Panduan Asesmen Resiko Jatuh

Memahami Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya

GARIS BESAR PROGRAM sebesar $19 miliar.

Diperkirakan Abstr tahun ak yang

pada

2020,

biaya

dikeluarkan

Pada untuk kejadian cedera tahun akibat

jatuh

dapat

2000, mencapai $32,4 miliar. total

Pada

tingkat

rumah

biaya sakit,

rerata

tingkat

keseha insidensi tan

sekitar

tahunan 1,4

kejadian

yang jatuh per-tempat tidur dihabis pertahunnya. kan

Dengan

memahami

risiko

untuk jatuh, pencegahan, dan kejadia penanganannya; n jatuhdiharapkan

dapat

yang menurunkan

biaya

fatal

yang

kesehatan

sebesa dikeluarkan, r $0,2meningkatkan

serta klinis

miliar dan kepuasan pasien. dan untuk Deskripsi Program kejadia Program

ini dibuat n untuk memberikan cedera pemahaman kepada dalam akibat peserta jatuh mengimplementasikan faktor risiko jatuh, nonpencegahan, dan fatal

penang tan medis, fisioterapis, anannytim transfer, a. sukarelawan, dan staf administrasi). Target Pesert Tujuan a 1. Identifikasi Siapap pasien yang un mempunyai risiko jatuh yang bekerj a

di

bidang keseha tan termas uk dokter, perawa t, dan tenaga medis lainny a yang terlibat dalam perawa tan pasien risiko jatuh (sepert i konsul

2. Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko jatuh 3. Membandingka n faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh 4. Mendeskripsik an

kebutuhan

akan perlunya pemahaman faktor

risiko

jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan klinis

dan

kepuasan pasien,

serta

menurunkan

bia ya kes eha tan . 5. Me ma ha mi ku nci ke ber has ila n

Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya . 6. Memperoleh sumber daya dalam mengembangk an dan meningkatkan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya .

FAKTA DAN STATISTIK rjalan, atau kekuatan Fakto r Risik o Jatuh 1. Ri w ay at jat uh se be lu m ny a 2. G an gg ua n ko gn iti f

4. Gangguan mobilitas 5. Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson 6. Gangguan muskuloskelet al; seperti artritis,pengga ntian sendi, deformitas 7. Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular , penyakit paru, dan diabetes 8. Masalah nutrisi 9. Medikamento sa (terutama konsumsi > 4 jenis obat)

3. G an gg ua n ke Biaya Akibat Jatuh sei 1. Pada tahun m 2000, total ba biaya ng an kesehatan , yang ga dihabiskan ya untuk kejadian be

jat uh ya ng fat al se be sa r $0 ,2 mi lia r da n un tu k ke ja di an ce de ra ak ib at jat uh no nfat al

sebesar miliar.

$19

2. Dari cedera akibat jatuh non-fatal, 63% ($12 miliar) dikeluarkan untuk rawat inap, 21% ($4 miliar) untuk Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan 16% ($3 miliar) untuk rawat jalan. 3. Dari cedera akibat jatuh non-fatal, 35% adalah fraktur, yang menghabiskan biaya kesehatan sebesar 61% 4. Menurut studi yang dilakukan oleh National Center for Patient Safety, biaya rerata yang dikeluarkan

un pada tahun tu 2020, biaya k yang ce dikeluarkan de untuk cedera ra akibat jatuh ak dapat ib mencapai at $32,4 miliar. jat uh Statistik Kejadian ad Jatuh pada Orang al Tua yang Menjalani ah Rawat Inap atau Tinggal di $3 3. Panti Jompo 1. Rumah sakit 78 mempunyai 5 tingkat 5. Di insidensi pe pertahun rki sekitar 1,4 ra kejadian jatuh ka per-tempat n tidur pertahun

2. Departemen Neurologi, Rehabilitasi Medik, dan Psikiatri mempunyai tingkat kejadian jatuh yang paling tinggi yaitu berkisar antara 8,9 – 17,1 kejadian jatuh per-seribu pasien. 3. Fasilitas perawatan jangka panjang mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,6 kejadian jatuh perorang pertahun. 4. Lansia yang tinggal di panti jompo sering mengalami kejadian jatuh berulang, dengan rerata 2,6 kejadian jatuh perorang pertahun. 5. Sekitar 10% - 20% kejadian jatuh di panti jompo menyebabkan cedera yang serius dan sekitar 2% - 6% menyebabkan fraktur. 6. Sekitar 35% cedera akibat jatuh terjadi pada lansia yang mengalami kesulitan berjalan Etiologi Jatuh 1. Ketidaksengajaaan: 31% 2. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17% 3. Vertigo: 13% 4. Serangan jatuh (drop attack): 10% 5. Gangguan kognitif: 4% 6. Hipotensi postural: 3% 7. Gangguan visus: 3% 8. Tidak diketahui: 18% Kunci Keberhasilan Program Pencegahan Jatuh 1. Prioritas utama adalah keselamatan pasien 2. Gunakan pendekatan yang sederhana dan terstandarisasi 3. Kata kunci: 1. Semua pasien berisiko jatuh 2. Semua petugas berperan serta dalam pencegahan kejadian jatuh 4. Pelatihan dan edukasi staf 5. Perlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat

PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEJADIAN JATUH PADA PASIEN

9.

Pernyataan Protokol Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi yang sesuai prosedur.

35.

Tujuan Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara: 1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”. 2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari) 3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian” 4. Menetapkan standar komprehensif

61.

pencegahan

dan

penanganan

risiko

jatuh

secara

Definisi Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak disengaja / tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

IV.

Prosedur 1. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian” 2. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya 3. Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi fisik atau status mental

(lihat Pencegahan dan Manajemen Jatuh)

22.

Instruksi dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian 1. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada setiap kriteria „risiko‟ yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk menentukan kategori risiko jatuh pada pasien. 2. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut. (lihat Asesmen Risiko Jatuh Harian) Skor Total Asesmen Risiko Jatuh 0–4 5–8 ≥9 3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada: 1. Kategori risiko jatuh 2. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien 3.

Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)

4.

Asesmen Klinis Harian

4. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. 5. Dokumentasi / pencatatan 1. Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian 2. Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan pencatatan status jatuh pada bagian “Rencana Perawatan Interdisiplin” di sub-bagian ”Proteksi”. 6. Komunikasi 1. Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya.

Risiko Jatuh Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T)

7. Asesmen ulang 1. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas setiap harinya 2. Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan dicatat pada “Rencana Perawatan Interdisiplin” VI.

Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien 1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien 2. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam jangkauan 3. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin 4. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien 5. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5 cm), dan pastikan roda terkunci 6. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak (mechanical restraint) 7. Menggunakan sandal anti licin 8. Pastikan pencahayaan adekuat 9. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan 10. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan 11. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi, antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perlu 12. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada psaien dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional. 13. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari 14. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan 15. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukan 16. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu

17. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya VII.

Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi 1. Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan. 1. Berikan tanda di depan kamar pasien untuk identifikasi pasien risiko jatuh 2. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station) 3.

Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan ketat

4.

Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik

5. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam 6.

Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan keluarga

7.

Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu dari rumah (seperti tongkat, alat penopang)

8.

Nilai kebutuhan akan fisioterapi

9.

Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian “Penanganan Keperawatan” di subbagian “Masalah Jatuh”

10. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai 11. Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program Pencegahan Jatuh 12. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan baik 2. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat pengaman dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan Kategori Risiko Jatuh (lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh, Strategi Intervensi, dan Alat Pengaman) Alat Pengaman

Kategori Risiko

a. *walker / wheeled walker

R, S, T

b. *Tongkat (cane) / quad cane

R, S, T

c. wedge / pommel cushion (bantalan)

R, S, T

d. dudukan toilet yang ditinggikan

R, S, T

e. karpet / tikar anti-licin

R, S, T

f. Alarm tempat tidur

S, T

g. lap buddy

S, T

h. gait belt

S, T

i. tempat tidur rendah (khusus)

T

1* penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis. VIII. Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera 1. Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera dilakukan: 1. Perawat segera memeriksa pasien 2. Dokter yang bertugas akan segera diberitahua untuk menentukan evaluasi lebih lanjut 3.

Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter

4.

Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station)

5. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint) 6.

Pemeriksaan neurologi dan tanda vital

7.

Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang

8.

Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan

9.

Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian “Penanganan Keperawatan” di subbagian “Masalah”

10. Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh akan mengisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya ke perawat

yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini ke Departemen Penanganan Risiko. 11. Perawat yang bertugas akan melengkapi menyertakannya ke laporan insidens.

“formulir

jatuh”

dan

12. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada pasien dan keluarga 13.

Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman yang sesuai.

IX.

Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus) 1. Pada asesmen awal dengan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”, pasien tergolong kategori risiko tinggi 2. Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori risiko tinggi 3. Pasien „jatuh‟ dalam situasi berikut ini: 1. Pasien mengalami delirium / disorientasi 2. Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur

24.

Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus) 1. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi serendah mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis, penanganan keperawatan, dan atau saat transfer 2. Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik. Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < ½ panjang tempat tidur sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical restraint). 3. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh melebihi 63,5 cm.

XI.

Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm (menggunakan tombol) 1. Hidupkan alarm

2. Cek dengan menekan tombol alarm 3. Alarm berbunyi



dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)



4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya 5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas XII.

Prosedur Mengecek Pull String Alarm (menggunakan penarikan tali) 1. Hidupkan alarm 2. Tarik tali yang menggantung dari alarm 3. Alarm berbunyi



dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)



4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya 5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN bulan: faktor risiko (berikan tanda cek (√) pada keluhan yang dimiliki pasien) usia > 70 tahun lingkungan asing (tidak familiar) gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir delirium/disorientasi gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak inkontinensia uri adanya pingsan atau hipotensi ortostatik riwayat gangguan pola tidur gangguan penglihatan / pendengaran berjalan dibantu orang lain keterbatasan aktivitas tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini: TOTAL SKOR Beri tanda cek (√) mengenai obat yang dikonsumsi: Psikotropika Diuretic Antihipertensi anti-Parkinson

skor

1 1 3 3 2 3 3 2 1 1 3 1 2 2

tanggal tanggal tanggal

tanggal

Opioid Hipnotik Kardiovaskular anti-ansietas Laksatif Kebutuhan alat: (beri tanda cek (√) pada alat yang dibutuhkan) *walker/wheeled walker (R, S, T) *tongkat / quad cane(R, S, T) wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T) dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T) karpet / tikar anti-licin (R, S, T) Lap buddy (S, T) alarm tempat tidur (S, T) gait belt (S, T) Kategori Risiko Jatuh (R, S, T) Inisial Petugas

NAMA: ___________________________________________ KAMAR: _____________ Kategori risiko jatuh: 0 – 4 = risiko rendah (R) 5 – 8 = risiko sedang (S) 1≥ 9 = risiko tinggi (T)

2* penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori: 1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis 2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan

Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Dapat diperkirakan

Tidak dapat diperkirakan

Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)  Riwayat jatuh sebelumnya  Inkontinensia  Gangguan kognitif/psikologis  Gangguan keseimbangan/mobilitas  Usia > 65 tahun  Osteoporosis  Status kesehatan yang buruk

Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)  Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas  Alas kaki tidak pas  Dudukan toilet yang rendah  Kursi atau tempat tidur beroda  Rawat inap berkepanjangan  Peralatan yang tidak aman  Peralatan rusak  Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi

 Kejang  Reaksi individu terhadap  Aritmia jantung obatan  Stroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)  Pingsan  „Serangan jatuh‟ (Drop Attack)

obat-

Strategi Intervensi

tempat tidur rendah alas kaki anti-licin

Strategi Intervensi kategori risiko sering perubahan T S R jatuh status mental v v v v v v v v v v

bantu pasien untuk turun dari tempat tidur tempat tidur beroda berada dalam posisi terkunci

v v

v v

v v

v v

v v

v v

v v

v v

v v

berikan alat bantu sesuai kebutuhan pasien pengaturan ruangan untuk pasien risiko tinggi

v v

v v

v

v v

v v

v v

v v

v v

v v

karpet/tikar anti-licin peninjauan ulang medikasi

v v

v v

v v

v v

v v

v v

v v

v v

program olahraga edukasi toileting tanda pengenal (gelang berwarna di pergelangan tangan) kasur yang memiliki batas pinggir

v v

v v

v

v v

v

v

v

v v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

pelindung pinggul alarm tempat tidur

v v

v v

v v

v v

intervensi

lingkup area risiko kelemahan otot v v

gangguan mobilitas v v

medikasi multipel v

v v

catatan: strategi intervensi ini tidak mutlak dilakukan, disesuaikan dengan penilaian klinis ahli/ dokter yang memeriksa

Strategi intervensi ini berdasarkan kategori risiko dan lingkup area risiko, serta diharapkan dapat membantu menjadi acuan dalam penetapan strategi sesuai kebijakan setempat.

depresi

PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN JATUH letak dan cara

penggunaannya 7. 1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

Tali penarik lampu meja berada dalam jangkauan, terlihat, serta pasien mengetahui letak dan cara penggunaannya

2. Sediakan pencahayaan 8. Pertimbangkan untuk yang adekuat menggunakan pengasuh pada pasien dengan 3. Alas kaki gangguan kognitif anti-licin 9. Sediakan lingkungan yang 4. Berikan aman (rapi, tidak licin, instruksi kabel-kabel terikat dengan kepada rapi, jalur berjalan bersih pasien untuk dari benda-benda yang tidak memanggil perlu) petugas jika pribadi ingin turun10. Barang-barang berada dalam jangkauan dari tempat 11. Posisikan tempat tidur tidur serendah mungkin dengan 5. Beri roda terkunci penjelasan 12. Mulai mobilisasi secepat mengenai dan sesering yang masih sistem diperbolehkan untuk kondisi pemanggilan pasien perawat ke ruangan 13. Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh 6. Bel 14. Tanda pengenal kepada panggilan pasien (gelang berwarna di berada dalam pergelangan tangan, jangkauan, tulisan/tanda di depan kamar gampang pasien) dilihat, serta pasien 15. Setiap 1-3 jam, tawarkan bantuan untuk ke kamar mengetahui

mandi dan perawatan

n dengan tim „manajemen jatuh‟ dan farmasi (tinjau ulang medikasi)

16. Perawatan 18. Alarm tempat tidur termasuk mobilisasi 19. Alarm di kursi roda 20. Lokasi kamar tidur pasien pasien, berdekatan dengan pos menawarkan perawat (nurse station) minum, dan 21. Karpet di samping tempat memastikan tidur pasien 22. Tempat tidur rendah hangat dan 23. Evaluasi oleh tim nyaman interdisiplin 17. Konsultasika

24. Untuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi antikoagulan, gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala), pertimbangkan penggunaan pelindung kepala 25. Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan 26. Musik relaksasi 27. Program olahraga / aktivitas 28. Transfer ke sisi yang lebih stabil 29. Secara aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuh 30. Berikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktivitas 31. Penggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasien 32. Menimalisir gangguan /distraksi 33. Periksa ujung anti-selip pada tongkat dan walker 34. Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangan

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE gaya berjalan

faktor risiko status mental riwayat jatuh

diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis)

Kategori: alat bantu

terpasang infus

Risiko tinggi = ≥ 45 Risiko sedang = 25 – 44 Risiko rendah = 0 24

terganggu

20

lemah

10

normal/tirah baring/imobilisasi

0

sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

15

sadar akan kemampuan diri sendiri

0 Total

CHECKLIST ALAT PENGAMAN

Kursi roda rem bantalan tangan bantalan kaki pedal kaki roda anti-tip

pengaman kursi roda mudah dilepaskan saat transfer mudah untuk disesuaikan dan diposisikan mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu tidak bengkok atau melengkung terpasang dengan baik

_______ _______ _______ _______ _______ _______

kursi roda listrik kecepatan klakson listrik

diatur pada kecepatan paling rendah bekerja dengan baik kabel tidak tersingkap

_______ _______ _______

mudah dinaikkan dan diturunkan terkunci dengan aman saat dinaikkan hanya digunakan untuk mobilitas mudah berputar/diarahkan, tidak melekat mengamankan tempat tidur saat dioperasikan pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan

_______ _______ _______ _______ _______ _______

roda terkunci dengan baik letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding

_______ _______

mudah dinaikkan dan diturunkan stabil, tidak mudah goyang mudah berputar/diarahkan, tidak melekat

_______ _______ _______

tumpuan kaki (footstools) kaki kursi proteksi karet anti-selip di kesemua kaki stabil, tidak goyang bagian atas kursi permukaan tidak licin

_______ _______ _______

bel panggilan / pencahayaan operasional lampu di luar kamar alarm berbunyi di pos perawat nomor kamar muncul di monitor interkom

_______ _______ _______ _______

tempat tidur pegangan sisi tempat tidur

roda rem mekanik meja samping tempat tidur

tiang infus tiang roda

sinyal panel kamar

_______

akses

walker/cane keamanan

toilet berjalan roda rem

mudah diraih saat di kamar mandi dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur

_______ _______

ujung karet pada alat berfungsi dengan baik stabil

_______ _______

mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat stabil saat pasien duduk di atasnya mengamankan toilet saat dioperasikan

_______ _______ _______

kusi beroda (mobility chair) kursi tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh/terjungkal roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat rem dioperasikan saat kursi dalam posisi diam pengaman kursi tumpuan kaki dapat dilipat/dilepas dengan mudah diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk mencegah terjungkal posisi ke depan / merosot nampan dalam posisi aman

TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKAN

1. Pemimpin senior 2. Pemimpin teknis 3. Pemimpin klinis 4. Pemimpin harian 5. Rekreasi 6. Rehabilitasi medik dan fisioterapi 7. Kegiatan sosial 8. Ahli gizi 9. Instalasi Gawat Darurat 10. Farmasi 11. Kepala Perawat 12. Perawat staf, peserta didik perawat

_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______

SUMBER LITERATUR PENCEGAHAN JATUH

Lingkup 1

Rumah sakit

Tujuan 1

Membentuk kerangka konsep dalam menilai faktor risiko jatuh pada pasien, mengurangi risiko jatuh, dan mencegah terjadinya cedera jika pasien jatuh.

Prosedur 1. Asesmen awal / skrining 1. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse (lampiran A) dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke dalam computer 2. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining. 3. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada pasien. 2. Asesmen ulang 1. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. 2. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen 3. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.

Intervensi pencegahan jatuh 1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori): 1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien 2. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik 3. Ruangan rapi 4. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata) 5. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien) 6. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang) 7. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi) 8. Pantau efek obat-obatan 9. Anjuran ke kamar mandi secara rutin 10. Sediakan dukungan emosional dan psikologis 11. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga 2. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini. 1. Beri tulisan di depan kamar pasien „Pencegahan Jatuh‟ 2. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien 3. Sandal anti-licin 4. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari) 5. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis 6. Nilai kebutuhan akan: 1.

Fisioterapi dan terapi okupasi

2.

Alarm tempat tidur

3.

Tempat tidur rendah (khusus)

4.

Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

Strategi Rencana Keperawatan 1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu: 1. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun) 2. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur 3. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan

perintahkan

pasien

untuk

4. Jangan ragu untuk meminta bantuan 5. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan 6. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan 7. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi 8. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur 2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu: 1. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien 2. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya 3. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika 4. Kurangi suara berisik 5. Lakukan asesmen ulang 6. Sediakan dukungan emosional dan psikologis 3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu: 1. Lampu panggilan berada dalam jangkauan 2. Posisi tempat tidur rendah 3. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin 4. Pencahayaan yang adekuat 5. Ruangan rapi 6. Sarana toilet dekat dengan pasien

4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh 1. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala) 2. Nilai tanda vital 3. Nilai adanya keterbatasan gerak 4. Pantau pasien dengan ketat 5. Catat dalam status pasien (rekam medik) 6. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens 7. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien 5. Edukasi pasien/keluarga 1. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien. 1. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu 2. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding 3.

Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.

Definisi dan Klasifikasi 1. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman. 2. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi. 3. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang terjadi pada pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh)

4. Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh: 1. Perasaan takut jatuh 2. Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA) 3. Penyakit Parkinson 4. Riwayat patah tulang / fraktur 5. Deformitas muskuloskletal atau miopati 6. Inkontinensi uri / alvi atau sering ke kamar mandi 7. Gangguan pendengaran 8. Dehidrasi 9. Riwayat jatuh sebelumnya 10. Penggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint) 11. Kesulitan dalam memahami instruksi 12. Aritmia jantung 13. Stroke 14. Delirium /agitasi 15. Depresi 16. Gangguan gaya berjalan atau mobilitas 17. Gangguan penglihatan 18. Vertigo / pusing 19. Hipoglikemia 20. Konsumsi obat-obatan multiple 21. Mengkonsumsi laksatif dan atau diuretic 22. Keterbatasan bahasa

Lampiran A ASESMEN RISIKO JATUH MORSE Pengamat: __________________________________

Tanggal: ______________________

Unit: _______________________________________

Pukul: ________________________

Skor: 1. Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir: ____ Tidak =0 ____ Ya = 25 Skor: ____ 2. Diagnosis sekunder: ____ Tidak =0 ____ Ya = 15 Skor: ____ 3. Alat bantu: Tidak ada / tirah baring / perawat ____ 0 Tongkat / alat penopang ____ 15 Perabot ____ 30 Skor: ____ 4. Terpasang infus: ____ Tidak =0 ____ Ya = 20 Skor: ____ 5. Gaya berjalan: Normal / tirah baring / kursi roda ___ 0 Lemah ____ 10 Tergangu ____ 20 Skor: ____ 6. status mental: Sadar akan kemampuan diri sendiri ____ 0 Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki ____ 15 Skor: ____ Skor total: _____

Kategori: Tidak berisiko 0 – 24 Risiko rendah 25 – 44 Risiko tinggi ≥ 45 Intervensi: 1 2

Pencegahan jatuh Rencana per-pasien

Tanda tangan: ____________________

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH MORSE Riwayat jatuh: Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0. Diagnosis sekunder: Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0. Alat bantu: Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0. Terapi intravena (terpasang infus): Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0. Gaya berjalan: 1

Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total

untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20. 1

Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.

2

Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental: Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0. Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen inisial /awal.

ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk rumah sakit

Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan

Tindakan pencegahan umum (semua pasien)

Ases men Ulan g Risi ko J a t u h M o r s e

1Dua

Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien dengan

kali seh ari 2Saat tran sfer ke unit lain

3Saa

t ter dap at per uba han kon disi

pasien

4Adanya kejadian jatuh

KEBIJAKAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI TINGKAT RUMAH SAKIT SECARA NASIONAL TAHUN 2007

Sasaran 1 Meningkatkan keakuratan dalam identifikasi pasien 1A Gunakan minimal 2 cara identifikasi pasien dalam segi keperawatan, penanganan, dan pelayanan. Sasaran 2 Meningkatkan efektifitas komunikasi antar-perawat. 2A Untuk pemberian perintah / pelaporan hasil pemeriksaan secara verbal atau melalui telepon, verifikasi perintah / pelaporan hasil dengan meminta penerima informasi mengulangi pembicaraan dengan benar dan lengkap. 2B Lakukan standarisasi mengenai daftar singkatan, akronim, symbol, dan desain lambang yang digunakan dalam rumah sakit. 2C Lakukan pengukuran, asesmen, dan ambil tindakan untuk menigkatkan proses pelaporan dan penerimaan informasi. 2E Implementasikan pendekatan yang terstandarisasi dalam hal mentransfer informasi, meliputi pemberian kesempatan untuk bertanya dan merespon terhadap pertanyaan.

Sasaran 3 Meningkatkan keamanan dalam penggunaan obat-obatan 3B Standarisasi dan batasi jumlah konsentrasi obat yang digunakan oleh rumah sakit. 3C Identifikasi dan tinjau ulang daftar obat yang digunakan (pertahunnya), dan tindaklanjuti dalam mencegah terjadinya kesalahan pemberian pengobatan. 3D Berikan label pada setiap obat, bungkus obat (misalnya jarum suntik, cangkir obat, kotak obat), atau cairan lainnya. Sasaran 7 Mengurangi risiko infeksi nosokomial 7A Ikuti panduan kebersihan/higene tangan menurut Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 7B Kelola semua kejadian kematian yang tidak diantisipasi atau hilangnya fungsi mayor yang permanen yang berhubungan dengan infeksi nosokomial. Sasaran 8 Catat penggunaan obat-obatan sepanjang masa perawatan dengan akurat dan lengkap. 8A Bandingkan pengobatan pasien akhir-akhir ini dengan pengobatan yang diberikan saat pasien dirawat di rumah sakit.

8B Komunikasikan daftar obat-obatan pasien yang lengkap kepada petugas berikutnya saat pasien dirujuk atau ditransfer ke unit lain / dokter lain / rumah sakit lain. Sasaran 9 Mengurangi risiko cedera akibat jatuh pada pasien. 9B Implementasikan program pencegahan / penurunan kejadian jatuh, termasuk evaluasi keefektifan program. Sasaran 13 Ikutsertakan peran aktif pasien dalam menyusun strategi keperawatannya. 13A Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai perlunya manajemen keamanan terhadap pasien. Sasaran 15 Rumah sakit melakukan identifikasi akan risiko keamanan terhadap pasien-pasiennya. 15A Rumah sakit melakukan identifikasi pasien yang berisiko bunuh diri. (diaplikasikan pada rumah sakit jiwa dan rumah sakit umum pada pasien-pasien yang mengalami gangguan kejiwaan atau gangguan perilaku).