Panduan Asuhan Pelayanan Yang Terintergrasi

PANDUAN ASUHAN PELAYANAN PELAYANAN YA YANG NG TERINTERGRAS TER INTERGRASI I

I. PENG PENGER ERT TIAN IAN

Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dakter,perawat/bidan,nutrisionis dan farmasi dalam meny menyele eleng ngga garak rakan an asuha asuhan n yang yang terin terinte terg rgra rasi si dalam dalam satu satu loka lokasi si reka rekam m medi medis, s, yang ang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi

II. RUAN RUANG G LINGKUP LINGKUP

Pelaksanaan asuhan terintergrasi dilakukan di IGD, Rawat Inap dan I!

III.

TATALAKSANA

"# "namnesa/Pengka$ian %# &enag &enagaa medis medis mengis mengisii assesme assesmen n pasien pasien dimulai dimulai dari dari keluha keluhan n saat ini dengan dengan kaidah kaidah P'RS& P'RS&,, pemerik pemeriksaan saan fisik, fisik, data data social social buday budayaa dan spirit spiritual ual serta serta hasil hasil penun penun$an $ang g diagnostik  (# )ila tenaga medis medis belum lengkap lengkap dalam mengisi mengisi assesmen pasien dapat dapat dilakukan dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai (* $am pertama atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat di tambahkan oleh tenaga medis +# "namnesa "namnesa ulang untuk tim mengisi mengisi pada masing-masing masing-masing kolom rekam medis medis  untuk  untuk  dokter dokter mengis mengisii pada pada kolom kolom profesi profesi dokter dokter yang yang diawal diawalii dengan dengan menulis menulis "  baru baru mengisi mengisi assesmen, assesmen, untuk untuk tenaga tenaga perawat/bid perawat/bidan, an, nutrionis,d nutrionis,dan an farmasi farmasi diawali diawali menulis menulis Ssebagai data subyektif hasil dari keluhan pasien dan  sebagai data obyektif dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan data diagnostik 

)# Penegakan Diagnosa %#

Setela Setelah h selesai selesai melakuka melakukan n assesmen assesmen pasien pasien maka maka tenaga tenaga medis medis menegak menegakkan kan diagno diagnose se  berdasarkan tanda dan ge$ala yang abnormal dari hasil pemeriksaan yang ditulis

(#

dalam rekam medis yang sudah disediakan &enaga aga peraw erawat at menen enentu tuka kan n diag diagno nose se keper eperaw awat atan an berd berdas asar ark kan data data yang ang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Patologi,

+#

etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan &enaga enaga bidan bidan menentuk menentukan an diagnose diagnose kebidan kebidanan an berdasark berdasarkan an data yang menyimp menyimpang ang dari normal dari data subyektif subyektif dan data obyek obyek dengan dengan kaidah Grafida,partus Grafida,partus ke dan

1

anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang ditulis dalam rekam medis *#

yang sudah disediaakan Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai dengan  profesi tim dokter diawali menulis D kemudian tulis diagnose bisa tetap atau diagnose baru, untuk tenaga perawat/bidan,nutrionis dan farmasi ditulis " isi diagnose baru atau tetap

# Perencanaan dalam asuhan Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencaanaan yang terintergrasi dari beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gi.i dan farmasi %# (#

Dokter mengisi perencaanaan therapy dalam bentuk intruksi Perawat/bidan mengisi perencana asuhan berasal dari assesmen yang direncanakan

+#

dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi dan koordinasi utrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis tentang

*#

nilai gi.i yang harus diberikan kepada pasien 0armasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis dalam

 pemberian obat 1# Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah 2# Perencanaan lan$utan tim mengisi pada masing-masing profesi dokter mengisi I 3intruksi4 kemudian diisi apa yang direncakan, untuk perawat/bidan,nutrionis dan farmasi diawali menulis P 3plant4 baru isi perencanaan lan$utannya

D# Implementasi Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang pengisian implementasi %# Dokter, perawat/bidan, nutrionis dan farmasi mengisi implentasi langsung diisikan dalam rekam medis setelah selai tindakan pada kolom implentasi dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan (# Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif 

5# 56aluasi Pengisian e6aluasi dalam rekam medis adalah hasil dari e6aluasi perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan s ebagai data subyektif dan

2

diperiksa baik fisik maupun penun$ang diagnostic sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan7 %# Dokter Penanggung $awab bersama tim profesi perawat, nutrionis dan farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan (# 8asil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau dilan$utkan dengan dibuatkan perencanaan baru 0# 9emberikan Informasi Perkembangan :eadaan pasien kepada pasien dan keluarga &im memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil 6isite atau dipanggil keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiahkan pada pasien

IV. DOKUMENTASI

%# 0ormat Relam 9edis o;;# (# &eknik pengisian rekam medis o; +# SP Diskusi *# SP :omunikasi 1# SP :onsultasi

3