Panduan Asesmen Pasien

 

BAB I PENDAHULUAN

A.

DEFINISI 1.

Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter atau dokter gigi, perawat atau bidan dan dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait : a. Status kesehatan pasien

2.

b.

Kebutuhan perawatan

c.

Intervensi

d.

Evaluasi

Asesmen

Gawat

Darurat

(IGD)

adalah

tahapan

dari

proses

dimana

dokter,perawat, bidan mengevaluasi d data ata pasien baru yang masuk di Instalasi Gawat Darurat. 3.

Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap lanjut dari proses di dimana mana

4.

dokter atau dokter gigi,perawat mengevaluas mengevaluasii data pasien baru rawat jalan. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter atau dokter gigi, perawat atau bidan, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.

5.

Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter atau dokter gigi, perawat atau bidan, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinisnya.

6.

Asesmen Individual adalah proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencermikan kebutuhan pasien.Isi minimal dari asesmen individual ditentukan oleh departemen / SMF terkait.

7.

Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

8.

DPJP adalah seorang dokter atau dokter gigi y yang ang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien. 1

 

9.

Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambunga berkesinambungan n yang dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.

10.

Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

B.

RUANG LINGKUP 1.

Kategori Asesmen Pasien a.

Asesmen Medis

b.

Asesmen Keperawatan

c.

Asesmen Gizi  Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses yang penting yang membutuhkan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan ketrampilan. Jadi untuk setiap jenis asesmen ditetapkan individu yang kompeten untuk melaksanakan asesmen dan tanggung jawabnya dan dibuat secara tertulis.Staff yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang adalah dokter, perawat, ahli gizi, bidan, apoteker, analis, radiografer dan fisioterapis yang diijinkan dengan lisensi, undang-undang dan peraturan yang berlaku, yaitu petugas pemberi asuhan yang mempunyai kewenangan klinis. Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperolah informasi terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan dan gizi. Semua pasien

yang

dilayani

rumah

sakit

harus

diidentifikasi

kebutuhan

pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku. Identifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen meliputi : identitas pasien, pemeriksaan yang telah dilakukan, diagnosa penyakit, pengobatan yang telah diberikan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien, sehingga yang memberikan pelayanan dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, 2

 

dalam

prakteknya

dokter,

perawat

dan

dietisien

harus

memiliki

pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber  –  sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan  – keputusan terkait: (a) status kesehatan; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna mencegah permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil  –  hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting diidentifikasi dan

disusun

berdasarkan

skala

prioritasnya

berdasarkan

hasil

asesmen.Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan serta rencana pelayanan dan pengobatan dan diikut sertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi. Staff medis, keperawatan dan staff lain(petugas pemberi asuhan) yang bertanggungjawab atas pelayanan pasien, bekerjasama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien dan diikut sertakan dalam pengambilan keputusan. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan / terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan dietesien. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi. 1. Alur Asesmen Pasien :

ASESMEN PASIEN

ASESMEN

ASESMEN MEDIS

ASESMEN GIZI

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGIMPLEMENTASIKAN

MELAKUKAN EVALUASI

3

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS  

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor  –  faktor yang akan menentukan pencapaian hasil – hasil nyata yang diharapkan pasien. 2.

Alur Masuk Rawat Inap Mulai

Pasien Tandatangani persetujuan perawatan

Dietisien Mengasesmen Status Gizi

Perlu Terapi gizi

DPJP Mengasesmen awal medis :   Anamnesis & pemeriksaan fisik   Diagnosis kerja   Pemeriksaan penunjang   Rencana terapi

DPJP   Menulis Resep/alkes dalam lembar RPO   Meminta diagnosa penunjang

Apoteker Menyiapkan obat / alkes Dietisien Kolaborasi Pemberian Nutrisi

DPJP Melakukan terapi sesuai PPK dan CP

DPJP/Keperawatan/Dietsien Mengasesmen ulang medis/keperawatan/gizi medis/keperawatan/gizi   Observasi tanda vital, nyeri & keluhan cairan harian   Perkembangan terintegrasi   Monitor harian

DPJP & Keperawatan Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis Memberikan edukasi kepada pasien/keluarg pasien/keluargaa

4

Keperawatan Mengasesmen awal keperawatan   Keluhan utama   Kenyamanan/aktivitas/proteksi   Pola makan & eliminasi   Respon emosi & kognisi   Sosio  –  spiritual  spiritual   Asesmen

kebutuhan Rohani

  Asesmen Risiko Jatuh   Asesmen

Nyeri (bila ada)

Keperawatan Asuhan Keperawatan :   Data khusus/fokus khusus/fokus   Masalah/dx keperawatan   Tgl/ jam intervensi   Tgl/ jam evaluasi (SOAP)

 

3.

Alur Masuk Rawat Jalan Mulai

Pasien Masuk Poliklinik

Keperawatan   Memeriksa kelengkapan administrasi   Mengentri

data px ke divisi yang dituju

DPJP Asesmen medis : Anamnesis & Pemeriksaan fisik

Prosedur

Prosedur Penun an

Tindakan/ DPJP Menulis surat dan entri work order

Perlu Penunjang?

Perlu Tindakan?

ya Perlu MRS?

tidak DPJP Menulis resep / surat control / rujuk balik

DPJP Menulis surat ermintaan ermintaan

Kasus Bedah?

DPJP Bedah Menulis permintaan MRS Menjadwal acara op

Prosedur Pendaftaran

Selesai

4.

Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosa

dibutuhkan

konfirmasi pemeriksaan

penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan Hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien. pasien.  

5

 

BAB II TATA LAKSANA

I.

Asesmen Pasien A. Asesmen Gawat Darurat Pasien yang datang ke RSUD Limpung lewat IGD akan dilakukan skrining terlebih dahulu melalui triage.Triage adalah pemilihan pasien berdasarkan tingkat kegawatdaruratan, sehingga pasien terseleksi dalam mendapatkan pertolongan sesuai tingkat kegawatannya. 1)

Warna

merah,  merah, 

adalah

tanda

garis

untuk

area

Pasien

Gawat

Darurat.Merupakan kondisipasien yang mengancam nyawa dan membutuhkan intervensi yang aktif dan segera. 2)

Warna kuning, kuning, adalah tanda untuk area Pasien Tidak Gawat Tetapi Darurat ( potensi mengancam nyawa ), merupakan kondisi pasien dapat berkembang menjadi ancaman nyawa atau kecacatan atau dapat meningkatkan morbiditas  jika asesmen dan pengelolaan tidak tepat.Prioritas penanganan dilakukan dalam waktu kurang dari 10 menit sejak pasien datang.

3)

Warna hijau, hijau, adalah tanda untuk area pasien tidak gawat tidak darurat, pasien dengan penyakit kronis atau gangguan minimal sehingga tidak menimbulkan pengaruh yang berarti, asesmen dan pengelolaan bisa ditunda maksimal 60 menit sejak kedatangan.

4)

Warna hitam,adalah hitam,adalah tanda untuk area pasien meninggal Setelah dilakukan skrining dan sudah ditangani sesuai hasil skrining, kemudian dilakukan dilakukan asesmen awal medis, keperawatan dan kebidanan IGD. Dokter, perawat dan bidan IGD (yang mempunyai ATLS dan BTCLS) secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan asesmen. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi (gawat darurat) harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya. Asesmen ini harus sudah diselesaikan sebelum pasien keluar dari IGD atau ditransfer ke Ruang Rawat Inap dan didokumentasikan dalam Rekam Medik. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang kurangnya memuat :

-  Identitas pasien -  Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan -  Identitas pengantar pasien -  Tanggal dan waktu 6

 

-  Hasil anamnesa -  Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis -  Diagnosis -  Pengobatan dan/tindakan -  Ringkasan kondisi pasien s sebelum ebelum meninggalkan IGD da dan n renc rencana ana tindak lanjut

-  Nama dan ta tanda nda tan tangan gan d dokter, okter, dok dokter ter gig gigi, i, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan -  Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

-  Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain

1) Asesmen MedisGawat Darurat  Asesmen Medis Gawat Gawat Darurat yang harus dileng dilengkapi kapi meliputi : 1.Anamnesis a) Keluhan utama, riw riwayat ayat penyakit s sekarang, ekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga b) Status alergi c) Gangguan perilaku d) Skala nyeri :Wong Baker Faces Pain Rating Scala, Numeric Rating Scala, Scala Flacc.  Flacc.  2. Pemeriksaan a) TTV b) Pemeriksaan fisik: status lokalis (gambar tubuh/bag tubuh), status generalis c)

Pemeriksaan penunjang   EKG  

Radiologi

 

Laboratori

3. Diagnosa kerja 4. Planning : penatalaksanaan/pengob penatalaksanaan/pengobatan atan rencana tindakan 5. Konsultasi,apabila diperlukan konsultasi denga dengan n dokter spesialis 6. Diit 2) Asesmen Keperawatan Gawat Darurat  Asesmen keperawatan diisi oleh perawat, asesmen yangharus dilengkapi antara lain : 7

 

a. Anamnesis : keluhan utama, riway riwayat at penyakit s sekarang, ekarang, riway riwayat at penyakit dahulu, riwayat pengobatan sebelumnya. b. Asesmen giz gizii : pasien di IGD dilakuk dilakukan an peng pengukur ukur Berat Ba Badan dan dan Tinggi Badan jika tidak bisa diukur BB dan TB diukur LILA (Lingkar Lengan Atas).  Asesmen gizi awal dilakukan oleh perawat IGD 1 x 24 jam. Kemudian dilanjutkan dengan asesmen lanjut oleh Ahli Gizi di ruang rawat inap. c.

Asesmen nyeri

d. Asesmen fungsi aktifitas sehari-hari e. Asesmen risiko pasien jatuh f.

Asesmen risiko dekubitus

g. Khusus anak h. Status kehamilan i.

Rumusan

masal masalah ah

keperawatan dan

evaluasi,melipu evaluasi,meliputi ti

:

penurunan

kesadaran,kejang, ketidakefektifan/bersihan jalan nafas, gangguan pola nafas, gangguan pertukaran gas, gangguan perfusi, ,nyeri,gangguan hemodinamik,

gangguan/

kerusakan

integritas

 j.

keseimbangan cairan elektrolit, peningkatan suhu Pemberian obat/infus

k.

Tindakan

l.

Kondisi pasien saat pindah / pulang dari IGD

kulit,

gangguan

m. follow up ( tinjau ulang) 3) Asesmen Kebidanan Gawat Darurat  Darurat   Asesmen kebidanan diisi oleh bidan, asesmen yang harus dilengkapi antara lain : a. Anamnesis : keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat pengobatan sebelumnya. b. Asesmen gizi : pasien di IGD d dilakukan ilakukan penguk pengukur ur Berat Badan dan Tingg Tinggii Badan jika tidak bisa diukur BB dan TB diukur LILA (Lingkar Lengan Atas).  Asesmen gizi awal dilakukan oleh perawat IGD 1 x 24 jam. Kemudian dilanjutkan dengan asesmen lanjut oleh Ahli Gizi di ruang rawat inap. c.

Asesmen nyeri

d. Asesmen fungsi aktifitas sehari-hari e. Asesmen risiko pasien jatuh f. Asesmen risiko dekubitus g. Status kehamilan 8

 

h. Pemeriksaan kebidanan i.

Diagnosis kebidanan

 j.

Pemberian obat / Infus

k.

Tindakan

l.

Kondisi pasien saat pindah / pulang dari IGD

m. Follow up / tinja tinjau u ulang  Asesmen medis gawat darurat, asesmen keperawatan gawat darurat dan asesmen kebidanan gawat darurat harus segera dilakukan dan selesai sebelum pasien pulang atau sebelum pasien ditransfer di ruang rawat inap. B. Asesmen Awal Rawat Jalan  Asesmen awal rawat jalan sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untukmemulai proses pelayanan. Semua pasien rawat inap dan rawat  jalan mendapat asesmen awal , termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.  Asesmen awal memberikan memberikan informasi untuk :  

Memahami pelayanan apa y yang ang dicari p pasien. asien.

 

Memilih jenis pelayanan yang terbaik bag bagii pas pasien ien   Menetapkan diagnosis awal

 

Memahami respon pasien terhadap pengobatan Untuk

mendapatkan

informasi

sebelumnya.

ini,asesmen

informasi

yang

harus

didokumentasi untuk asesmen meliputi : identitas pasien, pemeriksaan yang telah dilakukan, diagnosa penyakit, pengobatan yang telah diberikan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang kurangnya memuat :

-  Identitas pasien -  Tanggal dan waktu -  Hasil anamnesa, mencak mencakup up sekurang kurang kurangnya nya keluhan dan riw riwayat ayat penyakit

-  Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis -  Diagnosis -  Rencana penatalaksana penatalaksanaan an -  Pengobatan dan/tindakan -  Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien -  Persetujuan tindakan bila diperlukan

9

 

 Asesmen awal rawat jalan diisi oleh dokter atau dokter gigi, perawat di klinik rawat jalan

dan harus selesai s sebelum ebelum pasien pulang atau s sebelum ebelum pasien pasien

ditransfer di Ruang Rawat Inap dan didokumentasik di dokumentasikan an di dalam Rekam Medis.

1) AsesmenAwal Medis Rawat Jalan  Asesmen Awal Medis Rawat Jalan diisi oleh dokter atau dokter gigi. gigi.Asesmen Asesmen  Awal Medis Rawat Jalan dilakukan pada pasien baru / kontrol lebih dari 30 hari.Asesmen awal medis rawat jalan harus selesai sebelum pulang atau sebelum pasien di transfer ke ruang rawat inap. Tahapan asesemen awal medis rawat jalan meliputi : a. Data Umum Pasien 1) Data awal pasien : Nama, Tanggal lahir/umur, No. RM, Alamat 2) Keluhan Utama 3) Riwayat Peyakit Dahulu 4) Riwayat Alergi 5) Riwayat Obat Diminum b. Data Kesehatan Data kesehatan yang diperoleh dari hasil Asesmen Awal Medis Rawat Jalan didokumentasikan pada lembar CPPT Rawat Jalan dalam bentuk SOAP.Untuk pasien lama/kontrol kurang dari 30 hari dan dengan diagnosis medis yang samahanya didokumentasikan pada lembar CPPT dalam bentuk SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning). 2) Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan  Asesemen awal keperawatan rawat jalan dilakukan oleh perawat rawat jalan pada semua pasien di klinik rawat jalan.Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan pada pasien baru / kontrol lebih dari 30 hari . Asesmen awal keperawatan rawat jalan harus harus selesai sebelum pulang atau sebelum pasien di transfer ke ruang rawat inap.  Asesmen yang harus harus dilengkapi antara lain : a. Anamnesis : keluhan b. Pemeriksaan fisik: Keadaan Umum,Tanda tanda vital, Nyeri c.

Status gizi

d. Risiko jatuh ( modifikasi UP AND GO SCORE ) e. Riwayat psikososial dan pengetahuan f. Analisa masalah keperawatan / kebidanan : implementasi, evaluasi 10

 

( SOAP )

C. Asesmen Awal Rawat Inap  Asesmen awal rawat inap sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.Kebutuhan medis dan kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis. Asesmen awal memberikan informasi untuk :    

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien

 

Menetapkan diagnosis awal

 

Memahami respon pasien terhadap pengobatan

sebelumnya.

Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal dan asesmen

sosial

ekonomis

awal

sesuai

dengan

kebutuhannya.Kebutuhan

pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya. Isi rekam medis untuk untuk pasien rawat inap sekurang kurang kurangnya nya memuat :

-  Identitas pasien -  Tanggal dan waktu -  Perintah opname -  Persetujuan umum dan daftar hak dan kewajiban pasien dan keluarga -  Pemilihan DPJP dan daftar DPJP -  Hasil anamnesa -  Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis -  Asesmen dan monitoring resiko jatuh -  Asesmen dan monitoring resiko nyeri -  Pengkajian dan perencanaan edukasi pasien dan keluarga -  Diagnosis penatalaksanaan an -  Rencana penatalaksana

-  Pengobatan dan tindakan -  Persetujuan/penolak Persetujuan/penolakan an tindakan bila diperlukan -  Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan -  Ringkasan pulang (discharge summary)  summary)  -  Nasehat untuk pasien waktu pilang (discharge planning)  planning)  11

 

-  Nama dan tanda tang tangan an dok dokter, ter, dokter gigi, atau tenaga k kesehatan esehatan lainnya yang memberikan pelayanan kesehatan

-  Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 1) Asesmen Awal Medis  Asesmen awal medis rawat inap dilakukan oleh DPJP dalam waktu maksimal 1x 24 jam sejak pasien masuk ke ruang rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis. Asesmen awal medis menghasilkan diagnosis awal dan kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.Pelaksanaanasesmen awal medis pada akhir minggu atau hari libur dapatdidelegasikan kepada dokter jaga ruangan pada saat itu dengan tetap berkoordinasi dengan DPJP untuk setiap keputusan klinis yang diambil dandidokumentasikan dalam Rekam Medis. Asesmen yang harus dilengkapi antara lain : a. Anamnesis 1) 2)

Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang

3)

Riwayat penyakit dahulu

4)

Riwayat penyakit dalam keluarga

5)

Riwayat pekerjaan

6)

Riwayat alergi

7)

Status sosial

8)

Status ekonomi

9)

Status kejiwaan ( psikologis ) dan kebiasaan

10) Skala nyeri 11) Risiko cedera/jatuh b. Pemeriksaan 1)

Kesadaran, TTV dan keadaan umum

2)

Pemeriksaan Fisik :  

Status Generalis

 

StatusLokalis ( sesuai bidang spesialisasi masing-masing)

3)

Pemeriksaan Penunjang

4)

Diagnosis : Diagnosis kerja,Diagnosis banding

5) Pengobatan/Penatalaksanaan/Tindakan. 6) Discharge Planning: Rencana dirawat, Perawatan lanjutan 12

 

7) Tanda tangan d dan an s stempel tempel DPJ DPJP, P, tangg tanggal al dan jam peng pengkajian. kajian. 2) Asesmen Awal Pasien  Asesmen inap.Kebutuhan

awal

pasien

dilakukan

keperawatan

pasien

oleh

perawat

ditetapkan

diruang

melalui

rawat

asesmen

keperawatan berdasarkan kebutuhan pasien yang didokumentasikan di rekam medis.Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge (discharge planning), sehingga proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge) (discharge) dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien pasien rawat inap.Hasil asesmen didokumentasikan secara lengkap maksimal 1x24 jam sejak pasien masuk di ruang r uang rawat inap.  Asesmen yang harus dilengkapi antara lain : a. Data Dasar :Identitas Pa Pasien, sien, Temp Tempat at Dirawat, Tanggal dan Jam Masuk , Cara Masuk, Asal Masuk. b. Anamnesa 1. Riwayat Alergi 2. Risiko Jatuh : Humpty Dumpty Fall Scale (Anak < 14 Tahun), Mors Fall Scale (Dewasa) 3. Skrening Nyeri : Wong Baker Faces Pain Rating Scala untuk usia ≥ 3 tahun, Numeric Rating Scalauntuk usia ≥ 9 tahundanFLACC untuk pasien yang tidak mampu berkomunikasi. 4.

Skrining Fungsional – Indeks Barthel   Indeks barthel merupakan merupakan suatu instrumen pengkajian yang berfungsi mengukur kemandirian fungsional dalam keperawatan diri dan mobilitas serta dapat juga digunakan sebagai kriteria untuk menilai kemampuan

fungsional

gangguan kesiembangan.

13

bagi

pasien-pasien

yang

mengalami

 

INDEKS BARTHEL Nilai

Faktor Ketergantunga n 1. Mandi 2. Personal Hygiene 3. Makan 4. Toileting 5. MenaikiTang ga 6. Memakai Pakaian 7. Kontrol BAB 8. Kontrol BAK 9. Ambulasiata umenggunak anKursi Roda

10. Transfer Kursi –  TempatTidur

0

5

10

Dibantu

Mandiri

Dibantu

Mandiri

Dibantu Total Dibantu Total Dibantu Total Dibantu Total Dibantu Total Dibantu Total Tidak Bisa

Dibantu Sebagian Dibantu Sebagian Dibantu Sebagian Dibantu Sebagian Dibantu Sebagian Dibantu Sebagian

 / Kursi Roda < 15 meter

Kursi roda > 15 meter

n dibantu > 15 meter

Dibantu Total

DibantuSeba gian

Minimal Bantua n

Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Berjala

Kategori (beri tanda √ pada  yang sesuai) :

Skor

15

Mandiri / Dibantu Alat > 15 meter

Mandiri

SkorTotal :

Ketergantungan Total (0-24)   Ketergantungan Berat (25-49)   Ketergantungan Sedang (50-74)   Ketergantungan Ringan (75-90)   Ketergantungan Minimal (91-99)   Skor Ketergantungan Sedang s.d Total : Laporkan ke DPJP untuk konsultasi dengan Dokter Rehabilitasi Medis Skor Ketergantungan Minimal s.d Ringan :Evaluasi setiap 2 hari atau bila ada perubahan faktor ketergantunga ketergantungan. n.

 

5. Skrining Nutrisi 6.

Konsep Diri dan Kognitif

7. Pola Fungsio Fungsional nal :Neurosen :Neurosensorik, sorik, Respirasi, Sirkulasi, Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan, Pola Nutrisi dan Metabolic, Pola Eliminasi, Istirahat Tidur. 14

 

8.

Asesmen Keperawatan Khusus Anak – Usia Lanjut

c. Kebutuhan Keperaw Keperawatan atan (Daftar Masalah Keperawatan Dan Kebidanan) d. Tanda Tangan PPJP dan Stempel, Tangg Tanggal al Dan Jam Pengkajian

3) Asesmen Gizi Pasien di IGD dilakukan pengukur Berat Badan dan Tinggi Badan jika tidak bisa diukur BB dan TB diukur LILA (Lingkar Lengan Atas). Asesmen gizi awal dilakukan oleh perawat IGD 1 x 24 jam. Kemudian dilanjutkan dengan asesmen lanjut oleh Ahli Gizi di ruang rawat inap.  Ahli Gizi melakukan asesmen lanjut dengan menggunakan lembar skrining ulang menggunakan formulir MalnutritionSkrining MalnutritionSkrining Tool (MST) (MST) untuk pasien dewasa dan Strong Kidsuntuk Kidsuntuk pasien anak. Langkah berikutnya ahli gizimelakukan asesmen gizi lanjut untuk pasien dengan resiko malnutrisi dengan melihat hasil skrining gizi di form asesmen awal pasienyang bertujuan untuk mengidentifikasi dan penatalaksanaan gizipasien.Hasil asesmen gizi didokumentasikan di dalam rekam medik.Tahap selanjutnya pasien dikonsul sesuai dengan hasil asesmen. Tahapan asesmen gizi meliputi : 1. Asessmen a. Antropometri : BB, TB, LILA, IM IMT T b. Biokimia : Hasil pemerik pemeriksaan saan laboratorium y yang ang berhubung berhubungan an dengan gizi. c. Klinis/Fisik :

TD, Odema,

gangguan gastrointestinal, kesulitan

mengunyah dan menelan d. Riwayat Gizi :  

Kebiasaan makan : makanan pokok, lauk hewani,lauk nabati, sayur, buah, minuman, selingan

 

Alergi makanan

 

Pantangan makan

 

Diet yang dijalani

e. Riwayat personal : Peny Penyakit, akit, Peng Pengobatan, obatan, pekerjaan, pendidikan, obat yang dikonsumsi. 2. Diagnosis Gizi Membuatdiagnosagizipasienterk Membuatdiagnosa gizipasienterkaitmasalahyangditemukan,me aitmasalahyangditemukan,mengg ngguna una kanPES (problem-etiologi-sign/symptom, (problem) berkaitan dengan (etiologi) dibuktikan dengan (sign/sy ( sign/symptom). mptom). 15

 

3. Intervensi Gizi Intervensi gizi meliputi a. Preskripsi diet b. Perhitungan kebutuhan gizi pasien Menghitungkebutuhanenergiuntukanakmenggunakanrumus

Nelson,

sedangkanuntukdewasanondiabetesmenggunakanrumusBroca.Pasie n dewasadengandiabetesmenggunakanrumusPerkeni,kemudiandiisika dewasadengandiabetesmengg unakanrumusPerkeni,kemudiandiisika npadakolom rencanainterve rencanaintervensigizi. nsigizi. c. Menentukan

modifikasi

diet,

konsultasi

gizi, kolaborasidengan

tenagakesehatan lainnya. 4. Monitoring evaluasi gizi a. Menentukan ren rencana cana moni monitoringdan toringdan ev evaluasiyang aluasiyangakan akan dilakukan. b. Melakukan monitoringdan evaluasi  Ahligizimenuliskanhasil  Ahligizimenulisk anhasil evaluasi pada lembar CPPT CPPT.. D. Asesmen Ulang Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan atau merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. Temuan dari semua asesmen atau pemeriksaan di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap /rawat jalan untuk memperbaharui atau mengulang bagian  –bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari.Khusus untuk pemeriksaan penunjang laboratorium/radiologi yang terikat MOU dengan RSUD Limpung tidak perlu diverifikasi ulang kecuali atas indikasi medis.  Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan minimal setiap hari berdasarkan kebutuhan pasien dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur

rumah

sakit

untuk

menetapkan

respon

terhadap

pengobatan,

pengobatan lanjutan dan untuk pemulangan pasien. Bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka maka rencana asuhan sesuai dengan kebutuhan individual masing masing pasien. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan.

16

 

Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari.kecuali hari libur, DPJP dapat mendelegasikan asesmen kepada dokter umum dengan tetap berkoordinasi dengan DPJP untuk setiap keputusan klinis yang diambil selama fase akut dan non akut dari perawatan dan pengobatanny pengobatannya. a.

1. Asesmen Ulang Medis dan Keperawatan  Asesmen Ulang Medis dan Keperawatan didokumentasikan didokumentasikan pada lembar CPPT dalam bentuk SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning). 1. Bagian subjektif (S) : berisi informasi te tentang ntang pasien y yang ang melipu meliputi ti informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi : a. Keluhan/gejala  –  gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata – katanya sendiri (keluhan utama) b. Riwayat peny penyakit akit saat in inii yang berkena berkenaan an dengan

gejala  –  gejala

(riwayat penyakit saat ini) c. Riwayat penyakit dahu dahulu lu (pada masa lampau) d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi) e. Alergi f. Riwayat sosial dan/ atau keluarga g. Tinjauan/ulasan sistem org organ an 2. Bagian Objek Objektif tif (O) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes  –tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat. 3. Bagian Asesmen (A) menilai kondisi pasien untuk diterapi 4. Bagian Plan (P) berisi rencana pemerik pemeriksaan saan tambahan yang dibutuhkan, dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Khusus keperawatan untuk mengimplementasikan rencana

asuhan

keperawatan

didokumentasikan

dalam

form

catatan

perkembangan keperawatan. 2. Asesmen Ulang Gizi  Asesmen ulang gizi menggunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi asuhan gizi berikut ini :

17

 

a) Tidak berisik berisiko o malnutrisi, monitor dan evaluasi dila dilakukan kukan s setelah etelah 7 hari rawat. b)

Berisiko

malnutrisi,monitor

dan

evaluasi

dilakukan

setiap

hari,

kemudian dilakukan dilakukan as asesmen esmen ulang setelah 3 hari.  Asesmen ulang gizi didokumentasikan di dalam CPPT dengan menggunakan pendekatan ADIME (Assesmen, Diagnosis Gizi, Intervensi, Monitoring dan Evaluasi).

3. Asesmen Ulang Apoteker,Radiogr Apoteker,Radiografer,Analis afer,Analis Dan Rehabilitasi Medik  Asesmen

Ulang

Apoteker,Radiografer,A Apoteker,Radiografer,Analis nalis

Dan

Rehabilitasi

Medik

didokumentasikan pada lembar CPPT dalam bentuk SOAP (Subjektif, Objektif,  Asesmen, Planning).

II.

ASESMEN TAMBAHAN A. Asesmen Risiko Jatuh 1) Asesmen Risiko Jatuh di Ruang Gawat Darurat  Asesmen risiko jatuh di ruang gawat darurat dilakukan oleh perawat IGD menggunakan modifikasi Mor  Morss e Fall S caledengan 3 pertanyaan : 1. Apakah pernah jatuh 3 bulan terakhir ? 2. Apakah menggunakan alat bantu ? (alat bantu jalan, tong tongkat, kat, dll) 3. Apakah ada kesulitan berjalan ?

 Apabila salah satu jawaban adalah” Ya “, maka lakukan Intervensi Pasien Risiko Jatuh di bawah ini : 1)

Pasang Pagar Pengaman Dan Kunci Roda Tempat Tidur

2)

Edukasi Pencegahan Pasien Risiko Jatuh

3)

Pasang Stiker / Label Risiko Jatuh Warna Kuning ( Untuk Pasien Rawat Inap )

2) Asesmen Risiko Jatuh di Rawat Jalan  Asesmen Risiko jatuh di rawat jalan menggunakan skrining Risiko jatuh modifikasiup and go score. modifikasiup score. Penilaian Risiko Jatuh Up And Go Score dengan cara pengamatan terhadap keadaan pasien meliputi: 1) Apakah menggunakan alat bantu:kruk/kursi roda/berpegangan 2) Apakan gaya berjalan:semp berjalan:sempoyongan/kaki oyongan/kaki diseret 3) Apabila ada salah satu jaw jawaban aban Ya:   Edukasi tentang risiko jatuh 18

 

 

Edukasi keluarga dan pasiententang pegangan dinding

 

Edukasi aksespengg aksespenggunaan unaan kursi roda

3) Asesmen RisikoJatuh di Ruang Rawat Inap  Inap    Asesmen risiko jatuh di ruang rawat inap menggunakan Humpty Dumpty   untuk pasien anak dan menggunakan Morse Fall Scaleuntuk Scaleuntuk pasien dewasa

 Mors e Fall S cale sebagai berikut : Penilaian Resiko Jatuh Riwayat Jatuh : (tidak termasuk kecelakaan kerja atau rekreasional)

h

Status Mental ut

Skor

Jatuh satu kali atau lebih dalam kurun waktu 6 bulan terakhir

Orientasi sesuai kemampuan diri

0

Lupa keterbatasan diri

a

25

15 Terganggu

20

Lemah

10

e

Normal

0

r

Benda disekitar; kursi, dinding, /furnitur Kruk, Tongkat, Tripod, dll Tanpa alat bantu/Bed rest  /  / dibantu dibantu perawat

J ok

Gaya Berjalan i s R o k S

Mobilitas PenggunaanAlat Bantu

Kondisi Medis

15

0

Diagnosis Sekunder

15

Terapi intravena kontinyu/ heparin lock

20

SKOR TOTAL Kategori: Risiko tinggi Risiko sedang Risiko rendah

30

150

= ≥45 = 25 – 44 = 0 – 24 HUMPTY DUMPTY sebagai berikut

o

Penilaian Resiko Jatuh se

(Dinilai Oleh Perawat Primer) 0-3 Tahun

R

ki

USIA

19

Skor 4

 

JENIS KELAMIN

DIAGNOSIS

GANGGUAN KOGNITIF

FAKTOR LINGKUNGAN

4-7 Tahun 8-12 Tahun 13-14 Tahun LAKI-LAKI PEREMPUAN Diagnosis Neurologi dan atau gelisah Perubahan oksigenasi(diagno oksigenasi(diagnosis sis respiratorik,dehidrasi, anemia, anoreksia, sincope, pusing,dll Gangguan perilaku/psikatri

3 2 1 2 1 4

Diagnosis lain Belum punya kontrol diri Lupa akan kondisi sakitnya Orientasi baik terhadap diri sendiri Riwayat jatuh dari tempat tidur sebelumnya Pasien pernah jatuh selain dari tempat tidur Pasien jatuh saat ditempatkan ditempat tidur sendiri Pasien jatuh berada di luar rumah

1 3 2 1 4 3

Dalam 24 jam

3

Dalam 48 jam > 48 jam /tidak menjalani pembedahan/sedasi/anastesi Penggunaan multiple sedative,obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narcose. Penggunaan salah satu obat diatas Penggunaan medikasi lain/tidak ada medikasi

2

Respon terhadap Pembedahan/ sedasi/ anastesi Penggunaan medikamentos a

3 2

2 1

1 3 2 1

SKOR TOTAL KATEGORI SKOR : SKOR 7-11

= RESIKO RENDAH

SKOR 12 – 23 = RESIKO TINGGI Untuk cara pengisian suda sudah h diijelaskan didalamPandua didalamPanduan n Asesmen Dan Ases Asesmen men Ulang Resiko Pasien Jatuh B. Asesmen Nyeri 1) Jenis-Jenis Asesmen Nyeri

Numeric eric R ating S cale cale  1. Asesmen nyeri dapat menggunakan Num Gambar NRS (Nume Numeric rica al R ating S cale cale)

0 Tidak

1

2

3

5

4

20

6

7

8

9

10

 

Nyeri

Nyeri

Nyeri

Nyeri yang

NRS digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya Instruksi :pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan 0 – 10

dilambangkan dengan angka antara  

0

= tidak nyeri

 

1 – 3 =nyeri ringan( se sedikit dikit meng mengganggu ganggu aktivitas sehari – hari )

 

4 – 6 =nyeri sed sedang ang ( gangguan nyata terhad terhadap ap aktiv aktivitas itas sehari – hari )

 

7 – 10 = nyeri berat ( tidak dapat melakukan aktiv aktivitas itas sehari – hari )

2. W O N G B A K E R F A C E S PAIN SCALE Dapat digunakan pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.  angka.   Instruksinya: pasien diminta untuk menunjuk/ memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan.

Gambar Won Wongg B aker FAC E S Pa Pain in Sca Scalle 

 3.

0 – 1

2 – 3

4 – 5

6 – 7

8 – 9

10

Tidak

Sedikit

Nyeri

Nyeri

Nyeri

Nyeri

nyeri

Nyeri

ringan

sedang

berat

sangat berat

FL A C C B eh eha avioura viourall Pain As s ess men entt S cal cale 21

 

FLACC digunakan untuk pasien masih tersedasi atau masih di bawah pengaruhobat anestesi, belum mempunyai kemampuan verbal yng baik (neonatus, anak umur 28 hari sa sampai mpai 18 tahun, dik dikaji aji menggunakan Asesmen Aw Awal al Pasien. B. Asesmen Pasien Lan Lanjut jut Usia

 Adalah asesmen yang dilakukan pada pasien yang berusia ≥ 65 tahun, prevalensi nyeri dan resiko jatuh dapat meningkat dibandingkan dengan dewasa muda. Asesmen pasien lanjut usia baik rawat jalan maupun rawat inap menggunakan asesmen pasien dewasa pada umumnya dengan memperhatikan kebutuhan pasien.  pasien.  C. Asesmen Pasien Tahap Terminal  Asesmen pasien tahap tahap terminal adalahpengka adalahpengkajian jian pasien pada kondisi yang disebabkan oleh cidera oleh penyakit dimana terjadi kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan tehnologi kesehatan terkini tidak mungkin lagi dapat dilakukan perbaikan sehingga akan menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang singkat.  Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematiandan

mengarahkan

pelayanan

yang

diberikan

,kemudian

didokumentasikan ke dalam Form Asesmen Pasien Tahap terminal.  Asesmen yang harus harus dilengkapi antara lain: lain:   seperti rti mau muntah dan kesulitan bernafas a.  Gejala sepe

b.  Faktor-faktor yang me meningkatkan ningkatkan da dan n membangkitkan gejala fisik c.  Manajemen masalah keperawatan: gejala saat ini dan respon d.  Orientasi spiritual pasien dan keluarga: Apakah perlu pelayanan spiritual?

e.  Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarg keluarga a seprti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan.

f.  Status psikososial dan keluarga g.  Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain.

h.  Apakah ada k kebutuhan ebutuhan akan alt alternative ernative ata atau u tingka tingkatt i.  Pelayanan lain  j.  Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan Temuan dalam asesmen terebut akan mengarah pada pelayanan yang akan diberikan sesuai kebutuhan pasien yang sudah teridentifikasi dan didokumentasikan

ke

dalam

Rekam

Medik

(CPPT).Apabila

pasien

membutuhkan pelayanan kerohanian maka keluarga mengisi formulir pemilihan pelayanan kerohanian. 27

 

D. Asesmen ny nyeri eri kronis d dan an intens Bila ternyata nyeri belum teratasi, dimana skor menjadi≥7, DPJP

berkonsultasi

dengan

anggota

Tim

Manajemen

maka

Nyeri

dari

SMF/Instalasi terkait untuk menatalaksana nyeri pasien sesuai dengan panduan praktek klinis di SMF / Instalasi terkait.Lakukan asesmen ulang nyeri , catat dalam form asesmen ulang nyeri dan dokumentasikan dalam rekam medik.  medik.  E. Asesmen Pasien Hemodialisa  Asesmen Pasien Hemodialisa adalah pengkajian pasien yang membutuhan hemodialisa baik rawat jalan maupun rawat inap. Tahapan Asesmen pasien hemodialisa meliputi :  :   

Identitas pasien : nama, no RM, tanggal lahir

 

Data Umum : Ruang, tanggal, jam, no mesin, hemodialisa keberapa, tipe dialiser N/R, diagnosis medis, riwayat alergi obat, cara bayar, pekerjaan.

 

Pengkajian keperawatan meliputi : 1. Keluhan utama , sk skrining rining nyari 2. Pemeriksaan fisik : keadaan umum, kesadaran, TTV, respirasi, konjungtiva, extremitas, berat badan, akes vaskuler, srining resiko  jatuh 3. Pemeriksaan penunjang : laboratorium, radiologi dll. 4. Skrining gizi 5. Riwayat psikososial  

Diagnosis keperawatan

 

Intervensi Keperawatan

 

Intervensi Kolaborasi

 

Instruksi Medis : Resep Hemodialisa, Dialist, Program Profiling

 

Tanda tangan dan nama terang DPJP.

 

Tindakan keperawatan

 

Penyulit HD

 

Evaluasi keperawatan

 

Dischart Planning

 

Evaluasi medis

 

Tanda tangan dan nama terang DPJP dan PPJP

F. Asesmen Kebidanan dan Kandungan 28

 

Tahapan Asesmen Kebidanan dan Kandungan meliputi :  :  a. Data Dasar :Identitas Pa Pasien, sien, Tempa Tempatt Dirawat, Tanggal Da Dan n Jam Masuk , Cara Masuk, Asal Masuk. b. Anamnesa c.

Riwayat Alergi

d. Risiko Jatuh : H Humpty umpty Dumpty Fall Sc Scale ale ( Anak < 14 Tahun ),Mors Fall Scale ( Dewasa ) e. Skrining Nyeri : Wong Baker Faces Pain Rating Scala untuk usia ≥ 3 tahun, Numeric Rating Scala untuk usia ≥ 9 tahundan  FLACC untuk pasien yang tidak mampu berkomunikasi. f.

Skrining Fungsional – Indeks barthel  

g. Skrining Nutrisi h. Konsep Diri dan Kognitif i.

Pola Fungsional : Neurosensorik, Respirasi, Sirkulasi, Pola

Persepsi

Dan Pemeliharaan Kesehatan, Pola Nutrisi Dan Metabolic, Pola Eliminasi, Istirahat Tidur.  j. k.

Perjalanan penyakit sekarang, G…P…A…, ….bulan tidak haid   Riwayat reproduksi wanita  

Haid : Menarche, lama haid, Siklus, Hari pertama Haid terakhir,

 

Riwayat Perkawinan : berapa kali, usia pernikahan dengan suami yang sekarang.

 

Riwayat Obstetrik : Tahun Partus, Tempar Partus, Umur kehamilan, jenis persalinan, Penolong, Penyulit, BB lahir, keadaan anak sekarang

l.

Riwayat Penyakit lain

m. Riwayat penyak penyakit it keluarga. n. Kehamilan sekarang ;

o.

 

Ada atau tidak pengawas kehamilan.

 

KB atau tidak sebelum kehamilan

 

Jumlah anak yang diinginkan

 

Rencana KB yang dipakai setelah melahirkan

Peneriksaan Fisik  

Tanda Vital

 

Kepala

 

Payudara

 

Jantung 29

 

 

Paru

p. Pemeriksaan Obstetri  

Perut : TFU, TBJ, Leopold, DJJ

 

Periksa d dalam: alam: Pem Pembukaan, bukaan, Portio, KK, Presentasi, Hodge.

q. Pemeriksaan Ginekologi  

Inspeksi : Inspekulo, Hy Hymen, men, Liang vagina, OUE< Mukosa Portio, Portio, Fluksus.

 

Palpasi : OUE, Ad Adnexa, nexa, Parametrium, K Korpus orpus uteri, Vesika urinaria, Cavum Dauglassi

G. Asesmen Pasien deng dengan an Kelainan Jiwa dan Gangg Gangguan uan Emosional  Asesmenkesehatan  Asesmenkesehata n jiwa dilakukan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa.  jiwa.    Untuk pasien IGD,asesmen kes kesehatan ehatan jiwa me merupakan rupakan bag bagian ian dari



 Asesmen Medis Gawat Gawat Darurat.   Untuk pasie pasien n rawat jalan,asesmen kesehatan jiwa dic dicatat atat di dokumen



rekam medis ( Asesmen Medis Rawat Jalan )   Untuk pasien rawat inap,asesmenke inap,asesmenkesehatan sehatan jiwa merupakan bagian dari



 Asesmen Awal Medis. H. Asesmen Keter Ketergantungan gantungan Obat atau A Alkohol lkohol  Asesmen

ketergantungan

obat

atau

alkohol

dilakukan

untuk

mengetahui apakah pasien mengalami ketergantungan obat atau alkohol.  Asesmen ini dilakukan di Klinik Umum Umum atau IGD IGD    

Pasien dengan kondisi umum baik, asesm asesmen en dilak dilakukan ukan diKlinik Umu Umum m dan dirujuk ke Klinik Napza jika hasil pemeriksaan laboratorium positif pemakai alkohol atau obat

 

Pasien dengan kondisi umum lemah, asesemen dilakukan di IGD dan dilakukan perbaikan keadaan umum terlebih dahulu dan dirujuk di RSJ bila hasil laboratorium positif pemakai alkohol atau obat.

I. Asesmen Korban Kekerasan atau Terlantar 1. Asesmen Korban Kekerasan  

Asesmen pasien korban kekerasan umum dilakukan di IGD dengan menggunakan Asesmen Medis Gawat Darurat

30

 

 

Asesmen pasien korban kekerasan dalam rumah tangga(KDRT) dilakukan diIGD dengan menggunakan form KDRT, jika ada permintaan dari pihak Kepolisian maka dilakukan visumet epertum

2. Asesmen Pasien Terlantar  

Asesmen pasien korban kekerasan umum dilakukan di IGD dengan menggunakan Asesmen Medis Gawat Darurat dan dilakukan perbaikan Keadaan Umum terlebih dahulu. Setelah keadaan umum

baik pasien dikembalikan ke Dinas Sosial. J. Asesemen Pasien Infeksi atau P Penyakit enyakit Menu Menular lar  Asesemen Pasien Infeksi atau Penyakit menular dilakukan di Klinik Rawat jalan atau IGD.  IGD.   

Untuk pasien IGDAsesmen Pasien Infeksi atau P Penyakit enyakit menular dicatat didokumen Rekam medis ( Asesmen Medis Gawat Darurat )  Apabila ditemukan penyakit menular maka pasien di transfer di Ruang Khusus.

 

Untuk pasien Rawat Jalan Asesmen Pasien Infeks Infeksii ata atau u Pe Penyakit nyakit menular dicatat di dokumen Re Rekam kam Medi Medis s ( As Asesmen esmen Medis Rawat Jalan ) Apabila ditemukan penyakit menular dan perlu perbaikan keadaan umum maka pasien ditransfer ke Ruangan khusus

K. Asesmen Pasien Yan Yang g Mendapatkan Kem Kemoterapi oterapi dan Radiasi  Asesmen Pasien Yang Mendapatkan Kemoterapi dan Radiasi dilakukan di IGD dan dicatat di Rekam Medic Asesemen Medis Gawat Darurat dan dilakukan perbaikan Keadaan Umum. Kemudian di transfer di Ruang Rawat inap. Apabila keadaan umum sudah teratasi maka dirujuk ke RS yang pertama penangani kemoterapi

L. Asesmen Pa Pasien sien dengan Imun yang d dii rendahkan  Asesmen Pasien dengan Imum yang di rendahkan dilakukan di IGD dan dicatat di Rekam Medik Asesemen Medis Gawat Darurat dan dilakukan perbaikan Keadaan Umum. Kemudian di transfer di Ruang Rawat inap.  Apabila keadaan umum umum sudah teratasi maka dirujuk k ke e RS yang lebih tinggi. tinggi.  

IV.

ASESMEN KHUSUS 31

 

 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus dan juga dapat mengidentifikasi kebutuhan akan asesmen lain seperti gigi, pendengaran, mata dll.Apabila teridentifikasi kebutuhan tambahan khusus sedangkan di rumah sakit tidak tersedia pelayanan tersebut maka pasien ditransfer antar rumah sakit dan didokumentasikan di dalam form transfer antar rumah sakit.Untuk pelayanan yang tersedia di rumak sakit ditransfer intra rumah sakitdan didokumentasikan dengan menggunakan form transfer intra rumah sakit,selanjutnya DPJP DPJP mengkaji dengan menggunakan form asesmen k khusus husus gigi dan mata..  mata..  1. Asesmen Medis Khusus Gigi dan Mulut Tahapan Asesmen Asesmen Medis Khus Khusus us Gigi dan Mulut meliputi:  

Identitas Pasien

 

Anamnesa : keluhan utama

 

Keadaan Umum : Keadaan pen penyakit yakit ( Jantung, Darah ting tinggi, gi, Tbc, Diabetus Melitus, Asma, Hepatitis, Alergi dll )

 

Pemeriksaan Obyektif :

- Pemeriksaan ektra oral : Muka, Kelainan limfe submandibular dll. - Pemeriksaan intra oral : Bibir, Lidah, Mukosa, Gingiva  

Skrining Calcu Calculus lus : di dibuat buat Calculus Index s sesuai esuai score

 

Pemeriksaa K Kondisi ondisi gig gigii dengan menggunakan kode p pemeriksaan emeriksaan gigi

 

Pemeriksaan Oral Higiene Index Score den dengan gan menjumlahkan Debris Index dan Calkulus Index

 

Pemeriksaan Kondisi Periodontal dengan menggunakan Co Comitte mitte Periodontal Index Treatment Need ( CPITN )

 

Pemeriksaan kelainan gigi Pemeriksaan

meliputi : k kelainan elainan posisi, Kelainan jumlah,

Kelainan bentuk, Kelainan warna  

Rencana Perawatan.

 

Catatan Perawatan.

 

Tanda tangan dan nama terang DPJP

2. Asesmen Medis Khu Khusus sus Mata Tahapan Asesmen Medis Khusus Mata meliputi : 1. Identitas pasien 2. Pemeriksaan Umum Mata : Sketsa Gambar Bola Mata, Visus Coreksi untuk Oculus dextra dan Oculuc Sinistra 3. Pemeriksaan Fisik Tambaha Tambahan n 32

 

4. Pemeriksaan penunja penunjang ng 5. Daftar Masalah 6. Diagnosis Utama 7. Diagnosis Banding 8. Rencana Pemecahan masalah : Program, Terapi, Monitoring, Tujuan Tujuan Terapi 9. Edukasi Awal disampaikan kepada Pasien, Keluarga pasien 10. Tanggal, Jam diperik diperiksa sa 11. Nama dan Tanda tangan DPJP 3. Asesmen Medis Khusus THT  Asesmen medis khusus THT dilakukan pada pasien dengan kelainan dibidang telinga, hidung dan tenggorokan. Asesmen ini didokumentasikan kedalam form asesmen medis pasien secara umum dengan memperhatikan kebutuhan pasien.

4. Asesmen Neurologis  Asesmen Neurologis dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen Neurologis dikaji menggunakan asesmen awal pasien secara umum tetapi pada pengkajian lebih difokuskan pada status lokalis (status neurulogis). Untuk menilai status kesadaran dan menggambarkan fungsi cerebri menggunakan Glasgow Coma Scale ( GCS ).

G las g ow C om oma a S ca calle ( G C S ) Dewasa Mata

Verbal

Pergerakan

Terbuka spontan

4

Terbuka saat dipanggil / diperintahkan

3

Terbuka terhadap rangsang nyeri

2

Tidak merespons Orientasi baik

1 5

Disorientasi / bingung

4

Jawaban tidak sesuai

3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan)

2

Tidak merespon

1

Mengikuti perintah

6

Melokalisasi nyeri

5

Menarik diri ( wiyhdraw ) dan rangsang nyeri

4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 3 nyeri

2 33

 

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang

1

nyeri Tidak merespon Total skor :  

Skor 13 – 15 = ringan

 

Skor 9 – 12 = sedang

 

Skor 3 – 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak > Usia 2 tahun Mata

< Usia 2 tahun tahun  

Terbuka spontan

Terbuka spontan

4

Terbuka terhadap suara

Terbuka saat dipanggil

3

Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang

Verbal

Skor

2

nyeri

nyeri

Tidak merespons

Tidak merespons

1

Orientasi baik

Berceloteh

5

Disorientasi / bingung

Menangis, gel;isah

4

Jawaban tidak sesuai

Menangis

terhadap

3

rangsang nyeri Suara

yang

dimengerti

tidak (

dapat Merintih, mengerang

2

erangan,

teriakan )

Tidak merespons

1

Pergerakan normal

6

Menarik diri ( withdraw )

5

Tidak merespons Pergerakan Mengikuti perintah Melokalisasi nyeri

terhadap sentuhan Menarik diri ( withdraw ) dari Menarik diri ( withdraw ) dari rangsang nyeri

rangsang nyeri Fleksi

abnormal

gerak

terhadap

4

anggota FLeksi abnormal anggota

3

rangsang gerak terhadap rangsang nyeri

nyeri

2

Ekstensi abnormal anggota Ekstensi abnormal anggota gerak

terhadap

rangsang gerak terhadap rangsang

nyeri

nyeri

Tidak merespons

Tidak merespons

34

1

 

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3  – 15  

Skor 13 – 15 = ringan

 

Skor 9 – 12 = sedang

 

Skor 3 – 8 = berat

5. Asesmen Kulit dan Kelamin Tahapan asesmen kulit dan kelamin dikaji menggunakan asesmen Awal pasien secara umum, tetapi didalam pengkajian lebih difokuskan pada status lokalis.

IV. Asesmen Medis Pra Bedah a. Asesmen Medis Pra Bedah dan Rencana Medis Pasca Bedah  Asesmen ini diidentifikasi setelah

proses Asesmen Awal Medis dan harus

didokumentasikan sebelum tindakan anastesi atau bedah.Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra operasi yang dicatat sebelum tindakan. Tahapan Asesmen Medis Pra Bedah dan Rencana Medis Pasca Bedah meliputi : 1)

Asesme Prabedah :  

Asesmen Prabedah : Data Subyektif, Data Obyektif, Diagnosis Praoperasi, Prosedur, Alternatif Tindakan, Antibiotik Profilaksis, Estimasi Durasi Operasi, Jadwal Program Operasi ( Tanggal, Jam ), Konsultasi Anestesi.

 

Verifikasi Pra Bedah : 1.

Berkas

Rekam

Medis

terkait

:Informed

Consent,

Persetujuan/Penolakan Persetujuan/Penolaka n tindakan bedah, Site Marking, 2.

Hasil Pemeriksaan Penunjang yang telah teridentifikasi secara benar

3.

Produk darah yang diperlukan

4.

Alat khusus yang diperlukan

5.

Keterkaitan Kondisi fisik dan resiko tindakan bedah dan kompilkasi.  

Penandaan Lokasi Tubuh ( Site Marking dengan menggunakan anak panah )

  Tanggal

dan Jam As Asesmen esmen 35

 

 

2)

Tanda ta tangan ngan d dan an na nama ma terang Dokter Op Operator erator

Rencana Asuhan Medis Pasca Bedah  

Diagnosa Pasca Operasi

 

Prosedur Operasi

 

Rawat Pasca Operasi : RI, ICU, ODC

 

Rencana Hari Perawatan

 

Rontgen Ulang

 

Laboratorium Ulang

 

Rawat Luka Pasca Operasi

 

Drainage Luka

 

Tampon Luka

 

Irigasi Cateter

 

Traksi Cateter

 

Mobilisasi

 

Diit/ Nutrisi

 

Terapi Injeksi

 

Terapi Obat oral

 

Terapi Cairan dll

 

Tanggal dan Jam Asesemen

 

Tanda Tangan dan Nama terang Dokter Operator

B. Asesmen Pra Anestesi/ Pra Sedasi Tahapan Asesmen Pra Anestesi/ Pra Sedasi meliputi 1. Asesmen Pra Ane Anestesi/ stesi/ Pra Sedasi yang diisi o oleh leh peraw perawat at : 

  Dokter Operator, Dokter anestesi   Diagnosa Pra operasi, operasi, Prosedur op operasi, erasi, Sifat operasi ( Elektif, Cito )  

Kesadaran

 

Riwayat Penyakit Pasien

 

Pengobatan Saat Ini

 

Riwayat Operasi Sebelumnya

 

Riwayat Anestesi Sebelumnya

 

Riwayat Alergi

 

Riwayat Kebiasaan

 

Riwayat Penyakit Keluarga 36

 

 

TTV

 

Pemeriksaan Penunjang

2. Asesmen Pra Anes Anestesi/ tesi/ Pra Sedasi y yang ang diis diisii oleh DPJP Anestesi :  

Anamnesis

 

Klasifikasi ASA

 

Rencana Tindakan Anestesi : Ge General neral Anestesi, Sedasi Sedang / Dalam, Regional Anesteri- SAB, Regional Anestesi-Epidural

 

Instruksi : Dokum Dokumen en Pemberian In Informasi formasi Tind Tindakan akan Anestesi, Informed Consent Tindakan Medis Anestesi, Puasa Sebelum Operasi, Pemberian Pre Medikasi

 

Persiapan lain : Persiapan Tranfusi Darah, Perawatan ICU Pasca Operasi

 

Pemeriksaan Tambahan yang diperlukan

 

Tanggal dan Jam Asesmen

 

Tanda Tangan dan Nama Dokter Anestesi.

37

 

BAB III PENUTUP

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana

praktek kedokteran bahwa “jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”.Dokumentasi melakukannya”.Do kumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan dimasa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasi dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir, akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri  –  ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi : informasi tersusunrapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat. Dokumentasi tersebut antara lain berupa :  

Formulir assesment keperawatan pasien rawat jalan

 

Formulir assesmen medis IGD

 

Formulir assesmen keperawatan IGD

 

Formulir assesmen awal medis Formulir asesmen awal keperawatan rawat inap

   

Formulir asesmen awal gizi

 

Catatan perkembangan pasien terintegrasi

RUJUKAN

38

 

1.

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2.

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3.

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

4.

Peraturan

M Menteri enteri

Kes Kesehatan ehatan

N Nomor omor

290/Menkes 290/Menkes/PER/ /PER/

III/200 III/2008 8

tentang

Persetujuan Tindakan kedokteran; 5.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/PER/ IX/ 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran di Rumah Sakit;

6.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 1691/Menkes/PER/VIII/ 691/Menkes/PER/VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;

7.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1796/MENKES/ PER/VII/ 2011 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;

39