Panduan Asuhan Keperawatan Ok

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS ANDALAS RUMAH SAKITUNIVERSITAS ANDALAS Alamat : Kampus Kampus Unand Limau Limau Manis Padang Padang  – 25163 Telp/PABX : 71302, 71181, 71175, 71086, 71087, 71699 Fax. 71085 Laman :www.unand.ac.id email : [email protected] [email protected]

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) PREOPERATIF DI KAMAR TERIMA Pengertian (Defenisi)

Asuhan keperawatan pasien yang akan di operasi

Asesmen Keperawatan

1. Cemas 1.1 Status Psikososial 1.1.1 Tenang 1.1.2 Relaks 1.1.3 Menangis 1.1.4 Gelisah 1.1.5 Menarik diri 1.1.6 Banyak bertanya 1.1.7 Tegang 1.2 Tanda-tanda vital 1.2.1 Tekanan darah 1.2.2 Nadi 1.2.3 Suhu 1.2.4 Pernafasan 2. Resiko Cedera 2.1 Patient 2.1 Patient Safety : Safety : Transfer ke kamar operasi dengan : □ Jalan □ Kursi roda □ Brankard □ Tempat tidur  2.2 Kesadaran □ Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Soporos coma Soporos coma □ Coma 2.3 Sistem Integumen □ Utuh □ Luka □ Tato permanen/temporer  2.4 Sistem musculoskeletal □ Tidak ada kelainan □ Paralisis tangan/kaki □ Terpasang gips/spalk/traksi: □ ROM terbatas di…….. □ Lemas □ Kaku 2.5 Protesa/alat bantu □ Gigi palsu □ Kacamata □ alat bantu dengar  □ ……………

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS ANDALAS RUMAH SAKITUNIVERSITAS ANDALAS Alamat : Kampus Kampus Unand Limau Limau Manis Padang Padang  – 25163 Telp/PABX : 71302, 71181, 71175, 71086, 71087, 71699 Fax. 71085 Laman :www.unand.ac.id email : [email protected] [email protected]

Diagnosis keperawatan

1. Cemas 2. Resiko Cedera Kriteria 1. Ansietas berhubungan dengan tindakan pembedahan Evaluasi/Nursing NOC 1.1 Tingkat Kecemasan Outcome

Defenisi : Keparahan dari tanda-tanda ketakutan, ketegangan, atau kegelisahan yang berasal dari sumber yang tidak dapat diidentifikasi SKALA TARGET OUTCOME: Dipertahankan pada_______ Ditingkatkan ke_______ Berat Cukup Sedang Ringan Tidak  berat ada SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5 Indikator 1 2 3 4 5 Tidak dapat beristirahat 1 2 3 4 5 Meremas-remas tangan 1 2 3 4 5 Distress 1 2 3 4 5 Persaan gelisah 1 2 3 4 5 Wajah tegang 1 2 3 4 5 Kesulitan berkonsentrasi 1 2 3 4 5 Rasa cemas yang disampaikan secara 1 2 3 4 5 lisan Peningkatan tekanan darah 1 2 3 4 5 Berat Cukup Sedang Ringan Tidak  berat ada 1 2 3 4 5 Peningkatan frekuensi nadi 1 2 3 4 5 Peningkatan frekuensi pernafasan 1 2 3 4 5 Berkeringat dingin 1 2 3 4 5 Pusing 1 2 3 4 5

2. Resiko cedera berhubungan dengan transfer/tindakan pembedahan NOC 2.1 Status Neurologi: Kesadaran Defenisi : Minat, orientasi dan perhatian terhadap lingkungan SKALA TARGET OUTCOME: Dipertahankan pada_______ Ditingkatkan ke_______ SKALA OUTCOME KESELURUHAN Berat Cukup Sedang Ringan Tidak Berat ada Indikator 1 2 3 4 5 Aktivitas Kejang 1 2 3 4 5 Fleksi abnormal 1 2 3 4 5 Ekstensi abnormal 1 2 3 4 5 Stupor 1 2 3 4 5 Tidak sadarkan diri 1 2 3 4 5 Delirium 1 2 3 4 5 Koma 1 2 3 4 5

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS ANDALAS RUMAH SAKITUNIVERSITAS ANDALAS Alamat : Kampus Kampus Unand Limau Limau Manis Padang Padang  – 25163 Telp/PABX : 71302, 71181, 71175, 71086, 71087, 71699 Fax. 71085 Laman :www.unand.ac.id email : [email protected] [email protected]

NOC 2.2 Pengetahuan: Pencegahan jatuh Defenisi : Tingkat pemahaman yang disampaikan tentang pecegahan jatuh SKALA TARGET OUTCOME: Dipertahankan pada_______ Ditingkatkan ke_______ Tidak ada Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan  pengetahuan terbatas sedang  banyak sangat  banyak SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 KESELURUHAN Indikator Penggunaan alat 1 2 3 4 5  bantu yang benar Penggunaan 1 2 3 4 5  perangkat keselamatan yang  benar Penggunaan prosedur 1 2 3 4 5  pemindahan yang aman Penyakit akut yang 1 2 3 4 5 meningkatkan resiko  jatuh Perubahan tekanan 1 2 3 4 5 darah yang meningkatkan resiko  jatuh Pentingnya menjaga 1 2 3 4 5 alur jalan yang jelas

Intervensi Keperawatan

1. Cemas berhubungan dengan tindakan pembedahan 1.1 Pengurangan Kecemasan: □ Ciptakan hubungan saling percaya □ Gunakan pendekatan yang menenangkan □ Berikan penjelasan sesuai usia pasien □ Jadi pendengar yang baik dan jawab pertanyaan pasien/orang tua □ Kenalkan pada Tim Operasi □ Jelaskan urutan dan kegiatan prosedur perioperative pada pasien atau orang tuanya □ Berikan rasa nyaman, selimut dan bantal □ Mendampingi pasien untuk mengurangi kecemasan dan meningkatkan kenyamanan □ Dorong pasien untuk menyampaikan tentang isi perasaannya □ Kaji tingkat kecemasan □ Dengarkan dengan penuh perhatian □Bantu pasien menjelaskan keadaan yang bisa menimbulkan kecemasan □ Ajarkan pasien teknik relaksasi □ Anjurkan dan beri kesempatan pada pasien dan keluarga untuk berdo’a 2.Resiko cedera berhubungan dengan transfer/tindakan pembedahan 2.1Transfer: Perpindahan □ Cek gelang identitas pasien dan identifikasi kesesuaiannya

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS ANDALAS RUMAH SAKITUNIVERSITAS ANDALAS Alamat : Kampus Kampus Unand Limau Limau Manis Padang Padang  – 25163 Telp/PABX : 71302, 71181, 71175, 71086, 71087, 71699 Fax. 71085 Laman :www.unand.ac.id email : [email protected] [email protected]

□ Yakinlah pasien sudah dapat dipindahkan □ Lepaskan protesa/alat bantu dan perhiasan pasien □ Pastikan posisi pasien tidak ada penekanan □ Monitor kulit akan adanya kemerahan □ Pindahkan pasien sesuai prosedur  □ Sesuaikan peralatan yang diperlukan untuk ketinggian bekerja dan mengunci semua roda □ Menaikkan sisi penghalang tempat tidur disisi berlawanan dari perawat untuk mencegah pasien terjatuh dari tempat tidur  □ Gunakan mekanika tubuh yang tepat saat perpindahan □ Jaga tubuh pasien dalam keselarasan saat perpindahan □ Pindahkan pasien dari tempat tidur ke alat pengusung atau sebaliknya menggunakan alas pembalik dengan tepat □ Gunakan kursi roda/brankard untuk memindahkan pasien yang tidak mampu berjalan □ Lakukan time out sebelum operasi Informasi dan edukasi

Evaluasi

Penelaah kritis

Kepustakaan

1. 2. 3. 4. Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilakukan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnose keperawatan yang ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS ANDALAS RUMAH SAKITUNIVERSITAS ANDALAS Alamat : Kampus Kampus Unand Limau Limau Manis Padang Padang  – 25163 Telp/PABX : 71302, 71181, 71175, 71086, 71087, 71699 Fax. 71085 Laman :www.unand.ac.id email : [email protected] [email protected]

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) INTRA OPERATIF Pengertian (Defenisi)

Asuhan keperawatan pasien yang sedang di operasi

Asesmen Keperawatan

1. Resiko Cedera 1.1 Pasien dalam anestesi 1.2 Posisi pasien ketika dilakukan pembedahan 1.3 Electrical Surgical Unit (ESU) 1.4 Lecet pada kulit 1.5 Perdarahan 1.6 Luka bakar 1.7 Gangguan imobilitas 2. Resiko infeksi 2.1 Pasien dilakukan pembedahan 2.2 Pasien terpasang alat-alat kesehatan □ Urine chateter  □ Drainase tube: Lokasi……… □ Gips, lokasi : …………… 2.3 Klasifikasi luka □ Bersih □ Kotor  □ Bersih terkontaminasi

Diagnosis keperawatan Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome

1.Resiko Cedera 2. Resiko Infeksi 1. Risiko cidera perioperatif berhubungan dengan lingkungan peri operatif, anestesi  dan perubahan posisi NOC 1.1 Kontrol resiko Defenisi : Tindakan individu untuk mengerti, mencegah mengeliminasi atau mengurangi ancaman kesehatan yang telah dimodifikasi SKALA TARGET OUTCOME: Dipertahankan Dipertahankan pada_______ Ditingkatkan ke_______ Tidak Jarang KadangSering Secara  pernah menunkadang menun- Konsisten menun jukkan menun-  jukkan menun jukkan  jukkan  jukkan SKALA OUTCOME KESELURUHAN Indikator 1 2 3 4 5 Mengidentifikasi factor resiko Memonitor factor rsiko di lingkungan

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS ANDALAS RUMAH SAKITUNIVERSITAS ANDALAS Alamat : Kampus Kampus Unand Limau Limau Manis Padang Padang  – 25163 Telp/PABX : 71302, 71181, 71175, 71086, 71087, 71699 Fax. 71085 Laman :www.unand.ac.id email : [email protected] [email protected] Menggunakan fasilitas kesehatan yang sesuai kebutuhan Menggunakan system dukungan untuk mengurangi resiko Mengenali status perubahan kesehatan Berpartisispasi dalam screening resiko Mengenali factor resiko individu

Intervensi Keperawatan

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

. Risiko infeksi b.d tindakan invasive NOC 2.1 1. Risiko cidera perioperatif berhubungan dengan lingkungan peri operatif, anestesi  dan perubahan posisi

1.1Manajemen dalam pembedahan: □ Pastikan posisi daerah yang akan yang akan dioperasi □ Posisikan pasien yang aman : supine/prone/lateral/lithotomic/……. □ Pasang alat pengatur posisi. □ Pasang sabuk pengaman □ Berikan dan pastikan keamanan klien selama pemasangan negative couter dan dipasang oleh……………….. Letak: □ Bokong □ paha kanan/kiri □kaki kanan/kiri □ bahu kanan/kiri □ Penggunaan ESU, oleh:…………. □ Berikan dan pastikan keamanan pasien selama pemasangan tourniquet Dipasang oleh :…………….. Lama :………………….. □ Tentukan peralatan dan instrumen yang diperlukan untuk tindakan pembedahan □ Pasang peralatan dan instrumen pembedahan □ Periksa instrumen dan susun menurut penggunaan □ Atur posisi lampu dan nyalakan □ Posisikan instrumen dekat dengan area tindakan □ Lakukan irigasi dan suction darah dari luka karena pembedahan, jika perlu □ Antisipasi dan sediakan instrumen tambahan yang diperlukan selama prosedur □ Bersihkan instrumen dari darah dan lemak pada waktu tertentu □ Bantu dalam menaksirkan kehilangan darah □ Rawat luka secara steril dan tutup luka □ Hitung instrument, kassa, sebelum dan sesudah tindakan □ Berikan informasi kepada perawat post op dan post anestesi tentang pasien dan  prosedur yang dilakukan □ Dokumentasikan informasi tindakan 1.2 Surgical Precaution: □ Periksa fungsi dari peralatan operasi secara benar □ Pindahkan semua peralatan yang tidak aman □ Pastikan bahwa persediaan darah dan identitas pasien benar □ Hitung kassa, peralatan tajam dan instrumen sebelum, selama dan setelah

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS ANDALAS RUMAH SAKITUNIVERSITAS ANDALAS Alamat : Kampus Kampus Unand Limau Limau Manis Padang Padang  – 25163 Telp/PABX : 71302, 71181, 71175, 71086, 71087, 71699 Fax. 71085 Laman :www.unand.ac.id email : [email protected] [email protected]

 pembedahan □ Catat hasil perhitungan sesuai prosedur/kebijakan □ Sediakan unit elektrosurgical jika perlu □ Periksa fungsi dari alat elektrosurgical □ Inspeksi kulit pasien dari injury setelah penggunaan elektrosurgery □ Catat semua tindakan secara benar

Informasi dan edukasi

Evaluasi

Penelaah kritis

Kepustakaan

2. Risiko infeksi b.d tindakan invasif  2.1 Kontrol infeksi: intra operatif □ Bersihkan ruangan dan atur penerangan di ruang operasi □ Monitor dan atur temperatur, kelembaban ruangan □ Periksa pemberian antibiotik propilaksis sesuai ketentuan □ Gunakan universal precautions □ Pastikan setiap petugas di ruang operasi menggunakan pakaian yang tepat □ Cek tanggal kadaluwarsa alat yang akan dipakai □ Buka perlengkapan steril dan instrumen menggunakan teknik aseptik □ Lakukan scrubing, gowning dan gloving sesuai aturan □ Bantu anggota tim operasi untuk goening dan gloving □ Desinfeksi kulit dengan : Povidone : Povidone iodine/alcohohol  □ Bantu dalam melakukan draping pada pasien, melindungi daerah mata dan meminimalisir penekanan bagian tubuh □ Pisahkan perlengkapan yang stril dan tidak steril □ Monitor daerah steril untuk menjaga kesterilannya □ Inspeksi kulit/jaringan disekitar area pembedahan □ Pertahankan sterilitas selama pembedahan □ Pertahankan kerapian dan perawatan ruangan untuk membatasi kontaminasi □ Tutup luka operasi dengan kassa k assa steril/opsite/……………. steril/opsite/……………. □ Bersihkan instrumen □ Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 1. 2. 3. 4. Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilakukan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnose keperawatan yang ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS ANDALAS RUMAH SAKITUNIVERSITAS ANDALAS Alamat : Kampus Kampus Unand Limau Limau Manis Padang Padang  – 25163 Telp/PABX : 71302, 71181, 71175, 71086, 71087, 71699 Fax. 71085 Laman :www.unand.ac.id email : [email protected] [email protected]

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) POST OPERASI Pengertian (Defenisi) Asesment Keperawatan

Diagnosis keperawatan Kriteria

Asuhan keperawatan pasien setelah operasi

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS ANDALAS RUMAH SAKITUNIVERSITAS ANDALAS Alamat : Kampus Kampus Unand Limau Limau Manis Padang Padang  – 25163 Telp/PABX : 71302, 71181, 71175, 71086, 71087, 71699 Fax. 71085 Laman :www.unand.ac.id email : [email protected] [email protected] Evaluasi/Nursing Outcome Intervensi Keperawatan Informasi dan edukasi

Evaluasi

Penelaah kritis

Kepustakaan

1. 2. 3. 4. Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilakukan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap  perkembangan diagnose keperawatan yang ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan