Panduan Asuhan Terintegrasi

 

Panduan Asuhan Pasien Yang Seragan dan   Pelayanan Yang Terintegrasi&Terk Terintegrasi&Terkoordinasi  oordinasi   BAB I DEFINISI

1. Asuhan Pasien adalah proses atau rangkaian kegiatan pada praktik pelayanan pasien baik langsung atau tidak langsung diberikan kepada sistem klien di sarana dan

tatanan

kesehatan

lainnya,

dengan

menggunakan

pendekatan

ilmiah

berdasarkan kode etik dan standar praktik pelayanan pasien. 2. Rekam Medis Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. (Keputusan Menteri Kesehatan no. 749 a/ tahun 1989) 3. Standar Prosedur Operasional Operasional adalah adalah :"Suatu perangkat instruksi/langkah-lan instruksi/langkah-langkah gkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.”  4. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) adalah : a. Seorang Dokter Spesialis yang bertanggung jawab atas pelayanan dan pengelolaan rangkaian asuhan medis seorang pasien rawat inap di Rumah Sakit b. Dokter yang merawat dari mulai masuk dirawat sampai dengan keluar sesuai dengan diagnosa dan perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari fase pelayanan ke fase pelayanan pelayanan selanjutnya. 5. Asesmen pasien adalah suatu proses pengumpulan informasi dari data keadaan fisik,psikologis,sosial ekonomi dan riwayat kesehatan pasien kemudian dianalisis dan dibuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.

PP– RSUP

Prof. Dr. R. D. Kandou Manado  

1 

 

Panduan Asuhan Pasien Yang Seragan dan   Pelayanan Yang Terintegrasi&Terk Terintegrasi&Terkoordinasi  oordinasi   BAB II RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Panduan ini adalah : 1. Pemberian Asuhan Pasien yang Seragam 2. Pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi

PP– RSUP

Prof. Dr. R. D. Kandou Manado  

2 

 

Panduan Asuhan Pasien Yang Seragan dan   Pelayanan Yang Terintegrasi&Terk Terintegrasi&Terkoordinasi  oordinasi   BAB III TATA LAKSANA

A. ASUHAN PASIEN YANG SERAGAM

Tujuan dari keseragaman pelayanan dengan Asuhan yang terintegrasi dan terkoordinasi kepada setiap pasien adalah bahwa pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan Asuhan yang sama berhak menerima mutu Asuhan yang sama secara terintegrasi dan terkoordinasi.

Pelayanan kesehatan di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan, rawat inap dan rawat khusus (IGD, ICCU, ICU, NICU, PICU) yang dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku. Semua pasien harus dilayani sesuai hukum dan ketentuan yang berlaku oleh sumber daya manusia di RUMAH SAKIT UMUM PUSAT

PROF. DR. R.D Kandou

Manado (dokter, perawat, tenaga kesehatan lainnya dan petugas non medis) yang berkompeten.

Pelayanan yang seragam di Rumah Sakit mencakup : 1. Akses untuk pelayanan dan pengobatan yang memadai tidak tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar/ sumber pembiayaan. 2.

Akses untuk pelayanan yang memadai diberikan oleh tenaga kesehatan yang berkompoten tidak tergantung atas hari dan waktu tertentu.

3.

Dengan kejelasan kondisi pasien, alokasi sumber daya ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien

4.

Tingkat pelayanan yang diberikan kepada pasien harus sama dalam lingkup Rumah Sakit (misalnya pada pelayanan anestesi)

5.

Pasien

dengan

kebutuhan

pelayanan

keAsuhan

yang sama

menerima

pelayanan yang setara di Rumah Sakit.

Proses pelayanan dan Asuhan kolaboratif yang seragam pada semua pasien, yaitu : 1. Akses untuk Asuhan dan pengobatan yang tepat, tidak tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan. 2. Akses untuk Asuhan dan pengobatan yang tepat diberikan oleh dokter dengan kompetensi yang sama di seluruh unit pelayanan dan pelayanan diberikan selama 24 jam. PP– RSUP

Prof. Dr. R. D. Kandou Manado  

3 

 

Panduan Asuhan Pasien Yang Seragan dan   Pelayanan Yang Terintegrasi&Terk Terintegrasi&Terkoordinasi  oordinasi   3. Sumber daya yang dibutuhkan disesuaikan dengan tingkat kondisi pasien agar menghasilkan proses Asuhan pasien yang memadai. 4. Keseragaman Keseragama n dan konsistensi konsiste nsi dalam pelayanan anastesi dan pembedahan pada tindakan invasif baik di kamar operasi maupun di kamar tindakan. 5. Informed Informe d consent wajib dilakukan sebelum tindakan pembedahan, anastesi, penggunaan darah serta Asuhan yang berisiko tinggi lainnya. 6. Pedoman Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) digunakan untuk memandu Asuhan pasien.

B. PELAYANAN TERINTEGRASI DAN TERKOORDINASI

Pelayanan terintegrasi terint egrasi dan terkoordinasi terkoordina si yang diberikan kepada

pasien adalah

suatu proses dan kegiatan pelayanan pasien yang menggunakan sumber daya, tenaga kesehatan dengan cara berkoordinasi antara : 1. Direksi dan staf 2. Core Management 3. Multi disiplin Dalam rangka upaya mengintegrasikan dan mengkordinasikan perencanaan dan proses asuhan yang diberikan kepada setiap pasien maka: 1.

Diagnosis ditegakkan setelah 24 jam pasien masuk, dan discharge plan disampaikan ketika pasien masuk ketika diagnosis telah ditegakkan.

2.

Setiap pasien yang akan dirawat inap mendapat asuhan sesuai perencanaan dokter/instruksi dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang tertulis dalam rekam medis.

3.

Rencana asuhan dibuat dibuat berdasarkan data data kajian yang spesi spesifik, fik, bersifat individual, dalam bentuk tujuan yang terukur (measureable ( measureable goals), goals), dapat direview dan diupdate diupdate   sesuai kebutuhan pasien, terintegrasi dengan rencana tim kesehatan lain, diverifikasi oleh DPJP yang tertulis dalam formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

4.

Setiap perkembangan perkembangan/perubahan /perubahan kondisi pasien harus diinfromasikan diinfromasikan kepada pasien / keluarganya dan didokumentasikan dalam rekam medis.

5.

Setiap pasien rawat inap mempunyai dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sesuai dengan kasus/diagnosis utamanya ; dan apabila pasien dirawat lebih dari 2 DPJP, harus dibuat tim yang diketuai oleh DPJP Utama dan dilakukan visite setiap hari. Tim harus melakukan pertemuan sekurangkurangnya satu kali dan hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau

PP– RSUP

Prof. Dr. R. D. Kandou Manado  

4 

 

Panduan Asuhan Pasien Yang Seragan dan   Pelayanan Yang Terintegrasi&Terk Terintegrasi&Terkoordinasi  oordinasi   diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam formulir CPPT dalam rekam medis pasien. Jika ada, notulen rapat dilampirkan dalam rekam medis pasien. 6.

Setiap pasien

diberi informasi tentang kondisi pasien dalam keadaan baik

maupun yang kurang baik. Informasi tersebut harus segera disampaikan kepada pasien dan atau keluarga dan dicatat dalam formulir edukasi terintegrasi dalam rekam medis pasien. 7.

Pemberian informasi kepada pasien dan keluarga tentang Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) harus disampaikan oleh DPJP. Penggunaan istilah dalam komunikasi dengan pasien agar hati –hati. Pemberian informasi tersebut bisa melibatkan/dibantu case manager , dan pencatatannya dilakukan di form edukasi

terintegrasi.

Penulisan

di

form

edukasi

agar

diperhatikan

redaksionalnya, dan siapkan juga dokumen pedoman pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). 8.

Sistem pencatatan pencatata n rekam medik dilaksanakan secara terintegrasi terintegras i oleh seluruh petugas kesehatan baik dokter, perawat, farmasi, nutrisionis, rehabilitasi medik serta PPA lain yang terlibat

dalam asuhan pasien

dengan

mendapatkan

kesepakatan pasien dan keluarga.

Rencana Asuhan Pasien  1.

Perencanaan asuhan terhadap pasien dilakukan oleh tenaga kesehatan kesehat an yang merawat pasien secara tim terintegrasi terintegr asi dan terkoordinasi terkoordin asi

setelah dilakukan

pengkajian awal dan pengkajian ulang 2.

Setiap tenaga kesehatan yang terlibat dalam Asuhan pasien mencatat perencanaan asuhan terhadap pasien di catatan perkembangan pasien

3.

terintegrasi dalam rekam medis Setiap tenaga kesehatan yang terlibat dalam asuhan pasien melakukan kunjungan terhadap pasien secara periodik termasuk hari libur dan mencatat hasil pengkajian,

rencana asuhan

dan pengobatan pasien di catatan

terintegrasi dalam rekam medis 4.

Jika dibutuhkan, Tim perlu melakukan pertemuan untuk membahas asuhan terhadap pasien secara kolaboratif dan menuliskan kesimpulan atau hasil pertemuan tim asuhan pasien dalam rekam medis

5.

Dokter Penanggung Jawab Pasien melakukan verifikasi verifikas i terhadap seluruh pasien mengenai perencanaan Asuhan secara terintegrasi dan terkoordinasi

PP– RSUP

Prof. Dr. R. D. Kandou Manado  

5 

 

Panduan Asuhan Pasien Yang Seragan dan   Pelayanan Yang Terintegrasi&Terk Terintegrasi&Terkoordinasi  oordinasi   6.

Case manager atau manajer kasus melakukan koordinasi dengan seluruh tenaga kesehatan yang terlibat dalam asuhan pasien untuk kesinambungan pelayanan.

Pemberian Instruksi Petugas 1. Instruksi asuhan dituliskan secara secara detail mulai pengkajia pengkajian n awal keperawatan, medis, laporan pengobatan, lembar operasi, dan disimpan dalam rekam medis. Instruksii harus diberikan dalam bentuk tertulis bukan lisan kecuali dalam kondisi Instruks darurat dimana jika tidak dilakukan dalam waktu yang cepat akan mengakibatkan keterlambatan pelayanan pelayanan pasien ; 2. Instruksi Instruks i terkait rencana Asuhan pasien ditulis dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk ruang rawat inap. 3. Instruksi/order tertulis dan order verbal hanya ditulis pada format/catatan perkembangan terintegrasi. Untuk verbal order dilakukan sesuai prosedur komunikasi efektif. 4. Perencanaan radiologi diagnostik, laboratorium patologi klinik, patologi anatomi, endoskopi, katerisasi jantung, dan konsultasi harus mencakup diagnosis dan indikasi klinis yang dibutuhkan untuk interpretasi. 5. Seluruh staf medis dan non medis yang diperbolehkan menulis pada catatan terintegrasi adalah yang bertanggung jawab pada pasien tersebut. Hanya yang diijinkan untuk menulis perintah melakukannya, diatur dalam surat tugas yang dikeluarkan Direktorat Medikdan KeAsuhan. 6. Sistem peresepan, pemesanan obat, penjelasan penggunaan obat secara aman diatur dalam prosedur tertulis.

Tata cara permintaan permintaan dan penulisan penulisan pemeriksaan pemeriksaan meliputi : 1. Permintaan dilakukan secara tertulis 2. Permintaan Perminta an dilakukan oleh tenaga kesehatan Rumah Rumah Sakit yang berkompeten di bidang masing-masing 3. Permintaan

pemeriksaan

dilakukakn

dengan

mengisi

format yang

telah

disediakan di rekam medis 4. Khusus permintaan pemeriksaan pemeriksaa n laboratorium dan pemeriksaan radiologi ditulis dengan menyertakan indikasi medis dan alasan klinis 5. Semua hasil pemeriksaan harus dilihat oleh DPJP

PP– RSUP

Prof. Dr. R. D. Kandou Manado  

6 

 

Panduan Asuhan Pasien Yang Seragan dan   Pelayanan Yang Terintegrasi&Terk Terintegrasi&Terkoordinasi  oordinasi  

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam rencana pelayanan yang meliputi : 1. Sebelum dan sesudah melakukan tindakan/pemeriksaan, tenaga kesehatan bersangkutan harus memberikan informasi secara jelas kepada pasien/ keluarga 2. Informasi Informa si disampaikan dengan menggunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien/ keluarga 3. Pemberian informasi merupakan bagian dari persetujuan tindakan kedokteran kedokter an (Informed consent)

Pemberian Informasi Pemberian informasi Pelayanan kesehatan dilaksanakan oleh DPJP dan semua PPA yang terlibat dalam asuhan pasien.  Apabila DPJP melakukan melakukan konsultasi konsultasi dengan prof profesi esi lain, maka profesional profesional yang dituju dapat memberikan informasi kepada pasien sesuai topik yang dikonsultasikan 1. Pemberi informasi wajib wajib memperkenalkan diri kepada pasien dan atau keluarga. 2. Pemberian informasi pelayanan kesehatan kepada pasien dan keluarganya dapat dilakukan secara tertulis dan atau lisan. 3. Pemberian informasi medis dan keperawatan kepada pasien dan atau keluarga dilakukan sebelum pelaksanaan, selama dan sesudah pelaksanaan tindakan medis dan keperawatan. k eperawatan. 4. Pemberian informasi administratif kepada pasien dan atau keluarga diberikan saat pasien masuk unit pelayanan dan sewaktu-waktu jika diperlukan.

PP– RSUP

Prof. Dr. R. D. Kandou Manado  

7 

 

Panduan Asuhan Pasien Yang Seragan dan   Pelayanan Yang Terintegrasi&Terk Terintegrasi&Terkoordinasi  oordinasi   Hal-hal yang diinformasikan kepada pasien dan keluarga meliputi : 1.

Informasi

pelayanan

kesehatan

yang

dijelaskan

kepada

pasien

maupun

keluarganya sebelum tindakan medik dan keperawatan meliputi : a. Kondisi medis, diagnosa, rencana tatalak tatalaksana sana dan dan Asuhan serta peran serta pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan. b. Hasil yang diharapkan dari rencana Asuhan dan pengobatan serta kejadian yang tidak diharapkan dari hasil pelayanan dan pengobatan yang diberikan. c. Pengobatan, lamanya pengobatan, efek samping pengobatan dan resiko yang dapat terjadi jika tidak mentaati pengobatan. d. Hak meminta konsultasi tentang tentang penyakit yang yang dideritanya dideritanya kepada dokter lain baik didalam maupun diluar rumah sakit (second ( second opinion) opinion) e. Hak untuk menolak ataupun tidak melanjutkan tindakan asuhan dan pengobatan. f.

Alternatif asuhan atau pengobatan. pengobatan.

g. Konsekwensi medis dan biaya pasien dan atau keluarga terkait dengan tanggung jawabnya atas keputusan yang diambil. h. Memberi kesempatan kesempat an kepada pasien untuk mengkonfirmasi tindakan asuhan dan pengobatan yang akan diterima serta menyampaikan pendapat i.

Prosedur untuk mendapatkan persetujuan dan pelayanan, subyek penelitian, prosedur dan pengobatan.

 j.

Partisipasi pasien atas penunjukan wali pasien dalam membuat keputusan medis.

k. Kewajiban pasien untuk mengikuti anjuran Asuhan dan pengobatan yang disampaikan DPJP, perawat dan profesi lain. 2. Informasi pelayanan kesehatan yang dijelaskan kepada pasien maupun keluarganya selama tindakan Asuhan terdiri dari : a. Proses tindakan Asuhan b.

Perubahan kondisi medis

c.

Hasil yang yang didapat didapat dari pemeriksaan penunjang, penunjang, tindakan tindakan medik medik dan yang yang tidak diduga sebelumnya

3. Informasi pelayanan kesehatan yang dijelaskan kepada pasien maupun keluarganya sesudah tindakan Asuhan terdiri dari : a. Hasil dari tindakan Asuhan dan pengobatan b.

PP– RSUP

Rencana tindak lanjut.

Prof. Dr. R. D. Kandou Manado  

8 

 

Panduan Asuhan Pasien Yang Seragan dan   Pelayanan Yang Terintegrasi&Terk Terintegrasi&Terkoordinasi  oordinasi   BAB IV DOKUMENTASI 

A. FORMULIR REKAM MEDIK

1. Rawat Jalan : a. Pengkajian awal pasien rawat jalan b. Rangkuman kesehatan pasien (summary list ) c. Hasil pemeriksaan lanjutan pasien rawat jalan jalan terintegrasi terintegrasi

2. Rawat Inap : a. Informasi hak dan kewajiban pasien b. Pengkajian dokter (Animnese  – Rencana Pulang {discharge {discharge planing }) }) c. Catatan perkembangan perkembangan pasien terintegrasi d. Ringkasan pulang (discharge summary ) e. Pemantauan Tanda Vital f.

Checklist pemberian obat benar

g. Catatan observasi khusus h. Daftar tilik keselamatan keselamata n pasien tindakan invensif selain dikamar operasi i.

Catatan pasien pindah ruang rawat

 j.

Pengkajian mobilisasi pasien pasien untuk pemeriksaan pemeriksaan dia diagnostik/tindakan gnostik/tindakan

k. Catatan keAsuhan pasien terminal l.

Pemantauan hasil permintaan konsul/pemeriksaan konsul/pemeriksaan penunjang

m. Terintegrasi catatan catatan pelaksanaan pelaksanaan transfusi darah darah n. Persetujuan umum (General Consent ) o. Formulir penolakan tindakan kedokteran kedokter an p. Persetujuan tindakan transfusi darah q. Penolakan / pembatalan pembatalan tindakan transfusi r.

Persetujuan tindakan lain-lain

s. Konsul umum t.

Permohonan konsultasi dokter lain (second opinion). opinion).

3. Gawat Darurat : a. Pengkajian awal pasien akut gawat darurat (pengkajian Asuhan

  status

 –

akhir pasien) b. Pemantauan tanda vital pasien gawat darurat PP– RSUP

Prof. Dr. R. D. Kandou Manado  

9 

 

Panduan Asuhan Pasien Yang Seragan dan   Pelayanan Yang Terintegrasi&Terk Terintegrasi&Terkoordinasi  oordinasi   c. Catatan terintegrasi pasien gawat darurat d. Catatan keAsuhan pasien terminal e. Ringkasan pulang pasien gawat darurat f.

Catatan pengembalian pasien rujukan

g. Informasi Informas i hak dan kewajiban pasien

B. FORMULIR LEPAS : 

1. Surat masuk rumah sakit 2. Pemeriksaan Pemeriksa an klinis dan laboratorium pasien HIV 3. Pemantauan Pemantaua n pasien hemodialiasasi 4. Daftar tilik keselamatan pasien operasi operasi / tindakan invasive 5. Analisis gizi  – neonatatus 6. Konsultasi gizi/konseling gizi/konseling gizi/asuhan gizi 7. Laporan persalinan 8. Jadwal alih baring 9. Monitor pemeriksaan sliding scale 10. Formulir pulang atas permintaan sendiri.

PP– RSUP

Prof. Dr. R. D. Kandou Manado  

10