Panduan ASESMEN

Panduan

Asesmen Pasien

ASESMEN PASIEN

1

1. TUJUAN •

 pengumpu  pengumpulan lan data data yang yang kompr komprehen ehensif sif untuk untuk menil menilai ai kondi kondisi si dan masala masalah h pasie pasien n

•

identifikasi kondisi yang mengancam nyawa

•

intervensi segera

•

tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer 

2. PENGERTIAN •

 pasien:  pasien: adalah adalah serangka serangkaian ian proses proses yang yang berlangs berlangsung ung sejak sejak dari fase fase prepre-rumah

asesmen

sakit

hingga manajemen pasien di rumah sakit.2 •

asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba di tempat kejadian.

•

asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga  patensi  patensi jalan jalan napas napas,, perna pernapasa pasan, n, dan dan sirk sirkula ulasi. si.

•

Asesmen segera-kasus

trauma: dilakukan terhadap pasien yang yang mengalami cedera signifikan

untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut. •

Yang dimaksud dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobilmobil- pejalan  pejalan kaki; kaki;  penetra  penetrasi si pada pada kepala, kepala, dada, dada, atau perut perut;; terjatu terjatuh h melebihi melebihi jara jarak  k 6 6 meter (dewasa) dan 3 meter  (anak).

•

Asesemen segera-kasus

medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium, atau

disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa. •

Asesmen terfokus-kasus trauma: trauma: dilakukan

terhadap pasien yang tidak mengalami cedera

signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam

nyawa.

Berfokus pada keluhan utama pasien. •

Asesmen terfokus-kasus

medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi baik,

dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien. •

Asesmen

secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian saat

menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan dari

kepalakepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh  pasien  pasien.. •

Asesmen

 berkelanjutan:

dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk 

mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan 3

kondisi.

3. URUTAN URUTAN ASESMEN PASIEN Urutan

1

asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Ase smen ini terbagi menjadi 5

 bagian,  bagian, yaitu: yaitu: a.  b.

A.

Asesmen tempat kejadian Asesmen awal

c.

Asesmen segera dan terfokus

d.

Asesmen secara mendetail

e.

Asesmen berkelanjutan

ASESMEN TEMPAT KEJADIAN

a)

4

Amankan area

 b) Gunakan alat pelindung diri c) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran) e) Observasi posisi pasien f)

Identifikasi mekanisme cedera

g) Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang h)

B.

Rencanakan strategi

untuk melindungi bar ang ang bukti dari tempat kejadian.

ASESMEN ASESM EN AW AWAL

a)

Keadaan umum:

i. ii. iii.  b)

identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera tentukan status kesadaran (dengan temukan dan atasi kondisi

Jalan napas:

Glasgow Coma ScaleScale-GCS GCS) dan orientasi

yang mengancam nyawa3

i.  pastik  pastikan an patensi patensi jalan napas (head thrust  pada  pada pasien pasien trauma trauma). ). dan jaw thrust 

 pada tilt  dan chin-lift  pada

pasien pasien kasus kasus medik, medik,

5

ii. fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien pasien dengan risiko cedera spinal iii. identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi  patah  patah/hilang, /hilang, trauma wajah) iv. gunakan oropharyng eal eal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA) jika  perlu.  perlu.4 c) Pernapasan:4 i. lihat (look), ok), dengar (listen) (listen),, rasakan ( fee ( feel) l); nilai ventilasi dan oksigenasi ii.  buka baju dan observa observasi si pergera pergerakan kan dinding dinding dada; dada; nilai nilai kecepata kecepatan n

dan

kedalaman napas iii. nilai ulang status kesadaran iv.  berikan  berikan interve intervensi nsi jika jika vent ventila ilasi si dan dan atau atau oksige oksigenasi nasi tidak tidak adekuat adekuat(pernapasan (pernapasan < 12x/menit), 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag  (bag -valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan). diperlukan). v. Identifikasi dan atasi masalah pernapas an lainnya yang mengancam nyawa d)

Sirkulasi:

i.

Jantung-Paru  Nilai  Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-

(RJP) jika diperlukan

1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis 2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis

3. Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri brakialis3 ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (direct pressure) dengan kassa bersih. iii. Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak. iv. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia ( capillary refill  warna kulit, ,

ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.4 e) Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak sta bil,  bil, stab stabil. il.

nilai

i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal.

ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segerasegera-kasus medis4

C.

ASESMEN SEGERA DAN DAN TERFOKUS

a) Asesmen segera:

dilakukan

5

 pada pasien pasien yang mengalam mengalamii mekanis mekanisme me cedera cedera

signifikan atau pasien medis yang tidak sadar  di tempat kejadian sambil mempersiapkan transfer pasien. i.

Kasus Medis – Tidak Sadar

1. Pertahankan patensi jalan napas 2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pel vis, anggota gerak, dan tubuh  bagian  bagian bela belakang kang 3.  Nilai  Nilai tanda tanda vital: vital: tekan tekanan an darah darah,, nadi nadi,, pern pernap apasa asan, n, suhu, suhu, warna warna 4.

 Nilai  Nilai SAMPLE: SAMPLE:

a.

 sign S = sign

& symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama

 b. A = alergi c.

M = medikasi / obat-obatan

d. P = penelusuran riwayat penyakit terkait e.

L = last  oral intake

 / menstr menstrual ual perio period  d  –   –  asupan makanan

terkini / periode mestruasi terakhir  f.

E = etiologi

penyakit

5. Inisiasi intervensi yang sesuai 6. Transfer sesegera mungkin 7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh 8. Lakukan asesmen berkelanjutan ii.

Trauma

1.

an Dilakuk an

pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang

mengalami mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa. 2. Imobilisasi spinal dengan collar -neck  3.  Nilai  Nilai status status kesadar kesadaran an denga dengan n GCS GCS

4.

Periksa

kepala, leher, dada, abdomen, pel vis, anggota gerak, dan

 punggung  punggung belakan belakang; g; mengguna menggunakan kan DCAP-BTLS: a.  b. c.

D = deformitas

 – kontusio / krepitasi C = contusions  – kontusio A = abrasi

d. P = penetrasi / gerakan par gerakan parad adoks oks e.

B = burns – luka bakar 

f.

 – nyeri T = tenderness  – nyeri

g.

L = laserasi

h.

 swelling  g  –   –  bengkak   bengkak  S = swellin

5.

 Nilai  Nilai tanda tanda vital: tekanan darah, nadi,

6.

 Nilai  Nilai SAMPLE SAMPLE

pernapasan, suhu, warna.

7. Inisiasi intervensi yang sesuai 8. Transfer sesegera mungkin 9. Lakukan asesmen berkelanjutan

 b)

Asesmen terfokus:

dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak 

mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait . i.

Kasus Medis

1. Asesmen berfokus pada keluhan utama 2. telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi) 3.

nilai SAMPLE

4. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna. 5. Inisiasi intervensi yang sesuai 6. Transfer sesegera mungkin 7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh 8. Lakukan asesmen berkelanjutan ii.

Trauma

1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami cedera dengan menggunakan DCAPDCAP-BTLS 2. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna. 3.

nilai SAMPLE

4. Inisiasi intervensi yang sesuai 5. Transfer sesegera mungkin 6. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh 7. Lakukan asesmen berkelanjutan

D.

ASESMEN SECARA MENDETAIL

Pemeriksaan dilakukan secara

5

menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah

yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

a)

 Nilai  Nilai tanda tanda vital vital

 b) Kepala dan wajah: i. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan ii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi iii.  Nilai  Nilai ulang potensi potensi sumbatan sumbatan jalan napas: napas: gigi gigi palsu, palsu, perdarah perdarahan, an, gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk   batuk  iv.

Mata: isokoritas dan refleks

cahaya pup cahaya pupil il,, benda asing, lensa kontak 

v. Hidung: deformitas, deformitas, perdarahan , sekret ret, hematoma di belakang telinga ( Battle vi. Telinga: perdarahan, perdarah an, sek ret,  Battle’’s sign sign))

c)

Leher:

i.  Nilai  Nilai ulang ulang deform deformita itass dan dan nyer nyeri, i, jika jika pasie pasien n tidak tidak diimobi diimobilis lisasi asi ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas,  peruba  perubah han suara. iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea d)

Dada:

i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru

iii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspe ksi adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka. iv. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing  (wheezing ), ), penurunan suara napas pokok. e)

Abdomen:

i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular  f)

Pelvis dan

genitourinarius:

i. Palpasi dan tekan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara  bersa  bersamaan

untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi

ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra iii. Palpasi denyut arteri femoralis g)

Anggota

gerak :

 protrusi usion on), simetris i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal ( protr

ii. Palpasi: nyeri, krepitasi iii.  Nilai  Nilai nadi nadi distal distal:: intens intensita itass (kuat/ (kuat/lem lemah) ah),, teratu teraturr, kecep kecepata atan n (lamba (lambat, t, normal normal,, cepat) iv.  Nilai  Nilai sensas sensasii (sar (saraf af sensor sensorik) ik) v.  Nilai  Nilai adanya adanya kelemah kelemahan an / parese parese (jika (jika tidak tidak ada kecurigaan fraktur):  perint  perintahka ahkan n pasie pasien n untuk untuk meremas meremas tangan tangan pemerik pemeriksa sa vi.  Nilai  Nilai perg pergerak erakan an anggo anggota ta gera gerak k (jika (jika tidak tidak ada ada kecur kecurigaa igaan n frakt fraktur) ur) h) Punggung: i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang. ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri iii.  Nilai  Nilai ulang ulang fungsi fungsi motori motorik k dan sensorik pasien

E.

ASESMEN BERKELANJUT BE RKELANJUTAN AN

a)

 pada Dilakukan pada

5

semu semuaa pasi pasien en saat saat tran transfe sferr ke ke ruma rumah h sak sakit it

 b) Tujuan: i. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan

ii. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya

iii.

menilai ulang

temuan klinis sebelumnya

c) Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit d) Pada pasien tidak stabil: stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit i.  Nilai  Nilai ulang ulang status status kesadara kesadaran n ii. Pertahankan patensi jalan napas iii. Pantau kecepatan dan kualit as pernapasan iv.  Nilai  Nilai ulang ulang kecepata kecepatan n dan dan kuali kualitas tas denyut denyut nadi v.

Pantau warna dan suhu kulit

vi.  Nilai  Nilai ulang ulang dan catat catat tanda tanda vital vital e) Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien f)

Periksa intervensi:

i. Pastikan pemberian oksigen adekuat ii. Manajemen perdarahan iii.

Pastikan

intervensi lainnya adekuat

4. ASESEMEN PEDIA PEDI ATRIK  •

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.

•

Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.

•

Tahapan asesmen berupa: a)

Keadaan umum:

i.

tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar 

ii.

tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid

iii.

respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan

 b) kepala: i. ii.

tanda trauma

(jika ubun-ubun besar (jika

masih terbuka): cekung atau menonjol

c) wajah:

d)

i.

 pupil:  pupil: ukuran, ukuran, kesime kesimetri trisan, san, reflek reflekss cahaya cahaya

ii.

hidrasi: air mata, kelembaban kelembaban mukosa mulut

leher: kaku kuduk 

e)

dada:

i.

stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

ii.

auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing  (wheezing ); ); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur 

f) abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma g) anggota gerak: i.

nadi brakialis

ii.

tanda trauma

iii.

tonus otot, pergerakan simetris

iv.

suhu dan warna kulit, capillary refill 

v.

nyeri, ger akan akan terbatas akibat nyeri

h)  pemeri  pemeriksaa ksaan n neurol neurologi ogis5 s5

NEUROLOGIS S 5 ASESMEN NEUROLOGI .

•

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.

•

Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya

•

Tahapan asesmen berupa: a) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas)  b)

Mata:

ukuran dan refleks cahaya pupil

c) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris d) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera s pinal)  pinal) e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS):

secara

akurat

menggambarkan fungsi serebri. i.

Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan

tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa Mata

Verbal

Pergerakan

Terbuka spontan

4

Terbuka saat dipanggil/diperintahkan

3

Terbuka terhadap

2

rangsang nyeri

Tidak merespons

1

Orientasi baik 

5

Disorientasi / bingung

4

Jawaban tidak sesuai

3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan)

2

Tidak merespons

1

Mengikuti perintah

6

Melokalisasi nyeri

5

Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri

4

Fleksi abnormal

3

anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal

anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15 •

Skor 13 – 15

•

Skor 9 – 12

= ringan = sedang

•

Skor 3 – 9

= berat

2 1

Glasgow Coma Scale Anak  > usia 2 tahun Mata

Verbal

< usia 2 tahun

skor

Terbuka spontan

Terbuka spontan

4

Terbuka terhadap suara

Terbuka saat dipanggil

3

Terbuka terhadap rangsang nyeri

Terbuka terhadap rangsang nyeri

2

Tidak merespons

Tidak merespons

1

Orientasi baik 

Berceloteh

5

Disorientasi / bingung

Menangis, gelisah

4

Jawaban tidak sesuai

Menangis terhadap rangsang nyeri

3

Merintih, mengerang

2

Tidak merespons

Tidak merespons

1

Mengikuti perintah

Pergerakan normal

6

Melokalisasi nyeri

Menarik diri (withdraw) terhadap sentuhan

5

Menarik diri (withdraw) dari rangsang

Menarik diri (withdraw) dari rangsang

4

nyeri

nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap

rangsang nyeri

rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap

rangsang nyeri

rangsang nyeri

Tidak merespons

Tidak merespons

Suara

yang

tidak

dapat

dimengerti

(erangan, teriakan)

Pergerakan

3

2

1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15 •

Skor 13 – 15

•

Skor 9 – 12

= ringan = sedang

•

Skor 3 – 9

= berat

6. ASESMEN STA STATUS NUTRISI •

6

alnutrition Universal Screening Tool  Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria  M alnutrition (MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana  pasien  pasien dewasa yang

mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. •

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

(IMT) pasien ien denga dengan n menggun menggunakan akan kurva kurva di a) Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pas  bawah  bawah ini ini dan berikanlah skor .

Pengukuran alternatif: i.

Jika

tinggi  badan  badan tidak tidak dapat dapat diukur diukur,, gunakan gunakan pengukur pengukuran an panjang panjang leng lengan

 bawah  bawah (ulna) (ulna) untuk untuk memper memperkir kiraka akan n tinggi badan dengan menggunakan tabel di bawah ini.

ii.

Untuk  memperkirakan

IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan

atas (LLA). o

kiri pas  pasien ien harus harus dite ditekuk kuk 90 terhadap siku, dengan − Lengan bawah sisi kiri lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang  bahu (akrom (akromion) ion) dengan dengan siku siku (olekra (olekranon) non).. Tanda Tandaii titi titik k tenga tengahnya hnya..

− Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar  lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat

− LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2 − LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2

b) Langkah

2:

nilai persentase kehilangan

 berat  berat badan badan

menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor .

yang tak 

direncanakan

c) Langkah 3: nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan  berikan  berikan skor  skor  (rentang

antara 00-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami

 penyakit  penyakit akut akut dan sangat sediki sedikitt / tidak tidak terdapat terdapat asupan asupan makanan makanan > 5 hari, diberik diberikan an skor 2.

d) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk

menilai

adanya risiko malnutrisi. i.

Skor 0

= r  isiko

ii.

Skor 1

= risiko sedang

Skor ≥ 2

= risiko tinggi

iii. e)

Lan La ngkah

rendah

gunakan  panduan uan tatalaks tatalaksana ana untuk merenca merencanaka nakan n strategi strategi keperaw keperawata atan n 5: gunakan pand

 berikut  berikut ini. ini.

i.

Risiko rendah

 pada pasien pasien di rumah rumah sakit sakit (tiap (tiap − Perawatan rutin: ulangi skrining  pada minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun). ii.

Risiko sedang

−

Observasi: o

Catat asupan makanan selama 3 hari

o

Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 22-3 bulan).

o

Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan  peningka  peningkatan tan asupan asupan nutris nutrisi, i, pantau pantau dan kaji ulang ulang progra program m  pembe  pemberia rian n nutr nutrisi isi secara secara teratu teraturr.

iii.

Risiko tinggi

−

Tatalaksana: o

Rujuk ke ahli gizi

o

Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

o

Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap  bulan)  bulan),, masyar masyarakat akat umum umum (tia (tiap p bulan) bulan)..

•

Untuk semua kategori: a)

 penyakitt Atasi penyaki

yang yang menda mendasar sarii dan dan berik berikan an saran saran dalam dalam pemil pemiliha ihan n jenis jenis makanan makanan

 b) Catat kategori risiko malnutrisi c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

7. ASESMEN RISIKO JATUH •

7

Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:

Dapat diperkirakan

Intrinsik (berhubungan (berhubungan dengan kondisi  pasien)  pasien) Riwayat jatuh sebelumnya

•

•

Inkontinensia

•

•

Gangguan kognitif/psikologis kognitif/psikologis Gangguan keseimbangan/mobilitas keseimbangan/mobilitas

•

Usia > 65 tahun

•

Osteoporosis Status kesehatan yang buruk 

•

•

• •

•

• • • •

Tidak dapat diperkirakan

• • •

• •

•

Kejang Aritmia jantung Stroke atau Serangan Iskemik  Sementara (Transient Ischaemic  Attack   Attack -TIA) Pingsan   ck )  Drop At t tack  Serangan jatuh’ ( Drop a ‘

Etiologi jatuh: a) Ketidaksengajaaan: 31%  b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17% c) Vertigo: 13% d) Serangan jatuh (drop (drop attack ): ): 10% e) Gangguan kognitif: 4% f) Hipotensi postural: 3% g) Gangguan visus: 3% h)

Tidak diketahui: 18%

•

Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan) Lantai  basah/sil  basah/silau, au, ruang berantaka berantakan, n,  pencahay  pencahayaan aan kurang, kurang, kabel kabel longgar/lepas Alas kaki tidak pas Dudukan toilet yang rendah Kursi atau tempat tidur beroda Rawat inap berkepanjangan Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak 

Tempat tidur  posisi  posisi tinggi

ditinggalkan

dalam

Reaksi individu terhadap obatobat-obatan

•

Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse  Morse Fall Fall Scale Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai berikut.

faktor risiko

skala

riwayat jatuh

poin

ya

25

tidak

0

diagnosis sekunder ( ≥ 2 diagnosis medis)

ya

15

tidak

0

alat bantu

Berpegangan pada perabot

30

tongkat/alat penopang

15

tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring

0

ya

20

tidak

0

terganggu

20

lemah

10

normal/tirah baring/imobilisasi baring/imobi lisasi

0

terpasang infus gaya berjalan

status mental

sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

15

sadar akan kemampuan diri sendiri

0

skor pasien

Total

Kategori: Risiko tinggi

= ≥ 45

Risiko sedang

= 25 – 44

Risiko rendah = 0 - 24

•

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat transfer  ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.

•

Untuk  mengubah

kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2

kali pemeriksaan berturutberturut -turut. •

Pencegahan risiko jatuh: a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori): i.

Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

ii.

Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua si si pegangan tempat tidur  tepasang dengan baik 

iii.

Ruangan rapi

iv.

 benda Benda- benda

pribadi pribadi berada berada dalam dalam jangkau jangkauan an (telep (telepon on genggam genggam,, tombol tombol

 panggil  panggilan, an, air minum, minum, kacamata kacamata))

v.

Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)

vi.

Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)

vii.

Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan  berfung  berfungsi) si)

viii.

Pantau efek obat-obatan

ix.

Sediakan dukungan emosional dan psikologis

x.

Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga

 b) Kategori risiko risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini. i.

Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’

ii.

Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien

iii.

Sandal anti-licin

iv.

Tawarkan bantuan ke kamar mandi

v. vi.

/ penggunaan pispot

Kunjungi dan amati pas amati pasien ien setiap setiap 2 jam jam oleh petugas medis  Nilai  Nilai kebut kebutuhan uhan akan: akan: •

Fisioterapi dan terapi okupasi

•

Alarm tempat tidur 

•

Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

8. ASESMEN NYERI •

Perawat atau dokter  melakukan

asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang

datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.8 •

 Numeric Rating Rating Scale Scale Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.  b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 –  0 – 10. i.

0 = tidak nyeri

ii.

 – 3 1 – 3

= nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)

iii.

 – 6 4 – 6

= nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas seharisehari-hari)

iv.

 – 10 7 – 10

= nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas seharisehari-hari)9

c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen

Wong

Baker FACES  Pain  Pain

Scale Scale

(gambar wajah tersenyum  – 

 – menangis) cemberut – menangis) •

Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada  pasien  pasien

•

Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri: a) lokasi nyeri  b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran c) onset, durasi, dan faktor pemicu d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya e) efek nyeri terhadap aktivitas seharisehari-hari f)

•

obat-obatan

yang dikonsumsi pasien10

Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan  penangan  penanganan an nyeri nyeri dilakuk dilakukan an saat pasien pasien menunjuk menunjukkan kan respon respon berupa berupa ekspres ekspresii tubuh tubuh atau atau verbal akan rasa nyeri.

•

Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: a)

Lakukan asesmen

nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik 

 pada  pada pasie pasien n  b) Dilakukan pada:  pasien  pasien yang mengeluh mengeluh nyeri, nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur  menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat -obat intravena d) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30

menit  –  1

jam setelah

 pemberi  pemberian an obat obat nyeri. nyeri. •

Tatalaksana nyeri: a) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter   b) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun10

c) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas intensitas nyeri

≥

4. Asesmen dilakukan tiap 1 jam

setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3.8 d) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri e)  Nilai  Nilai ulang ulang efektif efektifita itass pengo pengobata batan n f)

Tatalaksana non no n-farmakologi:

i.

Berikan heat / cold pack 

ii.

Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien

iii.

Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan

iv. •

Distraksi / pengalih perhatian10

Berikan edukasi kepada

pasien dan keluarga mengenai:

a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri  b) Menenangkan ketakutan pasien c) Tatalaksana nyeri ny eri d) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

9 ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT .

•

Merupakan asesmen yang mendasar dan mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien.

•

Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal.

•

Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau perkembangan perkembangan  pasien,  pasien, menyorot menyorot masalah masalah--masalah yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi  perawatan tan.. ke perawa

•

Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat di

lampiran.

11

REFERENSI

1. Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600:  pre-hospital patient

assessment. Ohio:

Toledo; 2010.

2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Procedure. Patient assessment policy; 2009. 3.

Patient assessment definitions.

4. San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical car e, e, primary and secondary survey; 2009. 5.

Denver Paramedic Division. Division. Pre-hospital

protocols;

2012.

6. Malnitrition Advisory Group: Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition

Universal

Screening Tool (MUST); 2010. 7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas. 8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assessment and management policy; 2006. 9.  National  National Instit Institute ute of Health Health Warren arren Grant Grant Magnuso Magnuson n Clinica Clinicall Center Center.. Pain intens intensity ity instruments: numeric rating scale; 2003.

10. Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari: www.hospitalsoup.com 11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. Nursing assessment, plan of care, and patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006.