Panduan Cara Pengisian Work Permit

Diisi oleh yang membuat JSA

Isi waktu rencana pelaksanaan Izin Kerjanya

No. Permit diisi oleh HSE No. JSA diisi oleh HSE Isi estimasi waktu selesai izin kerja

Isi area lokasi area  lokasi izin kerja yang kerja  yang akan dikerjakan

Peralatan / tools yang akan digunakan

Centang Klasifikasi jenis izin kerja yang akan dikerjakan, jika tidak ada pada list centang Lainnya “

”

Tulis judul pekerjaan yang akan dikerjakan, dikerjaka n, Contoh : Pengelasan cerobong mesin foundry “

”

tangani  oleh si Pemohon Izin / Ditanda tangani oleh yang membuat JSA sekaligus pengawas langsung dilapangan,Tulis Nama Nama dan  dan Tanggal

Ditanda tangani oleh tangani oleh Pimpinan Pemohon Izin sebagai pihak y ang bertanggung jawab terhadap proyek/ izin kerja tersebut, tulis Nama Nama dan  dan   Tanggal

Centang Yes  jika butuh pe ngamat api “

”

Ditanda tangani oleh tangani oleh Inspector HSE yang akan mengins menginspeksi peksi kelengkapan Izin Kerja , Tulis Nama dan Nama dan Tanggal

Ditanda tangani oleh tangani oleh Pimpinan Tertinggi yang ada diarea Pabrik / yang ditunjuk manajem manajemen en sebagai perwakilan, Tulis Nama dan Nama dan Tanggal

Centang jenis APAR menyesuaikan menyesuaikan dengan potensi sumber bahaya API

Kolom ini akan diisi oleh Inspector HSE untuk inspeksi kelengkapan APD, JSA dan ketaatan Work Permit / Izin Kerja

Centang Yes  jika peker jaan telah selesai, dan waktu selesainya pekerjaan ditulis “

”

tangani oleh Pimpinan Ditanda tangani oleh Pemohon Izin untuk menget mengetahui ahui pekerjaan tersebut telah selesai, tulis Nama dan  Tanggal Nama dan Tanggal

Ditanda tangani oleh tangani oleh personel HSE untuk mendokume mendokumentasikan ntasikan Work Permit yang telah selesai.

Ditanda tangani oleh tangani oleh Pimpinan Tertinggi yang ada diarea Pabrik, untuk mengetahui pekerjaan telah selesai. Tulis Nama dan Nama dan Tanggal