Panduan Asuhan Pasien Terintegrasi

 

PANDUAN ASUHAN PELAYANAN YANG TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT UMUM INDAH BAGAN BATU 2019

 

PENDUAN PASIEN TERINTEGRASI

A. PENG PENGER ERTI TIAN AN

Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi.

B. RUAN RUANG G LIN LINGK GKUP UP

Pelaksanaan asuhan terintegrasi dilakukan di UGD,Rawat Inap, dan HCU.

C. TATA LAKS LAKSANA ANA

1. Anam Anamne nesa sa/P /Pen engk gkaj ajia ian n a.

Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini dengan  pemeriksaan fisik, data sosial budaya dan spiritual serta hasil penunjang diagnostik.

b.

Bi Bila la tena tenaga ga medi mediss be belu lum m leng lengka kap p da dalam lam meng mengisi isi as asse sesm smen en pa pasie sien n da dapa patt dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama atau ata u sebai sebaikn knya ya bila bila be belu lum m len lengk gkap ap oleh oleh tenag tenagaa pe peraw rawat at da dan n bi bida dan n da dapa patt ditambahkan oleh tenaga medis.

c.

Anamne Ana mnesa sa ulang ulang diisi diisi tim pada pada masingmasing-mas masing ing kolom kolom rekam rekam medis medis yang yang tersedia. Dokter, perawat, bidan, nutrision dan farmasi mengisi kolom rekam medis dengan dengan menulis menulis “S”: sebagai sebagai data subyektif subyektif hasil dari keluhan keluhan pasien dan “O”: sebagai data obyektif dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik  dan data diagnostik.

 

2. Pene Penega gaka kan n Di Diag agno nosa sa

a. Setelah Setelah selesai selesai melakuk melakukan an assesmen assesmen pasien pasien maka tenaga tenaga medis medis menegakk menegakkan an diagnose berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan. b.

Tenaga perawat dan bidan menentukan diagnose keperawatan berdasarkan data yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyektif dengan kaidah patologi, etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan.

c.

Tenaga bidan menentukan diagnosa diagnosa kebidanan kebidanan berdasarkan data subyektif dan data obyektif dengan kaidah Gravida, partus ke dan anak ke serta ditambah de deng ngan an pe peny nyak akit it pe peny nyert ertaa ya yang ng ditu dituli liss da dalam lam re reka kam m medi mediss ya yang ng suda sudah h disediakan.

d.

Diagno Dia gnosa sa ulang ulang dituli dituliss dalam dalam masingmasing-mas masing ing kolom kolom rekam rekam medis medis sesuai sesuai menentukan diagnose kebidanan berdasarkan data yang dengan tim. Dokter, tenaga ten aga perawa perawat/b t/bida idan, n, nutrisi nutrisioni oniss dan farmasi farmasi mengis mengisii kolom kolom rekam rekam medis medis dengan menulis “A”: kemudian dilanjutkan dengan mengisi diagnosa tetap atau  baru.

3. Pere Perenca ncanaa naan n Dala Dalam m Asuha Asuhan n

Perenc Per encana anaan an asuhan asuhan dituli dituliss dalam dalam kolom kolom perenc perencana anaan an yang yang terint terintegr egrasi asi dari dari  beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi dan farmasi. a. Dokter Dokter mengisi mengisi perencanaan perencanaan therapy therapy dalam dalam bentuk bentuk instruksi. instruksi.  b. Perawat/bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari assesmen yang direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi dan koordinasi. c.

 Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan intruksi medis tentang gizi yang harus diberikan kepada pasien.

d. Farm Farmasi asi meny menyus usun un pe peren renca cana naan an be berd rdasa asark rkan an asses assesme men n da dan n in instr struk uksi si medi mediss dalam pemberian obat. e. Dalam pengisian pengisian perencan perencanaan aan sebaikny sebaiknyaa mengguna menggunaka ka kalimat kalimat perinta perintah. h.

 

f.

Perencanaan lanjutan tim diisi pada masing-masing kolom rekam medis sesuai  profesinya. Dokter, perawat/bidan nutrisionis dan farmasi mengisi kolom rekam medis dengan menulis “P”: kemudian diisi dengan perencanaan lanjutan.

4. Imple mpleme ment nta asi

Implement Implem entasi asi diisi diisi dalam dalam kolom kolom rekam rekam medis medis masingmasing-mas masing ing profesi profesi tentan tentang g  pengisian implementasi. a.

Dokter, perawat/bidan, nutrionis dan farmasi mengisi implementasi langsung diisikan dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom implementasi dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan.

 b. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif.

4. Evaluasi

Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi Pengisian evaluasi perencanaan perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostik sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan, a. Dokter Dokter Penangg Penanggung ung Jawab Jawab bersama bersama tim profesi profesi perawat perawat,, nutrio nutrionis nis dan farmasi farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan.  b. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru.

5. Memberik Memberikan an informasi informasi perkemba perkembangan ngan keadaan keadaan kepada kepada pasien pasien dan keluarga keluarga

Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien maupun keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga pasiennya  pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiakan pada pasien

 

D. FORMULIR  CATATAN PERKEMBANGAN  PASIEN TERINTEGRASI

Jl. Jenderal Sudirman KM.2 Email. [email protected] Telp. (0765) 552008 Bagan Batu RIAU

(Tempelkan stker identas pasien)

CAT CA TATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRAS TERINTEGRASII

Masuk Rs Tanggal:……………………. Ja Jam:……….Wib TGL/JAM

PROFESI/BA GIAN

SOP INTEGRASI

Ruangan :………………………………… INSTRUKSI

PARAF/ NAMA PETUGAS/ VERIFIKASI DPJP