Panduan Asuhan Keperawatan

 

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

RS PLUIT Jl. Raya Pluit Selatan No. 2 Jakarta Utara 14450

0

 

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala  b  bee r k a t d a n a n u g e r a h yang telah diberikan kepada penyusunan, sehingga Buku Panduan Pelayanan Keperawatan RS Pluit dapat selesai disusun. Berdasarkan PERMENKES RI NOMOR 10 TAHUN 2015 tentang Standar Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit. Pengaturan Standar Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit ini  bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit yang memiliki  pelayanan keperawatan kekhususan yang disusun berdasarkan kompetensi dan kewenangan kewenan gan  perawat dengan memperhatikan keselamatan, keamanan, kesehatan, lingkungan hidup,  perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, serta p pengalaman, engalaman, perkembangan masa kini dan d an masa yang akan datang Buku panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak y a n g t e r k a i t d e n g a n u n i t pela pelay yan anan an ke kepe pera rawa wata tan n da dala lam m ta tata ta ca cara ra pe pela laks ksan anaa aan n pe pela lay yan anan an keperawatan di Rumah Sakit Pluit. Dalam panduan ini diuraikan tentang latar belakang, ruang lingkup dan tatalaksana pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien di rumah sakit ini. Tidak

lupa

dalamnya

penyusun

atas

bantuan

menyampaikan semua

pihak

terima yang

kasih telah

yang

sedalam-

membantu

dalam

men yele saik an Pan dua n Asuh an Kep era wat an di Ruma Rumah h Saki Sakitt Pl Plui uit. t. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Kelompok Asuhan Keperawatan menyusun Panduan Asuhan Keperawatan yang akan digunakan sebagai panduan dalam melakukan diagnosis dan penatalaksanaan bagi pasien. Kami mengharapkan kritik dan saran dari sejawat sekalian sebagai bahan untuk  penyempurnaan PAK ini dikemudian hari. Akhir kata, semoga Panduan Asuhan Keperawatan dapat bermanfaat bagi teman sejawat sekalian.

Jakarta, 10 April 2017 Mengetahui,

Ns. Rositawati M, S. Kep Ka. Bid Keperawatan 

Dr. Jantini Utama, MBA Direktur Medik 1

 

WEWANTI  (DISCLAIMER)

Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) merupakan panduan asuhan keperawatan yang harus diterapkan sesuai dengan keadaan pasien. Oleh karenanya dikatakan bahwa semua Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) bersifat holistik. Apa yang tertulis dalam PAK tidak harus diterapkan kepada semua pasien, tetapi dapat dijadikan sebagai panduan dalam memberikan asuhan keperawatan. Penerapan Panduan Asuhan Keperawatan ini pada pasien harus disesuaikan dengan kondisi  pasien secara individual. Secara lengkap hal-hal berikut dikemukakan: 1.  Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) merupakan panduan dalam memberikan asuhan

2. 

3.  4.  5. 

kepada pasien. Sebagian diantaranya hanya berupa panduan tatalaksana awal, sedangkan tatalaksana sepenuhnya harus disesuaikan dengan kondisi pasien dengan memperhitungkan hal-hal lain yang relevan. Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) dibuat untuk tatalaksana rata-rata pasien dengan diagnosa tertentu, bahwa variabilitas perjalanan setiap kondisi pasien berbeda-beda meskipun dengan satu penyakit yang sama. Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) dibuat untuk satu jenis penyakit, pada saat PAK menguraikan tatalaksana suatu diagnosa keperawatan. Respon individu terhadap prosedur diagnostik dan terapi sangat bervariasi Asuhan Keperawatan ini menuntut para perawat untuk lebih banyak mengakomodasi keinginan dan nilai-nilai pasien dan keluarganya secara holistik

6.  Meskipun para penulis dan penyunting telah mencermati kondisi pasien, namun para  pengguna disarankan untuk melihat juga rujukan dari sumber yang lain. Kesalahan yang terjadi akibat penggunaan PAK ini menjadi tanggung jawab masing-masing perawat.

Jakarta, 10 April 2017 DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PLUIT

dr. Soeprianto Wiradjaja, SpB 2

 

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR …………………………………………………………………………….1 …………………………………………………………………………….1   WEWANTI (DISCLAIMER)……………………………………………………………………..2   DAFTAR ISI………………………………………………………………...…………………….3   PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) …..4  1.  APENDISITIS AKUT………………………………………………………………………..5   2.  BENIGNA PROSTAT HYPERPLASIA……………………………………………………..7   3.  CHOLELITHIASIS (BATU EMPEDU)……………………………………………………..9   4.  TOTAL KNEE REPLACEMENT…………………………………………………………..12   5.  FRAKTUR LONG BONE…………………………………………………………………..14   6.  DEMAM BERDARAH……………………………………………………………………..16   7.  DIARE AKUT PADA ANAK ………………………………………………………………18 ………………………………………………………………18   8.  KEJANG DEMAM SEDERHANA………………………………………………………...21   9.  STROKE ISCHEMIC……………………………………………………………………….23   10.  PLASENTA PREVIA TOTALIS ATERM…………………………………………………25  

3

 

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

Adapun petunjuk teknis pelaksanaan Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) adalah: 1.  Melakukan assessment awal keperawatan. 2.  Menentukan masalah dan diagnosa keperawatan. 3.  Menetapkan Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome. 4.  Menentukan Intervensi Keperawatan. 5.  Melaksanakan Tindakan Keperawatan. 6.  Memberikan Informasi Informasi dan Edukasi Kepada Pasien. 7.  Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan. 8.  Dilakukan telaah oleh Sub Komite Mutu Keperawatan.

4

 

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) APENDISITIS AKUT

1.

2.

3.

Pengertian

Asuhan keperawatan pada pasien dengan apendisitis akut

Assessment Keperawatan

1.  Nyeri 2.   Mual 3.  Muntah 4.  ADL 5.  Pengkajian lain: bio, psikososial, spiritual, budaya

Diagnosis Keperawatan

1.   Nyeri akut 2.  Hipertermia 3.  Mual 4.  Risiko intoleransi aktivitas

Kriteria

4.

Evaluasi/Nursing Outcome

1.  Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C-37,50C 2.  Hemodinamik stabil 3.  Tidak terjadi perdarahan 4.  Nyeri terkontrol 5.   Tidak ada mual dan muntah 6.  Tidak ada tanda infeksi 7.  Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari 1.  2.  3.  4. 

5.

6.

Intervensi Keperawatan

Informasi dan Edukasi

7.

Evaluasi

8.

Penelaah Kritis

Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi Bantu pemenuhan Activity Daily Living Manajemen mual Persiapan operasi: edukasi pra operasi, persiapan fisik: mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian,  pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan 5.  Observasi tanda-tanda vital 6.  Kolaborasi pemasangan infus

  7. 8.  1.  2.  3.  4.  5.  6. 

Kolaborasi pemberian obat Perawatan luka Cara menurunkan nyeri Perawatan luka Pengontrolan infeksi Mobilisasi bertahap Perawatan luka Aktivitas di rumah

Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 5

 

9.

Kepustakaan

1.  Bulecheck, G M, Butcher, H K, Dochterman, J M, Wagner, C M (Eds). (2013). Nursing (2013). Nursing Intervention Classification (NIC)(6 th ed). St. Louis: Mosby Elsevier 2.  Herdman, T H & Kamitsuru, S (Eds). (2014). NANDA (2014).  NANDA  International Nursing Diagnoses: Definitions Definitions & Classification, 2015-2017 . Oxford: Wiley Blackwell 3.  Lewis, S L, Dirksen, S R, Heitkemper, M M, and Bucher, L (2014). Medical Surgical Nursing/ Mosby: Elsivier. 4.  Moorhead, S, Johnson, M, Maas, M L, Swanson, E (Eds). (2013). Nursing (2013). Nursing Outcome Classification (NOC) th  St. Louis: Mosby Elsevier. (5  ed).  ed). St. 5.  Wilkinson, J M, & Ahern, N R (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi,  NOC Outcome (edisi 9). Jakarta: EGC.

6

 

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

BENIGNA PROSTAT HYPERPLASIA

1.

Pengertian

2.

Assessment Keperawatan

3.

Diagnosis Keperawatan

4.

5.

6.

Asuhan keperawatan pada pasien dengan benigna prostat hyperplasia 1.  Nyeri 2.  Mual 3.  Luka 4.  Pola eliminasi/miksi 5.  Aktivitas 6.  Pengkajian: bio, psikososial, spiritual, dan budaya 1.  Gangguan/ketidakmampuan eliminasi urine 2.  Nyeri akut 3.  Kerusakan integritas kulit 4.  Cemas 5.  Risiko perlambatan luka operasi 6.  Risiko perdarahan 7.  Risiko intoleransi aktivitas

Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome

1.  Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C-37,50C 2.  Hemodinamik stabil 3.  Kebutuhan eliminasi urine terpenuhi 4.  Tidak terjadi perdarahan 5.  Tidak ada tanda infeksi 6.  Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari

Intervensi Keperawatan

1.  Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi 2.  Bantu pemenuhan Activity Daily Living 3.  Persiapan operasi: edukasi pra operasi, persiapan fisik: mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian,  pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan 4.  Observasi tanda-tanda vital 5.  Kolaborasi pemasangan infus 6.  Kolaborasi pemberian obat iv 7.  Perawatan luka 8.  Kolaborasi pemasangan dan perawatan luka kateter 9.  Bladder training

Informasi dan Edukasi

1.  2.  3.  4.  5. 

Cara menurunkan nyeri Perawatan luka Pengontrolan infeksi Mobilisasi bertahap Aktivitas seksual

7

 

7.

Evaluasi

8.

Penelaah Kritis

9.

Kepustakaan

Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif ob yektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1.  Bulecheck, G M, Butcher, H K, Dochterman, J M, Wagner, C M (Eds). (2013).  Nursing Intervention Classification (NIC)(6 th  ed). St. Louis: Mosby Elsevier 2.  Herdman, T H & Kamitsuru, S (Eds). (2014). NANDA (2014).  NANDA  International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2015-2017 . Oxford: Wiley Blackwell 3.  Lewis, S L, Dirksen, S R, Heitkemper, M M, and Bucher, L (2014). Medical Surgical Nursing/ Mosby: Elsivier. 4.  Moorhead, S, Johnson, M, Maas, M L, Swanson, E (Eds). (2013). Nursing (2013).  Nursing Outcome Classification (NOC) th (5  ed).  ed). St.  St. Louis: Mosby Elsevier. 5.  Wilkinson, J M, & Ahern, N R (2011). Diagnosis Keperawatan NANDA, NIC Intervensi,  NOC OutcomeDiagnosis (edisi 9). Jakarta: EGC.

8

 

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

CHOLELITHIASIS (BATU EMPEDU)

1.

Pengertian

2.

Assessment Keperawatan

3.

Diagnosis Keperawatan

4.

Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome

5.

Intervensi Keperawatan

Adanya batu yang terdapat pada kandung empedu 1.  Tanda-tanda vital 2.   Nyeri 3.  Mual dan muntah 4.  Hipertermi 5.  Cemas 6.  ADL 7.  Pengkajian lain: bio, psikososial, spiritual, budaya 1.  Gangguan rasa nyaman nyeri 2.  Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3.  Hipertermi 4.  Cemas 1.  Tanda-tanda vital dalam batas normal 2.   Nyeri terkontrol/hilang, skala = 0 (0-10) 3.  Suhu tubuh dalam batas normal (36,50C  –  37,5  37,50C) 4.  Tidak terjadi penurunan BB 5.  Porsi makan habis 1 porsi 6.  Mampu memenuhi kebutuhan ADL 7.  Koping individu efektif 8.  Cemas berkurang/tidak terjadi 1.  Observasi tanda-tanda vital 2.  Manajemen nyeri: a.  Kaji dan catat karakteristik, lokasi, durasi, frekuensi dan durasi, kualitas, intensitas atau  beratnya nyeri.  b.  Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidanyamanansecara padaefektif. pasien yang tidak dapat  berkomunikasi c.  Gunakan strategi komunikasi terapeutik d.  Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri e.  Gali bersama pasien 9iagno-faktor yang dapat mengurangi nyeri. f.  Anjurkan pasien untuk istirahat. g.  Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi/tehnik nonfarmakologi (relaksasi, terapi 9iagn, aplikasi  pijatan) 3.  Manajemen nutrisi: a.  Tentukan status gizi pasien dan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan gizi 9

 

 b.  Berikan pilihan makanan yang lebih sehat c.  Atur diet yang diperlukan d.  Lakukan atau bantu pasien dalam perawatan mulut sebelum makan e.  Anjurkan makan sedikit tapi sering f.  Anjurkan makan selagi hangat g.  Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien (sesuai dengan diet di rumah sakit) h.  Hitung kebutuhan kalori tubuh per hari i.  Timbang BB sesuai indikasi 4.  Manajemen Demam: a.  Gunakan pakaian yang tipis yang menyerap keringat, anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakain yang tebal  b.  Lakukan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila, lipatan paha, leher) lakukan water tapid sponge c.  Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan per oral d.  Ciptakan lingkungan yang sejuk 5.  Persiapan operasi: edukasi pra operasi, persiapan fisik: mandi, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, dan  persetujuan tindakan 6.  Pengurangan kecemasan: a.  Gunakan pendekatan yang tenang yang meyakinkan.  b.   Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku  pasien. c.  Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien. d.  Berikan informasi actual terkait diagnosis,  perawatan dan prognosis. e. Berikan objek yang menunjukan perasaan aman. f.   Dengarkan pasien g.  Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan Informasi dan Edukasi

1.  Diit makanan 2.  Mobilisasi bertahap

7.

Evaluasi

Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta dianalisis terhadap perkembangan diagniosis keperawatan yang telah di tetapkan

8.

Penelaah Kritis

6.

Sub Komite Mutu Keperawatan

10

 

1.  Smelter, Bare (2002), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & Suddart, Edisi 8 Jakarta 2.  Wilkinson, J.M, & Ahern, N.R (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC (Nursing Intervensi Clasification), NOC (nursing Outcome classification). Edisi: 9. Jakarta: EGC

 

9.

Kepustakaan

3. Bailey RW, cholecystectomy Zucker KA, Flowers JL,with et 375 al. Laparoscopic experience  patients. Ann Surg. 1991; 234 : 531 – 41. 41. 4.   NANDA International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed.10. Jakarta : EGC. 5.  Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan indicator 11iagnostic 2016-2017 Ed.1. Persatuan  perawat Nasional Indonesi (PPNI).

11

 

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) TOTAL KNEE REPLACEMENT

1.

Pengertian

2.

Assessment Keperawatan

3.

Diagnosis Keperawatan

4.

Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome

Asuhan keperawatan pada pasien dengan total knee replacement 1.   Nyeri 2.  Luka 3.  Fraktur 4.  Perdarahan 5.  Aktifitas dan mobilitas 6.  Pengkajian: bio, psikososial, spiritual, dan budaya 1.  Ketidakmampuan mobilisasi fisik 2.   Nyeri akut 3.  Kerusakan integritas kulit 4.  Cemas 5.  Risiko perlambatan luka operasi 6.  Risiko perdarahan 1.  Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C-37,50C 2.  Hemodinamik stabil 3.   Nyeri terkontrol 4.  Tidak terjadi perdarahan 5.  Tidak ada tanda infeksi 6.  Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari 7.  Kemampuan mobilisasi dengan alat bantu 1.  Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi 2.  Bantu pemenuhan Activity Daily Living 3.  Persiapan operasi: edukasi pra operasi, persiapan fisik: mandi, persiapan organ, enema, ganti pakaian,  pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan

5.

Intervensi Keperawatan

6.

Informasi dan Edukasi

4.  Observasi tanda-tanda vital 5.  Kolaborasi pemasangan infuse 6.  Kolaborasi pemberian obat iv 7.  Perawatan luka 8.  Kolaborasi pemasangan dan perawatan kateter 9.  Bladder training 10. Latihan ROM dan mobilisasi 1.  Cara menurunkan nyeri 2.  Perawatan luka 3.  Pengontrolan infeksi 4.  Latihan mobilisasi

12

 

7.

Evaluasi

8.

Penelaah Kritis

9.

Kepustakaan

Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1.  Bulecheck, G M, Butcher, H K, Dochterman, J M, Wagner, C M (NIC)(6  (Eds). th (2013). Intervention Classification   ed).  Nursing St. Louis: Mosby Elsevier 2.  Herdman, T H & Kamitsuru, S (Eds). (2014). NANDA (2014).  NANDA  International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2015-2017 . Oxford: Wiley Blackwell 3.  Lewis, S L, Dirksen, S R, Heitkemper, M M, and Bucher, L (2014). Medical Surgical Nursing/ Mosby: Elsivier. 4.  Moorhead, S, Johnson, M, Maas, M L, Swanson, E (Eds). (2013). Nursing (2013).  Nursing Outcome Classification (NOC) th (5  ed).  ed). St.  St. Louis: Mosby Elsevier. 5.  Wilkinson, J M, & Ahern, N R (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi,  NOC Outcome (edisi 9). Jakarta: EGC.

13

 

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) FRAKTUR LONG BONE

1.

Pengertian

2.

Assessment Keperawatan

3.

Diagnosis Keperawatan

4.

Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome

Asuhan keperawatan pada pasien dengan fraktur long  bone 1.  Nyeri 2.  Luka 3.  Fraktur 4.  Perdarahan 5.  Aktivitas dan mobilitas 6.  Pengkajian: bio, psikososial, spiritual, budaya 1.  Ketidakmampuan mobilisasi fisik 2.   Nyeri akut 3.  Kerusakan integritas kulit 4.  Cemas 5.  Risiko perlambatan luka operasi 6.  Risiko perdarahan 1.  Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C-37,50C 2.  Hemodinamik stabiL 3.  Tidak terjadi perdarahaN 4.  Tidak ada tanda infeksi 5.   Nyeri terkontrol 6.  Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari 7.  Kemampuan mobilisasi dengan alat bantu 1.  Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi 2.  Bantu pemenuhan Activity Daily Living 3.  Persiapan operasi: edukasi pra operasi, persiapan fisik: mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian,  pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan

5.

Intervensi Keperawatan

6.

Informasi dan Edukasi

4. Observasi tanda-tanda vital 5.   Kolaborasi pemasangan infuse 6.  Kolaborasi pemberian obat iv 7.  Perawatan luka 8.  Kolaborasi pemasangan dan perawatan kateter 9.  Bladder training 10. Latihan ROM dan mobilisasi 1.  Cara menurunkan nyeri 2.  Perawatan luka 3.  Pengontrolan infeksi 4.  Latihan mobilisasi

14

 

7.

Evaluasi

8.

Penelaah Kritis

Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1.  Bulecheck, G M, Butcher, H K, Dochterman, J M,

2. 

9.

Kepustakaan

3.  4.  5. 

Wagner, C M (Eds). (2013).  Nursing Intervention Classification (NIC)(6 th  ed). St. Louis: Mosby Elsevier Herdman, T H & Kamitsuru, S (Eds). (2014). NANDA (2014).  NANDA  International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2015-2017 . Oxford: Wiley Blackwell Lewis, S L, Dirksen, S R, Heitkemper, M M, and Bucher, L (2014). Medical Surgical Nursing/ Mosby: Elsivier. Moorhead, S, Johnson, M, Maas, M L, Swanson, E (Eds). (2013). Nursing (2013).  Nursing Outcome Classification (NOC) th (5  ed).  ed). St.  St. Louis: Mosby Elsevier. Wilkinson, J M, & Ahern, N R (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi,  NOC Outcome (edisi 9). Jakarta: EGC.

15

 

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

DEMAM BERDARAH

1.

2.

Pengertian

Assessment Keperawatan

3.

Diagnosis Keperawatan

4.

Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome

5.

Intervensi Keperawatan

Asuhan keperawatan pada pasien dengan demam  berdarah 1.  Tanda-tanda vital: demam 2.  Mual, muntah 3.  Tanda dehidrasi 4.  Tanda perdarahan 5.  Pengkajian: bio, psikososial, spiritual, dan budaya 1.  Hipertermia 2.  Risiko ketidakseimbangan volume cairan 3.  Nyeri akut 4.  Risiko perdarahan 5.  Risiko shock 1.  Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C-37,50C

 

2. stabil 3.  Hemodinamik Tidak terjadi hemokonsentrasi 4.  Tidak terjadi shock hipovolemik 5.  Tidak terjadi perdarahan 1.  Manajemen demam a.  Gunakan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat, anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal  b.  Lakukan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila, lipatan paha, leher), lakukan water tapid sponge c.  Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan per oral 2.  Monitor cairan a.  Kumpulkan dan analisis data yang menunjukkan keseimbangan cairan  b.  Hitung intake dan output cairan 3.  Manajemen cairan a.  Berikan cairan per oral agar cairan seimbang  b.  Kolaborasi pemberian cairan ringer laktat c.  Monitor pemberian cairan intravena 4.  Manajemen nyeri Lakukan tehnik relaksasi, distraksi, guided imagery 5.  Manajemen pencegahan risiko perdarahan a.  Anjurkan untuk bedrest  b.  Bantu pemenuhan Activity Daily Living 6.  Monitoring 16

 

a.   b.  c.  d.  e.  f.  g.  6.

Informasi dan Edukasi

7.

Evaluasi

8.

Penelaah Kritis

9.

Kepustakaan

1.  2.  3.  4. 

Observasi suhu tubuh Observasi status hemodinamik Observasi intake dan output Observasi adanya tanda syok hipovolemik Observasi adanya hemokonsentrasi Observasi skala, frekuensi, dan intensitas nyeri Observasi adanya perdarahan

Peningkatan intake cairan per oral  Nutrisi Menjaga kebersihan lingkungan Hand hygiene

Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1.  Bulecheck, G M, Butcher, H K, Dochterman, J M, Wagner, C M (Eds). (2013).  Nursing Intervention Classification (NIC)(6 th  ed). St. Louis: Mosby Elsevier 2.  James, S R, Nelson, K A, & Ashwill, J W (2013)  Nursing Care of Children Principles & Practice (4th  edition). St. edition).  St. Louis: Elsevier Saunders 3.  Herdman, T H & Kamitsuru, S (Eds). (2014). NANDA (2014).  NANDA  International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2015-2017 . Oxford: Wiley Blackwell 4.  Hockenberry, J M & Wilson, D (2009). Wong’s  Nursing Care of Infants and Children. (8th  edition).  edition).  Canada: Mosby Company 5.  Moorhead, S, Johnson, M, Maas, M L, Swanson, E (Eds). (2013). Nursing (2013).  Nursing Outcome Classification (NOC) th

 ed). St.  ed).  St. Louis: 6.  (5 Wilkinson, J M, &Mosby Ahern,Elsevier N R (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi,  NOC Outcome (edisi 9). Jakarta: EGC

17

 

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) DIARE AKUT PADA ANAK

1.

Pengertian

2.

Assessment Keperawatan

3.

Diagnosis Keperawatan

4.

Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome

Asuhan keperawatan pada pasien dengan diare akut pada anak 1.  Pola BAB, frekuensi, jumlah, warna, bau, konsistensi 2.  Adanya muntah 3.  Demam 4.  TTV 5.  Intake dan output 6.  Tanda dehidrasi 7.   Nyeri 8.  Pengkajian: bio, psikososial, spiritual, dan budaya 1.  Diare 2.  Risiko ketidakseimbangan volume cairan 3.  Risiko ketidakseimbangan elektrolit 4.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 5.   Nyeri akut 6.  Risiko kerusakan integritas kulit 1.  2.  3.  4.  5.  6.  7. 

Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C-37,50C Tidak ada kejang Intake cairan adekuat Tidak ada nyeri Tidak terjadi penurunan kesadaran BAB: frekuensi, warna, bau, konsistensi Tidak ada kerusakan integritas kulit

1.  Manajemen cairan dan elektrolit a.  Hitung intake dan output cairan  b.  Observasi jumlah, warna, konsentrasi, berat jenis

5.

Intervensi Keperawatan

urine, dan elektrolit c.  Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) d.  Observasi capillary refill e.  Berikan cairan oral sesuai kebutuhan f.  Berikan larutan gula garam/oralit bila perlu g.  Kolaborasi pemberian cairan intravena 2.  Manajemen nyeri Lakukan tehnik relaksasi, distraksi, guided imagery 3.  Manajemen nutrisi a.  Kaji berat badan, tinggi badan, dan lingkar lengan atas  b.  Kaji kebiasaan makanan dan kaji adanya alergi makanan 18

 

c.  Kaji keluhan mual dan muntah yang dialami  pasien d.  Kaji kebutuhan nutrisi dan kalori e.  Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering f.  Pertahankan pemberian ASI pada bayi g.  Catat jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh  pasien setiap hari h.  Kolaborasi pemberian nutrisi sesuai dengan kebutuhan kalori dan jenis makanan 4.  Perawatan perianal a.  Kolaborasi pemberian antiemetik  b.  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering c.  Monitor adanya kemerahan pada kulit di sekitar anal d.  Oleskan minyak kelapa/baby oil pada kulit di sekitar anal e.  Bersihkan daerah anal dengan air, hindari  penggunaan tissue basah

 

5. pemenuhan Activity Daily Living 6.  Bantu Intervensi Kolaborasi: pemasangan infus dan medikasi 7.  Monitoring dan evaluasi: a.  Observasi tanda-tanda vital  b.  Observasi frekuensi, karakteristik dan volume diare c.  Observasi tanda-tanda dehidrasi d.  Observasi intake dan output cairan e.  Observasi skala, frekuensi dan insensitas nyeri f.  Observasi integritas kulit perianal 1.  Mempertahankan asupan cairan 2.  Cara kompres 6.

Informasi dan Edukasi

7.

Evaluasi

8.

Penelaah Kritis

3.  Pencegahan diare: hand hygiene 4.  Pemberian larutan gula garam/oralit 5.  Menjaga kebersihan makanan dan peralatan makan 6.  Penggunaan sumber air bersih 7.  Minum obat teratur 8.  Mengenali tanda bahaya umum dan tanda dehidrasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan

19

 

1.  Bulecheck, G M, Butcher, H K, Dochterman, J M, Wagner, C M (Eds). (2013).  Nursing Intervention Classification (NIC)(6 th  ed). St. Louis: Mosby Elsevier 2.  James, S R, Nelson, K A, & Ashwill, J W (2013)  Nursing Care of Children Principles & Practice (4th 

9.

Kepustakaan

edition). St. edition).  St.T Louis: Elsevier Saunders 3.  Herdman, H & Kamitsuru, S (Eds). (2014). NANDA (2014).  NANDA  International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2015-2017 . Oxford: Wiley Blackwell 4.  Hockenberry, J M & Wilson, D (2009). Wong’s  Nursing Care of Infants and Children. (8th  edition).  edition).  Canada: Mosby Company 5.  Moorhead, S, Johnson, M, Maas, M L, Swanson, E (Eds). (2013). Nursing (2013).  Nursing Outcome Classification (NOC) th (5  ed).  ed). St.  St. Louis: Mosby Elsevier. 6.  Wilkinson, J M, & Ahern, N R (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi,  NOC Outcome (edisi 9). Jakarta: EGC.

20

 

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

KEJANG DEMAM SEDERHANA

1.

Pengertian

2.

Assessment Keperawatan

3.

Diagnosis Keperawatan

4.

Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome

5.

Intervensi Keperawatan

Asuhan keperawatan pada pasien dengan kejang demam sederhana 1.  Tanda-tanda vital 2.  Tanda kejang: durasi, frekuensi, tipe 3.  Demam 4.  Aktivitas 5.  ADL 6.  Pengkajian: bio, psikososial, spiritual, dan budaya 1.  Hipertermia 2.  Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak  berhubungan 3.  Risiko kekurangan volume cairan 4.  Risiko Cidera 5.  Risiko aspirasi 1.  Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C-37,50C 2.  Tidak ada kejang 3.  Intake cairan adekuat 4.  Tidak terjadi penurunan kesadaran 5.  Kemampuan dalam mencegah kejang berulang dan  penanganan risiko cidera 1.  Manajemen demam a.  Gunakan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat, anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal  b.  Lakukan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila, lipatan paha, leher) lakukan water tapid sponge untuk meningkatkan intake cairan per c.  Anjurkan oral 2.  Monitor cairan a.  Monitoring status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, turgor elastik, tekanan darah)  b.  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan urine lengkap c.  Monitor pemberian cairan intravena 3.  Manajemen cairan a.  Berikan cairan per oral agar cairan seimbang, dan mencegah terjadinya komplikasi kekurangan cairan  b.  Kolaborasi pemberian cairan intravena 4.  Mengamankan kepatenan jalan nafas 21

 

a.  Buka jalan nafas  b.  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi c.  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat  bantu nafas d.  Pasang OPA bila perlu e.  Patenkan jalan nafas 5.  Mencegah risiko jatuh a.  Identifikasi risiko jatuh  b.  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien (gunakan skala humpty dumpty), gunakan gelang risiko  jatuh berwarna kuning, pasang tanda risiko jatuh segitiga warna kuning pada tempat tidur c.  Identifikasi keamanan lingkungan (fisik, biologis dan kimia) d.  Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan risiko jatuh e.  Pembatasan gerak saat kejang f.  Baringkan pasien di tempat tidur yang rata, kepala k epala dimiringkan dan dipasang tongue spatel yang telah dibungkus kasa g.  Singkirkan benda-benda yang ada di sekitar  pasien h.  Lepaskan pakaian yang mengganggu pernafasan 6.  Bantu pemenuhan kebutuhan ADL 7.  Kolaborasi pemberian oksigen, cairan infus, antiseptic, dan antikonvulsi 8.  Monitoring dan observasi a.  Observasi suhu tubuh  b.  Observasi kejang, frekuensi dan durasi c.  Observasi status neurologi: tingkat kesadaran,  perilaku 1.  Kompres hangat (tapid water sponge)

6.

Informasi dan Edukasi

7.

Evaluasi

8.

Penelaah Kritis

2.  Cara pemberian antipiretik 3.  Pengaturan posisi saat terjadi kejang 4.  Mengamankan airway/patensi jalan nafas 5.  Mencegah cidera 6.  Minum obat teratur 7.  Hand hygiene 8.  Menjaga kebersihan makanan dan lingkungan rumah 9.  Mengenali tanda bahaya umum: kejang berulang dan  penurunan kesadaran Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 22

 

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) STROKE ISCHEMIC

Terjadinya penyempitan lumen pembuluh darah otak 1.

2.

Pengertian

Assessment Keperawatan

 perlahan karena proses arterosklerosis serebral,  perlambatan sirkulasi serebral dan embolisme serebral. Sehingga terjadi kehilangan fungsi otak dan suplai darah kebagian otak 1.  2.  3.  4.  5. 

Tanda-tanda vital Penumpukan sekresi sputum Ketidakmampuan dalam mobilisasi Ketidakmampuan dalam melakukan ADL Pengkajian lain: bio, psikososial, spiritual, budaya

1.  Bersihan jalan nafas tidak efektif 2.  Pola nafas tidak efektif 3.  Gangguan mobilitas fisik 3.

Diagnosis Keperawatan

4.

Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome

5.

Intervensi Keperawatan

 

4. 5.  6.  7.  8. 

Gangguan Intoleransi komunikasi Aktifitas verbal Risiko perfusi serebral tidak efektif Resiko integritas kulit Resiko aspirasi

1.  2.  3.  4.  5.  6.  7.  1.  2. 

Tanda-tanda vital dalam batas normal Bersihan jalan nafas efektif RR dalam batas normal Mampu memenuhi kebutuhan ADL secara bertahap Mobilisasi bertahap Tidak terjadi aspirasi Tidak terjadi kerusakan integritas kulit Observasi tanda-tanda vital Manajemen jalan nafas: a.  Berikan posisi tidur semi fowler  b.  Berikan minum air hangat c.  Buang secret dengan memotivasi pasien untuk  batuk atau menyedot lendir d.  Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, dan  batuk (batuk efektif) e.  Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya 3.  Latihan ROM dan mobilisasi 4.  Rubah posisi tiap 2 jam 5.  Lakukan massage pada daerah yang mengalami tekanan

 

6. Bantu Living)pemenuhan kebutuhan ADL (Activity Daily 23

 

7.  Monitor kemampuan pasien untuk menelan 8.  Identifikasi diet yang ditentukan 9.  Beri posisi kepala lebih tinggi 30-90 derajat 10. Beri makanan dalam jumlah sedikit tapi sering 6.

Informasi dan Edukasi

1.  Diit makanan 2.  Mobilisasi bertahap (ROM)

 

7.

Evaluasi

3. Perawatan tirah baring Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta dianalisis terhadap perkembangan diagniosis keperawatan yang telah di tetapkan

8.

Penelaah Kritis

Sub Komite Mutu Keperawatan

9.

Kepustakaan

1.  Smelter, Bare (2002), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & Suddart, Edisi 8 Jakarta. 2.  Wilkinson, J.M, & Ahern, N.R (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC (Nursing Intervensi Clasification), NOC (nursing Outcome classification). Edisi:9. Jakarta: EGC. 3.  Bailey RW, Zucker KA, Flowers JL, et al. Laparoscopic cholecystectomy experience with 375  patients. Ann Surg. 1991; 234 : 531 – 41. 41. 4.   NANDA International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed.10. Jakarta: EGC. 5.  Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan indicator diagnostik 2016-2017 Ed.1. Persatuan  perawat Nasional Indonesi (PPNI).

24

 

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) PLASENTA PREVIA TOTALIS ATERM

1.

2.

Pengertian

Assessment Keperawatan

Asuhan keperawatan yang dilaksanakan pada pasien dengan plasenta previa totalis aterm 1.  Tanda-tanda vital dan sirkulasi Penurunan tekanan darah, pulsasi pembuluh darah, takikardi. Suara jantung, murmur. Suara nafas, frekuensi nafas, tachipnea. Tanda dan gejala shock 2.  Sumber perdarahan Perdarahan pervaginam, laserasi, riwayat plasenta  previa, abruption plasenta, atonia uteri. Jumlah dan karakteristik perdarahan. 3.  Pemeriksaan fisik Tingkat kesadaran, pucat, warna kulit, vena jugularis, temperature tubuh. Capillary refill, membran mukosa oral, perfusi perifer. Distensi abdomen, output urine 4.  Psikososial Adanya disorientasi, penurunan kesadaran, perubahan emosi, rasa cemas dan takut akan kondisi ancaman  pada kehamilan dan janin. Kurangnya dukungan dalam keluarga, tingkat ekonomi, faktor budaya 5.  Diagnostik (kolaborasi) Hb, Ht, platelet, LED, PT, APTT, urinalisis. Cross matching

3.

Diagnosis Keperawatan

4.

Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome

1.  Risiko shock 2.  Defisit volume cairan 3.  Penurunan curah jantung 4.  Tidak efektifnya perfusi jaringan: plasenta 5.  Risiko fetal distress 6.  Nyeri akut 7.  Takut 8.  Intoleransi aktivitas 1.  Tidak terjadi shock hipovolemik 2.  Tidak ada perdarahan 3.  Hemodinamik stabil 4.  Tanda-tanda vital dalam batas normal 5.  Tingkat nyeri berkurang 6.  Kecemasan berkurang 7.  Tidak ada tanda-tanda infeksi

 

8. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi 25

 

5.

Intervensi Keperawatan

1.  Monitor cairan a.  Kumpulkan dan analisis data yang menunjukkan keseimbangan cairan  b.  Hitung intake dan output cairan 2.  Manajemen cairan a.  Berikan cairan per oral agar cairan seimbang  b.  Kolaborasi pemberian cairan ranger laktat c.  Monitor pemberian cairan intravena 3.  Manajemen nyeri Lakukan tehnik relaksasi, distraksi 4.  Monitoring dan observasi a.  Mengobservasi tanda dan gejala hipovolemia dan shock  b.  Mengobservasi sumber perdarahan c.  Memonitoring tanda-tanda vital d.  Memonitor intake dan output cairan per 24 2 4 jam, dilakukan per shift e.  Memonitor DJJ dan gerakan janin, CTG 5.  Melakukan tindakan penurunan kecemasan/takut 6.  Memenuhi perawatan diri a.  Persiapan operasi: berdoa, cek obat, edukasi  b.  Persiapan fisik: mandi, ganti pakaian, pelepasan  perhiasan, persetujuan tindakan 7.  Pemasangan kateter 8.  Check list pra bedah 9.  Membantu transport ke ruang OK 10. Perawatan intra secaria 11. Perawatan post partum 12. Manajemen nyeri 13. Manajemen pengontrolan infeksi 14. Latihan mobilisasi 15. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Informasi dan Edukasi

1.  Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien 2.  Pembatasan aktivitas sebelum operasi 3.  Menurunkan kecemasan 4.  Menurunkan nyeri 5.  Perawatan post partum

7.

Discharge Planning

1.  Aktivitas di rumah 2.  Cara menurunkan nyeri 3.  Perawatan luka jika pasca operasi

8.

Penelaah Kritis

6.

Sub Komite Mutu Keperawatan

26

 

9.

Kepustakaan

1.  Nanda International. (2014).  Nursing Diagnosis,  Definitions and Classification 2015-2017.  2015-2017.  10th  Edition. UK. Wiley Blakwell 2.  Lowdermilk, D L, Perry, S E, Cashion, M C. (201).  Maternity Nursing. 8 Nursing. 8th Edition. Mosby Elsevier 3.  Ward, S, Hisleyamazon, S (2015).  Maternal-Child  Nursing Care Optimizing Outcomes for Mothers, Children, & Families.  Families.  2nd  Edition. Philadelphia. F A Davis 4.  Bulecheck, G M, Butcher, H K, Dochterman, J M, Wagner, C M (Eds). (2013).  Nursing Intervention Classification (NIC)(6 th  ed). St. Louis Missauri: Mosby Elsevier 5.  Moorhead, S, Johnson, M, Maas, M L, Swanson, E (Eds). (2013). Nursing (2013).  Nursing Outcome Classification C lassification (NOC) th (5  ed).  ed). St.  St. Louis Missauri: Mosby Elsevier.

27