannya Saat ini diagnosis AR di Indonesia 12

American College of Rheumatology/Europe , yaitu :

Tabel 1. Kriteria Klasifikasi AR ACR/EULAR 2010 Skor A Keterlibatan Sendi 1 sendi besar 2– 10 sendi besar 1-3 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar) 4-10 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar) Lebih dari 10 sendi (minimal 1 sendi kecil) B Serologi (minimal 1 hasil lab diperlukan untuk klasifikasi) RF dan ACPA negative RF atau ACPA positif rendah RF atau ACPA positif tinggi C Reaktan Fase Akut (minimal 1 hasil lab diperlukan untuk klasifikasi) LED dan CRP normal LED atau CRP abnormal D Lamanya Sakit Kurang 6 minggu 6 minggu atau lebih

0 1 2 3 5 0 2 3 0 1 0 1

1

.ULWHULDLQLGLWXMXNDQXQWXNNODVLÀNDVLSDVLHQ\DEDUXJ Disamping itu, pasi  HURVLVHQGL\DQJNKDV$5GHQJDQ ULZD\DWSHQ\DNLW\D AR. Pasien dengan penyakit yang lama termasuk  yang EHUGDVDUNDQGDWDGDWDVHEHOXPQ\DGLGLDJQRVLV$5KHQG 

2

3DGDSDVLHQGHQJDQVNRUNXUDQJGDULGDQWLGDN kembali dan mungkin kriterianya dapat terpenuhi seir Terkenanya sendi adalah adanya bengkak atau nyer adanya bukti sinovitis secara pencitraan. Sendi DIP, GLVWULEXVLVHQGLGLNODVLÀNDVLNDQEHUGDVDUNDQORNDVL  kategori yang tertinggi yang dapat dimungkinkan. Sendi besar adalah bahu, siku, lutut, pangkal pa Sendi kecil adalah  MCP, PIP, MTP II­V, IP ibu ja Hasil laboratorium negatif adalah nilai yang kur  positif rendah adalah nilai yang lebih tinggi dari b positif tinggi adalah nilai yang lebih tinggi dari 3 positif harus dianggap sebagai positif rendah Lamanya sakit adalah keluhan pasien tentang lamanya perabaan) 

4

Dalam   menegakkan   diagnosis   AR   sangatla   berdasarkan   waktu   dimana   dikatakan   recen tahun

19­ 20

.

Rujukan13­14,19

Pasien yang harus dirujuk ke spesialis  ‡6HWLDSRUDQJGHQJDQGXJDDQVLQRYLWLVS o Sendi kecil pada tangan atau kaki ya o Lebih dari satu sendi yang terkena  R7HODK DGD NHWHUODPEDWDQ‡EXODQ dokter ‡6HWLDSRUDQJGHQJDQGXJDDQVLQRYLWLVP dengan tes darah yang menunjukkan rea  ‡3DVLHQGHQJDQVLQRYLWLVSDGDSHPHULNV RF.  Jika  tetap  dicurigai  menderita  A diperiksa ACPA. Catatan: Daerah yang tidak memiliki konsultan re dirujuk ke dokter spesialis penyakit dal konsultasi dengan konsultan reumatologi. diagnosis  dan  menghindari terjadinya ke  penatalaksanaan yang kurang tepat.

17­

18

Diagnosis Banding 3DGDNDVXVGHQJDQSROLDUWULWLVLQÁDPDVL banding: 1.Spondiloartropati seronegatif, misaln 2.Artritis gout poliartikular 3.Lupus eritematosus sistemik 4.Artritis reaktif

PENGELOLAAN Evaluasi Awal Pasien Setelah diagnosis AR ditegakkan, perl CRP, sinovitis), status fungsional, mas serta adanya  kerusakan radiologis pada akan mendapatkan DMARD maka perlu dilaku meliputi darah perifer  lengkap, LED, CRP

5

hati dan ginjal karena beberapa obat ginjal .

direncanakan untuk

25­27

20­24

Sebaiknya pasien diperiksa serolog

.

penggunaan   MTX

Foto toraks diperlukan untuk mendet tuberkulosis paru), karena beberapa je kerentanan

untuk mendapat infeksi,

23­24

.

dan Pastikan wanita penderita AR yang  akan

hamil22­23,30. Pemeriksaan   rontgen   tangan   dan   atau VWUXNWXUDOWLGDNELVDGLSHUNLUDNDQKDQ\   yang   komprehensif   seharusnya 3­15,31­ meliputi  p 32.

Pilar Pengelolaan

Pilar Pengelolaan Artritis Reumatoid I. Edukasi II. Latihan / Program Rehabilitasi III. Pilihan Pengobatan: 1.  DMARD 2.  Agen Biologik 3.  Kortikosteroid 4.  Obat Anti Inflamasi Non Steroid IV. Pembedahan 13

Prinsip Umum Pengelolaan 1.Pengobatan AR harus didasarkan pada reumatologis. Pasien tak hanya diber dapat  dipergunakan dan alasan­alasa tertentu dengan menimbang keuntungan juga diberikan  peran dalam menetapka 2.Sasaran  utama  pengobatan  adalah  mem hidup yang baik dengan mengatasi ke menormalkan fungsi dan kehidupan sos 3.Penekanan  keradangan  adalah  cara  ya tersebut. Prinsip ini berkaitan deng berperan penting pada timbulnya kelu

dengan prognosis. 4.Pengobatan diarahkan melalui penguku berdasarkan hal tersebut untuk men optimal.

6

13

Sasaran Pengelolaan 1.Sasaran   utama   pengobatan   AR   adalah   su   ini   sulit   dicapai.   Beberapa   ahli   meni   diperoleh melalui suatu pengobatan. 2.Remisi  klinis   adalah  tidak  adanya   kel  penyakit.  Meskipun  hilangnya  keradang   sendi yang terkena, tetapi bengkaknya remisi. Kadar CRP juga perlu diperhi remisi.

3.Jika remisi total tidak dapat dicapai penyakit yang rendah dapat diterima pasien yang sudah  lama menderita. 4.Sampai sasaran pengobatan yang diingi disesuaikan minimal setiap 3 bulan. B manfaat klinik maksimal suatu pengoba Dengan demikian jika pasien tidak me rendah dalam 3 bulan sejak awal terap 5.Harus  diperoleh  data  tentang  aktivita mungkin setiap bulan pada pasien yang jarang (3­6 bulan) pada pasien dengan 6.Penggunaan  cara  penilaian  aktivitas penilaian pada sendi diperlukan dalam cara pengobatan. Dalam menentukan per dan perubahan struktur sendi juga har 7.Meskipun pengobatan dapat berganti, s hal  apa  saja  yang  diperlukan  untuk  m dipengaruhi oleh faktor komorbiditas,

dengan obat. 8.Pasien harus diberi penjelasan yang c cara pengobatan yang dipergunakan unt pengawasan reumatologis.

I.Edukasi 3HQMHODVDQSHQ\DNLW Hal yang penting dalam pengobatan AR pasien tentang penyakitnya, apa itu AR, pasien saat ini dan bila perlu penjelas harus diberitahu tentang program pengob obat dan modalitas pengobatan yang lain. 7

untuk memberi kesempatan kepada pasie penyakitnya. Kerjasama dokter­pasien sa berobat dan  pada akhirnya akan meningk EHOXPGLWHPXNDQ GLHWVSHVLÀN\DQJPHQF  dianjurkan untuk mempertahankan berat VWUHV  WDPEDKDQWHUKDGDSSHUVHQGLDQPH risiko terjadinya osteoartritis. Kegiat  masyarakat seperti Permari dan Yayasan pada pasien.

Penjelasan tentang diet dan terapi komp Jelaskan pada pasien AR bahwa tidak ada perjalanan penyakitnya, namun beberapa sayuran, buah dan ikan serta menguran komplementer juga belum ada bukti yang dalam pengeloalaan 13

AR. Jelaskan juga ba maupun cara pemantauan . yang seharusnya

35.

Latihan / Program Rehabilitasi    3DGDVDDW   GLDJQRVLV$5GLWHJDNNDQP   GLUHNRPHQGDVLNDQ  /DWLKDQ ÀVLN KDUXV  G kondisi   penyakit   dan   komorbiditas   yang   dengan   latihan   penguatan   otot   (regio   t   kelenturan, koordinasi   dan   kecekatan   ta     7HUDSL   ÀVLN   GHQJDQ   PHQJJXQDNDQ   ODV (transcutaneous electrical),efektifnervemnguranstim MDQJND   SHQGHN  .RPELQDVL   SDUDÀQ WHUP   efektif   mengurangi nyerimuscular.Penggunaanelectrou  magnetotherapymasihbelum   cukup   bukti   untuk   bis dipertimbangkan pada kasus­kasus terten Aplikasi termoterapi tunggal dan aplika manfaat klinis yang berarti. Pada pende tentang cara­cara proteksi sendi. Pen pada penderita yang memiliki keterbata   3DGD   SHULRGH   LQÁDPDVL   DNWLI   PDND   RUWRW   sehari   penuh   dan 13­ 14 sesudahnya hanya pad dievaluasi secara periodik, dan ortoti digunakan .

Upaya terapi psikologis  (misalnya  re pandangan  hidup yang positif) dapat m dengan 13

kondisi . mereka 8

III. Pilihan Pengobatan

13

­14,24,28­30

1.Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs Disease Modifying Anti Rheumatic Drug mengurangi  kerusakan  sendi,  mempertaha pada akhirnya  mengurangi  biaya  perawat pasien AR. Obat­obat DMARD yang sering PHWRWUHNVDW07;VXOIDVDOD]LQOHÁXQR Semua DMARD memiliki beberapa ciri ya acting yang memberikan efek setelah 1­6 yang efeknya lebih awal. Setiap DMARD yang memerlukan  persiapan  dan  monitor memulai  pemberian  DMARD  harus  dibicara tentang risiko dan manfaat dari pemberi Pemberian DMARD bisa diberikan tunggal yang tidak respon atau respon minimal d dan waktu yang optimal, diberikan peng

dengan DMARD jenis yang lain. Prinsip­prinsip penggunaan DMARD 1.Semua   pasien   AR   yang   diagnosisnya   suda   sedini   mungkin   kecuali   ada   kontra   ind   sejak timbulnya gejala. 2.Penggunaan DMARD pada pasien yang ham Sebagian besar pasien AR akan membaik dari  sejumlah penelitian didapatkan 6 selama kehamilan dan sebagian besar ( Tetapi kemudian  15

terdapat risiko . terja Tidak didapatkan peningkatan kejadia dengan AR. Pengobatan AR  dengan keham karena sebagian besar obat­obat yang (DMARD) belum terbukti keamananya seh kehamilan. Berdasarkan laporan penel azatioprin dapat diberikan pasien yan  33

.

dipertimbangkan untuk diberikan Kortikosterpada merupakan obat yang dapat  dipertimban hamil dengan AR, tetapi perlu penilai risikonya  13­

16

sebelum .memberikan Pengelolaanobatpasieini perlu kerjasama yang baik antara dokt  dalam konsultan reumatologi.

9

3.Pemilihan jenis DMARD ditentukan ole a.Faktor obat : efektivitasnya, kem waktu yang diperlukan sampai obat efek samping dan yang tidak kalah b.Faktor pasien: kepatuhan pasien, kemungkinan prognosisnya. c.Faktor dokter: kompetensi dalam pe 2,13­14

Memulai dan menghentikan   DMARD ‡6HEHOXP PHPXODLSHQJREDWDQ GHQJDQ'0 untuk  menyingkirkan  adanya  TB.  (tes keraguan dapat dikonsulkan dengan ba juga dilakukan pada orang­orang yang  ‡3HUWLPEDQJNDQ SHQJREDWDQ MDQJND SH intramuskular  atau  intra­artikular) pada pasien AR baru terdiagnosa jika sebagai bagian dari terapi kombinasi

‡3DGDRUDQJrecentGHQJDQRAonsetyang menerima terapi dan yang bertahan dengan hasil yang hati­hati ke tingkat yang masih dapa  ‡3DGD SDVLHQ $5\DQJ EDUX WHUGLDJQRV tidak  dapat  diberikan  (misalnya  kar mulai monoterapi DMARD dengan penek

hingga dosis klinis efektif. ‡ 3DGDSDVLHQ$5\DQJNRQGLVLSHQ\DNLW   atau   agen   biologik   dengan   hati­hati. pertama timbulnya kekambuhan.

‡.HWLND PHPXODL REDW EDUX XQWXN PHPS rejimen pengobatan pasien AR, pertim obat DMARD yang sudah ada saat penya  ‡3DGDVHWLDSSDVLHQ$5 GLPDQDGRVLV R sedang diturunkan atau dihentikan, h

‡   0HQJLEDQ\DNQ\DJSHUWLPEDQJDQGDODPSHPEHULDQ'0$5'LQL  maka konsultasi dengan konsultan reu akan memulai pemberian DMARD.

10

Tabel 2. DMARD yang digunakan pada pengobatan Artritis Reumatoid DMARDS Metotreksat

Mekanisme Menurunkan kemotaksis PMN dan mempengaruhi sintesis DNA

Dosis 7..5 – 25 mg / minggu

Efektifitas +++

Sulfasalasin

Menghambat angiogenesis dan migrasi PMN

++

Klorokuin basa

Menghambat lisosom dan pelepasan IL­1 Menghambat enzim dihidroorotat dehidrogenase sehingga pembelahan sel limfosit T auto reaktif menjadi terhambat Memblok sintesis IL­1 dan IL­2

2x500 mg/hari ditingkat­ kan sampai 3x1000mg 6.5 mg/kg bb/ hari (150 mg) 20 mg/hari

2.5­5mg /kgbb

+++

Leflunomide

Siklosporin

+

+++

Efek samping Fibrosis hati, pnemonia interstitial dan supresi sumsum tulang Supresi sumsum tulang

Jarang, kerusakan makula. Diare, alopecia, rash, sakit kepala, secara teoritis berisiko infeksi karena imunosupresi. Gagal ginjal

Persiapan ­ Pemantauan Awal : foto thorax, DPL, TFG, TFH. Selanjutnya DPL dan TFH tiap bulan

Awal pengobatan : G6PD. DPL tiap 4 minggu selama 3 bulan selanjutnya tiap 3 bulan, TFH 1 bulan selanjutnya tiap 3 bulan Pemeriksaan mata pada awal pengobatan, lalu setiap 3­6 bulan DPL, TFG, TFH

Awal : kliren kreatinin; DPL, TFG, TFH tiap 2 minggu, 3 minggu dan selanjutnya tiap 4 minggu.

34­ 35

&DWDWDQ  3HPEHULDQORDGLQJGRVHSDGD . BeberapaOHÁXQRPLGHob   yang   bisa   dipakai   untuk pengelolaan AR seperti h WLGDNWHUVHGLDGL,QGRQHVLD.ORURNXLQPHPSXQ\DL dengan toksisitas yang lebih besar

13­15,36­38

2.Agen Biologik Masing­masing pasien mempunyai gambara berbeda­beda dengan beberapa pasien tida bahkan dengan kombinasi DMARD nonbiologi yang baru maka timbul harapan adanya kon WHUVHEXW 6HPDNLQEDQ\DN   EXNWL\DQJ   PHQX   baik   pada   pengobatan   AR,   akan   tetapi   res   dapat berbeda­beda.

Mengingat harga dan efek samping serius penggunaannya untuk penyakit reumatik s Ankilosa dan LES harus dilakukan oleh d penyakit dalam yang sudah mendapat pelat seharusnya diberikan penjelasan yang mem panjang obat tersebut.

11

Beberapa DMARD biologik dapat berkait aktif kembalinya hepatitis B dan aktiv DZDO GDQ SHPDQWDXDQ \DQJ VHULXV XQWXN dimana Indonesia merupakan daerah endem dilakukan sebaik mungkin (termasuk tes DMARD biologik yang lain adalah reaksi keganasan.

Tabel 3. DMARD Biologik yang dipergunakan untuk pengobatan Artritis Reumatoid Obat

Mek anis

Etanercept

me Dosi s

Infliximab

Golimumab

Rituximab Anti Il­6R Tocilizumab

m gα sc  2x /m in gg u  ata u  50  m g  sc/ mi ng gu Anti TNF3mg/kg­α iv pad a min ggu 0,2, & 4, kem udia n tiap 8 min ggu Anti   TNF50­ mg αim tiap 4 min ggu Anti CD 20 100 0  mg  iv  pad

a

h a r i 0 , 1 5 8   m g / k g   i v   t i a p   4

Waktu Timbulnya Respon 2­12 minggu

Efek samping

Monitoring

Infeksi, TB, demielinisasi saraf

2­12 minggu

Infeksi, TB, demielinisasi saraf

2­12 minggu

Infeksi, TB, demielinisasi saraf

12 minggu

Reaksi infus, aritmia, HT, infeksi, reaktivasi hepatitis B Infeksi, TB, HT, gangguan fungsi hati

TB, jamur, infeksi lain; TT, DPL, TFH saat awal lalu tiap 2­3 bulan TB, demielinisasi saraf TB, jamur, infeksi lain; TT, DPL, TFH saat awal lalu tiap 2­3 bulan TB, jamur, infeksi lain; TT, DPL, TFH saat awal lalu tiap 2­3 bulan TB, jamur, infeksi lain; TT, DPL, TFH saat awal lalu tiap 2­3 bulan

2 minggu

B, jamur, infeksi lain; TT, DPL, TFH, profil lipid saat awal lalu tiap 2­3 bulan

Selain   obat­obat   yang 3 tersebut   diat   dilaporkan . memberikan   respon   pengobatanK VHSHUWLDQWL&7/$,J o DEDWDFHSWDQW   (anakinra),r dan tofacitinib. ti

koste roid K ortik oster oid oral

dosis Berikan   kortikosteroid   da   dosis rendah/seda serendah   mungkin   yang   dapat tapi menca   diberikan   kortiksteroid sebaiknya setara   predniso   7,5   mg   –   30   mg dihindari sehari. Selama pengguna samping pemberian yang   dapat   ditimbulkannya   sepe ber   dariosteoporosis,   katarak   dan DMARDS. kemungkinan13­14,21­23 t 1 2

 2EDW$QWL,QÁDPDVL1RQ6WHURLG   2EDWDQWLLQÁDPDVLQRQVWHURLGGDSDWG diberikan dengan dosis efektif serendah Perlu diingatkan bahwa OAINS tidak memp mencegah kerusakan sendi. Pemilihan OAIN ELD\D GDQ HIHN VDPSLQJQ\D FRVWEHQHÀW  pencegahan efek samping dapat dilihat l OAINS. 13 ­14 Kombinasi 2 atau lebih OAINS har efektivitas tetapi  meningkatkan  efek sam

13­14

IV. Pembedahan Tindakan bedah perlu dipertimbangkan pa sinovitis  refrakter  terhadap  pengobatan, gerak (memburuknya  fungsi  sendi  akibat  k mengalami nyeri yang terus menerus yang perlu dikonsultasikan dengan spesialis b Pertimbangkan juga konsultasi dengan sp cacat yang ireversibel pada pasien denga (misalnya sindrom carpal tunnel) dan fra mengenai manfaat yang dapat diharapkan d memperbaiki fungsi sendi atau pencegahan Tindakan sinovektomi yang dilakukan pad 40

dengan cara non bedah yaitu . dengan mengg

13­15,21, 40­43

PEMANTAUAN PENGOBATAN 1 ‡3HQJREDWDQ SDVLHQ $5 PHPHUOXNDQ SHPD baik melalui evaluasi klinis maupun labo  DAS28  (tabelkriteri4)atauremisi  dari ACR  1987  LED atau CRP merupakan kunci untuk peman untuk meningkatkan pengobatan supaya pen hati menurunkan dosis obat jika pasien t menerus. Sebaiknya pada pasien yang baru sampai penyakitnya terkendali. Pasien p memperoleh konsultasi pada seorang reuma 

2 3

‡3HUXEDKDQWHUDSLGLODNXNDQVHWHODKWD  ‡6HEDLNQ\D GLODNXNDQ SHPHULNVDDQ URQW perjalanan penyakit. 

13

1

‡3DVLHQ MXJD KDUXV GLSDQWDX NHPDPSXD HAQ). 

2

‡7LPEXOQ\D NRPSOLNDVLPDQLIHVWDVL SD (misalnya vaskulitis, penyakit paru, t (lampiran 4) 

3

‡3HUOX   GLSDQWDX   NHPXQJNLQDQ   WLPEXOQ\   penyakit   jantung   koroner, osteoporosis, kehidupan pasien. 

4

‡$GDQ\DHIHNVDPSLQJREDWMXJDKDUXV  Tabel 4. Nilai ambang batas aktivitas penyakit Artritis Reumatoid berdasarkan nilai  DAS28­LED dan DAS28­CRP

Aktivitas penyakit Remisi Rendah Sedang

Nilai DAS28­LED ≤ 2,6 ≤ 3,2 > 3,2 s/d ≤ 5,1 > 2,7 s/d ≤ 4,1

Tinggi

> 5,1

Nilai DAS28­CRP ≤ ≤ > 4,1

Pengukuran DAS28 dapat dilakukan deng atau dengan program kalkulator '$6

7-&  6-&  '$6

2,3 2,7

44­45:

 yang dap

7-&  6-& 

Keterangan :  TJC28   =   nyeri   tekan   pada   28   sendi,   LED   =   laju endapPatient’sdarahdalamasse generaldiukurhealthdengan VAS Komplikasi yang paling sering dijumpa yaitu kecacatan sendi baik struktural dapat terjadi  tenosinovitis pada ligam stabilisasi odontoid C2), yang selanju bahkan dapat terjadi myelopati  cervical ligamen atau ruptur ligamen. Selain  VHSHUWLÀEURVLVSDUXGDQVLQGURPD)HOW\

Peran dokter umum Peranan   dokter   umum   adalah   untuk   meng   AR   pada   saat   awal   penyakit.   Oleh   karena mendiagnosis dan mengelola AR dokter bervariasi, maka akan lebih tepat apab

14

dan pemantauan aktivitas  penyakit serta  reumatologi.  Pada kondisi tertentu penge ahli penyakit dalam dengan konsultasi ko

RINGKASAN Rekomendasi   IRA   untuk   diagnosis   dan   'LSHUJXQDNDQNULWHULDNODVLÀNDVL$5 Kriteria ini memungkinkan pengenalan yang lebih agresif untuk pasien AR

pen

 

8QWXN NODVLÀNDVL GLSHUOXNDQ SHPHULNV keradangan dan lamanya sakit. Pada ta menilai beratnya penyakit, adanya kom 3.Pasien  dengan  sinovitis  persiten  yan dikonsulkan pada konsultan reumatolog 4.Pengelolaan  yang  komprehensif  melipu rehabilitasi,  penggunaan  obat­ obatan DQDOJHVLN GDQ DQWL LQÁDPDVL .RUWLNR sesingkat mungkin dan dosis sekecil m 5.Edukasi pasien meliputi mengenai peny

pengobatan dan bagaimana pasien bisa 6.Untuk  menghambat  aktivitas  penyakit  d biologis. Pada  pasien  yang  kurang  da sintetis kombinasi yang mengandung me diindikasi pada penyakit yang tidak d 7.Untuk mengatasi nyeri dapat diperguna 8.Pemantauan aktivitas penyakit dan has

DAS28. 9.Penyulit  dan  komorbiditas  yang  perlu penyakit kardiovaskuler, keganasan, i saluran cerna dan ginjal serta psoria 10Jika. keluhan pasien tidak dapat diata ditinjau kembali DMARD  yang diberika 11Operasi.  dianjurkan  jika  nyeri  persis sendi dan jaringan ikat, deformitas p Pasien dirujuk juga jika didapatkanstress r

fracture.

15

Lampiran Lampiran 1. Algoritma Diagnosi >10 s e n d i

START

( m i n i m a l

1-3 sendi kecil

2-10 sendi besar (tanpa sendi kecil)

Serologi++

Serologi ++

1

Serologi +

s e n d i

6 minggu

6 minggu

k e c i l )

6 minggu 6 minggu

AR

APR tinggi

AR

AR

AR

4-10 sendi kecil

Serologi ++ ya

6 minggu

tidak

Serologi + APR tingg i

6 minggu

APR tinggi

AR

AR

AR

AR

*DPEDU$OJ

11

RULWPD XQWXN PHQJNODVL 1 6

Lampiran 2. Kriteria remisi dan resp

Kriteria remisi AR menurut ACR 1987

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Kaku pagi kurang dari 15 menit Tidak ada kelelahan Tidak ada nyeri sendi Tidak ada nyeri tekan atau pada pergerakan Tidak ada pembengkakan sendi LED kurang dari 20 mm/jam untuk pria dan 30 mm/jam untuk wanita

Disebut remisi bila memenuhi 5 atau lebih kriteria diatas dan berlangsung selama dua bulan atau lebih terus menerus

Kriteria respon terapi menurut ACR terdiri dari : 1. Kriteria respon 20 % 2. Kriteria respon 50 % 3. Kriteria respon 70 % Pada kriteria diatas yang dinilai adalah : respon perbaikan sebesar 20%, 50% atau 70% terhadap parameter berikut 1. Jumlah sendi yang bengkak 2. Jumlah sendi yang sakit 3. Tiga dari lima hal dibawah ini : a. Patient global disese acrtivity : penilaian umum oleh pasien terhadap aktivitas penyakitnya, diukur dengan VAS , skala 0 – 10 cm. 2. Physician global disese acrtivity : penilaian umum oleh dokter terhadap aktivitas penyakit, diukur dengan VAS, skala 0 – 10 cm. 3. Patient assesment of pain : penilaian nyeri oleh pasien 4. Reactant fase akut ( LED atau CRP) 5. Disability (fungsi fisik)

17

Lampiran 3. Faktor prognostik buruk

Faktor prognostik buruk pada AR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Disabilitas fungsional (tidak bisa melakukan aktivitas hidup sehari-hari) Adanya erosi sendi pada pemeriksaan radiologis Melibatkan banyak sendi (misalnya > 20) Terdapat nodul reumatoid dan manifestasi ekstraartikular lainnya Petanda inflamasi (CRP atau LED) yang tinggi saat permulaan penyakit atau terus menerus tinggi setelah pengobatan DMARD dengan dosis dan waktu yang optimal Faktor reumatoid + dengan titer tinggi atau ACPA + HLA DR4 + dan shared epitope positif Tingkat pendidikan dan sosial ekonomi rendah 4 . Pemantauan aktivitas AR

$NWLYLWDVSHQ\DNLW Penilaian Pokok ­ Hitung jumlah sendi (jumlah sendi ya ­ Penilaian global (dokter dan pasien) ­ Laboratorium (LED dan CRP) ­ Disabilitas (HAQ) Penilaian Tambahan ­ Kelelahan .HUXVDNDQUDGLRJUDÀ Indeks status  Gabungan ­ Nilai aktivitas penyakit (DAS) ­ DAS sederhana ­ DAS klinik Perubahan Status (hanya dalam uji klini ­ Responden ACR 20, 50 dan 70 Manifestasi Ekstra artikuler Nodul subkutan 3DUXQRGXOHIXVLGDQDOYHROLWLVÀEURV Mata  (keratokonjunktivitis sicca, episc Vaskulitis (lipatan kuku, sistemik) Jantung (perikarditis, efusi  perikard, Saraf (terjepitnya saraf, mielopati ser Kulit (palmar eritem, pioderma gangreno  Amoloidosis

3HQ\DNLW